1
SISÄLLYS 1. LÄHTÖKOHDAT... 4 2. LAATUSUOSITUSTEN KESKEISET SISÄLLÖT... 5 2.1. Mielenterveyskuntoutujien asumista ja kuntouttavia palveluja koskeva kehittämissuositus:... 5 2.2. Mielenterveyskuntoutujien asumispalvelujen järjestäminen... 6 2.3. Kuntouttavia sosiaalipalveluja mielenterveyskuntoutujille... 7 2.4. Järjestelmän kehittämisaiheet... 8 2.5. Sisällölliset kehittämisaiheet... 9 3. TEORIATAUSTA... 10 3.1. Sosiaalipalveluiden kehityksen kolme murroskautta... 10 3.1.1. Asumispalveluiden historiataustaa... 11 3.1.2. Rakennemuutoksen ensimmäisessä vaiheessa:... 11 3.1.3. Rakennemuutoksen toisessa vaiheessa:... 11 3.1.4. Sosiaalipsykiatrisen kuntoutuksen ensimmäinen vaihe... 11 3.2. Keskeisimpiä sosiaalipsykiatrisen asumiskuntoutuksen tunnuspiirteitä... 12 3.2.1. Kaksinkertaisen jälkihuollollisuuden periaate... 12 3.2.2. Kuntoutus- ja hoitokäytäntöjen määritteleminen uudelleen... 12 3.2.3. Asumiskuntoutuksen portaittaisuus... 12 3.3. Asumispalveluiden teoriataustaa... 13 3.4. Mielenterveyskuntoutujien asumisesta... 13 3.5. Päihdekuntoutujien asumisesta... 14 3.6. Kaksoisdiagnoosipotilaiden asumisesta... 15 4. AIKAISEMMAT TUTKIMUKSET JA SELVITYKSET... 16 4.1. Sensus-tutkimukset... 16 4.2. Kotisairaanhoidon tutkimus... 16 4.3. Asumispalvelut kyselytutkimuksen valossa... 17 4.4. Asukkaat asumispalveluiden arvioinnin asiantuntijoina:... 18 4.5. Suositukset skitsofreniapotilaiden kuntoutuksen kehittämiseksi... 18 5. TUTKIMUKSEN TOTEUTUS... 21 5.1. Kysymyksenasettelut... 21 2
5.1.1. Miten hyvin asumispalvelut vastaavat annettuja laatusuosituksia?... 21 5.1.2. Miten mielenterveyskuntoutujien ja päihdekuntoutujien asumispalvelut eroavat toisistaan suhteessa laatusuosituksiin?... 52 5.1.3. Miten selkeästi toiminta-ajatus on kuvattu?... 66 5.1.4. Miten asumispalveluita tulisi yksikössä kehittää?... 67 5.1.5. Miten asukkaiden lääkehoito toteutuu ja miten sitä seurataan?... 69 6. PÄÄTELMÄT...71 7. SUOSITUKSET...74 LIITTEET... 78 3
1. LÄHTÖKOHDAT Perustelut tekemiselle Pohjanmaahanke on kolmen pohjalaismaakunnan (Keski-Pohjanmaa, Etelä-Pohjanmaa ja Pohjanmaa), niiden sairaanhoitopiirien sekä maakuntien yhteisen sosiaalialan osaamiskeskuksen (SONetBOTNIA) käynnistämä laaja-alainen mielenterveystyön ja päihdehuollon kehittämishanke. Vuosille 2005 2014 suunnitellun hankkeen sitoumuksina ovat laaja-alaisuus, pitkäjänteisyys ja yhteistyö valtakunnallisten sosiaali- ja terveyspolitiikan päättäjien kanssa. Hankkeen arviointiin on panostettu, koska tavoitteena on kehittää valtakunnallisesti merkittäviä uusia toimintamalleja. Hanke pyrkii yhteistyössä kuntien, järjestöjen ja eri toimijoiden kanssa kehittämään näyttöön perustuvien toimintamallien käyttöä häiriöiden ehkäisyssä ja hoidossa sekä edistämään kuntoutuksen korkeaa laatua ja vaikuttavuutta. Osana Pohjanmaa-hankkeen kehittämistyötä vuoden 2007 huhti-syyskuun aikana toteutettiin kyselytutkimus Pohjanmaan maakuntien asumispalveluita tarjoaville mielenterveys- ja päihdeyksiköille yhdessä Länsi-Suomen Lääninhallituksen kanssa. Pääteemoina kyselytutkimuksen avulla suoritetussa kartoituksessa olivat: ovatko asumispalvelut kuntouttavia ja toteutuvatko Sosiaali- ja terveysministeriön keväällä 2007 mielenterveyskuntoutujien asumista ja kuntouttavia palveluja koskevat kehittämissuositukset. Pohjanmaa-hanke haluaa erityisesti kiittää tutkimuksen onnistumisesta Lääninhallituksen tukea. Tutkimusaihe oli ajankohtainen, olihan sosiaali- ja terveysministeriön mielenterveyskuntoutujien asumispalveluiden laatusuositukset juuri ilmestynyt. Kiitoksia tutkimukseen osallistuneille asumispalvelu- yksiköille, sekä mielenterveys- että päihdeyksiköille ja vanhuspuolen asumispalveluyksiköille. Ilman teitä ei kyselytutkimus olisi toteutunut ja kehittämistarpeet olisi jäänyt kartoittamatta. 4
2. LAATUSUOSITUSTEN KESKEISET SISÄLLÖT 2.1. Mielenterveyskuntoutujien asumista ja kuntouttavia palveluja koskeva kehittämissuositus: Sosiaali- ja terveysministeriö julkaisi keväällä 2007 mielenterveyskuntoutujia koskevan kehittämissuosituksen. Kehittämissuosituksen tarkoituksena on parantaa mielenterveyskuntoutujien asumisen ja kuntouttavien palvelujen laatua. Suositus täydentää Mielenterveyspalveluiden laatusuositusta sekä sosiaali- ja terveysministeriön suositusta Mielekäs elämä - Mielenterveyspalvelujen kehittämissuosituksia. Edelleen suosituksessa on hyödynnetty vammaisten ihmisten asumispalveluiden kehittämissuositusta ja soveltuvin osin päihdepalveluita koskevaa kehittämissuositusta. Suositus koskee sekä julkisia että yksityisiä palveluja. Kunnan hankkiessa palveluita yksityisiltä palveluntuottajilta, suositusta voidaan hyödyntää hankinnan ja tarjouspyyn- pyynnön valmistelussa. Suositus palvelee kuntien viranomaisten ohella myös lääninhallituksia, jotka käsittelevät asumispalveluja tarjoavien yksityisten palveluntuottajien lupahakemuksia ja suorittavat toimintayksiköissä tarkastuksia. Suositus selkeyttää asumisen ja palvelujen muodostamaa kokonaisuutta ja kaistaa käytettyjä käsitteitä. Yhdenmukaiset käsitteet helpottavat palvelujen vertailua ja niiden sisällön hahmottamista niin palvelun järjestäjien kuin asiakkaidenkin keskuudessa. Kuntoutujalla ja hänen omaisillaan on aiempaa parempi mahdollisuus osallistua ja vaikuttaa kuntoutuksen suunnitteluun ja palvelujen kehittämiseen, kun he tietävät, minkälaisia palvelukokonaisuuksia on tarjolla ja mitä niiltä voidaan vaatia. Asumista ja kuntoutusta. Mielenterveyskuntoutujien asumispalveluja koskeva kehittämissuositus. Helsinki, 2007.32 s.( Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja ISSN 1236-2050, 2007:13). ISBN 978-952- 00-2338-6 (nid), ISBN 978-952-00-2339-3(PDF) Suosituksen käsitteiden määrittelyä: Suosituksessa määritellään käsitteet mielenterveyskuntoutuja, kuntouttavat palvelut, kuntoutuminen ja mielenterveyskuntoutus: MIELENTERVEYSKUNTOUTUJALLA tarkoitetaan täysi-ikäistä henkilöä, joka tarvitsee mielenterveyden häiriön vuoksi kuntouttavia palveluja ja lisäksi mahdollisesti apua asumisensa järjestämisessä taikka asumispalveluja KUNTOUTTAVILLA PALVELUILLA tarkoitetaan palveluja, joilla tuetaan mielenterveyskuntoutujan kuntoutumista ja itsenäistä selviytymistä KUNTOUTUMINEN on kuntoutujan omaa toimintaa, jonka tavoitteena on toteuttaa hänen omalle elämälleen asettamiaan tavoitteita sekä lisätä hänen kykyään toimia menestyksekkäästi ja tyytyväisenä elinympäristössään ja valitsemissaan rooleissa. Kuntoutumisen myötä kuntoutujan toimintatavat ja hänen itseensä kohdistamansa asenteet, tunteet ja ajatukset muuttuvat suotuisimmiksi. MIELENTERVEYSKUNTOUTUKSELLA tarkoitetaan monialaista kuntouttavien palvelujen kokonaisuutta, joka on suunniteltu yhteistyössä kuntoutujan kanssa hänen yksilöllisten tarpeidensa mukaisesti. Ammattihenkilöt toimivat kuntoutusprosessissa kuntoutujan yhteistyökumppaneina, joiden tehtävänä on tukea, motivoida ja rohkaista kuntoutujaa kuntoutustavoit- 5
teiden asettelussa ja toteuttamisessa. Mielenterveyttä tukevat monet tekijät, kuten perhe, opiskelu, työ, ja ihmissuhteet. Mielenterveyskuntoutuksessa on olennaista huomioida nämä alueet hoidon ja ohjauksen ohella. Kuntoutuksessa hyödynnetään yhteistoimintamuotojen lisäksi laajasti erilaisia ammatillisia ja ympäristö- ja yhteisöpainotteisia toimintoja. Palvelujen järjestämistä koskevassa lainsäädäntö osiossa ovat ne keskeiset lait ja asetukset, jotka määrittelevät mielenterveyskuntoutujille järjestettävät sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelut, sekä niiden keskeisimmät sisällöt. Mielenterveyskuntoutujille järjestettävistä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista säädetään muun muassa mielenterveyslaissa (1116/1990), sosiaalihuoltolaissa (710/1982) ja asetuksessa (607/1983), kansanterveyslaissa (66/1972), erikoissairaanhoitolaissa (1062/1989), laissa vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista (vammaispalvelulaki, 380/1987), samannimisessä asetuksessa (vammaispalveluasetus, 759/1987) sekä laissa kuntouttavasta työtoiminnasta (189/2001). 2.2. Mielenterveyskuntoutujien asumispalvelujen järjestäminen Mielenterveyslain 5 mukaan mielisairautta tai muuta mielenterveyshäiriötä potevalle henkilölle on järjestettävä mahdollisuus hänen tarvitsemaansa lääkinnälliseen tai sosiaaliseen kuntoutukseen liittyvän tuki- ja palveluasumiseen siten kuin siitä on erikseen säädetty. Asumispalvelujen järjestämisvelvollisuudesta säädetään tarkemmin sosiaalihuoltoa koskevassa lainsäädännössä. Terveydenhuollon lainsäädäntöön ei sisälly sitä koskevia erityissäännöksiä. Sosiaalitoimen ohella myös terveydenhuollon viranomaiset ja toimintayksiköt järjestävät käytännössä asumispalveluja mielenterveyskuntoutujille. Lainsäädännössä asumispalvelut on luokiteltu sosiaalipalveluiksi, joiden järjestämisestä kunnan on huolehdittava (sosiaalihuoltolain 17 ). Asumispalveluilla tarkoitetaan palvelu- ja tukiasumisen järjestämistä (sosiaalihuoltolain 22 ). Asumispalveluja annetaan henkilölle, joka erityisestä syystä tarvitsee apua tai tukea asunnon tai asumisensa järjestämisestä (sosiaalihuoltolain 23 ). Asumispalveluja järjestetään palveluasunnoissa ja tukiasunnoissa, joissa henkilön itsenäistä asumista tai siirtymistä itsenäiseen asumiseen tuetaan sosiaalityöllä ja muilla sosiaalipalveluilla (sosiaalihuoltoasetuksen 10 ). Asumispalvelujen järjestämisestä vaikeavammaisille henkilöille säädetään vammaispalvelulaissa. Lakia sovelletaan, jos henkilö ei saa riittäviä ja hänelle soveltuvia palveluja tai etuuksia muun lain nojalla. Kunnan on järjestettävä palveluasuminen vaikeavammaiselle henkilölle, joka ei ole jatkuvan laitoshoidon tarpeessa (vammaispalvelulain 8 ). Henkilöä pidetään vaikeavammaisena, jos hän vammansa tai sairautensa vuoksi tarvitsee toisen henkilön apua päivittäisissä toiminnoissa suoriutuakseen jatkuvaluonteisesti, vuorokauden eri aikoina tai muutoin erityisen runsaasti (vammaispalveluasetus11 ). Palveluasuminen on kunnan erityisen järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluva palvelu eikä sitä voida evätä kunnan määrärahojen puutteen perusteella. Kunnalla on erityinen velvollisuus järjestää myös vaikeavammaisiksi katsottavien mielenterveyshäiriöitä potevien henkilöiden tarvitsema palveluasuminen. tämä on todettu mielenterveyslain säätämiseen johtaneen hallituksen esityksen (HE 201/1989) perusteluissa. Sama kanta ilmenee myös korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisusta KHO 7.7.2004 taltio 1652 82004:69). Vammaispalveluasetuksen 10 :n mukaan palveluasumiseen kuuluvat asunto sekä palvelut, jotka ovat välttämättömiä asiakkaan jokapäiväiselle suoriutumiselle. Vammaispalvelulaissa 6
tai -asetuksessa ei ole määritelty, miten asuminen ja palvelut on järjestettävä. Asumispalveluihin voivat kuulua esimerkiksi asiakkaan avustaminen henkilökohtaisessa hygieniassa, ruokataloudessa ja asunnon siivouksessa sekä ne palvelut, joita tarvitaan asukkaan terveyden, kuntoutuksen, ja viihtyvyyden edistämiseksi. palveluasuminen voidaan järjestää esimerkiksi palvelutalossa tai asiakas voi jatkaa asumista omassa kodissaan, jonne järjestetään tarvittavat palvelut. 2.3. Kuntouttavia sosiaalipalveluja mielenterveyskuntoutujille Kunta voi järjestää mielenterveyskuntoutujille sosiaalihuollon kuntouttavia palveluja esimerkiksi sosiaalihuoltolain, kuntouttavasta työtoiminnasta annetun lain tai vammaispalvelulain nojalla. Kuntouttava työtoiminta: Kuntouttavan työtoiminnan ja siihen yhdistettävien muiden sosiaalipalvelujen tarkoituksena on parantaa pitkään työttömänä olleen henkilön valmiuksia niin, että hänet voidaan ohjata työvoimapoliittisiin toimenpiteisiin. Laki kuntouttavasta työtoiminnasta tuli voimaan syyskuussa 2001. Lain mukaan työvoimatoi-misto ja kunta ovat velvolliset laatimaan aktivointisuunnitelman yhteistyössä aktivointiehdon täyttävän henki-lön kanssa. Jos henkilölle ei ole mahdollista tarjota työvoimapoliittista toimenpidettä, viimesijaisena keinona kunnan on järjestettävä lain edellytykset täyttävälle työttömälle kuntouttavaa työtoimintaa. kuntouttavaan työtoimintaan osallistuvalle henkilölle maksetaan ylläpitokorvausta tai toimintarahaa. Vammaisten henkilöiden työllistämistä tukeva toiminta ja työtoiminta Vammaisten henkilöiden työllistämistä tukeva toiminta (sosiaalihuoltolain 27 d ) ja vammaisten henkilöiden työtoiminta (sosiaalihuoltolain 27 e ) kuuluvat sosiaalipalveluihin, joiden järjestämisestä kunnan on huolehdittava sosiaalihuoltolain mukaan. Vammaisten henkilöiden työllistymistä tukevalla toiminnalla tarkoitetaan työhön sijoittumista edistävien kuntoutus-ja muiden tukitoimien järjestämistä. Sitä järjestetään henkilöille, jolla vamman, sairauden tai muun vastaavan syyn vuoksi on pitkäaikaisesti erityisiä vaikeuksia suoriutua tavanomaisen elämän toiminnoista ja jotka tarvitsevat työvoimahallinnon palvelujen lisäksi tukea työllistyäkseen avoimille työmarkkinoille. Vammaisten henkilöiden työllistymistä tukevana toimintana kunta voi järjestää henkilölle työpaikan, jossa on mahdollista harjoitella työelämästä selviytymistä kunnes henkilön valmiudet riittävät työskentelyyn avoimilla työmarkkinoilla. Vammaisten henkilöiden työtoiminnalla tarkoitetaan toimintakyvyn ylläpitämistä ja sitä edistävää työn kaltaista toimintaa, josta voidaan maksaa työosuusrahaa tai vastaavaa korvausta. Sitä järjestetään työkyvyttömille henkilöille, joilla vammaisuudesta johtuen ei ole edellytyksiä osallistua vammaisten henkilöiden työllistämistä tukevana toimintanana järjestettyyn työhön. Lisäksi edellytetään, että henkilön toimeentulo perustuu pääosin sairauden tai työkyvyttömyyden perusteella myönnettäviin etuuksiin. Työtoimintaa järjestävät pääosin kuntien ja kuntayhtymien ylläpitämät työ-ja toimintakeskukset, joita on noin 350. Vammaispalvelulain mukainen päivätoiminta 7
Vuoden 2007 alusta kunnilla on velvollisuus järjestää päivätoimintaa henkilöille, joilla on vamman tai sairauden aiheuttama erittäin vaikea toimintarajoite. Asiasta säädetään vammaispalvelulain 8 b :ssä. Päivätoiminta on kunnan erityisen järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluva palvelu, jota on järjestettävä kunnan määrärahoista riippumatta, jos asiakas täyttää laissa säädetyt palvelun saannin edellytykset. päivätoimintaa on järjestettävä työikäiselle henkilölle, jonka toimeentulo perustuu pääosin sairauden tai työkyvyttömyyden perusteella myönnettäviin etuuksiin. Oikeus päivätoimintaan on henkilöllä, jonka toimintarajoite on niin vaikea, ettei hän voi osallistua päivätoimintaan viitenä päivänä viikossa. Päivätoiminnan tarkoituksena on vahvistaa niitä taitoja, joita erittäin vaikean toimintarajoitteen omaavat henkilöt tarvitsevat selviytyäkseen mahdollisimman omatoimisesti arkielämän toiminnoista. Päivätoiminta voi sisältää esimerkiksi ruoanlaittoa, liikuntaa, keskustelua, retkeilyä, luovaa toimintaa sekä sosiaalisten taitojen harjoittamista. Päivätoiminnan tarkoituksena ei ole tuottaa myytäviä esineitä tai palveluja, eikä siihen osallistuvalle makseta korvausta. Vammaispalvelulain mukainen päivätoiminta on järjestettävä muualla kuin asiakkaan omassa kodissa. Tavoitteena on lisätä asiakkaan yhteyksiä kodin ulkopuoliseen maailmaan ja edistää kanssakäymistä muiden ihmisten kanssa. Päivätoimintaa voidaan kuitenkin järjestää esimerkiksi palveluasumisyksikön erillisissä tiloissa. 2.4. Järjestelmän kehittämisaiheet Kehittämissuosituksessa kuvataan järjestelmä (= palvelukokonaisuudet), jotka ovat jaettu kolmeen ryhmään asumismuodon ja kuntoutujan tuen tarpeen perusteella: tuettu asuminen, palveluasuminen ja tehostettu palveluasuminen. Järjestelmän osalta otetaan kantaa 1) kuntoutukseen:kuntoutuksen sisältöön, henkilöstön pätevyyteen ja henkilöstön määrään ja 2)asumisen osalta: asumisen muotoon; oma-/vuokra-/ ryhmäasuminen, ryhmän kokoon, huoneen kokoon ja asukasmäärään ja WC/keittiömahdollisuuksiin. Tuettu asuminen Kuntoutuja asuu lähtökohtaisesti omassa kodissaan (vuokra-, omistus-, tai muussa vastaavassa asunnossa). Jos kuntoutujalla ei ole käytössään hänen tarpeitaan vastaava asuntoa, häntä avustetaan hankkimaan sellainen. Tarvittaessa hänelle järjestetään tukiasunto, josta siirrytään itsenäisempään asumiseen sitten, kun kuntoutuminen on edistynyt niin, että itsenäisempi asuminen on mahdollista. Tukiasunnossa asuminen on luonteeltaan tilapäistä. Tukiasunnossa asuvan kuntoutujan kuntoutussuunnitelman yhtenä osana on sopivan asunnon hankinta, joka toteutetaan lähtökohtaisesti yhteistyössä kunnan asuntotoimen kanssa. tuetussa asumisessa kuntoutuja tarvitsee tukea ja ohjausta kyetäkseen asumaan itsenäisesti kotonaan tai tukiasunnossa. Henkilöstö: palvelut järjestetään kuntoutujan tarpeiden mukaisesti tiiviissä yhteistyössä paikallisten toimijoiden (kuten mielenterveystoimistot, terveysasemat, sosiaalitoimi, Kela, työvoimatoimistot ja järjestöt)kanssa. Henkilökunnan koulutus: tuetun asumisen ja siihen liittyvien palvelujen järjestämisestä huolehtii sosiaaliohjaaja, sairaanhoitaja, mielenterveyshoitaja taikka mielenterveys-ja päihdetyöhön erikoistunut lähihoitaja sekä tarvittaessa lääkäri ja sosiaalityöntekijä. Palveluasuminen, on usein yhteisöllistä asumista ryhmäasunnossa ja kuntoutusmetodeista riippuen myös tavallista palveluasumista itsenäisessä asunnossa. Henkilöstöä on paikalla päivisin. Puhelinpäivystys toimii ympärivuorokautisesti. Palveluasumisessa kuntoutuja tarvitsee 8
intensiivistä ja pitkäjänteistä kuntoutusta mielenterveysongelmansa vuoksi sekä omatoimisuuden ja asumisen tiivistä harjoittelua. Henkilöstö: Yksikön vastaavalla työntekijällä on mielenterveystyöhön soveltuva vähintään AMK- tai opistotasoinen sosiaali-ja terveydenhuollon koulutus (esimerkiksi sosiaaliohjaaja tai sairaanhoitaja). Muulla henkilöstöllä on lähihoitaja-tai mielenterveyshoitajatutkinto. Henkilöstöä on vähintään 0,30 työntekijää kuntoutujaa kohti. Tehostettu palveluasuminen, on yhteisöllistä asumista ryhmäasunnossa. henkilöstöä on paikalla ympäri vuorokauden. Kuntoutujan tarpeet: Tehostetussa palveluasumisessa vaikeasti toimintarajoitteinen kuntoutuja tarvitsee jatkuvasti hoivaa ja huolenpitoa sekä ympärivuorokautista tukea.. Henkilöstö: yksikön vastaavalla työntekijällä on mielenterveystyöhön soveltuva vähintään AMK-tai opistotaoinen sosiaali-ja terveydenhuollon koulutus (esim. sosiaaliohjaaja tai sairaanhoitaja). Muulla henkilöstöllä on lähihoitajan tai mielenterveyshoitajan tutkinto. Henkilöstöstä 1/3 on korkeakoulu- tai opistotasoisen ja 2/3 toisen asteen koulutuksen suorittaneita. Henkilöstöä on kuntoutujien tarpeiden mukaan vähintään 0,40 0,80 työntekijää kuntoutujaa kohti. 2.5. Sisällölliset kehittämisaiheet Kehittämissuosituksessa kuvataan asumisen ja siihen liittyvien palveluiden tavoitetilat. Palvelujen kehittämisen, seurannan ja arvioinnin työkaluksi esitetään kutakin aihealuetta palvelevia suositusten toteutumista kuvaavia osoittimia. Suositukset kohdistuvat seuraaviin sisällöllisiin kehittämisaiheisiin 1. Palvelut järjestetään suunnitelmallisesti eri toimijoiden yhteistyönä. 2. Asumispalveluihin liitetään kuntouttavat palvelut.3. Laadukkaalla asumisella edistetään kuntoutumista.4. Henkilöstön määrä ja osaaminen määräytyvät kuntoutujien tarpeiden mukaan.5. Palvelujen arviointia ja valvontaa kehitetään. Järjestelmää, sisältöä ja palvelujen kokonaisuutta koskevat kehittämisaiheet: Mielenterveyskuntoutujien asumista ja palvelujen kokonaisuutta koskevat lähtökohdat ja tavoitteet kiteytetään suosituksessa seuraavasti:hyvin hoidetut mielenterveyskuntoutujien asumispalvelut parantavat kuntoutujien elämänlaatua ja vähentävät erikoissairaanhoidon kustannuksia. Ensisijaisena tavoitteena on turvata asumisen pysyvyys asiakkaan omassa kodissa. Paluu omaan kotiin varmistetaan myös hoitojaksojen jälkeen. Pitkäaikaisessa asumisessa laadun on vastattava yleisiä asumisen standardeja. Riittävät ja tarkoituksenmukaiset kuntouttavat palvelut turvataan sekä omassa asunnossa että asumispalveluyksikössä asuville. 9
3. TEORIATAUSTA 3.1. Sosiaalipalveluiden kehityksen kolme murroskautta Sosiaalipalvelut voidaan liittää institutionaalisen sosiaalipolitiikan ideaalimalliin, johon pohjoismaisen hyvinvointiyhteiskunnan katsotaan perustuvan. Sosiaalipalvelujen kehityksen taustalta löytyy beveridgeläinen julkisten palveluiden perinne, joka määrittelee sosiaalipalvelut kaikkien kansalaisiin kohdistuvien valtiollisten aineettomien etuuksien kokonaisuudeksi. Sosiaaliturvan tavoitteeksi on asetettu myös ei-aineellisten inhimillisten tarpeiden turvaaminen valtiollisena toimintana. (Rauhala 1996, 89 90) Ensimmäisessä vaiheessa 1940-luvun lopulla hyvinvointivaltio laitettiin alulle niin tulevaisuuden visiona kuin monien lainsäädännöllisin ja käytännön järjestelyin (Rauhala 2000, 58 66). Ensimmäinen sosiaalipoliittinen muutos, reformikausi, oli yhteydessä laajaan yhteiskunnalliseen murrokseen. Suomi alkoi siirtyä maaseutuvaltaisesta agraariyhteiskunnasta teollistuvaan ja kaupungistuvaan yhteiskuntaan (Saari 2001, 73). Vähäosaisten huoltopolitiikan tavoitteeksi tuli irrottautua lähes vuosisadan vallalla olleesta köyhäinhoidon perinteestä. Uudeksi vähäosaisten huoltopolitiikan välineeksi luotiin kontrolloiva laitoshuolto. (Rauhala 2000, 58 66). Tähän ajanjaksoon on paikallistettavissa laitosparadigman syntyminen vammaisten ja pitkäaikaissairaiden huoltomuotona. Toinen sosiaalipalveluiden reformikausi liittyy 1960- ja 70-lukujen taitteeseen, jolloin käynnistyi maamme kehitys teollisesta jälkiteollistuvaan yhteiskuntaan (Saari 2001, 73). Tässä diskurssissa laitospainotteisen sosiaalihuollon katsottiin vanhentuneen ja jopa vaarantavan kansalaisten oikeusturvaa. Toisaalta uskottiin samalla lujasti valtion keskeiseen rooliin ja keskitetyn ohjaus- ja resurssivallan vahvistamiseen. Tämä yhteiskunnallinen toiminta sysäsi hyvinvointivaltiota eteenpäin aina 1990-luvun lamaan asti (Rauhala 2000, 58 66). Tähän toiseen reformikauteen on liitettävissä kuntoutusparadigman mukaisten vammaispalvelujen kehitys. Kolmas sosiaalipalveluiden reformikausi liittyy 1990-luvulla alkaneeseen siirtymiseen kohti informaatioyhteiskuntaan (Saari 2001, 73). Kolmannen kehitysvaiheen voidaan katsoa alkaneen 1990-luvun laman jälkeisestä uudesta yhteiskunnallisesta tilanteesta: sosiaalipolitiikka ei ollut enää aiempaan tapaan voimakkaan taloudellisen kasvun tuloksien jakamista ja jossa hyvinvointivaltion 30-vuotista laajentumissykliä alettiin tarkastella kriittisesti. Valtion resurssija ohjausvastuu luovutettiin kunnille, ja vastuuta haluttiin hajauttaa lähelle ihmisen arkielämää. Sosiaalipolitiikasta on tässä viimeisessä vaiheessa parhaillaan käynnissä olevassa muutosvaiheessa tullut elämänpolitiikkaa, joka ottaa vakavasti yksilöllisen eriytymisen ja individualismin (Rauhala 2000, 58 66). Vammaisten palveluiden osalta kolmanteen reformikauteen näyttää liittyvän uuden tukiparadigman mukaisen palvelutoiminnan kehittyminen. Mika Vuorelan mukaan Raunio kuvaa näin: "Sosiaalipalveluiden viimeisimmän reformikauden yhteydessä on noussut, julkisen vallan vahvan roolin sijasta, esiin pluralistisen yhteistyön malli sosiaalipalveluiden tuottamisessa. Mallissa palvelujen järjestäminen erotetaan niiden tuottamisesta siten, että järjestämisvastuu säilyy yhteiskunnalla, mutta tuottaminen voi liukua yksityiselle sektorille". Suomeen näyttääkin muodostuvan yksityinen palvelutuottajien joukko ja tilaaja-tuottaja-toimintamalli julkiselle sektorille, minkä vuoksi mm. kilpailulainsäädäntö on noussut säätelemään sosiaalipalvelujen tuottamista sosiaalilainsäädännön rinnalla. (Saari 200,149 151). 10
Palveluiden tuottamisen uusi työote pohjautuu verkostomaiseen, sektorirajoja ylittävään vuoropuheluun sekä eri osapuolten voimavarojen joustavaan yhdistämiseen pyrkivään yhteispeliin. Tällaisen työotteen kehittymisen on katsottu merkitsevän palveluparadigman muutosta (Arnkil, Eriksson, Arnkil 2000, 51 52). Moniammatillinen työote muuntaa rutiininomaista työskentelyä tietoisemmaksi, refleksiivisemmäksi ja dialogisemmaksi. Refleksiivinen asiantuntemus voi syntyä vain eri asiantuntijoiden yhteistoiminnasta, dialogista (Arnkil, Eriksson, Arnkil 2000, 157 159). Kolmannen reformikauden palveluiden sisällön tunnusmerkeiksi voidaankin nostaa dialogisuuteen perustuva verkostomainen ja moniammatillinen työote. 3.1.1. Asumispalveluiden historiataustaa Psykiatrisen hoidon ja kuntoutuksen palvelujärjestelmä on käynyt läpi useampia rakennemuutoksia viimeisen runsaan neljännesvuosisadan aikana eri puolilla Eurooppaa. 3.1.2. Rakennemuutoksen ensimmäisessä vaiheessa: 1. Psykiatristen sairaansijojen määrä vähentyi nopeasti ja ainakin osin myös hallitsemattomasti. 2. Hoitojaksot sairaaloissa vähenivät. 3. Rakennettiin erilaisia avopalveluverkostoja. Tyypillisimmillään ne toimivat aluksi laitoksesta kotiutettujen pitkäaikaispotilaiden terapeuttisen valvonnan ja sairaalahoitoa ennaltaehkäisevässä tehtävässä. 3.1.3. Rakennemuutoksen toisessa vaiheessa: 1. Vanhoja psykiatrisia sairaaloita lakkautettiin. 2. Osa laitoshoidosta siirtyi yleissairaaloiden psykiatrisille osastoille. 3. Palvelujärjestelmä jakautui kahtia julkiseen sairaala- ja avopalvelujärjestelmään. Sen jälkeen palvelujärjestelmä on pirstaloitunut monien eri tuottajien ylläpitämäksi ja hallinnoimaksi hoidon, kuntoutuksen ja asumispalveluiden tilkkutäkiksi. (Salo ja Kallinen 2007) 3.1.4. Sosiaalipsykiatrisen kuntoutuksen ensimmäinen vaihe 1960-luvulta 1990-luvulle mielenterveyskuntoutujien asuttaminen näyttää olleen pääsääntöisesti osa julkisen psykiatrisen hoitojärjestelmän jälkihuollollista toimintaa. Vakuutusperustaisen kansaneläkejärjestelmän vakiinnuttaminen alkoi 1960-luvun alkupuolella. Psykiatrisen sairaalajärjestelmän supistuminen alkoi 1970-luvun alkupuolella. Nämä ilmiöt olisivat periaatteessa tehneet mahdollisiksi toisenlaiset asuntopoliittiset ratkaisut. Eläkeläistymisen myötä kuntoutujien taloudellinen riippuvuus hoitojärjestelmästä purkaantui, jolloin muina mahdollisuuksina olisivat olleet: a) normaalin vuokra-asumisen järjestäminen mielenterveyskuntoutujille tarpeenmukaisten tukipalveluiden muodossa b) määrittelemällä huomattavan osan mielenterveyskuntoutujista oikeutetuiksi palveluasumiseen Vammaispalvelulain (380/1987) perusteella. (Salo ja Kallinen 2007) Sopimusvuori ry on vuodesta 1970 Tampereella toiminut yhdistys, jonka tavoitteena on tarjota sosiaalipsykiatrisia kuntoutuspalveluja mielenterveyskuntoutujille. Sopimusvuoressa kun- 11
toutuksen lähtökohtana on asiakkaan omanarvontunteen ja vastuullisuuden kehittyminen. Pyrkimyksenä on, että asiakkaat kantavat vastuuta sekä itsestään että omasta kuntoutusyhteisöstään. Yhdistyksen tavoitteena on tarjota mielenterveyskuntoutujalle kodinomaiset ja turvalliset puitteet asua ja kuntoutua. Jokainen kuntoutusyhteisö toimii terapeuttisen yhteisön periaattein. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että asiakkaat ja henkilökunta työskentelevät yhdessä kuntoutustavoitteiden saavuttamiseksi. Yhteisön ilmapiiri pyritään saamaan avoimeksi, sallivaksi ja tasa-arvoiseksi, jolloin mahdollistuu yhteisön jäsenten keskinäisten suhteitten hoito ja toimiva yhteistyö. (http://www.sopimusvuori.fi/ry/toiminta.htm) Vahvimmin mielenterveyskuntoutujien asumispalveluita kehitettiin suomalaisen sosiaalipsykiatrisen kuntoutuksen yhtenä keskeisenä osana. Anttinen ja Ojanen (1984) tiivistävät kuntoutuksen askel askeleelta etenevän edistämisen periaatteen ja normaalisuuden tavoitteiden edellyttävän: - aukotonta, matala-askelisesti porrasteista kuntoutuspalveluiden järjestelmää, - joustavaa, virkavaltaisuutta välttävää toimintaa, - yksilöllistä ja yhteisöllistä työotetta, - progressiiviseen, etenevään kuntoutumisen prosessiin pyrkimistä, joka sallii myös taka-askeleita, - eri osa-puolten riittävän yhtenäisiä näkemyksiä, joihin yhteisesti koulutuksen ja työnohjauksen avulla päädytään. 3.2. Keskeisimpiä sosiaalipsykiatrisen asumiskuntoutuksen tunnuspiirteitä 3.2.1. Kaksinkertaisen jälkihuollollisuuden periaate Sosiaalipsykiatriset asumiskäytännöt rakentuivat sairaalahoidon jälkeen. Kuntoutujien osalta jälkeen tarkoitti laitoshoitoa ja kroonikoistumista ajallisesti seurannutta elämänvaihetta. Työntekijöiden kohdalla jälkeen merkitsi tietoista irtisanoutumista laitoskeskeisestä, myöskin henkilökuntaa laitostaneesta toimintakäytännöstä. 3.2.2. Kuntoutus- ja hoitokäytäntöjen määritteleminen uudelleen Varsinkin Sopimusvuoren toiminnan alkuvaiheessa oli tärkeää purkaa modernin sairaalabyrokratian periaatteet: sairaalalaitos korvautui terapeuttisella yhteisöllä ; potilas asiakkaalla ; sairaanhoito kuntoutuksella ; sairaalaosasto kuntoutuskodilla. Ajatuksena oli, että terveemmät ja tervehtyneemmät käyttävät psykiatrista osaamistaan ja elämänkokemustaan tukeakseen yhteisöllisten käytäntöjen ja aktiivisen sosiaalisen vuorovaikutuksen avulla entisiä, kroonikoistuneita sairaalapotilaita itsenäisemmän ja vastuullisemman arkielämän taipaleelle. 3.2.3. Asumiskuntoutuksen portaittaisuus Sopimusvuoressa ajateltiin, että kuntouttavan asiakkaan olisi hyvä edetä kohti itsenäistä elämää ja asumista eri asumismuotojen kautta. Näitä ovat: kuntoutuskoti, pienkoti, tuettu asuntola ja tuetut asunnot. Käytännössä asumiskuntoutusjärjestelmää on toteutettu niin, että kuntoutuva asiakas muuttaa asumismuodosta toiseen. Vasta aivan viime aikoina on porrasteisen asumiskuntoutuksen periaatetta muunneltu siten, että tuettu pienkoti tai asunto voi muuttua asukkaan normaaliksi vuokra-asunnoiksi. (Salo ja Kallinen 2007). 12
3.3. Asumispalveluiden teoriataustaa Asumispalvelun käsite muodostuu kahdesta osasta: asumisesta ja palvelu(i)sta. Niiden suhde on kuitenkin sisäinen eli ne voi erottaa toisistaan vain analyyttisesti, ei käytännön toimissa. Ollakseen palvelua, siis palvellakseen (mielenterveys)kuntoutujaa, asumisen olisi täytettävä jokainen normaalin, tämän päivän suomalaisen kaupungin tai kunnan asukkaan, asumisen peruskriteerejä. Muut asumisen ratkaisut ovat vakavia hälytys-signaaleja huono-osaisuutta ja eriarvoisuutta ylläpitävästä sekä todennäköisesti myös kansalaisen perusoikeuksilla kauppaa käytävästä toiminnasta. Palvelu on asukkaan itsenäistä elämää ja päätöksentekoa tukevaa toimintaa. Mikäli toiminnan tavoitteena on saavutetun itsenäisyyden ylläpito mahdollisimman inhimillisissä puitteissa voimme puhua palveluasumisesta ja palvelutaloista. Mikäli tavoitteena on asukkaan oman muutoksen, kuntoutumisen, tukeminen ja edistäminen, on syytä puhua asumispalveluista. Määrittelen asumispalvelut kuntoutujan itsenäistä elämää ja päätöksentekoa tukevaksi ja edistäväksi toiminnaksi tavanomaisissa, nykypäivän asumisen peruskriteerit täyttävissä asunnoissa. Palvelun erityisenä tehtävänä on edistää kuntoutujan asumisen ja elämisen kodinomaisuutta. (Salo ja Kallinen 2007) Hannele Tainio (2007) korostaa toimintakykyä ja sen merkitystä asuntoloiden ja asumispalveluyksiköiden näkökulmasta. Tainion mukaan asumista vaikeuttavia tekijöitä ovat asuntoloissa ja asumispalveluyksiköissä hallitsematon päihteiden käyttö sekä toimintakyvyn heikkenemisestä johtuvat ongelmat päivittäisten asioiden hoitamisessa. Asumisen kannalta räätälöidylle kohderyhmälle tehtyjä palveluita tärkeämpää on asukkaan toimintakykyisyys, johon sisältyy fyysinen, psyykkinen/kognitiivinen sekä sosiaalinen toimintakyky. Tämä toimintakyky voi olla heikentynyt tilapäisesti tai pysyvästi tai se voi heikentyä asteittain. Toisaalta asukkaan asianmukaisen hoivan ja huolenpidon kannalta erityisryhmän problematiikankin tunteminen on yhtä tärkeää kuin kokonaistoimintakyky. 3.4. Mielenterveyskuntoutujien asumisesta Mielenterveyskuntoutujien kohdalla asumistilanne on olennaisesti heikentynyt psykiatrisen palvelurakennemuutoksen myötä. Laitospaikkojen purkamisen yhteydessä ei onnistuttu kehittämään riittäviä avohoidon palveluja ja asumispalveluja. Psyykkinen sairaus ei kuitenkaan läheskään aina edellytä asunnon vaihtoa tai asumismuodon muuttumista, vaan varhaisella puuttumisella ja avun piiriin hakeutumisella voidaan turvata sairastuneen asuminen omassa kodissaan. (Paasu 2005) Riittävän tuen saaminen riittävän ajoissa on kuitenkin vaikeata, sillä esimerkiksi asumis- ja tukipalveluihin on viikkojen, jopa kuukausien jono. Esimerkiksi palveluasumiseen pääseminen kestää parhaimmillaan kolme kuukautta, koska tarkoituksenmukaisia asumispalveluita ei ole riittävästi. Asumispalveluiden saamisen joustamattomuuden vuoksi kuntoutuja voi joutua odottamaan psykiatrisessa sairaalassa palveluasumiseen, kun taas joku toinen tuen puutteen vuoksi saattaa saada häädön ja joutua asunnottomaksi.(paasu 2005) Tuettua asumista leimaa usein määräaikaisuus, jolloin tarkoituksena on muuttaa jossain vaiheessa tavallisen asumisen piiriin. Tähän kaikilla ei kuitenkaan ole edellytyksiä. Asumisajan määräaikaisuus saattaa itsessään pitää yllä asiakkaiden kiinnittymisen puutetta asumis- ja tukipalveluihin sekä psyykkistä epävarmuutta asunnon pysyvyydestä. Epävarma tilanne saattaa estää asiakasta kuntoutumaan psyykkisesti. (Paasu 2005) 13
Asumispalveluissa kuntoutumista tukevat mm. se, että apu on lähellä ja sitä on saatavissa aina, kun tarvitsee, mutta myös arkielämän rytmin rakentuminen ja ylläpitäminen ja erityisesti toiminnallisuus yhdessä ja yhteiskunnassa. Asukkaiden aktivoimisella näyttää olevan keskeinen rooli kuntoutumisen tukemisessa, samoin kuin tulevaisuuteen orientoitumisella. Jos hyvin käy, asumispalvelut toimivat myös siten, että siellä asuvan on mahdollista kokea turvallisuutta, ihmisläheisyyttä ja itsemääräämisoikeutta. Edelleen ammattitaitoisella ohjauksella ja sosiaalisella tuella on ratkaiseva merkitys palvelujen kuntouttavuuteen ja niissä viihtymiseen. (Salo ja Kallinen 2007) Asumiseen liittyvä kuntoutus on yksi vanhimpia ja keskeisimmin kuntoutukseksi hahmotettuja mielenterveystyön muotoja. Myös asumisvalmennus on merkittävien muutoshaasteiden edessä. Perinteinen porrasteinen asumiskuntoutus on edelleen valtasuuntaus. Pyrkimyksenä on lisätä kuntoutujien omatoimisuutta ja elämänhallintaa valmentamalla heitä itsenäiseen asumiseen eli opettamalla heille tarvittavia taitoja. On tärkeää muistaa, että kuntouttavissa asumispalveluyksiköissä kuntoutusta on ihmisten eli henkilökunnan työ. Sänky ja seinät eivät ole kuntoutusta, vaan asuminen on ihmisoikeus. Kuntoutuja voi hahmottaa asumispalveluyksikön hoitojärjestelmän jatkeena, eikä askeleena tai mahdollisuutena eteenpäin. On helpompaa valmentautua, kun tietää, mihin konkreettiseen ympäristöön on valmentautumassa. Pelkkä asuminen riittää varsin harvalle elämänsisällöksi. Eri kuntoutuskotien välillä on huomattavia eroja niiden toimintatavoissa ja kuntoutuskäsityksessä. Periaatteessa kaikkien kuntouttavien asumisyksiköiden tavoitteena ei ole kuntoutujan säilyttäminen vaan heidän itsenäisyytensä ja toimintakykynsä lisääminen siten, että he voivat aikanaan siirtyä itsenäisempään asumismuotoon. (Koskisuu 2004) Kuntoutuskotien rinnalle on kehitetty palveluasumista, jossa lähtökohtana ei aina ole niinkään siirtyminen eteenpäin, vaan kuntoutujan tarvitsemien tuki- ja kuntoutuspalveluiden tuominen omaan asuntoon. Kunnat ovat yhä enenevässä määrin siirtyneet ostopalveluihin asumiskuntoutuksen alueella. Yksityisten palveluntuottajien toimintaperiaatteissa ja toiminnan sisällöissä on suurta kirjavuutta, joten joidenkin käytäntöjen ja nimikkeistöjen yhdenmukaistaminen on tarpeen ostopalvelupäätösten tukemiseksi ja ostettujen kuntoutuspalveluiden laadun arvioimiseksi. Nykyään kuntoutuskoti nimikkeellä on tarjolla hyvin eritasoisia palveluita loistokkaista vähemmän hohdokkaisiin. (Koskisuu 2004) 3.5. Päihdekuntoutujien asumisesta Varsin luonnollisesti hoitamaton päihdeongelma tai mielenterveysongelma varmasti ehkäisee ns. normaalia asumista tehokkaasti, mutta yhtälailla asianmukaisen asunnon puuttuminen ehkäisee tehokkaasti näistä ongelmista kuntoutumista. Asunto saattaa näyttäytyä esim. päihdeongelmaisen kuntoutuspyrkimyksissä maalina, johon tähdätään, mutta yhtälailla se muodostaa lähtökohdan itsenäiselle ja ihmisarvoiselle elämälle. (Lehtonen ja Salonen 2008) Päihdeongelmista kärsivien tuettuun asumiseen liittyvät paikat näyttävät hahmottuvan pikemminkin osana päihdekuntoutuksen jatkumoa kuin varsinaisen asumisen kautta. Yleensä tällaisissa paikoissa asuminen on yhteisöllistä, sisältö koostuu arjen taitojen ja itsenäisen elämän opettelusta ja aikanaan niistä kypsytään siirtymään omaan asuntoon asumaan. Ainakin osa paikoista tarjoaa entisille asukkailleen mahdollisuutta jonkinlaiseen etätukeen vielä omaan asuntoon siirtymisen jälkeen. Tämä on useimmiten myös asukkaiden toiveena. On havaittu, että tuen tarve yleensä vähenee asumisjakson aikana, ja tukiasumisen säännöt koetaan mielekkäinä, yhtenä keinona hallita päihteiden käyttöä. Asuminen ja päihteettömyys 14
yhdessä mahdollistavat normaalin elämän, ja arkiset asumiseen liittyvät askareet eivät ole ainoastaan tulosta päihteettömyydestä vaan myös ylläpitävät sitä.(manninen ja Tuori 2005) Päihdeongelmista kärsivien asumisen tukityö jakautuu kahteen osa-alueeseen: henkistä hyvinvointia lisäävään psykososiaaliseen työhön ja käytännön työhön, joka koostuu juuri noista arjen askareissa tukemisesta. Erityisesti tukiasumisen alkuvaiheessa painottuu käytännön työ, keskivaiheessa taas voimavaraistava tukityö ja loppuvaiheessa itsenäistymiseen tukeva tukityö. (Manninen ja Tuori 2005) 3.6. Kaksoisdiagnoosipotilaiden asumisesta Palveluasumisen tasoista tiivistä tukea tarvitsevat ovat usein moniongelmaisia asunnottomia kuten kaksoisdiagnoosiasiakkaita. Tällä ryhmällä on vaikeuksia ohjautua kattavaankin, mutta sektoroituun kohderyhmittäiseen kuntouttavaan asumispalvelujärjestelmään sekä pysyä siinä. Hyviä toimintamalleja, joilla on tavoitettu muutoin vaikeasti palveluiden piiriin ohjautuvia asunnottomia, ovat matalan kynnyksen palvelupisteiden lisäksi asumispalveluyksiköt, joihin tuodaan tarvittavat palvelut. (Pitkänen ja Kaakinen 2004) Korkeaa asunnottomuuden riskiä kantavat ne ihmiset, joilla on fyysisiä tai psyykkisiä toimintakyvyn rajoitteita yhdistyneenä päihteiden käyttöön ja käytös- tai mielenterveyden häiriöihin. Euroopan tasolla sellaisia ryhmiä, joilla on suuri riski joutua asunnottomaksi, mutta vähiten tukea, ovat päihde- ja mielenterveysongelmista kärsivät. (Lehtonen ja Salonen 2008) Päihdeongelmaiset, joilla on vakavia mielenterveydellisiä ongelmia, ovat nykyisessä palvelujärjestelmässä helposti väliinputoajia päihde- ja mielenterveyspalveluiden välillä. Tarvitaan heille soveltuva hoito- ja kuntoutusjärjestelmä. Eri toimijapisteet eivät välttämättä johda kaksoisdiagnoosipotilaan aukottomaan hoito- ja kuntoutusketjuun, vaan potilas ja hänen läheisensä ohjautuvat avun piiriin erilaisia reittejä pitkin. (Hurnanen 2007) 15
4. AIKAISEMMAT TUTKIMUKSET JA SELVITYKSET 4.1. Sensus-tutkimukset Sairaalapotilaiden sensus-tutkimukset 1965 ja 1967 toimivat sellaisen tiedon antajina, joka johti Sopimusvuoren toiminnan perustamiseen. Tutkimukset koskivat ko. vuosina 1.4 ja 15.4 päivinä hoidossa olleiden mielisairaanhuoltopiirin kaikkien psykiatristen sairaalapotilaitten arvioituja kuntoutumisennusteita, sijoittumismahdollisuuksia ja kuntoutustoimenpiteitten tarvetta. Tutkimuksissa nousi esiin psykiatrisen sairaalapotilaan kolme suurta ja yhteen nivoutuvaa ongelmaa: kroonistuminen, yksinäisyys ja toimintakyvyn rajoittuneisuus. Nämä kysymykset olivat osittain nähtävissä sairauden olemukseen, sen syntyyn ja kehittymiseen liittyvinä. Osittain ne olivat yhteydessä niihin moniin vaikeisiin noidankehämekanismeihin, joiden valtaan sairastunut ihminen joutuu suhteessaan itseensä, lähi-ihmisiinsä ja ympäristöönsä. Pitkään sairaalassa olleita luonnehtii ns. hospitalisaatioilmiö monesti hyvinkin selvästi. Heille ei myöskään tuolloin vallitsevassa hoitojärjestelmässä ollut tarjolla mitään muita mahdollisuuksia, kuin sairaalahoito ihmissuhdevaikeuksien, yksinäisyyden ja toimintakyvyn suuriasteisen rajoittuneisuuden vuoksi. Kuntoutustarvetta oli realistisesti ajatellen paljon, mutta kuntoutustoiminnan vaihtoehdoista oli puutetta. Kaiken kaikkiaan sairaalasta uloskirjoittamisen mahdollisuudet laskivat voimakkaasti, jos sairaalahoito oli jatkunut pitempään. Tutkimustulokset osoittivat, että potilaat voisivat päästä kuntoutumisessaan eteenpäin vain, jos sairaalan ulkopuolella heille kyetään järjestämään asumisen ja toiminnan mahdollisuudet sekä riittävästi yksilöllisiä ja perhettä tukevia ja hoidollisia toimenpiteitä. Niihin mielisairaanhuoltopiirillä ei ollut resursseja ja moniin niistä ei silloinen lainsäädäntökään antanut mahdollisuuksia. 4.2. Kotisairaanhoidon tutkimus Kotisairaanhoitotutkimuksen valmistelut etenivät yhdessä ensimmäisen sensus-tutkimuksen suunnittelun ja suorittamisen kanssa. V. 1965 kansaneläkelaitoksen määrärahojen turvin käynnistyi ns. tutkiva kotisairaanhoitotoiminta, jatkuen v.1968 loppuun. Tutkimuksen kohteeksi valittiin 100 peräkkäistä keskusmielisairaalasta poistettua 16-45 -vuotiasta skitsofreniadiagnoosin saanutta potilasta. Vertailuaineistoksi otettiin mielisairaanhuoltopiirin tavanomaiseen mielenterveystoimistojen avohoitoon samoihin aikoihin sairaalahoidosta tulleet 168 skitsofreniadiagnoosin saanutta henkilöä, jotka sukupuoleltaan, iältään ja asuinolosuhteiltaan vastasivat kokeilutoiminnan kohteina olevia ihmisiä. Tämäkin tutkimus osoitti, miten keskeisiä ihmissuhdekysymykset, perheen merkitys ja sairauden luonteeseen liittyvä toimintakyvyn lasku olivat potilaan kuntouttamistyössä ja kuntouttamisessa. Kotisairaanhoitoon tulleet ja vertailuryhmään joutuneet potilaat edustivat kaikki avohoitoon siirtyneitä psyykkisesti vaikeasti sairaita ihmisiä päinvastoin kuin sensus-tutkimuksiin osallistuneet, joista valtaosa oli hyvin pitkäaikaisessa sairaalahoidossa olleita ja ainakin toistaiseksi myös sinne jääviä. Tutkimus osoitti kotisairaanhoitoon siirtyneen potilaan palanneen useimmiten takaisin keskelle entisiä elämänvaikeuksiaan ja epäterapeuttisia ihmissuhteitaan, joihin silloinen tavanomainen lakisääteinen hoitojärjestelmä ei yleensä voinut yltää. Nämä havainnot johtivat välittömästi siihen, että kotisairaanhoitotoiminnassa aloitettiin yksilöhoidon lisäksi valta-osassa tapauksista perheterapeuttinen tai ainakin avainhenkilöä erityisesti tukeva toiminta. Toimenpi- 16
teet vaikuttivat myönteisesti sekä potilaan tilaan, että hänen lähi-ihmistensä vointiin eli koko kotiympäristöön. Kotikäyntien avulla muodostui oikea kuva mm. potilaan todellisesta toimintakyvystä, hänen sairautensa hoitoon liittyvistä seikoista, elämisen taidoista, sopeutumiskyvystä päätyen työhön kotona tai kodin ulkopuolella. Useiden potilaille järjestettiin toimintaa ja harrastuksia kodin ulkopuolelle, joista parhaimmillaan tuli pysyvä harrastus tai työtä eriasteisesti suojatuissa olosuhteissa. Kotisairaanhoitotyöllä voitiin merkitsevästi vähentää asianomaisten potilaitten sairaalahoidon tarvetta, lisätä heidän osallistumistaan oman elinpiirinsä toimintoihin, lisätä ainakin heidän kykyään selvitä suojatuissa työolosuhteissa ja ilmeisesti myös parantaa heidän psykiatrista tilaansa. Oma koti arvioitiin kuitenkin vain hiukan yli puolelle kotisairaanhoidossa olleista potilaista tulevaisuudessa realistiseksi sijoittumisen vaihtoehdoksi. Muille nähtiin jokin toinen sijoittuminen paremmaksi. Osalla ei ollut omaisia, osalla vaikeudet kotona edellyttivät muuta ratkaisua. Kuitenkin lähes kaikille näytti olevan perusteltua tarjota uusia ihmissuhteita sekä toimintaa ja työtä tukevia sairaalan ulkopuolisia hoidon muotoja. Asuntolatoiminta, päivähoito ja suojatyöpaikkojen luominen katsottiin kiireellisimmiksi asioiksi. Osoittautui selväksi, että sairaalan ja mielenterveystoimiston väliin ja oheen on voitava kehittää muita, potilaita yksilöllisemmin palvelevia, omaisia enemmän tukevia ja vaihtoehtorikkaampia hoidon ja kuntoutustyön muotoja. (Anttinen ja Ojanen 1984) 4.3. Asumispalvelut kyselytutkimuksen valossa V. 2004 tehdyn tutkimusprojektin kvantitatiivisen osuuden perusjoukko muodostuu julkisen, yksityisen ja kolmannen sektorin mielenterveyskuntoutujien asumispalveluyksiköistä. Vastaukset koostuivat 305 yksikön vastauksista, jotka edustivat arviolta vähintään puolta kaikista vastaavista yksiköistä Suomessa. Niissä asui kyseisen tutkimuksen aikana yhteensä 3852 henkeä, joista vastaajat ovat määritelleet 3322 asukasta ensisijaisesti mielenterveyskuntoutujiksi. Vastausten edustavuuden perusteella voidaan arvioida koko Suomessa mielenterveyskuntoutujille tarkoitetuissa asumispalveluyksiköissä asuvan noin 7800 henkilöä, joista noin 6700 on mielenterveyskuntoutujia. Mielenterveyskuntoutujien asumisen elinolot eivät ole muiden kuntalaisten elintasojen tasolla. Asukkaiden huoneiden ja asuntojen koko vaihtelee kuudesta neliömetristä 90:een neliömetriin. Suuren keskihajonnan vuoksi keskiarvoksi muodostuu 19,8 neliömetriä, yleisimmän huonekoon ollessa vain 12 neliömetriä. Wc:tä, peseytymis-, ja ruuanvalmistusmahdollisuuksia ei huoneissa pääsääntöisesti ole. Yleisimmin esiintyvä varuste on pesuallas. 53 % yksiköistä on vain yhden hengen huoneita. 16 % yksiköistä yli puolet asukkaista asuu vähintään kahden hengen huoneissa ja kymmenessä asumisyksikössä ei ollut lainkaan yhden hengen huoneita. Asumisyksiköt ovat melko pieniä, keskimäärin 12,6 asukasta yksikköä kohti. (Salo ja Kallinen 2007) SOCCA:n tutkijasosiaalityöntekijä Hannele Tainion (2007) mukaan asumispalveluissa suositukset henkilöstömitoissa ja todellisuus ovat etäällä toisistaan. Toiminnan pitäisi olla vielä asiakaslähtöisempää sekä moniammatillisempaa. Lisäksi toiminnassa pitäisi korostua verkostotyö sekä palveluohjaus. Tainion mukaan räätälöidyt asumisratkaisut tuottavat hyviä palveluita, mutta tavallaan myös syrjäyttävät, koska niihin ei pääse sopimattomat asiakkaat. Tainion mielestä määrällisten tavoitteiden ja räätälöityjen ratkaisujen ohella olisikin kehitettävä 17
avoimempia, joustavampia ja muunneltavissa olevia ratkaisuja. Nykyistä tilannetta voidaan Tainion mukaan parantaa kahdella eri tavalla. Keskeistä tässä palvelun kehittämisessä olisi se, että jokin taho ottaisi selkeämmin vastuuta palveluohjauksesta. Mikäli kunnat haluavat ottaa tämän vastuun, se vaatii sosiaalityön työotteen muutosta. Toisena vaihtoehtona on, että yksityiset palveluntuottajat ottavat vastuun asiakkaan tilanteen kartoittamisesta ja tekevät palvelusuunnitelman. Näin ollen yksityinen palveluntuottaja hoitaisi asiakkaan asioita ja kunta toimisi käytännössä pääasiassa vain maksajana. (Tainio 2007) 4.4. Asukkaat asumispalveluiden arvioinnin asiantuntijoina: Haastateltavat eivät pitäneet psykiatrisen sairaalahoidon suurimpana pulmana pakkohoitoa, vaan oman yksityisyyden ja rauhan, kahdella sanalla sanottuna, oman huoneen, puutetta. Suurin osa haastatelluista pitää omaa asuntoa ja sen mukanaan tuomaa omaa rauhaa ja yksityisyyttä laadukkaan asumisen perustana. Asumisyksiköissä asuminen koetaan pääsääntöisesti turvallisempana kuin psykiatrisessa sairaalahoidossa tai monissa tapauksissa jopa omassa asunnossa asuminen. Yksilöityminen ja asunnon muuttuminen kodiksi niin, että elämää olisi ennen muuta myös asunnon ulkopuolella, käyvät kovin vaikeiksi, mikäli asumisyksikön päivät ja viikot on rytmitetty ennalta. Asumispalveluyksikön taakse jättäminen ja omaan asuntoon siirtyminen on vaativa, kuntoutujalta rohkeutta edellyttävä prosessi, vaikka yksikkö tarjoaisikin mahdollisuuden säännöllisiin kotikäynteihin. Kuntoutumista tukevien asumispalveluiden kannalta palaamme eräällä tapaa lähtöruutuun. Millä tavoin asumispalvelu tukee kuntoutumista, mikäli sen piirissä aloitetaan omaan asuntoon siirtymisen suunnittelu hyvissä ajoin, mutta samalla yksikö arjen toiminnot rakentuvat niin, että ne saa ruuan ja kaikki heti valmiina ja kaikki toimii? (Salo ja Kallinen 2007) Haastattelujen tekemisen jälkeen testattiin ja asetettiin vuoropuheluun tutkimuksen keskeisen ongelman asumispalveluiden kodinomaisuuden ja laitosmaisuuden arviointi haastateltujen pienkotiin tai omaan asuntoon siirtyminen välttämättä ratkaisevasti vähennä elämisen laitosmaisuutta. Laitosmaisuus saattaa vain muuttua toisenlaiseksi. Kuntoutujien arvioinnit osoittavat, että asuminen kuntoutuskodissa voi olla koti. Ne osoittivat myös, että asuminen omassa asunnossa voi olla epätyydyttävää. Ilman riittäviä ja merkityksellisiä sosiaalisia suhteita asunto jää vain asunnoksi. Tutkimuksen perusteella useimpien mielenterveyskuntoutujien eläminen asumispalveluyksikössä täyttää laitosmaisen asumisen ja hoidon tunnusmerkit. Monet kuntoutujat saavat ensimmäisen oman asuntonsa vasta vuosikymmenien ponnistelujen jälkeen. Laitos tai koti määrittyvät tilallisten ratkaisuiden sekä niissä toteutuvien sosiaalisten käytäntöjen ja merkityksenantojen mukaan. Laitostumisen ja kotiutumisen arvioinnissa kuntoutujien omat kokemukset ovat välttämättömiä. Tämän vuoksi kuntoutujien kokemusasiantuntijuutta tulee käyttää palveluiden suunnittelussa, tuotannossa, arvioinnissa, tutkimuksessa ja päätöksenteon jokaisella tasolla. (Salo ja Kallinen 2007) 4.5. Suositukset skitsofreniapotilaiden kuntoutuksen kehittämiseksi Väitöskirjassa "Ruvettiin pitämään ihmisenä" Esa Nordlingin tutkimuksien mukaan kuntoutuksen tarve säilyy tai palautuu, jos kuntoutuksella ei ole riittävää jatkuvuutta. Tutkimuksen potilas seuranta-aika oli keskimäärin 9,6 vuotta. Tutkimustulosten perusteella voitiin antaa 14 suositusta skitsofreniapotilaiden kuntoutuksen kehittämiseksi. Suositukset koskevat hoitojärjestelmää, potilasta ja hänen omaisiaan sekä hoito-ohjelmaa. 18
1) Hoitoa ja kuntoutusta ei pidä erottaa tiukasti toisistaan. Kuntouttavia elementtejä on liitettävä mahdollisimman varhaisessa vaiheessa hoitoprosessiin. Jokaisen psykiatriseen hoitojärjestelmään tulevan potilaan kohdalla on arvioitava kuntoutumisen tarvetta ja järjestettävä hoito sen mukaisesti. Erilaisia vaihtoehtoja pitää olla tarpeeksi. Näin ehkäistään kroonistumista ja tuetaan elämänotteen säilymistä. 2) Psykiatrista hoitotyötä tekevien koulutukseen on lisättävä kuntoutukseen liittyvien ammatillisten valmiuksien opettamista. Työssä olevalle hoitohenkilöstölle on järjestettävä ammatillisena jatkokoulutuksena kuntoutusmenetelmien kursseja. 3) Kuntoutustyön painopisteen siirtäminen avohoitoon on potilaan kuntoutuksen jatkumisen kannalta tärkeää. Avohoidossa tarvitaan kuntoutusohjausta, kotikuntoutusta, ryhmämuotoisia kuntoutusinterventioita sekä supportiivisia yksilöterapiasuhteita, joiden teoreettiset viitekehykset painottuvat kognitiivisen psykoterapian suuntaan. Myös erilaiset menetelmäkeskeiset terapiat, kuten ratkaisukeskeinen terapia ja NLP-terapia ovat suositeltavia. Monipuolisten toiminnallisten mahdollisuuksien kehittäminen avohoitoon on tarpeen. Kuntoutujat tarvitsevat päivätoiminnan lisäksi mielekästä työtä. 4) Kuntoutus- ja asumispalvelut vaativat jatkuvaa kehittämistä ja seurantaa. Tämän vuoksi näiden palveluiden kehittämiseen on luotava alueelliset puitteet niin, että yksityisten palvelutuottajien ja julkisen sektorin palvelut täydentävät toisiaan. Asumispalveluiden laadun takaamiseksi on kehitettävä laatukriteerit niin, että asumisen taso, kuntoutushenkilöstön määrä ja osaamisen taso ja yhteisöasumisen toiminnan määrä ja laatu ovat riittävän korkeita. 5) Ns. pyörö-ovi -potilaiden hoitoa ja kuntoutusta varten on perustettava erillisiä kokeiluprojekteja, joissa haetaan heille apua tuovia toimintamalleja. Samoin sairaalahoitojen sopiminen ennakoidusti lyhyiden kuntoutus- jaksojen avulla luo turvallisuutta ja tunnetta huolenpidosta. Pitkän aikavälin kuluessa tästä on myös vähäisten resurssien mielekkään käytön suhteen hyötyä. 6) Potilaiden psyykenlääkityksen laiminlyönnin ehkäisyyn on kiinnitettävä erityishuomiota. Potilaiden valistamista lääkityksen merkityksestä psyykkisen voinnin ja hyvinvoinnin kannalta on lisättävä. Potilaille on annettava tietoa lääkityksen terapeuttisista vaikutuksista, mutta myös sivuvaikutuksista. tarpeen mukaan kuntoutujille on järjestettävä lääkitykseen liittyvää koulutusta. kuntoutujien omia kokemuksia lääkityksestään on otettava huomioon, kun vaikutuksia kontrolloidaan ja niistä keskustellaan. 7) Kuntoutujia on tuettava ja integroitava normaaliharrastusten piiriin. Tällaisia ovat esimerkiksi liikunnalliset ryhmät, taide- ja musiikkiryhmät ja erilaiset opiskeluryhmät. Kansalais- ja työväenopistot ovat keskeisiä yhteistyökumppaneita. 8) Potilaiden omaisille annettavaa ammatillista ja henkistä tukea on lisättävä huomattavasti. Kotikäynnit, psykoedukatiiviset omaisryhmät, omaisten päivät ja yhteistyö omaisyhdistysten kanssa ovat tärkeitä kehittämiskohteita. 9) Kuntoutujan tullessa vastuutasojärjestelmään tai muuhun kuntouttavaan ohjelmaan on kiinnitettävä erityistä huomiota tulovaiheeseen. Alkuvaiheessa on luotava motivoiva ilmapiiri niin, että kuntoutuja uskaltaa osallistua ja että hän voi saada onnistumiskokemuksia. Tämä edellyttää joidenkin kohdalla enempään ja pitempään jatkuvaa tukea kuin toisten kohdalla. 19
Hoito-ohjelman alkuvaiheen vaatimustasoa on joustavasti muokattava kuntoutujan resurssien mukaan. 10) Potilaiden hoito- ja kuntoutustavoitteiden kirjaamiskäytännöt vaativat tehostamista. Sitoutumisen kannalta on tärkeää, että potilas itse määrittelee tavoitteitaan yhdessä hoitohenkilökunnan kanssa. Potilaan kanssa tehtävä hoitosuunnitelma on saatava sellaiseksi, että tavoitteiden saavuttaminen sen avulla on mahdollista. Tarvittaessa tavoitteiden toteutumisen kannalta keskeiset henkilöt on kutsuttava mukaan hoidon suunnitteluun. 11) Jokaisen uuden kuntoutusohjelmaan tulevan potilaan kognitiivisten taitojen ja kykyjen profiili on selvitettävä. Tämä edellyttää myös neuropsykologisten tutkimusten tekemistä. 12) Niille potilaille, joille vastuutasojärjestelmä on liian vaativa ohjelma, on luotava vaatimustasoltaan helpompia ohjelmia. Pysyvää laitossijoitusta ei pidä hyväksyä yhdenkään potilaan tavoitteeksi. 13) Potilaiden väkivaltaisen käyttäytymisen ehkäisemiseksi on tarpeen kehittää aggressiivisuuden hallinta- ohjelmia. näitä ohjelmia tarvitaan sekä avohoidossa että sairaalahoidossa. 14) Skitsofreniapotilaiden hyvinvointiin liittyvien ja muutosten selvittämiseksi on perustettava tutkimushanke, missä pitkittäistutkimuksen avulla seurataan yksilötasolla tapahtuvia hyvinvointimuutoksia ja selvitetään muutoksiin vaikuttavia tekijöitä. 20