Lasten MRI - haasteita ja ratkaisuja Anestesiakurssi 2010 Tuula Manner TYKS/ATEK MRI = Magnetic Resonance Imaging - perustuu ydinmagneettiseen resonanssiin; ei synnytä ionisoivaa säteilyä - mitataan vety-ytimien magneettikentässä emittoimaa radiotaajuista signaalia - soveltuu runsaasti vetyä sisältävien kudosten (rasva- ja vesipitoiset kudokset, luuydin) tutkimiseen - signaalin voimakkuus magneettikentässä: magneettisten ytimien määrä + niiden vuorovaikutus ympäristön kanssa (relaksaatioaika) MRI... - herkkä virtauksille (mm. verenkierto) - korkea resoluutio kuvattaessa pehmytkudoksia - magneettikentän voimakkuuden suure = tesla - kliin. käytössä 0.5, 1.5 ja 3 T laitteet - myös spektroskopia, funktionaalinen MRI, interventionaalinen MRI, angiografia - kontrastiaineina käytet. gadoliniumyhdisteitä tai rautaoksidipartikkeleita MRI-kuvauksen anestesiatarve - pitkä kuvausaika, liikkumatta, meluisassa ja pimeähkössä putkessa - laitteiston melu - klaustrofobia 1
MRI:n haasteet 1) potilaskohtaiset - perussairaudet - kuvauksen vasta-aiheet 2) tekniset 3) anestesiaan liittyvät 4) työturvallisuus Kuvauksen vasta-aiheet - potilaan sisällä ferromagneettista metallia = tahdistin, proteesit, metalliset implantit (ruuvit, naulat, levyt) kuvausalueella, aneurysmaklipsit, infuusioportti (3T), lävistykset, tatuoinnit kuvausalueella, lääkeainepumput, metallisirpaleet, hammasraudat --> palovammariski, kuvaustulos huononee - raskaus + KAIKKI metalli (korut, neulat, kynät, kello, pankki- ja luottokortit ym) Metallin aih. ongelmat toimintahäiriö, huono kuva palovamma magnetisoituminen (= iskee kiinni koneeseen!) - ferromagneettiset materiaalit KIELLETTY (mm. laryngoskooppi, stetoskooppi, infuusioautomaatit ym.) - vaatimuksena non-magneettiset laitteet (ventilaattori, monitorit etc.) ja kaapelien kuituoptiikka Anestesiaan liittyvät haasteet - riittävän syvä anestesia: liikkumattomuus - ventilaatiovaikeudet, kuollut tila letkuissa - pitkä anestesian kesto: hypoventilaatioriski (CO 2 kertyy) - spasmiriski, aspiraatioriski OBS. potilas putkessa, ulottumattomissa Anestesiariski/potilas Perussairaus - hengitys (apneataipumus, anomaliat, RDS, infektiot) - tajunta (aspiraatioriski, aivotuumorit, pahoinvointi) - verenkiertoelimistö (anestesia-aineen valinta!) - kouristelu (anestesia-aineen valinta!) - metaboliset ongelmat (hypoglykemia, elektrolyyttihäiriöt) - syndroomat, anomaliat Ikä Anestesiariski/potilaan ikä Ikä < 44 rvk (< 60 rvk apneoivat keskoset): - vain kiireellisiä toimenpiteitä edeltävät tutkimukset - apneatarkkailu 18-24t anestesian päättymisestä Alle 3 kk ikäiset: - vain toimenpiteisiin johtavat tutkimukset - ei päiväkirurgisia anestesiatutkimuksia 2
MRI-kuvauksen anestesia- Deep Sedation - maitopulloanestesia/kapalointi - propofoli - tiopentoni - dexmedetomidiiini - midatsolamiini - ketamiini - metoheksitaali, kloraalihydraatti - sevofluraani - puudutukset (spinaali?) +/- analgeetti (fentanyyli, alfentaniili, remifentaniili Propofoli - eniten käytetty, lyhytvaikutteinen - bolukset (1-3 mg/kg) tai infuusio 80-250 ug/kg/min - estää pahoinvointia ja oksentelua - laskee verenpainetta - suoniärsytys boluksina - propofoli-syndrooman riski? Tiopentoni - pitkävaikutteinen - bolusannostelu (1-3-5 mg/kg) Sevofluraani - suosittu; vaatii LMA:n ja erikoisannostelijan - 2-4% (iänmukainen MAC!) - postanesteett. agitaatio, pahoinvointia - ei kouristelijoille - kaasunpoisto! Dexmedetomidiini - alfa-2-adrenoresptorin agonisti - aiheuttaa norm. unta muistuttavan sedaation, ei lamaa hengitystä - laskee verenpainetta ja pulssia - bolus 0.5-1(-3) ug/kg 10 min:ssa, jatkoinfuusio 0.5-1 (- 2) ug/kg/min High dose dexmedetomidine as the sole sedative for pediatric MRI Mason K. et al. Ped Anesth 2008;18;403. - 747 lasta - latausannos 2-3 ug/kg 10 min:ssa - jatkoinfuusio 1-2.5 ug/kg/t Tulokset: - 97.6% kuvauksista onnistui - 16% bradykardia - verenpaineen lasku kaikilla < 20% lähtötasosta - ei yhtään saturaation laskua < 95% Johtopäätös: - toimiva anestesia, tulevaisuuden drug of choice Yleisanestesia ja kontrolloitu hengitys - tehohoitopotilaat - pienet vastasyntyneet ja imeväiset - erikoisen pitkä tutkimus - LMA, intubaatio - käsiventilaatio/kontrolloitu ventilaatio - Servo-i, tms. ( Farradayn häkissä ) 3
Potilaan monitorointi - riippuu anestesian kestosta ja -muodosta - minimi: pulssioksimetri pulssikäyrän näytöllä - pitkäkestoinen sedaatio: EtCO 2, EKG, noninvasiivinen verenpaine PARAS MONITORI ON VALPAS JA KOKENUT HENKILÖKUNTA Anestesiaturvallisuuden perusedellytyksiä ei saa laiminlyödä - hengityksen tukitoimet/varustus - elvytysvalmius ja - varustus - anestesiaa edeltävä paasto Teknisiä ratkaisuja - non-magneettiset laitteet (kalliita!) - kaapelien kuituoptiikka - pitkät letkustot (infuusiot) - erityislaitteet mm. Servo-i 4
Työturvallisuus - ei näyttöä vakavista työturvallisuusriskeistä - meluhaitta (ad 90 db) - em. kuvauksen vasta-aiheet koskevat myös henkilökuntaa - ei altistusta raskauden aikana - reilu kaveri-periaate! TYKS- ratkaisu = KIS-periaate - ei esilääkettä, EMLA - iv.-kanyyli leikkaussalissa - tiopentoni-induktio aulassa vanhemman sylissä - happimaski, spontaani hengitys, tiopentoni-bolukset tarvittaessa - pulssioksimetri - varalla atropiini, lidokaiini, ventilaatiovälineet - anestesialääkäri ja -hoitaja potilaan vieressä - tarv. dexmedetomidiini-infuusio (infuusioautomaatti vier. huoneessa), propofoli-infuusio, Servo-i - v. 2009 n. 350 MRI-tutkimusta anestesiassa Kiitos 5