Essentiaalinen vapina

tieteessä Mikko Kärppä LT, kliininen opettaja, neurologian erikoislääkäri Oulun yliopisto ja OYS, medisiininen tulosalue, neurologia mikko.karppa@oulu.fi Jukka Lyytinen LT, neurologian erikoislääkäri HYKS, neurologian klinikka Essentiaalinen vapina Essentiaalinen vapina on toiseksi yleisin liikehäiriö levottomien jalkojen jälkeen. Suurin osa potilaista ei hakeudu lääkäriin. Vapina on diagnosoitavissa ja useimmiten hoidettavissa perusterveydenhuollossa. Lääkehoito on oireita lievittävää ja se räätälöidään yksilöllisesti. Talamuksen sähköstimulaatio on tehokkain hoito vaikeaan vapinaan. Essentiaalinen vapina on oletettua monimuotoisempi sairaus patogeneettisesti ja kliinisesti. Vertaisarvioitu VV Essentiaalinen (toisesta sairaudesta tai ulkoisesta tekijästä riippumaton) vapina on yksi yleisimmistä neurologisista diagnooseista. Vaikka Galenoksen havainnot lepo- ja liikevapinasta olivat oikeasuuntaiset, ensimmäisen kerran essentiaalinen vapina kuvattiin 1887 (1) ja termi vakiintui diagnoosiksi vasta noin 60 vuotta sitten. Essentiaalista vapinaa on pidetty hyvänlaatuisena ja yksioireisena vaivana, jonka haitta-aste ei ole merkittävä. Se on kuitenkin luultua monioireisempi, etenevä ja monia invalidisoiva neurologinen sairaus. Essentiaalista vapinaa sairastaneiden vainajien aivotutkimuksissa on todettu pikkuaivodegeneraatioon viittaavia löydöksiä (2). Suurin osa potilaista ei hakeudu vastaanotolle vapinansa takia ja lieväoireisten vapina voi tulla esille muun käyntisyyn ohessa tai kliinisessä tutkimuksessa. Potilaskyselyjen mukaan kuitenkin noin 70 % kokee vapinan haittaavaksi. Lääkäriin tullaan, kun vapina haittaa toiminnallisesti tai sosiaalisesti. Diagnoosi perustuu edelleen lääkärin perustaitoihin, anamneesiin ja statukseen. Esiintyvyys Essentiaalinen vapina on toiseksi yleisin liikehäiriö levottomien jalkojen jälkeen ja paljon yleisempi kuin Parkinsonin tauti. Esiintyvyysluvuissa on hajontaa johtuen erilaisista seulontakyselyistä ja ikäryhmistä. Epidemiologisessa väestöpohjaisessa suomalaistutkimuksessa essentiaalista vapinaa esiintyi 5,6 %:lla yli 40-vuotiaista (3). Tuoreessa meta-analyysissä esiintyvyys koko väestössä on noin 1 %, mutta yli 65-vuotiailla 5 % ja vanhuksilla 20 %. Vapina on miehillä hieman yleisempää kuin naisilla (4). Vapina voi alkaa lapsuudessa tai nuoruudessa, mutta ikääntyminen lisää merkittävästi sen esiintyvyyttä. Keskimääräinen alkamisikä vaihtelee eri tutkimuksissa 15 ja 50 vuoden välillä. Kliininen kuva Käsivapina Kaikilla potilailla on käsivapinaa liikkeen aikana (kineettinen vapina), joka voi haitata tavanomaisia päivittäisiä toimintoja, kuten syömistä ja juomista. Vapina vaikuttaa kirjoittamiseen ja näkyy usein käsialassa. Suurimmalla osalla on myös posturaalista vapinaa, joka tulee selvimmin esille eteen ojennetuissa käsissä. Vapina voi korostua intentionaalisesti eli käden lähes tyessä kohdetta, mutta ei niin selvästi kuin pikkuaivoperäisessä vapinassa. Vapina ilmaantuu käsiin aluksi stressitilanteissa tai fyysisen rasituksen jälkeen. Se voi olla toispuolista, mutta kehittyy molemminpuoliseksi lähes kaikille kolmen vuoden kuluessa. Ensimmäisenä oireillut käsi pysyy vaikeaoireisempana koko loppuiän. Kätisyydellä ei ole todettu olevan vaikutusta siihen, kummalla puolella oireet alkavat. Vapina on nopeataajuista (8 12 Hz), mutta voi oireiston vaikeutuessa hidastua parkinsonismin taajuuksille (4 6 Hz). Samalla vapinan laajuus lisääntyy muuttuen näkyvämmäksi ja sosiaalisesti haittaavaksi. Vaikeimmillaan vapina ilmenee myös lepovapinana istuessa (vapinan laajuus yli 4 cm). Pään vapina ja muut oireet Käsivapinan lisäksi pään vapinaa esiintyy noin 30 %:lla, alaraajavapinaa noin 20 %:lla ja äänen vapinaa noin 10 %:lla potilaista. Pelkkää pään vapinaa on 1 10 %:lla potilaista ja heillä käsivapina on harvinaista. Pään vapina ilmenee pystyasennossa ja häviää makuulla pään ollessa tuettuna. Koko pää vapisee tavallisesti sivuttaisliikkeisesti (ei-eivapina), toisinaan nyökkäävästi. Essentiaalinen äänen vapina ilmenee äänen huojumisena keskustelussa tai laulettaessa pitkää vokaalinuottia. Noin viidesosalla potilaista on tasapainovai- 1389

Kirjallisuutta 1 Dana CL. Hereditary tremor, a hitherto undescribed form of motor neurosis. Am J Med Sci 1887;94:386 89. 2 Louis ED. Essential tremor. Lancet Neurol 2005;4:100 10. 3 Rautakorpi I, Takala J, Marttila RJ, Sievers K, Rinne UK. Essential tremor in a Finnish population. Acta Neurol Scand 1982;66:58 67. 4 Louis ED, Ferreira JJ. How common is the most common adult movement disorder? Update on the worldwide prevalence of essential tremor. Mov Disord 2010;25:534 41. 5 Cohen O, Pullman S, Jurewicz E, Watner D, Louis ED. Rest tremor in patients with essential tremor: prevalence, clinical correlates, and electrophysiologic characteristics. Arch Neurol 2003;60:405 10. 6 Wenning GK, Kiechl S, Seppi K, ym. Prevalence of movement disorders in men and women aged 50 89 years (Bruneck Study cohort): a population-based study. Lancet Neurol 2005;4:815 20. 7 Lorenz D, Frederiksen H, Moises H, Kopper F, Deuschl G, Christensen K. High concordance for essential tremor in monozygotic twins of old age. Neurology 2004;62:208 11. 8 Raethjen J, Deuschl G. Tremor. Curr Opin Neurol 2009;22:400 5. 9 Deuschl G, Elble R. Essential tremor neurodegenerative or nondegenerative disease towards a working definition of ET. Mov Disord 2009;24:2033 41. 10 Stefansson H, Steinberg S, Petursson H ym. Variant in the sequence of the LINGO1 gene confers risk of essential tremor. Nat Genet 2009;41:277 9. 11 Jasinska-Myga B, Wider C. Genetics of essential tremor. Parkinsonism Relat Disord 2012;S138 S139. 12 Louis ED, Zheng W, Jurewicz EC ym. Elevation of blood beta- carboline alkaloids in essential tremor. Neurology 2002;59:1940 4. 13 Deuschl G, Raethjen J, Hellriegel H, Elble R. Treatment of patients with essential tremor. Lancet Neurol 2011;10:148 61. 14 Koller WC, Vetere-Overfield B. Acute and chronic effects of propranolol and primidone in essential tremor. Neurology 1989;39:1587 8. 15 Schneider SA, Deuschl G. The treatment of tremor. Neurother 2013;DOI:10.1007/s13311-013- 0230-5 16 Baizabal-Carvallo JF, Kagnoff MN, Jimenez-Shaled J ym. The safety and efficacy of thalamic deep brain stimulation in essential tremor: 10 years and beyond. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013;DOI:10.1136/ jnnp-2013-304943 17 Louis ED, Okun MS. It is time to remove the benign from the essential tremor label. Parkinsonism Relat Disord 2011;17:516 20. keuksia, jotka voivat tulla esille kliinisessä tutkimuksessa. Potilailla on todettu verrokkeja enemmän poikkeavuutta verbaalisessa sujuvuudessa ja työmuistissa sekä persoonallisuuden ja mielialan muutoksia. Essentiaalista vapinaa potevat ovat keskimäärin tavanomaista laihempia, mikä johtunee vapinan aiheuttamasta suurentuneesta energiankulutuksesta. Oirekulku Oireiden päivittäinen vaihtelu on tavallista. Unen aikana vapina häviää, mutta on aamulla usein pahimmillaan katekoliamiinierityksen ollessa korkeimmillaan. Essentiaalinen vapina on luonteeltaan hitaasti etenevä eikä se vaikuta elinikään. Eteneminen ilmenee vapinan leviämisenä muualle kehoon ja vapinan laajuuden lisääntymisenä. Oireiston lieventyminenkin on mahdollista, joskin harvinaista. Vapina voi myös pysyä vuosia ennallaan ja korostua vasta vanhuudessa. Mitä nuorempana vapina ilmaantuu, sitä suurempi on yleensä haitta-aste. Ihmiset pyrkivät peittämään haittaavaa vapinaansa eri tavoin. He voivat ryhtyä käyttämään vähemmän oireilevaa kättään tai tukemaan sillä esimerkiksi kahvikuppia. Tarkkuutta vaativista töistä voidaan luopua. Tiettyjä tilanteita ja tilaisuuksia aletaan välttää. Tällöin vapina on jo sosiaalisesti haittaava. Monissa ammateissa vaikeaoireinen vapina voi aiheuttaa työkyvyttömyyden. Pahimmillaan essentiaalinen vapina on hyvin invalidisoiva. Tällöin vesilasista juominen aiheuttaa yliläiskymistä, pää vapisee näkyvästi, ääni huojuu epäselvänä ja kävelyyn tarvitaan tukea. Diagnosointi Essentiaalinen vapina diagnosoidaan kliinisen kuvan (anamneesi ja status) perusteella. Sille ei ole tunnusomaisia löydöksiä laboratorio- tai kuvantamistutkimuksissa, mutta niillä voidaan tapauskohtaisesti sulkea pois muita vapinaa aiheuttavia sairauksia ja tiloja. Diagnostisia kriteeristöjä (taulukko 1) on julkaistu, mutta ne eroavat joiltain osin toisistaan. Positiivinen sukuanamneesi (posturaalista vapinaa useammalla kuin kahdella sukulaisella), vapinan pitkäkestoisuus (yli 3 v) ja alkoholin suotuisa vaikutus oireeseen tukevat diagnoosia, mutta eivät ole sen kannalta välttämättömiä. Essentiaalista vapinaa sairastavien kasvojen Taulukko 1. Essentiaalisen vapinan diagnoosikriteerit 1. Keskeiset kriteerit Molempien yläraajojen symmetrinen liikevapina Lisäoireena voi olla pään vapina ilman pysyvää virheasentoa Poissulkukriteerit Muu neurologinen poikkeavuus Fysiologisen vapinan korostuminen Viitteitä psykogeeniseen vapinaan Primaarinen ortostaattinen vapina Pelkästään äänen, kielen tai jalan vapina tai toiminta spesifinen vapina 1 Consensus Statement of the Movement Disorders Society on Tremor (9). ilmeikkyys, liikenopeudet, koordinaatio ja ryhti ovat normaaleja. Toisinaan potilailla voidaan todeta lievää yläraajan rigiditeettiä tai viivakävelyn epävarmuutta. Arkhimedeen spiraalin piirtotesti tutkijan tekemän mallin mukaan (kuva 1) ja käsialanäyte ovat hyödyllisiä käytännön apuvälineitä. Essentiaalista vapinaa sairastavan käsiala on usein suurta ja kirjaimet kulmikkaita, toisin kuin Parkinsonin taudissa, jossa käsiala pienenee (mikrografia). Essentiaalinen vapina voidaan diagnosoida perusterveydenhuollossa. Jos taudinkuvaan liittyy epätyypillisiä piirteitä (mm. äkillinen alku, nopea eteneminen, huomattava epäsymmetria, lihasjänteyden, koordinaation tai tasapainon poikkeavuudet) tai lääkevaste on epätyydyttävä, tulee potilas lähettää neurologin arvioon. Erotusdiagnostiikka Tärkeintä on erottaa essentiaalinen vapina Parkinsonin taudista, jolle on tunnusomaista liikkeiden hitaus (hypokinesia), lihasjänteyden lisääntyminen (rigiditeetti) ja ryhdin poikkeavuus. Toisin kuin essentiaalinen vapina, Parkinson-vapina on lepovapinaa, joka tavallisesti sammuu liikkeessä tai asentoa ylläpidettäessä. Joskus erotusdiagnoosin tekeminen on haasteellista, sillä 10 15%:lla essentiaalista vapinaa sairastavista esiintyy myös lepovapinaa (5). Parkinson-potilailla pään alueella vapisevat yleensä vain suu ja leuka, ja koko pää vapisee ainoastaan taudin edenneessä muodossa. Erotusdiagnostisesti merkittäviä ovat myös lääkkeistä (taulukko 2), nautintoaineista tai me- 1390

tieteessä KUVA 1. Käsialanäyte (Olen käymässä Meilahdessa) ja Arkhimedeen spiraalin jäljentäminen yllä olevan mallin mukaan. Potilas on 67-vuotias rakennusmies, joka on sairastanut essentiaalista vapinaa 15-vuotiaasta lähtien. Piirtotehtävästä voidaan todeta, että käsivapina on oikeapainotteista (dominantti käsi). Lääkehoidosta ei ole saanut riittävästi hyötyä. Potilas on lähetetty molemminpuolisen talamuksen Vim-tumakkeen syväaivostimulaation arviointiin neurokirurgille. Taulukko 2. Vapinaa aiheuttavia lääkkeitä. Lääkeryhmä Beeta-adrenergiset lääkkeet Fosfodiesteraasin estäjät Rytmihäiriölääkkeet Kalsiumsalpaajat Immuunisalpaajat Mielialalääkkeet Neuroleptit ja pahoinvointilääkkeet Epilepsialääkkeet Esimerkkejä Salbutamoli, terbutaliini Teofylliini Amiodaroni, meksiletiini Nifedipiini, amlodipiini Siklosporiini, takrolimuusi Trisykliset (TCA), serotonergiset lääkkeet (SSRI), litium Haloperidoli, metoklopramidi Natriumvalproaatti, lamotrigiini Mikrobilääkkeet Hormonit Amfoterisiini B Tyroksiini, kortikosteroidit Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): ei sidonnaisuuksia. tabolis-toksisista tiloista (esim. hypertyreoosi, hypoglykemia, hyponatremia) johtuva fysiologinen, dystoninen tai psykogeeninen vapina. Korostunut fysiologinen vapina on essentiaalista vapinaa selvästi yleisempi. Eräässä väestötutkimuksessa sen vallitsevuus yli 50-vuotiailla oli lähes 10 % (6). Dystoniseen vapinaan liittyy tavallisesti vapisevan raajan tai pään virheasento. Pelkässä pään vapinassa on täten tarkoin katsottava, pysyykö pää suorassa. Psykogeenisessa muodossa vapinan taajuus, laajuus ja lokalisaatio vaihtelevat, mikä tekee siitä monimuotoisen. Distraktio (esim. mentaalinen kuormitus päässälaskutehtävineen) tai vastakkaisen raajan aktivaatio saattavat vaimentaa tai muuttaa psykogeenistä vapinaa. Etiologia Patogeneesi Essentiaalisen vapinan tarkkaa syytä ja syntymekanismia ei tunneta. Elektrofysiologisten ja funktionaalisten kuvantamislöydösten perusteella oletetaan, että mm. aivorungon oliivitumakkeet, pikkuaivot, talamus ja sensomotorinen aivokuori sekä niiden väliset ratayhteydet ovat osallisina patologisen oskillaation synnyssä. Essentiaalista vapinaa sairastaneiden vainajien pikkuaivoissa on todettu neurodegeneratiivisia muutoksia. Niitä on havaittu pikkuaivojen suurimmissa neuroneissa eli Purkinjen soluissa. Solujen määrä on vähentynyt, solurivit hajonneet ja solujen aksonit ovat turvonneet (torpedot). Nämä histologiset poikkeavuudet eivät näy magneettikuvissa. Tiiviit yhteydet toisiin solukerroksiin ja muualle aivoihin kärsivät, kun pikkuaivojen harmoninen hermokerrosjakauma rikkoontuu. Tämän arvioidaan olevan keskeistä vapinan patofysiologiassa. Lisäksi osalla potilaista on 1391

Pahimmillaan essentiaalinen vapina on hyvin invalidisoiva. todettu Lewyn kappaleita, mikä viittaa neurodegeneraatioon. On arveltu, että näiden esiintyminen nostaisi riskiä sairastua Parkinsonin tautiin. Neuropatologisten löydösten valossa essentiaalinen vapina ei siten olisikaan hyvänlaatuista. Perintötekijät Perintötekijät ovat merkittävä syy vapinaan. Suurimmalla osalla potilaista on oireilevia sukulaisia, joiden vapina voi paljastua vasta sukujuhlien kahvittelussa. Kansanomaisen kahvikuppineuroosi-nimen taustalla voi olla paitsi essentiaalisen vapinan, myös fysiologisen vapinan korostuminen sosiaalisissa tilanteissa. Kaksostutkimuksissa kaksosparien konkordanssi (molemmilla vapinaa) on jopa lähes 100 % (7). Ainakin puolella potilaista, nuorella iällä sairastuneista jopa 80 %:lla, on positiivinen sukutausta (8). Aina ei syy löydy sukutaustasta, joten essentiaalinen vapina on jaettu kolmeen alatyyppiin: perinnölliseen, sporadiseen ja seniiliin (9). Seniili muoto alkaa yli 65-vuotiaana, mutta osalla näistäkin potilaista voi olla positiivinen sukuanamneesi. Essentiaalisen vapinan periytyminen näyttää noudattavan autosomissa vallitsevasti periytyvää mallia, mutta sitä esiintyy myös sporadisena. Kolmen erillisen geenilokuksen (ETM1-3 kromosomeissa 3q13, 2p22-25 ja 6p23) on todettu liittyvän lisääntyneeseen sairastumisriskiin. Mitään yksittäistä essentiaalista vapinaa aiheuttavaa geenivirhettä ei kuitenkaan ole toistaiseksi löytynyt. Koko ihmisgenomin tutkimuksissa on todettu tiettyjen LINGO1-geenin variaatioiden (polymorfismin) liittyvän lisääntyneeseen sairastumisriskiin (10). LINGO1 säätelee ilmeisesti mm. keskushermoston myelinaatiota ja tukisolukon erilaistumista. Tarkkaa mekanismia tai syy-yhteyttä tämän geenin ja sairastumisriskin välillä ei kuitenkaan tunneta ja tutkimustulokset ovat olleet osittain ristiriitaisia (11). Mitään kiistattomasti essentiaalisen vapinan riskiä lisäävää ympäristötekijää ei ole tiedossa. Laajalti kasvi- ja eläinkunnassa (myös kypsennetyssä lihassa) esiintyvien b-karboliiniryhmän alkaloidien on todettu aiheuttavan vapinaa koeeläimillä. Näiden alkaloidien veripitoisuuden on todettu olevan koholla essentiaalista vapinaa sairastavilla (12). Hoidon perusperiaatteet Parantavaa hoitoa ei toistaiseksi ole tarjolla ja hoito onkin oireita lievittävää. Lääkehoidon aloitus ja seuranta voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa. Jos vapina on vaikea, ei reagoi tyydyttävästi lääkehoitoon tai diagnoosista on epävarmuutta, potilas voidaan lähettää neurologin arvioon. Lievää essentiaalista vapinaa ei tarvitse hoitaa. Kofeiinipitoisten juomien ja vapinaa aiheuttavien lääkkeiden (taulukko 2) käytön rajoittamisesta voi olla apua. Vapinakäden upottaminen muutamaksi minuutiksi viileään veteen ennen esiintymistä toimii joillakin. Vähäinenkin alkoholin käyttö lievittää vapinaa ja osalla voi poistaa sen noin tunnin ajaksi. Alkoholi ei kuitenkaan sovi vapinalääkkeeksi eikä potilaiden alkoholinkäyttö ole tavanomaista runsaampaa. Oireenmukainen lääkehoito tulee aloittaa, jos vapinan aiheuttama toiminnallinen tai sosiaalinen haitta on merkittävä. Osa ei hyödy riittävästi lääkehoidosta ja täysi oireettomuus saavutetaan vain harvoin. Parhaiten hoito tehoaa käsivapinaan, mutta pään vapinaan teho on vaatimaton. Säännöllisessä käytössä toleranssin kehittyminen saattaa heikentää lääkkeiden tehoa. Teholtaan parhaita ovat propranololi ja primidoni (13), joiden on osoitettu vähentävän vapinan laajuutta 50 60 %. Ainakin puolet potilaista hyötyy hoidosta. Lääkehoito Beetasalpaajat Ensisijainen lääke on propranololi, ellei vastaaiheita ole. Se on epäselektiivinen beetasalpaaja ilman sisäistä sympatomimeettistä vaikutusta (ISA). Propranololia voi käyttää tarvittaessa 20 80 mg 0,5 1 tuntia ennen haluttua vaikutusta (sosiaaliset aktiviteetit yms.). Säännöllisessä käytössä aloitusannos on 10 20 mg kolmesti päivässä. Annos nostetaan asteittain tasolle 20 80 mg 2 3 kertaa vuorokaudessa. Pitkävaikutteista propranololia on saatavilla erityisluvallisena. Yksilölliset erot tarvittavissa vuorokausiannoksissa ovat suuria. Liian pieni annos on yleinen syy lääkkeen tehottomuuteen. Propranololin haittavaikutuksia ovat mm. bradykardia, väsymys, huimaus ja erektiohäiriöt. ISA-vaikutteiset beetasalpaajat (esim. pindololi) saattavat pahentaa vapinaa, eivätkä siten sovellu essentiaalisen vapinan hoidoksi. Selektiivisten b 1 -sal- 1392

tieteessä Syväaivostimulaatio Vaikeaa ja lääkehoidolle reagoimatonta essentiaalista vapinaa voidaan hoitaa myös kirurgisesti. Kirurgiseen hoitoon soveltuvat yleensä alle 70-vuotiaat, joilla ei ole muita merkittäviä sairauksia ja kognitiivisen tason laskua. Potilasvalinnan ja leikkaushoidon harkinnan tekee liike häiriöihin perehtynyt neurologi. Leikkauspäätöksen potilaan kanssa tekee neurokirurgi. Talamuksen (tarkemmin nucleus ventralis intermediuksen eli Vim-tumakkeen) syväaivostimulaatio (deep brain stimulation, DBS) on varsin tehokasta. Stimulaattori asetetaan tavallisesti molempiin talamuksiin. Menetelmä vähentää vapinaa noin 90 %:lla hoidetuista. Nopean vasteen ansiosta potilas pystyy hoidon jälkeen juomaan veden lasista läikkymättä, mikä ei ennen hoitoa onnistunut. Molemminpuolinen hoito auttaa hyvin myös lääkeresistenttiin pään vapinaan. Syväaivostimulaation teho säilyy pitkään, joskin se voi vuosien saatossa asteittain hiipua. Vielä yli 10 vuoden seurannassa stimulaattorista on todettu olevan merkittävää toiminnallista hyötyä (16). Hoidon haittoina voi ilmaantua dysartriaa, tuntohäiriötä tai tasapainovaikeuk- Syväaivostimulaation teho säilyy pitkään. paajien (atenololi, metoprololi) teho on propranololia huonompi. Niiden käyttöä voi kuitenkin harkita, jos epäselektiiviset beetasalpaajat ovat vasta-aiheisia (esim. astma). Pitkäaikaiskäytössä propranololin teho usein hiipuu joko taudin etenemisen tai toleranssin kehittymisen seurauksena. Kahden vuoden seurannassa teho säilyy hyvänä vain neljäsosalla potilaista (14). Primidoni Mikäli propranololi on vasta-aiheinen tai se ei ole riittävän tehokas, voidaan kokeilla primidonia (barbituraatti). Sitä tulee käyttää vain säännöllisenä lääkkeenä ja aloittaa iltaisin pienellä 12,5 25 mg:n annoksella. Annosta nostetaan hitaasti viikkojen aikana, koska haittavaikutukset ovat tavallisia lääkkeen aloitus- ja titrausvaiheessa. Tavallinen ylläpitoannos on 62,5 250 mg iltaisin. Tutkimusten mukaan puolet potilaista hyötyy primidonista (15). Hoitomyöntyvyyden kannalta on tärkeää kertoa mahdollisista haittavaikutuksista, joita ovat pahoinvointi, väsymys, huimaus ja tasapainovaikeudet. Ensimmäisen annoksen jälkeinen akuutti toksinen reaktio on mahdollinen. Pitkäaikaiskäytössä primidonin siedettävyys on kohtalaisen hyvä, mutta toleranssia kehittyy tällekin lääkkeelle. Hoidon aikana tulee seurata täydellistä verenkuvaa 0,5 1 vuoden välein. Primidoni on erityislupavalmiste. Sen aloitus lienee järkevintä jättää neurologien harkittavaksi, mutta pitkäaikaishoidon seuranta voidaan hyvin toteuttaa perusterveydenhuollossa. Propranololin ja primidonin yhteiskäyttö voi olla hyödyllistä, jos potilas ei saa riittävää vastetta yhdestä lääkkeestä suositellulla maksimiannoksella tai haittavaikutukset rajoittavat annoksen nostoa. Epilepsialääkkeet Topiramaatti näyttää tehoavan essentiaaliseen vapinaan, mutta sen käyttöä rajoittavat varsin yleiset (n. 30 %:lla) haittavaikutukset, kuten ruokahaluttomuus, painon lasku, tuntohäiriöt, uneliaisuus ja muistihäiriöt (15). Topiramaatin aloitusannos on pieni (25 mg) ja noston tulee tapahtua asteittain, esim. 25 50 mg viikossa. Gabapentiini on topiramaattia paremmin siedetty, mutta sen teho on vähäisempi. Lääke voidaan aloittaa 300 mg:n ilta-annoksella ja lisätä annosta muutaman päivän välein tasolle 300 600 mg 3. Bentsodiatsepiinit Jotkut saattavat hyötyä bentsodiatsepiineista etenkin silloin, kun niiden muutkin vaikutukset ovat toivottavia. Klonatsepaamia käytetään 0,5 2 mg:n kerta-annoksin joko tarvittaessa 0,5 1 tuntia ennen haluttua vaikutusta tai kolmesti vuorokaudessa. Toinen vaihtoehto on alpratsolaami (aloitusannos 0,25 mg 3, ylläpito 0,5 mg 3). Bentsodiatsepiinien pitkäaikaiskäytön ongelmia ovat toleranssin kehittyminen, väsymys ja riippuvuusriski. Siksi ne eivät ole vapinan ensisijaislääkkeitä ja niiden käyttöä tulee muutoinkin tarkoin harkita potilaskohtaisesti. Botuliini Paikallishoitona niskan splenius-lihaksiin injisoitava botuliini voi auttaa pään sivuttaiseen vapinaan. Käsivapinan hoidossa näyttö botuliinin tehosta on vaatimaton ja ongelmana on sen aiheuttama lihasheikkous, jota ilmenee yli 30 %:lla (15). Äänen vapina on vaikeahoitoista. Paikallisen botuliinihoidon tulokset ovat vaihtelevia ja haittoina voi ilmetä äänen heikkoutta ja nielemisvaikeuksia. 1393

Essentiaalisen vapinan perimmäinen syy on edelleen avoin. sia. Niitä voidaan lievittää stimulaatioasetuksia säätämällä. Yhteenveto Essentiaalisen vapinan perimmäinen syy on edelleen avoin ja vapinan synnyssä on vielä selvittämättömiä kohtia. Neuropatologisten löydösten perusteella kyseessä on pikkuaivosairaus. Vuosien kuluessa ilmaantuvat muut oireet viittaisivat kuitenkin laaja-alaisempaan aivopatologiaan. Essentiaalinen vapina onkin kokonais kuvaltaan oletettua monimuotoisempi. Essentiaalisesta vapinasta käytetään myös nimitystä hyvänlaatuinen vapina, jonka vapinatutkijat haluaisivat poistaa neuropatologian ja kliinisen oireprogression perusteella (17). Diagnoosikriteerit ovat selvärajaiset ja yleislääkäri pystyy hoitamaan valtaosan potilaista. Vaikeahoitoiset ja erotusdiagnostiset ongelmat on syytä lähettää neurologille. Essentiaalisen vapinan erottaminen fysiologisesta vapinasta ja Parkinsonin taudista on keskeistä. Hoidon kulmakiviä ovat vapinaa pahentavien nautinto- ja lääkeaineiden välttäminen sekä vapinaa lievittävä lääkehoito. Lääkehoito tulee toteuttaa yksilöllisesti huomioiden vapinan aiheuttama haitta-aste, potilaan ikä, fyysinen aktiivisuus ja muut sairaudet sekä lääkevalintaan liittyvät erityispiirteet. Lääkehoito tehoaa osalla potilaista hyvin etenkin käsivapinaan. Neurokirurginen talamuksen Vim-tumakkeeseen kohdistuva syväaivostimulaatio on tehokas hoitomuoto vaikeasta vapinasta kärsiville. Essentiaalinen vapina on tutkijoiden mielenkiinnon kohteena ja uusia havaintoja sairauden syntymekanismeista tullee esille. Toivottavasti tutkimus tuottaa tehokkaita täsmälääkkeitä vapinaan. Niitä kaivataan. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Essential tremor Ota tavaksi uutiskirje torstaisin! Seuraavan Lääkärilehden ajankohtaisimmat artikkelit ja uutiset näet Lääkärilehden uutiskirjeestä jo torstaina. Lue myös kollegasi kommentti ja liity mukaan keskustelemaan! Uutiskirje on samalla kätevä linkki lehden kaikkeen sisältöön. Voit tilata uutiskirjeen haluamaasi sähköpostiosoitteeseen, kun täytät yhteystietosi nettisivulla www.laakarilehti.fi/uutiskirje. Tilaamiseen tarvitaan FiMnet tunnukset. PS. Palautteesi tavoittaa toimituksen osoitteella palaute@laakarilehti.fi 1394

tieteessä english summary Mikko Kärppä M.D., Ph.D, Neurologist, Clinical Lecturer Department of Clinical Medicine, Neurology, University of Oulu and Clinical Research Center, Oulu University Hospital mikko.karppa@oulu.fi Jukka Lyytinen Essential tremor The ultimate cause of essential tremor is unknown as yet, and there are unexplained issues regarding its source. Neuropathological findings suggest a cerebellar disease. However, other symptoms appearing over years would appear to indicate a more wide-ranging cerebral pathology, and the total picture of essential tremor is, indeed, more varied than has been assumed. Essential tremor is also called benign tremor, a concept that tremor researchers would like to discard considering the neuropathology and clinical progress of symptoms of the disease. The diagnostic criteria are clearly defined, and most patients can be treated by a general practitioner. Cases that are difficult to treat or with difficult differential diagnosis should be referred to a neurologist. It is important to differentiate between essential and physiological tremor and Parkinson s disease. The cornerstones of treatment are avoiding stimulants and pharmaceutical agents aggravating the tremor and using medication to alleviate the tremor. Medication should be chosen individually depending on the degree of disability due to the tremor, the patient s age, physical activity and other diseases, and on special features related to the choice of medication. Medication is quite effective in some patients, particularly for hand tremor. Neurosurgical deep brain stimulation of the thalamic Vim nucleus is an effective mode of treatment in patients with severe tremor. Essential tremor attracts a lot of attention by researchers, and new observations will probably be made of the aetiological mechanisms of the disease. Hopefully research will produce new effective targeted drugs for tremor. They are needed. 1394a