1.6 Tapausharjoituksia Harjoitus 1. Nimittäjätiedot 10 minuuttia Osaston nimi synnytysosasto 14 äitiysvuodetta Tutkimus tehdään 11.4.2010 kello 14:00 Paikka Paikan Sisäänottoaika Vauvan sijainti Vauvan nro tila osastolle syntymäaika 1 käytössä 10.4.20108.10 Vierihoito 10.4.20106.40 2 käytössä 6.4.201014.20 Teho-osasto 6.4.201010.00 3 käytössä 11.4.20102.30 Vierihoito 11.4.20108.30 4 5 käytössä 11.4.20101.00 Vierihoito 11.4.20109.00 6 käytössä 11.4.20106.20 Vierihoito 11.4.20107.45 7 käytössä 8.4.201019.20 Teho-osasto 9.4.20103.30 8 käytössä 10.4.201021.00 Vierihoito 11.4.201007.00 9 käytössä 11.4.20107.50 Vierihoito 11.4.201012.30 10 11 käytössä 11.4.20108.30 Vierihoito 11.4.201013.00 12 käytössä 10.4.201023.50 Teho-osasto 11.4.201006.00 13 käytössä 11.4.20104.40 Vierihoito 11.4.201010.30 14 käytössä 9.4.201022.00 Vierihoito 10.4.201023.00 1. Mikä on osaston potilasmäärä? 15 potilasta, ainoastaan osastolla olevat potilaat lasketaan. Huom! Myös vierihoidossa olevat lapset. 2. Mikä on osasto erikoisala? GOOBS Synnytykset 3. Miten potilaskohtainen erikoisala päätetään? Terveet lapset, jotka eivät ole pediatrin hoidossa GOOBS 4. Miltä potilailta etsitään hoitoon liittyvää infektiota? Kaikilta vastasyntyneiltä Kaikilta potilailta, joille on tehty toimenpiteitä (sektio tms.) tai jotka ovat olleet sairaalassa >48 tuntia.
Harjoitus 2. Miten tutkia potilasasiakirjoja 15 minuuttia 29-vuotiaalla naispotilaalla on hyvin paksu sairaskertomus. Hänet otettiin sairaalaan 126 vuorokautta sitten meningokokkimeningiitin hoitoon. Hänelle tehtiin bilateraalinen faskiotomia purpura fulminansin takia (24:nä hoitopäivänä). Potilas oli 4 kuukautta teho-osastolla ja häneltä hoidettiin lukuisia ventilaattorihoitoon liittyviä pneumonioita sekä keskuslaskimokatetriin liittyvä bakteremia. Hänellä on ollut kaksi C diff-ripuliepisodia, viimeisin 6 viikkoa sitten. Hän on siirtynyt takaisin jatkohoitoon kuntoutusosastolle, jossa hän saa fysioterapiaa vakavien neurologisten vaurioiden takia. Hoitopäivänä 126 potilaalla on keskuslaskimokatetri, trakeostooma ja virtsakatetri. Hänellä ei ole mikrobilääkitystä. Hänen viimeinen mikrobilääkehoitonsa pneumoniaan (piperasilliini-tatsobaktaami IV) päättyi eilen. Potilas on kuumeetoon. Faskiotomiahaavat hoidettiin eilen ja ne ovat papereiden mukaan siistit. Potilaalla on ollut jatkuvia ripuliulosteita tehohoitojaksosta lähtien. Trakeostomiaputkesta imetään suuria määriä keltaisia eritteitä, mutta se on hoitajien mukaan normaalia. Veren valkosolut 14. Viiden päivän takaisessa thx-kuvassa oikean keuhkon alaosassa konsolidaatio. Viimeisin positiivinen mikrobiologinen löydös on virtsanäyte katetrista kahden päivän takaa, jossa kasvaa E. coli >10 5 CFU/ml. Häneltä on otettu positiivinen veriviljelynäyte kaksi päivää sitten, jossa kasvoi koagulaasinegatiivinen stafylokokki. Edellinen positiivinen veriviljelynäyte otettiin neljä päivää aikaisemmin, ja siinä kasvoi sama mikrobi. Prevalenssitutkimus tehdään hoitopäivänä 126. Kyseessä on monimutkainen potilastapaus. Miten se tutkitaan nopeasti mikrobilääkkeiden ja hoitoon liittyvien infektioiden suhteen? Mikrobilääkkeet: Onko potilaalla mikrobilääkehoito tutkimuspäivänä tai onko hän saanut profylaktista mikrobilääkehoitoa edellisenä hoitopäivänä. Infektiot: Jos potilaalla on mikrobilääkehoito, tarkista täyttyvätkö infektiomääritelmät hoidon alkaessa tai hoidon aikana. Jos potilaalla ei ole mikrobilääkehoitoa, tarkista täyttyvätkö infektiomääritelmät tutkimuspäivänä.
Kirjaisitko potilaalle mikrobilääkehoidon? Jos et, niin mikset? Ei. Mikrobilääkehoito päättyi eilen. Onko potilaalla leikkaushaavainfektio? Voisiko hänellä olla sellainen? Jos hänellä olisi leikkausalueella infektion oireita tai löydöksiä, jotka alkoivat kaksi päivää sitten, kirjaisitko infektion? Edellisestä leikkauksesta on >30 vrk eikä potilaalla ole vierasesinettä, joten leikkaushaavainfektio ei ole mahdollinen. Jos hänellä olisi haavainfektion oireita, infektio kirjattaisiin iho- ja pehmytkudosinfektiona (SST). Hänellä on tälläkin hetkellä ripulia, kirjaatko gastroenteriitin? (C difficile?) Ei. Potilaalla on ollut C.diff. ripulia, mutta edellisestä toksiinipositiivisuudesta on 6 viikkoa ja ripuli on jatkunut sittemmin samanlaisena ilman viitteitä infektiosta. Onko potilaalla pneumonia tai bronkiitti? Ei. Eritteissä ei ole muutoksia, ei kuumetta, valkosolut koholla. Viimeisimmästä keuhkokuvasta 5 vrk. Potilas ei täytä pneumoniamääritelmää. Onko potilaalla veriviljelypositiivinen tai keskuslaskimokatetriin liittyvä infektio? Kaksi positiivista näytettä, joissa koagulaasinegatiivinen stafylokokki, mutta ei muita infektion oireita tai löydöksiä, joten potilas ei täytä veriviljelypositiivisen infektion (BSI) määritelmää. Myöskään keskuslaskimokatetriin liittyvästä infektiosta ei ole näyttöä.
Harjoitus 3 Mikrobilääkkeet 10 minuuttia Osastohoidossa oleva hemodialyysihoitoa saava potilas saa ivvankomysiinia jokaisen dialyysikerran jälkeen epäillyn keskuslaskimokatetri-infektion hoitoon (oireina kuumetta, vilunväristyksiä, veriviljely negatiivinen). Hoito aloitettiin viisi päivää sitten ja potilasasiakirjojen mukaan sen on suunniteltu jatkuvan kahden viikon ajan. Potilas on saanut kaksi annosta, molemmat kirjattu yksittäisiksi annoksiksi. Tutkimuspäivänä potilas on viimeksi saanut vankomysiinia kolme päivää sitten. Onko potilaalla mikrobilääke? Kyllä, suunnitelman mukaan hoito jatkuu kahden viikon ajan. Mitä muuta tietoa etsisit varmistaaksesi asian? Tarkistaa asia hoitavalta lääkäriltä tai hoitajilta. Miten mikrobilääkehoidon diagnoosi kirjataan? CSEP Voitko ottaa kantaa, onko potilaalla hoitoon liittyvä infektio? Saatujen tietojen perusteella: ei. Mistä muista tiedoista olisit kiinnostunut? Esim. Onko infektio alkanut uuden katetrin asettamisen jälkeen? Onko infektio alkanut >48 tuntia sisäänoton jälkeen?
Harjoitus 4 Hoitoon liittyvien infektioiden kirjaaminen 10 minuuttia Hemoialyysipotilas on otettu sairaalahoitoon pneumonian vuoksi (keuhkokuvassa konsolidaatio, veren valkosolut 14, kuumetta). Potilasta hoidetaan suun kautta kefuroksiimilla ja klaritromysiinilla. Neljäntenä hoitopäivänä potilaalla on asiakirjojen mukaan kuumetta (38,4 0 C) ja märkäeritystä dialyykatetrin juurella. Märkänäyte ja veriviljenäytteet otetaan. Potilaalle aloitetaan iv-vankomysiini. Prevalenssitutkimus tehdään hoitopäivänä 4. Onko potilaalla infektio? Mikä? Onko se hoitoon liittyvä infektio? Pneumonia ei hoitoon liittyvä CVS-VASC (kriteerin 4 mukaan), alkanut >48 tuntia sisäänoton jälkeen Hoitopäivänä 6 veriviljelynäytteet ovat negatiivisia, märkänäytteessä kasvaa MRSA. Potilas on edelleen kuumeinen. Dialyysikatetri poistetaan. Uudet veriviljelyt otetaan, keskuslaskimokatetri poistetaan ja sen kärki viljellään. Miten infektio kirjataan päivänä 6? Edelleen CVS-VASC, veriviljelyt ovat negatiivisia eikä katetriviljelyvastausta. Hoitopäivänä 7 potilas on edelleen kuumeinen, ja uudet veriviljelyt otetaan. Hoitopäivänä 8 veriviljelyt ovat edelleen negatiivisia ja keskuslaskimokatetrin kärjen viljelyssä kasvaa >15 CFU MRSA:ta. Potilas on nyt kuumeeton ja voi hyvin. Miten infektio kirjataan päivänä 8? Miksi? CRI2-CVC (kts. kriteerit) Hoitopäivänä 9 tulokset valmistuvat, veriviljelyssä kasvaa MRSA. Miten infektio kirjataan päivänä 9? Miksi? CRI3-CVC (kts. kriteerit) Pitäisikö infektio ilmoittaa veriviljelypositiivisena infektiona? Miksi? Ei. CRI3 on tarkempi määritelmä kuin BSI, eikä molempia vaihtoehtoja tule ilmoittaa. Miten mikrobi kirjataan? MRSA(STAAUR/S.aureus) Resistenssikoodi: 1 (Oksasilliini-R)
Harjoitus 5 Hoitoon liittyvien infektioiden kirjaaminen 10 minuuttia 46-vuotias naispotilas otetaan sairaalaan kolme päivää jatkuneen ripulin vuoksi. Potilaalla ei ole oksentelua. Hänellä ei myöskään ole aiempia ripulijaksoja. Yleislääkäri määräsi hänelle kaksi viikkoa aikaisemmin levofloksasiinia rintatulehdukseen, mutta potilasta ei otettu sairaalahoitoon. Potilaalla ei ole aiempia hoitojaksoja eikä sisäänottoja sairaalaan. Ei lääkitystä sairaalaan sisääntullessa. Potilaan ulostenäyte oli negatiivinen, mukaanlukien C. difficile toksiini. Potilaalle ei annettu nesteytyksen lisäksi muuta hoitoa. Potilaalle laitettiin tullessa perifeerinen katetri. Ei virtsakatetria. Onko potilaalla mikrobilääkehoito? Ei. Onko potilaalla hoitoon liittyvä infektio? Miksi? Ei. Infektio sairaalaan tullessa eikä aiempia hoitojaksoja. Hoitopäivä 4. Ripuli jatkuu. Potilaalle tehdään kolonoskopia, jossa merkkejä pseudomembranoottisesta koliitista. Hoitopäivä 5. Potilaalle aloitetaan iv metronidatsoli ja vankomysiini suun kautta. Ripuli jatkuu 6 kertaa/vrk. Potilas on kuumeeton ja vitaalit ovat normaalit. Perifeerinen katetri on paikoillaan. Ei virtsatiekatetria tai keskuslaskimokatetria. Prevalenssitutkimus tehdään päivänä 5 Onko potilaalla mikrobilääkehoito? Kyllä: Metronidatsoli P CI Gastroenteriitti (GI) Vankomysiini O CI Gastroenteriitti (GI) Onko potilaalla hoitoon liittyvä infektio? Miksi? Edelleen, infektio jo sairaalaan tullessa eikä aiempia hoitojaksoja. Hoitoon liittyvän infektion kriteerit eivät lisäksi täyttyneet hoidon alussa. Minkä mikrobin kirjaisit? Miksi? Merkitsisitkö C difficile toksiinista kyllä/ei/muu? Ei mikrobia, ei toksiinipositiivisuutta. Olisiko potilaalla hoitoon liittyvä infektio, jos hän olisi saanut levofloksasiinia hengitystieinfektioon sairaalahoidossa kahden päivän ajan, kaksi viikkoa sitten? Miksi? Kyllä. C. diff. infektio liittyisi aiempaan hoitojaksoon (28 vuorokauden sisällä) ja olisi näin ollen hoitoon liittyvä infektio.
Harjoitus 6 Hoitoon liittyvien infektioiden kirjaaminen 10 minuuttia 75-vuotias mies otettiin sairaalahoitoon akuutin virtsaummen vuoksi. Potilaalla on taustalla hyvälaatuista eturauhasen liikakasvua ja hänellä on ollut neljä avohoidon virtsatieinfektiota viimeisten vuosien aikana. Muuten potilas voi hyvin. Ei mikrobiologisia näytteitä. Hoitopäivä 1. Potilas katetroidaan päivystyspoliklinikalla. Mikrobilääkettä ei aloiteta. Perifeerinen katetri laitetaan. Hoitopäivä 3. Potilaalle tehdään kystoskopia. Hänelle annetaan yksi annos ivamoksisilliinia ja gentamysiinia 24 tunnin sisällä ennen leikkausta. Mikrobilääkehoidon syytä ei mainita potilasasiakirjoissa. Prevalenssitutkimus tehdään päivänä 4 Onko potilaalla mikrobilääkehoito, mikä? Amoksisilliini P SP1 Ei diagnoosia profylaksille Ei syytä potilasasiakirjoissa Gentamysiini P SP1 Ei diagnoosia profylaksille Ei syytä potilasasiakirjoissa Onko potilaalla hoitoon liittyvä infektio? Miksi? Ei. Hoitopäivä 5. Virtsakatetri poistetaan. Hoitopäivä 6. Potilaalla on kuumetta ja arkuutta alavatsalla. Virtsan liuskatesti on positiivinen (valkosoluja ja nitraattia). Veren valkosolut 12. Keskivirtsa- tai katetrinäytettä ei ole lähetetty tutkittaviksi. Lisäksi hänellä on ollut perifeerinen katetri oikeassa kädessään kystoskopiasta asti. IV gentamysiini aloitetaan VTIepäilyyn. Prevalenssitutkimus tehdään päivänä 6. Onko potilaalla mikrobilääkehoito? Mitä kirjaat? Gentamysiini P HI CYS Syy potilasasiakirjoissa:? Onko potilaalla hoitoon liittyvä infektio? Mikä? Miksi? Infektion alku kolmantena hoitopäivänä tai sen jälkeen: kyllä. UTI-B. Kuume, alavatsan arkuus ja liuskatesti/hoidon aloittaminen täyttävät kriteerit. Mitä tarvittaisiin, jotta UTI-A:n kriteerit täyttyisivät? Positiivinen virtsaviljely, >10 5 CFU/ml (ei enempää kuin kahta mikrobilajia)
Harjoitus 7 Hoitoon liittyvien infektioiden kirjaaminen 10 minuuttia 84-vuotias miespotilas on otettu sairaalaan ruoansulatuskanavan verenvuodon takia. Potilaalla on munuaisten vajaatoiminta. Perustauteina potilaalla on iskeeminen sydänsairaus ja hypertensio. Perifeerinen laskimokatetri laitetaan tullessa. Tulokeuhkokuva on normaali. Potilaalle aloitetaan iv-nesteytys ja käynnistetään tutkimukset. Hoitopäivä 2: Virtsakatetri laitetaan virtsamäärän seuraamiseksi. Hoitopäivä 3: Potilas saa kolme punasoluyksikköä. Hoitopäivä 5: Endoskopiassa paljastuu paksusuolen pahanlaatuinen muutos Hoitopäivä 9: Potilas tajuton, ei reagoi ärsykkeisiin, intuboidaan. Arterianäytteesssä ph 7.2, pco2 7mmHg ja po2 9,6mmHg. Laajassa verenkuvassa veren valkosolut 15 000. Lämpö 38,5 C. Potilaalle aloitetaan piperasilliini-tatsobaktaami 4,5 g IV kolmesti päivässä sepsiksen hoitoon. Keuhkokuvassa molemminpuolinen konsolidaatio. Potilas siirretään sisätautien teho-osastolle, jossa hän saa inotrooppeja, ventilaattori- ja dialyysihoitoa. Tehoosastolla otetaan veriviljelyt ja trakeasta imunäyte. Prevalenssitutkimus tehdään päivänä 10. Mitä kirjaat mikrobilääkeosioon? Miksi? Piperasilliini-tatsobaktaami P HI CSEP Syy potilasasiakirjoissa Onko potilaalla hoitoon liittyvä infektio? Mikä? Miksi? PN5. Keuhkokuvassa uusi muutos tulokuvaan nähden, lisäksi potilaalla kuumetta > 38 C, leukosytoosi ja heikentynyt kaasujenvaihto (lisääntynyt lisähapen tai -ventilaation tarve). Tarkkaavainen lukija saattaa huomata, että tässä tapauksessa hengitystieoireita tai -löydöksiä koskeva kohta ei välttämättä täyty kirjatun tiedon perusteella. Hoitopäivä 11. Sekä veriviljelyssä että virtsassa kasvaa ESBL E. Coli (virtsa >10 5 CFU/ml), resistentti kaikille kefalosporiineille, herkkä ertapeneemille ja gentamysiinille. Potilaalta otetaan keuhkokuva, jossa molemminpuolin
konsolidaatiota keuhkojen alaosissa. Yskösnäytteessä kasvaa ylempien hengitysteiden normaaliflooraa. Potilaalle aloitetaan iv-ertapeneemi mikrobiologian pohjalta. Piperasilliini-tatsobaktaami lopetetaan. Hoitopäivä 12. Potilaan tila alkaa parantua. Antibiootit jatkuvat. Prevalenssitutkimus tehdään päivänä 12 Mikä hoitoon liittyvä infektio potilaalla on? Miksi? BSI UTI (potilaalla positiivinen veriviljely ja sama mikrobi virtsassa, joten BSI:n lähde UTI) UTI-A (potilaalla kuumetta hoitopäivänä 10 ja virtsaviljelylöydös) PN5 (potilaalla keuhkokuvissa uusi muutos, kuumetta > 38 C, leukosytoosi ja heikentynyt kaasujenvaihto. Yskösnäytteen löydös ei vaikuta). Tarkkaavainen lukija saattaa edelleen huomata, että tässä tapauksessa hengitystieoireita tai -löydöksiä koskeva kohta ei välttämättä täyty kirjatun tiedon perusteella. Miten kirjaisit potilaan infektion? Entä resistenssin? BSI (bakteremian lähde S-UTI) UTI-A PN5 E.coli (ESCCOL) Resistenssikoodi: 1 Entä jos mikrobi olisi resistentti ertapeneemille ja herkkä meropeneemille? Koodi ei muutu.