Äkillisen keuhkoputkitulehduksen hoitosuositus

Mikstra Äkillisen keuhkoputkitulehduksen hoitosuositus Tavoitteet ja kohderyhmä Äkillisen keuhkoputkitulehdus (akuutti bronkiitti) on henkitorven ja keuhkoputkipuuston limakalvon nopeasti alkava ja lyhytkestoinen tulehdus [1]. Hoitosuosituksen tavoitteena on tehdä radiologiset ja kliinisen kemian tutkimukset suunnatusti, välttää mikrobiologisia tutkimuksia sekä erottaa mikrobilääkitystä ja muuta spesifistä hoitoa tarvitsevat sairaudet itsestään paranevista. Kohderyhmänä on aikuisväestö perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa. Epidemiologia Äkillisen keuhkoputkitulehduksen ilmaantuvuus suomalaisessa väestössä on noin 30 100/ 1 000 henkilöä vuodessa [2, Salon seudun terveyskeskuskäynnit 1998, julkaisematon havainto]. Kaikista terveyskeskuslääkärin vastaanotolla käynnin syistä se on viidenneksi tavallisin [Salon seudun terveyskeskuksen käyntisyyt 1994 96, julkaisematon havainto]. Bordetella pertussis-, mykoplasma- ja klamydiainfektiot voivat esiintyä epidemioina. Kliininen kuva Keuhkoputkitulehduksen oire on yskä ja yskösten erittyminen [3-5]. Yskä kestää useimmilla potilailla noin kaksi viikkoa, mutta joka kolmas yskii vielä kolmen viikon kuluttua [6,7]. Keuhkoputkitulehdus liittyy tavallisesti ylähengitystietulehdukseen, minkä vuoksi potilaalla esiintyy usein samanaikaisesti nuhaa, kurkkukipua ja käheyttä [3,4]. Hengitystieoireiden lisäksi yleisoireet ovat tavallisia. Päänsärkyä ilmenee noin joka toisella, lihaskipuja noin neljäsosalla, ja noin puolet kokee kykynsä selviytyä päivittäisistä toiminnoista heikentyneeksi [4]. Toipuminen entiseen työ- ja toimintakuntoon saattaa kestää kolmesta neljään viikkoon [6]. Kuumetta esiintyy 10 30 %:lla potilaista [3,6,8]. Keuhkojen auskultaatiolöydös on jollakin tavalla poikkeava 20 60 %:lla [3,5,6]. Keuhkoputkitulehduksen yhteydessä voi esiintyä lievää bronkusten supistumista, jonka merkkinä on tuolloin kuultavissa vähäistä vinkumista. Vitaalikapasiteetti ja nopea vitaalikapasiteetti (FVC) saattavat pienentyä tilapäisesti [7,9]. Etiologia Akuutti keuhkoputkitulehdus on yleensä viruksen aiheuttama infektio, bakteerietiologia on noin 20 %:ssa. Yleisimpiä aiheuttajia ovat korona-, rino-, respiratory syncytial- (RS-), adeno-, parainfluenssa- ja influenssavirukset [4,10, 11]. Taudinaiheuttajat vaihtelevat epidemiologisen tilanteen mukaan. Eri virusten aiheuttamien keuhkoputkitulehdusten taudinkuvat muistuttavat niin paljon toisiaan, että oireiden ja kliinisten löydösten perusteella ei voi tehdä etiologista diagnoosia; mm. influenssaan ja RS-virusinfektioon liittyy märkäistä yskää 70 %:lla ja rinovirusinfektioon 40 %:lla potilaista [4]. Näissä virustulehduksissa esiintyy samalla vaihtelevassa määrin ylähengitystietulehduksen oireita. Bakteereista tärkeimpinä pidetään Streptococcus pneumoniaeta, Mycoplasma pneumoniaeta, Chlamydia pneumoniaeta, Haemophilus influenzaeta ja Bordetella pertussista [1,11]. S. pneu- Duodecim 1999; 115: 2171 5 2171

moniae ja H. influenzae kuitenkin kuuluvat hengitysteiden normaaliin bakteeriflooraan, joten niiden löytyminen hengitystienäytteestä ei todista niitä infektion aiheuttajiksi, eikä niitä yleensä pidetä akuutin bronkiitin aiheuttajina [1,10]. Mikrobilääkehoitoa vaativia alahengitystietulehduksia aiheuttavat samat bakteerit, jotka ovat aikuisilla avohoidossa alkavan keuhkokuumeen tärkeimpiä aiheuttajia [12]. Pneumokokki on niistä tärkein [13](C). Diagnoosi Diagnostiikan tavoitteena on erottaa keuhkoputkitulehdusta sairastavien joukosta mikrobilääkehoidosta hyötyvät potilaat ja yskän vuoksi hoitoon hakeutuvien joukosta muut spesifistä hoitoa vaativat sairaudet, kuten keuhkokuume, keuhkoahtaumatauti ja astma. Keuhkoputkitulehduksen diagnoosin perustana ovat anamneesi ja kliininen tutkimus sekä seuranta, joita täydennetään radiologisilla ja laboratoriotutkimuksilla. Keuhkoputkitulehduksen etiologisen diagnoosin perustana on epidemiologinen tieto todennäköisestä taudinaiheuttajasta sekä taudinkuvan vaikeusasteen arviointi. Noin 80 %:ssa taudinaiheuttaja on virus [4,10,11](C), joten mikrobilääkehoito tulee kysymykseen vain, jos kliininen kuva tai laboratoriolöydökset antavat siihen erityistä aihetta. Anamneesissa ja kliinisessä tutkimuksessa kiinnitetään huomiota potilaan yleistilaan, taudinkulun luonteeseen (paraneva, paheneva, uudelleen paheneva paremman vaiheen jälkeen), kuumeilun kestoon ja aikaisempiin sairauksiin. Diagnoosia ja mikrobilääkkeen tarvetta arvioidaan tarvittaessa toistamiseen uusintakäynnillä. Yskän kestolla ja yskösten määrällä tai laadulla ei ole etiologian kannalta merkitystä (D). Keuhkokuumeen erottamiseen tarvitaan keuhkojen röntgenkuvaus, koska sellaista oireja löydösyhdistelmää ei ole olemassa, jolla tämä tauti voitaisiin luotettavasti erottaa keuhkoputkitulehduksesta [14-16]. Keuhkoahtaumatauti ja astma tulevat erotusdiagnostisiksi vaihtoehdoiksi yskän pitkittyessä yli kuukauden [6,17](B). Kliinisen kemian tutkimukset Laboratoriodiagnostiikan tavoitteena on auttaa bakteeriperäisten tulehdusten kliinistä erottamista virusperäisistä. Tähän tarkoitukseen käytetään perusterveydenhuollossa C-reaktiivisen proteiinin (CRP) pitoisuuden, laskon ja valkosolujen määrän mittaamista. Hengitystietulehduksissa näistä kolmesta CRP erottelee virus- ja bakteeriperäiset tulehdukset parhaiten [18-22]. Vaikka CRP:n pitoisuus on bakteerin aiheuttamissa keuhkokuumeissa erisuuruinen kuin virusperäisissä keuhkokuumeissa ja keuhkoputkitulehduksessa, ei ole olemassa sellaista pitoisuusarvoa, joka yksiselitteisesti osoittaisi potilaan sairastavan bakteeri- tai virustautia. Lisäksi CRP-arvon suureneminen vie aikaa. Jos sairauden tai sen pahenemisen kesto on alle 12 tuntia, CRP-määritys ei useinkaan ole luotettava. C-reaktiivisen proteiinin määrittäminen ei ole tarpeen kaikille äkillisen keuhkoputkitulehduksen vuoksi vastaanotolle tuleville. Pitoisuus tulisi määrittää silloin, kun mikrobilääkehoidon aloittamista harkitaan kliinisen kuvan perusteella. CRP:n pitoisuus 50 mg/l yhdistettynä taudinkuvaan ja mahdollisesti seurannan aikana todettuun sairauden pahentumiseen auttavat kohdistamaan mikrobilääkityksen potilaille, jotka hyötyvät lääkityksestä [23-25]. Lasko ja leukosyyttien määrä eivät tuo lisätietoa (C). Radiologiset tutkimukset Äkillinen keuhkoputkitulehdus ei näy keuhkojen röntgenkuvassa, joten kuvaus tehdään vain epäiltäessä keuhkokuumetta. Keuhkokuume sinänsä on yskän vuoksi lääkärin hoitoon hakeutuvilla harvinainen, minkä takia keuhkoröntgenkuvaus ei ole yskän vuoksi vastaanotolle hakeutuvien perustutkimus [26,27](A). Yksiselitteistä kuvaussuositusta ei ole voitu antaa, koska ei ole löydetty sellaista oireiden ja löydösten yhdistelmää, jonka perusteella keuhkokuumetta voisi epäillä keuhkoputkitulehduspotilailla [14-16]. Äkillistä keuhkoputkitulehdusta potevalle suositellaan tehtäväksi keuhkojen röntgenkuvaus ensimmäisellä vastaanottokäynnillä sil- 2172

loin, kun potilas on 1) lääkärin arvion mukaan erityisen sairas tai 2) mahdollisen perussairautensa kuten keuhkoahtaumataudin, bronkiektasioiden, diabeteksen tai kroonisen sydän-, maksa- tai munuaissairauden takia altis pneumonialle tai 3) hänellä on ollut viimeisen vuoden aikana keuhkokuume. Myös yli 65-vuotiailla, päihteiden käyttäjillä ja akuutin deliriumin vuoksi hoitoon tulleilla tulee kynnyksen keuhkojen röntgenkuvaukseen olla matala [16,26,28-30]. Kuvausta kovasti toivovat potilaat on syytä yleensä kuvata, koska kliinisen kuvan perusteella ei keuhkokuumetta voida sulkea pois. Keuhkoröntgentutkimus on syytä tehdä herkemmin myös sellaiselle potilaalle, jolla on vain yskää ja kuumetta (C). Keuhkojen natiiviröntgenkuva ei osoita kovin herkästi keuhkokuumetta, eikä normaali radiologinen löydös sulje pois tätä sairautta. Uusintakuvaus 2 3 vuorokauden kuluttua voi parantaa diagnostiikkaa [31](B). Mikrobiologiset tutkimukset Hyviä, käytännön potilastyöhön soveltuvia menetelmiä akuutin bronkiitin aiheuttajien osoittamiseksi ei ole. Tavanomaista ysköksen bakteeriviljelyä S. pneumoniaen, H. influenzaen tai Moraxella catarrhaliksen osoittamiseksi ei pidetä hyödyllisenä [1,10]. C. pneumoniaen, M. pneumoniaen ja B. pertussiksen osoittamiseen ei toistaiseksi ole käytettävissä pikadiagnostisia menetelmiä. Mahdollisen epidemian aiheuttajan selvittämiseksi voi olla syytä osoittaa mikrobiologisesti C. pneumoniae, M. pneumoniae tai B. pertussis sekä influenssa-, RS-, adenoja parainfluenssavirukset [1]. Joissakin tapauksissa tästä saattaa olla myös potilaskohtaista hyötyä; esimerkiksi pitkittyneen yskän osoittaminen hinkuyskäksi voi vähentää turhia tutkimuksia ja antibioottihoitoja. Mikrobiologisia tutkimuksia käytetään vain harvinaisissa poikkeustapauksissa, kuten hinkuyskää epäiltäessä ja muutamilla ensimmäisillä potilailla mahdollisen epidemian aiheuttajaa selvitettäessä (C). Mikrobilääkehoidon aloittaminen ja lääkkeen valinta Mikrobilääkehoidosta akuutissa keuhkoputkitulehduksessa on tehty vain vähän satunnaistettuja lumekontrolloituja tutkimuksia, ja niiden yhteenlaskettu potilasmäärä on suhteellisen pieni [32-34]. Todettu pieni hyöty johtunee siitä, että vain osa potilaista sairastaa bakteeriperäistä tautia. Mikrobilääkkeitä käytetään erittäin paljon akuutin keuhkoputkitulehduksen hoidossa, ulkomaisten tutkimusten mukaan 50 75 %:ssa [27,35]. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueella marraskuussa 1994 mikrobilääkkeen sai 85 % keuhkoputkitulehdusta sairastavista [36]. Mikrobilääkkeitä pidetään suurelta osin tarpeettomina [27,35,37]. Kun satunnaistetuissa tutkimuksissa mikrobilääkehoidosta ei koko potilasryhmässä ole voitu osoittaa merkittävää hyötyä, on hoito pyrittävä kohdistamaan siitä hyötyville (taulukko 1). Kohdistamisessa voidaan käyttää hyväksi kliinisen kuvan lisäksi CRP:n määritystä ja keuhkojen röntgenkuvausta. Mikrobilääkehoidon selvästi tärkein kohdemikrobi on pneumokokki (S. pneumoniae) [12], joka on todettu myös tavallisimmaksi keuhkokuumeen aiheuttajaksi [13,38-40]. Seuraavilla sijoilla ovat H. influenzae, C. pneumoniae ja M. pneumoniae. Lääkitys suunnataan näihin aiheuttajabakteereihin ja valitaan mahdollisimman kapeakirjoinen lääke. Useimmiten riittää lääkkeen hyvä teho pneumokokkia vastaan. Ensisijainen lääke on V-penisilliini, jonka annos on 1 milj. yks. x 3 4. Penisilliiniallergisilla voi- Taulukko 1. Mikrobilääkehoidon aloittamista puoltavat tekijät. Potilaan yleiskunto on huono tai heikkenevä Kuumeilu ( 38 C) jatkuu yli viikon Kuumeilu alkaa uudelleen oltuaan välillä pois tai laskeva kuume alkaa nousta Epidemiologisia viitteitä mykoplasmasta, klamydiasta tai hinkuyskästä Potilaan immuunivaste on heikentynyt CRP-pitoisuus 50 mg/l Akuutin keuhkoputkitulehduksen hoitosuositus 2173

daan käyttää ensimmäisen polven kefalosporiineja, esimerkiksi kefaleksiinia tai kefadroksiilia. Jos todetaan viitteitä mykoplasma- tai klamydia-infektiosta, kannattaa käyttää joko erytromysiiniä (500 mg x 3 4), roksitromysiiniä (150 mg x 2), atsitromysiiniä (250 mg x 1, alkuannos 500 mg), klaritromysiiniä (250 mg x 2) tai doksisykliiniä (150 mg x 1). Jos potilaalla on krooninen keuhkosairaus, esimerkiksi keuhkoahtaumatauti, painottuu H. influenzaen merkitys, ja silloin kannattaa usein valita amoksisilliini (500 mg x 3), sulfa-trimetopriimi tai doksisykliini. Suositeltu hoitoaika on 5 7 vuorokautta (C). Oireenmukainen hoito Yskänlääkkeillä ei ole todettu olevan lumelääkkeeseen verrattuna parempaa tehoa oireiden lievityksessä [41-44]. Oireenmukaisella hoidolla on kuitenkin osansa akuutin keuhkoputkitulehduksen hoidossa, koska yskä ja yöyskä ovat tärkeimpiä hoitoon hakeutumisen syitä [6]. Oireenmukaisella hoidolla voidaan tukea potilaan selviytymistä oireidensa kanssa ja samalla mahdollisesti voidaan välttää mikrobilääkkeiden tarpeetonta käyttöä (C). Hyöty sympatomimeettien käytöstä on kiistanalainen. Keuhkoputkitulehdukseen liittyvistä ylähengitystietulehduksen oireista nenän tukkoisuutta ja limaneritystä voidaan vähentää ensimmäisen polven antihistamiineilla, antikolinergeilla ja alfa-sympatomimeeteilla [45](C). Seuranta Alkuvaiheen taudinkuvan tai laboratorio- tai röntgentutkimusten avulla ei aina ole mahdollista ennustaa taudin kulkua, joka voi muuttaa luonnettaan nopeastikin. Potilaan virusperäinenkin hengitystietulehdus saattaa muuttua esimerkiksi keuhkokuumeeksi. Tämän vuoksi tulee kaikille äkillistä keuhkoputkitulehdusta sairastaville järjestää mikrobilääkehoidon aloittamisesta riippumatta uusi vastaanottoaika, jos tauti ei parane tai pahenee. Uusintakäynnillä otetaan herkästi keuhkoröntgenkuva ja määritetään CRP pitoisuus. Mikrobilääkitys aloitetaan vain, jos taudinkuva ja löydökset antavat viitteitä bakteerietiologiasta. Myös astma yskän taustatekijänä tulee muistaa [17,46](C). Mikrobilääkkeiden määräämisen yhtenä tavoitteena saattaa olla uusintakäyntien vähentäminen. Julkaistujen havaintojen perusteella mikrobilääkehoidolla ei ole tällaista vaikutusta. Howien ym. [47] tutkimuksessa uusintakäyntejä teki 6 11 % potilaista riippumatta siitä, oliko ensikäynnin yhteydessä määrätty mikrobilääkettä vai ei. Kirjallisuutta 1. Gwaltney J M J. Acute bronchitis. Kirjassa: Mandell G L, Bennet J E, Dolin R, toim. Principles and practices of infectious diseases. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1995, s. 606 8. 2. Pirhonen I, Husman T, Pekkanen J. Työikäisen väestön hengitystieinfektioiden yleisyys, lääkärissä käynnit ja sairauspoissaolot. Suom Lääkäril 1994; 49: 2538 44. 3. Dunlay J, Reinhardt R, Donn Roi L. A Placebo-controlled, doubleblind trial of erythromycin in adults with pneumonia. J Fam Pract 1987; 25: 137 41. 4. Nicholson K G, Kent J, Hammersley V, ym. Acute viral infections of upper respiratory tract in elderly people living in the community: comparative, prospective, population based study of disease burden. BMJ 1997; 315: 1060 4. 5. King D E, Williams W E, Bishop L, ym. Effectiveness of erythromycin in the treatment of acute bronchitis. J Fam Pract 1996; 42: 601 5. 6. Verheij T, Hermans J, Kaptein A, ym. Acute bronchitis: course of symptoms and restrictions in patients daily activities. Scand J Prim Health Care 1995; 13: 8 12. 7. Williamson H A Jr. Pulmonary function test in acute bronchitis: evidence of reversible airway obstruction. J Fam Pract 1987; 25: 251 6. 8. Houston M S, Silverstein M D, Suman V J. Community-acquired lower respiratory tract infection in the elderly: acommunity-based study of incidence and outcome. J Am Board Fam Pract 1995; 8: 347 56. 9. Boldy D A R, Skidmore J, Ayres J G. Acute bronchitis in the community: clinical features, infective factors, changes in pulmonary function and bronchial rectivity to histamine. Respir Med 1990; 84: 377 85. 10. Reimer G L, Carrol K C. Role of microbiology laboratory in the diagnosis of lower respiratory tract infections. Clin Infect Dis 1998; 26: 742 8. 11. Lieberman D, Shvartzman P, Lieberman D, ym. Etiology of respiratory tract infection in adults in a general practice setting. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998; 17: 685 9. 12. MacFarlane J T, Colville A, Guion A, ym. Prospective study of aetiology and outcome of adult lower-respiratory-tract infections in the community. Lancet 1993; 341: 511 4. 13. Kauppinen M, Herva E, Kujala P, ym. The etiology of communityacquired pneumonia among hospitalized patients during a chlamydia pneumoniae epidemic in Finland. J Infect Dis 1995; 172: 1330 5. 14. Osmer J C, Cole B K. The stethoscope and roentgenogram in acute pneumonia. South Med J 1966; 59: 75 7. 15. Houston M S, Silverstein M D, Suman V J. Community-acquired lower respiratory tract infection in the elderly: a community based study of incidence and outcome. J Am Board Fam Pract 1995; 8: 347 56. 16. Metlay J P, Kapoor W N, Fine M J. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997; 287: 1440 5. 2174

17. Jónson J S, Gíslason T, Gíslason D, ym. Acute bronchitis and clinical outcome three years later: prospective cohort study. BMJ 1998; 317: 1433. 18. MacCarthy P, Frank A, Ablow R, ym. Value of the C-reactive protein test in the differentation of bacterial and viral pneumonia. J Pediatr 1978; 92: 454 6. 19. Ritland N, Melbye H. C-reaktivt protein, SR og hvite blodlegemer ved akutte nedre luftveislidelser. Tidsskr Nor Laegeforen 1991; 111: 2249 52. 20. Albazzaz M K, Pal C, Berman P, ym. Inflammatory markers of lower respiratory tract infections in elderly population. Age Aging 1994; 23: 299 302. 21. Smith R, Lipworth B. C-reactive protein in simple communityacquired pneumonia. Chest 1995; 107: 1028 31. 22. Örtqvist Å, Hedlund J, Wretlind B, ym. Diagnostic and prognostic value of interleukin-6 and C-reactive protein in communityacquired pneumonia. Scand J Infect Dis 1995; 27: 457 62. 23. Babu G, Ganguly N K, Singhi S, ym. Value of C-reactive protein concentration in diagnosis and management of acute lower respiratory infections. Trop Geogr Med 1989; 41: 309 15. 24. Lindbäck S, Hellgren U, Julander I, ym. The value of C-reactive protein as a marker of bacterial infection in patients with septicaemia/endocarditis and infuenza. Scand J Infect Dis 1989; 21: 543 9. 25. Holmberg H, Bodin L, Jönsson I, ym. Rapid aetiological diagnosis of pneumonia based on routine laboratory features. Scand J Infect Dis 1990; 22: 537 45. 26. Bushyhead J B, Wood R W, Tompkins R K. The effect of chest radiographs on the management and clinical course of patients with acute cough. Med Care 1983; 21: 661 73. 27. Metlay J P, Stafford R S, Singer D. National trends in the use of antibiotics by primary care physicians for adult patients with cough. Arch Intern Med 1998; 158: 1813 8. 28. Niederman M, Bass J, Campbell G, ym. Guidlines for the initial management of adults with community-acquired pneumonoa: diagnosis, assessment of severit, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418 26. 29. Koivula I, Sten M, Mäkelä P H. Risk factors for pneumonia in the elderly. Am J Med 1994; 96: 313 20. 30. Hedlund J U, Örtqvist Å B, Kalin M, ym. Risk of pneumonia in patients previously treated in hospital for pneumonia. Lancet 1992; 340: 396 7. 31. Syrjälä H, Broas M, Suramo I, ym. High-resolution computed tomography in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1998; 27: 358 63. 32. Becker L, Glazier R, McIsaac W, ym. Antibiotics for acute bronchitis (Cochrane review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 1998; 3. 33. Fahey T, Stocks N, Thomas T. Quantitive systematic review of randomised controlled trials comparing antibiotic with placebo for acute cough in adults. BMJ 1998; 316: 906 10. 34. Orr P, Scherer K, MacDonald A, ym. Randomized placebo-controlled trials of antibiotics for acute bronchitis: a critical review of literature. J Fam Pract 1993; 36: 507 12. 35. Mainous A G, Zoorob R J, Hueston W J. Current management of acute bronchitis in ambulatory care. Arch Fam Med 1996; 5: 79 83. 36. Rautakorpi U-M, Klaukka T, Lehtomäki J, ym. Mikrobilääkkeiden käyttö tutkittiin Pirkanmaalla. Suom Lääkäril 1995; 50: 1121 7. 37. Gonzales R, Sande M. What will it take to stop phycisians from prescribing antibiotics in acute bronchitis? Lancet 1995; 345: 665. 38. Woodhead M A, Macfarlane J T, McCracken J S. Prospective study of the aetiology and outcome of pneumonia in the community. Lancet 1987; 1: 671 4. 39. The British Thoracic Society. Community acquired pneumonia in adults in British hospitals in 1982-1983: a survey of aetiology, mortality, prognostic factors and outcome. Q J Med 1987; 62: 195 220. 40. Lieberman D, Lieberman D, Schlaeffer F, ym. Community-acquired pneumonia in old age: a prospective study of 91 patients admitted from home. Age Ageing 1997; 26: 69 75. 41. Smith M B, Feldman W. Over-the counter cold medications. A critical review of clinical trials between 1950 and 1991. JAMA 1993; 17: 2258 63. 42. Korppi M, Laurikainen K, Pietikäinen M, ym. Antitussives in the treatment of acute transient cough in children. Acta Paediatr Scand 1991; 80: 969 71. 43. Freestone C, Eccles R. Assessment of the antitussive efficacy of codeine in cough associated with common cold. J Pharm Pharmacol 1997; 49: 1045 9. 44. Littenberg B, Wheeler M, Smith D S. A randomized controlled trial of oral albuterol in acute cough. J Fam Pract 1996; 42: 49 53. 45. Mossad S B. Treatment of the common cold. BMJ 1998; 317: 33 6. 46. Macfarlane J, Prewett J, Rose D, ym. Prospective case-control study of role of infection in patients who reconsult after initial antibiotic treatment for lower respiratory tract infection in primary care. BMJ 1997; 315: 1206 10. 47. Howie J G R, Hutchison K R. Antibiotics and respiratory illness in general practice: prescribing policy and work load. BMJ 1978; 3: 1342. SUOMEN YLEISLÄÄKETIETEEN YHDISTYKSEN ASETTAMA HOITOSUOSITUSTYÖRYHMÄ Puheenjohtaja PEKKA HONKANEN, LT, erikoislääkäri phonkane@sun3.oulu.fi Simo-Kuivaniemen terveyskeskus Jäsenet ELJA HERVA, dosentti, erikoislääkäri Kansanterveyslaitos, Oulun osasto PEKKA KUJALA, LKT, erikoislääkäri OYS:n sisätautien klinikka MAIJA LEINONEN, tutkimusprofessori Kansanterveyslaitos, Oulun osasto SEPPO LÄHDE, dosentti, erikoislääkäri OYS:n radiologian klinikka MARJUKKA MÄKELÄ, dosentti, kehittämispäällikkö (KH-toimittaja) marjukka@stakes.fi Stakes, Palvelut ja laatu -yksikkö ULLA-MAIJA RAUTAKORPI, LL, erikoislääkäri Stakes/FinOhta HANNU TUKIAINEN, professori, erikoislääkäri KYS:n keuhkosairauksien klinikka Akuutin keuhkoputkitulehduksen hoitosuositus 2175