Kohtuval)moembolisaa)on myöhäisvaikutukset Ka) Tihtonen, LT TAYS
embolisaa)oita PPH:n hoidossa 1979 alkaen Brown et al. 1979 pitkäaikaistutkimuksia julkaistu 2000- luvulta alkaen tutkimuskohor)t 1995-2006 puhelinhaastabelu + sairaskertomus 1 tapausverrokki tutkimus Hardeman et al. 2009 materiaalit pienehköjä
embolisaa)omateriaali sulava gela)ini vanhemmissa tutkimuksissa/ yksibäistapauksissa mikropar)kkelit, mikrocoilit, coilit bilateraalinen selek)ivinen a.uterina embolisaa)o iliaca internan anterioristen haarojen embolisaa)o Vanhemmissa vuotavan suonen selek)ivinen tukkiminen / molemmin puolinen iliaca internan anterioset haarat tai iliaca internan tukkiminen Ornan et al. 2003
vaikutukset väliaikainen iskemia vaurioibaa kohdun limakalvoa? kuukau)skiertoon seuraavat raskaudet raskauskomplikaa)ot seuraava synnytys PPH:n uusiutuminen
embolisaa)o n raskaudet n seuranta- aika- ka kk toimenpidevuodet 107 19 46 1999-2006 Gaia et al. 2009, 53 14-2000- 2006 Hardeman et al. 2010 41 18-1996- 2005 Chauleur et al. 2008, 34 20 44 1995-2005 Fiori et al. 2009, 28 10 224 1977-2002 Ornan et al. 2003, USA 25 10-1995- 1999 Desgargues et al. 2004, 17 6 38 1995-2000 Salomon et al. 2003,
Vaikutus kuukau)skiertoon
n Säännölliset (%) Poikkeava (%) Amenorrhea (%) 107 62 % 31 % runsaat/harvat 6 % Gaia et al. 2009, 53 75% 4% epäsäänn 15% amenorrhea ehkäisystä 41 80% 20% epäsään/ niukemmat (ehkäisy käytössä) 34 91% ( 14 hormon.ehkäisy) 9 % (epäsäännölliset, niukat) 25 72% 12% niukat 16% epäsäännölliset 17 100% ei muutosta vs ennen raskauba 6 % Hardeman et al. 2010, Chauleur et al. 2008, Fiori et al. 2009, Descargues et al. 2004, Salomon et al. 2003,
kierto palautui 6-8 viikkoa synnytyksestä, jos ei imetystä Salomon et al. 2003, Descargues et al. 2004
Amenorrhea hysteroskopiassa laajat kiinnikkeet n=6 n=2 curaspon powder primaaris) (3/107) n= 1 mikropar)kkelit gela)inin lisäksi (4/107 mikropar)kkelit) Gaia et al.2009 No 1 embolisaa)o gela)ini + mikropar)kkelit. MRI kohdun kiinnikkeet. Po)las oli ollut amenorrheassa myös ennen raskaaksi tuloa. No 2 emboloitu kahdes)- gela)ini +mikropar)kkelit+ kuukauden kulubua pyometra (an)bioo)t+kaavinta) MRI endometrium atrofinen +kiinnikkeitä, hormonaalinen kierto normaali. No 3 embolisaa)o gela)ini + coilit. Hemostaasia myös kirurgisin ligatuurin. Hormonitoiminta normaali. Hardeman et al.2010
mikropar)kkelit ja coilit - sulamaton materiaali vs gela)ini sulaa 1-3 viikkoa endometriumin iskemia, nekroosi, atrofia infek)o? embolisaa)oaineiden aiheubama inflammaa)o? Gaia et al. 2009, Hardeman et al. 2009
RASKAUDET
Tutkitut n Toive raskaudesta % (n) Tullut raskaaksi Intervalli toive raskaudesta- tullut raskaaksi ka kk 107 27% (29) 62% 11 Gaia et al. 2009, 53 32% (17) 85% 3.7 Hardeman et al. 2010, 41 39% (16) 100% 5.4 Chauleur et al. 2008, 34 44% (15) 87% Fiori et al. 2009, 25 35% (9) 56% 7 Descargues et al. 2004, 28 21% (6) 100% Ornan et al. 2003, USA 17 35% (6) 83% 3-15 Salomon et al. 2003,
tapaus- verrokkitutkimus 53 emboloitua vs 106 verrokkia seuranta 83 kk raskaus RR 1.47 CI 0.71-2.96, p=0.3 verrokeilla Kysely useimmat naiset eivät halua raskauba traumaafsen synnytyksen jälkeen Hardeman et al. 2010
varhaisimmat raskaudet alkaneet noin 3 kk embolisaa)osta ei ongelma raskauden aikana, täysiaikaiset synnytykset Chauler et al.2008,wang et al. 2003 Raskauksissa mukana synnybäjiä, joilla raskaudet eivät olleet suunniteltuja keskeytyksiä ehkäisyn tarve
RASKAUDEN KULKU/ VASTASYNTYNEET
Raskaudet n Keskenmenot/ kohdunulkoiset % (n) raskauskomplikaa)ot vastasyntynyt 19 5% (1) - Kaikki AGA täysiaikaisia 14 7% (1) - 1 palleahernia Muut AGA 18 6% (1) 1 hypertensio 1 GDM 1 ennenaik synnytys (kaksoset h. 35+5) Kaksosilla IUGR Muut terveitä täysaikaisia Gaia et al. 2009, Hardeman et al. 2010, Chauleur et al. 2008, 20 20% (4) 1 ennenaik synnytys h. 35 10 30% (3) 5/6 synnytystä h. 36 Kaikki AGA Kaikki AGA Fiori et al. 2009, Descargues et al. 2004, 10 20% (2) - Kaikki AGA täysiaikaisia Ornan et al. 2003, USA 6 33% (2) - Kaikki AGA Salomon et al. 2003,
N=8, kuukausibain sikiön kasvu+a.umb+a.uterina Doppler ei merkkejä kohtu- istukka verenkierron häiriöstä, vastasyntyneet normaalipainoisia Picone et al. 2003 kaikilla normaalit a.uterina virtaukset Fiori et al. 2009 kaikilla normaali kasvu, normaalit a.umb ja a.uter- virtaukset Descargues et al. 2004 ru)ininomaiset ultraäänitutkimukset raskauden aikana normaalit Salomon et al. 2003
SYNNYTYKSET
Synnytykset n Ala)esynnytys % PPH Hoito 18 17% (3) kaikissa poikkeava plasent. Kaikille uusi embolisaa)o Gaia et al. 2009, 11 64% (7) 18% (2) lääkkein Hardeman et al. 2010, 15 53% (8) 7% (1) lääkkein Chauleur et al. 2008, 12 100% (12) 7% (1) Atonia- lääkkein Fiori et al. 2009, 6 50% (3) 0% Descargues et al. 2004, 6 67%(4) - - Ornan et al. 2003, USA 4-100% 2 poikkeava plasentaa)o (aik atonia)- lääkkein 2 uusiutuva poikkeava pl- hysterektomia Salomon et al. 2003,
CS tehty obstetrisin indikaa)on, kun mainibu tutkimuksissa poikkeavan plasentaa)on esiintyminen endometriumin vaurioituminen embolisaa)on pohjalta? Gaia et al. 2009, Hardeman et al. 2009, Salomon et al. 2003 Muut tehdyt toimenpiteet vuotoklanteessa- kaavinta? aikaisempi PPH riski
Muut pitkäaikaisvaikutukset Ka 46 kk seuranta 7% virtsavaikeuksia 10% vaginan kuivuuba 12% kuumia aaltoja 13% yhdyntäkivut oireet eivät vaa)neet lääkityksiä Gaia et al. 2009 Ei ei- emboloituja kontrolleja Ka 12 vuoba 7% pakaran puutuminen 7% )heävirtsaisuus Ei lääkitystä oireisiin Ornan et al.2003 Ei ei- emboloituja kontrolleja
Lopuksi Pienet materiaalit kuukau)skierto palautuu n 90% ja suurimmalla osalla kierto säännöllinen yksibäisessä tutkituissa amenorrhea tapauksissa ovariofunk)o säilynyt endometriumin vaurio ja kiinnikkeet
Ka n. 70% ei halua raskaaksi embolisaa)on jälkeen raskautuminen verrabavissa ei- emboloituihin ei merkibäviä raskauskomplikaa)oita Riski PPH:n uusiutumiseen? muiden PPH- riskien kartoibaminen varautuminen PPH:n hoitoon