Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Nefrologiyhdistys ry:n, Kliiniset mikrobiologit ry:n, Suomen Infektiolääkärit ry:n, Suomen Kliinisen Kemian Erikoislääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n, Suomen Urologiyhdistyksen ja Suomen yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä Virtsatieinfektiot Päivitetty kohdennetusti 4.12.2015 PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja lisätietoaineistoineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Virtsatieinfektiot Keskeinen sanoma Suositus koskee potilaita, joilla todetaan äkillinen tai toistuva virtsatieinfektio (VTI) tai epäillään sitä. Suositus ei käsittele sukupuoliteitse tarttuvia virtsateiden infektioita, mutta nämä infektiot on otettava tarvittaessa huomioon erotusdiagnostiikassa. Alempien virtsateiden äkillinen infektio aikaisemmin terveellä naisella voidaan hoitaa oireiden perusteella ilman virtsa- tai muita tutkimuksia. Tällainen infektio voidaan tunnistaa strukturoidulla puhelinhaastattelulla ja hoitaa saatavien tietojen perusteella. Kaikilla muilla potilailla virtsaviljely on tarpeen. Viljelynäytteen laatu vaikuttaa olennaisesti tulosten käyttökelpoisuuteen. Päivystysdiagnostiikkaa (virtsan kemiallinen seulonta, U-KemSeul ja partikkelilaskenta, U-Solut) vieritutkimuksena tai laboratoriossa tehtynä tarvitaan vain kliinisesti epäselvissä tilanteissa. Oireet ratkaisevat infektion tason: kystiittiin liittyy virtsaamispakko, tihentynyt virtsaamistarve ja kirvely virtsatessa; pyelonefriittiin taas kuume sekä selkä- tai kylkikipu. Aikuisen naisen kystiitin hoidossa ensisijaisia lääkkeitä ovat pivmesillinaami, nitrofurantoiini ja trimetopriimi. Hoitoaika on kolme vuorokautta. Lasten virtsatieinfektioiden diagnostiikassa näytteen laatu on ratkaiseva. Oireisella lapsella päivystysdiagnostiikka riittää hoitopäätöksen tekemiseen, mutta lopullinen diagnoosi tulee varmistaa bakteeriviljelyllä, jonka näyte on otettava ennen mikrobilääkityksen aloittamista. Lasten virtsateiden kaikukuvaus on aiheellista jo ensimmäisen infektion jälkeen. Myöhemmät kuvantamiset ovat tarpeettomia, jos munuaisten rakenne on normaali. Virtsan takaisinvirtaus rakosta virtsajohtimiin on normaali iästä riippuva ilmiö, mitä ei tarvitse hakea munuaisten olleessa normaalirakenteiset. 2 Tavoitteet Tarpeettomien virtsaviljelyiden ja rutiininomaisen vieridiagnostiikan välttäminen perusterveydenhuollossa oirekuviin perustuvalla hoidolla. Näytteiden laadun ja potilasohjauksen korostaminen, kun diagnostiikkaa tarvitaan. Mikrobilääkeherkkyyksien hallinta lääkityssuosituksilla kansallisella tasolla. Erityisryhmien diagnostiikan ja hoidon ohjaus. Kohderyhmät Hoitosuositus on tarkoitettu virtsatieinfektioita tutkiville ja hoitaville terveydenhuollon ammattilaisille. Esiintyvyys aikuisilla VTI:t ovat hengitystieinfektioiden jälkeen yleisimpiä lääkärin hoitoon johtavia infektioita. Noin 6 % infektioiden vuoksi tehdyistä avohoidon käynneistä johtuu virtsatieinfektioista [1]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Suomessa hoidetaan vuosittain avohoidossa noin 250 000 virtsatieinfektiota ja sairaalassa noin 20 000 [2]. Näiden diagnostiikkaa ja seurantaa varten pyydetään vuosittain yli miljoona virtsan bakteeriviljelyä. Potilaan ikä lisää VTI:n esiintymistä. Yli 65-vuotiailla avohoidon infektioista 26 % on virtsatieinfektioita [3]. Rakkotason (virtsarakon ja virtsaputken) infektiot ovat huomattavasti yleisempiä kuin munuaistason (munuaisaltaan ja munuaiskudoksen). VTI:t ovat pääasiassa naisten sairauksia. Jopa puolet naisista sairastaa ainakin yhden VTI:n elämänsä aikana. Erityisen selvästi VTI-riski lisääntyy vaihdevuosien jälkeen. Infektio toistuu 20 40 %:lla [4]. Toistuvat infektiot ovat yleensä reinfektioita. Nuorilla ja keski-ikäisillä miehillä VTI on harvinainen. Se liittyy usein virtsarakon katetrointiin tai virtsateihin kohdistuviin toimenpiteisiin [5]. Miesten infektiot lisääntyvät iän myötä, ja lopulta ne ovat lähes yhtä yleisiä kuin naisilla [6]. Iäkkäät laitospotilaat saavat paljon mikrobilääkkeitä. Tutkimuksissa ilmoitettu esiintyvyys vaihtelee välillä 8 17 % [7]. Virtsatieinfektioiden hoitoon käytettyjen lääkkeiden osuus kaikista mikrobilääkkeistä on 30 56 % [8]. Virtsakatetri lisää riskin lähes kymmenkertaiseksi [9]. Katetroiduista potilaista 5 % saa päivittäin bakteriurian [10]. Infektioiden kasautuva riski on noin 1/100 katetripäivää [1, 11]. Pyelonefriitit ovat yleisiä yli kuukauden ajaksi katetroiduilla potilailla [12]. Synty ja aiheuttajat aikuisilla VTI syntyy välilihaa kolonisoivien bakteerien päästessä nousemaan virtsaputkea pitkin virtsarakkoon. Hematogeeninen synty on mahdollista, mutta hyvin harvinaista. VTI:n aiheuttajat avohoidossa Naisilla tavallisin bakteeri on Escherichia coli, joka aiheuttaa virtsatieinfektioista jopa 80 % (ks. TAULUKKO 1). * Muita aiheuttajia ovat Staphylococcus saprophyticus, enterokokit, klebsiellat, harvinaisempina Pseudomonas- ja Proteus-lajit [13]. Miehillä aiheuttajista E. colin ja S. saprophyticuksen osuus on pienempi kuin naisilla. * Vastaavasti proteuksen, enterokokin ja koagulaasinegatiivisten stafylokokkien osuus on suurempi [14]. Sairaalasyntyisen VTI:n aiheuttajamikrobien kirjo on laajempi. E. colin osuus aiheuttajana on vain noin 50 % [15, 16]. VTI:lle altistavia tekijöitä Epidemiologisissa tutkimuksissa riskitekijöiksi ovat osoittautuneet * heikentynyt limakalvopuolustus (esim. vaihdevuosien jälkeen) * sukupuoliyhdyntä * häiriöt virtsanjohdinten toiminnassa [17]. Vanhojen miesten tärkein infektioille altistava tekijä on eturauhasen liikakasvu [6], mutta jäännösvirtsan määrä ei ole yhteydessä bakteriurian esiintymiseen [18, 19]. Rakon tyhjenemistä heikentävät yleissairaudet, kuten diabetes, lisäävät riskiä [17]. Selkäydinvammaan liittyvä lisääntynyt riski on yhteydessä rakon tyhjenemishäiriöön ja virtsakatetrien käyttöön (ks. Käypä hoito -suositus Selkäydinvamma). Virtsateihin kohdistuvat toimenpiteet lisäävät infektioita. Laitoshoidossa tärkein VTI:n riskitekijä on virtsarakon katetrointi [9]. Jaottelu aikuisilla VTI:t jaetaan infektion esiintymistason mukaan kystiittiin ja pyelonefriittiin. Kystiitti tarkoittaa rakkotason eli alempien virtsateiden (virtsarakon ja virtsaputken) infektiota. 3 Virtsatietinfektiot
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 1. Mikrobien patogeenisuus ja esiintymistaajuus virtsatieinfektioissa [20, 21]. Mikrobit esitetty kussakin kentässä aakkosjärjestyksessä. Patogeenisuus Esiintymistaajuus (% eristyksistä) Yleiset (yli 10 %) Melko yleiset (1 10 %) Harvinaiset (alle 1 %) Primaaripatogeenit E. coli Staphylococcus saprophyticus Mykobakteerit Sekundaaripatogeenit Enterobacter-lajit Citrobacter-lajit Enterococcus-lajit Hiivat Proteus vulgaris Klebsiella-lajit Morganella morganii Muut koagulaasinegatiiviset stafylokokit Serratia-lajit Viridans-ryhmän streptokokit Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae Epävarmat patogeenit Gardnerella vaginalis Acinetobacter-lajit Laktobasillit Corynebacterium-lajit Muut pseudomonastyyppiset bakteerit 4 Pyelonefriitti tarkoittaa munuaistason eli virtsanjohtimen, munuaisaltaan tai munuaisen infektiota. Komplisoituneita ovat infektiot, joiden taustalla on virtsateiden rakenteellinen tai toiminnallinen sairaus, immuunipuutos tai epätavallinen patogeeni. Tähän ryhmään luetaan myös miesten ja raskaana olevien infektiot. Lisäksi luokitellaan erikseen oireeton bakteriuria, jolla tarkoitetaan oireettomalla henkilöllä virtsaviljelyssä toistuvasti todettua kasvua, jonka määrä on vähintään 10 5 bakteeria/ml. Aikuispotilailla mahdollisesti samanaikaisesti ilmenevä pyuria ei vaikuta tulkintaan. Diagnostiikka aikuisilla Milloin otetaan virtsanäyte 18 65-vuotiailla perusterveillä naisilla satunnaisen virtsarakon infektion (kystiitin) diagnoosi voidaan tehdä oireiden perusteella ilman laboratoriotutkimuksia, kun oireet ovat tyypilliset eikä sukupuolitautiin (kuten klamydiainfektio tai tippuri) tai muuhun gynekologiseen infektioon viittaavaa ilmene (ks. alla tarkemmin). Muilla potilailla kystiittiä epäiltäessä ja aina pyelonefriittiä epäiltäessä diagnoosin on perustuttava virtsan bakteeriviljelyyn ja oireisiin. Jos oireet ovat epätyypillisiä, voidaan päivystysdiagnostiikassa käyttää tukena virtsan kemiallista seulontaa (liuskakoetta) tai partikkelilaskentaa. * Tällöin positiivinen virtsan leukosyytti- tai bakteerilöydös tukee VTI- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
diagnoosia ja negatiivinen puhuu sitä vastaan, mutta vasta viljelytulos ja oirekuva yhdessä ratkaisevat diagnoosin. Vanhusten kastelua tai virtsan pahaa hajua sellaisenaan ei pidä tulkita VTI:ksi, vaikka ne voivatkin olla infektion oireita [22]. Hoidon jälkeiset seurantaviljelyt ovat tarpeen vain, jos oireet eivät parane aina raskauden aikana. Virtsanäytteiden laatuun pitää kiinnittää erityistä huomiota. Oireet ja tasodiagnostiikka Kystiitti Tyypilliset oireet ovat tihentynyt virtsaamistarve, virtsaamispakko ja kirvely virtsatessa. Samantapaisia oireita voivat aiheuttaa sukupuolitaudit, muut gynekologiset infektiot ja prostatiitti. Yhden tyyppioireen esiintyminen viittaa kystiittiin 50 %:n todennäköisyydellä ja oireyhdistelmä yli 90 %:n todennäköisyydellä [23, 24] A. Rakkoinfektio-oireensa tunnistavan perusterveen naisen rakkoinfektio voidaan tarvittaessa hoitaa tai potilas voidaan ohjeistaa saapumaan tarkempiin tutkimuksiin puhelinhaastattelussa saatavien tietojen perusteella [25]. Ks. TAULUKKO 2 ja puhelinhaastattelulomake sivulla 23. Pyelonefriitissä vain osalla potilaista esiintyy virtsaamisvaivoja. Kuume (yli 38 C) ja kylki- tai selkäkipu ovat tyypillisiä oireita munuaistason infektiossa [26, 27]. Vanhuksella pelkkä pahoinvointi, yleiskunnon äkillinen romahtaminen tai sekavuus voi olla merkki pyelonefriitistä. Aikuisten kuumeisissa ja yleiskuntoon vaikuttavissa infektioissa plasman (tai seerumin) C-reaktiivisen proteiinin (CRP) pitoisuuden selvä suureneminen viittaa munuaistason infektioon [26, 28 31] B. * Plasman (tai seerumin) C-reaktiivisen proteiinin pitoisuus ilmeisesti erottaa toisistaan munuaistasoisen ja rakkotasoisen virtsatieinfektion ainakin naisilla ja lapsilla. Erottelurajapitoisuus voi vaihdella eri potilasryhmissä. Virtsanäytteet aikuisilla Luotettavien tulosten edellytys on, että virtsanäyte on saatu, säilytetty ja kuljetettu oikein [32 34]. Laboratorioiden verkkosivuille koottuja ajantasaisia, monikielisiä kuvaohjeita on suositeltavaa käyttää paikallisesti sovitulla tavalla. Alueellisessa laboratoriotoiminnassa on kiinnitettävä huomiota näytteiden säilyvyyteen ennen tutkimista. Turhan työn välttämiseksi on tutkimuspyynnön ja tutkimustuloksen yhteydessä raportoitava näytteen todellinen saamisaika, saamistapa, rakossaoloaika ja mahdollinen tieto näytteenannon onnistumisesta. Nämä tekijät vaikuttavat pienen bakteerikasvun merkittävyyden arviointiin. Avohoitopotilaalla pyritään vakioituun aamulla annettuun keskisuihkunäytteeseen, jos hänen oireensa sen sallivat. Kun virtsa on ollut rakossa ainakin neljä tuntia, bakteeriviljelyn diagnostinen herkkyys on suurempi kuin satunnaista kertanäytettä viljeltäessä. Kun potilaalla esiintyy voimakkaita rakon ärsytysoireita, joudutaan tyytymään lyhyemmän aikaa kuin neljä tuntia rakossa olleeseen virtsaan ja arvioimaan pienen bakteerikasvun merkitystä. Samalla kun väärän negatiivisen löydöksen mahdollisuus lisääntyy, huonosti annettu näyte voi johtaa kontaminanttien kasvun vääriin tulkintoihin. Pieni bakteerikasvu kannattaa siksi tyypittää vain onnistuneesta keskisuihkunäytteestä. Kerta-, kesto- ja rakkopistokatetrinäytteiden ottaminen vaatii harkittuja menettelytapoja, joita on koottu laboratorioiden verkkosivuille. 5 Virtsatietinfektiot
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 TAULUKKO 2. Äkillisen kystiitin toteaminen (puhelin) haastattelun perusteella 18 65-vuotiaalla naisella [25], ks. myös pdf-muotoinen lomake sivulla 23, jota voidaan käyttää potilastyössä. 1. Onko naisella yksi tai useampia VTI:n oireista (tyypilliset oireet) tihentynyt virtsaamistarve kirvely virtsatessa (dysuria) virtsaamispakko verta virtsassa 2. Onko naisella vaikeahoitoisen VTI:n riskitekijöitä munuaisten monirakkulatauti tai munuaiskivitauti rakon tyhjenemishäiriö (neurogeeninen rakko) munuaisten vajaatoiminta heikentynyt vastustuskyky (vaikean perussairauden tai vastustuskykyä heikentävän lääkityksen takia) virtsakatetri raskaus diabetes, jossa taudin komplikaatioita äskettäinen virtsateiden toimenpide 3. Onko naisella seuraavia hälyttäviä oireita tai esitietoja selkäkipu, kuume, vilunväristys, oksentelu, ripuli, kuivuminen, emätinvuoto, uusi seksipartneri, emätinkipu tai -kirvely tai yli 7 vrk kestäneitä oireita Jos naisella on vähintään kaksi tyypillistä oiretta (kysymys 1) ilman erityisiä riskitekijöitä tai muita liitännäisoireita, hoito voidaan toteuttaa suosituksen mukaisesti ilman laboratoriotutkimuksia. Muussa tapauksessa lisäselvitykset (laboratoriokokeet, kliininen tutkimus) voivat olla tarpeen. Kirjaa haastattelun tulos Muistuta ja ohjeista Muistuta potilasta, että oireiden häviäminen voi kestää yli 3 vrk lääkityksen aloittamisesta. Ohjeista potilas ottamaan yhteyttä, jos oireet eivät helpota 4 vrk:ssa tai oireet uusiutuvat. Anna potilaalle mahdollisuus käydä vastaanotolla, jos hän sitä haluaa. Alusastianäytteitä ei tule käyttää mikrobiologisiin tutkimuksiin, koska ne ovat yleensä kontaminoituneita [32]. Toisinaan joudutaan turvautumaan kertakatetrointiin tai rakkopunktioon luotettavan näytteen saamiseksi. Päivystysdiagnostiikka Päivystysdiagnostiikkaa (virtsan kemiallinen seulonta, U-KemSeul ja partikkelilaskenta, U-Solut) käytetään hoitopäätöksen tukena, kun oireet ovat epätyypilliset. VTI tunnistetaan kemiallisella seulonnalla sekä päivystävissä laboratorioissa että hoitoyksiköissä (vieritutkimuksena). Suurten sairaaloiden laboratorioissa on käytössään automaattisia partikkelilaskureita, joiden suorituskyky on kemiallista seulontaa parempi. Pyurian tai bakteriurian toteaminen tukee VTI-diagnoosia, ellei potilaalla ole muuta gynekologista tai urologista infektiota. Laitoshoidossa olevilla vanhuspotilailla esiintyy runsaasti bakteriuriaa ja pyuriaa, jotka tulevat esille pikadiagnostiikalla. Löydöksiä on silloin muistettava tulkita suhteessa potilaan oireisiin. Pyuriaa ei esiinny, jos potilaalla on neutropenia. Virtsan partikkelit hajoavat helposti näytteen kuljetuksen aikana, ellei asianmukaisesta säilytyksestä ole huolehdittu [35, 36]. Visuaalimikroskopiassa solut voivat hävitä myös sakan sentrifugoinnin yhteydessä. Bakteeri- ja leukosyyttilieriöiden sekä tubulussolujen tai muiden lieriöiden esiintyminen viittaa munuaistason sairauteen eli pyelonefriittiin, ellei potilaalla ole muuta munuaistautia [37 40]. Näiden löydösten herkkyydestä tai tarkkuudesta ei ole kattavaa tutkimusnäyttöä. Lisätietoa päivystysdiagnostiikan osuvuudesta (kemiallinen seulonta ja partikkelilaskenta). Virtsan bakteeriviljely Virtsan bakteeriviljely tutkimus toteutetaan eri tavalla riippuen siitä, onko laboratoriossa käytössä negatiivisten näytteiden seulonta partikkelilaskennalla vai ei. Diagnostiikan toimintatavasta vastaa yleensä alueellinen palvelulaboratorio. Mikäli laboratorio seuloo virtsanäytteitä partikkelilaskennalla, tavallisen virtsan bakteeriviljely -pyynnön negatiivinen Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
vastaus perustuu partikkelilaskentaan. Näyte viljellään vain, jos partikkelilaskenta on positiivinen. Partikkelilaskennan etuna on se, että negatiivinen tulos bakteerien suhteen saadaan tarvittaessa päivystysluonteisesti. Partikkelilaskenta ei ole kuitenkaan luotettava kaikilla potilasryhmillä (esim. potilaat, jotka eivät kykene tuottamaan riittävää leukosyyttivastetta). Näillä potilailla on pyydettävä virtsan bakteerien erikoisviljely, jotta viljely tehdään joka tapauksessa. Mikäli laboratorio ei seulo näytteitä partikkelilaskennalla, kaikki näytteet viljellään virtsan bakteeriviljely -pyynnöllä. Jos epäillään mitä tahansa muuta VTI:tä kuin 18 65-vuotiaan naisen tyyppioireista kystiittiä, diagnoosin ja hoidon tukena tulee käyttää virtsan bakteeriviljelyä, vaikka sen vastaus ei ole käytettävissä hoitoa aloitettaessa [22, 32]. Hoitoratkaisuja tehtäessä virtsan bakteeriviljelyvastausta on arvioitava suhteessa löydösten ja oireiden kokonaisuuteen. Pelkkä positiivinen viljelytulos ei riitä VTI-diagnoosiin ilman infektion oireita. Osalla potilaista oireeton bakteriuria on mahdollinen, ja toisaalta bakteeriviljelyn tulos voi olla positiivinen myös kontaminaation vuoksi. Yleensä näytteestä nimetään yksi uropatogeeni, joissakin tapauksissa kaksi ja vain poikkeustapauksissa kolme tai enemmän. Jos näytteestä kasvaa sovittua useampia bakteerilajeja, vastataan sekafloora, jolloin mahdollista patogeenia ei pystytä nimeämään. VTI:n toteamiseksi tarvitaan tällöin uusi näyte. Kaikilta raskaana olevilta naisilta tulee etsiä viljelyillä oireetontakin bakteriuriaa [41]. Seurantaviljely tutkitaan jos oireet eivät parane aina raskauden aikana. Yleisimmän bakteerin, E. colin, koko maan kattavat vuosittaiset herkkyystiedot ovat saatavilla internetissä osoitteessa www.thl.fi. Oireeton bakteriuria aikuisilla Oireeton bakteriuria on melko yleinen naisilla. Sitä esiintyy 2,7 %:lla 15 24-vuotiaista 9,3 %:lla yli 65-vuotiaista 20 50 %:lla yli 80-vuotiaista [42]. Miesten oireeton bakteriuria lisääntyy iän myötä, ja lopulta se on yhtä yleistä miehillä ja naisilla. Bakteriuriaa esiintyy kotona elävistä iäkkäistä miehistä noin 10 %:lla vanhainkodin asukkaista noin 20 %:lla sairaalapotilaista 30 %:lla [43]. Oireetonta bakteriuriaa on syytä etsiä ja hoitaa vain raskaana olevilta naisilta [44] (ks. kohdat Bakteriuria ja VTI raskauden aikana, Iäkkään VTI, Diabeetikon VTI (aikuiset) ja Munuaisensiirtopotilaan oireeton bakteriuria ja VTI (aikuiset). Aikuisten VTI:n hoito 18 65-vuotiaiden naisten kystiitti Mikrobilääkehoito aloitetaan oireiden perusteella ilman laboratoriotutkimuksia (ks. TAULUKKO 2). Jos oireet ovat epätyypilliset, on syytä tehdä virtsaviljely. Ensisijaiset hoitovaihtoehdot ovat nitrofurantoiini, pivmesillinaami tai trimetopriimi (TAULUKKO 3). Naisilla virtsasta eristettyjen E. coli -kantojen herkkyys nitrofurantoiinille (R 1 %), pivmesillinaamille (R 3 %) ja fluorokinoloneille (R 6,4 %) on säilynyt Suomessa hyvänä (resistenssitiedot vuodelta 2014) [45]. Trimetopriimille resistenttejä kantoja oli koko maan aineistossa vajaat 20 %. * Nuoremmissa ikäryhmissä herkkyystilanne oli parempi. * Lievän infektion, kuten kystiitin, hoidossa tällainen resistenssitaso ei ole este valittaessa lääkettä empiiriseen hoitoon. Nitrofurantoiini on vasta-aiheinen, jos laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (Pt-GFRe) on pienempi kuin 50 ml/min/1,73 m 2. 7 Virtsatietinfektiot
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 3. Aikuisen naisen kystiitin ja pyelonefriitin lääkehoito. Hoitoajan jälkeen viitataan tutkimusnäytön asteeseen. Käyttöaihe Lääke Vuorokausiannos a Hoitoaika Kystiitti Nitrofurantoiini 75 mg 2 3 vrk [58, 64 69] C Pivmesillinaami 200 mg 3 tai 400 mg 2 3 vrk [70 78] A Trimetopriimi 160 mg 2 tai 300 mg 1 3 vrk [79 81] A Pyelonefriitti Fluorokinoloni 7 vrk [82 85] A Levofloksasiini 250 500 mg 1 Ofloksasiini 200 mg 2 Siprofloksasiini 500 mg 2 Kefuroksiimi b 750 1 500 mg 3 b [86] a Annostelu suun kautta paitsi kefuroksiimi laskimoon b Kun lääkitys suun kautta ei ole mahdollinen; vasteen ilmaannuttua jatkohoitona suun kautta otettava fluorokinoloni, ensimmäisen polven kefalosporiini tai sulfa-trimetopriimi. 8 voi harvinaisena haittavaikutuksena aiheuttaa akuutin tai kroonisen keuhkoreaktion tai akuutin maksavaurion. Riski haittavaikutuksesta on suurin yli 60-vuotialla naisilla yli 2 viikkoa kestävässä hoidossa [46, 47]. Fluorokinolonit Fluorokinolonit ovat tehokkaita lääkkeitä, mutta niitä ei suositella kystiittiin, koska ne tulisi säästää vakavampiin infektioihin [48]. Fluorokinoloneja voidaan käyttää erityistilanteissa, kun kerta-annoshoito tarjoaa käytännön syistä erityisen edun potilaalle tai muut ensisijaiset lääkkeet eivät tule kysymykseen. Kystiitissä kerta-annos fluorokinolonia on yhtä tehokas kuin kolmen vuorokauden hoito [49 54] A. * kerta-annokset * levofloksasiini 250 mg 1 * ofloksasiini 400 mg 1 * siprofloksasiini 500 mg 1 Fluorokinolonin valitseminen empiiriseen hoitoon on aiheellista myös silloin, kun muut ensisijaiset lääkkeet eivät tule kysymykseen, infektio ei ole parantunut ensisijaisella lääkkeellä tai se uusiutuu neljän viikon kuluessa (relapsiepäily). Näissä tapauksissa on tehtävä virtsaviljely ja hoidon pituus on 3 5 vrk. Erityisistä syistä käytettäviä lääkkeitä ovat kefadroksiili ja kefaleksiini (hoidon kesto 5 vrk) [55, 56] (jos aimmin mainitut lääkkeet ovat vasta-aiheisia), amoksisilliini (5 vrk) [55, 57] (erityisesti enterokokkiinfektioiden hoitoon) ja sulfa-trimetopriimi (3 vrk) [55, 58, 59]). Hoitoajat koskevat kystiitin hoitoa. Laajakirjoista beetalaktamaasia tuottavien (ESBL) bakteerien kantajien kystiitin empiirisessä hoidossa voidaan käyttää nitrofurantoiinia. Virtsanäytteiden ESBL E. coli -kannoista 4,6 % oli resistenttejä nitrofurantoiinille [45]. Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat mesillinaami ja amoksisilliini-klavulaanihappo. Mesillinaamin annoksella 400 mg 3 saavutetaan virtsassa korkea pitoisuus, mutta mesillinaami ei ehkä tehoa kaikkiin ESBL-kantoihin [60, 61]. Amoksisilliiniklavulaanihappo saattaa olla tehokas kystiittin hoidossa, jos kanta on määrityksen perusteella herkkä [62]. Jos kystiitti on komplisoitunut, hoitoaika on yleensä edellä mainittuja pidempi ja harkitaan yksilöllisesti, tavallisimmin 7 vrk herkkyysmäärityksen mukaisella lääkkeellä [63]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Pyelonefriitti Hyväkuntoinen potilas soveltuu kotihoitoon [87] ja voidaan hoitaa suun kautta otettavalla lääkityksellä. Eri antomuotojen vertailu tutkimusten perusteella on vaikeaa [88]. Tutkimuksissa on vain harvoin vertailtu erikestoisia hoitoaikoja samalla lääkkeellä akuutissa pyelonefriitissä. 7 14 vrk:n hoitoaika on todettu yhtä tehokkaaksi kuin pidempi [89]. Suun kautta otettavista lääkkeistä ensisijainen on fluorokinoloni (TAULUKKO 3), [63]. * Fluorokinolonia käytettäessä 7 vrk:n kestoinen hoito on riittävän tehokas [82 85] A. Beettalaktaameilla on vain heikkoa näyttöä 7 vrk:n hoidon riittävyydestä, joten 10 14 vrk hoitoa suositellaan [90]. Sulfa-trimetopriimi voi olla tehokkaampi kuin beetalaktaamit lääkeherkilläkin bakteereilla [91]. Jos hoitovastetta ei saavuteta 1 2 vrk:n kuluessa, on sairaalahoito aiheellinen. Korkeakuumeiselle tai huonokuntoiselle potilaalle suositellaan sairaalahoitoa. Hoito voidaan toteuttaa joko fluorokinolonilla suun kautta otettuna [92] tai laskimoon annettavalla kefuroksiimilla potilaan kunnon mukaan (TAULUKKO 3). Kefuroksiimihoito voidaan vaihtaa suun kautta otettavaan toisen lääkkeeseen, kun kliininen vaste on muutamassa vuorokaudessa saavutettu ja bakteerin herkkyys on tiedossa. Kolmannen polven kefalosporiineja ei suositella kotona alkaneen pyelonefriitin hoitoon. Jos kerran vuorokaudessa lihakseen tai laskimoon annettavista ruiskeista on erityistä etua, voidaan valita keftriaksoni [93]. Jos mikrobilääke ei tehoa muutaman vuorokauden kuluessa, kuvantamistutkimukset ovat tarpeen mahdollisen infektiokomplikaation selvittelemiseksi. Laajakirjoista beetalaktamaasia tuottavien (ESBL) E. coli -kantojen suhteellinen osuus on Suomessa kaikissa ikäryhmissä reilut 2 % [45]. Näin ollen ESBL huomioidaan empiirisessä aloitushoidossa valitsemalla karbapeneemiryhmän lääke ainoastaan erittäin huonokuntoisella pyelonefriittiepäilyllä tai korkeakuumeisella ja sairaalla potilaalla, jolla on selkeitä ESBL-kannoille altistavia tekijöitä kuten aikaisempi ESBLkannan eristys, edeltävä matkailu Euroopan ulkopuolella, edeltävä fluorokinolonien tai beetalaktaamien käyttö. Empiirinen hoito vaihdetaan jatkossa kapeakirjoisemmaksi viljelytuloksen mukaan. Bakteriuria ja VTI raskauden aikana Oireeton bakteriuria ja kystiitti Oireetonta bakteriuriaa esiintyy 5 10 %:lla raskaana olevista naisista ja oireista kystiittiä 1 2 %:lla. Jos raskauden aikaista oireetonta bakteriuriaa ei hoideta, jopa 30 % saa akuutin pyelonefriitin. Bakteriuria lisää myös ennenaikaisen synnytyksen riskiä [41], ks. Käypä hoito -suositus Ennenaikainen synnytys. Antibioottihoito vähentää bakteriuriaan liittyvää ennenaikaisen synnytyksen ja pyelonefriitin riskiä [94]. Oireeton bakteriuria ja oireinen kystiitti hoidetaan samalla tavalla. Optimaalista hoitoaikaa ei tiedetä. Kerta-annoshoitoa ei kuitenkaan suositella [95, 96]. Minkään antibiootin ei ole osoitettu olevan ylivertainen muihin verrattuna raskaudenaikaisen bakteriurian tai akuutin kystiitin hoidossa [97]. Sopivia antibiootteja ovat nitrofurantoiini vuorokausiannoksella 75 mg x 2 tai beetalaktaamit [98, 99]. * Pivmesillinaamin annosta ei raskauden takia tarvitse muuttaa [100]. * Myös amoksisilliinia ja ensimmäisen polven kefalosporiineja kuten kefaleksiinia voidaan käyttää normaaliannoksin, sillä vaikka beeta-laktaamiantibioottien pitoisuudet ovat seerumissa raskaana olevilla jopa 50 % pienemmät kuin normaalisti [101], ne eritty- 9 Virtsatietinfektiot
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 vät hyvin virtsaan. * E. colin runsaan amoksisilliniresistenssin vuoksi amoksisilliinia on syytä käyttää vain, jos bakteerikanta tiedetään sille herkäksi [102]. Hoidon onnistuminen tarkistetaan kaikissa raskauden aikaisissa virtsatieinfektioissa virtsan bakteeriviljelyllä. Akuutti pyelonefriitti Akuuttia pyelonefriittiä esiintyy 1 2 %:ssa raskauksista [86]. 15 20 % näistä potilaista on baktereemisia [103]. Raskaudenaikaisen akuutin pyelonefriitin hoito aloitetaan sairaalassa. Mikrobilääkkeeksi suositellaan laskimoon annettavaa kefuroksiimia vuorokausiannoksella 0,75 1,5 g x 3 [57, 104]. Keftriaksoni on tehokas myös lihakseen annettuna. Se voidaan valita aloituslääkkeeksi, jos käyttö kerran vuorokaudessa tai lihaksensisäinen anto katsotaan eduksi [86]. Jatkohoitoon suositellaan suun kautta otettavia ensimmäisen polven kefalosporiineja kuten kefaleksiinia vuorokausiannoksella 500 mg x 4 kymmenen vuorokauden ajan [86]. Hoidon onnistuminen tarkistetaan kaikissa raskaudenaikaisissa virtsatieinfektioissa virtsan bakteeriviljelyllä. Toistuvissa raskaudenaikaisissa virtsatieinfektioissa voidaan harkita nitrofurantoiiniestolääkitystä loppuraskauden ajaksi (ks. kohta Virtsatieinfektioiden ehkäisy aikuisilla). Miesten VTI Virtsatieinfektioon sairastuvalla miehellä on yleensä perussairauksia ja miesten virtsanäytteistä eristettyjen E. coli -kantojen herkkyystilanne on huonompi kuin naisilla. Fluorokinoloniresistenssi oli kaikenikäisillä miehillä vuonna 2014 14 % [45], ja iäkkäämmillä lähes 30 %. Kun potilaalle valitaan mikrobilääkettä, tulisi ottaa huomioon mahdolliset aikaisemmat bakteerilöydökset ja erityisesti mahdollinen edeltävä fluorokinolonihoito. Kuumeeton rakkotason infektio voidaan hoitaa esimerkiksi trimetopriimilla tai fluorokinolonilla (vrt. TAULUKKO 3). Hoitoaika on vähintään 7 vrk [63, 105, 106]. Nitrofurantoiinilla tai pivmesillinaamilla ei saada riittäviä lääkepitoisuuksia eturauhaseen [107 109]. Miehen kuumeisen VTI:n hoidossa tulee käyttää hyvin eturauhaseen ja lisäkiveksiin tunkeutuvia lääkkeitä. Ensisijaisina lääkkeinä voidaan pitää fluorokinoloneja. Hoitoaika on 14 vrk [110]. Fluorokinoloneilla saavutetut pitoisuudet eturauhasessa ovat hyvät [111]. Kuumeisen pyelonefriitin hoito voidaan aloittaa myös laskimoon annettavalla kefuroksiimilla ja sitä jatketaan suun kautta annettavilla fluorokinoloneilla, kun se on potilaan kunnon perusteella mahdollista. Miesten VTI:ssä on usein mukana prostatiitti tai epididymiitti [112]. Eturauhasen ja kivespussin elinten tunnustelu on tarpeen. Akuutti prostatiitti on harvinainen, voimakasoireinen infektio, joista lähes kaikki tulevat äskettäisen prostatabiopsian jälkeen. Akuutissa taudissa suositellaan hoitoajaksi 2 4:ää viikkoa [63, 110, 113]. * Neljän viikon kinolonihoidolla on saatu hyviä pitkäaikaistuloksia [111, 113, 114]. Infektiolla on taipumus uusiutua, jos hoito on liian lyhyt. Kroonista bakteeriprostatiittia on syytä epäillä, jos VTI uusiutuu hoidon jälkeen (sama aiheuttajabakteeri) [105, 113]. Hoitoajaksi suositellaan hoitovasteen nopeuden mukaan 4 6:ta viikkoa. Jos potilaalla on todettu toistuvasti oireileva krooninen bakteeriprostatiitti (toistuvat VTI:t ja kalkkiutumia eturauhasessa), suositellaan 2 3 kuukauden kinolonitablettilääkitystä ja tämän jälkeen estohoitoa [14, 105]. * Hoidon kestosta ei ole tehty vertailevia tutkimuksia. Prostatiittien jatkohoitoon suositetaan pieniannoksista estolääkettä, jollaiseksi sovel- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
tuu trimetopriimi (ks. kohta Virtsatieinfektioiden ehkäisy aikuisilla). Jos viljelyn tulos jää negatiiviseksi, kyseessä voi olla krooninen lantionpohjan kiputila (chronic pelvic pain syndrome, ks. artikkeli Lantionpohjan kipu (syndroma pelvis spastica), Lääkärin tietokannat). Diabeetikon VTI Lisätietoa VTI:n esiintyvyydestä, ks. sähköinen tausta-aineisto. Oireeton bakteriuria Diabeetikon oireetonta bakteriuriaa ei etsitä eikä sitä hoideta mikrobilääkkeillä [115]. Oireeton bakteriuria ei heikentäne munuaisten toimintaa [116 120] B. Oireeton bakteriuria tai sen hoito mikrobilääkkeellä ei vaikuttane diabeetikon albumiinin eritykseen [118, 121 123] B. Oireettoman bakteriurian hoito ei vähentäne oireisten virtsatieinfektioiden määrää [120] B eikä VTI:n vuoksi sairaalaan joutumista [120]. Oireettoman bakteriurian hoidolla virtsaa ei saada steriiliksi, vaan hoidon jälkeen virtsa kolonisoituu nopeasti toisella bakteerilla [124, 125]. Kystiitin hoito Tutkimuksia diabeetikon kystiitin optimaalisesta hoidosta ei ole. Diabetesta sairastavien naisten kystiitit voitaneen hoitaa lyhyillä mikrobilääkekuureilla tavanomaisten kystiittien tapaan, jos infektio on rajoittunut rakkoon, virtsankululle ei ole toiminnallisia tai rakenteellisia esteitä ja munuaisten toiminta on normaali [126]. Munuaisten tai eturauhasen infektioon ja kystiitin uusiutumistaipumukseen viittaavia tekijöitä avohoitopotilailla ovat yli 60 vuoden ikä, tarve VTI:n estolääkitykselle, sairaalahoito tai yli kuusi lääkärissäkäyntiä viimeisten 12 kk:n aikana, munuaistauti ja virtsankarkailu [127]. Toistuvissa infektioissa voidaan käyttää pitempiä hoitoja, jos virtsan kulku on epänormaali tai potilaalla on munuaisten vajaatoiminta. Yli 5 vrk kestävä hoito tavanomaista laajakirjoisemmalla mikrobilääkkeellä ei kuitenkaan vähentäne virtsatieinfektioiden uusiutumista diabeetikoilla [128] C. Diabeetikolla voidaan käyttää samoja kystiitin ensisijaiseen hoitoon suositeltavia lääkkeitä kuin muillakin (ks. TAULUKKO 3). Diabeetikkojen ja diabetesta sairastamattomien VTI:n aiheuttajien suhteelliset osuudet ovat samanlaiset, eikä diabetes sinänsä ei ole mikrobilääkeresistenssin riskitekijä [129 137] A. Pyelonefriitin hoito Diabeetikon pyelonefriitti hoidetaan kuten muutkin pyelonefriitit. Kuvantamistutkimuksia on tehtävä tavallista herkemmin, jos tauti ei reagoi mikrobilääkeherkkyyden perusteella valittuun hoitoon [138 141]. Toistuvat VTI:t Diabeetikon toistuvat VTI:t ovat useammin todellisia uusia infektioita (reinfektioita) kuin saman infektion uusiutumisia (relapseja) [142, 143]. Erityistä huomiota on kiinnitettävä mahdollisiin muihin virtsatieinfektioille altistaviin tekijöihin, hyvään veren glukoositasapainoon ja virtsatieinfektioiden ehkäisyyn (ks. kohta Virtsatieinfektioiden ehkäisy aikuisilla). Infektiot virtsanvirtaushäiriöiden ja neurologisten sairauksien yhteydessä aikuisilla Akuutit infektioepisodit hoidetaan virtsaviljelytuloksen mukaan; oireetonta bakteriuriaa ei hoideta. Alempien virtsateiden infektion hoitoaika on vasteen mukaan 7 14 vrk [144]. Muiden infektioiden hoidon kesto määräytyy perussyyn ja sen hoidon mukaan. Hoitoa jatketaan 5 10 vrk virtausesteen poistumisen jälkeen infektion vakavuuden mukaan. 11 Virtsatietinfektiot
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 Jos perussyy on hoidettavissa, käytetään infektion hoidon jälkeen estolääkitystä, kunnes urologinen syy on hoidettu. Jos vaaratekijä ei ole poistettavissa infektion hoidon jälkeen, estolääkitystä ei aloiteta, olipa potilaalla bakteriuria tai ei. Virtsakivet, virtsan virtausesteitä aiheuttavat ja rakon tyhjenemistä haittaavat sairaudet ja toimenpiteiden jälkitilat lisäävät kroonisen bakteriurian ja kandidaurian riskiä. Virtsatiekiven täydelliseen poistoon tulee aina pyrkiä. 15 % kivistä on infektiokiviä, ja erityisesti näissä tapauksissa VTI:n hoito ja estolääkitys estää kiven kasvun (struviitti- eli magnesium-ammoniumfosfaatti-infektiokivi) [145, 146]. Bakteriuria on tavallinen myös potilailla, joiden virtsateiden kulkua on leikkauksella muutettu. Erityisesti suolirakko- ja virtsaavannepotilailla bakteriuria ja pyuria ovat tavallisia, eikä niitä tule tutkia tai hoitaa, ellei potilaalla ole yleisinfektion oireita. Näillä potilailla bakteriuria johtaa kuitenkin harvoin pyelonefriittiin tai munuaisten huononevaan toimintaan, jos virtsa kulkee virtsanjohtimissa vapaasti [147]. Inkontinenteille ja vaippoja käyttäville laitoshoidossa oleville vanhuksille ei anneta estolääkitystä. Lisätietoa ks. Käypä hoito -suositus Selkäydinvamma. VTI munuaisten vajaatoiminnassa (aikuiset) Nitrofurantoiinia on vältettävä, jos laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (Pt-GFRe) on pienempi kuin 50 ml/ min/1,73 m 2. Munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa (GFR pienempi kuin 30 ml/min/1,73 m 2 ) on syytä välttää myös trimetopriimin ja sulfan käyttöä. Fluorokinolonien annosta on pienennettävä lääkekohtaisesti lääkkeen valmistajan ilmoittamien ohjeiden mukaisesti. Siklosporiinihoidon yhteydessä on vältettävä aminoglykosideja suurentuneen munuaisvaurioriskin vuoksi. Dialyysipotilaiden virtsatieinfektioista on vähän tutkimuksia. Pyuria ja bakteriuria ovat yleisiä oireettomilla potilailla [148]. Oireiset VTI:t hoidetaan bakteerien herkkyysmääritysten mukaisesti [149]. VTI munuaisten monirakkulataudissa (aikuiset) Pyuriaa ilman infektiota esiintyy jopa 49 %:lla munuaisen monirakkulatautia sairastavista [150]. Oireinen kystiitti hoidetaan herkkyysmäärityksen mukaisella suun kautta otettavalla lääkityksellä. Kuumeisessa VTI:ssä kystainfektio on tavallinen mutta vaikea todeta. Virtsa- ja veriviljelyistä saadun tiedon perusteella valtaosa (92 %) kystainfektion aiheuttajista on gramnegatiivisia sauvoja [151, 152]. Kuumeisessa VTI:ssä antibiootiksi suositellaan munuaiskudokseen ja kystanesteeseen parhaiten tunkeutuvia mikrobilääkkeitä. Fluorokinolonit lienevät parhaita vaihtoehtoja [153, 154]. Munuaisensiirtopotilaan oireeton bakteriuria ja VTI (aikuiset) VTI on yleisin munuaisensiirtopotilaan infektio, ja ilmaantuvuus vaihtelee siirrosta kuluneen ajan, potilaan VTI:lle altistavien tekijöiden ja immunosuppression voimakkuuden mukaan. Tutkimustulokset VTI:n vaikutuksesta kuolleisuuteen ja siirteen toimintaan ovat ristiriitaiset [155]. Oireeton bakteriuria Munuaisensiirron jälkeisen oireettoman bakteriurian antibioottihoidon vaikutuksista ei ole tutkimustietoa [156, 157]. Ensimmäisten kolmen kuukauden aikana siirron jälkeen sairastettu akuutti pyelonef- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
riitti lyhentää siirteen toiminta-aikaa [158, 159]. Oireettoman bakteriurian hoitoa tänä aikana on syytä harkita, vaikka tutkimustietoa hoidon vaikuttavuudesta ei ole. Jos hoitoon päädytään, on ehdotettu vähintään viikon hoitoa [157]. Oireisen kystiitin ja pyelonefriitin hoito Munuaisensiirtopotilaan VTI:n hoidon kestosta ei ole tehty vertailevia tutkimuksia. 4 6 kk siirrosta ilmaantuvan kystiitin hoitoajaksi on ehdotettu 10 14 vrk:ta ja myöhemmin ilmaantuvan 5 7 vrk:ta [155]. Munuaisensiirtopotilaan akuutin pyelonefriitin hoito aloitetaan laskimoon annettavalla antibiootilla ja sitä jatketaan ainakin 48 tuntia kuumeen laskemisen jälkeen. Mikrobilääkehoidon kokonaiskestoksi on ehdotettu 10 14 vrk:ta ja uusiutuvassa tai toistuvassa sairaudessa kuutta viikkoa [155]. VTI:lle altistavat tekijät on syytä sulkea pois urologisin tutkimuksin. Etenkin vaikeissa ja uusiutuvissa virtsatieinfektioissa on arvioitava immunosuppression keventämisen mahdollisuutta. VTI:n ehkäisy Munuaisen siirron jälkeen ei suositella mikrobilääkettä VTI:n ehkäisyyn. Poikkeuksena ovat potilaat, joilla on rakenteellisesti epänormaali virtsarakko ja ne, joille on asetettu ureterstentti [160, 161]. VTI:t lyhentävät siirteen toiminta-aikaa potilailla, joiden virtsarakko on rakenteellisesti poikkeava [162]. Kuusi kuukautta kestävällä profylaktisella antibioottihoidolla voidaan vähentää virtsatieinfektioiden määrää [163]. Profylaktinen sulfa-trimetopriimihoito pienentää ureterstenttipotilaiden VTIriskin muiden munuaisensiirtopotilaiden riskin tasolle [160]. Munuaisen siirron jälkeen Pneumocystis jirovecii -keuhkoinfektion ehkäisyyn kuuden kuukauden ajan käytettävä sulfa-trimetopriimi ehkäissee myös virtsatieinfektioita, mutta tutkimusnäyttöä tästä ei ole [157]. Iäkkään VTI Iäkkäällä VTI:n oireet voivat olla epätyypilliset [164]. Muut samanaikaiset sairaudet saattavat vaikeuttaa VTI:n diagnosointia. Toisten sairauksien lääkkeet ja munuaisten heikentynyt toiminta altistavat iäkkään lääkeaineinteraktioille ja mikrobilääkehoidon haittavaikutuksille. Oireeton bakteriuria Oireeton bakteriuria on iäkkäillä erittäin tavallinen ja sen ilmaantuvuus lisääntyy iän ja toimintakyvyn heikkenemisen myötä [165 169]. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevista iäkkäistä naisista 30 50 %:lla ja miehistä 15 35 %:lla esiintyy oireetonta bakteriuriaa [167 169]. Iäkkään oireetonta bakteriuriaa ei ole syytä etsiä tai hoitaa antibiootein. Jopa 90 %:lla potilaista, joilla on oireeton bakteriuria, on myös valkosoluja virtsassaan [169 171]. * Siksi pyurian perusteella ei voi tehdä VTI-diagnoosia vanhuksella. Oireeton bakteriuria ei lisää iäkkään kuolemanriskiä [167, 168, 172] A, eikä sen hoito vähennä kuolleisuutta [6, 172, 173] A tai myöhempiä virtsatieinfektioita [6, 173, 174] A. Oireettoman bakteriurian hoito ei vähentäne laitospotilaiden virtsankarkailua [175] C. Naisen kystiitin hoito Iäkkään naisen oireinen kystiitti suositellaan hoidettavaksi kuten nuoremmillakin. Tarvittaessa antibioottia vaihdetaan virtsaviljelytuloksen perusteella. 3 6 vuorokauden hoito on yhtä tehokas kuin 7 14 vuorokautta kestävä hoito, jos naisella ei ole virtsateissä rakenteellisia tai toiminnallisia poikkeavuuksia [176] A. 13 Virtsatietinfektiot
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevan vanhuksen VTI Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevan vanhuksen kuumeinen infektio diagnosoidaan VTI:ksi vasta, kun muut yleistilaan ja yleisoireisiin mahdollisesti vaikuttavat syyt on suljettu pois. Kun laitospotilaalla esiintyy selkeitä virtsatieoireita, kuumetta ja bakteriuriaa, 50 % episodeista on serologisesti osoitettuna virtsatieinfektioita [177]. Jos virtsatieoireita ei ole, vain 10 %:lla kuumeisista bakteerivirtsaisista laitospotilaista on VTI [177]. * Poikkeuksena edellisestä ovat pitkäaikaisessa laitoshoidossa asuvat pitkäaikaisesti katetroidut potilaat. Heistä kolmanneksella kuumeinen infektio johtuu invasiivisesta VTI:stä riippumatta siitä, esiintyykö virtsatieoireita vai ei [177]. Negatiivinen tulos virtsan kemiallisessa seulontakokeessa (leukosyyttiesteraasi ja nitriitti) sulkee pois hoivakotiasukkaan VTI:n riittävällä varmuudella [171, 178]. Oireettoman bakteriurian yleisyyden takia virtsaviljely tehdään ainoastaan silloin, kun kliinisen tilanteen perusteella on jo tehty päätös hoitaa VTI:tä [7], (KUVA 1). Mikrobilääke valitaan yksilöllisesti laitoksen epidemiologisen tilanteen ja potilaan kliinisen tilan perusteella pyrkien mahdollisimman kapeakirjoiseen hoitoon. Katetriperäinen VTI aikuisilla Hoito Pitkäaikaisesti katetroiduista potilaista yli puolella on pyuria ja kuukauden katetroinnin jälkeen lähes kaikilla on bakteriuria, eikä näitä löydöksiä tule käyttää perusteena antaa mikrobilääkehoitoa, vaan hoidon on perustuttava oireisiin. Sen sijaan oireisella potilaalla pyurian puuttuminen puhuu katetriperäistä virtsatieinfektiota vastaan [170, 179]. Katetroidun potilaan VTI:n hoidon tulee aina perustua tietoon aiheuttavasta mikrobista ja sen lääkeherkkyydestä, koska aiheuttajien lajivalikoima ja mikrobilääkeresistenssi ovat hyvin kirjavat. Oireinen rakkotason katetri-infektio hoidetaan vähintään viikon mittaisella suun kautta otettavalla mikrobilääkityksellä ja kuumeinen katetri-infektio pyelonefriitin tapaan 10 14 vuorokauden mittaisella mikrobilääkehoidolla. Suositeltavaa on valita mikrobilääkkeeksi viljely- ja herkkyysmääritysten perusteella mahdollisimman kapeakirjoinen antibiootti. Liian lyhytkestoinen tai liian pitkä antibioottihoito voi johtaa resistenttien kantojen muodostumiseen. Hoitoa aloitettaessa katetri poistetaan aina, kun se on mahdollista, tai ainakin katetri vaihdetaan. Katetrin poisto jouduttaa paranemista [180]. Sienen aiheuttaman rakkoinfektion diagnosointi katetripotilaalla on hankalaa, ja useimmiten on kyseessä oireeton kandiduria. Sellainen johtaa harvoin infektioon, eikä sen hoitaminen ole yleensä aiheellista. Hoitoa tarvitaan selvästi oireisilla potilailla sekä mahdollisesti potilailla, joille tehdään urologinen toimenpide [181]. Jos hoitoa tarvitsee oireen vuoksi antaa, systeeminen flukonatsoli ja virtsarakkoon vietävä amfoterisiini B puhdistavat virtsan yhtä tehokkaasti kandidasta (noin puolet puhdistuu) [181]. Selkäydinvammaisen katetriperäiset VTI:t, ks. Käypä hoito -suositus Selkäydinvamma. Ehkäisy Seuraavat suositukset perustuvat tuoreisiin kansainvälisiin hoitosuosituksiin sekä useisiin laajoihin kirjallisuuskatsauksiin [179, 182 190]. Yleistä Virtsakatetri on virtsatieinfektion voimakkain yksittäinen riskitekijä, joten katetriperäisten virtsatieinfektioiden estossa on Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Kuumetta yli 37.9 º C tai vähintään 1.5 º C yli perustason ainakin kahdessa mittauksessa viimeisten 12 tunnin aikana Kyllä Ei Vähintään kaksi oiretta tai löydöstä, jotka viittaavat muuhun kuin virtsatieperäiseen infektioon* Virtsakatetri Kyllä Ei Kyllä Ei Älä tilaa virtsaviljelyä Tilaa virtsaviljely, jos esiintyy jokin seuraavista kirvely virtsatessa virtsaamispakko tihentynyt virtsaamistarve kylkikipu vilunväristykset virtsainkontinenssi makroskooppinen hematuria häpyluun yläpuolinen kipu virtsakatetri Tilaa virtsaviljely, jos esiintyy jokin seuraavista uusi munuaisten seudun arkuus uusi delirium kuumehorkka Tilaa virtsaviljely, jos esiintyy uusi polttava tunne virtsaputkessa tai vähintään kaksi seuraavista tihentynyt virtsaamistarve kylkikipu vilunväristykset virtsainkontinenssi virtsaamispakko makroskooppinien hematuria häpyluun yläpuolinen kipu Virtsatieinfektiot Käypä hoito -työryhmä KUVA 1. Milloin laitoshoidossa olevalta vanhukselta otetaan virtsaviljely. * Hengitystieoireisiin kuuluvat hengenahdistus, lisääntynyt yskä tai yskösten nousu sekä uusi pleuriittiin sopiva rintakipu. Maha-suolikanavan oireita ovat pahoinvointi, oksentelu, uusi vatsakipu tai ripulioire. Iho- ja pehmytkudoksen tulehdukseen viittaavat punoitus, kuumotus, turvotus ja märkäinen erite. Lähde: Loeb M, Brazil K, Lohfeld L ym. Effect of a multifaceted intervention on number of antimicrobial prescriptions for suspected urinary tract infections in residents of nursing homes: cluster randomised controlled trial. BMJ 2005;331:669 tärkeintä pyrkiä lyhentämään katetrin käyttöaika vain aivan välttämättömään ja pyrkiä aktiivisesti katetrista eroon aina kun mahdollista. Kertakatetria laitettaessa puhtaat tekniikat ja steriilit tekniikat ovat ilmeisesti samanveroisia infektioiden suhteen, joten puhtaita suositellaan käytettäväksi. Pitkäaikaisemmin paikoillaan olevaa katetria asetettaessa käytetään steriiliä tekniikkaa. Katetrijärjestelmän pitää olla suljettu. Katetria laitettaessa ja hoidettaessa ei suositella käytettäväksi paikallisia antiseptisia aineita tai mikrobilääkegeelejä. Katetrin tai virtsapussin vaihtoa määrävälein ei suositella. Täyssilikoninen virtsakatetri tulee kuitenkin vaihtaa kolmen kuukauden välein, jotta estetään kalkin kertyminen katetrin päähän. Mikrobilääkkeitten tai desinfioivien aineiden käyttöä katetrin huuhteluun tai niiden viemistä rakkoon tai virtsapussiin ei suositella. Mikrobilääkkeitten käyttöä katetria asetettaessa tai poistettaessa ei suositella. Lyhytaikainen katetrointi (alle 30 vrk) Toistokatetrointi saattaa vähentää bakteriuriaa tavanomaiseen kestokatetriin verrattuna lyhytaikaisessa katetroinnissa [183] C. Rakkopistokatetrin käyttö saattaa vähentää bakteriuriaa tavanomaiseen kestokatetriin verrattuna lyhytaikaisessa katetroinnissa [183] C. Näyttöä oireisten infektioiden vähenemisestä ei ole, mutta uusintakatetroinnin tarve vähenee ja paikallisia ärsytysoireita on vähemmän. Rakkopistokatetrin käyttöä suositellaan. Antiseptisilla aineilla kyllästettyjen katetrien käyttö ilmeisesti vähentää bakteriuriaa tavanomaisiin kestokatetreihin verrattuna lyhytaikaisessa katetroinnissa [185 187] B. Ne eivät kuitenkaan näytä merkittävästi estävän kliinisiä infektioita [189]. Niiden rutiininomaista käyttöä ei suositella. Kondomikatetrin bakteriuriaa ja infektioita 15 Virtsatietinfektiot
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 vähentävästä vaikutuksesta tavalliseen kestokatetriin verrattuna on viitteellistä näyttöä lyhytaikaisessa käytössä miehillä, joilla ei ole dementiaa [190]. Systeeminen mikrobilääke hidastaa bakteriurian kehittymistä ja saattaa vähentää infektioita, mutta sen käyttöä ei suositella, koska se lisää resistenttien mikrobien ilmaantumista virtsaan. Pitkäaikainen katetrointi Hyvää näyttöä eri katetrimenetelmien (toistokatetrointi, rakkopistokatetri, kestokatetri tai kondomikatetri) paremmuudesta toisiinsa verrattuna infektioiden suhteen pitkäaikaisessa katetrin tarpeessa ei ole. Työryhmä suosittelee toistokatetrointia, jos se on mahdollista, ja rakkopistokatetria mieluummin kuin tavallista katetrointia potilailla, joille se sopii. Vaippojen käyttöä kestokatetroinnin sijasta suositellaan, vaikka näyttö infektioiden vähäisemmästä ilmaantuvuudesta puuttuu. Systeemisen mikrobilääkityksen käyttöä infektioiden estolääkityksenä pitkäaikaisen kestokatetroinnin tai toistokatetroinnin yhteydessä ei suositella. Antiseptisilla aineilla kyllästettyjen katetrien tehosta infektioiden estossa pitkäaikaisessa katetroinnissa ei ole mitään näyttöä. Katetriperäisen VTI:n esto selkäydinvammaisella, ks. Käypä hoito -suositus Selkäydinvamma. Sairaalaperäinen VTI Sairaalaperäiset alavirtsateiden infektiot johtavat useammin bakteremiaan [191] ja kuolemaan [192] kuin kotona syntyneet. Infektiot liittyvät suurelta osin virtsakatetreihin tai virtsateihin kohdistuneisiin toimenpiteisiin. Niiden aiheuttajat ovat useammin resistenttejä muuten ensisijaisesti hoitoon suositetuille lääkkeille [193, 194]. E. colin suhteellinen osuus on pienempi kuin avohoidossa, mutta erityisesti pseudomonaksen, enterokokkien, stafylokokkien ja kandidan osuus infektioiden aiheuttajana on suurempi [16]. Hoidon tulee perustua mikrobin ja sen herkkyyden määrittämiseen huolellisesti otetusta näytteestä. Kefalosporiineilla ja fluorokinoloneilla on saatu yhtä hyviä hoitotuloksia. Vertailevia tutkimuksia on kuitenkin niukalti ja mikrobien herkkyydet vaihtelevat alueittain ja sairaaloittain, joten täsmällisiä hoitosuosituksia ei voida antaa. Herkkyysmäärityksen niin osoittaessa voidaan sairaalainfektio hoitaa samoilla mikrobilääkkeillä, joita yleensä suositetaan virtsatieinfektioihin (ks. TAULUKKO 3). Hoidon pituus määräytyy taudin vaikeusasteen, aiheuttajan ja mahdollisten komplikaatioiden mukaan, mutta on useimmiten 7 14 vrk. Lääkkeen kapeakirjoisuutta, turvallisuutta, siedettävyyttä ja edullisuutta voidaan pitää valinnassa etuina. Virtsatieinfektioiden ehkäisy aikuisilla Toistuvan kystiitin esto mikrobilääkkeillä Estohoitoa harkitaan, kun infektioita on vähintään kolme vuodessa. Hoidon kesto on 6 12 kk [17, 195]. Estohoidon vaikutus loppuu käytännössä estolääkityksen loputtua [195] ja sen haittana on resistenssin lisääntyminen [196]. Pieniannoksisen estolääkityksen vaihtoehdot [17, 195, 197] on esitetty TAULUKOSSA 4. Metenamiinihippuraatin teho virtsatietulehdusten estolääkkeenä lienee lumetta parempi, mutta antibiootteja heikompi [195] C. Siitä ei liene hyötyä, jos potilaalla on neurogeeninen rakon toimintahäiriö tai jos virtsateiden rakenne on epänormaali [198]. Nitrofurantoiinia ei tule valita, jos GFR on pienempi kuin 50 ml/min/1,73 m 2 [199]. Kinoloneja suositellaan vain tapauksiin, joissa muu estolääkitys ei ole osoittautunut tehokkaaksi tai muiden lääkkeiden sieto on huono. Raskauden aikaisen bakteriurian tai VTI:n hoidon jälkeisen estolääkityksen hyödystä ei ole tasokkaita tutkimuksia [200]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
TAULUKKO 4. Pieniannoksisen ensi- ja toissijaisen estolääkityksen vaihtoehdot ja annostelu. TAULUKKO 5. Yhdynnän jälkeen otettavan kerta-annosestolääkityksen vaihtoehdot ja annostelu. Ensisijaiset Toissijaiset Ensisijaiset Toissijaiset Nitrofurantoiini 50 75 mg iltaisin [204, 205] Metenamiinihippuraatti 1 g 2 [195] C, [204, 206] Nitrofurantoiini 50 75 mg [17] Norfloksasiini 200 mg [202] Trimetopriimi 100 mg iltaisin [197, 206 208] Norfloksasiini 200 mg 1 [209 211] tai kolmena iltana viikossa Muu fluorokinoloni Trimetopriimi 100 300 mg [203] Ofloksasiini 100 mg tai siprofloksasiini 100 250 mg [202, 212] Sulfa-trimetopriimi (1 tabletti yksinkertaista vahvuutta) [203] Yleensä käytetään pieniannoksista ehkäisyhoitoa metenamiinihippuraatilla (1 g 1) tai nitrofurantoiinilla (50 mg 1) koko loppuraskauden ajan. Hoito koskee erityisesti naisia, joilla todetaan toistuva bakteriuria alkuraskaudessa. Munuaisten vajaatoiminnassa voidaan käyttää estolääkityksenä beetalaktaamia (esim. kefaleksiinia 250 mg 1). Naisilla, joilla toistuvat VTI:t liittyvät selvästi sukupuoliyhdyntään, yhdynnän jälkeinen kerta-annos on tehokas [201, 202, 203]. Yhdynnän jälkeen otettavan lääkityksen vaihtoehdot on esitetty TAULUKOSSA 5. VTI:n muu ehkäisy Karpalomehu (tai karpalo-puolukkamehu) saattavaa vähentää VTI:n uusiutumista [213, 214, 215, 216], nak [1] C lähes yhtä hyvin kuin trimetopriimi [216, 217]. Vaihdevuosien jälkeen paikallinen estrogeenihoito vähentää infektiojaksoja [218, 219, 220], nak [221] C. Systeemistä estrogeenihoitoa ei suositella VTI:n ehkäisyyn niukan ja ristiriitaisen tutkimusnäytön vuoksi sekä muiden haittavaikutusten takia [219, 222], nak [221] B. Seuraavien ehkäisykeinojen hyödystä ei ole tieteellistä näyttöä: runsas juominen, rakon tiheä tyhjentäminen, ummetuksen hoito, kylmettymisen välttäminen, C-vitamiini, rakon tyhjennys yhdynnän jälkeen, spermisidien ja pessaarin käytön välttäminen. Jatkotutkimukset (aikuiset) Virtsateiden kuvantamistutkimuksia tai urologisia tutkimuksia ei tarvitse tehdä naisille, jotka saavat toistuvia kystiittejä tai yksittäisen pyelonefriitin [223 225]. Miesten kuumeisessa VTI:ssä suositellaan herkästi urologin konsultaatiota [226]. Tutkimukset ovat aiheellisia, jos akuutti pyelonefriitti uusiutuu tai ei reagoi muutamassa vuorokaudessa asianmukaiseen hoitoon potilaalla on viitteitä virtsan virtauksen esteestä tai muita selviä komplisoivia tekijöitä [227]. Vatsan alueen kivut pyelonefriitin yhteydessä ja epätavallinen taudinaiheuttaja (esimerkiksi proteus tai candida) ovat myös aiheita tutkimuksille. Ensisijainen lisätutkimus on munuaisten kaikukuvaus. Muita jatkotutkimuksia ovat munuaisten varjoainetehosteinen tietokonetomografia [228, 229] ja magneettikuvaus. Lasten virtsatieinfektiot perusterveydenhuollossa Alle viisivuotiailla 7 % avohoidon infektiokäynneistä johtuu virtsatieinfektioista. VTI on yleisin alle yksivuotiailla (vuosittainen ilmaantuvuus 7/1 000). Tässä iässä se on lähes yhtä yleinen pojilla kuin tytöillä [230, 231]. Sen jälkeen ilmaantuvuus pienenee nopeasti pojilla ja hitaammin tytöillä. Virtsan pääsy rakosta takaisin virtsanjohti- 17 Virtsatietinfektiot
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 miin eli vesikoureteraalinen refluksi on iästä riippuva ilmiö, joka yleensä häviää lapsen kasvun myötä [232, 233] C, [234]. Lapsilla pyuria on harvinainen löydös oireettomassa bakteriuriassa [235]. Diagnostiikka lapsilla Oireet ja tasodiagnostiikka Imeväisillä lähes mitkä tahansa infektion oireet voivat liittyä VTI:hin [236, 237]. Erityisesti pelkkä kuume ilman selviä paikallisoireita on riittävä syy epäillä VTI:tä. Lapsen VTI voi ilmetä virtsankarkailuna tai virtsaumpena. Plasman CRP-pitoisuuden suureneminen (muuten terveillä suuruusluokkaa yli 40 mg/l) viittaa munuaistason infektioon [26, 28 31, 238] B. Seerumin prokalsitoniinia on tutkittu tasodiagnostisena merkkiaineena, mutta määritys on kallis. Prokalsitoniinipitoisuuden suureneminen yli pitoisuuden 1 µg/l saattaa viitata munuaistason infektioon ja ennustanee munuaisarpien näkymistä isotooppitutkimuksessa 6 kk VTI:n jälkeen [239, 31] C. Virtsanäytteet Isoilla lapsilla keskisuihkunäytteen ottaminen onnistuu usein samaan tapaan kuin aikuisilla. Jos lapsi osaa käyttää pottaa, sen etuosaan voidaan sijoittaa näytteenottokuppi, jolloin usein saadaan keskisuihkunäytettä vastaava näyte [240] B. Imeväisten näytteiden laatuun on kiinnitettävä erityistä huomiota [33]. Käytännössä virtsaa kerätään erityisellä näytetyynyllä tai pussilla, joka on vaihdettava puolen tunnin välein kontaminaation ehkäisemiseksi [241]. Tyyny on suositeltavampi kuin aiemmin käytössä ollut pussi kontaminaatioiden vähentämiseksi, ja se säästää ihoa paremmin kuin teipillä kiinnitetty pussi [242 244] C, [241]. Jos pikakokeen tulos viittaa virtsatieinfektioon (leukosyytti- tai nitriittikokeen tulos positiivinen), diagnoosin varmistamiseksi vaippaikäisellä on suositeltavaa tehdä rakkopisto häpyluun yläpuolitse edustavan näytteen saamiseksi [241]. Päivystysdiagnostiikka VTI:n päivystysdiagnostiikassa automaattisen partikkelilaskennan suorituskyky on kehittynyt moniliuskaa paremmaksi pyurian ja bakteriurian osoittamisessa [245]. Tyynyllä otettu näyte ei ole kuitenkaan täysin luotettava automaattisessa partikkelilaskennassa (virtaussytometriassa) soluhävikin ja taustan takia. Sekä päivystystutkimuksen (liuskakoe tai partikkelilaskenta) että viljelyn positiivinen tulos voi johtua kontaminaatiosta, mutta negatiivinen löydös sulkee luotettavasti pois VTI:n, silloin kun lapsen VTI-diagnoosin ehtona pidetään pyurian olemassaoloa [235, 246]. Pyuriaa esiintyy muissakin tilanteissa kuin virtsatieinfektion yhteydessä.nitriittitesti voi antaa väärän negatiivisen tuloksen imeväisillä, joilla virtsan rakkoaika on lyhyt [247]. Virtsan bakteeriviljely Pikatestien epäluotettavuuden vuoksi lasten VTI:tä epäiltäessä virtsanäyte on syytä aina viljellä. Uropatogeenin pienikin kasvu rakkopistonäytteestä on aina kliinisesti merkittävä löydös, jos näytteenotto on onnistunut. Rakkopistonäytteitä viljellään Suomessa sekä elatusainepulloissa että suklaamaljoilla mahdollisimman laajan bakteerikasvun löytämiseksi. Seurantanäytteet ovat aiheellisia vain lapsilla, joilla on jokin virtsateiden toiminnallinen tai rakenteellinen poikkeavuus. Hoito VTI:tä hoidetaan oireiden vuoksi ja munuaisvaurion synnyn estämiseksi. Imeväisikäiset ovat herkimpiä saamaan munuaisarpia infektion seurauksena, mutta Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
TAULUKKO 6. Lasten komplisoitumattoman kystiitin ja pyelonefriitin hoito (ensisijaislääkkeillä). Lääke Kefaleksiini Vuorokausiannos 50 mg/kg 2 3 annoksena Kefuroksiimi (iv) 100 mg/kg 2 3 annoksena Keftriaksoni(iv) Nitrofurantoiini Pivmesilliinaami Sulfa-trimetopriimi Trimetopriimi 80 mg/kg kertaannoksena 5 mg/kg kahtena annoksena 40 mg/kg kahtena annoksena 8 mg/kg trimetopriimia kahtena annoksena 8 mg/kg kahtena annoksena munuaisvaurio voi syntyä missä iässä tahansa [248]. Kystiitti voidaan hoitaa periaatteessa samalla tavalla kuin aikuisten infektio. Näyttö lyhyiden hoitojen tehosta lapsilla on kuitenkin vähäistä [249, 250]. Lääkkeeksi suositellaan nitrofurantoiinia (5 mg/kg/vrk) [251] tai trimetopriimia (8 mg/kg/vrk) (ks. TAULUKKO 6). * Ne kulkeutuvat hyvänä pitoisuutena virtsaan ja ovat turvallisia pitkäänkin käytettynä. * Hoitoajaksi suositellaan viittä vuorokautta [250]. Yleisoireinen todennäköinen kystiitti hoidetaan siten, että munuaiskudoksessakin oleva infektio hoituisi. Tähän suositellaan mikrobilääkkeitä, jotka kulkeutuvat hyvänä pitoisuutena kudoksiin. Lääke voidaan antaa suun kautta. Parhaiten sopivat * kefalosporiini (kefaleksiinia 50 mg/ kg/vrk jaettuna 2 3 annokseen), * pivmesilliinaami (40 mg/kg/vrk jaettuna kahteen annokseen) tai * sulfa-trimetopriimi (trimetopriimia 8 mg/kg/vrk) (TAULUKKO 6). Hoitoajaksi suositellaan seitsemää vuorokautta [235]. Pyelonefriitin hoidossa pyritään estämään munuaisvaurioiden synty. Hoito kannattaa aloittaa sairaalassa laskimoon annettavana lääkityksenä. * Käytännössä tämä suositus koskee kaikkia imeväisikäisiä, joilla on kuumeinen VTI. Mikrobilääkkeeksi suositellaan kefuroksiimia (100 mg/kg/vrk jaettuna kahteen annokseen) tai keftriaksonia (80 mg/kg/ vrk 1), ja hoitoa jatketaan niin kauan, että todetaan selvä vaste. * Keftriaksoni on hyvä vaihtoehto silloin, kun anto kerran vuorokaudessa on merkittävä etu. Tämän jälkeen lääkkeen antoa jatketaan suun kautta kymmenen vuorokauden kokonaishoitoaikaan. * Tämä jatkohoito määräytyy bakteeriviljelyn ja resistenssimäärityksen tuloksen mukaan, ja lääkkeeksi valitaan kudoksiin kulkeutuva mikrobilääke (esim. kefalosporiini tai sulfa-trimetopriimi) [252 254]. Jatkotutkimukset ja seuranta Lapsilla ensimmäinen VTI voi olla merkki rakennepoikkeavuudesta. VTI:n uusiutuminen sinänsä ei viittaa rakennepoikkeavuuteen [255]. Nuori sairastumisikä ja se, että infektio on munuaistasolla, tukevat epäilyä virtsateiden rakenteellisesta poikkeavuudesta [255]. Virtsateiden rakennetutkimukset kaikukuvauksella tulisi tehdä jo ensimmäisen infektion jälkeen riippumatta infektion tasosta [235, 256]. Jatkotoimenpiteiden tarve ratkaistaan kaikukuvauksen tuloksen mukaan. Virtsan takaisinvirtaus rakosta virtsanjohtimiin virtsaamisen aikana on merkittävä löydös vain silloin, jos munuaisessa on havaittavissa poikkeavuutta. Jos munuaisissa on poikkeavuutta, potilas tutkitaan tarvittaessa myös miktiokystografialla [257]. Jos VTI:n sairastaneella lapsella todetaan 19 Virtsatietinfektiot
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS toiminnallisia tai rakenteellisia poikkeavuuksia, hänen jatkoseurannastaan päätetään erikoissairaanhoidossa. Lapsen säännöllistä seurantaa ei tarvita, jos virtsateiden rakennepoikkeavuuksia ei ole. Lapsena sairastetun virtsatieinfektion ennuste on hyvä, jos ultraäänitutkimuksessa ei todeta munuaisissa poikkeavuutta [258]. VTI:n ehkäisy Jos infektiot uusiutuvat tiheästi (yli kolme infektiota puolen vuoden aikana), tarvitaan erikoislääkärin konsultaatiota ja harkitaan estolääkityksen aloittamista. Tosin estolääkityksen teho on osoittautunut vaatimattomaksi [259, 260]. Estolääkityksenä pieniannoksinen nitrofurantoiini (1 mg/kg kerta-annoksena/vrk) on tehokkain ja turvallinen [251]. Jos nitrofurantoiini ei sovi, estolääkkeenä voidaan käyttää trimetopriimia tai sulfa-trimetopriimiyhdistelmälääkettä [260 263]. Nitrofurantoiini- mikstuuran saatavuus on vaihdellut ja se on Yliopiston apteekista tilattava erityisvalmiste. Säännöllinen päivittäin nautittu karpalomehu näyttää vähentävän virtsatieinfektioiden uusiutumista [264]. Jos lapsella on rakennepoikkeavuus munuaisissa, tulee estolääkitys aloittaa herkemmin. SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN, SUOMEN NEFROLOGIYHDISTYS RY:N, KLIINISET MIKROBIOLOGIT RY:N, SUOMEN INFEKTIOLÄÄKÄRIT RY:N, SUOMEN KLIINISEN KEMIAN ERIKOISLÄÄKÄRIYHDISTYS RY:N, SUOMEN LASTENLÄÄKÄRIYHDISTYS RY:N, SUOMEN UROLOGIYHDISTYKSEN JA SUOMEN YLEISLÄÄKETIETEEN YHDISTYS RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: MAARIT WUORELA, LT, nefrologian, sisätautien, geriatrian ja kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri, osastonlääkäri Turun kaupunginsairaala Jäsenet: TIMO KOURI, LKT, dosentti, kliinisen kemian erikoislääkäri, osastonylilääkäri HUSLAB, kliinisen kemian ja hematologian vastuualue, Meilahden sairaalan laboratorio MATTI LAATO, LT, dosentti, kirurgian ja urologian erikoislääkäri, kliininen opettaja TYKS, kirurgian klinikka PERTTI LIPPONEN, LT, dosentti, apulaisylilääkäri Kuopion sosiaali- ja terveyskeskus KARI SAMMALKORPI, LKT, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, apulaisylilääkäri HYKS, Infektioklinikka MATTI UHARI, LKT, lastentautien ja lasten infektiotautien erikoislääkäri, professori Oulun yliopisto, lastentautien klinikka LEENA UUSITALO, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisylilääkäri Järvi-Pohjanmaan terveyskeskus, Vimpeli RISTO VUENTO, LKT, dosentti, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri, ylilääkäri Laboratoriokeskus, PSHP 20 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä