Mikstra Äkillisen välikorvatulehduksen hoitosuositus Heikki Puhakka, Erik Hagman, Terho Heikkinen, Pentti Huovinen, Jussi Jero, Pekka Karma, Marjukka Mäkelä, Olli Ruuskanen ja Sirpa Sairanen Tavoitteet ja kohderyhmät Tämän hoitosuosituksen tavoitteena on parantaa äkillisen välikorvatulehduksen (akuutin otiitin) diagnostiikkaa ja yhtenäistää hoitokäytäntöjä. Suositus keskittyy pääasiassa alle kouluikäisten lasten äkillisiin välikorvatulehduksiin. Se on tarkoitettu sekä perusterveydenhuoltoon että erikoissairaanhoitoon. Määritelmä Äkillisellä välikorvatulehduksella tarkoitetaan äkillisesti alkanutta, lyhytkestoista ja kliinisesti todennettavissa olevaa tulehdusta välikorvassa [1,2]. Sen merkkinä tärykalvon ulkonäkö poikkeaa normaalista ja välikorvassa on nestettä. Lisäksi taudinkuvaan kuuluu vähintään yksi yleiseen tai paikalliseen infektioon viittaava oire tai löydös, kuten nuha, yskä, kuume, kurkkukipu, korvakipu, kuulon heikkeneminen, yölevottomuus, ärtyisyys, ruokahaluttomuus, oksentelu tai ripuli. Myös tärykalvon ilmastointiputken tai puhkeaman kautta tuleva äkillisesti alkanut märkävuoto katsotaan akuutiksi otiitiksi [1]. Epidemiologia Äkillisen välikorvatulehduksen ilmaantuvuus on suurimmillaan ikäryhmässä 6 kk 2 v [3-7](A). Vuoden ikään mennessä noin 40 % lapsista ja kahden vuoden ikään mennessä noin 70 % on sairastanut vähintään yhden välikorvatulehduksen [5-7](A). Tuoreen arvion mukaan Suomessa diagnosoidaan lapsilla vuosittain noin 500 000 akuuttia otiittia [8]. Riskitekijät Koska äkillinen välikorvatulehdus ilmaantuu useimmiten ylähengitysteiden virusinfektion aikana tai heti sen jälkeen, hengitystieinfektioita voidaan pitää akuutin otiitin merkittävimpänä riskitekijänä [9-11](A). Nuoren iän lisäksi äkilliseen välikorvatulehdukseen selkeästi liittyviä riskitekijöitä ovat päiväkoti- tai perhepäivähoito, otiittien esiintyminen muilla perheenjäsenillä, vähintään yksi sisarus [12-14](A), sekä altistuminen tupakansavulle [12-15](B). Myös tutin käyttö on liitetty toistuvien välikorvatulehdusten riskiin [16](C). Rintaruokinnan puuttumisen tai lyhyyden on osoitettu lisäävän jonkin verran välikorvatulehdusten riskiä [12,14,17-19](B). Näyttö allergiasta akuutin otiitin riskitekijänä on ristiriitaista, eikä tätä asiaa selvittäneissä tutkimuksissa ole yleensä eroteltu allergista nuhaa muista allergian ilmenemismuodoista [14,20-22]. Etiologia Äkillisen välikorvatulehduksen yhteydessä jokin bakteeripatogeeni voidaan viljellä välikorvaeritteestä noin 70 %:ssa tapauksista; yleisimmät aiheuttajabakteerit ovat Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae sekä Moraxella catarrhalis [1,2,23](A). Suomessa noin 6 %:lla pneumokokkikannoista on todettu olevan vähentynyt herkkyys penisilliinille [24]. Noin 25 % H. influenzae -kannoista ja yli 90 % M. catarrhaliksista tuottaa beetalaktamaasia [24]. Viruksia on löydetty viljelyllä tai antigeeniosoitusmenetelmillä noin 20 %:ssa välikorva- Duodecim 1999; 115: 2155 61 2155
eritteistä; noin kolmasosassa näistä tapauksista virus on todettu ilman samanaikaista bakteerilöydöstä [25,26]. Polymeraasiketjureaktiomenetelmällä virusten RNA:ta on löydetty jopa noin 50 %:ssa välikorvaeritteistä [27]. Diagnoosi Oireet. Äkilliseen välikorvatulehdukseen liittyy lähes aina joko edeltävä tai samanaikainen ylähengitystieinfektio [1,11,28-30](A), ja akuutin otiitin ilmaantumishuippu on 3. 4. päivänä flunssaoireiden alkamisen jälkeen [31,32](B). Otiittiin yleisesti liitetyt epäspesifiset oireet ovat valtaosaltaan samoja kuin komplisoitumattomassa flunssassa, eikä otiittia voida luotettavasti diagnosoida niiden perusteella [29,33,34](B). Käytännössä ainoa varsin spesifinen akuuttiin otiittiin viittava oire on korvakipu, mutta sitäkin esiintyy vain noin 60 %:lla lapsista [29,30,33,34](A). Korvakipu alkaa usein yöllä lapsen ollessa makuuasennossa (D). Yölevottomuutta todetaan otiittia potevilla lapsilla enemmän kuin pelkkää flunssaa sairastavilla, mutta tämän oireen ennustearvo on riittämätön käytännön potilastyötä varten [29,34](B). Vanhemmilla lapsilla kuulon äkillinen heikkeneminen viittaa usein akuuttiin otiittiin, mutta pienillä lapsilla kuulon huononemista on ymmärrettävästi vaikea selvittää (D). Pikkulapsilla korvan harominen on varsin yleinen oire, ja esiintyessään ilman samanaikaista hengitystieinfektiota se ei viittaa äkilliseen välikorvatulehdukseen [35](C). Korvan tutkiminen. Korvaa tutkittaessa aikuinen pitää lasta tukevasti sylissään ja tukee lapsen pään kunnolla omaa rintaansa vasten, ettei pään liikkuminen aiheuta kipua tutkittaessa korvaa suppilon avulla. Molemmat korvat tutkitaan pneumaattisella otoskoopilla. Mikäli korvakäytävässä oleva vaikku vaikeuttaa tärykalvon arviointia, se on pyrittävä poistamaan hellävaraisesti vanunkuljettimella, sondilla tai imulla. Tärykalvolöydökset. Äkillisen välikorvatulehduksen diagnoosi perustuu tärykalvon inspektiolöydökseen [1]. Akuuttiin otiittiin viittaavia poikkeavia löydöksiä voi olla yksi tai useampia (taulukko 1). Jos tärykalvon liikkuvuus on normaali, pelkkä tärykalvon lievä punoitus ei yksinään riitä akuutin otiitin diagnosointiin, sillä punoitusta esiintyy yleisesti lapsen itkiessä tai vaikun poiston seurauksena (D). Toisaalta punoituksen puuttuminen ei myöskään sulje pois akuuttia otiittia: yli puolella otiittia potevista lapsista tärykalvon väri on samea tai kellertävä [11,36](A). Useimmilla äkillistä välikorvatulehdusta sairastavilla lapsilla tärykalvo on tasainen tai pullottava [11,36](A). Tärykalvojen välillä havaittava puoliero tukee otiittidiagnoosia (D). Mikäli tärykalvossa on ilmastointiputki tai puhkeama, äkillisen välikorvatulehduksen diagnoosi perustuu aukon kautta korvakäytävään vuotavan eritteen toteamiseen [1]. Diagnostiset apuvälineet. Diagnoosin varmistamiseen voidaan käyttää tympanometriaa tai akustista reflektometriaa. Kannettava tympanometri on helppokäyttöinen ja nopea apuväline tärykalvon liikkuvuuden objektiiviseen arvioimiseen [37,38]. Akuutin otiitin diagnoosia ei voida kuitenkaan tehdä pelkän tympanometrialöydöksen perusteella, sillä tympanogrammi saattaa olla poikkeava myös ilman äkillistä välikorvatulehdusta [37-39](B). Sen sijaan jos tympanogrammi on normaali, välikorvatulehdus on varsin epätodennäköinen [37-39](B). Alle puolivuotiaan tai itkevän lapsen tympanometriatutkimus onnistuu vain harvoin, ja tulos on silloinkin usein epäluotettava [37,38](C). Uutena apuvälineenä on äskettäin markkinoille tullut akustinen reflektometri, joka on tarkkuudeltaan tympanometrin veroinen ja joka ei vaadi korvakäytävän ilmatiiviyttä kuten tympanometria [40,41]. Toistaiseksi kokemukset akustisen reflektometrian käytöstä lasten otiittidiagnostiikassa ovat kuitenkin varsin vähäiset. Hoito Hoidon aloitus. Jos lapsi herää yöllä korvakipuun, ei ole välttämätöntä lähteä heti yöaikaan lääkäriin, vaan lapselle voidaan antaa ensiavuksi kipulääkettä ja puuduttavia korvatippoja (D). Vaikka kipu olisikin jo lakannut aamuun mennessä, korvat on kuitenkin syytä tarkastaa lääkärin vastaanotolla, sillä kipu hä- 2156 Hoitosuositusryhmä
Taulukko 1. Tärykalvon inspektiolöydökset terveellä ja äkillistä välikorvatulehdusta sairastavalla lapsella. Tärykalvon ominaisuus Normaali löydös Välikorvatulehdukseen viittaava löydös Väri Helmenharmaa ja läpikuultava Punainen, kellertävä tai samea Muoto Kovera Tasainen tai pullottava Heijaste Kapea ja tarkkarajainen Levinnyt tai poissa Liikkuvuus Herkkä Heikentynyt tai poissa (välikorvassa eritettä) viää useimmiten muutamassa tunnissa itsestään eikä sen loppuminen sulje pois otiittia (D). Mikrobilääkkeet. Akuutin otiitin yhteydessä todettava välikorvaneste häviää suurimmalla osalla lapsista ilman antibioottihoitoakin muutamassa viikossa [42-45](B). Antibioottilääkitys saattaa nopeuttaa korvaoireiden häviämistä hoidon alussa, mutta tämä vaikutus on varsin pieni ja lyhytkestoinen [42-48](B). Antibioottihoidon merkitystä oireiden vähentämisessä kuvaavat hyvin arviot, joiden mukaan antibiootilla pitää hoitaa 7 17 lasta, jotta yksi lapsi hyötyisi hoidosta [47,48]. Yleensä äkillistä välikorvatulehdusta kuitenkin suositellaan hoidettavaksi antibiootilla, koska osa lapsista todennäköisesti hyötyy siitä, eikä yksilöllisesti sovellettavia antibiootin tarvetta ennustavia tekijöitä toistaiseksi tunneta (D). Mikäli päädytään siihen, että antibioottihoitoa ei aloiteta heti otiittidiagnoosin jälkeen, lasta on seurattava tarkasti ja hänet tulisi tutkia uudelleen 1 2 päivän kuluttua (D). Koska välikorvatulehduksen spontaani paraneminen on yleistä, eri antibioottien välillä ei ole kyetty osoittamaan merkittäviä tehoeroja [47,49](A). Akuutin otiitin ensisijaislääkkeeksi suositellaan Suomessa amoksisilliinia 40 mg/kg/ vrk tai V-penisilliiniä 100 000 IU/kg/vrk, kumpikin kahteen vuorokautiseen annokseen jaettuna [50](D). Mikäli hoitovaste amoksisilliinia tai penisilliiniä käytettäessä on huono tai jos välikorvaeritteen bakteeriviljelyssä kasvaa beetalaktamaasia tuottava bakteeri, on amoksisilliiniklavulaanihappo ehkä suositeltavin valinta toissijaiseksi antibiootiksi. Penisilliiniallergisilla voidaan käyttää sulfa-trimetopriimia, atsitromysiiniä tai klaritromysiiniä, ja muilla potilailla toissijaisia vaihtoehtoja ovat lisäksi kefaklori ja kefuroksiimiaksetiili. Myös lihakseen annettava kerta-annos keftriaksonia on yksi mahdollinen vaihtoehto etenkin silloin, kun suun kautta otettava lääkitys ei ole kunnolla toteutettavissa, kuten oksentelun yhteydessä [51]. Äkillisesti alkaneen, tärykalvon ilmastointiputken kautta tulevan vuodon aiheuttajabakteerit ovat hyvin todennäköisesti samoja kuin akuutissa otiitissa yleensäkin, joten hoito voidaan aloittaa normaalisti otiitin hoidossa käytetyillä antibiooteilla [52-54](B). Korvavuodosta on kuitenkin aina syytä ottaa näyte bakteeriviljelyä varten, sillä ajoittain vuodon aiheuttajina voivat olla tavallista resistentimmät taudinaiheuttajat, kuten Pseudomonas aeruginosa [52-54]. Antibioottihoidon optimaalista kestoa ei tiedetä, mutta viiden vuorokauden mittaisilla hoidoilla on saavutettu yhtäläisiä paranemistuloksia kuin yli viikon mittaisilla [55,56](B). Kipulääkkeet. Korvakivun hoitoon voidaan käyttää parasetamolia (15 20 mg/kg x 4), ibuprofeenia (10 mg/kg x 3) tai naprokseenia (5 mg/kg x 2) [57](C). Tärykalvoa puuduttavien korvatippojen tehosta on varsin vähän näyttöä, mutta niitä voidaan antaa kivun lievitykseen otiitin alkuvaiheessa, mikäli tärykalvo on ehjä [58](C). Muut lääkkeet. Antihistamiineilla, nenän limakalvoa supistavilla lääkkeillä tai tulehduskipulääkkeillä ei ole osoitettu olevan vaikutusta äkillisen välikorvatulehduksen paranemiseen [57,59-63](B). Koska paikallisesti käytettävät dekongestantit kuitenkin saattavat helpottaa nuhaisen lapsen nenähengitystä, niitä voidaan suositella käytettäväksi muutaman päivän ajan oireenmukaisena hoitona. Äkillisen välikorvatulehduksen hoitosuositus 2157
Taulukko 2. Äkillistä välikorvatulehdusta sairastavan lapsen jälkitarkastus. Välikorvassa ei ole todettavissa nestettä Jos tärykalvolöydös on normaali, lapsi on oireeton ja hän vaikuttaa kuulevan normaalisti, tulehdus katsotaan parantuneeksi eikä jatkoseurantaa tarvita. Välikorvassa on edelleen nestettä 1. Jos lapsi on oireeton, suoritetaan uusi jälkitarkastus noin kuukauden kuluttua. Jos tuolloin nestettä on yhä jäljellä ja lapsi on pysynyt oireettomana, arvioidaan tilanne vielä kolmannen kerran kuukauden kuluttua. Ellei neste ole hävinnyt viimeistään kolmen kuukauden kuluttua, lapsi lähetetään korvalääkärille jatkohoitoon. 2. Jos lapsella on otiittiin viittaavia oireita (lukuun ottamatta heikentynyttä kuuloa), aloitetaan toinen antibioottihoito muulla kuin primaarilääkkeellä, ja suoritetaan uusi jälkitarkastus noin kuukauden kuluttua ja tarvittaessa vielä myöhemminkin kohdan 1 mukaisesti. Taulukko 3. Aiheet otiittia sairastavan lapsen lähettämiseksi erikoislääkärin hoitoon. Epäily otiitin komplikaatiosta (esim. kartiolisäkkeen tulehdus tai kasvohermohalvaus) Yli seitsemän vuorokautta jatkunut märkävuoto korvasta (joko putken tai puhkeaman kautta) asianmukaisesta antibioottihoidosta huolimatta Korvamärän bakteeriviljelyssä todettu pseudomonas Oireisen otiitin jatkuminen toissijaisen antibiootin käytöstä huolimatta Nestettä välikorvassa yhtäjaksoisesti yli kolmen kuukauden ajan Tiheästi toistuvat akuutit otiitit (yli kolme puolen vuoden aikana tai yli neljä vuoden aikana) Lapsella ennestään kuulovamma Tärykalvopisto. Akuutin otiitin primaarihoidossa tärykalvopistosta ei ole osoitettu olevan hyötyä taudin paranemisen kannalta [39,40, 60](B). Se saattaa kuitenkin olla tarpeen etiologian selvittämiseksi, jos lapsella on yleistynyt tauti (esimerkiksi mastoidiitti tai meningiitti) tai jokin immuunivajavuustila tai hän kuuluu heikentyneen yleistilansa vuoksi sairaalahoitoon. Mikäli lapsella on erittäin kova korvakipu välikorvaontelon lisääntyneen paineen vuoksi, tärykalvopisto voi tietyissä tapauksissa olla aiheellinen kivun ensiapuluonteiseksi vähentämiseksi. Kliinisen kokemuksen mukaan myös kuulo paranee heti välikorvaeritteen poiston jälkeen, mutta tutkimustietoa asiasta ei ole. Muu tukihoito. Asentohoidon (sängyn päätypuolen koholla pitäminen nukkuessa) tehoa äkillisessä välikorvatulehduksessa ei ole selvitetty, mutta sitä voidaan suositella, koska se saattaa helpottaa nuhaisen lapsen hengitystä. Seuranta Akuutin otiitin jälkeen neste säilyy välikorvassa keskimäärin kolmisen viikkoa, mutta vaihteluväli on laaja muutamasta päivästä useisiin kuukausiin saakka [65,66](B). Sopivin jälkitarkastusaika on noin kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta, mikäli lapsi on oireeton (taulukko 2). Vaikka osalla lapsista on siinä vaiheessa vielä normaalistikin nestettä välikorvassa, jälkitarkastusta ei tulisi lykätä liian pitkälle, jotta mahdollisen uuden otiittiepisodin ilmaantuessa tiedettäisiin sitä edeltänyt välikorvan tilanne. Jälkitarkastuksessa suositellaan kliinisen tutkimuksen tueksi tympanometriaa tai akustista reflektometriaa. Mikäli lapsen oireet eivät lainkaan helpota antibioottihoidosta huolimatta, uusi korvatarkastus on syytä tehdä jo hoidon aikana. Pitkittyvien oireiden syynä ei kuitenkaan yleensä ole käytetylle antibiootille vastustuskykyinen bakteerikanta; osassa näistä tilanteista korvaeritteestä on osoitettavissa virus [47,67-70](B). Lapsen pitkittyvät oireet voivat myös johtua pelkästään hengitysteiden virusinfektion jatkumisesta, vaikka välikorvan bakteeri-infektio olisikin paranemassa ongelmitta [11](C). Taulukkoon 3 on koottu sellaisia otiitin hoitoon liittyviä ongelmatilanteita, joissa lapsen lähettäminen erikoislääkärin hoitoon on aiheellista. Ehkäisy Riskitekijät ja suojaavat tekijät. Koska ylähengitysteiden virusinfektio on merkittävin otiitin riskitekijä, kaikki keinot, joilla lasten sairastumista flunssaan pystyttäisiin vähentämään, todennäköisesti vähentäisivät myös flunssan 2158 Hoitosuositusryhmä
komplikaationa ilmaantuvia välikorvatulehduksia. Muista merkittävistä tunnetuista otiitin riskitekijöistä päivähoito kodin ulkopuolella, altistuminen tupakansavulle ja tutin käyttö voisivat olla mahdollisia intervention kohteita, mutta tutkimuksia näiden riskitekijöiden poistamisen tehosta otiitin ehkäisyssä ei ole julkaistu. Tulokset rintaruokinnan tehosta välikorvatulehdusten ehkäisyssä ovat ristiriitaisia. Suurissa potilasaineistoissa yli kolmen kuukauden ikään saakka jatkuneen rintaruokinnan on todettu suojaavan jonkin verran otiiteilta, mutta tämä suojateho on kehittyneissä maissa parhaimmillaankin varsin pieni [12,14,17-19](B). Antibiootit. Pitkäaikaisen antibioottiestohoidon tehosta otiitin ehkäisyssä on saatu ristiriitaisia tuloksia [71-73](B). Joka tapauksessa antibioottiestohoidon kliininen merkitys on parhaimmillaankin kyseenalainen, sillä yhden otiittiepisodin ehkäisemiseksi lasta täytyisi hoitaa antibiootilla yhdeksän kuukautta [71]. Bakteerien jatkuvasti lisääntyvän resistenssin vuoksi pitkäaikaisen estohoidon aloittamista tulisi harkita hyvin kriittisesti ottaen huomioon sen todelliset hyödyt ja haitat. Ainoastaan hengitystieinfektioiden aikana annettavalla profylaktisella antibioottihoidolla akuutin otiitin kehittymistä ei pystytä merkittävästi estämään [74-76](B). Muut lääkkeet. Nenän limakalvoja supistavilla lääkeaineilla ja dekongestantti-antihistamiiniyhdistelmillä ei ole todettu olevan tehoa välikorvatulehdusten ehkäisyssä [77,78](C). Ksylitoli. Ksylitolipurukumin ja -mikstuuran on osoitettu vähentävän akuutin otiitin ilmaantumista [79,80](B). Ksylitoliestohoidon pitkäaikaisemmasta tehosta ei ole kuitenkaan vielä tietoa. Kitarisaleikkaus on maassamme hyvin yleisesti käytetty keino toistuvien välikorvatulehdusten ehkäisemiseksi. Tutkimuksia sen tehosta otiitin ehkäisyssä alle kolmivuotiailla lapsilla ei ole kuitenkaan julkaistu. Käytettävissä olevat tutkimustulokset viittaavat siihen, että kitarisaleikkauksella ei ole merkittävää tehoa otiittien ehkäisyssä [81,82](C). Tärykalvon ilmastointiputkia käytetään lähinnä liimakorvataudin hoidossa, mutta niillä on todettu olevan jonkin verran myös välikorvatulehduksia ehkäisevää tehoa [83-86](B). Immunisaatio. Tavanomaisilla pneumokokkipolysakkaridirokotteilla ei ole todettu olevan merkittävää tehoa akuutin otiitin preventiossa [87-91](A). Uusilla, proteiiniin konjugoiduilla pneumokokkirokotteilla tehdyistä ehkäisytutkimuksista ei ole vielä julkaistu tuloksia. Sekä inaktivoidun että elävän heikennetyn influenssarokotteen on todettu vähentävän äkillisiä välikorvatulehduksia noin kolmasosalla influenssaepidemian aikana [92-94](A). Passiivisella immunisaatiolla (erilaisten immunoglobuliinivalmisteiden annolla) ei ole todettu olevan merkittävää tehoa akuutin otiitin ehkäisyssä [95-97](B). Kirjallisuutta 1. Bluestone C D, Klein J O. Otitis media in infants and children. 2. painos. Philadelphia: W B Saunders, 1995. 2. Karma P, Palva T, Kouvalainen K, ym. Finnish approach to the treatment of acute otitis media: report of the Finnish consensus conference. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987; 96 Suppl 129: 1 19. 3. Pukander J, Karma P, Sipilä M. Occurrence and recurrence of acute otitis media among children. Acta Otolaryngol 1982; 94: 479 86. 4. Lundgren K, Ingvarsson L. Epidemiology of acute otitis media in children. Scand J Infect Dis 1983; Suppl 39: 19 25. 5. Sipilä M, Pukander J, Karma P. Incidence of acute otitis media up to the age of 1.5 years in urban infants. Acta Otolaryngol (Stockh) 1987; 104: 138 45. 6. Teele D W, Klein J O, Rosner B. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in Greater Boston: a prospective, cohort study. J Infect Dis 1989; 160: 83 94. 7. Alho O-P, Koivu M, Sorri M, Rantakallio P. The occurrence of acute otitis media in infants: a life-table analysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1991; 21: 7 14. 8. Niemelä M, Uhari M, Möttönen M, Pokka T. Costs arising from otitis media. Acta Paediatr 1999; 88: 553 6. 9. Henderson F W, Collier A M, Sanyal M A, ym. A longitudinal study of respiratory viruses and bacteria in the etiology of acute otitis media with effusion. N Engl J Med 1982; 306: 1377 83. 10. Ruuskanen O, Arola M, Putto-Laurila A, ym. Acute otitis media and respiratory virus infections. Pediatr Infect Dis J 1989; 8: 94 9. 11. Arola M, Ruuskanen O, Ziegler T, ym. Clinical role of respiratory virus infection in acute otitis media. Pediatrics 1990; 86: 848 55. 12. Uhari M, Mäntysaari K, Niemelä M. A meta-analytic review of the risk factors for acute otitis media. Clin Infect Dis 1996; 22: 1079 83. 13. Sipilä M, Karma P, Pukander J, Timonen M, Kataja M. The Bayesian approach to the evaluation of risk factors in acute and recurrent acute otitis media. Acta Otolaryngol (Stockh) 1988; 106: 94 101. 14. Alho O-P, Koivu M, Sorri M, Rantakallio P. Risk factors for recurrent acute otitis media and respiratory infection in infancy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1990; 19: 151 61. 15. Etzel R A, Pattishall E N, Haley N J, Fletcher R H, Henderson F W. Passive smoking and middle ear effusion among children in day care. Pediatrics 1992; 90: 228 32. 16. Niemelä M, Uhari M, Möttönen M. A pacifier increases the risk Äkillisen välikorvatulehduksen hoitosuositus 2159
of recurrent acute otitis media in children in day care centers. Pediatrics 1995; 96: 884 8. 17. Bauchner H, Leventhal J M, Shapiro E D. Studies of breast-feeding and infections: how good is the evidence? JAMA 1986; 256: 887 92. 18. Duncan B, Ey J, Holberg C J, Wright A L, Martinez F D, Taussig L M. Exclusive breast-feeding for at least 4 months protects against otitis media. Pediatrics 1993; 91: 867 72. 19. Aniansson G, Alm B, Andersson B, ym. A prospective cohort study on breast-feeding and otitis media in Swedish infants. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 183 8. 20. Ståhlberg M-R, Ruuskanen O, Virolainen E. Risk factors for recurrent otitis media. Pediatr Infect Dis 1986; 5: 30 2. 21. Harsten G, Prellner K, Heldrup J, Kalm O, Kornfält R. Recurrent acute otitis media: a prospective study of children during the first three years of life. Acta Otolaryngol (Stockh) 1989; 107: 111 9. 22. Stenström C, Ingvarsson L. Otitis-prone children and controls: a study of possible predisposing factors. 2. Physical findings, frequency of illness, allergy, day care and parental smoking. Acta Otolaryngol (Stockh) 1997; 117: 696 703. 23. Bluestone C D, Stephenson J S, Martin L M. Ten-year review of otitis media pathogens. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: S7 S11. 24. Manninen R, Huovinen P, Nissinen A. Increasing antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis in Finland. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 387 92. 25. Chonmaitree T, Heikkinen T. Role of viruses in middle-ear disease. Ann NY Acad Sci 1997; 830: 143 57. 26. Heikkinen T, Thint M, Chonmaitree T. Prevalence of various respiratory viruses in the middle ear during acute otitis media. N Engl J Med 1999; 340: 260 4. 27. Pitkäranta A, Virolainen A, Jero J, Arruda E, Hayden F G. Detection of rhinovirus, respiratory syncytial virus, and coronavirus infections in acute otitis media by reverse transcriptase polymerase chain reaction. Pediatrics 1998; 102: 291 5. 28. Pukander J. Clinical features of acute otitis media among children. Acta Otolaryngol 1983; 95: 117 22. 29. Heikkinen T, Ruuskanen O. Signs and symptoms predicting acute otitis media. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 26 9. 30. Uhari M, Niemelä M, Hietala J. Prediction of acute otitis media with symptoms and signs. Acta Paediatr 1995; 84: 90 2. 31. Heikkinen T, Ruuskanen O. Temporal development of acute otitis media during upper respiratory tract infection. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 659 61. 32. Koivunen P, Kontiokari T, Niemelä M, Pokka T, Uhari M. Time to development of acute otitis media during an upper respiratory tract infection in children. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 303 5. 33. Niemelä M, Uhari M, Jounio-Ervasti K, Luotonen J, Alho O-P, Vierimaa E. Lack of specific symptomatology in children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 765 8. 34. Kontiokari T, Koivunen P, Niemelä M, Pokka T, Uhari M. Symptoms of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 676 9. 35. Baker R B. Is ear pulling associated with ear infection? Pediatrics 1992; 90: 1006 7. 36. Karma P H, Penttilä M A, Sipilä M M, Kataja M J. Otoscopic diagnosis of middle ear effusion in acute and non-acute otitis media. I. The value of different otoscopic findings. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1989; 17: 37 49. 37. Puhakka H. Pieni tympanometri parantaa lasten välikorvantulehdusten diagnostiikkaa avohoidossa, Suom Lääkäril 1991; 46: 2708 11. 38. Koivunen P, Alho O-P, Uhari M, Niemelä M, Luotonen J. Minitympanometry in detecting middle ear fluid. J Pediatr 1997; 131: 419 22. 39. van Balen F A M, de Melker R A. Validation of a portable tympanometer for use in primary care. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1994; 29: 219 25. 40. Barnett E D, Klein J O, Hawkins K A, Cabral H J, Kenna M, Healy G. Comparison of spectral gradient acoustic reflectometry and other diagnostic techniques for detection of middle ear effusion in children with middle ear disease. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 556 9. 41. Block S L, Mandel E, McLinn S, ym. Spectral gradient acoustic reflectometry for the detection of middle ear effusion by pediatricians and parents. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 560 4. 42. Mygind N, Meistrup-Larsen K I, Thomsen J, Thomsen V F, Josefsson K, Sörensen H. Penicillin in acute otitis media: a doubleblind placebo-controlled trial. Clin Otolaryngol 1981; 6: 5 13. 43. van Buchem F L, Dunk J H M, van t Hof M A. Therapy of acute otitis media: myringotomy, antibiotics, or neither? A doubleblind study in children. Lancet 1981; 2: 883 7. 44. Kaleida P H, Casselbrant M L, Rockette H E, ym. Amoxicillin or myringotomy or both for acute otitis media: results of a randomized clinical trial. Pediatrics 1991; 87: 466 74. 45. Burke P, Bain J, Robinson D, Dunleavey J. Acute red ear in children: controlled trial of non-antibiotic treatment in general practice. BMJ 1991; 303: 558 62. 46. Appelman C L M, Claessen J Q P J, Touw-Otten F W M M, Hordijk G J, de Melker R A. Co-amoxiclav in recurrent acute otitis media: placebo controlled study. BMJ 1991; 303: 1450 2. 47. Rosenfeld R M, Vertrees J E, Carr J, ym. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. J Pediatr 1994; 124: 355 67. 48. Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media? A metaanalysis. BMJ 1997; 314: 1526 9. 49. Marchant C D, Carlin S A, Johnson C E, Shurin P A. Measuring the comparative efficacy of antibacterial agents for acute otitis media: the Pollyanna phenomenon. J Pediatr 1992; 120: 72 7. 50. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Akatemia. Antibioottiresistenssi: säilyykö lääkkeiden teho? Duodecim 1997; 113: 2526 38. 51. Barnett E D, Teele D W, Klein J O, Cabral H J, Kharasch S J, and the Greater Boston Otitis Media Study Group. Comparison of ceftriaxone and trimethoprim-sulfamethoxazole for acute otitis media. Pediatrics 1997; 99: 23 8. 52. Schneider M L. Bacteriology of otorrhea from tympanostomy tubes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115: 1225 6. 53. Mandel E M, Casselbrant M L, Kurs-Lasky M. Acute otorrhea: bacteriology of a common complication of tympanostomy tubes. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103: 713 8. 54. Ruohola A, Heikkinen T, Jero J, ym. Oral prednisolone is an effective adjuvant therapy for acute otitis media with discharge through tympanostomy tubes. J Pediatr 1999; 134: 459 63. 55. Pichichero M E, Cohen R. Shortened course of antibiotic therapy for acute otitis media, sinusitis and tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 680 95. 56. Kozyrskyj A L, Hildes-Ripstein G E, Longstaffe S E A, ym. Treatment of acute otitis media with a shortened course of antibiotics: a meta-analysis. JAMA 1998; 279: 1736 42. 57. Bertin L, Pons G, d Athis P, ym. A randomized, double-blind, multicentre controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen and placebo for symptoms of acute otitis media in children. Fundam Clin Pharmacol 1996; 10: 387 92. 58. Hoberman A, Paradise J L, Reynolds E A, Urkin J. Efficacy of Auralgan for treating ear pain in children with acute otitis media. Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151: 675 8. 59. Grundfast K M. A review of the efficacy of systemically administered decongestants in the prevention and treatment of otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg 1981; 89: 432 9. 60. Klein S W, Olson A L, Perrin J, ym. Prevention and treatment of serous otitis media with an oral antihistamine: a double-blind study in pediatric practice. Clin Pediatr (Phila) 1980; 19: 342 7. 61. Bhambhani K, Foulds D M, Swamy K N, Eldis F E, Fischel J E. Acute otitis media in children: are decongestants or antihistamines necessary? Ann Emerg Med 1983; 12: 13 6. 62. Schnore S K, Sangster J F, Gerace T M, Bass M J. Are antihistamine-decongestants of value in the treatment of acute otitis media in children? J Fam Pract 1986; 22: 39 43. 63. Varsano I B, Volovitz B M, Grossman J E. Effect of naproxen, a prostaglandin inhibitor, on acute otitis media and persistence of middle ear effusion in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989; 98: 389 92. 64. Engelhard D, Cohen D, Strauss N, Sacks T G, Jorczak-Sarni L, Shapiro M. Randomised study of myringotomy, amoxycillin/clavulanate, or both for acute otitis media in infants. Lancet 1989; 2: 141 3. 65. Teele D W, Klein J O, Rosner B A. Epidemiology of otitis media in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1980; 89: 5 6. 66. Marchant C D, Shurin P A, Turczyk V A, Wasikowski D E, Tutihasi M A, Kinney S E. Course and outcome of otitis media in early infancy: a prospective study. J Pediatr 1984; 104: 826 31. 67. Teele D W, Pelton S I, Klein J O. Bacteriology of acute otitis media unresponsive to initial antimicrobial therapy. J Pediatr 1981; 98: 537 9. 68. Pichichero M E, Pichichero C L. Persistent acute otitis media: I. Causative pathogens. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 178 83. 69. Chonmaitree T, Owen M J, Howie V M. Respiratory viruses interfere with bacteriologic response to antibiotic in children with acute otitis media. J Infect Dis 1990; 162: 546 9. 70. Arola M, Ziegler T, Ruuskanen O. Respiratory virus infection as a cause of prolonged symptoms in acute otitis media. J Pediatr 1990; 116: 697 701. 71. Williams R L, Chalmers T C, Stange K C, Chalmers F T, Bowlin S J. Use of antibiotics in preventing recurrent acute otitis media and in treating otitis media with effusion: a meta-analytic attempt to resolve the brouhaha. JAMA 1993; 270: 1344 51. 72. Mandel E M, Casselbrant M L, Rockette H E, Bluestone C D, Kurs- 2160 Hoitosuositusryhmä
Lasky M. Efficacy of antimicrobial prophylaxis for recurrent middle ear infection. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 1074 82. 73. Roark R, Berman S. Continuous twice daily or once daily amoxicillin prophylaxis compared with placebo for children with recurrent acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 376 81. 74. Berman S, Nuss R, Roark R, Huber-Navin C, Grose K, Herrera M. Effectiveness of continuous vs. intermittent amoxicillin to prevent episodes of otitis media. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 63 7. 75. Prellner K, Foglé-Hansson M, Jörgensen F, Kalm O, Kamme C. Prevention of recurrent acute otitis media in otitis-prone children by intermittent prophylaxis with penicillin. Acta Otolaryngol (Stockh) 1994; 114: 182 7. 76. Heikkinen T, Ruuskanen O, Ziegler T, Waris M, Puhakka H. Shortterm use of amoxicillin-clavulanate during upper respiratory tract infection for prevention of acute otitis media. J Pediatr 1995; 126: 313 6. 77. Kjellman N-I M, Harder H, Lindwall L, Synnerstad B. Longterm treatment with brompheniramine and phenylpropanolamine in recurrent otitis media a double-blind study. J Otolaryngol 1978; 7: 257 61. 78. Randall J E, Hendley J O. A decongestant-antihistamine mixture in the prevention of otitis media in children with colds. Pediatrics 1979; 63: 483 5. 79. Uhari M, Kontiokari T, Koskela M, Niemelä M. Xylitol chewing gum in prevention of acute otitis media: double blind randomised trial. BMJ 1996; 313: 1180 4. 80. Uhari M, Kontiokari T, Niemelä M. A novel use of xylitol sugar in preventing acute otitis media. Pediatrics 1998; 102: 879 84. 81. Paradise J L, Bluestone C D, Rogers K D, ym. Efficacy of adenoidectomy for recurrent otitis media in children previously treated with tympanostomy-tube placement. JAMA 1990; 263: 2066 73. 82. van Cauwenberge P B, Bellussi L, Maw A R, Paradise J L, Solow B. The adenoid as a key factor in upper airway infections. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1995; 32 Suppl : S71 80. 83. Gebhart D E. Tympanostomy tubes in the otitis media prone child. Laryngoscope 1981; 91: 849 66. 84. Gonzalez C, Arnold J E, Woody E A, ym. Prevention of recurrent acute otitis media: chemoprophylaxis versus tympanostomy tubes. Laryngoscope 1986; 96: 1330 4. 85. Le C T, Freeman D W, Fireman B H. Evaluation of ventilating tubes and myringotomy in the treatment of recurrent or persistent otitis media. Pediatr Infect Dis J 1991; 10: 2 11. 86. Casselbrant M L, Kaleida P H, Rockette H E, ym. Efficacy of antimicrobial prophylaxis and of tympanostomy tube insertion for prevention of recurrent acute otitis media: results of a randomized clinical trial. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 278 86. 87. Mäkelä P H, Sibakov M, Herva E, ym. Pneumococcal vaccine and otitis media. Lancet 1980; 2: 547 51. 88. Mäkelä P H, Leinonen M, Pukander J, Karma P. A study of the pneumococcal vaccine in prevention of clinically acute attacks of recurrent otitis media. Rev Infect Dis 1981; 3 Suppl: S124 30. 89. Sloyer J L, Ploussard J H, Howie V M. Efficacy of pneumococcal polysaccharide vaccine in preventing acute otitis media in infants in Huntsville, Alabama. Rev Infect Dis 1981; 3 Suppl: S119 23. 90. Teele D W, Klein J O. Use of pneumococcal vaccine for prevention of recurrent acute otitis media in infants in Boston. Rev Infect Dis 1981; 3 Suppl: S113 8. 91. Karma P, Pukander J, Sipilä M, ym. Prevention of otitis media in children by pneumococcal vaccination. Am J Otolaryngol 1985; 6: 173 84. 92. Heikkinen T, Ruuskanen O, Waris M, Ziegler T, Arola M, Halonen P. Influenza vaccination in the prevention of acute otitis media in children. Am J Dis Child 1991; 145: 445 8. 93. Clements D A, Langdon L, Bland C, Walter E. Influenza A vaccine decreases the incidence of otitis media in 6- to 30-month-old children in day care. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 1113 7. 94. Belshe R B, Mendelman P M, Treanor J, ym. The efficacy of live attenuated, cold-adapted, trivalent, intranasal influenzavirus vaccine in children. N Engl J Med 1998; 338: 1405 12. 95. Jörgensen F, Andersson B, Hanson L Å, Nylén O, Edén C S. Gamma-globulin treatment of recurrent acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J 1990; 9: 389 94. 96. Shurin P A, Rehmus J M, Johnson C E, ym. Bacterial polysaccharide immune globulin for prophylaxis of acute otitis media in high-risk children. J Pediatr 1993; 123: 801 10. 97. Simoes E A F, Groothuis J R, Tristram D A, ym. Respiratory syncytial virus-enriched globulin for the prevention of acute otitis media in high-risk children. J Pediatr 1996; 129: 214 9. HOITOSUOSITUSTYÖRYHMÄ Puheenjohtaja HEIKKI PUHAKKA, professori heikki.puhakka@tays.fi TAYS:n korvaklinikka Jäsenet ERIK HAGMAN, ylilääkäri Laajasalon terveysasema Helsinki TERHO HEIKKINEN, LT, erikoislääkäri (kokoava kirjoittaja) TYKS:n lastenklinikka PENTTI HUOVINEN, dosentti, ylilääkäri Kansanterveyslaitos/mikrobilääkelaboratorio JUSSI JERO, LT, erikoislääkäri HYKS:n korvaklinikka PEKKA KARMA, professori HYKS:n korvaklinikka MARJUKKA MÄKELÄ, dosentti, kehittämispäällikkö (KH-toimittaja) marjukka@stakes.fi Stakes, Palvelut ja laatu -yksikkö OLLI RUUSKANEN, apulaisprofessori TYKS:n lastenklinikka SIRPA SAIRANEN, terveyskeskuslääkäri Vantaan terveyskeskus Äkillisen välikorvatulehduksen hoitosuositus 2161