Käsihygienialla ymmärretään terveydenhuollossa

Transkriptio

1 Sairaalainfektiot HANNU SYRJÄLÄ Käsihuuhde mikrobien leviämisen eston kulmakivi Asianmukaisen käsihygienian merkitys terveydenhuollossa on korostunut, sillä vastustuskyvyltään heikentyneiden potilaiden määrä on kasvanut. Myös ongelmamikrobit ovat yleistyneet, ja potilaita hoidetaan yhä useammin ylipaikoilla. Kiireessä ei ole aikaa kävellä toistuvasti pesemään käsiä 30 sekunniksi ja palata uudelleen työhön. Kun saippuapesu on korvattu käsihuuhteella, on käsihygienia selvästi parantunut. Saippuapesu tuleekin rajoittaa ainoastaan näkyvän lian poistoon, sillä alkoholihuuhdehieronta on tehokkaampi ja helpompi toteuttaa. Huuhdetta voidaan luontevasti hieroa käsiin 20 sekunnin ajan siirryttäessä työtehtävästä toiseen. Glyserolia sisältävän huuhteen säännöllinen käyttö pitää kädet hyvässä kunnossa. Käsihygienialla ymmärretään terveydenhuollossa kaikkia niitä toimenpiteitä, joilla estetään mikrobien siirtyminen henkilökunnan käsien välityksellä potilaaseen ympäristöstä tai toisesta potilaasta. Käsihygieniaan liittyy oleellisesti pidättäytyminen sormusten ja kynsilakan käytöstä. Hiljattain ilmestyneessä tutkimuksessa osoitettiin teho-osaston sairaanhoitajien sormukset kiistattomaksi riskitekijäksi gramnegativisten sauvojen ja hiivasienten kontaminaatiolle (Trick ym. 2003). Sormuksellisissa käsissä oli 14 kertaa enemmän gramnegatiivisia sauvoja ja 12 kertaa enemmän hiivasieniä kuin sormuksettomissa. Koska sormukset vaikeuttavat käsihygienian toteuttamista, niitä ei pidä käyttää varsinaisessa potilastyössä (Syrjälä ym. 2005). Kynsilakan käytöstä on erilaisia suosituksia. Brittisuositus kieltää yksiselitteisesti kynsilakan käytön terveydenhuoltotyössä (Pellowe ym. 2003). Suomessa suositellaan väritöntä kynsilakkaa, jos lakkaa käytetään, ja lisäksi on huolehdittava kynsilakan pinnan tasaisuudesta (Syrjälä ym. 2005). Kynnen aluksissa on paljon mikrobeja, ja niiden puhdistus onnistuu parhaiten, jos kynnet ovat lyhyet (Boyce ja Pittet 2002). Tumman kynsilakan alta on vaikea arvioida kynnen aluksien tilaa. Rakennekynsiä ei tule käyttää niihin liittyvän mikrobien leviämisvaaran vuoksi. Jokainen terveydenhuollon ammattilainen kuvittelee tietävänsä käsihygienian tärkeyden hoitoon liittyvien infektioiden torjunnassa. Tästä huolimatta eri puolilta maailmaa raportoidaan edelleen tuloksia, joiden mukaan käsihygieniasta on huolehdittu enintään 50 %:ssa tilanteista, joissa se olisi ollut infektioiden torjunnan kannalta oleellista (Boyce ja Pittet 2002, Wendt ym. 2004, Tvedt ja Bukholm 2005). Kädet mikrobien siirtäjinä ja infektion lähteinä Lääketieteen historian tunnetuimpia havaintoja oli Ignaz Semmelweisin toteama lapsivuodekuolleisuuden selvä ero kahdessa Wienin synnytysyksikössä. Lääkäreiden hoitamassa synnytysten lapsivuodekuolleisuus oli pahimmillaan 16 % vuonna 1842, kun taas kätilöiden hoitamien synnytysten yhteydessä se oli samaan aikaan 7,5 % (Rotter 2004). Semmelweisin mukaan lääkärit ja opiskelijat toivat kuoleman partikkelit mikrobeja ei vielä siihen aikaan tunnettu käsissään avaussalista synnytyssaliin. Synnytysyksiköt vuorottelivat 24 tunnin välein. Koska äidit eivät halunneet mennä synnyttämään lää- Duodecim 2005;121: H. Syrjälä

2 kärien hoitamaan yksikköön, lapsia syntyi usein myös kadulle äitien odottaessa vuorokauden vaihtumista. Kun Semmelweis alkoi vaatia kollegoiltaan ja lääketieteen opiskelijoilta vesi- ja saippuapesun sijasta klooriliuoksen käyttöä ennen kuin he tulivat avaussalista synnytyssaliin, lapsivuodekuolleisuus pieneni alkuvuoden noin 9 %:sta loppuvuonna 3 %:iin. Seuraavana vuonna lapsivuodekuolleisuus pieneni samalle tasolle kuin kätilöiden hoitamassa yksikössä (Rotter 2004) luvulla tehtiin merkittävä havainto Staphylococcus aureuksen siirtymisestä henkilökunnan käsien välityksellä vastasyntyneestä toiseen (Mortimer ym. 1962). Kyseisessä eettisesti arveluttavassa tutkimuksessa hoitohenkilökunnan oli ennen jokaista toimenpidettä kosketettava Staphylococcus aureusta kantavaan lapseen. Ellei käsiä pesty ennen vastasyntyneiden hoitamista, näistä 92 % sai kyseisen faagityypin stafylokokkikannan. Toisessa ryhmässä henkilökunta pesi käsiään kymmenen sekunnin ajan heksaklorofeenilla koskettuaan ensin bakteerinkantajalapseen, jolloin»vain» 53 % vastasyntyneistä sai kyseisen mikrobin. Mikrobin siirtymäaika lähes nelinkertaistui 35 tunnista 133 tuntiin käsien pesun ansiosta. Lontoolaistutkijat osoittivat 1970-luvulla klebsiellojen siirtyvän teho-osastolla potilaista sairaanhoitajien käsiin tavallisten hoitotilanteiden yhteydessä (Casewell ja Phillips 1977). Sadasta tuhanteen bakteeria siirtyi mm. potilaita nostettaessa ja pestäessä sekä syketaajuuden, lämmön ja verenpaineen mittausten yhteydessä. Henkilökunnan käsissä klebsiellat säilyvät elinkelpoisina ainakin kaksi ja puoli tuntia. Vuosituhannen vaihteessa sveitsiläistutkijat seurasivat 417:ää hoitotilannetta, joiden yhtey dessä henkilökunnan käsiin kertyi mikrobeja ilman suojakäsineitä työskennel täessä selvästi enemmän kuin suojakäsineitä käytettäessä. Suurimmat bakteerimäärät todettiin hengitysteihin kohdistuvien hoitojen yhteydessä, suorissa potilaskontakteissa, eritteitä kosketettaessa ja vastattaessa puhelimeen kesken potilaan hoidon. Henkilökunnan käsistä löytyi odotetusti ihon normaaliflooraan kuuluvia bakteereita, mutta myös Staphylococcus aureusta (10,5 %) ja gramnegatiivisia sauvoja (14,5 %) (Pittet ym. 1999). Vuosina tehtiin New Yorkissa kahdella vastasyntyneiden osastolla tutkimus, jossa selvitettiin gramnegatiivisten sauvojen aiheuttamien infektioiden yhteyttä sairaanhoitajien käsistä löydettyihin mikrobeihin (Waters ym. 2004). Sama geenikoettimilla varmistettu gramnegatiivinen sauva, joka oli aiheuttanut vastasyntyneille infektion, löytyi käsistä 9 %:lla henkilökunnasta. Sen lisäksi 33 % muista vastasyntyneiden infektioita aiheuttaneista gramnegatiivisista sauvoista oli identtisiä. Ainakin 9 % mikrobeista oli siirtynyt suoraan sairaanhoitajien käsien välityksellä ja 33 % epäsuorasti henkilökunnan käsistä, koska vastasyntyneiden välillä ei ole muita suoria kontakteja. Infektiontorjunnan keskeisin kohde terveydenhuollossa on väliaikaisen mikrobiflooran hävittäminen, koska se aiheuttaa valtaosan hoi- Y D I N A S I A T Potilas saa ongelmamikrobeja ja hoitoon liittyvien infektioiden aiheuttajia useimmiten kosketustartuntana. Kosketustartunnan tärkeyttä ei ymmärretä, ja siksi käsihygienia toteutuu terveydenhuollossa enintään puolessa niistä tilanteista, jossa se olisi oleellinen asia infektion torjunnan kannalta. Alkoholihuuhdehieronta estää bakteerien, sienten ja virusten siirtymisen käsien välityksellä tehokkaammin ja nopeammin kuin saippuapesu. Alkoholihuuhde sisältää glyserolia, joka pitää käsien ihon hyvässä kunnossa. Saippuapesua tarvitaan vain näkyvän lian poistoon; muuten sitä on vältettävä, jotta kädet pysyisivät hyväkuntoisina. Käsihuuhde mikrobien leviämisen eston kulmakivi 1695

3 toon liittyvistä infektioista ja ongelmamikrobien leviämisestä. Näitä mikrobeja siirtyy hyvin dokumentoitujen havaintojen mukaan potilaiden hoidon yhteydessä käsiin. Henkilökunnan kädet ovat olleet mm. S. aureuksen ja S. epidermidiksen aiheuttamien infektioiden lähteenä. Lisäksi henkilökunnan ihokantajuus on liittynyt myös mm. adenoviruksen, Candida tropicaliksen, hepatiitti C -viruksen, Klebsiella aerogeneksen, metisilliiniresistentin S. aureuksen (MRSA), ja Serratia liquefaciensin aiheuttamiin infektioihin (Kampf ja Kramer 2004). Valitettavasti ei kuitenkaan tiedetä tarkasti, kuinka paljon tämän väliaikaisen mikrobiflooran on käsistämme vähennyttävä, jotta edelliseltä potilaalta saamamme mikrobit eivät siirtyisi seuraavalle (Trampuz ja Widmer 2004). KUVA 1. Kuvan osoittama määrä alkoholihuuhdetta riittää 20 sekunnin käsihuuhdehierontaan. Kuva: Hannu Marjamaa. Käsien alkoholihuuhdehieronta viestii ammattitaidosta Euroopassa käsihygienia on jo pitkään toteutettu ensisijaisesti alkoholihuuhteella, kun taas Yhdysvalloissa käsihuuhteen käyttö tuli saippuapesun vaihtoehdoksi vasta vuonna 2002 (Boyce ja Pittet 2002). Alkoholihuuhteet tehoavat eri mikrobiryhmiin, kuten bakteereihin, viruksiin, sieniin ja mykobakteereihin (Trampuz ja Widmer 2004, Kampf ym. 2005). Resistenssiongelmaa ei esiinny, koska alkoholilla on nopea proteiineja denaturoiva vaikutus ja aine haihtuu pois. Etyylialkoholikäsihuuhteella on myös paras teho viruksia vastaan, noin 100 kertaa suurempi kuin tavanomaisella saippuavesipesulla. Ainoastaan bakteerien itiöihin ja parasiittien ookystiin alkoholihuuhteet eivät tehoa (Trampuz ja Widmer 2004). Alkoholihuuhdetta tulee ottaa runsaasti (kuva 1), jolloin sen kuivaksi hierominen kestää noin 20 sekuntia (Syrjälä ym. 2005). Käytännössä tähän tarvitaan sängynpäätytelineestä tai pöytäpullosta vähintään kaksi painallusta (kuva 2) ja seinätelineestä vähintään yksi painallus (kuva 3). Huuhdetta levitetään käsiin erityisesti niille alueil le kuten sormenpäihin joilla kosketaan seuraavaan potilaaseen. Alkoholihuuhdetta käytettäessä käsihygienia toteutuu selvästi useam- KUVA 2. Kosketustartuntareitin katkaisu onnistuu helposti sängynpäätytelineestä otettavalla alkoholihuuhteella. Sängynpäätytelineet ovat selvästi lisänneet myös lääkäreiden käsihuuhteen käyttöä. Pumppupullon kerta-annos on noin 0,8 ml. Infektioporttien kuten hengitysputken käsittelyn yhteydessä käytetään suojakäsineitä. Kuva: Hannu Marjamaa. KUVA 3. Seinäpullon kerta-annos on noin 1,6 ml. Kuva: Hannu Marjamaa H. Syrjälä

4 TAULUKKO. Alkoholihuuhtelun ja saippuavesipesun vertailua (Trampuz ja Widmer 2004). Ominaisuus Alkoholihuuhtelu Saippuavesipesu Väliaikaisen mikrobiflooran vähenemä (%) noin Pysyvän mikrobiflooran vähenemä (%) 99 Ei Ajan tarve s yli 1 2 min Lian poisto ei kyllä Rekontaminaatioriski hanasta ei kyllä Tuotteen kontaminaatioriski ei kyllä Käytettävissä kaikkialla pesualtaalla Käsien kuivaus pyyhkeellä ei kyllä Haittavaikutukset ihoon hyvin harvinaisia harvinaisia Sitoutuminen yli 40 % todennäköistä harvinaista Syttymisvaara kyllä, teoriassa ei Käsihuuhde mikrobien leviämisen eston kulmakivi min oikein (72 %) kuin saippuapesulla (34 %) (Tvedt ja Bukholm 2005). Tavallisissa hoitotilanteissa käsistä löytyy väliaikaista mikrobiflooraa saippuapesun jälkeen mutta ei lainkaan käsihuuhteen käytön jälkeen (Kac ym. 2005). Jokapäiväisessä potilastyössä alkoholihuuhtelu on selvästi saippuapesua nopeammin tehtävissä ja helpommin saatavilla oleva. Vaikka terveydenhuollon työntekijät saattavat edelleen virheellisesti luulla käsihuuhdetta saippuapesua huonommaksi mikrobien hävittäjäksi (Girou ja Oppein 2001), todellisuudessa tilanne on päinvastainen. Viidentoista sekunnin alkoholihuuhdehieronta on yhtä tehokas (mikrobimäärä vähenee alkuperäisestä 0,1 %:iin) kuin vähintään kahden minuutin saippuapesu (Syrjälä ym. 2005). Käsihuuhteen käyttöön liittyy monia muitakin etuja saippuapesuun verrattuna (taulukko). Käsihuuhteen käytön lisääntymisen ja hoitoon liittyvien infektioiden vähentymisen välisestä yhteydestä on saatu selkein näyttö Geneven yliopistosairaalassa vuosina tehdyssä tutkimuksessa (Pittet ym. 2000). Kun käsihygienia-aktiivisuus lisääntyi käsihuuhteen kulutuksen lisääntymisen ansiosta 48 %:sta 66 %:iin, hoitoon liittyvät infektiot vähenivät samanaikaisesti 16,9 %:sta 9,9 %:iin. Huuhteen sisältämä glyseroli pitää kädet hyvässä kunnossa. Sen sijaan käsien toistuva puhdistaminen saippualla ja muilla detergenteillä on tärkein syy terveydenhuollon työntekijöiden käsiongelmiin (ihon kuivuminen ja halkeilu) (Boyce ja Pittet 2002). Saippuapesu Saippuapesun teho perustuu lian ja löysästi kiinnittyneen mikrobiflooran mekaaniseen irrottamiseen käsistä ilman antimikrobista vaikutusta. Siksi mekaaninen hieronta on saippuapesussa oleellista. Tervey denhuollossa pidetään 30 sekunnin pesua nykyisin riittävänä (Boyce ja Pittet 2002), mutta sekään ei käytännössä toteudu, vaan pesu kestää keskimäärin alle kymmenen sekuntia (Quraishi ym. 1984). Yhdysvaltojen terveydenhuollon käsihygieniaohjeen mukaan saippuavesipesua tarvitaan alle 10 %:ssa kaikista hoitoon liittyvistä tilanteista (Trampuz ja Widmer 2004): vain kun kädet ovat näkyvästi likaiset, ennen ruokailua ja WC:ssä käynnin jälkeen (Boyce ja Pittet 2002). Käsihuuhde ja kirvely Ihon uloin osa muodostuu 15 25:stä kuolleiden keratosyyttien kerroksesta, joiden paksuus on yhteensä µm ja joista uloin irtoaa päivittäin pois. Rasvat, jotka muodostuvat iho- 1697

5 solujen tuottamista keramideista, kolesterolista, vapaista rasvahapoista ja triglyseridistä, pitävät muurauslaastin tavoin nämä kerotosyytit yhdessä (Hannuksela 2003). Saippuavesipesu poistaa keratiinikerroksen rasvoista %. Näin pestyt kädet voivat aluksi näyttää paljain silmin hyväkuntoisilta, mutta jos saippuapesut toistuvat riittävän usein, rasvapitoisuus ei pääse korjaantumaan, veden transepidermaalinen läpäisevyys lisääntyy (Pedersen ym. 2005) ja iho muuttuu karheaksi ja halkeilevaksi. Kun tällaisiin käsiin hierotaan alkoholihuuhdetta, käsissä tuntuu kirvelyä alkoholin tunkeutuessa epidermiksen syvempien osien hermopäätteisiin (Kampf ja Löffler 2003). Jos käsihuuhteen käyttöä jatketaan kirvelystä huolimatta, glyseroli muovaa ihon pintakerroksen normaaliksi muutamassa päivässä ja kirvelyongelma häviää. Terveissä käsissä huuhde ei aiheuta kirvelyä. KUVA 4. Taskupullo takaa käsihuuhteen saatavuuden kaikkialla ja on helppokäyttöinen. Kuva: Hannu Marjamaa. Perusvoiteet osa terveydenhuollon hyvää käsihygieniaa Perusvoiteet estävät veden haihtumista ihosta, jolloin iho on kosteampi ja elastisempi. Perusrasvojen käytöllä on edullinen vaikutus myös ihon kolonisaatioresistenssin ylläpidossa, jolloin ihon normaalit mikrobit estävät haitallisten mikrobien tarttumista. Työnantajan tulee järjestää terveydenhuollon työpisteisiin erilaisia perusvoiteita. Takyfylaksian välttämiseksi ne kannattaa vaihtaa muutaman viikon välein. Käsihuuhteen ahkeran käytön yhteydessä perusvoiteet eivät yleensä ole tarpeen. Suojakäsineiden tarve Massiivista mikrobikontaminaatiota ei edes alkoholihuuhde hävitä (Ehrenkranz ja Alfonso 1991, Kjolen ja Andersen 1992). Suojakäsineitä tarvitaan haavojen ja eritteiden sekä myös kosteiden ihoalueiden, limakalvojen ja infektioporttien (kuvat 2 ja 5) koskettamisen yhteydessä (Syrjälä ym. 2005). Suojakäsineet on tarkoitettu potilaskohtaisiksi ja yhtä toimenpidettä varten. Nämä itsestään selviltä tuntuvat periaatteet eivät kuitenkaan näytä toteutuvan lääkäreiden toiminnassa. KUVA 5. Infektioportteja käsiteltäessä tarvitaan käsihuuhteen lisäksi suojakäsineitä. Muista huuhteen käyttö myös suojakäsineiden riisumisen jälkeen. Kuva: Hannu Marjamaa. Suojakäsineiden kontaminoituminen on hyvin tavallista. MRSA-potilaiden tavallisten aamutoimien jälkeen saatiin positiivinen MRSA- viljelytulos suojakäsineiden pinnalta 58 %:ssa näytteistä (Boyce ym. 1997). Vastaava tulos oli Zacharyn ym. (2001) tutkimuksessa vankomysiiniresistentin enterokokin (VRE) osalta 63 % lääkärin suorittaman VRE-potilaan tutkimuksen jälkeen. Suojakäsineiden käytön jälkeen käsistä löytyy potilaan mikrobeja lähes 30 %:lta (Olsen ym. 1993, Tenorio ym. 2001), ja siksi alkoholihuuhdehieronta on välttämätön myös käsineiden riisumisen jälkeen. Tämä laiminlyödään 1698 H. Syrjälä

6 usein kosketuseristyksen yhteydessä (Cepeda ym. 2005). Jos samoja suojakäsineitä käytetään vielä seuraavan potilaan hoidossa mitä tapahtuu valitettavan usein myös ongelmamikrobit siirtyvät potilaasta toiseen (Girou ym. 2004). Lopuksi Käsihuuhteen käytön yhteydessä ei esiinny resistenssiongelmaa, koska alkoholilla on nopea denaturoiva vaikutus ja aine haihtuu pois. Infektioiden torjunnassa käsihuuhde on vettä ja saippuaa tehokkaampi. Se tehoaa kaikkiin keskeisiin mikrobiryhmiin ja terveydenhuollon uusiinkin ongelmamikrobeihin. Saippuavesipesua tulee käyttää vain näkyvän lian poistoon ja muulloin glyserolia sisältävää käsihuuhdetta. Tutkimusten mukaan käsihygienia toteutuu terveydenhuollossa enintään 50 %:ssa niistä tilanteista, joissa se olisi oleellista kosketustartuntareitin katkaisemiseksi (Wendt ym. 2004). Tilanne on korjattavissa huolehtimalla alkoholihuuhteiden helposta saatavuudesta siten, että terveydenhuollon yksiköihin hankitaan huuhteita varten sängynpääty- ja seinätelineitä sekä tasku- ja pöytäpulloja (kuvat 2 4). Kirjallisuutta Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Society for Healthcare Epidemiology of America/ Association for Professionals in Infection Control/ Infectious Diseases Society of America. MMWR 2002;51:RR gov/handhygiene/. Boyce JM, Potter-Bynoe G, Chenevert C, King T. Environmental contamination due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus: possible infection control implications. Infect Contr Hosp Epidemiol 1997;18: Casewell M, Phillips I. Hands as route of transmission from Klebsiella species. Brit Med J 1977;2: Cepeda JA, Whitehouse T, Cooper B, ym. Isolation of patients in single rooms or cohorts to reduce spread of MRSA in intensive-care units: prospective two-centre study. Lancet 2005;365: Ehrenkranz NJ, Alfonso BC. Failure of bland soap hand-wash to prevent hand transfer of patient bacteria to urethral catheters. ICHE 1991;12: Girou E, Chai SH, Oppein F, ym. Misuse of gloves: the foundation for poor compliance with hand hygiene and potential for microbial transmission. J Hosp Infect 2004;57: Girou E, Oppein F. Handwashing compliance in a French university hospital: a new perspective with the introduction of hand-rubbing with a waterless alcohol-based solution. J Hosp Infect 2001;48 Suppl A:S55 S7. Hannuksela M. Perusvoiteet. Kirjassa: Hannuksela M, Karvonen J, Reunal T, Suhonen R toim. Ihotaudit. 1. painos. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2003, s Kac G, Podglajen I, Gueneret M, Vaupre S, Bissery A, Meyer G. Microbiological evaluation of two hand hygiene procedures achieved by healthcare workers during routine patient care: a randomized study. J Hosp Infect 2005;60:32 9. Kampf G, Grotheer D, Steinmann J. Efficacy of three ethanol-based hand rubs against feline calicivirus, a surrogate virus for norovirus. J Hosp Infect 2005;60: Kampf G, Kramer A. Epidemiologic background of hand hygiene and evaluation of the most important agents for scrubs and rubs. Clin Microbiol Rev 2004;17: Kampf G, Löffler H. Dermatological aspects of a successful introduction and continuation of alcohol-based hand rubs for hygienic hand disinfection. J Hosp Infect 2003;55:1 7. Kjolen H, Andersen BM. Handwashing and disinfection of heavily contaminated hands effective or ineffective? J Hosp Infect 1992;21: Mortimer EA jr, Lipsitz PJ, Wolinsky E, Gonzaga AJ, Rammelkamp CH jr. Transmission of staphylococci between newborns. Importance of the hand of personnel. Am J Dis Child 1962;104: Olsen RJ, Lynch P, Coyle MB, Cummings J, Bokete T, Stamm WE. Examination gloves as barriers to hand contamination in clinical practice. JAMA 1993;270: Pedersen LK, Held E, Johansen JD, Agner T. Short-term effects of alcoholbased disinfectant and detergent on skin irritation. Contact Dermatitis 2005;52:82 7. Pellowe CM, Pratt RJ, Harper P, ym. Infection control. Prevention of healthcare-associated infections in primary and community care. J Hosp Infect 2003;55 Suppl 2:S5 S127. Pittet D, Dharan S, Touveneau S, Sauvan V, Perneger TV. Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routine patient care. Arch Intern Med 1999;159: Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, ym. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000;356: Quraishi ZA, McGuckin M, Blais F. Duration of handwashing in intensive care units. A descriptive study. Am J Infect Contr 1984;11:83 7. Rotter ML. Hand washing and hand disinfection. Kirjassa: Mayhall CG, toim. Hospital epidemiology and infection control. 3. painos. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004, s Syrjälä H, Teirilä I, Kujala P, Ojajärvi J. Käsihygienia. Kirjassa: Hellstén S. toim. Infektioiden torjunta sairaalassa. 5. painos. Kuntaliitto, Helsinki, 2005, s Tenorio AR, Badri SM, Sahgal NB, ym. Effectiveness of gloves in the prevention of hand carriage of vancomycin-resistant enterococcus species by health care workers after patient care. Clin Infect Dis 2001;32: Trampuz A, Widmer AF. Hand hygiene: a frequently missed lifesaving opportunity during patient care. Mayo Clin Proc 2004;79: Trick WE, Vernon MO, Hayes RA, ym. Impact of ring wearing on hand contamination and comparison of hand hygiene agents in a hospital. Clin Infect Dis 2003;36: Tvedt C, Bukholm G. Alcohol-based hand disinfection: a more robust hand-hygiene method in an intensive care unit. J Hosp Infect 2005;59: Waters V, Larson E, Wu F, ym. Molecular epidemiology of gram-negative bacilli from infected neonates and health care workers hands in neonatal intensive care units. Clin Infect Dis 2004;38: Wendt C, Knautz D, von Baum H. Differences in hand hygiene behavior related to the contamination risk of healthcare activities in different groups of healthcare workers. Infect Contr Hosp Epidemiol 2004;25: Zachary KC, Bayne PS, Morrison VJ, Ford DS, Silver LC, Hooper DC. Contamination of gowns, gloves and stethoscopes with vancomycinresistant enterococci. ICHE 2001;22: HANNU SYRJÄLÄ, dosentti, osastonylilääkäri, sairaalahygienian erityispätevyys hannu.syrjala@ppshp.fi OYKS, leikkaus- ja tehohoidon yksikkö, sairaalahygieniaosasto PL 21, OYS Käsihuuhde mikrobien leviämisen eston kulmakivi 1699