Kokemuksia VRE -epidemiasta Kymenlaakson sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä Risto Pietikäinen, infektioylilääkäri
RESISTENTIT LÖYDÖKSET KYMSHP:N ALUEELLA 2002-2013 160 152 140 127 120 100 98 99 99 80 60 40 20 0 65 47 43 36 37 39 35 30 27 27 21 23 18 19 13 7 7 9 8 3 1 2 1 1 0 0 1 0 1 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 PseuMDR ESBL MRSA VRE CPE 14.1.2013 Infektiosairaudet ja sairaalahygienia 2013
VRE 1995-2013
Vankomysiiniresistentti enterokokki (VRE) Vankomysiiniherkät enterokokit ovat saaneet vankomysiiniresistenssin plasmidien/tranposonien kautta muilta bakteereilta (luonnollisesti resistenteiltä enterokokkilajeilta?) Resistenttejä kantoja E. faeciumista ja E. faecaliksesta todettiin 1980-luvulla. Hoitoon liittyviä epidemioita esiintynyt hoitolaitoksissa ympäri maailman. VRE:tä pidetty hoitoon liittyvänä infektiona, kannat on usein siirtyneet hoitolaitoksesta toiseen. globaalit sairaalakloonit (esim. CC17) Myös avohoitokantoja on myös todettu, arveltu liittyvän tuotantoelämillä käytettyihin antibiootteihin (erit. avoparsiini joka kiellettiin 1997 EU:ssa) Kliinisesti tärkeimmät resistenssit ovat Van-A (resistentti myös teikoplaninille) ja Van-B (teikoplaninille herkkä)
VRE Suomessa ja Kymenlaaksossa Suomessa 1. laaja VRE epidemia 1995-2001 pääkaupunkiseudulla. Epidemia saatiin hiipumaan kontrollitoimin (testaus, kohortointi, siivous, vankomysiinin määräämisen rajoitukset). Tämän jälkeen epidemioita on ollut: Pohjois-Pohjanmaalla: 2005, 2007-2008, 2011-2012 E. faecium vanb VRE II ja IV E. faecalis vanb VRE V HUS 2006 E. faecium VRE VII Länsi-Pohjan shp:ssä 2011 Varsinais-Suomi 2010-2011: E. faecium VRE VIII Kymenlaaksossa ollut vuosittain 0-2 kpl VRE-löydöstä, ensimmäinen löydös 2005
Indeksipotilas ja epidemiaosasto Kymenlaakson keskussairaalassa 3 kirurgista osastosiipeä (yleiskirurginen, traumatologinen ja tekonivelkeskus) Epidemiaosasto yleiskirurginen (suuri osa gastrokirurgisia potilaita): 31 potilaspaikkaa keskimääräinen hoitoaika 4 vrk usein ylipaikkoja käytävällä 3 kpl 6 hengen huonetta, 3 hh, 3 1 hh WC:t = pesuhuoneet käytävällä sukupuolittain Keskussairaala rakennettu > 40v sitten, osasto peruskorjaamaton
Indeksipotilas 62v nainen, ASO, verisuoniohituksia ja komplikaatioita. 21.12.2011 vas alarajan ohituksessa tromboosi -> HUS Useita verisuonikir. operaatiota, sartoriusplastia ja siirtynyt 13.1.2012 KOKS:n jatkohoitoon Haavainfektio ja decubitus (VAC-hoidot), laajakirj. antibiootit 28.2. alkaen iv vankomysiini -> 3.5. 27.3. decubituksen bakt vilj. mm. koag staph, C.tropicalis (myös C. tropicalis sepsis) 20.4.ristiselän decubituksesta mm. E. faecalis, van B 18.5. sekä VRE E. faecalis että E. faecium avanneritteestä Potilas ollut 3 hh huoneessa, WC käytävällä
Epidemiaosasto
Torjuntatoimet Näytteenotot ja kohortoinnit aluksi huone kerrallaan, sitten osasto (kuten MRSA) kohortoinnissa oli aluksi ongelmia (väärinkäsityksiä ja toteutunut aluksi huonosti) Epidemiasiivous Osaston sisäänoton rajoitukset/sulku VRE-ohjeet päivitetty, jaettu laajalti Altistuneet ilmoitettu reaaliaikaisesti ja seulonnat käynnistetty jatkohoitopaikoissa altistuneiden kotiseulonnat jotta eristystarve jatkossa sairaala-/laitoshoidossa olisi vähäisempi pula eristyshuoneista
Osastoseulonnat Positiivinen ja 2 altistunutta. Positiivinen siirrettiin 1 hh:n, mutta altistuneet siirrettiin isoon huoneeseen Toivomme vielä VRE:n rajoittuneen yhteen huoneeseen kunnes 3.5. sattumalta virtsalöydöksessä eri huoneen naispotilaalla VRE, seulottu huonetoverit Alussa uskottiin että kyse on yksittäisestä tapauksesta tai 1-2 huoneeseen rajoittuneesta ryvästymästä Aiemmat harvat VRE tapaukset olleet yksittäisiä Osastoseulonnat toistetusti aluksi 10 pv välein, jatkossa 7pv välein: 1. seulonnassa löydöksiä, ei uusituissa -> kohortointi positiiviset/altistuneet/ puhtaat, myös WC tilat kohortoitiin Osastolle tulevien ja lähtevien seulonnat 1. osastoseulonnan jälkeen lisäksi 10 pv ajan: ei löydöksiä Parin muun riskiosaston seulonnat : ei löydöksiä
Siivous ja osastosulku Aluksi huoneet, sittemmin koko osasto epidemiasiivottu /1000ppm kloori), erityisesti pesutilat/kosketuspinnat 2vk: 2x/pv kloorilla 1vk: 1x kloori + 1 heikosti emäksinen Tämän jälkeen normaali siivouskäytäntö jo vuosia käytössä mikrokuituliinat heikosti emäksisen puhdistusaineen kanssa Turhia purkkeja/purtiloista poistettiin, tehostettiin käsihygieniaa, koulutettiin osastoa (kaikki henkilöstöryhmät) Osasto suljettiin viikoksi uusilta potilailta Helpotti epidemiasiivousta, mutta aiheutti sairaalan potilaiden sijoitusongelmia joten päädyttiin luopua
Epidemiaika? Potilaalla toistuvia leikkauksia HUS:ssa 21.12.2012 13.1.2013, mutta ei silloin tiedetty VRE-altistusta KOKS:ssa 13.1. alkaen, ei VRE altista tiedossa meillä Vankomysiini alkanut 28.2. Decubituksesta viljelyssä 27.3. ei enterokokkia/vre 20.4. VRE (E. faecalis) samasta decubituksesta Onko VRE laajemmin levinnyt alueellamme? Parin muun osaston seulonnassa samanikäisillä/- kuntoisilla ja perusterveydenhuollon hoitopaikoissa olleilla ei VRE todettu. tulevien ja lähtevien ja LEIKO:n seulonnat. Vain epid. aikaan os olleissa todettu VRE+ Meidän itse jalostama kanta? Alustavasti kts. epidemia-ajan alkaneen 15.3. Myöhemmissä altistuneiden seulonnoissa varhaisin positiivisen potilaan hoitoaika os:lla alkanut 29.3. (31.3., 1.4.,17.4.)
Jatkotoimet Suuri paine palata mahdollisimman pian normaalikäytäntöön Kohotit katsottiin pitäneen ja osastoseulonnoissa ei enää todettu uusia löydöksi Epidemia-aika tulkittiin päättyneen 31.5. Tämänkin jälkeen jatkettiin kohortointia ( jos altistuneita tulee osastolle), tehostettua siivousta Palattu normaalitilanteeseen 21.6.2013 juuri ennen osaston osittaista kesäsulkua Osasto seulottu vielä kertaalleen alkusyksystä: ei löydöksiä Ei otettu ympäristönäytteitä (Varsinais-Suomessa otettu ilman saalista) Ei otettu henkilökuntanäytteitä Altistuneitten seulonta jatkohoitopaikoissa ja myös kotoa kehotettu kuntia pyytämään näytteisiin Kun 2vk altistuksen päättymisestä 2x eri pv F-VRE vilj.
Altistuneet Epidemia-aikana osastolla altistuneita 310, joista 23 (n. 7.4%) osoittautui positiivisiksi (13 naista ja 11 miestä) Kotka 156, Kouvola 62, Hamina 63, Miehikkälä 8 ja Virolahti 3 ja Loviisa 3 ikäjakauma: 37v ja 51v 60-70v : 6 potilasta 70-80v: 10 - - 80-90v: 7 - yli 90v 3 - Kunnissa sekundaarisesti altistuneita (esim. Kotka 85) löytyi 3 positiivista (joilla ei hoitoaikaa osastolla epidemia-aikaan) 7-8/2013 todettu vielä 2 positiivista, eivät olleet osastolla epidemia-aikaan. Sekundaaritartuntoja?
Löydökset/potilaat Indeksipotilaalla 20.4. E. faecalis Van-B, VRE XIII 18.5. E. faecium Van-B, VRE XI Saman plasmidin välittämä? VRE positiivisista (27 potilasta): Kantoja: 12 E. faecium, 18 E.faecalis kantaa 15 potilaalla E. faecium (14 kpl VRE XI, 1 kpl omanlainen) 12 potilaalla E. faecalis VRE XIII joista 3 potilaalla molemmat (indeksipotilas + huonetoverit) Kliininen kuva: indeksipotilaalla infektoitunut decubitus 2 virtsalöydös (virtsatieinfektion oireet) muut ulostelöydöksiä, oireettomia
Seulontatulokset Yhteensä siis 1 (indeksi) + 23 (os. altistuneet)+ 3 (sekundaarisesti altistuneet) VRE + Osastolla altistuneita 310 + sekundaarisesti altistuneet ainakin 85 + 17 myöhemmin potilaiden altistamia. Yhteensä 395, joista > 90% seulottu. F-VRE x 2 vähintään 2vk altistuksen lopusta osastolla olevat seulottiin tuoreeltaan hoitopaikoissa olevat melko pian kotona olevat vaihtelevasti, suuri osa kuukausien kuluttua 12 potilas löydettiin osastoseulonnassa, olivat vielä osastolla 4 löydöstä jatkohoitopaikassa 4 löydöstä kotona olevilla (tuoneet näytteen) 7/27 oli menehtynyt (26%) n. 1v kohdalla epidemian alusta
Ongelmia VRE oireeton, valtaosa ulostekantajia, kliinisiä infektiota harvoin? -> viivettä epidemian havaitsemisessa Vanhat tilat, isot huoneet, lyhyet hoitoajat, kova kuormitus (käytäväpotilaat), yhteis-wc:t Kesälomat lähestymässä: kesäsupistukset tulossa kirurgit pyrkivät leikkaamaan kiihtyvällä tahdilla ennen lomia (elektiivisiä potilaita tavallistakin enemmän tulossa) runsaasti päivystyspotilaita jotka sijoitettava (vain 2 kirurgista osastoa) -> hyvin vaikeaa sulkea osastoa uusilta potilailta jkv leikkauksia peruttiin/siirrettiin suuri paine altistuneitten nopeassa seulomisessa, jottei tarvitse eristää sairaalaan tullessa (vähän eristyspaikkoja, pyritään korkeaan käyttöasteeseen)
Ongelmia jatkoa Os. henkilökuntakin alussa ei ottanut epidemiamahdollisuutta tosissaan: VRE:tä vähäteltiin Aiemmin keskitytty MRSA-torjuntaa, niissä altistuksissa harvoin tartuntaa VRE:n tarttuvuus selvästi suurempi! Vaikutelma että levisi hyvin nopeasti huoneesta toiseen (mahdollisesti pesuhuoneiden/wc:n välityksellä) Henkilökunta helposti katsoi potilaiden tartuttaneen VRE:n toisiinsa, ei uskonut että oma käsihygienia olisi pettänyt.
Mitä opimme VRE on hyvin hankala vastustaja (hankalampi kuin MRSA) tarttuu herkästi ja nopeasti, tartunnat pintojen ja esineiden kautta todennäköisiä matala virulenssi (indeksitapauksen löytyminen usein sattumaa)/oireettomia kantajia Olisi pitänyt HETI seuloa koko osasto ja ripeämmin käynnistää koko osaston torjuntatoimet! Vankomysiinin käytössä tulisi olla kriittisempi! potilas sai pitkään vankomysiiniä ihon debcubitusinfektioon, pitoisuudet haavassa suosivat resistenssin kehittymistä. Suurin osa positiivisista löytyi osastolta tai jatkohoitopaikoista, kotiseulonnat tuottivat vähän saalista onko todellista vai ilmaantuuko VRE antib. altistuksessa? Onkohan meillä perusterveydenhuollon ja sos. puolen VRElaitoksia?
Mitä hyötyä? Ehkä osaamme jatkossa paremmin torjua VRE:tä niin infektio- ja sairaalahygieniayksikkö että muu henkilökunta Osasto havahtui epidemian myötä käsihygienia tehostui jopa kirurgit tehostivat käsidesinfektiota ja seniorit neuvoi junioreja ympäristö siistiytyi, purkit ja purnukat hävisi osasto valveutunut ja ottaa herkästi yhteyttä hygieniahoitajiin haavoista otetaan herkemmin bakt viljelyitä. Hyvä vai huonoa? pyrimme valvomaan antib käyttöä, ei ylipitkiä antibioottikuureja pidättyväisyyttää vankomysiinin käytössä
Carean kesäpaikka Maijanranta