SYÖPÄPOTILAS JA KIPU - potilasopas kivunhoitoon - Suvi Jokiniitty - Minna Selin Opinnäytetyö, kevät 2009 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Länsi Porin toimipaikka Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja (AMK)
TIIVISTELMÄ Jokiniitty, Suvi & Selin, Minna. Syöpäpotilas ja kipu. Pori, kevät 2009, 40 sivua, 1 liite. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Länsi, Porin toimipaikka. Hoitotyön koulutusohjelma, sairaanhoitaja (AMK). Opinnäytetyön tarkoituksena oli tehdä kivunhoito-opas Satakunnan keskussairaalan hematologian osaston A6 potilaille. Oppaan sisältö keskittyy kivun hoidon psyykkiseen, sosiaaliseen ja hengelliseen puoleen. Opas on tarkoitettu osastolta kotiutuville potilaille. Se on tietopaketti, joka sisältää neuvoja, kuinka pärjätä kivun kanssa kotona. Opas on jaoteltu kahteen osioon. Ensimmäisessä osiossa kerrotaan kivun eri osa-alueista. Toinen osio koostuu keinoista kivun hallitsemiseen. Oppaaseen on liitetty hyödyllisiä yhteystietoja, kuten Satakunnan syöpäyhdistys, sosiaalihoitaja ja sairaalapapit, joihin potilas voi ottaa halutessaan yhteyttä. Lääkehoidon osuus on tarkoituksella jätetty vähemmälle, koska aiheesta on jo olemassa oppaita. Osasto antoi vapaat kädet oppaan tekemiseen. Satakunnan Syöpäyhdistyksen syöpäsairaanhoitajalta nousi esiin potilaiden tuomia ajatuksia ja pelkoja, joita hyödynnettiin oppaan tekemisessä pyrkimällä selvittämään kipuun liitettyjä harhaluuloja. Työskentelyprosessin edetessä osastolta pyydettiin palautetta oppaan sisällöstä, minkä mukaan opas viimeisteltiin viralliseen muotoon. Opas annetaan osastolle myös sähköisessä muodossa, jotta sitä pystytään tarvittaessa muokkaamaan ja päivittämään myöhemmin. Asiasanat: kipu, syöpäkipu, kivunhoito
ABSTRACT Jokiniitty, Suvi & Selin, Minna. Cancer Patient and Pain. Pori, Spring 2009, 40 pages, 1 appendices. Diaconia University of Applied Sciences, West, Pori Unit, Degree Programme in Nursing, Option in Nursing. The purpose of the study was to make a pain management handbook for the patients in the haematological ward A6 in Satakunta Central Hospital. The handbook focuses on the physical, social, psychological and spiritual side of pain. It is an information package that includes advice on how to get along with pain at home. It is divided into two sections. The first section describes the pain in different areas. The second section consists of ways of managing pain. It includes useful contacts, for example social worker and hospital priests. Medication is deliberately dealt less, because there are already a number of handbooks made. The ward gave free hands to make the handbook. A visit with a cancer nurse was useful. She gave information about patients feelings, thoughts and fears concerning pain. These facts were used in the handbook. While the working process was progressing, the ward was asked to give feedback on the content of the handbook so it could be finished in official form. The handbook will be given to the ward in electronic form so it can be revised and updated afterwards if needed. Keywords: pain, cancer pain, pain management
SISÄLLYS TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO 6 2 KIPU 8 3 SYÖPÄKIPU 9 4 HEMATOLOGIA 10 5 KIVUN MUODOT 11 5.1 Fyysinen kipu 13 5.2 Sosiaalinen kipu 13 5.3 Psyykkinen kipu 14 5.4 Hengellinen kipu 15 6 KIVUNHOITO KOTONA 15 6.1 Kivusta selviytyminen 16 6.2 Fyysisen kivun hoito 18 6.3 Psyykkisen kivun hoito 19 6.4 Sosiaalisen kivun hoito 21 6.5 Hengellisen kivun hoito 23 7 LÄÄKEHOITO 24 7.1 Opioidit 25 7.2 Haittavaikutukset 26 8 TYÖSKENTELYPROSESSIN SUUNNITELMA JA KUVAUS 27
9 OPPAASTA SAATU PALAUTE 32 10 POHDINTA 36 LÄHTEET 38 LIITTEET Liite 1. Syöpäpotilas ja kipu Potilasopas kivunhoitoon
1 JOHDANTO Joka neljäs suomalainen sairastuu jossakin elämänsä vaiheessa syöpään. Väestössämme elää kaikkiaan noin 170 000 syövän jossain elämänsä vaiheessa sairastunutta ihmistä. Vuosittain syöpään sairastuu noin 24 000 ihmistä, joista puolet paranee. Paranemismahdollisuus riippuu syöpäsairauden muodosta. Syövän kanssa kamppailevien ihmisten selviytymistä voidaan tukea erilaisilla hoidoilla sekä luotettavalla ja ajankohtaisella tiedolla. Monet potilaat, joita ei voida parantaa pysyvästi, elävät parantuneiden hoitomahdollisuuksien ansiosta pitkään. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2008.) Opinnäytetyömme aihealue kohdistuu hematologista sairautta sairastaviin potilaisiin ja erityispiirteisesti hematologisen potilaan kivunhoitoon. Hematologista sairautta sairastavalle potilaalle kipu ja sen hallinta on osana jokapäiväistä elämää. Satakunnan keskussairaalan sisätautien vuodeosastolla A6 hoidetaan hematologisia eli erilaisia, useimmiten pahanlaatuisia verisairauksia sairastavia potilaita. Suurimman potilasryhmän muodostavat lymfoomaa, leukemiaa ja myeloomaa sairastavat potilaat. Satakunnan keskussairaalan hematologisen osaston henkilökunta koki tarpeelliseksi juuri kivunhoitoon suuntautuvan erillisen potilas- oppaan. Erilaisia oppaita syöpäpotilaille on jonkin verran, mutta osasto koki tarpeelliseksi potilaille tarkoitetun kivunhoito- oppaan.
7 Opasta työstäessämme toimimme yhteistyössä Satakunnan keskussairaalan hematologian osaston ja Satakunnan syöpäyhdistyksen kanssa. Tarkoituksenamme oli luoda opas, joka antaa tietoa siitä kuinka pärjätä sairauden kanssa alkuvaiheessa. Koimme tärkeäksi tuoda esille nimenomaan henkisen kivun hoidon, sillä yleensä puhutaan ainoastaan fyysisestä kivusta. Opas on ensisijaisesti tarkoitettu hematologian osaston potilaille, mutta oppaasta saavat hyötyä myös muiden osastojen potilaat, jotka joutuvat kokemaan kipua ja kamppailevat kipujen kanssa. Oppaasta saattaa olla myös apua potilaiden omaisille.
8 2 KIPU Kipu on epämiellyttävä kokemus, joka usein vaikeuttaa monella tapaa sitä kokevan ihmisen elämää. Kipua ei voida kyseenalaistaa. Toisen ihmisen käsitys kipua tuntevan potilaan tilasta syntyy siitä, kuinka ihminen ilmaisee kipua, esimerkiksi ontumalla, voihkimalla, hieromalla kipeää kohtaa tai vetäytymällä omiin oloihinsa. (Estlander 2003.) Kipu on sekä arkielämän peruskokemus että lääketieteellinen ongelma. Kärsimys saattaa sisältää ruumiillista kipua, mutta joskus paha olo voi olla pelkästään henkistä kärsimystä. (Kalso, Vainio 2002.) Kun johonkin ruumiin osaan kuten ihoon kohdistuu voimakas ärsyke, joka voi aiheuttaa kudosvauriota, alkaa tapahtumaketju, joka johtaa kipuna aistittavaan kokemukseen. Tämä tapahtuma voidaan jakaa neljään vaiheeseen: transduktioon, transmissioon, modulaatioon ja perseptioon. Transduktiossa kudosvauriota aiheuttavan ärsykkeen energia johtaa hermopäätteiden sähkökemialliseen aktivoitumiseen. Transmissio käsittää transduktiota seuraavat hermon toiminnot. Perifeerisen hermon impulssit koodaavat kudosvauriota aiheuttavan ärsykkeen ja siirtävät sen niihin keskushermoston osiin, joiden aktivoituminen johtaa kivun aistimiseen. (Kalso, Vainio 2002.) Modulaatiolla tarkoitetaan kivun muuntelua hermostossa. Keskushermostossa on inhibiittorisia ratoja, jotka estävät kipua välittäviä hermosoluja selkäytimessä. Jotkut tekijät kuten stressi ja morfiinin kaltaiset keskushermostoon vaikuttavat kipulääkkeet voivat aktivoida nämä radat. Tämä järjestelmä selittää osaltaan sen, miksi jotkut vaikeasti loukkaantuneet potilaat eivät välittömästi trauman jälkeen koe merkittävää kipua. Viimeinen kivun välittymisen vaihe on perseptio, siinä kipua välittävien neuronien toiminnan aiheuttamaa subjektiivista vastetta. (Kalso, Vainio 2002.)
9 3 SYÖPÄKIPU Sanaa syöpä käytetään pahanlaatuisten kasvainten yleisnimenä, kuitenkin syöpien yhteisenä piirteenä on solujen kontrolloimaton jakaminen. Silloin, kun jonkin kudoksen solukot alkavat jakautua ja kasvaa epänormaalilla tavalla, alkaa syöpäkasvaimen muodostuminen. Rakenteeltaan syöpäsolut poikkeavat elimistön normaaleista soluista, ne eivät myöskään tottele elimistön normaaleja säätelyjärjestelmiä. Normaalikudosten kasvunsäätelystä piittaamatta syöpä kasvaa, tämä kasvu on haitallista elimistölle monella tavalla. Syöpä tuhoaa kasvaessaan ympärillä olevaa tervettä kudosta ja suurentuessaan aiheuttaa kyseiselle elimelle toiminnan häiriintymistä. Syöpään sairastumisvaara suurenee iän mukana. Syöpä on useimmiten vanhempien ikäluokkien sairaus. Uusista syöpäsairauksista noin 60 prosenttia havaitaan yli 65-vuotiailla. (Eriksson & Kuuppelomäki (toim.) 2000.) Syöpäsairauden löytymiseen liitetään edelleenkin ajatuksia kivusta, kärsimyksestä ja kuolemasta. Syöpäkipu on syöpäsairauteen liittyvistä oireista tavallisin ja usein eniten normaalia elämää haittaavin oire. Syöpäkipu voi olla kudosvauriokipua, sisäelimistä peräisin olevaa tai hermoperäistä kipua. Kipu voi olla syövän itsensä aiheuttamaa tai liittyä syövän hoitoihin kuten leikkauksiin, sädehoitoon tai solusalpaajahoitoihin. Kipu voi olla äkillistä, ajoittain pahenevaa eli ns. läpilyöntikipua tai jatkuvaa kipua. Tehokkaampien syöpäsairauden hoitojen, parantuneen ennusteen ja pidemmän odotettavissa olevan eliniän myötä myös tehokkaan kivunhoidon merkitys elämänlaadun parantajana on kasvanut. (Kalso ym. 2002; Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry, 2007.) Syöpäsairauden hoidossa itse sairauden hoidon lisäksi on tärkeää hoitaa myös muut mahdolliset ongelmat kuten väsymys, masennus ja unen häiriöt. Kivun aiheuttama tunnekokemus on sen hetki hetkeltä jatkuva epämiellyttävyys liittyneenä pelkoon, harmiin tai tuskaan. Kiputuntemuksen ominaisuuksiin kuuluu sen voimakkuuden ja jatkuvuuden lisäksi vielä sen laajeneminen ja lävistävä, tunkeutuva piirre. (Kalso, ym. 2002; Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry, 2007.)
10 4 HEMATOLOGIA Hematologia on sisätautien toimialaan kuuluva erikoisala, joka tutkii ja hoitaa veritauteja. Keskeisimpiä tautiryhmiä ovat muun muassa akuutit ja krooniset leukemiat, lymfoomat eli imukudossyövät, myeloomat eli plasmasolusyövät, hyytymishäiriöt, hemofilia eli verenvuototauti ja anemia. (Ruutu, Rajamäki, Lassila, Porkka 2007.) Leukemioihin kuuluu hyvin erityyppisiä ja eri tavoin käyttäytyviä tauteja. Yhteistä niille on, että elimistöön kertyy pahanlaatuisia verisoluja. Leukemiat jaetaan tyyppien mukaan ensin kahteen ryhmään: akuutit ja krooniset leukemiat. Nämä puolestaan jaetaan solujen erilaistumissuunnan perusteella myeloisiin ja lymfaattisiin muotoihin. Ilmaisut akuutti ja krooninen kuvaavat meille karkeasti taudin etenemistä. (Joensuu, Roberts, Teppo & Tenhunen 2006.) Myelooma on luuytimen syöpä. Myelooman kliiniset ilmenemismuodot vaihtelevat, niihin kuuluvat osteolyyttiset (luuta syövyttävä) luustovauriot särkyineen, hyperkalsemia, munuaisten vajaatoiminta, hyperviskositeetti, lisääntynyt infektiotaipumus ja luuytimen vajaatoiminta. Myelooman kulku voi olla hyvin hidas, jolloin hoitotarvetta ei ilmene vuosikausiin. Myelooman oireet ja löydökset voivat olla moninaisia ja olla peräisin monista elinryhmistä. (Joensuu, ym 2006.) Lymfoomat eli imukudossyövät kuuluvat yleisimpiin syöpätauteihin. Lymfooma voi syntyä missä tahansa imusolmukkeessa. Se saa alkunsa imusolujen tuotannossa tapahtuvasta virheestä, jota elimistö ei pysty korjaamaan. Vahingoittunut imusolu alkaa jakautua nopeasti ja aiheuttaa kasvaimen. (Javanainen 2005; Lymfooma- sivusto 2008; Ruutu ym. 2007.)
11 Lymfooma voi näkyä kaulan tai kainaloiden imusolmukkeiden suurenemisena. Joskus imusolmukkeet suurenevat muuallakin kehossa. Koska imukudoksen soluja on ympäri kehoa, sairaus voi löytyä melkein mistä tahansa. Imukudossyövät voidaan jakaa kahteen pääryhmään: Hodgkinin tautiin ja non- Hodgkinin lymfoomiin, joilla on useita eri alalajeja. (Javanainen 2005; Lymfooma- sivusto; Ruutu ym. 2007.) 5 KIVUN MUODOT Nykyaikana kipukäsitys on laajentunut. Elimellinen vaurio tai vamma on vain yksi kivun kokemiseen, kipukäyttäytymiseen ja kivun seurauksiin vaikuttavista tekijöistä. Taustalla voi näin olla joku fyysinen sairaus tai toimintahäiriö, kudosvauriosta johtuva ärsytys, joka on mahdollisesti korjattavissa lääketieteen keinoin. Mutta kivun kokemisen, ilmaisemisen ja seuraamusten taustalla voi olla yhtä hyvin erilaisia psyykkisiä ja psykososiaalisia tekijöitä. Kaikki ne, mitkä vaikuttavat muuhunkin käyttäytymiseen tuntuvat vaikuttavan myös meidän kipukäyttäytymiseen, kuten odotukset, käsitykset, uskomukset, suhtautuminen ja toimintatavat, tunnereaktiot sekä pyrkimykset. (Estlander 2003.) Elimistöömme vaikuttavat myös elämänhistoria ja elämäntilanne, työtilanne, ihmissuhteet, terveystilanne, sosiaali- ja taloudelliset seikat sekä normit ja arvot. Myös mahdolliseen hoitosuhteen tai toimenpiteeseen liittyvät tai niistä aiheutuvat tekijät saattavat myötävaikuttaa kipuongelman jatkumiseen. (Estlander 2003.) Kivun muodot voidaan karkeasti jakaa fyysiseen, psyykkiseen, sosiaaliseen ja hengelliseen. Niitä ei kuitenkaan voida käsitellä erikseen. Kipu voi pitkittyä hermostollisten muutosten lisäksi psykososiaalisen tekijän vaikutuksesta. Kipu voi kehittyä itse itseään ylläpitäväksi ongelmaksi, mihin vaikuttaa pelko kivun pahenemisesta, pelko siitä että työnteko kärsii ja näin ollen toimeentuloon
12 liittyvät pelot, masennus, ihmissuhteet saattavat kärsiä, heikentynyt fyysinen kunto ja sopeutuminen passiiviseen elämäntapaan. (Estlander 2003.) Kroonista kivun kokemista, sen ilmaisemista ja seurauksia on näin ollen pidettävä monimuotoisena, yksilöllisenä vuorovaikutusprosessina eli tapahtumaketjuna. Käsitys, jonka mukaan kipu on joko elimellistä tai psyykkistä, on vanhentunut. Kaikilla ihmisen psyykkisillä tapahtumilla on fysiologinen vastine, se mikä tapahtuu mielessä vaikuttaa myös elimistöön ja puolestaan elimelliset tapahtumat vaikuttavat mieleen. (Estlander 2003.) Yksilön aikaisemmilla kipukokemuksilla on osoitettu olevan vaikutusta tuleviin kipukokemuksiin. Henkilö, joka on aikaisemmin joutunut kokemaan kovaa kipua, kokee todennäköisesti sitä myöhemmin uudestaan. Myös henkilön tyytyväisyys ja motivoituminen on vaikuttaa kivun kokemiseen. Tunnetilalla on yhteys kivun kokemiseen. Muun muassa masennus ja alakuloisuus lisäävät kipukokemusta ja toisaalta kivun kokemisen voimakkuutta vähentävät positiivinen tunnetila, iloisuus ja hyvä olo. Myös epärealistiset ja saavuttamatta jääneet haaveet saattavat lisätä kipua. (Salanterä, Hagelberg, Kauppila, Närhi 2006.) Kipua esiintyy yleisesti myös syöpätautien yhteydessä. Syöpää sairastavan kipu voi liittyä syöpäkasvaimeen tai sen etäpesäkkeisiin, syövän tutkimuksiin tai kipu saattaa olla syöpään liittymätöntä. Kivun esiintyvyys lisääntyy sairauden edetessä. (Salanterä ym. 2006.) Kipu on sana, jota käytetään monessa eri merkityksessä. Se voi tarkoittaa kivun tunnetta, kokemusta, elämystä ja aistimusta. Sitä käytetään myös kuvaamaan tunnetta, eli psyykkistä kärsimystä ja hätää, johon voi liittyä elimellistä kudosvauriota. Psyykkinen tuska voi tuntua kivulta ja se ilmaistaan kipua kuvaavin tavoin. ( Estlander 2003.)
13 5.1 Fyysinen kipu Kipu on elimistön kudosvaurioihin liittyvä epämiellyttävä aistimus tai kokemus. Äkillinen kipu on elimistön suojareaktio uhkaavaa kudosvauriota vastaan. Pitkäaikaisella kivulla ei ole tällaista suojelutaipumusta, jolloin se on elimistön vihollinen. (Palo 2001.) Moniin syöpäsairauksiin liittyy voimakkuudeltaan ja laajuudeltaan pahenevia kipuja, jotka aiheuttavat hoitamattomina epäinhimillisiä kärsimyksiä ja heikentävät elämän laatua. Läpilyöntikipu on ohimenevää kivun pahenemista, jota esiintyy muuten hallittavissa olevassa pitkäaikaisessa kivussa. Se voi olla odottamatonta tai saattaa ilmetä esimerkiksi yskimisen, suolen tyhjenemisen, kumartamisen tai kantamisen yhteydessä. Hoitona on tarvittaessa otettava lyhytvaikutteinen kipulääke. Elämänlaatua heikentävän läpilyöntikivun yleisyyttä on tutkittu erilaisin kyselytutkimuksin. Näiden mukaan läpilyöntikivusta kärsii 40-89 % syöpäkipupotilaista. Läpilyöntikipujen ilmaantuminen voi merkitä syöpäsairauden pahenemista. (Hamunen ym. i.a.; Pöyhiä 2004.) 5.2 Sosiaalinen kipu Sosiaalinen kipu käsittää huolen perheestä, ystävistä, tuttavista ja mahdollisesti työstä tai muusta mitä ihminen pitää tärkeänä elämässään. Vuorovaikutuksen edellytys on kaksisuuntainen viestintä. Sairastuneella ihmisellä on yleensä ympärillään sosiaalinen verkosto, joka koostuu läheisistä ihmisistä. Sairauden vaikutukset sosiaaliseen elämään ovat riippuvaisia sairastuneen iästä ja voinnista, hoidosta sekä sairauden ennusteesta. Yleensä ihmissuhteet vähenevät sairauden takia. Vuorovaikutus puolestaan lisääntyy hoitohenkilökunnan, lääkäreiden ja muiden ammattiauttajien kanssa hoitojen aikana. (Eriksson & Kuuppelomäki (toim.) 2000.)
14 Sosiaalinen kipu ilmenee voimakkaana vetoomuksena kanssaihmisille myötätunnon, hoivan ja auttamisen saamiseksi. Rakkauden puutekin voi tuntua kipuna. Siinä tapauksessa kipu puolestaan on ilmaus hoivaa vaille jäämisestä. Jatkuva valittaminen kivusta voi olla turhautuneen ihmisen kosto hylkäämisestä. Sairaus saattaa vaikuttaa myös työssäkäynnin mahdollisuuteen. Siitä johtuvat taloudelliset ongelmat aiheuttavat pahaa oloa, joka mielletään kivuksi. (Kalso, Vainio 2002.) Sosiaaliset normit määräävät, sitä miten kipuun suhtaudutaan ja kuinka kipua kärsivät ihmiset suhtautuvat itseensä. Kyseiset normit opitaan jo lapsuudessa. Yleisessä käsityksessä on ollut, että tytöille kivusta itkeminen on sallitumpaa, kun taas pojilta odotetaan rohkeutta ja vahvuutta kestää kipua. (Salanterä ym. 2006.) 5.3 Psyykkinen kipu Psyykkisellä hyvinvoinnilla tarkoitetaan yksilön omaa kokemusta, joka liittyy hänen kykyynsä käyttää omia sisäisiä voimavarojaan ja selviytyä häntä itseään tyydyttävällä tavalla. Psyykkiseen hyvinvointiin liittyy emotionaalinen tasapaino, jota voidaan pitää mielihyvän ja ahdistuksen tasapainona. (Eriksson & Kuuppelomäki (toim.) 2000.) Psyykkiseen kipuun liittyy levottomuutta, ahdistusta ja surua. Ihminen voi kärsiä monista tunne-elämän häiriöistä. Nämä psyykkiset oireet voivat kuulua joko psyykkisiin sairauksiin tai potilaan omaan tapaan kohdata elämässään tapahtuvat muutokset. Joskus ajatukset esimerkiksi luopumisesta, oman elämän päättymisestä ja kuolemasta saattavat olla suurempia kärsimyksen ja kivun aiheuttajia kuin itse fyysiset oireet. (Hänninen 2003.)
15 5.4 Hengellinen kipu Hengellinen kipu koskee elämänkatsomuksellisia ja uskonnollisia kysymyksiä. Yleensä potilaan hengellisiksi tarpeiksi liitetään usko sekä luottamuksen ja mielenrauhan löytäminen. Myös rakkaus, anteeksianto, mielekkyyden kokeminen ja toivo mainitaan kuuluviksi hengellisyyteen. (Iivanainen ym. 2001) Ihmiseen henkisyyteen kuuluvat hänen sisäiset kokemuksensa, arvonsa ja vakaumuksensa. Persoonana olemisen perusta liittyy keskeisesti ihmisen henkiseen ulottuvuuteen.. Hengellisyydeksi sanotaan sitä aluetta ihmisenä olemisessa, jossa hän kokee olevansa tekemisessä itseään suuremman voiman ja tarkoituksen kanssa. (Iivanainen ym. 2001.) Jokaisella ihmisellä on oma elämänfilosofiansa, uskonsa sekä vakaumuksensa. Terveyden järkkyminen herättää aina kysymyksiä, edellyttää elämän tarkoituksen pohtimista, kyselemistä ja hengellisten tarpeiden huomioon ottamista. Potilas saattaa esittää itselleen kysymyksiä sairautensa syistä, sairauksien yhteyksistä elintapoihinsa tai sen vaikutuksista tulevaan elämänlaatuun. (Hyyppä, Latva- Mäenpää, Manninen, Myllymäki, Salo, Vallejo Medina 1997.) 6 KIVUNHOITO KOTONA Kipu vaikuttaa yksilöön monin tavoin. Se aiheuttaa muutoksia elimistön toiminnassa sekä yksilön tunteissa että käytöksessä. Koska kipu on moniulotteinen ilmiö, sitä voidaan myös hoitaa monin eri tavoin. Vaikka lääkehoito on tärkein ja yleisimmin käytetty kivun hoitomuoto, muodostaa se vain yhden osa-alueen yksilön kivun hoidosta. (Salanterä ym. 2006.)
16 Kivun hoidon tarkoituksena on aina kivun poistaminen, oli se sitten fyysistä, psyykkistä, sosiaalista tai hengellistä. Onnistuneen hoidon edellytyksenä on, että hoito on yksilöllistä. Potilaan ja jos mahdollista hänen läheisensä on osallistuttava hoitoon ja sen suunnitteluun. Kipua kokevan potilaan hoitotyö aloitetaan aina kivun arvioinnista. Potilaan on hyvä tietää miten kipu mahdollisesti vaikuttaa hänen elämäänsä, kuinka sitä voidaan hoitaa ja millaisia eri mahdollisuuksia on tarjolla. (Eriksson & Kuuppelomäki (toim.) 2000.) Potilaalle ja omaisille on tärkeää, että kivun hoito onnistuu myös kotona. Sairauden oireista kipu on suurin syy potilaan kotiin eristäytymiseen. Hoidon päämääränä on elämänlaadun ja hyvinvoinnin lisääminen. Potilaat ja omaiset kokevat joskus yksinäisyyttä ja eristäytyneisyyttä sairaalan ulkopuolella, koska hoitolaitoksissa on jatkuvasti ympärillä vahva sosiaalinen tuki. Potilaan ja läheisten väliset sosiaaliset yhteenotot ovat todennäköisempiä kotona kuin sairaalassa. Potilasta kotona hoitavalla omaisella on suuri riski uupua ja palaa loppuun. Ei-lääkkeelliset kivunhoitomenetelmät ovat yksinkertaisia ja helposti kotona tehtäviä. Erilaiset psyykkiset ja fyysiset hoidot, kuten rentoutuminen ja kylmä- ja lämpöhoidot voivat parantaa lääkkeiden vaikutusta. (Poulain, Langlade, Goldberg 1997.) 6.1 Kivusta selviytyminen Syöpään sairastuminen merkitsee kriisiä, josta selviytyäkseen ihminen tarvitsee tukea. Kriisissä on kysymys paitsi ihmisen tunne-elämän, myös fyysisen osaalueen tasapainon järkkymisestä. Selviytymisprosessin tunteminen auttaa potilaan omaisia tukemaan potilasta syöpään liittyvän kivun hallinnassa, sillä syöpään liittyvistä oireista potilaat pelkäävät eniten kipua. Potilaan tunteiden ymmärtäminen ja hyväksyminen ovat hyvän kivunhoidon lähtökohtana. Syöpään sairastuneen potilaan kipua lisäävät sairauden alun sokki- ja reaktiovaiheisiin liittyvät vihan, pelon, masennuksen, ahdistuksen ja epätoivon tunteet. Mahdollisuus osallistua kivun aiheuttamien ongelmien ratkaisuun vahvistaa potilaan riippumattomuutta sekä elämänhallinnan tunnetta. (Salanterä ym. 2006.)
17 Kipu ja erityisesti pitkään kestävä kipu aiheuttaa sekä fyysistä että psyykkistä kärsimystä. Kärsimys vähentää ihmisen kykyä toimia normaalisti. Kipu ja kärsimys lisäävät uupumusta, aiheuttavat huolia ja mahdollisia taloudellisia menetyksiä. Olemme kaikki yksilöitä, joten voimavaramme toimia ovat myös yksilölliset. Jotta voimme auttaa läheistä ihmistä, meidän tulisi tuntea henkilö, hänen kykynsä ja resurssinsa toimia sekä hänen mahdollisuutensa hyödyntää omat voimavaransa. Voimavarat käsittää yksilön uskoa itseensä, kykyä tehdä itseään koskevia päätöksiä sekä riittävää tietämystä ja kykyä toimia itsensä hyväksi. (Salanterä ym. 2006.) Syöpäpotilaiden on hyvä tietää, että kovien kipujaksojen aikana mielialan ja tunnealojen vaihtelu on normaalia ja yleistä. Kivusta selviytymisen kannalta tärkeää on selviytyä tai vähentää potilaan psyykkistä hätää ja ahdistusta, sillä se parantaa kivunhoidon mahdollisuuksia. (Global year Against Cancer Pain 2008.) Potilaat, jotka kokevat syöpäkipuja kehittävät yleensä useita keinoja selviytyä, käsitellä ja minimoida kivun vaikutuksia. Nämä voivat käsittää toiminnan (kuten levon lisääminen, aktiivisuuden muutokset) ja ajattelun muutoksia (rukoileminen, keskittyminen ym.). Syöpäpotilaiden mielestä nämä keinot auttavat kipujen kanssa elämistä, eivät ainoastaan vähentämällä heidän kipujaan vaan auttamalla heitä pysymään aktiivisina sekä hallitsemaan stressiä. Tutkimusten mukaan ei ole vain yhtä strategiakeinoa selviytyä syöpäkivuista, joka toimisi jokaisella potilaalla. On todisteita siitä, että ne syöpäpotilaat, jotka ovat luottavaisia omiin keinoihinsa selviytyä, kokevat vähemmän kipua. Tutkimusten mukaan niillä syöpäpotilailla, jotka koettavat selviytyä kivusta epävarmalla asenteella, on todennäköisemmin kovaa kipua ja ahdistusta sekä vaikeuksia selviytyä kivun kanssa jokapäiväisistä toiminnoista. (Global year Against Cancer Pain 2008.)
18 6.2 Fyysisen kivun hoito Hoitohenkilökunnan tehtävä on ottaa selvää kuinka potilas tuntee kivun. Kipu voi potilaassa ilmetä kalpeutena, hikoiluna, pahoinvointina, pulssin ja verenpaineen nousuna tai laskuna. Kiputilanteessa potilaan käyttäytyminen voi muuttua: kasvojen ja lihasten jännitystä, levottomuutta, otsan rypistymistä, valittamista, voihkimista ja itkua. Riittävä kipulääkitys on kivun poistamisen kulmakivi. Kun potilas tietää lääkityksen auttavan, voi hän keskittää voimansa muuhun. (Sailo, Vartti 2000.) Hoitotyölläkin on paljon tekemistä kivunhoidon kanssa. Hoitotyön keinoin kivunhoidosta vastataan, jos ihminen ei siihen itse pysty, ravinnon, nesteen, hapetuksen, erittämisen, liikkumisen, puhtauden, ihon kunnon säilyttäminen, kivuttomuuden ja lepäämisen tarpeisiin. (Iivanainen, Jauhiainen, Pikkarainen 2001.) Kivunhoidon onnistumiseen vaikuttaa oleellisesti hoitoympäristö. Hoitoympäristöllä tarkoitetaan sekä fyysistä, sosiaalista ja rakenteellista ympäristöä. Fyysinen ympäristö koostuu tiloista ja käytettävissä olevista hoitovälineistä. Hoitoympäristöllä on merkitys kivun kokemiseen. Fyysisen ympäristön tulisi olla mahdollisimman rauhallinen, tuttu ja mahdollistaa henkilöille mahdollisuus lepäämiseen. Onkin selvää, että kotiolosuhteissa kivunhoito tulee suunnitella eri tavoin kuin sairaaloissa. Kotona kivunhoito tulee olla suunniteltu siten, että yksilö voi itsenäisesti hoitaa kipujaan. (Salanterä ym. 2006.) Kudosvauriota aiheuttavaa kipua hoidetaan ensisijaisesti miedoilla särkylääkkeillä. Ne lievittävät kipua vaikuttamalla paikallisesti. Kohtalaisen kivun hoidossa käytetään keskivahvoja opioideja ja kovan kivun hoitoon vahvoja opioideja. Syöpää sairastavan kivun hoidon ohjauksessa tärkeää on huomioida ihmisten ennakkoluulot kivunhoitoa kohtaan. He voivat pelätä lääkeriippuvuutta, joten he tarvitsevat asiallista tietoa kipulääkkeistä ja niiden haittavaikutuksista. (Palo 2001; Salanterä ym. 2006.)
19 Liikunnalla on suuri merkitys kivun hoidossa. Se auttaa ylläpitämään toimintakykyä. Helpottaa unen saantia, parantaa suolen toimintaa ja lisää ruokahalua. 6.3 Psyykkisen kivun hoito Psyykkisen kivun hoidossa on tärkeää huomioida potilaan kokonaisvaltainen hoito. Psyykkisen kivun hoito sisältää sekä hyvinvoinnin edistämistä että potilaan auttamista silloin kun psyykkinen hyvinvointi on uhattuna. Hoidon lähtökohtana on potilaan kohteleminen ajattelevana, tuntevana ja tietoisena omassa sairastamisprosessissaan mukana olevana yksilönä. Psyykkisen kivun hoidolla tarkoitetaan, että potilasta autetaan ilmaisemaan ja käsittelemään omia tunteitaan, ajatuksiaan ja kokemuksiaan siten, että hän tunnistaa itse ja käyttää omia voimavarojaan ja selviytymiskeinojaan. Auttaminen ei kuitenkaan ole sitä, että hoitaja ottaa potilaalta pois vaikeat asiat ja tunteet, vaan että hoitaja on potilaan käytettävissä auttaen tätä selviytymään omaan tilanteeseensa tai sairastumiseen liittyvien tunteiden kanssa. Kun potilas ei pysty hallitsemaan omia tunteitaan tai sietämään niiden aiheuttamaa henkistä kipua, hoitajan tehtävä on lievittää potilaan pelkoja ja ahdistusta ottamalla potilaan tunteita vastaan, kunnes potilas on itse kykenevä hallitsemaan niitä. (Eriksson & Kuuppelomäki (toim.) 2000.) Psykologisen kivunhoidon tavoitteena on purkaa kipuun liittyvää toivottomuuden ja avuttomuuden tunnetta, lisätä tietoa kivun alkuperästä, sen olemuksesta ja hoitomahdollisuuksista sekä lisätä ihmisen omia kivunhallintakeinoja. Parhaita tuloksia on saatu niin sanotulla kognitiivis-behavioraalisella, oppimiseen perustuvalla hoitomenetelmällä. Käytännössä tämä tarkoittaa, että koska tunnereaktiot, ajatustottumukset, mielikuvat ja asenteet ovat osa kipukokemusta sekä kipuun liittyvät ajatukset ovat kulttuurisidonnaisia ja opittuja. Asenteita muuttamalla ja oppimalla voidaan vaikuttaa kipukokemukseen. Tämä hoitomuoto tapahtuu yhdessä kipulääkkeiden ja fysioterapian kanssa parhaan lopputuloksen saamiseksi. (Vainio 2003.)
20 Psyykkisen hyvinvoinnin tukemisessa tärkeää ovat kyky tunnistaa ja arvioida potilaan psyykkisiä tarpeita ja rohkeus tarttua myös vaikeisiin ja ahdistusta herättäviin ajatuksiin ja asioihin. Tärkeää on myös, että läheinen osaa tunnistaa kun ihminen tarvitsee apua ja uskaltaa olla aktiivinen osapuoli ja tarjota sairaalle mahdollisuus jakaa tunteitaan ja selvittää ajatuksiaan. (Eriksson & Kuuppelomäki (toim.) 2000.) Keskustelemalla ihminen voi ymmärtää omia tunnereaktioita ja itseään sekä oppia kohtaamaan omia ongelmiaan ja avartamaan elämyskykyään. Psykologisen kivunhoidon tavoitteena on keskittymiskyvyn parantaminen sekä kipukehän katkaiseminen lihasrentoutusten avulla ja kipukäyttäytymistä vahvistavien tekijöiden vähentäminen. Ihmisellä tulee olla tiedossa kivun syntymekanismi sekä sen hoitomahdollisuudet, sillä vain tällä tavoin hänellä on mahdollisuus hallita kipuaan. Näin myös vähennetään avuttomuuden ja ahdistuneisuuden tunteita. (Kalso, Vainio 2004.) Kipuun vaikuttavia psykologisia tekijöitä ovat muun muassa huomion suuntaaminen kipuun tai pois kivusta, ahdistus ja pelko sekä kipuun liittyvät uskomukset, tunteet ja käyttäytyminen. Usein potilaat pelkäävät fyysisen aktiivisuuden pahentavan kipuja. Monet myös epäilevät kipujen pahenemisen liittyvän kudosvaurion lisääntymiseen. Nämä uskomukset johtavat usein fyysisen rasituksen välttämiseen. Tämä puolestaan johtaa yleensä lihasvoiman ja yleiskunnon heikkenemiseen, mikä puolestaan aiheuttaa ylirasittuneisuutta ja kipuja. (Salanterä ym. 2006.) Yleensä kipua ei saada kokonaan pois vaan se muuttuu siedettävämmäksi, kun ihminen ei ajattele kipua. Huomion siirtäminen muualle saattaa jopa nostaa kivun havaitsemisen kynnystä. Kiputuntemukselta suojautuessaan ihminen voi keskittää huomionsa pois kivusta esimerkiksi kuulo-, näkö- tai liikeaistin kautta. Ihminen voi kuunnella musiikkia, laulaa mielessään, seurata musiikin rytmiä tai lukea, rentoutua esimerkiksi kynttilöiden avulla ja tehdä käsitöitä. Kun ihminen huomaa kivun lievittyvän, hänelle tulee tunne siitä, että hänellä on keino sen kontrolloimiseksi. (Hovi 1997.)
21 6.4 Sosiaalisen kivun hoito Sosiaalisina hoitokeinoina on potilaan ja hänen perheensä emotionaalinen tukeminen. Se auttaa potilasta ja hänen perhettään selviytymään sairautta aiheuttamista tunnereaktioista ja elämään henkisesti tasapainoista elämää sairaudesta huolimatta. (Eriksson & Kuuppelomäki (toim.) 2000.) Sosiaalinen kipu voi ilmetä yksinäisyyteen vetäytymisenä. Potilas voi ajatella, ettei enää kelpaa muiden seuraan. Omaisista huolehtiminen, esimerkiksi murhe heidän pärjäämisestään voivat kuormittaa potilasta. Nämä kaikki vievät potilaalta voimia kohdata oma sairautensa. Sosiaalista kipua helpottaa hyväksytyksi tuleminen ja tietoisuus siitä, etteivät läheiset hylkää sairauden aikana ja sen edetessä. Lämpö, läheisyys ja rakkaus ovat potilaalle merkkinä, ettei häntä ole jätetty. (Eriksson & Kuuppelomäki (toim.) 2000.) Tulee aika jolloin sairastunut pääsee kotiin diagnoosin tai hoitojakson jälkeen. Kotona voi odottaa puoliso tai muu perheen jäsen. Aikanaan tulee vaihe, jolloin on hyväksytty kyseinen sairaus ja sopeuduttu elämään sen kanssa. Tämä koskee sekä itse sairastunutta että hänen perheenjäseniään että ystäviään. Tällöin on hyvä tilanne hankkia lisää tietoa, sillä sen omaksuminen käy helpommin nyt kun sairauden on hyväksynyt. On myös tärkeää, että jokapäiväisen elämän voisi palauttaa sellaiseksi, että siihen sisältyisi liikkumista kodin ulkopuolella, harrastuksia, perhe- ja ystävyyssuhteita: eli kaikkea sellaista toimintaa, joka samalla antaa voimia jaksamiseen sekä sisältöä jokaisen perheenjäsenen elämään. (Lappalainen, Turpeinen 1999.) Vertaistuella on tärkeä merkitys jaksamisen ja elämänhallinnan kannalta. Se auttaa osaltaan selviytymään vaikeasta elämäntilanteesta. Kokemus vertaisuudesta antaa toivoa ja uskoa tilanteesta selviytymiseen. Vertaistuen tehtävä on käydä läpi kriisin kulkua. Sen tarkoituksena on työstää kokemus voimavaraksi ja löytää luovia ratkaisuja eteenpäin pääsemiseksi. (Pöyhtäri 2000.)
22 Taloudellisissa kysymyksissä kannattaa ottaa yhteyttä oman kunnan sosiaalityöntekijään. Hän neuvoo, mitä taloudellisia tukia on mahdollista saada ja mihin tulee ottaa yhteyttä. Myös KELA on hyvä pitää mielessä ja käydä siellä vaikka paikanpäällä juttelemassa tukiasioista. Väsymys ja hoidot saattavat aiheuttaa, että ihminen vetäytyy kuoreensa ja varoo menemästä muiden ihmisten lähelle. Edes sairaudenkaan aikana ei pidä unohtaa lämpöä, läheisyyttä ja rakkautta. Jokapäiväinen koskettelu ja läheisyys voivat antaa voimaa, lämpöä ja energiaa sekä hyvän olon ja yhteenkuuluvuuden tunteen. Seksuaalinen haluttomuus saattaa kuulua osana sairauden oireisiin ja näin ollen vetäytyä vielä lisää itseensä ja pidättäytyä kaikista kontakteista ja kosketuksista. Tärkeintä on hellyys ja yhteisymmärrys. Siksi on tärkeää pystyä keskustelemaan kumppanin kanssa näistä asioista sekä muistaa, että voi olla rakkaan sylissä ilman seksiäkin. (Tuominen 2002.) Myös huumori saattaa helpottaa potilaan oloa. Huumorin avulla jopa traagiset asiat voivat saada koomisen puolen. Potilaat saattavat kertoa toisilleen sairauteensa liittyviä vitsejä. Ne voivat olla totisinta totta tai vähän liioiteltuja, mutta useimmiten niiden tarkoituksena on tapa selviytyä. Vasta viimeaikoina on alettu kiinnittää enemmän huomiota huumorin ja terveyden yhteyksiin sekä huumorin käyttöön hoitotilanteissa. (Sailo, Vartti 2000.) Huumori on kivun tavoin kokonaisvaltaista, joten tärkeää onkin kumpi ohittaa kumman. Kova tai jatkuva kipu yleensä vähentää huumorintajua. Huumori voi kuitenkin olla kipupotilaalle erinomainen elämänhallinta keino. Huumori tarjoaa siis luonnollisen ja lempeän tavan helpottaa kiputilaa. Huumori kuuluu elämään eikä sairaus suinkaan tarkoita sitä, että huumorin olisi loputtava. Ihmisten syyt käyttää huumoria tosin eroavat toisistaan. Joku perustelee huumoria taistellessaan masennusta vastaan, toinen fysiologisilla syillä ja kolmas käyttää huumoria osoittaakseen kivulle, ettei hän ole antanut sairauden nujertaa itseään. (Sailo, Vartti 2000.)
23 6.5 Hengellisen kivun hoito Tutkimusten mukaan uskonnollisuus on potilaalle tärkeä asia. Sen on todettu antavan tarkoitusta, sisältöä, turvallisuutta ja toivoa elämälle. Kokonaisvaltaiseen hoitoon kuuluu sairaan ihmisen uskon tukeminen ja kunnioittaminen sekä hänen henkilökohtaisen uskonnollisen kasvun kehittäminen. (Hyyppä ym. 1997.) Hengellistä kipua tuntiessaan potilaat saattavat kyseenalaistaa oman uskonsa. Esimerkiksi kuoleva voi syyttää jumalaa saamastaan kohtalosta tai epäillä omaa uskoaan. Hengelliseen kipuun voi saada parhaiten apua keskustelemalla esimerkiksi sairaalateologin kanssa. Kun läheinen perehtyy vakavasti sairaan ihmisen kykyyn rakentaa elämänfilosofiaa ja hengellisiin tarpeisiin, tehtävä on helpoin silloin, kun sairas henkilö on valmis puhumaan asioista ja ilmaisee halukkuutensa puhua niistä. Kyseisessä keskustelussa läheisellä on mahdollisuus keskustella ja pohtia rakkaan ihmisen kanssa esimerkiksi asioista, jotka ovat antaneet ja voisivat antaa elämälle merkityksen. On tärkeää puhua etukäteen sairaan ihmisen odotuksista, ihanteista ja vaatimuksista. Tällöin läheinen voi auttaa ratkaisemaan mikä on oikeaa tai väärää, tärkeää tai vähemmän tärkeää silloin kun ihminen ei itse jaksa puhua elämäänsä ja kuolemaansa koskevista toiveista ja arvoista. Kun yksilön hoidossa nousevat esille hengelliset tarpeet ja eettisten kysymysten ratkaisemisen tarve, hoitoon alkaa liittyä sielunhoidon piirteitä. Sitä ei kuitenkaan pidä nähdä kapeana vain hengellisenä tukena vaan huolenpitona koko ihmisestä. (Hyyppä ym. 1997.) Sielunhoito on hengellinen hoitokeino, jota antavan henkilön lähtökohtana on kristillinen usko ja rakkaus. Sielunhoidossa oleellinen tärkeä asia on lähimmäisenrakkaus. Jokaisella meistä on itseisarvo, huolimatta siitä millaisia olemme. Autettavan vakaumuksen kunnioittaminen on ehdotonta hänen arvomaailmastaan tai kulttuuristaan huolimatta. Auttajan tulee olla tasavertainen autettavan kanssa eikä hän saa asettua yläpuolelle. Hän ei saa moralisoida eikä lisätä autettavan syyllisyyttä. (Pohjola-Pirhonen 2000.)
24 Ne asiat, jotka ovat menneinä päivinä antaneet merkitystä potilaan elämälle, ovat myös sairauden aikana ne kulmakivet, joiden varaan on mahdollisuus rakentaa. Jopa uusien arvojen löytäminen voi olla tarpeellista silloin, kun sairaus muuttaa pysyvästi potilaan elämää. (Hyyppä ym. 1997.) Syöpään sairastuneelle toivo ei aina tarkoita paranemista ja fyysistä kuntoutumista. Se voi olla kivuttomuutta ja hyvää oloa, hoidon jatkumista ja läheisten ihmisten kanssa olemista. Toivossa katse suuntautuu tulevaisuuteen, se on elämisen voimavara, joka tulee löytää ja ottaa käyttöön vaikean elämänvaiheen kohdatessa. (Lindvall 1997.) Kristillistä toivoa on silloinkin, kun toivoa ei enää inhimillisestä näkökulmasta ole. Kristillinen toivo perustuu uskoon ja ilmenee rakkauden kautta ilmenevänä toimintana. Se ulottuu ajan ja materian ulkopuolelle. Toivo antaa voimaa ja rohkeutta elää sairauden kanssa. (Lindvall 1997.) Omalta seurakunnalta saa apua hengelliseen hätään. Voi ottaa yhteyttä oman seurakuntansa työntekijöihin tai pyytää työntekijöitä ottamaan yhteyttä. Seurakunta järjestää myös erilaisia tapahtumia, joihin on mahdollisuus osallistua. 7 LÄÄKEHOITO Hematologisilla potilailla ei käytetä syöpäkivun hoidossa erilaisia tulehduskipulääkkeitä, sillä niillä on vaikutusta veren hyytymistekijöihin. Ainoastaan Paracetamoli on mieto särkylääke, jolta puuttuu tulehdusta estävä vaikutus. Sillä pystytään vaikuttamaan potilaalla olevaan lievään kipuun. Paracetamolin katsotaan olevan haittavaikutusten osalta turvallinen kipulääke. Paracetamoli ei ärsytä mahasuolikanavaa. Tärkeää on huomioida lääkkeen kattovaikutus, aikuisilla enimmäisannos on 4g vuorokaudessa. (Koivisto ym. 2008; Vainio 2003.)
25 7.1 Opioidit Kipujen lisääntyessä, kun peruskipulääkkeet eivät enää riitä, liitetään hoitoon opioidi, joka valitaan kipujen mukaan. Opioidit ovat morfiinin kaltaisia, keskushermoston kautta vaikuttavia kipulääkkeitä. Ne estävät kivun välittymistä selkäytimessä, aivoissa ja ääreishermostossa. (Hamunen ym. i.a.; Kalso ym., 2002; Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry, 2007; Vuorinen, i.a.) Suurin osa syövän aiheuttamista kivuista lievittyy opioidien avulla. Annostus määrätään aina yksilöllisesti, jota lisätään asteittain riittävän kivunlievityksen saavuttamiseksi. Suomessa opioidit ovat tulleet akuutin kivun hoidosta kroonisen syöpäkivun hoitoon vasta 1980- luvulla. (Hamunen, K. ym. i.a.; Kalso ym., 2002; Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry, 2007; Vuorinen i.a.) Opioidit voidaan jakaa tehon ja kattovaikutuksen perusteella kolmeen eri ryhmään: heikot, keskivahvat ja vahvat opioidit. Opioidilääkitys aloitetaan useimmiten heikoilla eli miedoilla opioideilla. Meillä Suomessa tavallisimmat valinnat ovat kodeiini ja tramadoli (Panacod, Tramal). Miedoilla opioideilla on tulehduskipulääkkeiden tavoin selkeä kattoannos eli tietyn annoksen jälkeen teho ei enää lisäänny, vaan ilmenee lisääntyviä sivuoireita. Jos miedolla opioidilla saadaan vastetta kipuun, mutta maksimiannoksellakaan lievitys ei ole riittävä, tilanteessa mietitään vahvan opioidin kokeilua. (Hamunen ym. i.a.; Kalso ym., 2002; Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry, 2007 Vuorinen i.a.) Ainut meillä käytössä oleva keskivahva opioidi on buprenorfiini (Temgesic ja Subutex). Lääkkeestä on sekä nestemäinen käyttömuoto, että kielenalustabletti. Lääke on suhteellisen lyhytvaikutteinen ja soveltuu parhaiten akuutin kivun hoitotilanteisiin. Buprenorfiinin kanssa ei saa käyttää samanaikaisesti muita opioideja. (Hamunen ym. i.a.; Kalso ym., 2002; Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry, 2007; Vuorinen i.a.)
26 Vahvoista opioideista pitkäaikaisen kivun hoitoon soveltuvat parhaiten pitkävaikutteiset valmisteet. Suomessa markkinoilla olevia vahvoja opioideja ovat muun muassa morfiini (Morphin), oksikodoni (Oxanest, Oxycontin, Oxynorm), ja fentanyyli (Durogesic-laastari). Hyvän hoitotasapainon ja tasaisen vaikutuksen saavuttamiseksi lyhytvaikutteisia pyritään välttämään. Lääkitys rakennetaan säännölliseksi, pääosin kellon mukaan tasaisesti otettavaksi. Vahvoilla opioideilla ei ole kattovaikutusta, teho lisääntyy annoksen kasvaessa. Annoksen nostoa saattavat kuitenkin rajoittaa lääkkeiden sivuvaikutusten ilmaantuminen tai paheneminen tasolle, joka ei ole enää hyväksyttävissä tai siedettävissä. Jos hoitovaste ei ole hyvä tai edes tyydyttävä, opioidi puretaan asteittain pois ja arvioidaan muita kivunhoitomahdollisuuksia. (Hamunen ym. i.a.; Kalso ym. 2002; Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry, 2007; Vuorinen i.a.). 7.2 Haittavaikutukset Opioidien käyttö saattaa aiheuttaa potilaalle muun muassa pahoinvointia, muistin häiriöitä, ummetusta, suun kuivumista ja väsymystä sekä ihon kutinaa. Opioidilääkitys voi aiheuttaa myös sappikivikohtausten pahenemista ja virtsaamisvaikeuksia. Opioidit saattavat myös heikentää suorituskykyä erilaisissa tarkkuutta vaativissa toimissa. Vaikutukset psykomotoriseen suorituskykyyn kuten esimerkiksi autolla ajokykyyn vähenevät myös annoksen ollessa säännöllinen parin - kolmen viikon ajan. Pitkäaikainenkaan opioidien käyttö ei nykytiedon mukaan aiheuta kudosvaurioita kuten esimerkiksi tulehduskipulääkkeet voivat aiheuttaa. (Hamunen ym. i.a.; Kalso ym., 2002; Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry, 2007; Vuorinen i.a.). Opioideista ilmeneviä haittavaikutuksia voidaan lievittää potilaan lääkitystä säätämällä. Lääkeannosta muuttamalla tai esimerkiksi lääkettä tai lääkityksen reittiä vaihtamalla saattavat haittavaikutukset lieventyä. Mahdollista on myös haittavaikutusten hoitaminen erillisellä lääkityksellä. Tärkeää on välttää alkoholin ja muiden keskushermostoa lamaavien lääkkeiden käyttöä samanaikaisesti opioidien kanssa. Muut keskushermostoa lamaavat aineet
27 korostavat opioidien haittoja. (Hamunen ym. i.a.; Kalso ym., 2002; Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry, 2007; Vuorinen i.a.). Ummetusta lukuun ottamatta sivuvaikutukset yleensä helpottavat viimeistään muutamassa viikossa. Ummetuksen todennäköisyys on niin suuri, että rutiininomaisesti opioideja käyttävän kannattaa lisätä kuituja ruokavalioon, käyttää runsaasti nesteitä ja aloittaa ummetusta helpottava lääkitys jos kuitulisä ja runsas nesteiden käyttö eivät ole riittäviä. Ruokahaluun pystyy vaikuttamaan syömällä kylmiä ja raikkaita ruokia sekä juomia. Näin pystytään välttämään mahdollisesti ilmenevaa pahoinvointia. Suun kuivumisen estämiseksi ja sen hoitoon voidaan käyttää erilaisia suun kostutukseen tarkoitettuja geelejä (Oralbalance- geeli). (Hamunen ym. i.a.; Kalso, ym., 2002; Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry, 2007; Vuorinen i.a.) Opioidit aiheuttavat riippuvuutta ja tottumista. Mitä pidempään opioideja on käyttänyt, ajan myötä ihmisen elimistö tottuu ja vaatii suurempia lääkeannostuksia, jotta lääke tehoaisi kipuihin. Lääkityksen äkillinen lopettaminen aiheuttaa vieroitusoireita. Potilaalla saattaa ilmetä muun muassa pahoinvointia, masennusta, hikoilua, levottomuutta ja sydämentykytystä. Yliannostuksesta saattaa seurata hengityslama ja verenpaineen lasku. (Hamunen ym. i.a.; Kalso ym., 2002; Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry, 2007; Vuorinen i.a.) 8 TYÖSKENTELYPROSESSIN SUUNNITELMA JA KUVAUS Idea opinnäytetyöhön syntyi alkukeväästä 2008, jolloin kyselimme Satakunnan keskussairaalan eri osastoilta aiheita opinnäytetyöhön. Saimme muutamia eri ehdotuksia, mutta osasto A6:n ehdotus kivunhoito-oppaasta oli mielestämme mielenkiintoisin ja haastavin. Valintaan vaikutti myös, että molempia kiinnosti tehdä enemmän produktio kuin tutkimus sekä toinen meistä oli ollut työharjoittelussa kyseisellä osastolla ja oli menossa sinne kesäksi töihin.
28 Ajattelimme, että yhteydenpito olisi siitä syystä helpompaa. Aiheen varmistuttua otimme yhteyden osastoon ja sovimme tapaamisen osastonhoitajan ja osaston kipuhoitajien kanssa, jossa keskustelimme osaston toiveista opasta koskien. Tällöin mietimme henkilökunnan kanssa, että rajaamme aiheen ainoastaan myeloomapotilaiden kivunhoitoon. Tämän aiheen rajauksen kuitenkin hylkäsimme pian, sillä mielestämme ei ollut järkevää rajata aihetta ainoastaan myelooman kivunhoitoon. Heti aiheen saatuamme pohdimme mistä muualta saisimme apua oppaan sisällön hahmottamiseen. Otimme yhteyttä Satakunnan Syöpäyhdistykseen, jonka syöpäsairaanhoitaja Päivi Aro otti meidät mielellään vastaan. Häneltä saimme paljon hyödyllistä tietoa potilaiden mietteistä, heidän toiveistaan, peloista ja uskoista. Vierailu oli hyödyllinen ja siitä saimme apua koko prosessin ajaksi. Oppaan työstön alku vaiheessa pyysimme kirjallisen luvan sekä operatiivisen tulosalueen ylihoitajalta että osaston ylilääkäriltä. Lähetimme molemmille lupahakemuksen, jossa toimme esille ajatuksiamme hankkeesta ja sen etenemisestä. Saimme myöntävän vastauksen opinnäytetyön tekemiseen. Myöhemmin annoimme heille opinnäytetyömme toimintasuunnitelman, jotta osaston henkilökunnan lisäksi myös he olisivat tietoisia työmme varsinaisesta tarkoituksesta. Prosessin alussa suunnittelimme testaavamme oppaan heti sen ensimmäisen version valmistuttua. Aluksi oli tarkoitus testata se myeloomaa pitkään sairastaneilla, sillä he osaisivat kertoa paremmin mitä tietoa tarvitsevat. Tämän ajatuksen hylkäsimme aiheen rajauksen vaihduttua. Pohdimme kuinka toteutamme kyselyn, haastattelemalla ja nauhoittamalla vai kyselylomakkeella ja teemmekö sen ainoastaan potilaille vai sen lisäksi myös omaisille. Osastolla oltiin sitä mieltä, että haastattelulomake olisi parempi vaihtoehto, sillä haastattelussa potilaat eivät uskalla kertoa niin avoimesti, koska haastattelu nauhoitettaisiin. Päädyimme henkilökunnan kanssa siihen, että olisimme tarvittaessa auttamassa potilaita lomakkeen täyttämisessä.
29 Ajatuksenamme oli tehdä osaston henkilökunnalle ryhmähaastattelu, jossa saisimme koottua hoitajien mielipiteitä, minkälaiselle opinnäytetyölle koettaisiin tarvetta ja erityisesti mitä oppaan olisi hyvä sisältää. Luovuimme kuitenkin ajatuksesta, sillä osaston henkilökunta oli asiaa jo hieman pohtinut ja he lähettivät meille myöhemmin sähköpostina esiin nousseita mielipiteitä. Tämän vuoksi ryhmähaastattelun koimme tarpeettomaksi. Opettajilta saimme kuitenkin palautetta, että olisi parempi suorittaa tiedonkeruu haastattelemalla, sillä periaatteessa olisi sama olemmeko mukana auttamassa lomakkeen täyttämisessä vai tekisimmekö haastattelun. Tällöin valitsisimme 4-5 potilasta, joiden haastattelut nauhoittaisimme. He olivat myös sitä mieltä, että oppaan sisältörunko tulisi olla valmiina ennen potilashaastatteluja. Haastatteluja käytettäisiin ainoastaan täydentämään opasta. Tämä helpottaisi myös meidän työtämme kokoamaan oppaaseen potilaita palvelevaa tietoa. Tarkoitus oli saada opas valmiiksi alkusyksystä 2008, jotta meillä olisi tarpeeksi aikaa testata se ja tehdä muutokset. Otimme uudelleen yhteyttä osaston henkilökuntaan ja he olivat samaa mieltä kanssamme, ettei aihetta ole järkevää rajata ainoastaan myeloomaan. Heiltä nousi esiin seuraavia ajatuksia: ensin kertoisimme kivusta yleisesti, peruskipulääkkeistä, opioideista sekä niiden yhteisvaikutuksesta muiden lääkkeiden ja alkoholin kanssa että muita ohjeita lääkkeiden käyttöön liittyen. He toivoivat oppaaseen myös mainintaa erilaisista kipumittareista ja niiden käytöstä. Olisimme siis täysin keskittyneet lääkkeelliseen kivunhoitoon. Opinnäytetyöverstaassa keväällä 2008 esittelimme aiheen opettajille. He olivat meidän kanssamme samaa mieltä, ettei tämäkään aiheen rajaus ollut hyvä. He pyysivät meitä miettimään mikä toisi jotain uutta työhömme ja saisi meidän oppaamme erottumaan massasta. Aloimme taas miettiä aiheen rajausta ja selaamaan uudelleen erilaisia syöpäkipuun liittyviä oppaita. Huomasimme, että ne keskittyivät lääkkeelliseen kivunhoitoon. Mietimme, että saisimme työhömme jotain uutta keskittymällä muihin kipua lievittäviin keinoihin ja syöpäkivunhoidon valitsimme, koska osastolla on paljon verisyöpäpotilaita. Mutta mitä nämä keinot sitten olisivat?
30 Tässä vaiheessa meillä ei ollut mitään ajatusta oppaan sisällöstä, ainoastaan aihe. Päätimme ensin selailla teoriaa. Teoriasta nousikin esille kivun eri muotoja, joista otimme enemmän selvää. Kysyimme mitä mieltä ohjaavat opettajat aiheesta olivat ja heidän mielestään idea oli toimiva. Hankesuunnitelma piti palauttaa ennen kevään viimeistä verstasta, mutta sen palauttaminen venyi niin, että palautteen siitä saimme vasta syksyn ensimmäisessä verstaassa. Kesällä meidän oli tarkoitus etsiä teoriaa ja saada raporttiosuus tehtyä, jotta heti koulun alettua syksyllä saisimme koottua oppaaseen keskeisimmän tiedon ja pääsisimme testaamaan sen mahdollisimman pian. Ehkä hankesuunnitelman hyväksymisen viivästys ja se, ettei meillä ollut vieläkään ideaa mitä oppaaseen laitamme saivat yhdessä aikaan sen että koulun alettua syksyllä emme olleet tehneet mitään opinnäytetyön hyväksi. Meidän täytyi siis laittaa aikataulu uusiksi ensimmäisen verstaan jälkeen, jossa hankesuunnitelmamme hyväksyttiin. Tarkoituksena oli saada raporttiosuus valmiiksi mahdollisimman pian, jotta viimeistään marraskuussa pääsisimme testaamaan opasta osastolle. Syksyllä aiheenamme oli vielä kivunhoito-opas hematologista syöpää sairastavalle potilaalle, joten teoria osuudessa keskityimme liikaa hematologisiin syöpiin. Opinnäytetyöverstaassa puhuimme opettajien kanssa, että voisiko aiheen laajentaa syöpäkipuun kokonaisuutena. Aihe tarkentui meille viimeiseen muotoonsa vasta myöhään syksyllä. Tarkoituksena oli siis tehdä kivunhoitoopas, jossa keskittyisimme psyykkisen, sosiaalisen ja hengellisen kivun hoitoon. Fyysisen kivunhoidon osuuden jätimme tarkoituksella vähäisemmäksi. Piti vielä miettiä, olisiko opas tarkoitettu osastolla oleville potilaille vai kotiutuville potilaille ja missä sairauden vaiheessa oleville potilaille. Päätimme rajata aiheen vielä tarkemmin ja tehdä syöpäkivunhoito-oppaan kotiutuville potilaille. Syksy meni nopeasti ja aloitimme lopullisen opinnäytetyömme tekemisen vasta juuri ennen joulua. Tämä aiheutti sen, ettei meillä ollut aikaa testata opasta potilailla.
31 Teoriaosuuden alussa tietoa ei tahtonut löytyä psyykkisestä, sosiaalisesta ja hengellisestä kivunhoidosta. Tämä aiheutti myös osaltaan työnteon aloituksen venymisen. Moniin erilaisiin lähteisiin tutustumisen jälkeen teoriaa alkoi löytyä ja saimme teoria osuuden kokoon. Lopullisessa työssä kerroimme syöpäkivusta enemmän ja jätimme hematologian osuuden vain maininnan tasolle. Teoriaosuuden valmistumisen jälkeen pääsimme vihdoin pohtimaan oppaan sisältöä tarkemmin. Alusta asti oli selvillä ollut, että teemme siitä kokoa A5 olevan. Tarkoituksena oli tehdä mahdollisimman helppolukuinen ja kiinnostava opas. Aluksi lähdimme kokoamaan keskeisimmät tiedot psyykkisestä, sosiaalisesta, hengellisestä ja fyysisestä kivusta sekä niiden hoidosta. Tekstin sijoittelu oppaaseen tuotti aluksi vaikeuksia. Lopulta päädyimme kertomaan ensin edellä mainituista kivuista ja sitten kokosimme vinkkejä kivun helpottamiseksi. Teksti oli aluksi tiivistä ja ulkomuoto oli tylsä. Opettajilta tuli ehdotus, jos kokoaisimme jokaisen kivunhoitomuodon alle tärkeimmät vinkit kivun hallintaan palloilla, jolloin vinkit saa helposti etsittävään muotoon ja ei tarvitse aina koko opasta kahlata läpi. Oppaan kuvituksen koimme tärkeäksi kiinnostavuuden kannalta. Kuvien valinta oli odotettua vaikeampaa, sillä emme olleet tietoisia tekijänoikeuksista, joten päätimme käyttää omia kuviamme. Opettajien kommentista huolimatta, olimme miettineet kuvien sopivuutta kunkin otsikon alle. Tarkoituksenamme ei ollutkaan laittaa oppaaseen selkeitä kipuun tai kivunhoitoon liittyviä kuvia, vaan kuvia, jotka sivuavat aihetta ja saisivat potilaat miettimään aihettamme kuvien kautta. Kansikuvana oli ensin auringonlasku, josta saimme palautetta, että se on liian synkkä. Asiaa pohdittuamme tulimme samaan tulokseen ja päätimme vaihtaa kansikuvaksi keväiset keltavuokot, jotka kuvastavat uuden alkua. Sosiaalinen kipu-otsikon alla on kuva yksinäisestä veneestä, tämä kuvastaa sitä, että ihminen usein eristäytyy sairastuttuaan vakavasti. Hengellisessä kivussa kuvana on lasitiilestä tehty risti, josta auringon säteet paistavat läpi. Risti mielestämme sopi hengelliseen kipuun ja auringonsäteet tuovat toivon pilkahdusta. Vinkkejä kivun hallitsemiseen otsikon alla on kuva aurinkoisesta rannasta. Tämän kuvan valitsimme, koska se tuo mieleen positiivisia ajatuksia.