Päijät- Hämeen demen-ahoidon kehi2ämiskeskus hanke Pääsky 2009-2011

Päijät- Hämeen demen-ahoidon kehi2ämiskeskus hanke Pääsky 2009-2011 Sirkku Lavonius lah$.fi Tiina Rantanen

Muis-sairaus on erityiskysymys Laaja- alainen uhka sairastuneen ihmisen ja hänen läheistensä hyvinvoinnille Aiheu<aa eniten sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden tarve<a Merki<ävin laitoshoitoon joutumisen syy Suomessa (2006, Minna Löppösen väitöskirja) Vain alle 50 %:lla kaikista muis$sairaista on diagnoosi Alle 10 % lievistä tapauksista on tunniste<u Noin 20 %:lla Alzheimer- po$laista on oireenmukainen lääkitys Kokonaiskustannuksista 1-2 % diagnos-ikasta 80 % laitoshoidosta

Muis-sairaudet uusi kansantau- Lähes neljännesmiljoonalla suomalaisella on muis-oire 120 000 lieviä muis$oireita 35 000 lievästä muis$sairaudesta ja 85 000 vähintään keskivaikeasta muis$sairaudesta kärsivää Uusia vaikeampia muis$sairaustapauksia ilmenee vähintään 13 000 vuosi<ain Etenevä muis$sairaus on 7000 10 000 työikäisellä

Muis-oire on tunniste2ava, mu2a kaikki muis-pulmat eivät ole demen-aa Muis-sairauksien varhainen taudinmääritys Hoidetaan paranne<avat $lat Hidastetaan muis$sairauden etenemistä Pidennetään aikaa lievässä taudin vaiheessa Tuetaan autonomiaa Pidennetään aikaa kotona, viivästetään laitoshoitoon joutumista Suomessa on erinomaiset mahdollisuudet tutkia ja diagnosoida muis$sairaudet

Eteneviä muis-sairauksia Alzheimerin tau- (AT) 70 % Aivoverenkiertosairaus (AVH), vaskulaarinen kogni$ivinen heikentyminen 15 20 % AT + AVH 10 % Lewyn kappale sairaudet 10 15 % LKT, Parkinsonin tau$in lii<yvä muis$sairaus, LKT +AT Otsa- ohimolohkon rappeumat 5 10 % Harvinaiset demen$at

Muis-sairauksien Käypä hoito suositus 13.8.2010 www.kaypahoito.fi

Muis-po-laan hoitoketjun eri vaiheet, esimerkkinä Alzheimerin tau- Kaikkien tehtävä Ennaltaehkäisy Aivoterveys Muis-oire Ennaltaehkäisy Diagnos-ikka Kaikkien tehtävä Muis$oireen tunnistaminen Diagnoosi Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma Muis-poliklinikka Diagnos$ikka Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma Hyvin lievä AT Lievä AT MMSE 26-18 GDS 3-4 CDR 0,5-1 Keskivaikea AT MMSE 22-10 GDS 4-6 CDR 1-2 Avohoito Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma Avohoito / Laitoshoito Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma Vaikea AT MMSE 12-0 GDS 6-7 CDR 2-3 Kuolema Laitoshoito Yksilöllinen hoito- suunnitelma Kuntoutumista edistävä hoitotyö

Muis-po-laalla on oikeus hyvään hoitoon Ehyt hoitoketju turvaa muis$po$laan hyvän hoidon Toiminnan keskiössä on muis$poliklinikka ja muis$$imi Muis$sairauslääkkeet ovat osa po$laan kokonaisvaltaista hoitoa Kokonaisvaltaiseen hoitoon kuuluvat muis$sairauksien vaaratekijöiden ja muiden sairauksien hoito, mielialan ja käytösoireiden hoito sekä kuntoutus, ohjaus ja tuki Hoitoketjun osana myös po$las- ja omaisjärjestöillä on tärkeä rooli

Muis-po-laan perusselvitys Huolellinen anamneesi ja läheisen haasta<elu Arvio muis$oireesta Kliininen tutkimus Muis$n ja muun $edonkäsi<elyn arvioin$ Käytösoireiden arvioin$ Laboratoriotutkimukset Aivojen kuvantaminen Toimintakyvyn ja $lan vaikeusasteen arvioin$

Perusselvityksen tavoi2eet Löytää spesifistä hoitoa edelly<ävät (erotusdiagnos$set) $lat, joista tärkeimmät ovat masennus ja epäsopiva lääkitys Tunnistaa oirekuvaltaan tyypilliset, tavallisimmat muis$sairaudet Tunnistaa erikoislääkärin arviota ja jatkotutkimuksia edelly<ävät $lat

Missä tutkitaan? Perusselvitykset perusterveydenhuollossa Muis$$imi: muis$lääkäri, muis$hoitaja, muis$koordinaa<ori Diagnosoin$ ja hoidon arvioin$ alueellisilla muis$poliklinikoilla tai erikoissairaanhoidossa Väestöpohja 20 30 000 Seuranta perusterveydenhuollossa tai muis$poliklinikalla Hoito- ja kuntoutussuunnitelma sekä palvelusuunnitelma

Diagnoosin jälkeen Diagnoosin tekeminen ymmärre<äväksi Diagnoosi on shokki Vain joka 5. oli kertonut muis$sairaudesta lapsilleen tai läheisilleen Tilanne, jota aikaisemmat keinot ja kokemukset eivät riitä ratkaisemaan Kokonaisvaltainen hoito Omaisen ohjaaminen ja tukeminen Hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelma

Lääkehoidon tavoite Tavallisin hoitovaste Lievässä vaiheessa $lan vakiintuminen Keskivaikeassa vaiheessa omatoimisuuden kohentuminen Vaikeassa vaiheessa omatoimisuuden säilyminen tai käytösoireiden hoidon helpo<uminen

Kuntoutus Kuntoutus ei ole pelkkää fysioterapiaa Muis$sairaan ihmisen kuntoutus on prosessi, jolla parannetaan sairastuneen mahdollisuuksia elää ja osallistua omilla edellytyksillään tai tue<una ja au<aa häntä toteu<amaan itseään sairauden aiheu<amista rajoituksista huolima<a suunnitelmallista ja moniamma$llista toimintaa pyritään yksilön voimavarojen, toimintakyvyn ja hallinnan tunteen lisäämiseen sekä ympäristön toimintamahdollisuuksien hyödyntämiseen Muis$sairaalla on yhdenvertainen oikeus kuntoutukseen

Muis-sairaan kuntoutus on prosessi - Merki<ävänä tavoi<eena on elämänlaadun turvaaminen - Au<aa häntä toteu<amaan itseään sairaudesta ja rajoituksista huolima<a - Näkemään enemmän mahdollisuuksia ja vähemmän rajoituksia - Arjen ak$voin$: Älä auta avu<omaksi!

Muis--imi Muis-hoitajalla tarkoitetaan etenevien muis$sairauksien hoitoon perehtyny<ä terveydenhuollon henkilöä. Muis$hoitaja toimii lääkärin työparina muis$sairauksien tunnistamisessa, taudinmäärityksessä, hoidossa, ohjauksessa ja seurannassa. Muis-koordinaa2orilla tarkoitetaan etenevien muis$sairauksien hoitoon perehtyny<ä terveydenhuollon tai sosiaalialan ammafhenkilöä, jonka vastuulla on muis$po$laan hoidon koordinoin$, ongelmien ennakoin$ ja ratkaiseminen yhdessä perheen kanssa kotona asumisen eri vaiheissa. Koordinaa<orin työparina on lääkäri.

Muis-po-laan ensikäyn- - ns. fraasilista KÄYNNIN TARKOITUS: Tulosyy: Lähe<äjä: Aiemmat muis$tutkimukset: MUISTIANAMNEESI: Koetut oireet: Läheisten huomaamat oireet: Oireiden alkaminen: YLEISANAMNEESI: Perussairaudet: Lääkitys: Näkö: Kuulo: Apuvälineet: Aiempi yleinen toimintakyky: Siviilisääty: Asuminen: Lähiomaiset/läheiset: Harrastukset: Sosiaaliset kontak$t: Koulutus: Työhistoria: Kodin ulkopuolinen apu: Etuudet: DEMENTIARISKIT: Suku: Alko: Tupakka: Liuofmet: Pään vammat: Kardiovaskulaariset sairaudet: Aineenvaihduntasairaudet: Aiempi masennus:

TOIMINTAKYKY: Liikkuminen: Peseytyminen: Pukeutuminen: WC:ssä käyn$: Pidätyskyky: Ruokailu: Puhelimen käy<ö: Kaupassa käyn$: Ruoan valmistus: Taloustyöt: Liikkuminen kulkuvälineillä: Autolla- ajo: Raha- asioiden hoito: Lääkkeistä huoleh$minen: Mieliala: Vuorokausirytmi: Käytösoireet: Toiminta vastaano<o$lanteessa: TUTKIMUSTULOKSET: MMSE: CERAD: Tehtävä (katkaisupistemäärä) 1. Kielellinen sujuvuus: 2. Nimeäminen: 3. MMSE: 4. Sanalistan oppiminen: 5. Kopioin$tehtävä: 6. Sanalist. Viiväste<y pal.(raakapist.): 7. Sanalist.viiväste<y pal.(säilymis%): 8. Sanalistan tunnist.(raakapisteet): 9. Sanalistan tunnist.(tunnistamis%): 10. Kokonaismuis$(6.+8.): 11. Kuvioiden viiväste<y mieleenpal.: 12. Kellotaulun piirtäminen: Mielialakysely: RR: Paino: JATKOSUUNNITELMA:

Kontrollikäynnit muis-sairausdiagnoosin ase2amisen jälkeen MUISTIANAMNEESI: Muis$sairaus, diagnoosi ja kk/ vuosi: Aiemmat muis$tutkimukset: Lääkitys muis$sairauteen: Muutokset lääkityksessä, sopivuus, toteutuminen: Po$laan kokemus $lanteesta: Läheisen kokemus $lanteesta: MUU ANAMNEESI: Sairaudet: Lääkitys: PALVELUT: Kunnallinen ko$hoito: Yksityinen ko$apu: Pesupalvelu: Ateriapalvelu: Kauppapalvelu: Siivousapu: Turvapuhelin: Muut tukipalvelut: Päivätoiminta:

ETUUDET TMS: Eläke<ä saavan hoitotuki: Omaishoidontuki: Lomajaksot: Kuljetuspalvelu: Kelan erityiskorva<avat lääkkeet: Muut tuet: Edunvalvoja: Asioiden hoitaja: FYYSINEN TOIMINTAKYKY: Näkö ja kuulo: Liikkuminen, apuvälineet: Kaatumishistoria: Peseytyminen: Pukeutuminen: WC- toimet: Ruokailu: Lääkkeiden o<o: Ruoan valmistus: Kodinhoitotyöt: Kaupassa käyn$: Rahan käy<ö: Puhelimen ym. lai<eiden käy<ö: Liikkuminen kulkuvälineillä /autolla ajo: MIELIALA JA KÄYTÖS: Henkinen $la / käytösoireet: Vuorokausirytmi: Kommunikaa$o- ja puhekyky: Toiminta vastaano<o$lanteessa: TUTKIMUSTULOKSET: MMSE: RR: Paino: Ravitsemus$la / MNA:

KUNTOUTUSTOIMENPITEET: Ensi$etopäivä: Sopeutumisvalmennus: Vertaistuki: Kelan kuntoutus: Muu kuntoutus: Sosiaalityöntekijän tapaaminen: Päivätoiminta: Kuntou<ava lyhytaikaishoito: Fysioterapia / liikuntaohjaus: Toimintaterapia: Ravitsemusneuvonta: Suun / hampaiden hoito: Hoitotuen tarkistus: Omaishoidontuen tarkistus: Asunnon muutostyötarve: Hakemus palvelutaloon tai pitkäaikaishoitoon: Muuta / lisä$etoja: JATKOSUUNNITELMA: Seuraava kontrolli: Muut hoito- ohjeet:

APTEEKKI farmaseuf Suomalainen palvelujärjestelmä ATERIA - PALVELU DEMENTIANEUVOJA L = lääkärin lähete/lausunto tarvitaan asian/palvelun hakemiseksi OMAHOITO- VÄLINEJAKELU KOTIHOITO/- KSH - siivous,pyykki - kauppa- asiat - hälytyspalvelut - lääkityksen seuranta JÄRJESTÖJEN JA YKSITYISET PALVELUT: - ko$palvelu - Senioripysäkki - omaishoitoyhdistykset - fysioterapia - lääkärit RAVINTO- NEUVONTA ravitsemusterapeuf HAMMASHOITO JALKAHOITO TERVEYDEN- HOITAJA Perhe OMAISHOIDON TUESTA VASTAAVA VETERAANI- TOIMISTO L L L L L L VETERAANI- KUNTOUTUS avo/laitos L FYSIOTERAPIA L L Terveyskeskuslääkäri L KULJETUS- PALVELUT VANHUSPALVELUJEN SOSIAALITYONTEKIJÄ PÄIVÄ- TOIMINTA L L L L LAH- hoitojaksot PANKKI - valtuutus - juris$t L L L L APUVÄLINEET asunnon muutostyöt apuvälineyksikkö/ toimintaterapeuf L KELA: - lääkekorvaukset - hoitotuki - asumistuki - sopeutumisvalmennus - kuntoutus VEROTTAJA: - ko$talousvähennys - veronmaksukyvyn vähennys INVAPARKKIOIKEUS Poliisi ERIKOISLÄÄKÄRI L Pkl:n MUISTIHOITAJA MAISTRAATTI edunvalvonta Eloniemi-Sulkava ym: Omaishoito yhteistyönä. Vanhustyön Keskusliitto 2006.

Muis-hoitajaverkosto Kaikissa 14 kunnassa toimii koko- tai osa- aikainen muis$hoitaja Yhteiset koulutukselliset tapaamiset 2 x vuodessa Yhteys$etolistan päivi<äminen Koulutusten ja yhteisen $edon siirtäminen

Taustaa Muis-häiriöpo-laan alueellisen asiantun-javerkoston luominen hanke v. 2005 2006 toteute<u hanke, jossa Päijät- Hämeen alueen kaikkiin kun$in koulutefin muis$hoitajat osa koulutetuista muis$hoitajista toimii tällä hetkellä muissa tehtävissä ja toisaalta muis$hoitajien tehtäviä hoitaa useissa toimipaikoissa hoitajat, jotka eivät olleet mukana muis$hoitajakoulutuksessa.

V. 2008 alkaen Päijät- Hämeen demen$ahoidon kehi<ämisyksikkö hanke Pääsky ja Päijät- Hämeen Muis$yhdistys ovat yhteistyössä järjestäneet säännöllises$ puolivuosi<ain kaikille muis$hoitajien tehtävässä toimiville hoitajille muis$hoitajaverkoston tapaamis- ja koulutusiltapäiviä.

Verkostotoiminnan vakiinnu2aminen Syksyllä 2009 järjestely- yhteistyöhön lii<yi mukaan Päijät- Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän muis-sairaanhoitaja muut muis$hoitajaverkoston ylläpidosta ja vahvistamisesta vastaavat tahot toimivat hankerahoituksella vastuu muis$hoitajaverkoston ylläpitämisestä on keskussairaalaan muis$sairaanhoitajalla, jolloin varmistetaan toiminnan jatkuvuus

Muis-hoitajien verkostoa ylläpidetään Järjestämällä yhteisiä tapaamis- ja koulutusiltapäiviä säännöllises$ kahdes$ vuodessa Tapaamisissa pidetään muis$hoitajilta kerä<yjen koulutustoiveiden mukaisia luentoja ja tarvi<aessa mukaan kutsutaan ulkopuolisia asiantun$joita. Tapaamisissa on myös mahdollista tuoda esiin hyväksi havai<uja toimintamalleja, keskustella ongelmista vastaano<otoiminnassa ja miefä yhdessä ratkaisuja niihin. Näin voidaan hyviä hoitokäytäntöjä hyödyntää nopeas$ ja tehokkaas$ koko maakunnan alueella.

Verkoston merkitys Muis-hoitajien ammaztaidon ja työmo-vaa-on ylläpitäminen on tärkeää Muis$sairauksien diagnosoin$ ja hoitaminen vaa$vat erityisosaamista. Koulutetut muis$hoitajat muodostavat ydinryhmän muis$sairaiden hoidossa Vankan työkokemuksen omaavan maakunnallisen asiantun$jaryhmän suunnitelmallinen ja säännöllinen kokoaminen yhteisen pöydän ääreen antaa mahdollisuuden vertaistukeen ja arvioin-in Verkostotapaamisiin lii<yy aina myös koulutuksellinen osuus

Muis$hoitajat kokeilevat uusia toimintatapoja käytännössä ja he tuo<avat näin arvokasta kokemusperäistä $etoa muis$po$laan hoitoprosessin kehi<ämistyöhön. Muis$hoitajaverkosto toimii myös tärkeänä informaa$on saannin ja tätä kau<a kehi<ämisen välineenä tehtäessä erilaisia toiminta- ja seurantakartoituksia alueella.

PHKS:n muis-poliklinikka Osa Päijät- Hämeen keskussairaalan neurologian poliklinikan toimintaa osa alueen erikoissairaanhoitoa Lähetepoliklinikka: alle 65- vuo$aat, erikoises$ oireilevat, erityistutkimuksia tarvitsevat Työskentelee: Muis$hoitaja, neurologi, neuropsykologi Kuvaukset CT, MRI Likvor- tutkimukset EEG- tutkimukset, SPECT

Verkoston hyödyt Saumaton hoitoketju Yhtenäinen $etoisuus toimintatavoista ja hoitokäytännöistä Onnistunut $edonsiirto, po$lasturvallisuus Uusien toimintatapojen käy<ö Ongelmista keskustelu ja ratkaisujen löytäminen

Päijät- Hämeessä Muis$häiriöpo$laan hoitopolut olemassa Päivitys? Toteutetaan hieman eri tavoin eri alueilla Suurin kompastuskivi: resurssipula Vanhuspsykiatria vähäistä Vanhussosiaalityö olematonta Tulevaisuus Laajentuminen geriatrian suuntaan Keskussairaalageriatria

Riskimi2ari Ylipaino, liikunnan puute Korkea ikä, sukurasite miessukupuoli Heikentynyt sokerinsieto ja diabetes Kohonnut verenpaine Kohonnut kolesteroli Stressi

Suojaavia tekijöitä Ak$ivinen elämänote, op$mis$nen elämänasenne Toimiva sosiaalinen verkosto, harrastukset Koulutus Monipuolinen ravinto: paljon kasviksia, hedelmiä, kokojyväviljaa, niukal$ lihaa Liikunta (yli 3,5 t / vko) Alkoholia vain kohtuudella Sopiva painoindeksi (18,5-30...) An$oksidan<eja yms. tutkitaan esim kalaöljyt, C- ja E- vitamiini, D- vitamiini

Toimenpide Ympärivuorokautisen hoidon Viite viivästymä Lääkehoito 3kk Farlow ym. 2005 Kotihoidon resurssien ja osaamisen lisäys omaisten tukeminen 2kk Mittelman ym. 1996 Eloniemi-Sulkava ym. 2006 Kuntoutus 2kk Eloniemi-Sulkava ym. 2006, Graff ym. 2006, Willis 2006, Rolland 2007 Hyvä seuranta 2kk Eloniemi-Sulkava ym.2006 Väestö on paremmassa kunnossa taudin alkuvaiheessa 2kk Pitkälä ym.2001 Tekniikan kehitys 1kk Finkel ym. 2007, Marziali ym. 2006, Smith ym. 2007 Asuinympäristöön vaikuttaminen 1kk Yksinäisyyteen vaikuttaminen 2kk Pitkälä ym.2005 YHT. 15 kk