Alkuperäistutkimus tieteessä Esa Rintala LT, dosentti, ylilääkäri Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri, sairaalahygieniaja infektiontorjuntayksikkö esa.rintala@tyks.fi Erkki Laurikainen LK Turun yliopisto Anne-Mari Kaarto hygieniahoitaja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri, sairaalahygieniaja infektiontorjuntayksikkö Marianne Routamaa osastonhoitaja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri, sairaalahygieniaja infektiontorjuntayksikkö Käsien desinfektiossa on parantamisen varaa leikkaus osastoilla Lähtökohdat Leikkausta edeltävään käsien desinfektioon suositellaan kirurgisen käsienpesun tilalle kirurgista käsien alkoholidesinfektiota. Se on nopea ja ihoystävällinen, mutta vaatii oikean tekniikan hallitsemisen. Tutkimuksessamme selvitettiin kirurgisen käsidesinfektion toteutumista Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin sairaaloiden leikkausosastoilla. Menetelmät Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin sairaalahygieniayksikkö havainnoi leikkaukseen osallistuvan henkilökunnan kirurgisen käsidesinfektion toteutumista lokakuusta 2010 kesäkuuhun 2012. Palautteen antamisen jälkeen toinen havainnointikierros suoritettiin syksyllä 2011. Havainnot kirjattiin WHO:n suosituksen pohjalta laaditulle lomakkeelle. Ensimmäisellä kierroksella tehtiin yhteensä 477 havainnointia, joista 419 TYKS:n ja 58 aluesairaaloiden leikkausosastoilla. Toisella kierroksella mukana oli vain TYKS:n kantasairaalan leikkausosasto, joissa tehtiin 210 havainnointia. Tulokset Kaikista havainnoista vain 42 %:ssa (200/477 havaintoa) desinfektioaika oli suositusten mukainen eli 3 minuuttia. Desinfektioajan mediaani oli 2,63 minuuttia. Kaikista havainnoista 58 %:ssa desinfektioaika alitti suosituksen mukaisen kolme minuuttia. Naisista 42 % (112/266) ja miehistä 21 % (44/211) noudatti suositeltua kestoa. Naislääkäreillä aika oli 2,28 minuuttia (vaihteluväli 0,18 5,37 min) ja naishoitajilla 3,48 min. (1,02 8,25 min, p < 0,01). Mieslääkäreillä aika oli 1,65 minuuttia (0 5,73 min) ja mieshoitajilla 3,03 minuuttia (1,8 5,85 min, p < 0,01). Ensimmäisellä havaintokierroksella TYKS:n yleiskirurgisella leikkausosastolla 58 % ja toisella havainnointikierroksella 59 % havainnoiduista käytti aikaa alle kolme minuuttia. Käsihuuhde annosteltiin kuiviin käsiin ensimmäisellä kierroksella 60 %:ssa ja toisella 72 %:ssa (p = 0,01) tapauksista. Kädet hierottiin kuiviksi ensimmäisellä kierroksella 57 %:ssa ja toisella 76 %:ssa (p < 0,01) tapauksista. Tärkeimmät desinfektion esteet olivat pitkät kynnet ja kielteinen asenne desinfektiota kohtaan. LIITEAINEISTO pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 21/2014 Päätelmät Kirurginen käsien desinfektio toteutui WHO:n suosituksen mukaan vain noin 40 %:ssa havainnoista. Puutteita havaittiin käytetyn ajan pituudessa ja teknisessä toteutuksessa. Palautteen jälkeen desinfektioaika ei pidentynyt, vaikka tekninen toteutus koheni. Tärkeimmät syyt heikkoon myöntyvyyteen olivat asenteisiin liittyviä. Huonoimmin suosituksia noudattivat lääkärit, erityisesti mieslääkärit. Suositusten noudattaminen voisi parantua palautetta tehostamalla (palaverit, lukujen vertailu intranetissä), omatoimisen ajanoton helpottamisella sekä lääkäreiden asenteisiin vaikuttamalla jo peruskoulutuksessa ja esimiehen esimerkillä. Vertaisarvioitu VV Leikkausta edeltävä kirurginen käsihygienia voidaan hoitaa pesten kädet antiseptisia aineita sisältävällä vesipohjaisella klooriheksidiiniliuoksella tai desinfioiden kädet alkoholipohjaisella käsihuuhteella. Alkoholidesinfektio on paremman siedettävyyden vuoksi syrjäyttänyt vesipohjaisen pesun. Alkoholipohjaisen desinfektion etuna pidetään henkilökunnan parempaa myöntyvyyttä vähäisemmän ihoärsytyksen ja desinfioinnin helpomman teknisen suorituksen vuoksi (1). Kirurginen alkoholikäsidesinfektio poistaa myös pysyvää mikrobiflooraa, joten sen mikrobeja vähentävä vaikutus on pidempi kuin tavallisen saippuapesun ja 1555
Alkuperäistutkimus Kirjallisuutta 1 Zaragoza M, Sallés M, Gomez J, Bayas J, Trilla A. Handwashing with soap or alcoholic solution? A randomized clinical trial of its effectiveness. Am J Infect Control 1999;27:258 61. 2 Ojajärvi J. Handwashing in Finland. J Hosp Infect 1991;18(suppl B):35 40. 3 Surgical hand preparation: stateof-the-art. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care 2009. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK144036/ 4 Girou E, Loyeau S, Legrand P, Oppein F, Brun-Buisson C. Efficacy of handrubbing with alcohol based solution versus standard handwashing with antiseptic soap: randomised clinical trial. BMJ 2002;325:1e5 5 Herruzo-Cabrera R, Vizcaino- Alcaide M, Fdez-Aciñero. Usefulness of an alcohol solution of N-duopropenide for the surgical antisepsis of the hands compared with handwashing with iodinepovidone and chlorhexidine: clinical essay. J Surg 2000;94:6 12. 6 Pietsch H. Hand antiseptics: rubs versus scrubs, alcoholic solutions versus alcoholic gels. J Hosp Infect 2001;48(suppl A):S33 6. 7 Laine T, Aarnio P. How often does glove perforation occur in surgery? Comparison between single gloves and a double-gloving system. Am J Surg 2001;181:564 6. 8 Widmer AF, Rotter M, Voss A ym. Surgical hand preparation: state-of-the-art. J Hosp Infect 2010;74:112 22. 9 Parienti J, Thibon P, Heller R ym. Antisepsie Chirurgicale des Mains Study Group. Hand-rubbing with an aqueous alcoholic solution vs traditional surgical hand-scrubbing and 30-day surgical site infection rates: a randomized equivalence study. JAMA 2002;288:722 7. 10 Tanner J, Swarbrook S, Stuart J. Surgical hand antisepsis to reduce surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;1:CD004288. doi:10.1002/14651858. CD004288. pub2 11 Boyce J, Pittet D. Guidelines for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the healthcare infection control practices advisory commitee and the HICPAC/SHEA/APIC/ IDSA Hand Hygiene Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23(suppl):S3 40. 12 Organizing an educational programme to promote hand hygiene. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care 2009;19:89 92. 13 Gould DJ, Moralejo D, Drey N, Chudleigh JH. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care. Cochrane Database Syst Rev 2010;9,CD005186. doi: 10.1002/14651858. CD005186. pub3 14 Rintala E, Routamaa M. Hyvä käsihygienia sairaalassa suositus vai velvollisuus? Suom Lääkäril 2013;68:1329 34. vähintään samaa luokkaa kuin klooriheksidiinipesun. Vielä 90-luvulla kirurgisessa käsien puhdistuksessa käytettiin vesipohjaisia desinfektioliuoksia ja käsien vesipesua ennen desinfektiota pidettiin suositeltavana. Sittemmin pesusta on katsottu voitavan luopua leikkausten välillä ja alkoholidesinfektiota käytetään yhä yleisemmin ainoana puhdistusmuotona. Alkoholidesinfektion kehittämisessä Suomi on ollut edelläkävijämaa (2). Myös muualla Euroopassa on siirrytty alkoholipohjaiseen desinfektioon, mutta USA:ssa vasta viimeisten vuosien aikana. WHO suosittaa alkoholipohjaista kirurgista käsidesinfektiota (3). Desinfektioainetta otetaan vähintään 15 ml. Aine hierotaan pyörivin liikkein järjestyksessä kädet, kyynärvarret kyynärpäihin saakka ja viimeksi vielä kädet ranteisiin saakka. Desinfektioaineen hieromisaika on vähintään kolme minuuttia. Kirurgisen käsidesinfektion toteutumisesta on vain hyvin vähän julkaistua tietoa ja Suomesta ei toistaiseksi yhtään. Vuonna 2010 Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä päivitettiin kirurginen käsidesinfektio-ohje vastaamaan WHO:n suositusta. Tutkimuksen tavoite oli selvittää, toteutuuko kirurginen käsi desinfektio sairaanhoitopiirin sairaaloiden leikkausosastoilla WHO:n suosituksen mukaisesti. Aineisto ja menetelmät Havainnointitutkimuksessa selvitettiin leikkausta edeltävän kirurgisen käsidesinfektion suosituksen toteutumista Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin sairaaloissa (Turun yliopistollisen keskussairaalan (TYKS) kantasairaala ja TYKS:n Vakka-Suomen sairaala (VKS) sekä Loimaan (LAS) ja Salon (SAS) aluesairaalat). Havainnoijina olivat sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikön hygieniahoitajat. Havainnoinnit tehtiin avoimesti havainnoita vien nähden ja virka-ajan puitteissa. Tutkimukseen otettiin TYKS:n kantasairaalan yleiskirurgian leikkausosaston lisäksi kaikki erikoisalojen leikkausosastot, yhteensä 12 osastoa. Sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikön henkilökunta kävi 1.9.2010 alkaen kouluttamassa TYKS:n kantasairaalan yleiskirurgisen leikkausosaston henkilökuntaa päivitetystä ohjeistuksesta. Leikkausosaston ensimmäinen havainnointikierros tehtiin 15.10. 15.11.2010. Palaute henkilöstölle annettiin huhtikuussa ja syyskuussa 2012. Syksyllä 2012 tällä leikkausosastolla suoritettiin toinen havaintokierros. Syksyllä 2011 aloitettiin muiden leikkausosastojen leikkaussalihenkilökunnan koulutus, minkä jälkeen aloitettiin näiden leikkausosastojen havainnoinnit. Tutkimuksessa havainnoitiin käsidesinfektioaineen annostelu, levittämistekniikka, levittämiseen käytetty aika, kuivaustekniikka sekä mahdolliset toteutumista estävät tekijät (sormukset, pitkät kynnet, rakenne-/tekokynnet, rannekello tai -korut). Havainnot kerättiin lomakkeelle (liiteaineisto 1 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 21/2014). Käsihuuhteen kulutuksen tarkastelussa huomioitiin vain ne havaintotapahtumat, joissa käytössä oli elektroninen käsihuuhdeannostelija (n = 202), jossa yksi annos oli 1,5 ml. Yhteensä havaintotapahtumia ensimmäisellä kierroksella oli 477 (TYKS 419, VKS 11, LAS 26, SAS 21). Sama havainnoitava saattaa esiintyä aineistossa useampaan kertaan. Havainnoitavista oli naisia 266 (56 %) ja miehiä 211 (44 %). Lääkäreitä havainnoitavista oli 259 (54 %), hoitajia 190 (40 %), lääketieteen kandidaatteja 10 (2 %), amanuensseja 6 (1 %), hoitaja-opiskelijoita 7 (1 %), muita (esim. lääke-edustajia) 5 (1 %). Toisella havaintokierroksella (TYKS:n kantasairaalan yleiskirurgian leikkausosasto) havaintotapahtumia oli 210. Toisen havaintokierroksen aineistossa oli naisia 111 (53 %) ja miehiä 99 (47 %), lääkäreitä 108 (51 %), sairaanhoitajia 73 (35 %) ja muista ammattiryhmistä 27 (14 %). Tilastomenetelmät Tutkimusaineisto analysoitiin käyttäen SASinstituutin JMP 9.0.0-ohjelmistoa. Jakaumien normaaliutta tarkasteltiin Shapiro Wilkin W- testillä. Osa-otosten tilastollisten erojen merkitsevyys arvioitiin Mann Whitneyn U-testillä. Ristiintaulukoinnissa tilastollisen merkitsevyys arvioitiin Pearsonin khiin neliö -testillä. Tulokset Kolmen minuutin vähimmäisaika toteutui 42 %:ssa kaikista havainnoista. Desinfektioajan mediaani oli 2,63 minuuttia (vaihteluväli 0 8,25 min) (kuvio 1). Naisista 58 % ja miehistä 21 % käytti käsien desinfektioon ohjeistuksen mukaisesti vähintään kolme minuuttia. Mediaaniaika naisilla oli 3,17 minuuttia (vaihteluväli 0,18 1556
tieteessä Kuvio 1. Kirurgiseen käsidesinfektioon käytetyn ajan (minuuttia) jakauma ensimmäisellä havaintokierroksella Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin leikkausosastoilla. Kuvassa esitetty jakauma, 95 %:n luottamusväli, 25 50 %:n kvartiilit, mediaani ja keskiarvo. Kuvio 2. Käsidesinfektioon käytetyn ajan (minuuttia) jakauma sukupuolen ja ammattiryhmän mukaan Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin leikkausosastoilla. Kuvassa esitetty jakauma, 95 %:n vaihteluväli, 25 50 %:n kvartiilit sekä keskiarvot. Tavoiteaika (3 min) osoitettu vaakaviivalla. Käsidesinfektioon käytetty aika, minuuttia 14 % 13 % 11 % 11 % 10 % 8 % 8 % 8 % 8 7 6 5 5 % 4 % 3 % 2 % 4 3 1 % 1 % 0 % 1 % 0 % 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Käsidesinfektioon käytetty aika, minuuttia 2 1 15 Castella A, Charrier L, Di Legami V ym. Piemonte Nosocomial Infection Study Group. Surgical site infection surveillance: Analysis of adherence to recommendations for routine infection control practices. Infect Control Hospital Epidemiol 2006;27:835 40. 16 Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S ym. Members of the Infection Control Programme. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene Lancet 2000;356:1307 12. 17 Haynes AB, Weiser TG, Berry WR ym. Safe Surgery Saves Lives Study Group. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009;360:491 9. 18 Andersson AE, Bergh I, Karlsson J, Eriksson BI, Nilsson K. The application of evidence-based measures to reduce surgical site infections during orthopedic surgery report of a single-center experience in Sweden. Patient Saf Surg 2012;6:11. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Erkki Laurikainen: apuraha (Turun yliopisto). Muut kirjoittajat: ei sidonnaisuuksia. 8,25 min) ja miehillä 1,83 minuuttia (0 5,85 min, p < 0,001). Hoitajien desinfektioon käyttämän ajan mediaani oli 3,42 minuuttia (1,02 8,25 min) ja lääkärien 1,83 minuuttia (0 5,73 min, p < 0,001). Naislääkärien (n = 80) käsidesinfektioon käyttämän ajan mediaani oli 2,28 minuuttia (0,18 5,37 min) ja naishoitajien (n = 176) 3,48 minuuttia (1,02 8,25 min, p < 0,001). Mieslääkärien (n = 179) käsidesinfektioon käyttämän ajan mediaani oli 1,65 minuuttia (0 5,73 min.), mieshoitajien (n = 14) 3,03 minuuttia (1,8 5,85 min, p < 0,001). Naislääkärien käyttämä aika oli merkitsevästi pidempi kuin mieslääkärien (p < 0,001) (kuvio 2). Havainnoista 55 %:ssa havainnoitava käytti käsidesinfektioainetta 15 ml tai enemmän yhden kirurgisen käsidesinfektion aikana. Havainnoista 96 %:ssa havainnoitavan kädet pysyivät osittain tai täysin kosteina huuhteesta koko desinfektioajan. Käsidesinfektion toteutumisen esteitä oli 16 havainnossa (3,5 %). Kahdeksassa havainnossa esteinä oli havainnoitavan kielteinen asenne 0 Naiset Lääkärit Käsidesinfektioon käytetty aika, minuuttia 6 5 4 3 2 1 0 Miehet Lääkärit Sairaanhoitajat Sairaanhoitajat käsi desinfektiota kohtaan, viidessä pitkät kynnet, yhdessä käsien ihottuma, yhdessä käden haava ja yhdessä kynsilakka. Toisen havaintokierroksen aineistossa TYKS:n yleiskirurgian leikkausosastolla kuudessa havainnossa oli käsi desinfektion toteutumista haittaava este: 1557
Alkuperäistutkimus Asenteisiin vaikuttava koulutus olisi aloitettava jo opiskeluaikana. Taulukko 1. kahdessa havainnossa liian pitkät kynnet, kahdessa käsien ihottuma, yhdessä havainnoitavan kielteinen asenne ja yhdessä työasun pitkät hihat. Kielteiset asenteet sisälsivät lähinnä kritiikkiä käsidesinfektion hyödyllisyydestä sekä kiukkuisuutta itse havainnointitapahtumasta. Taulukossa 1 on havainnot TYKS:n yleiskirurgian leikkausosastolla ensimmäisellä ja toisella havainnointikierroksella. Pohdinta Alkoholikäsihuuhteiden on osoitettu vähentävän käsien mikrobimääriä merkitsevästi enemmän kuin klorheksidiinipitoisten antiseptisten pesuaineiden (4,5,6). Pitkäaikaisella antimikrobisella teholla on merkitystä, koska leikkauskäsineet rikkoutuvat noin 18 %:ssa leikkauksista, mutta vain kolmasosassa tapauksista kirurgi havaitsee sen (7). On useita tutkimuksia, joissa leikkausalueen infektiot on voitu yhdistää leikkaustiimin kontaminoituneisiin käsiin steriilien käsineiden käytöstä huolimatta (8). Alkoholikäsihuuhde on ollut vähintään yhtä tehokas kuin vertailuaineet leikkausalueen infektioiden määrällä mitattuna (9). Vuonna 2008 julkaistussa Cochrane-katsauksessa kirurgisen alkoholikäsidesinfektion todettiin olevan vähintään yhtä tehokas, ellei tehokkaampi kuin antiseptiset pesuaineet leikkausalueen infektioiden Havainnot käsidesinfektion toteutumisesta TYKS:n kantasairaalan yleiskirurgian leikkausosastolla ensimmäisellä ja toisella havainnointikierroksella. 1. havaintokierros 2. havaintokierros p Havainnot (lukumäärä) 205 210 Tavoiteaika (3 min) saavutettiin, 86/205 (42 %) 86/210 (41 %) ns osuus Käsidesinfektioon käytetty aika, minuuttia, mediaani (vaihteluväli) 2,3 (0,18 6,51) 2,27 (0,25 7,1) ns Käsidesinfektioon käytetty aika, minuuttia, mediaani (vaihteluväli), lääkärit Käsidesinfektioon käytetty aika, minuuttia, mediaani (vaihteluväli), hoitajat 1,83 (0 5,73) 1,45 (0,25 5,2) 0,02 3,42 (1,02 8,25) 3,24 (1,19 7,1) ns Kädet hierottiin kuiviksi 57 % 76 % < 0,01 Kädet pestiin ennen desinfektiota 94 % 89 % ns Käsien annettiin kuivua pesun jälkeen ennen desinfektiota 60 % 72 % 0,01 ehkäisemisessä (10). WHO on lisännyt alkoholikäsihuuhteen muiden antiseptisten käsidesinfektioaineiden rinnalle kirurgista käsidesinfektiota koskevassa suosituksessaan (3). Alkoholikäsidesinfektio on helpompi toteuttaa ja paremmin siedetty kuin vesipohjainen käsienpesu (11). Tutkimuksessamme kirurginen käsien desinfektio toteutui WHO:n suosituksen mukaisesti vain noin 40 %:ssa havainnoista. Puutteita havaittiin sekä käytetyn ajan pituudessa että teknisessä toteutuksessa. Erityisesti mieslääkärit noudattivat suosituksia huonosti. Ero miesten ja naisten välillä selittyy suurelta osin hoitajien ja lääkärien välisellä erolla: aineistossa hoitajista ylivoimaisesti suurin osa oli naisia, ja hoitajat käyttivät selvästi enemmän aikaa käsidesinfektioon verrattuna lääkäreihin. Ensimmäisen ja toisen havainnointikierroksen välillä myöntyvyys suositusten noudattamiseen ei merkitsevästi TYKS:n kantasairaalan leikkausosastolla parantunut, vaikka havaintotutkimusten välillä annettiin osastolle palaute. Aikaisemminkin on havaittu, että käsihygienian tehostamiseen tähtäävien koulutusohjelmien ongelmana on ollut sekä heikko vaikuttavuus että positiivisten tulosten lyhytaikaisuus (12). Myönteisenä on pidettävä sitä, että käsidesinfektion esteiksi luettavia sormuksia ja käsien ihorikkoja havaittiin vähän, ja niiden määrä väheni palautteen antamisen jälkeen. Lisäksi käsidesinfektion tekninen suoritus parani palautteen antamisen jälkeen. Ensimmäisen havaintokierroksen ongelmakohdat kirurgisen käsidesinfektion teknisessä toteutumisessa olivat desinfektioaineen annostelu pesun jälkeen kosteiksi jääneisiin käsiin, kyynärvarsien huolimaton desinfiointi sekä käsien heiluttaminen kuiviksi. Toisella kierroksella ongelmakohdat olivat pääosin samoja, mutta parannusta tapahtui käsihuuhteen annostelussa kuiviin käsiin ja käsien kuivattamistekniikassa. Tutkimuksia terveydenhoitohenkilökunnan käsidesinfektiomyöntyvyydestä on julkaistu useita (13,14). TYKS:n havainnointitutkimuksessa käsien ei-kirurginen desinfektio toteutui suositusten mukaan vain 44 %:ssa havainnoista (14). Huonon myöntyvyyden syinä ovat mm. kiire sekä skeptisyys toiminnan vaikuttavuutta ja menettelyn tutkimusnäyttöä kohtaan. Myöntyvyydestä kirurgisen käsidesinfektioon sen sijaan on vähän tutkimuksia, ja tutkimusten me 1558
tieteessä Tästä asiasta tiedettiin Alkoholipohjainen käsidesinfektio poistaa käsien mikrobiflooraa tehokkaammin ja pidempään kuin klooriheksidiinivesipesu. Alkoholipohjaiset desinfektioaineet ovat paremmin siedettyjä kuin vesipohjaiset pesuaineet. WHO:n antamaan kirurgiseen käsidesinfektiosuositukseen on vuonna 2009 sisällytetty alkoholipohjainen kirurginen käsien desinfektio. Tämä tutkimus opetti Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin sairaaloiden leikkausosastoilla alkoholipohjainen leikkausta edeltävä kirurginen käsien desinfektio toteutui suositusten mukaisesti noin 40 %:ssa havainnoista. Puutteita havaittiin sekä käytetyn ajan pituudessa että desinfektion teknisessä toteutuksessa. Erityisesti mieslääkärit noudattivat suosituksia huonosti. Annetun palautteen jälkeenkään jotkut tuloksista eivät parantuneet merkittävästi. English summary www.laakarilehti.fi > in english Adherence to surgical hand rubbing directives in public hospitals in Southwest Finland todit vaihtelevat. Myöntyvyys on vaihdellut 44 %:sta 78 %:iin (9,15). Myös kirurgisessa käsi desinfektiossa heikon myöntyvyyden taustalla on kiire. Mukana on myös epäilyä desinfektion tehokkuudesta verrattuna käsien saippuavesipesuun. Joissakin tapauksissa myös leikkaustoimenpiteen puhtausaste vaikutti siihen kuinka hyvin suositusta noudatettiin. Hygieniakoulutuksella olisi pyrittävä muuttamaan asenteita siten, että toiminnassa huomioitaisiin paremmin toimenpiteen merkitys silloinkin, kun lopputulos ei ole heti nähtävissä tai vaikutus on potentiaalinen eli tässä tapauksessa infektioiden torjuntaan liittyvä. Asenteisiin vaikuttava koulutus olisi myös aloitettava jo opiskeluaikana, koska on osoitettu, että palautteella voidaan muuttaa opiskelijoiden käyttäytymistä tehokkaammin kuin muun henkilökunnan (14). Jo vakiintuneisiin työtapoihin on vaikeaa vaikuttaa. Myöntyvyyttä voidaan tehostaa desinfektion teknisellä kehittämisellä kuten ajanoton helpottamisella. Yksinkertaisimpana keinona tulisi leikkaussalien pesualtaiden yhteyteen tuoda ajastinkellot, joiden avulla käsidesinfektiota suorittava leikkaussalihenkilökunnan jäsen voisi itse tarkkailla desinfektioon kulunutta aikaa. Koska erilaisilla julisteilla ja kuvallisella informaatiolla voidaan parantaa myöntyvyyttä (16), Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin leikkausosastoille toimitettiin WHO:n ohjeistuksesta muistuttavia julisteita ja kuvasarjat kirurgisen käsien desinfektion suorittamisesta. Erääksi keinoksi kirurgiseen desinfektioon liittyvän myöntyvyyden parantamiseksi on ehdotettu valmisteita, joilla olisi lyhyempi desinfiointiaika kuin nykyisillä. Ongelmana ei kuitenkaan ole ensisijaisesti desinfektioon vaan pikemminkin edeltävään ja usein tarpeettomaan käsien pesuun käytetty aika. Lisäksi lyhyen desinfektioajan valmisteissa alkoholipitoisuus on niin suuri, että se aiheuttaa iho-ongelmia tai käytetty alkoholivalmiste (esim. n-propanoli) on huonommin siedetty. Jos kirurginen käsidesinfektio suoritetaan oikein, siihen kuluu ja pitääkin kulua kolme minuuttia riippumatta desinfektiovalmisteesta. Tarkistuslista on tullut osaksi rutiininomaista leikkaussalitoimintaa. Sen on osoitettu vähentävän leikkauskomplikaatioiden määrää (17). Kirurgisen käsidesinfektion ottaminen osaksi tarkistuslistaa voisi luoda painetta toteuttaa desinfektio ohjeistusten mukaisesti, sillä tarkistuslista jakaa vastuun desinfektion toteutumisesta koko tiimille. Toisaalta tarkistuslistat eivät yksin takaa turvallisuutta, vaan merkitystä on tavoilla, joilla havaittuihin virheisiin reagoidaan (18). Kirurgisen käsidesinfektion havainnoinnin kehittäminen olisi myös jatkossa tärkeää, jotta myöntyvyyttä voitaisiin nykyistä kattavammin ja luotettavammin arvioida. Uusien seurantainstrumenttien kehittäminen on tärkeää kun arvioidaan interventioiden tehokkuutta ja annetun palautteen tehoa. Oikein suunnatuista muuhun perioperatiivisten toimien arviointiin integroiduista havainnoinneista saataisiin suuntaa antavaa tietoa kirurgisen käsidesinfektion senhetkisestä toteutumisesta. Leikkaussalin oman henkilökunnan kouluttaminen valvomaan käsidesinfektion toteutumista voisi tehostaa myöntyvyyden parantamista. Tärkein keino on kuitenkin esimiehen tai opettajan omalla toiminnallaan antama esimerkki. Jos auktoriteetti itse laiminlyö käsihygieniaa, esimerkki tarttuu helposti muihin ja erityisesti työuraa aloitteleviin henkilöihin. Siksi asenteiden muuttamisessa olisi lähdettävä latvasta puuhun. Hyvä kirurginen käsidesinfektio olisi miellettävä olennaiseksi osaksi normaalia leikkaustoimintaa. Käsihygienian toteuttaminen ei siis ole ensisijaisesti juridinen vaan hoidollinen ja ammattieettinen toimenpide. Yleisesti hyvän käsihygienian toteuttaminen kuuluu terveydenhuollon työntekijän ammattietiikkaan. Hyvän kirurgisen käsidesinfektion pitäisi myös kuulua ammattistandardiin ja sen toteutumista tulisi valvoa riittävän kattavasti. Valvonta pelkästään ei riitä vaan valvonnassa havaittujen ohjearvojen alittamisen pitäisi myös johtaa käytännössä johonkin. Tässä esimiesten asema on kriittinen. Potilasturvallisuus ei parane, jos käsihygienia ei toimi. n Kiitokset Erikoislääkäri Harri Marttila, hygieniahoitajat Anu Harttio-Nohteri, Tiina Kurvinen, Merja Laaksonen, Kirsti Terho ja Eliisa Yli-Takku sekä osastonsihteeri Minna Koskimäki (Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin sairaala hygienia- ja infektiontorjuntayksikkö). 1559
english summary Esa Rintala MD, docent, chief physician Hospital District of Southwest Finland, Hospital Hygiene and Infection Prevention esa.rintala@tyks.fi Erkki Laurikainen Anne-Mari Kaarto Marianne Routamaa Adherence to surgical hand rubbing directives in public hospitals in Southwest Finland Background The primary objective was to evaluate the adherence to surgical hand rubbing (SHR) directives among operating room personnel in public hospitals in Southwest Finland and to establish whether there are sections in these instructions that are inadequately followed. The secondary objective was to evaluate the effectiveness of feedback sessions in enhancing compliance with these directives. Methods Before-after intervention study. Systematic observations of SHR practices among operating room personnel were performed in eight surgical services in public hospitals in Southwest Finland. Feedback sessions of the results were arranged for all the surgical services. To evaluate the effectiveness of these feedback sessions a second round of observations was performed in one surgical service. Our study included all operating room personnel who were carrying out SHR before participating in sterile operations during our observation periods. Results In the first observation round, in 58% of the observed events operating room personnel did not use the three minutes recommended by WHO for SHR. In total, 76% of doctors and 34% of surgical nurses did not use the recommended time for disinfection, median times were 1.83 minutes (0 5.73 minutes) and 3.42 minutes (1.02 8.25 minutes), respectively (p<0.0001). Techniques of SHR differed greatly from instructions. No statistically significant improvement was found after the feedback sessions. Conclusions There were great shortcomings in the performance of SHR in our study population. To our knowledge, this is the first study to research adherence to SHR instructions. More observational studies are needed to determine if this is a general trend in surgical settings. 1559a
Sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikkö os. 472 4.11.2013 HAVAINNOINTILOMAKE leikkausosastoille Sairaala Päiväys / 20 Osasto Aloitusaika Sali Lopetusaika Havainnoija Havainnoinnin kokonaiskesto min. tieteessä 1. Sukupuoli (ympyröi): nainen mies 2. Ammatti (ympyröi): lääkäri LK amanuenssi sh sh-op. muu kyllä ei 3. Esteitä käsihygienian toteutumiselle: 3b. Havaitut esteet (ympyröi): a. Yksi sormus b. Useampi sormus c. Rannekello d. Pitkät kynnet e.tekokynnet f. Kynsilakka g. Pitkät hihat h. Muita esteitä: esim. laastari, ihottuma, haava, asenne kyllä 4. Edeltävä pesu 4b. Oliko käytössä (ympyröi) a. kynsiharja b. steriili kynsiharja ei Käsipesun ja kuivauksen kokonaiskesto min sek. Kirurg.käsidesinf. heti pesun ja kuivauksen jälkeen kyllä ei 5. Huuhdeannostelija: Dispenso Automaatti Pumppupullo 6. Annostelu: painallukset 6a. Huuhteen annostelukerrat yhteensä: 6b. Huuhdeannokset/ painallukset yhteensä: 6c. Huuhdetta yhteensä (millilitroina huom. 1 annos = 1.5ml) 7. Desinfektiotekniikka: kyllä osittain ei 1. Käsihuuhde otettiin kuiviin käsiin 2. Kädet desinfioidaan (sormenpäät, sormien välit, kämmenselät, peukalot) 3. Huuhdetta hierotaan kyynärpäihin saakka 4. Huuhdetta hierotaan käsivarren puoliväliin saakka 5. Sormen päät desinfioidaan 6. Sormien välit desinfioidaan 7. Kämmenselät desinfioidaan 8. Peukalot desinfioidaan 9. Huuhdetta hierotaan ranteisiin saakka 10. Kädet pysyvät kosteina koko hieronnan ajan 11. Käsiä hierotaan kuiviksi saakka 12. Suojakäsineet puetaan kuiviin käsiin 8. Käsien desinfektioaika min sek. 9. Muita huomioita: 1559b