ALKUPERÄISTUTKIMUS Alkuraskauden seerumiseulonta Helsingissä: tulokset ja äitien mielipiteet Riitta Salonen, Ursula Turpeinen, Laina Kurki, Mari Lappalainen, Pirkko Ämmälä, Vilho Hiilesmaa, Kari Teramo, Harriet von Koskull, Nina Gahmberg ja Ulf-Håkan Stenman Helsingissä järjestettiin vuosina 1990 92 seerumiseulontakokeilu raskauviikoilla 15 16 Downin oireyhtymän ja eräiden muiden kehityshäiriöiden toteamiseksi. Seulontaan osallistui 13 548 äitiä (84 % niistä, joille sitä tarjottiin). Suurentunut Downin oireyhtymän riski (yli 1/350) todettiin aluksi 5.7 %:lla. Kun laskettu aika oli korjattu kaikututkimuksella, 4.5 % jäi suurentuneen riskin ryhmään. Tämän ryhmän äideistä 98.4 % halusi myös sikiön kromosomitutkimuksen. Niistä raskauksista, jossa sikiöllä oli 21-trisomia, 56 % (10/18) löytyi seeruminäytteen perusteella. Kromosomitutkimuksissa löytyi myös kolme muuta poikkeavuutta. Alfafetoproteiinin suurentunut pitoisuus (yli kolme kertaa mediaani) todettiin 0.7 %:ssa raskauksista, ja niiden joukosta löytyi kymmenen kehityshäiriötä. Seulonnan yhteyteen järjestettiin suuren riskin ryhmälle mielipidekysely, johon vastasi 625 äitiä. Seulonnassa ns. normaalituloksen saaneista verrokeiksi valituista vastasi 245. Riskiryhmästä 95 % ja verrokeista 97 % piti seerumiseulontaa hyvin tai melko tarpeellisena. Riskiryhmästä 12 % ei uudelleen asiaa harkittuaan osallistuisi seerumiseulontaan, kun taas normaalituloksen saaneista kaikki olisivat toistaneet testin. Tärkeimpinä epäkohtina pidettiin riittämätöntä informaatiota, raskauden ajoitusvirheestä johtuvia tarpeettomia kutsuja jatkotutkimuksiin, niistä aiheutuvaa huolta ja stressiä, vaikeita päätöksentekotilanteita ja kromosomitutkimusvastausten liian pitkää odottamisaikaa. Muutosja parannusehdotuksina esitettiin informaation lisäämistä kaikissa tutkimuksen vaiheissa, aikaisempaa tutkimusajankohtaa, kaikututkimuksia ennen seeruminäytettä ja nopeampia kromosomitutkimuksia. Sikiön kromosomitutkimuksia on Suomessa tarjottu äidin iän perusteella vuodesta 1977 alkaen. Aluksi ikäraja oli 40 vuotta, mutta vuoteen 1989 mennessä sitä oli laskettu vähitellen 36 37 vuoteen. Vuosina 1984 88 äidin iän vuoksi tehtyihin sikiön kromosomitutkimuksiin osallistui Etelä-Suomen alueella 65 75 % ja Pohjois-Suomessa 45 55 % ikäryhmän raskaana olevista (Salonen ym. 1993). 1980-luvulla löydettiin äidin seerumin merkkiaineita, joilla on yhteys sikiön 21-trisomiaan. Suhteellisesti pieni alfafetoproteiinin (AFP) tai sitoutumattoman estriolin (ue3) pitoisuus ja suuri koriongonadotropiinin (hcg) pitoisuus merkitsivät suurentunutta riskiä (Merkatz ym. 1984, Bogart ym. 1987, Canick ym. 1988). Yhdistämällä äidin ikään ja seerumin merkkiaineiden pitoisuuksiin liittyvät 21-trisomian todennäköisyy- 2548 Duodecim 113: 2548 2555, 1997 R. Salonen ym.
det (Wald ym. 1988) voitiin kullekin raskaudelle laskea yksilöllinen Downin oireyhtymän riski. Prospektiiviset tutkimukset ulkomailla ovat osoittaneet alkuraskauden seerumiseulonnan toimivuuden (Haddow ym. 1992, Wald ym. 1992, Cheng ym. 1993, Burton ym. 1993, Wenström ym. 1993, Goodburn ym. 1994). Down-tapauksista 48 91 % voidaan löytää tällä tavalla. Suuri vaihteluväli johtuu seulottavien erilaisesta ikärakenteesta, valituista riskiraja-arvoista seulonnan negatiivisten ja positiivisten tulosten välillä ja käytetyistä merkkiaineista. Sikiötutkimuksiin osallistuvien äitien mielipiteitä on tutkittu jonkin verran muissa maissa. Hollantilaiset äidit pitivät alkuraskauden seerumiseulontaa tarpeellisena pelkän iän vuoksi tehtävien tutkimuksien lisänä (Roelofsen ym. 1993, Beekhuis ym. 1994). Englannissa riittävä tieto AFP-seulonnasta edisti tutkimukseen osallistumista (Marteau ym. 1989). Tietoa seerumiseulonnan käytännön suorituksesta näytti olevan enemmän kuin tietoa tuloksen merkityksestä (Smith ym. 1994). Statham ja Green (1993) ovat raportoineet seerumiseulonnassa riskituloksen äideille aiheuttamista huomattavan ahdistuksen kokemuksista. Seulonnan järjestelyjä ja neuvontaa on myös kehitetty äitien mielipiteiden mukaan (Burn ym. 1996). Myös kätilöiden (Khalid ym. 1994) ja synnytyslääkäreiden (Green 1994) kokemuksia alkuraskauden seerumiseulonnasta on tutkittu Englannissa. Pääongelmiksi ovat jääneet riittämätön tiedottaminen tutkimuksesta ja tulosten merkityksestä sekä se, miten seulaan jääneiden huolestuneisuus saataisiin minimoiduksi. Aloitimme alkuraskauden seerumiseulonnan Helsingissä vuonna 1990. Tarkoituksena oli selvittää sen tehokkuutta sikiöiden kehityshäiriöiden diagnostiikassa ja tutkia myös äitien kokemuksia siitä. Suomalaisten odottavien äitien myönteinen suhtautuminen sikiötutkimuksiin ja Helsingin kaupungin neuvoloiden apu helpottivat seulonnan toteuttamista. Aineisto ja menetelmät Alkuraskauden seerumiseulontaa tarjottiin kokeeksi kaikille helsinkiläisille äideille 2.5 vuoden ajan. Samaan aikaan jatkettiin edelleen pelkän iän (37 vuotta tai enemmän) vuoksi tehtyjä sikiön kromosomitutkimuksia. Näin suurin osa seulotuista äideistä oli alle 37-vuotiaita. Tutkimusaikana oli 17 200 raskautta. Yli 37-vuotiaista äideistä 1 133 valitsi ikänsä vuoksi suoraan lapsivesi- tai istukkanäytetutkimuksen. Jäljelle jääneistä 84 % (13 548) osallistui alkuraskauden seerumiseulontakokeiluun. Näiden äitien keski-ikä oli 29.0 vuotta. Yli 35-vuotiaita tai sitä vanhempia oli 8.0 %. Näytteistä 92 % otettiin, kun raskauden kesto oli 15 tai 16 täyttä viikkoa ja 3 % sitä myöhemmin. S e u l o n n a n t o t e u t u s. Seerumiseulonta perustui aluksi AFP:n, ue3:n ja kokonais-hcg:n määrityksiin. AFPja hcg-määritykset tehtiin immunofluorometrisella menetelmällä (IFMA, Wallac, Turku). Estrioli määritettiin radioimmunologisesti (Amersham International, Buckinghamshire, Englanti). Ensimmäisen vuoden jälkeen estriolin määritys jätettiin kuitenkin taloudellisista syistä pois. Verinäyte otettiin terveyskeskuslaboratoriossa täyttyneellä raskausviikolla 15 16 viimeisistä kuukautisista laskien. Useimmissa tapauksissa kaikututkimusta ei ollut tehty ennen näytteenottoa. Kaikuseulontatutkimus tehtiin alueella raskausviikolla 18. Riskiarviot laskettiin käyttäen Alfa-ohjelmaa (Logical Medical Systems Ltd., Lontoo). S e u l o n n a s t a t i e d o t t a m i n e n. Odottaville äideille annettiin tieto seerumiseulonnasta ensimmäisellä neuvolakäynnillä jaettavalla lehtisellä. Siinä selostettiin seulonnan pääperiaatteet ja tutkimuksen yksityiskohdat. Kerrottiin, että seeruminäytteen tulokset jakaisivat äidit kahteen ryhmään: 95 % saisi ns.»normaalin» tuloksen, jolloin sikiön riski saada Downin syndrooma kyseisessä raskaudessa olisi arvioitu pienemmäksi kuin 1/350. Jos äiti haluaisi tietää tarkan riskiluvun, se ilmoitettaisiin kysyttäessä puhelimitse HYKS:n naistenklinikan sikiötutkimusyksiköstä. Loput noin 5 % äideistä saisi ns. riskiryhmätuloksen. Tämä merkitsisi sitä, että Downin syndrooman riski olisi yli 1/350 ja lisätutkimukset olisivat saatavilla, mikäli äiti niitä haluaisi. Lehtisessä korostettiin sitä, että äidin tulisi itse harkita ja vapaasti päättää, haluaako hän osallistua tutkimukseen. Muistutettiin myös, että riskitulos ei sellaisenaan merkinnyt sikiön sairautta vaan ainoastaan sen lisääntynyttä riskiä. Tutkimuksen luotettavuudesta kerrottiin, että kaksi kolmasosaa Down-tapauksista, neljä viidesosaa keskushermostoputken sulkeutumishäiriöstä ja todennäköisesti kaikki suomalaistyyppisen kongenitaalinefroosin tapaukset havaittaisiin seulonnassa. Lisätietoja luvattiin antaa tarvittaessa puhelimitse suoraan sikiötutkimusyksiköstä. Seulontatuloksien vastaaminen ja jatk o t u t k i m u k s e t. Kun seulonnan tulos oli»normaali», tieto siitä lähetettiin kirjeitse kotiin. Äidin jouduttua»riskiryhmään» (suurentunut Downin oireyhtymän riski tai seerumin AFP-pitoisuus yli kolme kertaa mediaani) sikiötutkimusyksikön kätilö soitti hänelle tarjoten jatkotutkimusmahdollisuutta seuraavana tai jopa samana päivänä. Poliklinikkakäynti alkoi molempien vanhempien neuvonnalla, jonka suoritti kätilö, kun kyse oli suurentuneesta Downin oireyhtymän riskistä, ja perinnöllisyyslääkäri, jos seerumin AFPpitoisuus oli suurentunut. Neuvonnassa käytiin uudelleen läpi seerumitutkimustuloksen merkitys ja raskauden keston tärkeys tuloksia tulkittaessa. Lisätutkimusmahdollisuuksina tarjottiin ensin kaikututkimusta ja sen jälkeen lapsivesi- tai istukkanäytetutkimusta, mikäli niihin vielä kaikututkimuk- Alkuraskauden seerumiseulonta Helsingissä: tulokset ja äitien mielipiteet 2549
Alkuraskauden seerumiseulonta 13 548 Downin oireyhtymän riski > 1/350 769 Kaikututkimus 711 Positiivinen tulos 859 AFP > 3 mediaania 90 Lisätietoa äidiltä puhelimitse 78 Kaikututkimus 70 Väärä sikiöikä (202) Lapsivesitutkimus tehty jo (5) Kaksoset (20) Sikiökuolema (9) Mola hydatidosa (1) Äiti ei halunnut lisätutkimuksia (31) Lapsivesi tai istukkanäytetutkimus 544 Ei lisätutkimuksia 268 Lapsivesitutkimus 47 K u v a 1. Toimenpiteet positiivisen seulontatuloksen jälkeen. sessa saadun informaation jälkeen olisi aihetta. Hoitajalta saamansa tiedon perusteella äidit saivat itse valita, kumman kromosomitutkimuksen he halusivat. M i e l i p i d e k y s e l y. Poliklinikkakäynnillä kaikille seulonnassa riskiryhmään joutuneille äideille annettiin ensimmäinen kyselylomake (A) (kopioita saatavissa pyynnöstä kirjoittajilta), jonka he täyttivät yleensä käynnin aikana. Siinä kysyttiin mm., mistä he alun perin saivat tiedon seerumiseulontatutkimuksen mahdollisuudesta, kuinka tuttu Downin oireyhtymä oli, kuinka tärkeinä he pitivät tällaisia sikiötutkimuksia, oliko heidän vaikea vai helppo päättää osallistumisesta tutkimukseen, mitä reaktioita positiivisen seulontatuloksen saaminen oli aiheuttanut, mikä tutkimuksessa oli heille tärkeä, ja olivatko he harkinneet sikiön kromosomitutkimuksen teettämistä omalla kustannuksellaan. Pyydettiin myös huomioita epäkohdista ja puutteista seulonnassa ja sitä seuraavissa tutkimuksissa sekä korjaus- ja parannusehdotuksia. Lisätutkimusten jälkeen noin kahden kuukauden kuluttua äideille postitettiin jatkokysely (lomake B), jossa toistettiin kysymys tutkimusten tarpeellisuudesta ja pyydettiin jälleen huomioita epäkohdista ja niiden parannusehdotuksia. Tällöin kysyttiin myös, osallistuisivatko äidit tutkimukseen harkittuaan asiaa uudestaan. Negatiivisen tutkimusvastauksen saaneista poimittiin sattumanvaraisesti 300 äitiä, joille lähetettiin noin kaksi kuukautta seulonnan jälkeen postitse kyselylomake C. Siinä kysyttiin samat kysymykset kuin lomakkeessa A, mutta jatkotutkimuksia koskevat kysymykset oli jätetty pois. Kysyttiin myös, oliko äiti käynyt yksityisessä sikiön kromosomitutkimuksessa. R a s k a u k s i e n s e u r a n t a. Alueen lähes kaikki synnytykset tapahtuivat joko Kätilöopiston sairaalassa tai HYKS:n naistenklinikassa. Raskauksien lopputulokset selvitettiin äideille annetuista kyselylomakkeista, jotka täytettiin synnytyksen jälkeen ja postitettiin sikiötutkimusyksikköön. Tietoja täydennettiin edellä mainittujen sairaaloiden synnytyskertomuksista. Tulokset Positiivisen tuloksen Downin syndrooman suurentuneen riskin vuoksi sai aluksi 769 äitiä (5.7 %) ja suuren AFP-arvon vuoksi 90 (0.7 %) (kuva 1). Kun raskauden kesto oli tarkistettu kaikukuvauksella, riskiryhmään jäi 4.5 %. Istukkanäyte- ja lapsivesitutkimuksia tehtiin 591. Seulontaverinäytteen otosta kromosomitutkimustuloksen saamiseen kesti keskimäärin 23 päivää (vaihteluväli 8 43 päivää). Istukkanäytteestä kromosomitutkimustulos saatiin keskimäärin 14 päivässä. Ns. suora menetelmä ilman viljelyä onnistui 67 %:ssa tapauksista. Istukkamosaikismeja todettiin 1 %:ssa näytteistä (Salonen ym. 1997). 597 riskiryhmän raskaudessa todettiin 28 sikiön poikkeavuutta (4.7 %) (taulukko 1). 18 raskaudesta, jossa sikiöllä oli Downin oireyhtymä, 2550 R. Salonen ym.
T a u l u k k o 1. Alkuraskauden seerumiseulonnan avulla todetut sikiön poikkeavuudet. Suurentunut 21-trisomian riski (>1/350 syntyessä) 21-trisomia 10 47,XXY 1 45,X 1 45,X/46,XY 1 Hydrops 2 Mola hydatidosa 1 Sakraalinen teratooma 1 Suuri AFP-pitoisuus (>3 mediaania) Kongenitaalinefroosi 1 Meningomyeloseele 2 Gastroskiisi 3 Torakogastroskiisi 1 Omfaloseele 1 Beckwith Wiedemannin oireyhtymä diagnosoitu syntyessä Vaikea amnionadheesiosekvenssi 2 Lapsiveden suuri AFP-pitoisuus 1 määrittämätön nefroosi? kymmenen (56 %) todettiin seerumiseulonnalla. Nämä raskaudet keskeytettiin. Seitsemän Downin oireyhtymää sairastavaa lasta, mukaan luettuna yksi terveen sisaruksen kaksosparikki, syntyi elävänä ja yksi kuolleena (taulukko 2). Seulontapositiivisista äideistä 80 % (625) palautti kyselylomakkeen A ja 52 % (410) myös lomakkeen B. Seulontanegatiivisista verrokeiksi valituista 82 % (245) palautti heille postitetun lomakkeen C (Salonen ym. 1996). Lomakkeiden A ja C vastauksia on esitetty taulukossa 3. Seerumiseulonnan tiedotusta ja äitien omaa päätöksentekoa koskeviin kysymyksiin seulontapositiiviset ja -negatiiviset äidit vastasivat hyvin samalla tavalla. Tutkimusajan jälkipuoliskon aikana 20 % äideistä tiesi seerumiseulonnasta jo ennen ensimmäistä neuvolakäyntiä. He olivat saaneet tiedon siitä edellisessä raskaudessaan (31 %), ystäviltä tai sukulaisilta (40 %) tai omalta lääkäriltä (7 %). Jotkut olivat lukeneet siitä lehdistä (11 %) tai tiesivät tutkimuksesta oman ammattinsa kautta (10 %). Tiedotelehtistä pidettiin helppona ymmärtää (taulukko 3). Jotkut (1.2 %) tunnustivat, että he eivät olleet lukeneet tiedotetta tai eivät muistaneet, mitä siinä oli. Kukaan ei pitänyt sitä liian yksityiskohtaisena. Lisää informaatiota Downin T a u l u k k o 2. Riskiarvio 18 raskaudessa, jossa sikiöllä oli 21-trisomia Äidin Seerumin-hCG Seerumin AFP Riski ikä, v (x mediaani) (x mediaani) (1/) 19 2.6 1.20 1 200 1 23 1.7 0.89 1 200 1 25 1.7 1.04 8 800 1,2 25 0.7 0.67 2 600 1 26 2.6 0.78 260 26 0.9 1.40 6 700 1,3 27 2.1 0.69 350 28 0.4 0.52 4 400 1 29 2.3 0.45 110 30 1.8 0.79 510 1 31 0.8 0.43 670 1 32 2.1 0.44 170 33 4.1 0.93 50 33 1.5 0.37 130 35 2.5 0.75 80 36 1.4 0.79 270 37 4.9 0.94 12 43 2.1 0.86 20 1 Negatiivinen seulontatulos (riski <1/350) 2 Kaksoset, joista toinen on normaali 3 Kuolleena syntynyt syndroomasta, seerumiseulonnan perusteista ja sikiön kromosomitutkimuksista olisi toivottu. Päätös seerumiseulontaan osallistumisesta oli helppo 94 %:lle (taulukko 3), kun taas päätös kromosomitutkimuksesta oli helppo vain 73 %:lle ja vaikea 14 %:lle, ja 13 % ei osannut sanoa. Suurentuneen riskin ryhmässä 22 % ja»normaaliryhmässä» 30 % oli harkinnut lapsivesi- tai istukkanäytetutkimuksen teettämistä yksityisesti. Jälkimmäisistä yhdeksän äitiä (3.7 %) oli käynytkin yksityisessä tutkimuksessa. Downin oireyhtymän tuntemista koskevat vastaukset olivat erilaiset seulontapositiivisessa ja negatiivisessa ryhmässä ensimmäisen tutkimuspuoliskon aikana (taulukko 3). Riskiryhmään joutuneista 48 % ja normaalituloksen saaneista 36 % muisti tavanneensa henkilön, jolla on Downin oireyhtymä. Tutkimuksen toisella puoliskolla ero tasoittui (44 ja 41 %). Vain 4 6 %:lla tutkituista ei ollut mitään käsitystä Downin oireyhtymästä. Useimmat äideistä pitivät ensimmäisessä kyselyssä sikiötutkimuksia hyvin tai melko tärkeinä (taulukko 4). Kuitenkin 12 % riskiryhmään jou- Alkuraskauden seerumiseulonta Helsingissä: tulokset ja äitien mielipiteet 2551
tuneita äideistä kertoi toisessa kyselyssä, että he eivät osallistuisi enää tutkimukseen. Normaalituloksen saaneessa ryhmässä kaikki äidit osallistuisivat seulontatutkimukseen uudestaan. Ne äidit, joiden mielestä tutkimukset ovat haitallisia (5 %), pitivät niitä usein samanaikaisesti tarpeellisina. Kommentteja epäkohdista ja puutteista ja parannusehdotuksia esitettiin 18 %:ssa A-lomakkeista, 58 %:ssa B-lomakkeista ja 27 %:ssa C-lomakkeista (taulukko 5). Pääasialliset epäkohdat olivat liian vähäinen tieto tutkimuksesta, huolestuminen ja stressi erityisesti silloin, kun tulos johtui väärin määritetystä raskauden kestosta, vaikeus päätöksenteossa ja liian pitkä kromosomitutkimusten odotusaika. Tärkeimmät parannusehdotukset olivat runsaampi tiedottaminen kaikissa tutkimuksen vaiheissa, aikaisempi tutkimusajankohta ja kaikututkimusten suorittaminen ennen seeruminäytteen ottoa sekä kromosomitutkimusten tulosten nopeampi saanti. Spontaaneja kiitoksia tutkimukseen pääsystä esitettiin 40 lomakkeessa (5 %). Pohdinta T a u l u k k o 3. Osallistujien tieto Downin oireyhtymästä, tiedonsaanti ja päätöksenteko. Useat samanaikaiset vastausvaihtoehdot mahdollisia. Kysymykset ja vastaukset Seulontatulos positiivinen negatiivinen (625 äitiä) (245 äitiä) % % Onko Sinulla tietoa Downin oireyhtymästä eli mongoloidismista? Olen tavannut sitä sairastavan 46 39 lapsen tai aikuisen Tiedän sen oireet hyvin 13 25 Tiedän sen oireet pääpiirteittäin 63 60 Minulla ei ole mitään käsitystä 5 5 Downin oireyhtymästä Miten sait tietää seerumiseulonnasta? Koko tutkimusaika neuvolassa nyt raskauden aikana 83 86 jo aikaisemmin 17 14 Ensimmäinen tutkimuspuolisko, 4 8 jo aikaisemmin Toinen tutkimuspuolisko, 23 18 jo aikaisemmin Saitko tutkimuksesta kertovan 96 98 monisteen? Se oli helposti ymmärrettävä 86 85 vaikeaselkoinen 5 3 liian ylimalkainen 6 9 liian yksityiskohtainen muuta, mitä? 7 8 Oliko verinäytteen tutkimukseen osallistumisen päätös helppo 94 94 vaikea 3 2 en osaa sanoa 3 4 Runsas osallistuminen alkuraskauden seerumiseulotaan (84 %) osoittaa, että helsinkiläiset äidit ovat kiinnostuneita sikiötutkimuksista. Downtapauksista 56 % löytyi seulonnan avulla. Tämä sopii muihin prospektiivisiin tutkimuksiin. Meillä useimmat osallistuneet äidit olivat alle 37-vuotiaita, koska sitä vanhemmat valitsivat yleensä istukka- tai lapsivesitutkimuksen suoraan ilman seerumiseulaa. Tämä pienentää toteamisosuutta, koska seerumiseulonta on sitä luotettavampi, mitä vanhempi äiti on (taulukko 2). Positiivisista seulontatuloksista 19 % johtui väärin määritetystä raskauden kestosta. Liian aikaisin otetuissa seeruminäytteissä AFP-pitoisuus on oletettuun raskauden kestoon nähden pieni ja hcg-arvo suuri, mikä helposti aiheuttaa positiivisen seulontatuloksen. Jos näyte otetaan oletettua myöhemmin, saadaan virheellisen suuria seerumin AFP-arvoja. Aikainen kaikututkimus raskauden keston määrittämiseksi vähentäisi tehokkaasti näitä vääriä tuloksia. Päätös seerumiseulontaan osallistumisesta oli useimmiten helppo. Ilmeisesti lähes itsestäänselvyytenä odotetaan tai toivotaan negatiivista seulontatulosta. Positiivinen tulos tulee monesti yllätyksenä, vaikka sen mahdollisuudesta olisikin riittävästi tiedotettu ennen tutkimusta. Iän johdosta suurentuneeseen kromosomipoikkeavuuden riskiin verrattuna seerumitutkimuksessa saatu henkilökohtainen riskiluku aiheutti enemmän huolestumista. Tästä syystä myös kromosomitutkimusvastauksen odottaminen on psyykkisesti erityisen rasittavaa. Kromosomit tutkittiin useimmiten istukkanäytteestä nopean vastauksen toivossa äidin valinnan mukaan. Näytteistä 33 % 2552 R. Salonen ym.
T a u l u k k o 4. Näkemykset alkuraskauden seerumiseulonnan tarpeellisuudesta. Vaihtoehto»haitallinen» oli usein valittu muiden vaihtoehtojen kanssa. Muut luvut paitsi äitien lukumäärät ovat prosentteja. Seulontatulos Positiivinen Negatiivinen Kyselyn ajankohta heti parin kuukauden pari kuukautta kuluttua seulonnan jälkeen Äitien lukumäärä 625 410 245 Tällainen seulonta on erittäin tarpeellinen 77 66 78 melko tarpeellinen 18 25 19 melko tarpeeton 0.3 3 täysin tarpeeton 0.2 1 haitallinen 1 2 En osaa sanoa 5 4 3 Jos uudelleen harkitsisit osallistumista, osallistuisitko? kyllä 88 100 en 12 jouduttiin kuitenkin viljelemään, jolloin vastausaika oli suunnilleen yhtä pitkä kuin lapsivesinäytteen tutkimuksessa. Neuvonnan tärkeyttä kaikissa seulonnan vaiheessa ei voi liikaa painottaa (Green 1994, Smith ym. 1994, Vyas 1994). Tieto seerumiseulonnasta levisi lapsia hankkivien keskuudessa, sillä toisella tutkimuspuoliskolla 20 % äideistä tiesi tutkimuksesta jo ennen ensimmäistä neuvolakäyntiä (taulukko 3). Ystävien ja sukulaisten merkitys tiedon antajina oli selvästi tärkeämpi kuin lääkäreiden ja joukkoviestimien. Neuvolan terveydenhoitajien antama tutkimuksesta kertova moniste otettiin hyvin vastaan. Se oli tarpeeksi lyhyt, ja suurin osa äideistä oli sen lukenut. Toisaalta sen antama tieto ei riittänyt kaikille. Erityisesti positiivisen seulontatuloksen merkityksestä ja selvittelystä olisi kaivattu lisäinformaatiota esimerkiksi erillisellä täydentävällä tiedotteella. Positiivisen seulontatuloksen saaminen puhelimitse henkilöltä, joka voi samalla selittää tuloksen merkityksen, järjestää lisätutkimukset ja vastata heti mieleen tuleviin kysymyksiin, oli järjestelynä hyvä. Postitse lähetetty soittopyyntö sikiötutkimusyksikköön ehti aiheuttaa paljon huolestumista, vaikka soittomahdollisuus oli jo seuraavana päivänä. Puolison kanssa poliklinikkakäynnillä saatu kätilön neuvonta koettiin hyvin hyödylliseksi, kuten aikaisemminkin on havaittu (Keenan ym. 1991). Tämä ei kuitenkaan yksinään riitä. Kromosomitutkimustuloksen odotuksesta selvitään paremmin, jos tukea saadaan myös tutkimuksen suorittavalta lääkäriltä. Liika rutiinimaisuus ja kiire koetaan kylmäksi ja masentavaksi (Green 1990). Vielä positiivisen seulontatuloksen ja useimmiten normaaleiksi osoittautuneiden jatkotutkimustulosten jälkeen 91 % piti seulontatutkimusta tarpeellisena. 12 % ei kuitenkaan olisi uudestaan osallistunut tutkimukseen, todennäköisesti sen aiheuttaman vaikean stressin vuoksi. Tässä ryhmässä 13 äitiä arvosteli seerumitutkimusta epäeettisyydestä, koska se johtaa raskaudenkeskeytykseen ja vammaisuuden karsintaan. Ilmeisesti on olemassa myös riski, että tutkimuksen jälkeen huoli lapsen terveydestä jatkuu raskauden loppuun saakka (Marteau ym. 1988 ja 1992). Sellaiset kysymykset kuin»miksi seerumiseulontatutkimus sitten oli positiivinen, kun kromosomit kuitenkin olivat normaalit», saattavat heijastaa tätä huolta ja vaikeutta ymmärtää riskikäsitettä sinänsä (Roelovsen 1993). Kaiken kaikkiaan seerumiseulonnan vastaanotto oli myönteinen. Odottamattomiin psyykkisiin ongelmiin on kuitenkin varauduttava aina, kun seulontoja tarjotaan koko väestölle (Statham ja Green 1993). Alkuraskauden seerumiseulonta Helsingissä: tulokset ja äitien mielipiteet 2553
Taulukko 5. Alkuraskauden seerumiseulontaan osallistuneiden havaitsemia epäkohtia ja puutteita sekä muutos- ja parannusehdotuksia. Luvut ovat prosentteja 412 kyselyvastauksesta, joissa näitä kommentteja esitettiin. Neuvolassa 13 annettiin liian vähän tietoa ei riittävää asiantuntemusta Tutkimuksesta kertova moniste 5 lisää tietoa Jatkotutkimuksiin kutsu 11 liian pelottava, tiedon antamisen puhelimessa pitäisi olla rauhoittavampi enemmän tietoa jo puhelimessa jos kirjeellä, siihen enemmän tietoa tutkimustuloksen merkityksestä ei kirjeessä, kun puhelimitse ei voi saada illalla lisätietoa Neuvonta poliklinikkakäynnillä 8 liian vähän tietoa enemmän tietoa Downin oireyhtymästä liikaa tietoa, liian nopeasti Kaikututkimus, kromosominäytteen otto 13 liian pitkä odotusaika tutkimukseen kylmä ja tunteeton kohtelu liikaa kiirettä kaikututkimus pitäisi selittää Kromosomitutkimustuloksen saaminen 14 liian pitkä odotusaika enemmän tietoa normaalivastauksen merkityksestä riskituloksen syy ei lopultakaan selvinnyt Yleistä (yksi tai useampi alla olevista) 36 pelkoa, huolta ja stressiä 10 kaikututkimus ennen seulontaa poistaisi raskauden 10 keston määrittämisen ongelmat tutkimus tehdään liian myöhään 10 tutkimus on liian epätarkka 5 tutkimus kaikkien saataville 5 tarkempaa tietoa tutkimuksesta 3 psyykkistä tukea vastausta odottaessa 2 tutkimus on epäeettinen, vammaisten karsintaa 1 tutkimus johdattelee keskeytykseen 1 Seerumiseulonnan yleistyessä yhä useampiin kuntiin monet niistä ovat säästötoimenpiteenä vähentäneet pelkän iän vuoksi tehtäviä kromosomitutkimuksia nostamalla ikärajoja. Alle 40- vuotiaiden ryhmässä tällä voidaankin saada jonkin verran säästöjä, koska esimerkiksi 38-vuotiaista noin 25 % saa suurentunutta Downin oireyhtymän riskiä osoittavan tuloksen. Yli 40-vuotiaiden synnyttäjien pienessä ryhmässä (2.5 % kaikista vuonna 1994) taas 40 60 % saa kuitenkin positiivisen seulontatuloksen. Kun tähän ryhmään kuuluvilla on ikänsä vuoksi myös kohtalainen muiden trisomioiden riski, jota seerumiseula ei välttämättä paljasta, heille olisi suotava mahdollisuus suoraan istukkanäytetutkimukseen 11. raskausviikolla tai lapsivesitutkimukseen 16. raskausviikolla. Tämän pienen ryhmän kromosomitutkimuksien karsiminen seerumiseulonnalla tuskin tuottaa merkitsevää säästöä. Alkuraskauden seerumiseulonnan huomattava epäkohta on sen myöhäisyys. Siksi pyritäänkin kehittämään vähintään yhtä hyvin toimivia merkkiaineita jo raskauden ensimmäiselle kolmannekselle (Wald ym. 1996). Varhaisseulontaan sopivia merkkiaineita ovat hcg:n vapaa beetaketju ja PAPP-A (raskauteen liittyvä istukkaproteiini A). Seerumin suuren AFP-pitoisuuden seulonta ei vielä tässä raskauden vaiheessa toimi. Se on Suomessa tärkeä tutkimus niin kauan kuin kongenitaalinefroosin geenin kantajuustutkimukset eivät vielä ole mahdollisia. Kaikukuvausseulonnan avulla ei löydetä kongenitaalinefroosia. Ensimmäisen raskauskolmanneksen seerumiseulonnan kilpailijaksi 21-trisomian ja myös muiden kromosomipoikkeavuuksien osoittamisessa on tulossa raskausviikkojen 10 15 kaikututkimukset, jolloin erityisesti sikiön niskaturvotuksen (nuchal translucency) mittaamisella on ennusarvoa (Nicolaides ym. 1992). Raskausviikoilla 13 14 ilmenevä normaalia runsaampi turvotus sikiön niskan alueella näyttäisi olevan seerumiseulan kanssa kilpailukykyinen merkkioire valikoitumattomassa väestössä (Taipale ym., tässä numerossa). * * * Ilman eduskunnan HYKS:n naistenklinikan sikiötutkimusyksikölle myöntämää valtionapua seerumiseulontakokeilua ei olisi voitu aloittaa vuonna 1990. Olemme kiitollisia tästä avustuksesta. 2554 R. Salonen ym.
Kirjallisuutta Bogart M H, Pandian M R, Jones O W: Abnormal maternal serum human chorionic gonadotropin levels in pregnancies with fetal chromosome abnormalities. Prenat Diagn 7: 623 630, 1987 Beekhuis J R, De Wolf B T H M, Mantingh A, Heringa M P: The influence of serum screening on the amniocentesis rate in women of advanced maternal age. Prenat Diagn 14: 199 202, 1994 Burn J, Fairgrieve S, Franks P, ym.: Audit of maternal serum screening strategies to augment conselling in response to women s views. Eur J Hum Genet 4: 108 112, 1996 Burton B K, Prins G S, Verp M S: A prospective trial of prenatal screening for Down syndrome by means of maternal serum α-fetoprotein, human chorionic gonadotropin, and unconjugated estriol. Am J Obstet Gynecol 169: 526 530, 1993 Canick J A, Knight G J, Palomäki G E, ym.: Low second-trimester levels of maternal serum unconjugated oestriol in Down s syndrome. Br J Obstet Gynecol 95: 330 333, 1988 Cheng E Y, Luthy D A, Zebelman A M, ym.: A prospective evaluation of a second-trimester screening test for fetal Down syndrome using maternal serum alpha-fetoprotein, hcg, and unconjugated estriol. Obstet Gynecol 81: 72 77, 1993 Goodburn S F, Yates J R W, Raggatt P R, ym.: Second-trimester maternal serum screening using alpha-fetoprotein, human chorionic gonagotrophin, and unconjugated oestriol: experience of a regional programme. Prenat Diagn 14: 391 402, 1994 Green J M: Prenatal screening and diagnosis: some psychological and social issues. Br J Obstet Gynecol 97: 1074 1076, 1990 Green J M: Serum screening for Down s syndrome: experiences of obstetricians in England and Wales. BMJ 309: 769 772, 1994 Haddow J E, Palomäki G E, Knight G J, ym.: Prenatal screening for Down s syndrome with use of maternal serum markers. N Engl J Med 327: 588 593, 1992 Keenan K L, Basso D, Goldkrand J, Butler W J: Low level of maternal serum α-fetoprotein: its associated anxiety and the effects of genetic counselling. Am J Obstet Gynecol 164: 54 56, 1991 Khalid I, Price S M, Barrow M: The attitudes of midwives to maternal serum screening for Down s syndrome. Public Health 108: 131 136, 1994 Marteau T M, Kidd J, Cook R, ym.: Screening for Down s syndrome. BMJ 297: 1469, 1988 Marteau T M, Cook R, Kidd J, ym.: The psychological effects of false-positive results in prenatal screening for fetal abnormality: a prospective study. Prenat Diagn 12: 205 214, 1992 Merkatz I R, Nitowsky H M, Macri J N, ym.: An association between maternal serum α-fetoprotein levels and fetal chromosome abnormalities. Am J Obstet Gynecol 148: 886 891, 1994 Nicolaides K H, Brizot M L, Snijders R J: Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for fetal trisomy in the first trimester of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 101: 782 786, 1994 Roelofsen E E C, Kamerbeek L I, Tymstra T J, ym.: Women s opinions on the offer and use of maternal serum screening. Prenat Diagn 13: 741 747, 1993 Salonen R, Simola K, Harjulehto-Mervaala T, ym.: Downin oireyhtymän esiintyminen ja sen sikiödiagnostiikka Suomessa 1984 1988. Duodecim 109: 681 686, 1993 Salonen R, Kurki L, Lappalainen M: Experiences of the mothers participating in maternal serum screening for Down s syndrome. Eur J Hum Genet 4: 113 119, 1996 Salonen R, Turpeinen U, Kurki L, ym.: Maternal serum screening for Down s syndrome on population basis. Acta Obstet Gynecol Scand 76: 817 821, 1997 Smith D K, Shaw R W, Marteau T M: Informed consent to undergo serum screening for Down s syndrome: the gap between policy and practice. BMJ 309: 776, 1994 Statham H, Green J: Serum screening for Down s syndrome: some women s experiences. BMJ 307: 174 176, 1993 Taipale P, Hiilesmaa V, Salonen R, Ylöstalo P: Increased nuchal translucency as a marker for fetal chromosomal defects. N Engl J Med 1997 (painossa) Wald N J, Cuckle H S, Densem J W.: Maternal serum screening for Down s syndrome in early pregnancy. BMJ 297: 883 887, 1988 Wald N J, Kennard A, Densem J W, ym.: Antenatal maternal serum screening for Down s syndrome: results of a demonstration project. BMJ 305: 391 394, 1992 Wald N J, George L, Smith D, ym.: Serum screening for Down s syndrome between 8 and 14 weeks of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 103: 407 412, 1996 Wenström K D, Williamson R A, Grant S S, ym.: Evaluation of multiple-marker screening for Down syndrome in a statewide population. Am J Obstet Gynecol 169: 793 797, 1993 Vyas S: Screening for Down s syndrome: ignorance abounds. BMJ 309: 753 754, 1994 RIITTA SALONEN, LKT, erikoislääkäri LAINA KURKI, kätilö, erikoissairaanhoitaja MARI LAPPALAINEN, kätilö, erikoissairaanhoitaja PIRKKO ÄMMÄLÄ, LKT, erikoislääkäri VILHO HIILESMAA, LKT, erikoislääkäri KARI TERAMO, dosentti, osastonylilääkäri HARRIET VON KOSKULL, dosentti, sairaalageneetikko NINA GAHMBERG, FT, sairaalageneetikko HYKS:n naistenklinikka, PL 140, 00029 HYKS Jätetty toimitukselle 27. 12. 1996 Hyväksytty julkaistavaksi 6. 11. 1997 URSULA TURPEINEN, dosentti, kemisti ULF-HÅKAN STENMAN, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n laboratorio, PL 368, 00029 HYKS Alkuraskauden seerumiseulonta Helsingissä: tulokset ja äitien mielipiteet 2555