EMPULLA ON MIGREENI - lastenkirja migreenistä 4 5-vuotiaille lapsille, heidän vanhemmilleen ja hoitoalan ammattilaisille Tiina Lehtimaa Opinnäytetyö, kevät 2007 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Etelä, Helsinki Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma Terveydenhoitaja (AMK)
TIIVISTELMÄ Tiina Lehtimaa, Empulla on migreeni lastenkirja migreenistä 4 5-vuotiaille lapsille, heidän vanhemmilleen ja hoitoalan ammattilaisille, Helsinki, kevät 2007, 40 s. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Helsingin yksikkö, Diakoninen sosiaali-, terveysja kasvatusalan koulutusohjelma, terveydenhoitotyön suuntautumisvaihtoehto terveydenhoitaja (AMK). Tämän opinnäytetyön tarkoitus oli tuottaa lastenkirja, joka käsittelee migreeniä. Lastenkirja on suunnattu 4 5-vuotiaille lapsille. Produktion Empulla on migreeni -kirjan tarkoitus oli kehittää apuväline lasten ja heidän vanhempien sekä hoitoalan ammattilaisten avuksi saada tietoa lapsen migreenistä. Kirja voisi myös toimia työvälineenä lasten päänsärkyjen oireiden tunnistamisessa. Produktion idea tuli Suomen migreeniyhdistyksen valtakunnalliselta Lasten päänsärkyprojektilta. Projektilla yritetään estää lasten päänsärkyjen kroonistuminen ja lisätä ammattilaisten, lasten ja heidän omaistensa tietoa lasten päänsäryistä, muun muassa tuottamalla materiaalia. Produktion pohjatietoa varten on opinnäytetyön kirjallisessa osuudessa selvitetty lasten päänsäryn esiintyvyyttä ja syitä sekä migreenin yleisoireita, diagnosointia ja hoitoa. Leikki-ikäisten lasten kasvu ja kehitys sekä lastenhoitotyön kirjallisuustieto huomioitiin kirjan kohderyhmää ajatellen. Opinnäytetyön kirjallinen osa antoi raamit lastenkirjalle. Produktion sisältö koostuu Empun tarinasta, jonka yhteydessä käsitellään migreeniä, migreenikohtauksen laukaisijoita, syitä, kipua ja hoitomuotoja. Alustavissa koekäytöissä kirja tuntui olevan kehitystasoltaan sopiva 4 5- vuotiaille. Lapset ymmärsivät aikuisen lukiessa kirjan kysymykset ja pystyivät niiden ja kirjan kuvien avulla kertomaan omista tuntemuksistaan ja kivuistaan. Asiasanat: lapset, päänsärky, migreeni, produktio
ABSTRACT Tiina Lehtimaa, Emppu has migraine : a children s book on migraine for children aged 4 5, their parents and healthcare professionals, Helsinki, spring 2007, 40 p. Diaconia University of Applied Sciences, DIAK South, Helsinki Unit, Degree programme in Nursing, option in Public Health Care. The purpose of this thesis was to produce a book about migraine for children. The book is directed to children of 4 5 years. The objective of the project Emppu has migraine was to develop a tool for children and their parents, as well as for nursing professionals, dealing with childhood migraine. The book could also help recognize migraine in a child. The idea of this production came from the national Headache of children project of the Finland s Migraine Society. The project aims to increase knowledge on children s migraine and prevent it from worsening. The project focuses on producing material regarding children s headache. For background information of the production, the literature section of the thesis gives information on the prevalence, causes and general symptoms of migraine, and on its diagnostics and treatment. The growth and development of preschool aged children was taken into account when considering the target group. The literary part of the thesis gave the framework for the children s book. The contents of the production consist of the story of Emppu, an ordinary 4 ½ year-old girl. Migraine, its triggers, causes, pains and treatments are discussed in the story. The preliminary test readings showed that the book seemed to be suitable for children at the developmental stage of 4 5 years. The children understood the questions of the book and, with the help of the illustrations of the book, could describe their own sensations and pains. Key words: Children, headache, migraine, production
SISÄLLYS 1 JOHDANTO... 6 2 LEIKKI-IKÄISEN LAPSEN KASVU JA KEHITYS... 7 2.1 Fyysinen ja motorinen kehitys...7 2.2 Sosiaalinen ja henkinen kehitys...9 3 LASTEN PÄÄNSÄRKY... 11 3.1 Lasten päänsäryn esiintyvyys...11 3.2 Lasten päänsäryn syyt...12 4 MIGREENI... 13 4.1 Migreenin yleisoireet...14 4.1.1 Migreenin ennakoivat oireet...14 4.1.2 Migreenin esi- eli auraoireet...14 4.1.3 Migreenisärky...15 4.1.4 Migreenin kesto...15 4.2 Migreenin erityispiirteet lapsella...15 4.3 Migreenin diagnosointi lapsella...17 4.3.1 Perustutkimukset...19 4.3.2 Jatkotutkimukset...19 5 LASTEN MIGREENIN HOITO... 20 5.1 Lasten migreenin lääkkeetön hoito...21 5.2 Lasten migreenin lääkehoito...22 5.3 Lasten migreenin profylaktinen lääkehoito...24 6 LASTEN HOITOTYÖ... 24 6.1 Perhehoitotyö...25 6.2 Lastenhoitotyön periaatteet...25 6.3 Lasten terveyden edistäminen...27 6.4 Lapsen kipu...27 6.5 Lapsen pelot...30
1 7 PRODUKTIO... 30 7.1 Produktion tavoitteet...31 7.2 Kohderyhmä...31 7.3 Produktion toteutus...32 7.3.1 Teorian ja Empun tarinan yhdistäminen...33 7.3.2 Arvioinnin suunnittelu...34 8 POHDINTA... 34 8.1 Prosessi ja oma ammatillinen kasvu...34 8.2 Sovellettavuus työelämään...35 8.3 Luotettavuus ja eettisyys...36 8.4 Arviointi...37 LÄHTEET... 38
1 JOHDANTO Migreeni on Suomen yleisin neurologinen sairaus. Sitä esiintyy kaikenikäisillä lapsilla, jo muutaman kuukauden ikäisestä alkaen huipun ollessa kouluikäisillä. Lapsella migreenin puhkeaminen sijoittuu yleensä esikoulun ja koulun alkamiseen. Migreenin diagnoosi on poissulkudiagnoosi, ja sen varmistamiseen tarvitaan riittävän pitkä seuranta-aika sekä riittävä määrä kohtauksia. Tämän vuoksi migreeniä yli- että alidiagnosoidaan helposti. Pienillä lapsilla diagnosointi on vaikeampaa kuin aikuisilla. Diagnosoinnissa tulee huomioida monia tekijöitä, muun muassa lapsen kasvua verraten normaalikehitystasoon. Perustutkimuksiin kuuluvatkin arviot lapsen kokonaiskehityksestä ja kasvusta. Lapsen kivun arviointi on sitä vaikeampaa mitä pienemmästä lapsesta on kyse. Lapsi voi osoittaa kivun monin eri tavoin. Yksi kivun arvioimismenetelmistä ovat kipumittarit. Leikki-iästä lähtien voidaan käyttää erilaisia asteikkotauluja, joiden avulla lapsen on helpompi ilmaista kivun laatua ja voimakkuutta. Lasten migreeniin kuuluu erilaisia vaiheita. Osa vaiheista, muun muassa auraoireet, voivat olla todella hämmentäviä ja pelottavia lapselle. Itse kipukin pelottaa lapsia helposti. Perheen tai vanhemman läsnäolo tuottaa lapselle turvallisemman olon. Onkin tärkeää ottaa huomioon näitä asioita lastenhoitotyössä. Kirjan avulla lapsi ja vanhempi voisivat luoda yhteisen kielen, jota he voivat käyttää ymmärtääkseen toisiaan paremmin. Suomen Migreeniyhdistyksellä on käynnissä valtakunnallinen 3-vuotinen hanke, jossa keskitytään lasten ja nuorten päänsärkyihin sekä tiedon jakamiseen. Lasten päänsärky-projektilta sain aiheen opinnäytetyöhöni. Kiinnostuin heti aiheesta ja ideasta tehdä jotain konkreettista. Tämän opinnäytetyön tarkoitus on tuottaa 4 5-vuotiaille lapsille suunnattu lastenkirja, joka käsittelee migreeniä. Empulla on migreeni -kirja on lapsille ja heidän vanhemmilleen suunnattu apuväline, jonka avulla lapsen migreenistä ja päänsärystä voidaan puhua ja käsitellä. Tarkoituksena olisi, että myös hoitoalan
7 ammattilaiset voisivat käyttää kirjaa työvälineenä kyseessä olevan lapsen migreenin oireiden tunnistamisessa. Opinnäytetyöni teoriaosuudessa käsittelen lasten päänsärkyjä, eritoten migreeniä, leikki-ikäisen lapsen kasvua ja kehitystä, lapsen hoitotyötä ja terveyden edistämistä sekä produktion vaiheita. 2 LEIKKI-IKÄISEN LAPSEN KASVU JA KEHITYS Leikki-iällä tarkoitetaan ikävuosia yhdestä kuuteen. Leikki-ikä voidaan jakaa taaperoihin ja palleroihin tai varhaiseen ja myöhäiseen leikki-ikään. Leikki-iässä lapsi oppii monenlaisia käytännöllisiä taitoja. (Koistinen, Ruuskanen & Surakka 2004, 66.) Tässä työssä keskityn lähinnä neljä-viisivuotiaisiin lapsiin ja heidän kehitystasoonsa. 2.1 Fyysinen ja motorinen kehitys Lapsen siirtyessä toiselle ikävuodelle kasvuvauhti hidastuu ja kasvukäyrän suunta muuttuu sen mukaisesti. Pituuden lisäys on toisella ikävuodella keskimäärin 12 cm ja sen jälkeen 5 7 cm vuodessa. Painon nousu on toisesta ikävuodesta alkaen vain 2 3 kg vuodessa. (Koistinen, Ruuskanen & Surakka 2004, 66.) Toinen huomattava muutos tapahtuu kehon mittasuhteissa. Raajat kasvavat suhteellisesti nopeammin kuin vartalo. Imeväisiässä jalkojen pituus on 30 % lapsen koko pituudesta, mutta 6-vuotiaalla se on jo 45 %. Toisella ikävuodella, jolloin lapsi omaksuu pystyasennon, vatsa on pyöreä ja esiintyöntyvä, koska vatsalihakset eivät ole riittävän kehittyneet hallitsemaan vatsaontelon elimiä. Neljän, viiden vuoden iässä vatsa on jo litteä: pikkulapselle ominainen rasvakudoksen runsaudesta johtuva pyöreys on kadonnut ja lapsi on muuttunut ulkonaiselta olemukseltaan sopusuhtaiseksi isoksi lapseksi. Päänkasvu hidastuu ensimmäisen ikävuoden jälkeen. Toisen vuoden aikana sen ympärysmitta kas-
8 vaa noin 3cm ja sen jälkeen vain noin 1cm vuodessa. Kuuden vuoden ikään mennessä pään koko on noin 90 % lopullisesta koostaan. (Kantero, Seppänen, Vähäkainu & Österlund 1993, 67.) Yksivuotias liikkuu kontaten tai tukea vasten kävellen. Jotkut alle vuoden ikäiset kävelevät tuetta, mutta tämä taito saavutetaan keskimäärin vasta noin 12 13 kuukauden iässä. Toisen ikävuoden jälkipuoliskolla lapsi oppii juoksemaan, hyppäämään, kiipeämään tuolille ja kulkemaan portaita ylös pystyasennossa. portaita alaspäin kulkeminen pystyasennossa onnistuu kolmannella ikävuodella, ja vasta kolme-neljävuotiaan voidaan odottaa kävelevän portaissa ilman tukea. Nelivuotias osaa kävellä takaperin ja hypätä yhdellä jalalla. Viisivuotias hallitsee juoksemisen taidon jo niin hyvin, että pystyy leikkimään juoksuleikkejä. Hän hyppää narua ja osaa hypätä portailta muutaman askeleen yli. Noin viisikuusivuotiaana useimmat voivat oppia luistelemaan ja ajamaan pyörällä. (Kantero ym. 199, 67 68.) Pienten lihasten hallinta ja sen mukana käden taidot kehittyvät nopeasti leikkiiässä. kolmen vuoden ikään mennessä lapsi on oppinut rakentamaan palikoista 9 10 palikan tornin ja alkaa rakennella taloja ja siltoja. Tämänikäisinä useimmat lapset osaavat kaataa vettä kannusta, pujottaa suuria helmiä, koota yksinkertaisia palapelejä. He osaavat avata napit, avata ja sulkea vetoketjun, laittaa kengät jalkaan ja pestä kätensä. Viisivuotias osaa jo riisuuntua ja pukeutua itse sekä opettelee sitomaan kengännauhansa. (Kantero ym. 1993, 67 68.) Käden motoriikan kehittymistä ilmentää hyvin piirtämistaito. Kolmivuotias jäljentää ristin ja ympyrän ja nelivuotias neliön ja piirtää ihmisen, jolla on useampia kuin yksi osa. Viisivuotias jäljentää kolmion ja piirtää ihmisen, jolla on kaikki ruumiinjäsenet. Erilaiset motoristen taitojen oppiminen riippuu kuitenkin saaduista virikkeistä. (Kantero ym. 1993, 67 68.)
9 2.2 Sosiaalinen ja henkinen kehitys Ensimmäisten sanojen jälkeen alkaa sanavarasto laajentua nopeasti. Samalla puhe alkaa selkiintyä ja puheessa alkaa olla 3-vuotiaalla jo 3 4 sanan lauseita. Kun kolmevuotias kyselee mikä tämä on?, niin viisivuotias on kiinnostunut miksi jotakin tapahtuu?.(koistinen ym. 2004, 66 68) Mikäli näihin kysymyksiin aikuinen jaksaa kärsivällisesti vastailla ja lisäksi käyttää aikaa keskusteluun, ja lukemiseen, lapsi alkaa keskimäärin nelivuotiaana hallita kielen siinä määrin, että tulee toimeen toisten ihmisten kanssa. Kielellistä kehitystä tukemalla saadaan myös säilymään lapsen luontainen aktiivinen tiedon etsintä, joka on hänen älyllisen kehityksensä edellytys. Keskustelutaidon harjoittelu voidaan aloittaa jo leikki-iässä. Kaikki tilanteet, joissa olla yhdessä lapsen kanssa, ovat tähän otollisia. Leikki-ikäisen kielellinen ilmaisu on konkreettista. Omia tunteita lapsi pystyy puheessaan ilmaisemaan varsin puutteellisesti. Aikuisen on saatava selville toisaalta lapsen käyttäytymistä tulkitsemalla, kätkeytyykö lapsen yksinkertaisiin konkreettisiin kysymyksiin esimerkiksi pelon tai yksinäisyyden ilmaus ja siten vetoomus, johon aikuinen ei saa jättää vastaamatta. (Kantero ym. 1993, 68 69.) 3 5-vuotias ymmärtää jo jonkin verran numeroita ja niiden merkitystä ja tuntee kellon pääviisarit hyvin. Neljävuotias on itsenäinen ja riippumaton muista, minä itse. Hän on usein aggressiivinen niin fyysisesti kuin verbaalisestikin ja opettelee tahtomista. Tavallisimmin uhmaikä ajoittuu 3 5 vuoden ikään ja se on kehitykseen kuuluva niin sanottu ensimmäinen itsenäistymisen vaihe. Neljävuotiaan mielikuvitus on hyvin vilkas, mikä näkyy leikeissä ja peloissa. Leikin avulla lapsi purkaa pahaa oloaan. Nelivuotias toimittelee mielellään pikkuasioita, ja onnistuessaan vahvistaa itsetuntoaan. Viisivuotias ei ole niin avoin puheissaan kuin vuotta aiemmin. Hänellä on voimakas tarve tehdä asiat oikein ja lapsi kyseleekin vanhempiensa mielipiteitä asioista. (Kantero ym. 1993, 35 42.) Kognitiivisella kehityksellä tarkoitetaan niiden toimintojen kehitystä, jotka palvelevat tiedon hankintaa sekä ympäröivän maailman ymmärtämistä ja käsittelyä. Näitä toimintoja ovat havaitseminen, kieli, käsitteenmuodostus ja ajattelu. Älyk-
10 kyydellä ymmärretään tavallisesti kognitiivisia taitoja ja kykyä käyttää niitä oppimiseen, uusien tilanteisiin mukautumiseen ja ongelmien ratkaisuun. Myös emotionaaliset ja persoonallisuuden piirteet vaikuttavat kognitiivisiin toimintoihin. Havainnot, kieli ja käsitteenmuodostus liittyvät kiinteästi toisiinsa. Käsitteet ovat aluksi konkreettisia, todellisiin esineisiin kytkeytyviä. Vähitellen lapsi oppii, että esineet ovat pysyviä ja ovat olemassa silloinkin kun niitä ei näe. Konkreettisista käsitteistä tulee varsinaisia käsitteitä, kun lapsi oppii käsittelemään ajattelussaan ja puheessaan niiden ominaisuuksia, siis vertailemaan, yhdistelemään ja kuvailemaan. Tämä tapahtuu esikouluiässä. (Kantero ym. 199, 35 42.) Kolme- neljävuotiaana lapsi muodostaa käsityksiä asioista, joita ei ole nähnyt; tämän seurauksena hän tuottaa mielikuvituksellisia kertomuksia ja erilaisia valheita. Lähellä kouluikää lapsi palaa konkreettiseen ajatteluun. Hän käyttää edelleen mielikuvitusta, mutta kytkee sen kiinteästi havaittavaan maailmaan. Suhtautuminen lapseen, hänen käsittelynsä, hänelle annettavat virikkeet ja asetettavat vaatimukset määräytyvät hänen psyykkisen kehitystasonsa ja yksilöllisten erityispiirteiden mukaan. Myös lapsen terveydentilan arvioimiseksi on välttämätöntä arvioida hänen psyykkistä kehitystä. Tällä kehityksen alueella ilmenevät häiriöt voivat vaikeuttaa muidenkin osa-alueiden kehitystä ja päinvastoin. (Kantero ym. 1993, 35 42.) Osa leikki-ikäisten lasten päänsärystä on migreeniä. He eivät kuitenkaan osaa kuvailla oireitaan, joten diagnosointi jää usein myöhempään ikään. Esimerkiksi säryn toispuoleisuus ei aina tule ilmi selvästi. Aikuisen ollessa kyseessä puhutaan usein migreenipsyykkeestä. Lapsille suoritetuissa testauksissa on todettu, ettei migreenilasten älykkyys poikkea normaalista, mutta luonteeltaan he ovat usein sulkeutuneempia, harkitsevampia ja enemmän varuillaan kuin muut lapset. Myös pelokkuus, hermostuneisuus ja jännittyneisyys kuuluvat luonnekuvaan. (Kantero ym. 1993, 271 272.)
11 3 LASTEN PÄÄNSÄRKY 3.1 Lasten päänsäryn esiintyvyys Päänsärky on lasten tavallisin neurologinen oire. Raportoidut esiintymisluvut vaihtelevat sen mukaan, millaisia kriteereitä on käytetty, minkä ikäisiä lapset ovat ja mistä väestöstä tutkimukset on tehty. Mitä nuorempi lapsi on, sitä useammin päänsärky tulkitaan joksikin muuksi oireeksi. Kolmevuotiailla päänsärky on harvinaista. Koulunsa aloittavista suomalaislapsista 5 10 %:lla on toistuvaa, vähintään kerran kuukaudessa esiintyvää häiritsevää päänsärkyä ja 3 6 %:lla migreeniä. Kouluiässä päänsäryn esiintyvyys lisääntyy, ja huippunsa se saavuttaa 13-vuotiaiden ikäryhmässä, jossa jopa neljä viidestä kärsii toistuvasta päänsärystä. Pitkäaikaisen seurannan mukaan päänsärkytaipumus tulee esiin 14 15 vuoden ikään mennessä. Tyttöjen päänsäryn esiintyvyys ylittää poikien päänsärky esiintyvyyden 10 12 vuoden iässä. Tämän jälkeen tytöillä ja naisilla on enemmän erilaista päänsärkyä kuin pojilla tai miehillä. Samallakin lapsella voi olla monenlaista päänsärkyä, ja eri särkytyypit korostuvat eri ikävaiheissa. Lasten päänsäryn esiintyvyysluvut ovat suurentuneet vuosien kuluessa. (Korpela 2004.) Lasten migreeni on yleistä. Sen esiintyvyys on alle kouluikäisillä 1 7 % ja murrosikäisillä keskimäärin 10 %, suurimmillaan jopa 25 %. (Käypä hoito 2002) Lasten päänsärkyä on tutkittu paljon maailmanlaajuisesti. Tutkimukset kuitenkin suuntautuvat suurimmaksi osaksi kouluikäisiin lapsiin. Mortimerin, Kayn ja Jaron (1992) tutkimus selvitti 3 11-vuotiaiden lasten päänsärkyjen ja migreenin esiintyvyyttä kolmea eri kriteeriä käyttäen: Vahlquist, Ad Hoc ja IHS. Tutkimustuloksista selvisi, että kriteereistä riippuen esiintyvyydessä ilmeni vaihtelevuuksia eritoten mitä vanhemmaksi lapsi tuli. Aurallisessa migreenissä eri kriteereiden väliset vaihtelevuudet olivat pienempiä. (Mortimer, Kay & Jaron 1992; 34:1095 101.) Tästä voi päätellä, että kriteereiden valinta on erityisen tärkeää lasten migreeni diagnosoinnissa.
12 Abu-Arefehin ja Russelin (1994) tutkimus selvitti kuinka yleistä kouluikäisten, 5-15 vuotiaiden, lasten päänsärky ja migreeni ovat. 2165 satunnaisesti valitulle lapselle lähetettiin Skotlannissa kyselylomake, jossa kysyttiin päänsärkyjen ja voimakkaiden päänsärkyjen esiintyvyyttä. Ne lapset, joilla oli ollut vähintään kaksi normaalin toiminnan keskeyttävää päänsärkyä vuodessa, kutsuttiin vanhempiensa kanssa haastatteluun, jonka pohjalta tehtiin migreenidiagnoosi IHSkriteerien mukaisesti. 81 % vastasi kyselyyn. Migreenin esiintyvyys kasvoi iän myötä ollen 6 7-vuotiailla pojilla 4 % ja tytöillä 5 %, 9 10-vuotiailla pojilla sekä tytöillä 7,5 % ja 13 14-vuotiailla pojilla 8 % ja tytöillä 22 %. (Abu-Arefeh & Russell 1994; 309: 765 9) Sillanpään, Piekkalan ja Keron (1991) tutkimuksessa suomalaista yhden vuoden ikäkohorttia seurattiin neuvolakäynnein ja kirjekyselyin. Koko ikäkohortin alkuperäinen koko oli 5356 lasta ja näistä 4405 (82,2 %) saavutettiin 5- vuotiaana kirjekyselyllä. Tällöin vanhemmat raportoivat, että 19,5 %:lla oli ollut elämänsä aikana päänsärkyä, 0,7 %:lla hyvin usein tai melko usein. (Sillanpää, Piekkala & Kero, 1991;11:239 242) 3.2 Lasten päänsäryn syyt Päänsärky on yleisoire, jonka takana voi olla lukuisia syitä. Luokittelu primaarisiin ja sekundaarisiin syihin helpottaa hahmottamaan päänsäryn etiologisia selvityksiä. Migreeni ja jännityspäänsärky ovat lasten yleisimmät niin sanotut primaarit, ei elimelliset päänsäryt. Kohtausmainen, toispuoleinen päänsärky on tyypillistä migreenille, jota voi esiintyä jo alle kouluikäisillä. Koululaisilla esiintyy myös lihasjännityspäänsärkyä. Näitäkin voivat laukaista erilaiset elimelliset tekijät, jotka kuuluvat sekundaarisiin päänsärkyihin. Muita primaareita päänsärkyjä ovat muun muassa psykososiaaliset tekijät; perhetilanne, koulukiusaaminen, oppimisvaikeudet, elämäntapoihin liittyvät, liian vähäinen yöuni, väärät ruokailutottumukset. (Kolho & Ukkonen 2002, 486; Hämäläinen, Koivikko, Metsähonkala, Rantala, Riikonen, Pietikäinen & Autti-Rämä 2003.)
13 Elimellinen päänsärky saattaa olla seurausta esimerkiksi pään alueen infektiosta. Tavallisissa respiratosissa virusinfektoissa tai streptokokkinielurisatulehduksissa on usein kovaltakin tuntuvaa päänsärkyä. Poskiontelotulehdukseen liittyvä päänsärky alkaa vähitellen, ja sitä edeltää yleensä nuha. Korvatulehdus voidaan kokea päänsärkynä. Allerginen nuha tai yleissairaus (muun muassa anemia ja aineenvaihduntahäiriöt), metabolinen häiriö, lääkkeet tai nautintoaineet voivat myös olla elimellisen päänsäryn aiheuttajia. Myös ongelma tukielimissä, purentavika tai niskaan kohdistunut vamma voi aiheuttaa päänsärkyä. Epilepsiaan voi liittyä päänsärkyä. Äkillinen kova päänsärky, johon liittyy yleistilan huonontuminen, voi olla aivokalvontulehdus tai aivotulehduksen oire. Hitaasti alkava mutta vähitellen paheneva päänsärky viittaa aivokasvaimeen. Muita harvinaisia syitä ovat aivoverenvuoto, aivo-selkäydinnestekierron häiriöt ja korkea verenpaine. Tähän ryhmään kuuluvat myös obstruktiivinen uniapnea (kuorsaus), piilokarsastus ja taittoviat ja häkämyrkytys. (Kolho & Ukkonen 2002, 486; Hämäläinen, Koivikko, Metsähonkala, Rantala, Riikonen, Pietikäinen & Autti- Rämä 2003.) 4 MIGREENI Migreeni on Suomen yleisin neurologinen sairaus. Migreenin vaikutusta elämänlaatuun on verrattu diabetekseen ja masennukseen, sillä migreeni haittaa toiminta kykyä ja hankaloittaa elämää. Migreenikohtauksen kivun voimakkuutta on verrattu sydäninfarktikipuun. Migreeni on yleisempi sairaus kuin esimerkiksi astma tai diabetes. Migreenikohtaukset haittaavat työ-, perhe- ja sosiaalista elämää sekä aiheuttavat pelkoa tulevista kohtauksista. (Färkkilä & Paakkari 2002, 51 55.) Migreeni on aivorungon tumakkeista alkava hermosto- ja verisuoniperäinen, kohtauksellinen sairaus, jossa aivojen pintaverisuonissa tapahtuu tulehdusreaktio ja samanaikaisesti keskushermostossa ärtymistä.(suomen Migreeniyhdistys
14 2007) Tarkkaa syytä migreeniin ei kuitenkaan tiedetä, eikä myöskään sitä, miksi vain osa ihmisistä sairastuu migreeniin. Migreenioireiden arvellaan laukeavan monen mekanismin, perintö- ja ympäristötekijöiden kautta. Migreeni periytyy herkemmin suvun naisjäseneltä toiselle. Naisilla on migreeniä 2 3 kertaa enemmän kuin miehillä. (Färkkilä & Paakkari 2002, 51 55.) 4.1 Migreenin yleisoireet Migreeniä on useita alatyyppejä mutta käytännössä puhutaan esioireellisesta eli aurallisesta migreenistä ja esioireettomasta ja aurattomasta migreenistä. Migreenikohtaus voidaan luokitella lieväksi, keskivaikeaksi tai vaikeaksi. (Färkkilä & Paakkari 2002, 51 55.) 4.1.1 Migreenin ennakoivat oireet Migreeni alkaa aivorungonsolujen aktivoitumisesta, minkä aikana voi olla ennakoivia oireita, kuten haukottelua, väsymystä, yliaktiivisuutta tai makeanhimoa, ruokahalun lisääntymistä, palelemista, ärtyisyyttä ja kalpeutta. Mielialoissakin voi ilmetä muutoksia. (Färkkilä & Paakkari 2002, 51 55.) 4.1.2 Migreenin esi- eli auraoireet Seuraavassa vaiheessa aivokuoren solujen toiminta vaimenee ja aivojen verenkierto vähenee. Tässä vaiheessa osa, noin 15 prosenttia migreenistä kärsivistä, saa esi- eli auraoireita. Niiden aikana näkökenttä häviää osittain, joskus väliaikaisesti jopa kokonaan, tai ihminen näkee sahalaitaisia harmaita tai kirkkaita kuvioita, välkkyviä valoja tai värejä. Esioireet johtuvat hermosolujen toiminnan vaimenemisesta ja siihen liittyvästä pään alueen valtimoiden toispuoleisesta tulehdusreaktiosta ja keskushermoston ärtymisestä (Suomen Migreeniyhdistys 2007), jonka seurauksena esimerkiksi silmien alueen, näköaivokuoren, verenkierto heikkenee. Kasvoissa, käsissä tai jaloissa voi tuntua pistelyä tai puutu-
15 mista. Sanat voivat seota, on vaikeata keskittyä, ja ohimenevä toispuoleinen halvaus saattaa ilmoittaa lähestyvästä särystä. Suolen toiminta voi olla vähentynyttä. Oireina voi olla myös valonarkuutta ja ääniherkkyyttä. Auraoireet kestävät keskimäärin 5 60 minuuttia. Sykkivä, toispuoleinen kova tai kohtalainen päänsärky, pahoinvointi ja oksentaminen alkavat auravaiheen loppupuolella. Oireita voi esiintyä myös ilman päänsärkyvaihetta. (Färkkilä & Paakkari 2002, 51 55.) 4.1.3 Migreenisärky Seuraavassa vaiheessa keskushermoston kipuratojen herkistyttyä, trigeminushermo (kolmoissärkyhermo) kuljettaa kipusignaalit aivoihin, jolloin kipusignaalit rekisteröityvät aivokuorella. Tästä syntyy voimakas, toispuoleinen sykkivä tai jyskyttävä särky. Tällöin pään kolmoishermojärjestelmä välittää kivun tietoisuuteen. (Färkkilä & Paakkari 2002, 51 55; Suomen Migreeniyhdistys 2007 ) 4.1.4 Migreenin kesto Migreenin oireet kestävät aikuisilla muutamasta tunnista vuorokausiin (4t-3vrk). Väliaikoina ei ole oireita. Kohtaukset ovat yksilölisiä, toisilla oireet ovat lieviä, kuten näön sumentumista, jotkut kärsivät kovista kivuista ja ovat vuodepotilaita, jotkut oksentavat koko kohtauksen ajan ja toisilla on vain pahoinvointia. (Färkkilä & Paakkari 2002, 51 55.) 4.2 Migreenin erityispiirteet lapsella Migreeniä esiintyy kaikenikäisillä lapsilla, jo muutaman kuukauden ikäisestä alkaen huipun ollessa kouluikäisillä. Särky alkaa usein äkillisesti ja lapsi tarttuu päähänsä kesken puuhiensa. Hän saattaa olla kalpea ja pahoinvoiva. Kohtaus menee yleensä ohi tunnissa, mutta voi kestää useitakin tunteja. Samalla saattaa esiintyä oksentelua. (Koskiniemi & Koivikko 2003, 81 83.)
16 Migreeni lapsella on harvoin klassista. Se on useammin common. Klassisen muodon osuus lisääntyy iän myötä. Lapsilla voi lisäksi esiintyä kompisoitua migreeniä, jolloin näkyy kaksoiskuvia ja/tai ilmenee ptoosi (oftalmopleginen migreeni), näkö voi mennä toisesta silmästä ohimenevästi, raajat puutua tai halvaantua (hemipleginen migreeni). Lapsilla ilmenee myös harvinaista syvien aivoosien oireilua, dysatriaa, näköhäiriöitä, tajunnan laskua, ataksiaa ja huimausta (basilaarinen migreeni) sekä puolta vaihtavaa, alternoivaa hemiplegistä migreeniä. Neurologiset liitännäisoireet ja löydökset menevät ohi yleensä vuorokaudessa, mutta voivat toisinaan kestää jopa 5 vuorokauden ajan. EEG:ssä on todettavissa kohtauksen jälkeen usein häiriöitä, jopa huomattava hidasaaltopesäke, joka sitten yleensä häviää viikossa. Migreeni voi myös esiintyä ilman päänsärkyä. Tällä tarkoitetaan yleensä ohimenevää näköön liittyvää häiriötä tai sekavuustilaa. (Koskiniemi & Koivikko 2003. 81 83.) Migreeni on jossain määrin perinnöllistä ja siinä voi esiintyä eräitä luonteenomaisia piirteitä. Migreenikohtauksen laukaisevia tekijöitä lapsilla ovat jännittävät tilanteet, pelko, unirytmin muutokset(väsymys, univaje, epäsäännölliset unet), nälkä ja jano (verensokerin vaihtelut). Valoärsytys, vilkkuvalot, aurinko tai tv sekä melu- ja hajuärsytykset voivat laukaista kohtauksen. Jotkin ruoka- ja lisäaineet, kuten pähkinät, juustot, munat ja tomaatti sekä aspartaami, natriumglutamaatti ja nitriitit kuuluvat migreenikohtauksen laukaisijoihin. (Koskiniemi & Koivikko 2003. 81 83.; Tähti-Niemi 2007) Lapsella migreenin puhkeaminen sijoittuu yleensä esikoulun ja koulun alkamiseen, mutta migreeniä on todettu jo imeväisikäisilläkin. Migreenistä ja päänsärystä kärsivien lasten määrä kasvaa tasaisesti murrosiän kynnykselle. Migreenikohtausten aikana lapsi vetäytyy mielellään hämärään, hiljaiseen, viileään huoneeseen ja ei halua leikkiä. Kohtauksen jälkeen lapsi on täysin ennallaan. Myös lapsen migreeniin voi liittyä näköhäiriöitä, puhevaikeuksia, puutumista tai halvausoireita. Lapsen migreenikohtaus voi tulla myös yöllä. Mahdollinen auraoire häviää päänsäryn alettua. Lapsella migreenikohtauksia ilmaantuu tiheimmilläänkin yleensä pari kertaa viikossa. Migreenikohtaus voi mennä lapsella ohi parissakin tunnissa.(färkkilä & Paakkari 2002, 52 55.) Päivittäiset kohtaukset
17 eivät kuulu normaaliin migreeniin, mutta jo murrosikäisillä on kroonistunutta migreeniä, jossa kohtauksia esiintyy päivittäin (Tähti-Niemi 2007.) Migreeni esiintyy lapsilla monimuotoisempana kuin aikuisilla (Korpela 2004.) Powersin, Pattonin, Hommelin ja Hersheyn tutkimuksessa lapsuusiän migreenin vaikutuksista elämän laatuun verrattuna muihin kroonisiin sairauksiin, osallistui 572 potilasta iältään 3 12-vuotiaita. Tutkimustulosten mukaan migreenin vaikutus elämänlaatuun ovat verrattavissa lasten nivelreumaan tai syöpään. Tutkimuksista selvisi, että migreenin silmiinpistävin vaikutuselämänlaatuun ilmeni koulussa ja tunnekyvyssä. (Powers, Patton, Hommel & Hershey 2003;112: e1 e5.) 4.3 Migreenin diagnosointi lapsella Päänsäryn syyn selvittelyssä tärkeintä on vanhempien ja lapsen hyvä haastattelu sekä tarkka neurologinen ja somaattinen tutkimus. Anamneesissa selvitetään päänsäryn luonne, liitännäisoireet ja laukaisevat tekijä.(käypä hoito-toimitus 2005) Tutkimuksissa on tärkeimpiä perhe-ja sukuanamneesi. Usein äidillä, isällä, isovanhemmilla tai tädeillä on esiintynyt migreeniä. Kliininen kuva liitettynä anamneesiin on yleensä diagnostisesti riittävä. Joskus joudutaan tekemään differentiaalidiagnostisia tutkimuksia, joista ensisijaisia ovat infektiopesäkkeiden selvittäminen ja päänsärkypotilaan yleistutkimukset kuten verenkuva, CRP (verentulehdusarvot), B-gluc (verensokeri) ja plv (virtsanäyte). Erikoistutkimuksia tarvitaan vain harvoin ja tällöin tulevat kysymykseen EEG (aivosähkökäyrä) ja pään TT (tietokonetomografia). (Koskiniemi & Koivikko 2003, 82.) Kansainväliset päänsäryn diagnostiset kriteerit ovat uudistuneet. Lapsilla käytetään diagnosoinnissa samoja kriteereitä kuin aikuisilla, paitsi että alle 15- vuotiaiden migreenikohtaukset ovat lyhyempiä (2 48 tuntia) kuin aikuisten ja kohtauksen kestoon lasketaan mukaan uni, johon migreenikohtaus päättyy. (Käypä hoito-toimitus 2005)
18 Migreenin diagnoosi on poissulkudiagnoosi ja sen varmentamiseen vaaditaan riittävä seuranta-aika, vähintään puoli vuotta, sekä riittävä määrä kohtauksia. Diagnostisten kriteerien monimuotoisuus aiheuttaa sekä migreenin yli- että alidiagnostiikkaa. (Korpela 2004.) Nykymääritelmän mukaan migreeniin ilman auraa liittyy vähintään kaksi neljästä seuraavista oireita: 1) sykkivä särky, 2) toispuoleinen särky, 3) kohtauksellinen tai kova särky ja 4) päänsäryn paheneminen fyysisen aktiivisuuden vaikutuksesta. Lisäksi lapsella on vähintään yksi seuraavista oireista: pahoinvointi tai oksentelu, valoarkuus tai ääniherkkyys. Päänsärkykohtauksia on oltava vähintään viisi ja migreenikohtausten välillä kliinisen ja neurologisen tilan tulee olla normaali. (Korpela 2004.) Migreeniin, johon liittyy esioire eli aura, vaaditaan vähintään kaksi kohtausta. Aura on tavallisesti visuaalinen tai sensorinen ja sen kesto on alle tunnin. Pitkittyneet tai monimuotoiset auraoireet vaativat aina jatkoselvittelyä. Migreenin ekvivalentteja ovat oireyhtymät, joiden oletetaan ennakoivan migreenin puhkeamista myöhemmin tai liittyvän migreenin patogeneesiin. Näihin luetaan luokituksen mukaan lapsuusiän hyvänlaatuinen huimaus, kohtauksellinen oksentelu sekä abdominaalinen migreeni. Diagnoosi edellyttää aina muiden mahdollisten sairauksien poissulkua ja seurantaa. (Korpela 2004.) Battistellan, Fiumanan, Binellin, Bertossin, Battistan, Perakisin ja Sorianin (2006) tutkimus käsitteli primääreitä päänsärkyjä alle kouluikäisillä lapsilla. Tutkimukseen osallistui 243 potilasta, jotka jaettiin kahteen ryhmään iän mukaan. Ryhmä 1 käsitti alle kouluikäiset lapset ja ryhmä 2 puberteetti-ikäiset. Tutkimus osoitti, että IHS (International Headache society) 1988 kriteerit eivät ole täysin tarkoitustaan vastaavia nuoruusiän päänsäryissä. Yli 10 % ryhmä 1:n päänsäryistä jäi luokittelemattomiksi, kun taas kaikki ryhmän 2 jäsenten päänsäryt olivat diagnosoitu. (Battistella, Fiumana, Binelli, Bertossi, Battista, Perakis & Soriani 2006, 162 171.) Samansuuntaisia tuloksia ilmeni aikaisemmin mainitusta Mortimerin, Kayn ja Jaron tutkimuksesta.
19 4.3.1 Perustutkimukset Pääsäryn perustutkimuksiin kuuluu huolellinen anamneesi, jossa käydään läpi - perhetilanne - kouluun, harrastuksiin ja toveripiiriin liittyvät asiat. Koulun aloitukseen liittyy päänsäryn yleistymistä - ruokailu- ja nukkumistavat, yöunen määrä - lapsen yleinen reagointitapa stressitilanteissa - särkyä pahentavat/vähentävät tekijät - perheen päänsärkyanamneesi - muut mahdolliset sairaudet lääkehoitoineen Perustutkimuksiin kuuluu myös huolellinen somaattinen ja neurologinen tutkimus. Neurologiseen tutkimukseen kuuluu arvio lapsen liikuntakyvystä(tasapaino, koordinaatio, lihasvoimat, mahdolliset puolierot), aivohermoista (erityisesti karsastus, näköhermo) ja kokonaiskehityksestä. Pään ja lihasten palpaatio voi paljastaa lihaskireyden tai arkuutta lihasten kiinnityskohdissa. Näön ja silmänpohjien tarkastus, verenpaineen mittaus sekä pituuskasvu ja leikki-ikäisten päänympäryksen kasvukäyrän perusteella arviointi kuuluu myös tutkimuksiin. (Pihko 2005.) Perustutkimuksissa tulee vielä huomioida poskionteloiden tutkimus (kaikututkimus ja tarvittaessa röntgentutkimus) erityisesti silloin, kun lapsella on hengitystieallergia tai taipumus toistuviin infektioihin. Infektio-oireisilta otettava laboratorionäytteet lasko ja CRP. (Pihko 2005.) 4.3.2 Jatkotutkimukset Valtaosa päänsärkyä potevista lapsista voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa, jos heidän asioihinsa perehdytään riittävän huolellisesti. Jos päänsärkyanamneesi on lyhyt, tilannetta on syytä seurata muutaman kuukauden ajan ja
20 varmistua, ettei oire etene. Pään tietokonekerros- tai magneettikuvauksen aiheet ovat - päänsärkyä on öisin tai aamuisin ja lapsella esiintyy oksentelua myös ilman päänsärkyä. - säänsäryn yhteydessä on tajunnan häiriöitä - päänsärky pahenee progressiivisesti (muutamien viikkojen tai kuukausien aikana) - lapsen luonne tai käytös muuttuu - normaali kehitys tai kasvu hidastuu - lapsella todetaan poikkeavia kliinisiä löydöksiä (karsastus, näöntarkkuuden heikkeneminen, näkökenttäpuutos, kaksoiskuvat, epätarkkarajaiset papillit, nielemisvaikeudet, tasapaino- ja koordinaatiovaikeudet tai krooniset jänneheijasteet) - herkästi myös seuraavissa tapauksissa, kuten lapsen ikä on alle viisi vuotta tai jos fyysinen ponnistus tai yskiminen aiheuttaa päänsärkyä. Silmälääkärin tutkimus saattaa olla aiheellinen piilokarsastuksen ja taittovikojen etsimiseksi. Hampaiden tai leuan tulehdukset ja oikomisraudat edellyttävät hammaslääkärin tutkimusta. Jos on aihetta epäillä epilepsiaa, on syytä rekisteröidä EEG. (Pihko 2005.) 5 LASTEN MIGREENIN HOITO Huolellinen anamneesi, kliininen tutkimus ja löydösten merkityksen selvittäminen lapselle ja hänen perheelleen ovat päänsärkylapsen hoidon tärkein osa. Lasten päänsäryn voimakkuus antaa hoidolle suuntaviivat. Lievä päänsärky menee yleensä ohi ilman hoitoa. lepo on tärkeää häiritsevän kivun hoidossa. Lääkehoitoa tarvitaan voimakkaan kivun hoidossa, jos lepo ja altistaviin tekijöihin puuttuminen ei helpota tilannetta. On muistettava, että lievään päänsärkyyn lääkkeet auttavat huonosti. Tulehduskipulääkkeiden ja erityisesti kofeiinia tai kodeiinia sisältävien yhdistelmävalmisteiden liiallinen ja etenkin liian tiheä käyttö voi lisätä päänsäryn esiintymistä eli särkylääkepäänsärkyä. (Korpela 2004.)