PUUDUTUSOPAS PERIOPERATIIVISEEN HOITOTYÖHÖN

PUUDUTUSOPAS PERIOPERATIIVISEEN HOITOTYÖHÖN Nora Lassila Tanja Reinikka Pirjo Viinikanoja Opinnäytetyö Diakonia- ammattikorkeakoulu Diak pohjoinen, Oulu Syksy 2011 Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja (AMK)

TIIVISTELMÄ Lassila Nora, Reinikka Tanja & Viinikanoja Pirjo. Puudutusopas perioperatiiviseen hoitotyöhön. Diak Pohjoinen, Oulu, syksy 2011, 118 s., 5 liitettä. Diakonia- ammattikorkeakoulu, Hoitotyön koulutusohjelma, sairaanhoitaja (AMK). Puudutusten käyttö perioperatiivisessa hoitotyössä lisääntyy jatkuvasti puudutusaineiden käytön helppouden, turvallisuuden ja alhaisten kustannusten vuoksi. Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli tehdä tuotteena puudutusopas Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin Oulun Yliopistollisen sairaalan keskusleikkausosaston Intranet- sivuille. Opinnäytetyön tavoitteena oli yhtenäistää ja kehittää hoitohenkilökunnan toimintatapoja puudutustoimenpiteessä ja näin parantaa hoitotyön laatua ja potilasturvallisuutta. Tuotekehittely alkoi tammikuussa 2011. Puudutusoppaan laatiminen aloitettiin tekemällä haastattelu kyselylomakkeilla tuotteen sisällön kartoittamiseksi Oulun yliopistollisen sairaalan keskusleikkausosaston anestesiasairaanhoitajille sekä neljälle anestesialääkärille. Kyselylomakkeita jaettiin 30, joista 25 palautui täytettynä. Opas koottiin kyselyn vastausten perusteella. Anestesiasairaanhoitajat sekä anestesialääkäri tarkastivat ja hyväksyivät oppaan. Yhteistyöllä tulevien oppaan käyttäjien kanssa haluttiin taata moniammatillisen näkökulman toteutuminen sekä tuotteen parempi laatu. Jatkokehittelyehdotuksena on testata puudutusoppaan toimivuutta Oulun yliopistollisen sairaalan keskusleikkausosastolla kyselyn avulla. Avainsanat: Puudutus, anestesiasairaanhoitaja, potilasohjaus, vuorovaikutus

ABSTRACT Lassila Nora, Reinikka Tanja & Viinikanoja Pirjo. Guidebook of local anaesthesia in the perioperative nursing. Diaconia University of Applied Sciences, North, Oulu Unit. Autumn 2011. Bachelor s thesis, 118 p., 5 appendices. Degree Programme in Nursing. Using of local anaesthesia in the perioperative nursing has constantly increased. Reasons for that are low costs, safety and easiness of using local anaesthesia. The purpose of this thesis was to create a guide book of local anaesthesia to the Intranet pages of Oulu University Hospital (Finland). The aim of this thesis was to integrate and develop procedures of nursing personnel on local anaesthesia and improve the quality of nursing and patient security. The product development began in January 2011. The necessity of the product was mapped with the questionnaire interview. 30 questionnaires were delivered to the operating theatre anaesthesiological nurses and four anaesthesia doctors. 25 questionnaires came back with answers. The guide book of local anaesthesia was composed based on the answers and checked and approved by two co-operating theatre anaesthesiological nurses and an anaesthetist. A multiprofessional perspective and better quality of the guide book was guaranteed by the co-operation of upcoming users. Follow-up development suggestion would be to develop a questionnaire interview to test how the guide book works in the central surgery department of Oulu University Hospital. Keywords: local anaesthesia, an operating theatre and anaesthesiological nurse, patient education, interaction

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 13 2 PUUDUTUKSET PERIOPERATIIVISESSA HOITOTYÖSSÄ... 8 2.1 Puudutus anestesiamuotona... 8 2.2 Potilasohjaus puudutustoimenpiteessä... 9 2.3 Puudutuksen toteuttaminen ja aseptiikka puudutustoimenpiteessä... 11 2.4 Puudutuksen komplikaatiot... 14 2.5 Terveyden edistäminen perioperatiivisessa hoitotyössä... 16 3 PUUDUTUSMENETELMÄT PUUDUTUOPPAASSA... 18 3.1 Spinaali- ja kestospinaalipuudutus... 18 3.2 Kestoepiduraalipuudutus... 21 3.3 Laskimopuudutus... 25 3.4 Sakraalipuudutus... 28 3.5 Interkostaalipuudutus... 29 3.7 Hartiapunospuudutukset... 32 3.7.1 Aksillaarinen hermopunospuudutus... 35 3.7.2 Interskaleeninen hartiapunospuudutus... 36 3.8 Alaraajojen johtopuudutukset... 38 3.8.1 Femoraalinen plexuspuudutus... 39 3.8.2 Nilkkapuudutus... 40 3.8.3 Popliteaalipuudutus... 41 4 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TAVOITE... 43 5 OPINNÄYTETYÖN TOTEUTUSPROSESSI... 44 5.1 Kehittämistarpeen tunnistaminen ja ideavaihe... 44 5.2 Luonnosteluvaihe tuoteprosessin kolmas vaihe... 45 5.3 Tuotteen kehittely ja kyselylomakkeiden analysointi... 46 5.4 Tuotteen viimeistely... 47

6 RAPORTOINTI, JULKISTAMINEN JA TEKIJÄNOIKEUDET... 49 7 POHDINTA... 50 7.1 Opinnäytetyöprosessin ja tuotteen arviointi... 50 7.2 Opinnäytetyön eettisyys ja luotettavuus... 50 7.3 Ammatillinen kasvu ja jatkokehittely... 51 LÄHTEET... 52 LIITTEET... 57 LIITE 1 SAATEKIRJE... 57 LIITE 2 KYSELYLOMAKE... 58 LIITE 3 KYSELYN VASTAUKSET... 60 LIITE 4 PUUDUTUSOPPAAN SISÄLLÖN MALLI... 62 LIITE 5 PUUDUTUSOPAS... 63

1 JOHDANTO Puudutustoimenpiteet ovat osa perioperatiivista hoitotyötä. Perioperatiivinen hoitotyö tarkoittaa kirurgisen potilaan leikkausta edeltävää, leikkauksen aikaista ja -jälkeistä toimintaa. (Lukkari, Kinnunen & Korte 2007, 11.) Puudutustekniikat ovat monipuolistuneet ja uudet puudutustekniikat tekevät tuloaan (Kokki & Pitkänen 2006, 3). Tutkimuksen mukaan anestesiahoitajilta edellytetään nykyään erittäin korkeaa ammatillista pätevyyttä ja heille halutaan siirtää lääkäreiden työtehtäviä etenkin puudutetun potilaan hoidossa. Tämän vuoksi anestesiahoitajilla on kehittämistarpeita puudutustoimenpiteisiin liittyen. (Tengvall 2010, 6.) Hoitajan työ on potilaslähtöistä ja työhön kuuluu muun muassa potilaiden ohjaus ja neuvonta. Ohjaus ja neuvonta ovat osa terveyden edistämistä. Potilaiden on saatava ohjausta ja neuvontaa ymmärtääkseen oman terveydentilansa ja kyetäkseen osallistumaan omaan hoitoonsa. (Hautakangas, Horn, Pyhälä- Liljeström & Raappana 2003; Kyngäs, Kääriäinen, Poskiparta, Johansson, Hirvonen & Renfors 2007,5.) Perioperatiivisen hoitotyön ohjauksessa korostetaan potilaan kokemaa turvallisuudentunnetta. Puudutustoimenpiteenaikainen hereilläolo aiheuttaa usein pelkoa ja turvattomuudentunnetta, joten hoitajan läsnäolo ja tuki sekä rohkaiseva keskustelu koetaan tärkeäksi. Turvallisen olon potilaalle luo myös hänelle kerrottava tieto ennen toimenpidettä sekä hyvä ohjaus puudutuksen aikana. (Lukkari ym. 2007, 239 240.) Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli tehdä tuotteena puudutusopas Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiirin Oulun Yliopistollisen sairaalan keskusleikkausosaston Intranet- sivuille. Opinnäytetyön tavoitteena oli puudutusoppaan avulla yhtenäistää ja kehittää hoitohenkilökunnan toimintatapoja puudutustoimenpiteessä. Yhtenäisten toimintatapojen myötä parannetaan hoitotyön laatua ja potilasturvallisuutta. Sähköisen oppaan avulla helpotetaan ja nopeutetaan henkilökunnan tiedonhakua sekä perehdytystä.

7 Opinnäytetyötä suunniteltiin yhteistyössä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin Oulun yliopistollisen sairaalan operatiivisen tulosalueen anestesia ja tehohoidon vastuualueen keskusleikkausosaston sekä Oulun Diakonia-ammattikorkeakoulun kanssa. Puudutusopas on keittokirjamainen opas eri puudutustoimenpiteistä, josta löytyy ohjeet potilaan tukemiseen, ohjaamiseen ja tarkkailuun. Oppaaseen on koottu lista puudutuksissa käytettävistä välineistä, puudutusten riskeistä sekä mahdollisista komplikaatioista. Jurmun tutkimuksessa on havaittu, että internetistä saatavat yhtenäiset kirjalliset ohjeet helpottaisivat hoitajien potilasohjausta (Jurmu 2010, 44). Puudutusopas koottiin sähköisessä muodossa Oulun yliopistollisen sairaalan intranet- sivuille, josta hoitajat löytävät helposti eri puudutukset hakusanalla

8 2 PUUDUTUKSET PERIOPERATIIVISESSA HOITOTYÖSSÄ 2.1 Puudutus anestesiamuotona Anestesia tarkoittaa nukutusta, tunnottomuutta tai puutumista (Duodecim 2011 a). Puudutus on anestesiamuoto, jossa estetään kipuaistimus tietyssä kehonosassa ilman potilaan nukuttamista (McCoy 2011). Puudutustoimenpiteet ovat osa perioperatiivista hoitotyötä. Perioperatiivisella hoitotyöllä tarkoitetaan kirurgisen potilaan leikkausta edeltävää, leikkauksen aikaista ja -jälkeistä toimintaa. Perioperatiivinen hoitotyö on näyttöön perustuvaa hoitotyötä, joka pohjautuu hyväksi havaittuun toimintanäyttöön, kokemukseen perustuvaan näyttöön ja tieteellisesti havaittuun tutkimusnäyttöön. (Lukkari ym. 2007, 11 12.) Useissa tutkimuksissa on osoitettu, että puudutuksista on hyötyä etenkin leikkauksen jälkeisen kivun hoidossa ja ehkäisyssä (Kokki & Pitkänen 2006, 3). Lasosen tutkimuksen mukaan epiduraalinen kipulääkitys oli hyvä kivunhoitomenetelmä leikkauksen jälkeen (Lasonen 2008). Puudutusten hyöty on todettu myös päiväkirurgisissa toimenpiteissä. Anna-Maija Korhosen tekemässä tutkimuksessa päiväkirurgisilla polventähystyspotilailla puuduttaminen aiheutti vähemmän sivuvaikutuksia kuin nukutus. (Korhonen 2005.) Puudutusvälineiden kehittyminen on lisännyt edelleen puudutusten suosiota. Myös leikkauksen aiheuttama stressireaktio on pienempi puudutuksen yhteydessä kuin anestesiassa. Taloudelliselta kannalta katsottuna, yleisanestesian kustannukset ovat kaksinkertaiset verrattuna puudutuksiin samassa toimenpiteessä. (Tarkkila & Tuominen 1995.) Tengvallin tutkimuksen mukaan anestesiasairaanhoitajilta edellytetään nykyään erittäin korkeaa ammatillista pätevyyttä ja heille haluttaisiin siirtää lääkäreiden työtehtäviä varsinkin puudutetun potilaan hoidossa. Tämän vuoksi anestesiasairaanhoitajilla on kehittämistarpeita puudutustoimenpiteisiin liittyen. (Tengvall 2010, 6.) Sairaanhoitajan on tiedettävä puudutusmenetelmien periaatteet, puudutusten toteuttamisen vaiheet ja puudutuksiin liittyvät komplikaatiot sekä niiden hoitoperiaatteet, vaikka puudutusten antajana toimii anestesialääkäri. Sairaan-

9 hoitajalla on puudutuksissa tärkeä osa potilaan ohjauksessa ja tarkkailussa, puudutusvälineiden varaamisessa, ihon desinfioinnissa sekä puudutustoimenpiteessä avustamisessa. Puudutettavan potilaan hoidossa on varauduttava potilaan vitaalielintoimintojen tarkkailuun, neste- ja lääkehoitovalmiuteen sekä hoidon kirjaamiseen. (Lukkari ym. 2007, 263.) 2.2 Potilasohjaus puudutustoimenpiteessä Potilasohjaus on potilasta tukeva kokonaisvaltainen prosessi, joka perustuu vuorovaikutukseen potilaan ja hoitajan välillä. Ohjausprosessi on aina tavoitteellista. Ohjaustilanteessa sairaanhoitaja antaa tietoa ottaen huomioon potilaan tarpeet ja lähtökohdat, tiedot, taidot sekä psykososiaalisen tuen tarpeen yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Sairaanhoitajan on tarkistettava että potilas ymmärtää ohjauksen oikein. (Lukkari ym. 2007, 33.) Ohjauksen perustana on laki potilaan asemasta ja oikeuksista. Laissa on määritelty muun muassa potilaan oikeus saada laadukasta terveyden ja sairauden hoitoa sekä oikeaa tietoa terveydentilastaan ja hoitoonsa liittyvistä asioista. (Hautakangas ym. 2003, 58; Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992.) Vuorovaikutus hoitajan ja potilaan välillä on asiakastyön lähtökohta ja se luo perustan yhteistyölle. Vuorovaikutuksen tavoite on potilasohjaussuhteen muodostuminen sekä potilaan auttaminen. (Lipponen, Kyngäs & Kääriäinen 2006, 24.) Vuorovaikutus voidaan jakaa verbaaliseen ja nonverbaaliseen viestintään. Verbaalinen vuorovaikutus kattaa sanallisen viestinnän, kun taas nonverbaaliseen viestintään kuuluu kaikki vuorovaikutuksen muut elementit, kuten ilmeet, eleet, katse, äänen painotukset sekä kosketus. (Harviainen, Marila, Mikkola, Pörhölä, Valkonen, Valo & Ylinen 2005.) Alaloukusa-Lahtisen tutkimuksen mukaan kirurgisen potilaan hoitohenkilökunnalla on hyvät taidolliset ja tiedolliset valmiudet ohjaukseen, mutta ohjaukseen

10 asennoituminen on osin puutteellista (Alaloukusa-Lahtinen 2008, 61). Sairaanhoitajan tulee antaa ohjausta potilaalle oma-aloitteisesti. On todettu, että hyvä etukäteisohjaus edistää terveyden kokemusta ja tiedon saanti vähentää toimenpiteeseen liittyvää uhkaa niin fyysisellä kuin psyykkiselläkin tasolla (Lukkari ym. 2007, 32; Leino-Kilpi, Iire, Suominen, Vuorenheimo & Välimäki 1993, 21). Ohjaus ja opetus vähentävät potilaan ahdistusta ja pelkoa. Ohjaussuhde perustuu välittämiseen, luottamukseen ja empatiaan, ja ohjaustilanne olisi hyvä järjestää rauhallisessa ja kiireettömässä ympäristössä (Lipponen ym. 2006, 20, 25 26). Puudutus on usein potilaalle pelottava ja rasittava kokemus. Perioperatiivisen hoitajan tulee tunnistaa potilaan pelot, jotta hän osaa tukea potilasta hänen tarvitsemallaan tavalla. (Lukkari ym. 2007, 32.) Rautioahon tutkimuksen mukaan lämmin vastaanotto toimenpiteeseen poisti potilaiden pelkoa ja toi turvallisuudentunnetta (Rautioaho 2009, 26 30). Hankelan tutkimuksessa leikkauksen aikaista turvallisuuden kokemusta ja selviytymistä potilailla edesauttoi perioperatiivisen sairaanhoitajan inhimillinen toimintatapa. Etenkin pelokkaat ja epävarmat potilaat kokivat hoitajien emotionaalisen tuen tärkeäksi selviytymistään edistäväksi toiminnaksi. Potilaat kokivat tärkeäksi voimavaraksi perioperatiivisen sairaanhoitajan tuen leikkauksen aikana. (Hankela 1999, 116 118.) Puudutuksessa leikattavat lonkan tekonivelleikkauspotilaat kokivat aistivansa leikkausympäristön tunnelman. Leikkausympäristöstä turvallisuudentunnetta tukivat muun muassa vaaleus, puhtaus, hyvä välineistö, huumorintajuinen ilmapiiri ja ammattitaitoiset ihmiset. (Hankela 1999, 116 118.) Kuuri-Riutan tutkimuksessa potilasturvallisuutta lisäsi riittävän tiedon saanti toimenpiteestä sekä intimiteetin säilyttäminen (Kuuri-Riutta 1995, 11). Turvattomuutta leikkauksen aikana lisäsivät hankala asento, melu, toimenpiteen pitkä kesto, hoitohenkilökunnan epäinhimillinen toiminta, kiire ja välinpitämättömyys. Tutkimuksessa selvisi, että leikkauksen aikaiset turvallisuuden ja turvattomuuden tunteet olivat potilaille varsin merkityksellisiä. Ne säilyvät muuttumattomana mielessä useita vuosia. (Hankela 1999, 116 118.) Ennen puudutusta potilaalle tulee selittää toimenpiteen kulku ja kertoa mahdolliset puudutuksen komplikaatiot ja haittavaikutukset. Potilaan tietäessä riskeistä

11 hän kykenee päätöksentekoon, osaa hallita tilannettaan, ennakoida asioita sekä selvittää niitä yhdessä hoitajan kanssa (Kinnunen, Peltomaa, Snellman, Reiman, Pietikäinen, Oedewald, Helovuo, Mustajoki, Ruuhilehto & Leino-Kilpi 2009, 174). Luottamuksellisuus, potilaan tunnetilan huomioiminen sekä ymmärtäväinen suhtautuminen ovat myös tärkeä osa potilaan tukemista (Klemetti, Suominen & Leino-Kilpi 2003, 82). Hankelan tutkimuksen mukaan potilaat, jotka olivat leikkauksen aikana saaneet sairaanhoitajalta yksilöllisesti selviytymistään edistävää tukea, pystyivät paremmin leikkauksen jälkeen arvioimaan voimavarojensa riittävyyttä esimerkiksi mahdollisten komplikaatioiden sattuessa. (Hankela 1999, 199.) Jurmun tutkimuksessa havaittiin, että kirjalliset yhtenäiset ohjeet, jotka olisivat saatavilla internetistä, helpottaisivat hoitajien potilaiden ohjausta. Näin ollen hoitoprosessi selkiytyisi, kun hoito-ohjeet olisivat yhtenäisiä ja myös yhteistyö eri ammattiryhmien kanssa toimisi paremmin. (Jurmu 2010, 44.) 2.3 Puudutuksen toteuttaminen ja aseptiikka puudutustoimenpiteessä Puudutuksen tekijän täytyy tutustua etukäteen puudutuksen tekniikkaan, asiaankuuluvaan anatomiaan sekä puudutuksen mahdollisiin haittavaikutuksiin ja komplikaatioihin. Ennen kuin puuduttaminen aloitetaan, puudutuksen tekijän täytyy varmistaa, että kaikki puudutuksessa tarvittavat välineet sekä lääkkeet ovat valmiina. (Kokki & Pitkänen 2006, 17.) Ehdottomia vasta-aiheita puudutukselle ovat potilaan kieltäytyminen puudutuksesta sekä infektio pistokohdassa. Potilaan kieltäytyminen voi johtua vääristä uskomuksista tai tiedoista ja moni potilas saattaakin valita puudutuksen haluamakseen anestesiamuodoksi, kun on saanut oikeaa informaatiota toimenpiteestä. (Kokki & Pitkänen 2006, 15 16.) Mäkelän tutkimuksessa ilmeni, että puudutuspotilaat kokivat pelkoa ennen toimenpidettä, mutta riittävä potilasohjaus ja

12 hoitajan ja potilaan välinen vuorovaikutus loivat turvallisen tuntuisen puudutushoidon toimenpiteen aikana (Mäkelä 2010. 37). Puudutuksissa on varauduttava sydäntä- ja verenkiertoa tukevien lääkkeiden tarpeeseen. Atropiini ja etilefriini on oltava ruiskussa valmiina. (Lukkari ym. 2007, 155.) Oulun yliopistollisen sairaalan keskusleikkausosastolla atropiinia annetaan 0,5-1 milligramman kerta-annoksena ja etilefriinia 1-2 milligramman kerta-annoksena Voidaan tarvita myös atropiinia bradykardian estämiseen ja sen hoitoon. (Rotko, N. henkilökohtainen tiedonanto 18.10.2011.) Anestesiasairaanhoitaja huolehtii tarvittaessa kipulääkkeen ja sedatoivan lääkkeen saatavuuden. Analgeeteista alfentaniilia ja fentanyylia käytetään puudutusmenetelmissä esilääkkeen tavoin, jolloin se lieventää pistokipua. Sedatoivia lääkkeeitä käytetään potilaan jännityksen lieventämiseen. Analgeettisia- ja sedatoivia lääkeaineita titrataan, jolloin lääkeainetta injisoidaan laskimoon vähän kerrallaan seuraten lääkkeen vastetta potilaalle. Esimerkiksi aikuispotilailla käytetään usein sedatoivana lääkkeenä bentsodiatsepiineja. Bentsodiatsepiinit voimistavat muiden anestesia-aineiden aiheuttamaa keskushermoston lamaa. Tämän vuoksi verenpaine voi laskea ja saattaa ilmetä hengityskatkoksia. Sedatoivia lääkkeitä käytettäessä voi ilmetä desorientaatiota ja levottomuutta. Bentsodiatsepiinien annostelussa on oltava erityisen tarkkana ja ne täytyy antaa hitaasti huomioiden erityisesti ikääntyneet ja huonokuntoiset. (Lukkari ym. 2007, 155.) Toimenpiteeseen tarvittava monitorointi sekä mahdollisten komplikaatioiden hoitovälineet on oltava helposti saatavilla (Kokki & Pitkänen 2006, 17). Tarvittavat tarkkailuvälineet ovat EKG- laite sekä verenpainemittari ja happisaturaatiomittari. Tarvittaessa potilaalle laitetaan happiviikset. (Lehto, A. henkilökohtainentiedonanto 24.10.2011). Laskimoyhteys täytyy avata, jos käytettävä puuduteannos on niin suuri, että puuduttamiseen voi liittyä toksinen reaktio. Sentraalisten puudutusten yhteydessä laskimoyhteys avataan aina riippumatta puuduteannoksesta. (Kokki & Pitkänen 2006, 17.) Toimenpiteissä käytetään yleensä kolme- tai viisikytkentäistä EKG-seurantaa. EKG-seurannalla mitataan sydämen sähköistä aktiviteettia. Monitorista tarkkail-

13 laan syketiheyttä, rytmihäiriöitä ja mahdollisten sydänlihasiskemioiden ilmenemistä. Sydämen lyöntitiheyden seuraaminen on tärkeää, koska pulssiarvo kertoo kiertävän veritilavuuden riittävyydestä. EKG käyrä paljastaa mahdollisesti ilmenevät rytmihäiriöt. Sydämen toimivuutta mitataan myös verenpainetta seuraamalla. Anestesiasairaanhoitaja arvioi ensimmäisten verenpainearvojen suhdetta potilaalta aiemmin otettuihin verenpainearvoihin, esimerkiksi vuodeosastolla otettuihin verenpainearvoihin. (Lukkari ym. 2007, 241 242.) Sormenpäähän tai korvalehteen laitettavalla happisaturaatioanturilla mitataan valtimoveren happikyllästyneisyyttä ja pulssitiheyttä sekä pulsaatiokäyrää. Happisaturaatiomittausta pidetään helppokäyttöisenä, reaaliaikaisena sekä luotettavana veren happeutumisen ja hengityksen valvontakeinona. Happisaturaation prosenttiluku kuvaa veren happeutumisen onnistumista keuhkoissa. (Lukkari ym. 2007, 242.) Elvytyslääkkeet, hapenantovälineet sekä ilmatien turvaamiseksi tarvittavista välineistä happinaamari, hengityspalje, nieluputki, laryngoskooppi, intubaatioputki, 10 millilitran ruisku, teippi ja stetoskooppi on myös oltava nopeasti saatavilla (Kokki & Pitkänen 2006, 17; Lukkari ym. 2007, 144). Tarvittaessa käytetään nukuttamiseen liittyviä anestesiamenetelmiä, esimerkiksi siirrytään laskimoanestesiaan ja naamariventilaatioon, kun puudutus jää epätäydelliseksi. Tämän vuoksi on oltava intubaatiovalmius ja mahdollisuus yhdistelmäanestesian toteutukseen mikäli puudutuksen aikana havaitaan komplikaatioita. (Lukkari ym. 2007, 263 264.) Aseptiikan noudattaminen puudutuksen aikana on erittäin tärkeää. Etenkin sentraalisten puudutusten yhteydessä tarkkaa aseptiikkaa on noudatettava, koska neulalla kajotaan veriaivoesteeseen. Infektion kulkeutuminen potilaaseen sentraalisesti saattaa aiheuttaa vakavan jopa pysyvän komplikaation. Myös laitettaessa kestokatetri jatkuvaa puuduteinfuusiota varten, täytyy aseptiikkaa noudattaa erityisen hyvin, koska katetri voi olla potilaalla useita vuorokausia. (Kokki & Pitkänen 2006, 18.) Puudutus toteutetaan leikkausaseptiikan mukaisesti steriileillä välineillä. Sairaanhoitaja varaa puudutusta varten tarvittavat steriilit välineet steriilille pöydälle

14 ja desinfioi potilaan ihon riittävän laajalta alueelta ennen puudutusta. Desinfioitu toimenpidealue täytyy rajata steriilien liinojen avulla erilleen muista ihoalueista. Tällä tavoin luodulla desinfioidulla ja steriilillä alueella toimitaan steriilejä käsineitä sekä leikkaustakkia käyttäen. (Lukkari ym. 2007, 265.) Ennen steriilien käsineiden pukemista kädet desinfioidaan ja puetaan suu-nenäsuojus (Kokki & Pitkänen 2006, 18). Steriilin alueen luomisessa käytetään kertakäyttöisiä yksittäin pakattuja liimareunaisia leikkausliinoja tai kertakäyttöisiä reikäliinoja (Lukkari ym. 2007, 265). Puudutuksen onnistuminen testataan kullekin puudutukselle sopivalla tavalla (Kokki & Pitkänen 2006, 18 19). Anestesiakaavakkeelle merkitään puudutusmenetelmä, puudutus- eli pistopaikka, puudutusvälineet (neula, katetri), puudutusaineen nimi, vahvuus ja määrä sekä puudutuskatetrin testaus, pistojen lukumäärä, puutumisen eteneminen, tuntoraja, potilaan poikkeavat tuntemukset ja mahdolliset komplikaatiot. (Lukkari ym. 2007, 263.) Monet johtopuudutukset sekä sentraaliset puudutukset vaativat aikaa ennen kuin ne ovat riittäviä tehtävää toimenpidettä varten. On otettava huomioon puuduttamiseen tarvittava aika puudutuksen laiton ajoituksessa. Puudutuksen aikana on otettava huomioon se, että potilas on hereillä ja kaikkien läsnäolijoiden täytyy käyttäytyä sen mukaisesti. Potilaan asento on tehtävä leikkauspöydällä mahdollisimman mukavaksi. Puutuneelle alueelle ei saa aiheutua vammoja paineen, puristuksen tai virheasennon vuoksi. (Kokki & Pitkänen 2006, 18 19.) 2.4 Puudutuksen komplikaatiot Kokeneen anestesialääkärin tekemät puudutukset ovat osoittautuneet turvallisiksi ja luotettaviksi anestesiamuodoiksi, joiden käytöstä on raportoitu vain vähän sivuvaikutuksia ja komplikaatioita. Seurantatutkimuksessa puudutuksen jälkeisiä lieviä ja ohimeneviä tuntohäiriöitä esiintyi 32 prosentilla potilaista. (Puolakka 2001.)

15 Tuntohäiriöiden lisäksi puudutusten haittavaikutuksia ovat muun muassa vasovagaalinen reaktio, puudutemyrkytys ja puuduteallergia (Kokki & Pitkänen 2006, 19). Vasovagaalisessa reaktiossa on kyse jännityksestä johtuvasta vagushermon kautta välittyvästä parasympaattisesta reaktiosta, jossa verisuonet laajenevat ja syke laskee, mikä aiheuttaa verenpaineen romahduksen ja potilas pyörtyy (Parikka 2003; Korhonen, 1994, 98). Vasovagaalisia reaktiota voidaan ehkäistä riittävällä esilääkityksellä tai sedaatiolla puudutuksen aikana (Kokki & Pitkänen 2006, 19). Puudutemyrkytys johtuu usein puudutusaineen joutumisesta verenkiertoon tai puudutteen liian suuresta määrästä elimistössä. Puudute voi joutua verenkiertoon vahingossa tai imeytymällä puudutuksen jälkeen. Puudutemyrkytystä ehkäistään sopivien puuduteannoksien valinnalla, koeannoksilla, toistuvilla aspiraatioilla ja puhekontaktin säilyttämisellä potilaaseen. Yliannostusten välttämiseksi on tärkeää, että puuduttaja tuntee puudutteen ominaisuudet, potilaan iän ja mahdolliset sairaudet. (Kokki & Pitkänen 2006, 10 20.) Puudutemyrkytyksestä kertovat äkillinen sekavuus, pahoinvointi ja metallinmaku suussa (Kokki & Pitkänen 2006, 10). Pahoinvointiin voidaan antaa tarvittaessa pahoinvointilääkettä (Lehto, A. henkilökohtainen tiedonanto 24.10.2011). Lisäksi oireina voi ilmaantua korvien soimista, huulten ja kielen puutumista, näköhäiriöitä, kouristuksia tai pahimmassa tapauksessa sydän- ja hengityspysähdys. Mikäli oireita ilmenee, lopetetaan puudutteen ruiskuttaminen välittömästi. Myrkytystä hoidettaessa happeutuminen turvataan maskiventilaation tai intubaation avulla, mahdollisia kouristeluja hoidetaan bentsodiatsepiinin avulla ja verenkiertoa turvataan. Toistuva potilaan voinnin kyseleminen puudutusainetta ruiskutettaessa helpottaa myrkytysoireiden välitöntä havaitsemista. (Kokki & Pitkänen 2006, 10 20.) Puudutusainemyrkytyksen hoidossa voidaan käyttää rasvaemulsiota laskimonsisäisesti. Rasvaemulsio vähentää puudutemyrkytyksen vakavuutta poistamalla rasvaliukoiset puudutemolekyylit plasman ja kudosten vesifaasista. Rasvaemulsio voi normalisoida sydänlihaksen rasvahappojen hapetuksen eston, joka joh-

16 tuu suurista puudutepitoisuuksista, jolloin sydän toipuu suurista puudutusainepitoisuuksista. (Rosenberg 2008, 1.) Oulun yliopistollisen sairaalan keskusleikkausosastolla käytetään Intralipid rasvaemulsiota (Lehto A. henkilökohtainentiedonanto 24.10.2011). Puuduteallergia amidipuudutteille on harvinaista. Puuduteallergiassa suurin osa allergiareaktioista johtuu muista samaan aikaan käytetyistä lääkeaineista tai puudutteen säilöntäaineesta. Mikäli potilaalla todetaan puuduteallergia, täytyy hänelle valita toinen anestesia- ja analgesiamuoto. (Kokki & Pitkänen 2006, 20 21.) Puuduteallergian oireina ovat pistokohdan turpoaminen, pistokohdan ympärille tulevat nokkospaukamat ja pahimmassa tapauksessa anafylaktinen reaktio (Hannuksela 2011). 2.5 Terveyden edistäminen perioperatiivisessa hoitotyössä Terveyden edistämisen tavoitteena on väestön terveyden ja toimintakyvyn lisääminen. Sillä tarkoitetaan tapaturmien, kansantautien ja muiden terveysongelmien vähentämistä sekä väestöryhmien välisten terveyserojen kaventamista. (Stakes 2007.) Terveyden edistäminen on osa kansanterveystyötä, joka perustuu kansanterveyslakiin (Sosiaali- ja terveysministeriö 2011). Perioperatiivisen sairaanhoitajan toimintaa ohjaavat lait, asetukset, velvollisuudet sekä eettiset ohjeet. Leikkaus- ja anestesiaosastolla työskennellessään sairaanhoitajalla täytyy olla myös ajantasaisin tieto ja kokemus erikoisalastaan. (Hilden 2002, 51.) Perioperatiivista hoitotyötä ohjaavat lait ovat laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä, terveydenhuoltolaki, kansanterveyslaki, erikoissairaanhoidonlaki sekä laki potilaan asemasta ja oikeuksista. Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä edistää potilasturvallisuutta sekä terveydenhuollon palvelujen laatua. Terveydenhuoltolakia sovelletaan kansanterveyslaissa ja erikoissairaanhoitolaissa. (Suomen Sairaanhoitajaliitto 2011; Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä

17 1994; Kansaterveyslaki 1972; Erikoissairaanhoitolaki 1989; Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992.) Sairaanhoitajat toimivat eettisten ohjeiden mukaan. Eettisten ohjeiden on tarkoitus tukea sairaanhoitajien eettistä päätöstentekoa heidän päivittäisessä työssään. Ohjeiden tehtävänä on määrittää sairaanhoitajille, muille terveydenhuollossa työskenteleville sekä väestölle sairaanhoitajan perustehtävät yhteiskunnassa sekä hänen työnsä periaatteet. (Suomen Sairaanhoitajaliitto 2011.)

18 3 PUUDUTUSMENETELMÄT PUUDUTUOPPAASSA 3.1 Spinaali- ja kestospinaalipuudutus Spinaalipuudutus eli selkäydinpuudutus on paljon käytetty yksinkertainen, turvallinen ja varma puudutusmenetelmä, jonka tarkoituksena on puuduttaa leikattava alue (Keski-Suomen sairaanhoitopiiri 2006). Spinaalipuudutusta käytetään, kun halutaan kohdistaa puudutus jalkojen ja alavartalon alueelle, esimerkiksi ortopedisissa, urologisissa, gynekologisissa sekä perifeeristen verisuonten kirurgiassa. Spinaalipuudutus on nopea suorittaa ja jo pienellä puudutemäärällä saadaan hyvä sensorinen ja motorinen puutuminen alavartalon alueelle. Spinaalipuudutuksessa puudutusaine ruiskutetaan selkäydinnesteeseen, jolloin vaikutus alkaa nopeasti. (Tuominen 1995.) Spinaalineuloja on olemassa leikkaavakärkisiä ja ei-leikkaavakärkisiä. Yleisimmin Oulun yliopistollisen sairaalan keskusleikkausosastolla käytetty neula on kokoa G27. Spinaalineulan lisäksi puudutusta varten tarvitaan suodatinneula, ohjainneula, steriilit käsineet, ihon desinfiointivälineet, 2-5 millilitran ruisku, puudutusainetta sekä reikäliina tai rajausliinat. Oulun Yliopistollisessa sairaalassa spinaalipuudutuksessa käytetään puudutusaineena Bubivakaiinia, joko Bicain Pond Spinal 5 milligrammaa millilitrassa. Puudutusaineen sekaan voidaan lisätä puudutteen vaikutusta lisääviä aineita eli adjuvantteja. Adjuvantteina toimii esimerkiksi adrenaliini, opioidit ja klonidiini. Oulun yliopistollisen sairaalan keskusleikkausosastolla käytetään puudutusaineena usein myös Bicain Pond Spinal + Fentanyl yhdistelmää (Kokki & Pitkänen 2005, 88 89; Rotko, N. henkilökohtainen tiedonanto 18.10.2011.) Spinaalipuudutuksessa potilas tuetaan joko kylki- tai istuma-asentoon niin, että selkä on pyöristettynä. Tämä onnistuu esimerkiksi antamalla potilaalle tyyny halattavaksi. Jos potilas istuu, olisi jalkojen hyvä olla tukevasti esimerkiksi tuolin päällä. (Kokki & Pitkänen 2006, 90.) Jos puudutus tehdään makuuasennossa,

19 autetaan potilas makaamaan pöydän reunalle toiselle kyljelleen riippuen tehtävästä toimenpiteestä ja käytettävästä puudutusaineesta. Puudutuksen helpottamiseksi potilas vetää polvet vatsaa kohti ja leuan rintaan ja pitää lihakset mahdollisimman rentoina, jotta selkänikamien välit avautuisivat ja oikean puudutuskohdan löytyminen helpottuu. (Drufhagel 2007; Lehto, A. henkilökohtainen tiedonanto 24.10.2011.) Selkäranka ja kaularanka tulee olla suorassa linjassa ja hartialinja kohtisuorassa leikkauspöytää vasten, jotta tukirangan kierto saadaan mahdollisimman vähäiseksi ja nikamavälit avautuvat paremmin. Tämä onnistuu laittamalla tyyny potilaan pään alle ja laittamalla ylempi käsi ylemmän reiden päälle sekä jalat päällekkäin symmetrisesti. (Lukkari ym. 2007, 272; Lehto, A. henkilökohtainen tiedonanto 24.10.2011.) Ihon desinfiointialue ulottuu pakaravaon alusta koko selän leveydeltä lapaluiden alaosaan saakka (Lukkari ym. 2007, 273). Spinaalipuudutus tehdään yleensä L3-4 nikamavälistä tai sitä alempaa. Spinaalineula työnnetään kovakalvon ja lukinkalvon muodostaman kalvorakenteen läpi spinaalitilaan, jossa kulkee selkäydinneste. (Tuominen 1995.) Tämän jälkeen poistetaan neulan päässä oleva mandriini. Kun kirkas likvori tippuu vapaasti puuduteneulasta, tiedetään neulan olevan oikeassa paikassa ja puudutusaine voidaan injisoida. Potilaalle täytyy kertoa, että puudutteen ruiskuttaminen ei saa käydä kipeästi. (Kokki & Pitkänen 2006, 90.) Jos kipua tuntuu, tulee potilaan kertoa hoitajalle, ja ruiskuttaminen lopetetaan välittömästi (Lehto, A. henkilökohtainen tiedonanto 24.10.2011). Spinaalipuudutus on nopea suorittaa ja puutuminen alkaa nopeasti, sillä spinaalitilassa puudute sekoittuu selkäydinnesteeseen ja on suorassa yhteydessä paljaisiin hermojuuriin. Jo pienellä määrällä esimerkiksi 1,5 millilitran puuduteannoksella saadaan aikaan koko alavartalon hyvä sensorinen puutuminen. (Tuominen 1995.) Ennen kirurgisen toimenpiteen aloittamista leikkausalueen puutuminen varmistetaan kylmätestauksella. Hoitaja kirjaa anestesiakaavakkeelle tarvittavat merkinnät. (Kokki & Pitkänen 2006, 90 91.)

20 Puuduttamisen yhteydessä jopa 30 prosentilla potilaista esiintyy verenpaineen ja sykkeen laskua. Tämä johtuu laajasta sympaattisesta salpauksesta sekä vasodilataation, eli verisuonien laajenemisen aiheuttaman perifeerisen vastuksen vähenemisestä. Huonovointisuutta, hypotensiota sekä brakykardiaa voi tulla myös vasovagaalisen heijasteen kautta. (Kokki & Pitkänen 2006, 87.) Pahimmassa tapauksessa komplikaationa voi olla myös asystole (Lehto, A. henkilökohtainen tiedonanto 24.10.2011). Spinaalipuudutuksen komplikaationa voi tulla myös päänsärkyä, joka johtuu kovankalvon lävistämisestä aiheuttaen selkäydinnesteen vuodon epiduraalitilaan (Rosenberg, Alahuhta, Hendolin, Jalonen & Yli-Hankala 2002, 170). Hoitona käytetään vuodelepoa, kipulääkettä ja tarvittaessa veripaikkaa. Spinaalipuudutuksen komplikaationa voivat olla myös virtsavaivat. Virtsavaivat voivat johtua virtsateiden hermojen puutumisesta ja runsaasta nesteytyksestä, jolloin kehittyy virtsarententio. Tämä edellyttää virtsateiden katetrointia. Potilaalla voi ilmetä myös tärinää, jota voidaan lääkitä petidiinihydrokloridilla (Petidin ). (Lehto, A. henkilökohtainentiedonanto 24.10.2011.) Vasta-aiheita spinaalipuudutukselle ovat sepsis, tulehdus pistoalueella sekä jotkin neurologiset sairaudet. Joskus potilas ei ole psyykkisesti sopiva hereillä operoitavaksi tai jos potilaalla on anatomisesti epämuodostunut selkä, täytyy miettiä, onko puudutteen pistäminen liian haastavaa. (Casey 2000.) Ennen puudutusta on kirjattava ylös potilaan neurologinen status, jos potilaalla on jokin neurologinen sairaus. Myös kohonnut kallonsisäinen paine, puudutusaineallergia tai allergia puudutusaineen lisäaineelle ovat ehdottomia vasta-aiheita. (Lehto, A. henkilökohtainen tiedonanto 24.10.2011.) Muita vasta-aiheita ovat sokkitila, verenhyytymisen häiriö, aorttastenoosi, tuoreet tukirankaan kohdistuvat leikkaukset, suolenpuhkeama tai ileus sekä potilaan kieltäytyminen (Lukkari ym. 2007, 275). Veren hyytymiseen vaikuttavien lääkkeiden, joita ovat muun muassa Varfariini esimerkiksi Marevan, Klopidogreeli esimerkiksi Plavix sekä pienimolekyylinen hepariini esimerkiksi Klexane ja Fragmin, tulee olla tauolla tarpeeksi kauan ennen toimenpidettä. INR arvon tulee olla alle 1,8 ja trombosyytit alle 70, jotta toimenpide voidaan tehdä turvalli-

21 sesti. (Rotko, N. henkilökohtainen tiedonanto 18.10 2011; Rosenberg ym. 2002, 168.) Spinaalipuudutus voidaan tehdä myös kestopuudutuksena viemällä ohut katetri selkäydinnesteeseen. Katetrin kautta voidaan puudutuksen kestoa jatkaa tarvittava aika, kun ruiskutetaan lisää puudutusainetta katetriin säännöllisin väliajoin. (Tuominen 1995.) Kun aloitetaan pienellä puudutemäärällä annosta vähitellen lisäten, saadaan aikaan hemodynaamisesti stabiili puudutus. Tätä voidaan hyödyntää leikkauksenjälkeisen kivun hoidossa. (Kokki & Pitkänen 2006, 96.) Kestospinaalikatetreina voidaan käyttää epiduraalikatetreja, joiden koko on G 18 tai G 20, sekä erikoiskatetreja Kendall CoSpan tai Spinocath. Puudutusvälineinä käytetään kestoepiduraalivälinesettiä tai Pajunk-kestospinaalisettiä. Kestospinaalipuudutuksen puudutustekniikka, vasta-aiheet ja puudutusasento ovat samat kuin spinaalipuudutuksessa, vain käytettävä neula on isompi. Puudutusaineina käytetään isobaarisia tai hypobaarisia puudutteita. Hyperbaarisia puudutteita ei käytetä, sillä suurina annoksina niiden on todettu aiheuttavan pysyviä hermovaurioita. Puudutus aloitetaan lääkärin määräämällä annoksella Levobupivakaiinia. Tämän jälkeen puudutusainetta annetaan pieninä lisäannoksina vasteen mukaan. (Kokki & Pitkänen 2006, 96; Rotko, N. henkilökohtainen tiedonanto 18.10.2011.) 3.2 Kestoepiduraalipuudutus Epiduraalipuudutusta käytetään alaraajojen ja koko vatsan ja rintaontelon leikkauksissa, leikkauksen aikaisen ja jälkeisen kivun hoidossa ja synnytyskivun hoidossa (Rosenberg ym. 2002, 164; Rotko, N. henkilökohtainen tiedonanto 18.10.2011). Synnytyskivun hoidossa epiduraalipuudutuksen etuna spinaalipuudutukseen verrattuna on sen hitaampi alku, jolloin verenkiertomuutokset ovat vähäisemmät kuin spinaalipuudutuksessa (Rosenberg ym. 2002, 164).

22 Oulun yliopistollisen sairaalan keskusleikkausosastolla ei nykyään käytetä kertaepiduraalipuudutuksia, joten käsittelemme opinnäytetyössämme vain kestoepiduraalipuudutuksen. Kestoepiduraalipuudutuksessa epiduraalitilaan viedään epiduraalikatetri. (Rosenberg, Kanto & Nuutinen 1995, 166; Rotko, N. henkilökohtainen tiedonanto 18.10.2011.) Epiduraalikatetrin kautta annetaan puudutetta tai puudutteen ja opioidin seosta jatkuvana annosteluna, jolloin puudutuksen kestoa voidaan pidentää (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri i.a). Epiduraalipuudutus voidaan tehdä selkärangan alueella johonkin TH5-S1 nikamaväleistä (Rotko, N. henkilökohtainen tiedonanto 18.10.2011). Epiduraalipuudutus ruiskutetaan lukinkalvon ja kovankalvon muodostaman kalvorakenteen ulkopuolelle epiduraalitilaan (Tuominen 1995). Epiduraalitilasta puudute kulkeutuu kolmea eri reittiä pitkin hermokudokseen, kovakalvon hermojuuria ympäröivissä sivu-ulokkeissa puudute pääsee hermokudokseen ja selkäydinnesteeseen tai suoraan hermoihin, jotka kulkevat epiduraalitilan läpi sekä suoraan kovankalvon läpi selkäydinnesteeseen (Rosenberg ym. 1995, 165). Epiduraalipuudutuksen ehdottomia vasta-aiheita ovat sokkitila, verenhyytymisen häiriö kun INR on yli 1,5, trombosyytit alle 70, sepsis, paikallinen infektio pistoalueella tai jos potilas kieltäytyy puudutuksesta (Rosenberg ym. 2002, 164). Suhteellisia vasta-aiheita puudutukselle ovat neurologiset sairaudet, tuoreet tukirankaan kohdistuvat leikkaukset tai aorttastenoosi (Lukkari ym. 2007, 275). Epiduraalikatetrin laittoon tarvittavat välineet ovat ihon desinfiointivälineet, steriilit käsineet, ihon ja pintakudoksen puudutukseen 5 millilitran ruisku ja 22 G:n neula, puudute, 16 18 G:n Tuohy-neula, liukasmäntäinen ruisku, epiduraalikatetri, suodatin, adrenaalipitoinen puudute testiannosta varten esimerkiksi lidokaiini 10 milligrammaa millilitrassa adrenaliinin kera ja kiinnityskalvot epiduraalikaterin kiinnitykseen (Rosenberg ym. 2002, 164 168). Puudutusaineena Epiduraalianestesiassa käytetään lidokaiinihydrokloridia (Lidokaiini ) vahvuudeltaan 10 20 milligrammaa millilitrassa tai levobupivakaiinihydrokloridia (Levobupivakaiinia ) vahvuudeltaan 1,25-5 milligrammaa millilit-

23 rassa. Synnytys- ja postoperatiivisessa analgesiassa puudutusaineena käytetään Levobupibakaiinia 0,125 0,25 milligrammaa millilitrassa. Epiduraalipuudutusta voidaan tehostaa puudutelisillä. Adrenaliinia voidaan käyttää puudutelisänä, jolloin se yhdessä puudutusaineen kanssa pidentää puudutuksen kestoa ja tehostaa motorista salpausta. Myös opiaatit sufentaniilinitraatti (Sufentaniili ) ja fentanyyli (Fentanyl ) yhdessä puudutusaineen kanssa tehostavat sensorista puutumista. Myös Klonidiini pidentää ja tehostaa sensorista puutumista. (Rosenberg ym. 2002, 164 168; Rotko, N. henkilökohtainen tiedonanto 18.10.2011.) Potilas voi olla kylkiasennossa tai istuvassa asennossa. Potilaan tulisi köyristää selkäänsä, jolloin nikamien okahaarakkeet etääntyvät toisistaan ja näin puuduteneulalle tulee enemmän tilaa. (Rosenberg ym. 1995, 165.) Ennen kestoepiduraalikatetrin laittoa iho desinfioidaan (Rosenberg ym. 2002, 164). Pesty alue rajataan 3-4 steriilillä liinalla tai reikäliinalla ja alue puudutetaan pistoalueelta (Rosenberg ym. 1995, 165). Puutuminen alkaa hitaasti ja leikkausanalgesia saavutetaan 15 20 minuutissa (Lukkari ym. 2007, 272). Potilaalle on hyvä selittää puudutuksen aikana, mitä kussakin vaiheessa tehdään ja myös kertoa, että epiduraalineulaa sisään työnnettäessä voi tuntua voimakasta painamisen tunnetta (Rosenberg ym. 1995, 166). Epiduraalineulan läpi viedään katetri noin 3-4 senttimetriä kraniaalisuuntaan. Neula ja katetri vedetään heti ulos, jos potilas kokee kovaa kipua tai katetrissa havaitaan verta. Muutoin vain neula vedetään varovasti ulos. Katetri vedetään ulos myös, jos aspiraation seurauksena havaitaan selkäydinnestettä tai verta. Jos aspiraatio on negatiivinen, kiinnitetään katetriin bakteerisuodatin. Pitkäaikaisessa hoidossa, bakteerisuodatin vaihdetaan kolmen päivän välein. Ennen puudutusaineen ruiskuttamista epiduraalitilaan, ruiskutetaan aina testiannos. (Rosenberg ym. 1995, 165 167.) Testiannos on 2-4 millilitraa, esimerkiksi Lidokaiinia 10 milligrammaa millilitrassa yhdessä adrenaliinin 5 mikrogrammaa millilitrassa kera. Jos katetri on spinaalitilassa, puutuminen tulee 2-4 minuutissa. Jos katetri on epiduraalilaskimossa, syke kiihtyy 25:lla sykkeellä minuutissa, kahden minuutin aikana. (Rosenberg 2002, 166.) Jos näitä merkkejä ei havaita, katetri voidaan todeta olevan oikeassa paikassa (Lukkari ym. 2007, 274).

24 Kun on varmistettu, että katetri on epiduraalitilassa, ruiskutetaan varsinainen puudutusaine 3-5 minuuttia testiannoksen jälkeen epiduraalitilaan hitaasti ja pienissä erissä. Potilaan kanssa keskuteltaessa puudutuksen aikana, voidaan havaita mahdolliset myrkytyksen oireet ja näin ollen ruiskutus pystytään keskeyttämään ajoissa. (Rosenberg 1995, 166.) Lopuksi katetri kiinnitetään selkään jyrkkiä mutkia välttäen. Anestesiasairaanhoitajan tärkeä tehtävä epiduraalipuudutuksen aikana on puudutusasennon ylläpitäminen sekä potilaan voinnin tarkkailu ja näiden asioiden välittäminen anestesialääkärille. (Lukkari ym. 2007, 274.) Spinaalinen hematooma on yksi epiduraalipuudutuksen komplikaatioista. Se voidaan estää laittamalla tai poistamalla epiduraalikatetri vasta 10 12 tuntia pienimolekyylisen hepariinin annon jälkeen. Seuraava hepariini annos annetaan vasta kahden tunnin epiduraalikatetrin laiton jälkeen. Jos potilaalla on selkäkipuja tai lisääntyvää painetta alaraajoissa, tulee tehdä heti magneettikuvantamistutkimus päivystyksenä. Painetta aiheuttava hematooma tulisi hoitaa kirurgisesti alle kahdeksassa tunnissa. Spinaalisen hematooman estämiseksi on tärkeää, että INR on alle 1.5 ja trombosyytit alle 70. Myös verenhyytymiseen vaikuttavat lääkkeet tulee olla tauolla tarvittavan ajan ennen puudutusta. (Rosenberg ym. 2002, 164 168; Rotko, N. henkilökohtainen tiedonanto 18.10.2011.) Kestoepiduraalipuudutuksen komplikaationa voivat olla täydellinen spinaalipuudutus, jolloin puudute ruiskutetaan tahattomasti subaraknoidaalitilaan tai subduraalitilaan (Rosenberg 2002, 168). Tällöin puudutus ulottuu myös ydinjatkokseen, jolloin vaarana voi olla hengityspysähdys (Rosenberg 1995, 168). Epiduraalipuudutuksen mahdollisena haittavaikutuksena voi olla päänsärky eli postspinaalipäänsärky, joka aiheutuu tahattomasta kovakalvon lävistämisestä. Päänsärkyä voidaan hoitaa veripaikalla. (Rosenberg ym. 2002, 164 168.) Veripaikkaa käytetään, jos oireilu on hankalaa ja pitkittynyttä. Veripaikka tarkoittaa sitä, että epiduraalitilaan ruiskutetaan potilaan omaa verta 5-20 millilitraa. (Rotko, N. henkilökohtainen tiedonanto 18.10.2011.) Veri puristaa durapussia kolmen tunnin ajan, jolloin aivo-selkäydinnesteen paine palautuu normaaliksi. Muutaman tunnin kuluttua veri kutistuu ja epiduraalitilaan jää ohut hyytymä, jonka tarkoituksena on tukkia durassa oleva reikä. Veripaikan vasta-aiheita ovat

25 vuotohäiriöt, potilaat, joilla on käytössä antitromboottinen lääkehoito tai jos potilaalla on jokin tulehdus tai taudinaiheuttaja veressä, jotka voivat siirtyä epiduraalitilaan. Myös syöpäsolut voivat kulkeutua veren mukana epiduraalitilaan. (Kokki 2006, 119.) Epiduraalipuudutuksen komplikaationa voi syntyä myös epiduraali absessi. Se tulee usein vasta kun epiduraalikatetri on ollut useamman vuorokauden. Epiduraali absessin oireita voivat olla selkäkipu ja lisääntynyt heikkous alaraajoissa. Abskessi epiduraalitilassa edellyttää neurokirurgin konsultaatiota. Hoitona yleensä käytetään absessin dreneerausta. (Rosenberg ym. 2002, 164 168.) 3.3 Laskimopuudutus Laskimopuudutus tehdään yläraajan, joka eristetään yleisestä verenkierrosta verityhjiölaitteella tai mansetilla. Tyhjiin laskimoihin ruiskutetaan puuduteliuos, joista puudute kohdistuu hermoihin, hermopäätteisiin ja hermorunkoihin. Laskimopuudutukset sopivat etenkin kyynärnivelestä distaalisesti kohdistuviin toimenpiteisiin verityhjiölaitteen käyttämisen takia. Verityhjiön käytön tarve rajaa laskimopuudutusten käytön tunnin kestäviin toimenpiteisiin. Laskimopuudutuksista käytetään lyhenteitä iv-puudutus tai IVRA (Intravenous regional anesthesia). (Lukkari ym. 2007, 271.) Laskimopuudutuksen vasta-aiheita ovat potilaan kieltäytyminen puudutuksesta, potilaan ylipaino tai hänellä on kookas olkavarsi, hoitamaton korkea verenpainetauti tai yläraajoissa verenkiertohäiriöitä. Vasta-aiheina on myös potilaan lihassairaus, jos kädessä on kivulias murtuma tai leikkaus on yli tunnin mittainen. (Lukkari ym. 2007, 268.) Laskimopuudutukseen tarvittavat välineet ovat kanyyli ja kiinnitysteippi, verityhjiövälineet, johon kuuluvat verityhjiölaite, kaksoismansetti, pehmuste mansetin alle ja kumiside verityhjiön kiertämiseen, puudutusaineet, kaksi 20 millilitran

26 ruiskua puudutusaineelle, steriilit käsineet, suodatinneula tai injektioneula kokoa G18 ja steriilit taitokset (Korte, Rajamäki, Lukkari & Kallio 1996, 225). Puudutustoimenpiteeseen varataan myös 10 millilitran ruisku fysiologista keittosuolaa puudutettavan puolen suonikanyylin huuhteluun. Laskimopuudutusta varten tehdään ihon desinfiointi, mutta steriiliä puudutuspöytää ei tarvitse tehdä vaan puudutusvälineitä ja aineita käsitellään aseptisesti. (Lukkari ym. 2007, 268.) Puudute laitetaan kahteen 20 millilitran ruiskuun. Puudutusaineena käytetään Prilokaiinia 3-5 milligrammaa kiloa kohden, maksimissaan 600 milligrammaa tai säilöntäaineetonta 0,5 prosenttista lidokaiinihydrokloridia (Lidokaiini ) maksimissaan 200 milligrammaa. Laskimopuutuksessa ei saa käyttää bupivakaiinipuudutetta tai adrenaliinilisää. Toimenpiteen aikana käsi lepää leikkaustasoon kiinnitettävällä käsipöydällä. Laskimopuudutuksessa potilaalla tulee olla kaksi laskimokanyylia, joista toiseen infusioidaan perusinfuusio ja toiseen ruiskutetaan ainoastaan suurimolekyylinen noin 40 50 millilitran puudutevalmiste ja keittosuolaliuosta kanyylin huuhtelemiseksi. (Lukkari ym. 2007, 268, Kokki & Pitkänen 2006, 85.) Anestesiahoitaja kytkee potilaan tarkkailulaitteisiin ja kanyloi tai avustaa kanyylin ei-leikattavaan käteen. Ei-leikattavaan käteen tulee verenpaine- ja pulssioksimetriseuranta. Tärkeätä potilaan ohjauksessa on hyvän asennon löytäminen, jolloin selkäasento luodaan mahdollisimman rentouttavaksi ja tarvittaessa tuetaan tyynyillä polvitaipeet ja ristiselkä. Näkösuojaksi kiinnitetään anestesiakaari ja suojaliina pöytäkiskoon. (Lukkari ym. 2007, 268 270.) Puudutettavaan käteen asetetaan kaksoismansetti (Korhonen 1994, 115). Verityhjiömansetti tulee valita aina käyttötarpeen ja potilaan mukaan. Mansetin tulee olla mahdollisimman leveä, se voi olla kaareva tai suora. Anestesialääkäri asettaa puudutettavan käden laskimokanyylin. Kanyylin laiton jälkeen valmistellaan verityhjiömansetti paikoilleen puudutettavan käden olkavarteen. Olkavarteen kiinnitettävän kaksoismansetin alle asetetaan pehmuste. On hyvä muistaa, että mansetissa olevat paineenlisäysventtiilit tulee asettaa olkavarren ulkosyrjälle, koska niitä seurataan puudutuksen aikana. (Lukkari ym. 2007, 268.)

27 Käsi pidetään koholla ja anestesiasairaanhoitaja ja valvova sairaanhoitaja laittavat käteen elastisen sidoksen, joka aloitetaan sormista ja edetään laskimokanyylin kohdalle. Kanyyli jätetään sidoksen alle ja sidettä kierretään kiristäen mansettiin saakka ja osittain myös sen päälle. Näin saadaan laskimot tyhjiksi eli tehdään verityhjiö. (Lukkari ym. 2007, 268 270.) Tämän jälkeen täytetään ensin distaalinen mansetti ja sen jälkeen proksimaalinen mansetti. Näin varmistetaan, että kaikki mansettien alla oleva veri puristuu pois olkavarresta. Sitten distaalinen mansetti tyhjennetään ja proksimaaliseen mansettiin jätetään paine, yläraajassa 100 elohopeamillimetriä ja alaraajassa 150 elohopeamillimetriä potilaan systolista painetta suurempi. (Korte ym. 1996, 367.) Turvallisuuden kannalta tärkeää laskimopuudutuksessa on, että kaksoismansetti on asetettu oikein, paineletkujen liitännät ovat oikein sekä paineenvaihtolukko ja verityhjiölaitteen paineen esiasetus on oikein asetettu (Lukkari ym. 2007, 268 270). Tämän vuoksi verityhjiön pitävyys varmistetaan (Rosenberg ym. 2002, 182). Tämän jälkeen elastinen sidos poistetaan (Lukkari ym. 2007, 268). Elastisen sidoksen poistamisen jälkeen, mansetti pitää kädessä verityhjiön (Korhonen 1996, 115). Anestesialääkäri ruiskuttaa laskimokanyyliin puudutusainetta ja vaikutus alkaa noin viidessä minuutissa. Laskimopuudutus on nopea menetelmä, mutta se voi myös tuottaa kipua olkavarteen mansetin paineen seurauksena. (Lukkari ym. 2007, 268 270.) Paine voidaan vaihtaa distaaliseen mansettiin 15 20 minuutin kuluttua, jolloin puristus ei tunnun niin epämiellyttävältä, koska se on puutuneella alueella (Korte ym. 1996, 376). Kipua voidaan hoitaa suonensisäisellä kipulääkityksellä esimerkiksi fentanylilla tai alfentaniililla (Rotko, N. henkilökohtainen tiedonanto 18.10.2011). Yksi laskimopuudutuksen komplikaatioista on puudutusainemyrkytys. Se voi syntyä jos verityhjiön paine vapautetaan liian aikaisin puudutteen ruiskutuksen jälkeen. Verityhjiö on pidettävä päällä vähintään 20 minuuttia puudutusaineen ruiskuttamisesta. Näin varmistetaan että puudutusaine ei leviä elimistöön ja näin ollen synnytä toksista reaktiota. Verityhjiömansetin avaamisen jälkeen vähintään puolentunnin seuranta on tarpeen, jotta voidaan havaita mahdollinen puudutetoksinen reaktio. (Valanne & Korttila 1993.)

28 Verityhjiöpaineen alenemisen syynä voivat olla laitevika, paineventtiilien pettäminen tai käyttövirhe (Lukkari ym. 2007, 270). Tämän vuoksi verityhjiölaitteisto on kalibroitava määräajoin ja testattava aina ennen käyttöä (Rosenberg 2002, 182). Lievät keskushermosto-oireet ovat mahdollisia laskimopuudutuksen yhteydessä, esimerkiksi korvien soiminen, pahoinvointi ja lihasnykinät. Myös suuriin lidokaiinipuudute annoksiin voi liittyä kouristuksia. (Kokki & Pitkänen 2006, 85.) 3.4 Sakraalipuudutus Sakraalipuudutus on epiduraalipuudutuksen äärimuoto. Puudute ruiskutetaan sakraalikanavan kautta epiduraalitilaan (Rosenberg ym. 1995, 169). Sitä käytetään yleensä anogenitaalialueen leikkauksissa tai toimenpiteissä, diagnostisena ja terapeuttisena menetelmänä ristiselän ja lantion alueen kiputiloissa (Korhonen 1994, 11). Potilas tuetaan kylki- ja vatsa asentoon ja lantion alle laitetaan kookas tyyny, joka nostaa lantion koholle. Pakaralihakset saadaan rentoutetuksi, kun käännetään kantapäät ulospäin ja varpaat sisäänpäin. Alaselkä ja pakaravaon yläosa pestään. (Korhonen 1994, 111 112.) Sakraalipuudutuksen välineet ovat samat kuin epiduraalipuudutuksessa. Puudutusaineina käytetään Lidokaiinihydrokloridia (Lidocain ) ja levobupivakaiinihydrokloridia (Levobupivakaiini ). Anestesialääkäri päättää puudutusainemäärät tapauskohtaisesti (Rotko, N. henkilökohtainen tiedonanto 18.10.2011). Sakraalipuudutuksessa noudatetaan samaa steriliteettiä kuin epiduraali- ja spinaalipuudutuksessa. Iho puudutetaan, jonka jälkeen suunnataan puuduteneula kokoa 25 G tai 22 G noin 45 asteen kulmassa ristiluukanavan ala-aukon läpi sakraalikanavaan. Tässä on tärkeää, että neula kohtaa luisen takaseinämän sakraalikanavaan tullessa. Näin varmistetaan, ettei neula mene risti-häntäluusiteen läpi ja etene peräsuoleen saakka. Varsinaisessa puudutuksessa voi käyttää myös Tuohy 18 G neulaa. (Rosenberg ym. 1995, 169 170.)