Jaakko ja Marja Joukainen saivat minut innostuneilla tietoiskuillaan kiinnostumaan ja hakeutumaan RDBF:n puitteissa töihin Ilembulaan.

Transkriptio

1 Taustaa Jaakko ja Marja Joukainen saivat minut innostuneilla tietoiskuillaan kiinnostumaan ja hakeutumaan RDBF:n puitteissa töihin Ilembulaan. Valmistatuminen ja materiaalin hankinta Olin lukenut kollegojen raportteja RDBF:n sivuilla ja niiden perusteella otin yhteyttä entisiin työpaikkoihini saadakseni mukaan anestesiatyössä tarvittavaa välineistöä. Sekä TYKS:tä että KYS:stä ja Risto Vesalainen OY:stä sain kaksi matkalaukullista lahjoitustavaraa. Suurin osa oli kertakäyttömateriaalia, hieman lääkkeitä, kaksi patterikäyttöistä pulssioksimetriä, joihin ostin akut ja laturit sekä kaksi anestesia-aine höyrystintä. Hyödyttömäksi osoittautui vain Servon halotaanihöyrystin, sillä Ilembulan sairaalassa ei ole paineilmaa eikä painehappea, mikä ei ollut tiedossa etukäteen. Toinen akkulatureista katosi yksityiskäyttöön yllättävän nopeasti, mutta toinen jäi lähtöni jälkeen vielä lasten ICU:lle. Palohaavojen hoitoon tuomiani vaseliinisidoksia ei myöskään löytynyt mistään, kun niitä olisi tarvittu noin 10 vuotiaaan pojan palovammojen hoitoon. Muutoin ei tavarahävikkiä ollut, vaan kaikki kului päivittäisessä käytössä normaaliin tapaan. Kiitos vielä lahjoittajille. Erikoisesti spinaalineulat olivat tarpeen ja ne riittävät vielä ehkä kolmanneksi kuukaudeksi. Niiden puhdistaminen uutta käyttöä varten on epäilyttävää, mutta siihen ehkä joudutaan taas huhtikuussa, ellei uusia neuloja saada jostain. Henkilökunta Tällä hetkellä anesteriahenkilökuntaan kuuluu kaksi mieshoitajaa ja kaksi naishoitajaa, joista toinen on ns. koulutuksessa. Yleensä päiväsaikaan oli kaksi hoitajaa paikalla. Anestesiahoitajat ovat yleismies jantusia, joita tunnuttiin huutavan vähän väliä eri puolille. Instrumenttipuolella oli töissä yleensä kaksi hoitajaa vuorossaan. Vähäinen henkilökunta tuntui olevan ylirasittunutta ja osittain motivaationsa menettänyttä. Toinen naispuolisista hoitajista ( Aida Mtega) on lisäksi palliatiivisen toiminnan vastuuhoitaja, joten hänen panoksensa lsalin toimintaan on rajoittunut. Hoitajat osaavat intuboida, hoitaa oxfordilla ventiloinnin ja pistää spinaalianestesian. Lääkeaineiden, anatomian ja anestesian vaikutusten tuntemus oli hyvin vähäinen. Sairaalaan oli saatu syksyllä oma kokoaikainen kirurgi, Sifuni Koshuma, mikä on iso edistysaskel. Vaikutti siltä, että hän etsi vielä paikkaansa yhteisössä. ICU:n lääkärinä toimi Owden Mwalumuli, ikäiseni mies. ICU on oikeastaan heräämön ja vuodeosaston välimuoto, sillä hoitajien koulutus ei riitä esim respiraattoripotilaan hoitoon. Sairaalan johtavana lääkärinä ja synnytys ja naistentautien ylilääkärinä toimi Unkarissa perus- ja erikoistumiskoulutuksen suorittanut Godfrey Mpumilwa. Alusta alkaen koin suurimmaksi hankaluudeksi hoitohenkilökunnan kanssa kielimuurin. Pelkkä sanallinen viestintä ei tuntunut menevän ollenkaan perille, sillä lääketieteellisen sanaston ja käsitteiden tuntemus osoittautui todella huonoksi.

2 Huomioita leikkaussaleista ja ICU:sta Leikkausyksikössä on kolme salia ( yksi suuri sali, yksi pienempi sekä pienehkö polikliininen sali). Välineistön puhdistushuoneen läpi kuljetaan kahteen suurempaan saliin ja sterilointitiloihin. Ainoa lattiakaivo on puhdistushuoneessa ja ison lsalin lattian pesuvesi joudutaan huuhtomaan lastojen avulla oviaukon kautta siihen. Yleinen siisteys ja järjestys jättävät paljon toivomisen varaa, sillä tavaroita ei löydy, koska niillä ei ole määrättyä paikkaa. Myöskään kaappeja ei ollut järjestetty ja puhdistettu pitkään aikaan. Terävien ja pistovaarallisten esineiden (neulat ja ampullit) keräys oli hyvin järjestetty. Ikkunoiden hyönteisverkot olivat rikki ja kärpäset lensivät salissa ja joskus kävelivät jopa haavassa. Tippatelineet ja leikkauspöydät olivat vanhat, mutta toimivat. Infuusiopullojen ripustus oli epäkäytännöllinen, sillä infuusioletkusto piti irroittaa pullosta ja pistää takaisin, kun infuusipullo otettiin pois ripustustelineestä, koska pullojen ripustustelineitä ei annettu potilaiden mukaan. Ne kuulemma katosivat. Anestesiavälineet olivat hyllyillä sekaisin lääkkeiden kanssa. Anestesiapöydillä oli aina pari avattua intubaatioputkea, ventilointiin tarkoitettu oxfordkäsiventilaatiosysteemi ja laryngoskooppi. Maskit ja ambut olivat kaapissa samoin kuin happimaskit. Lisähapen antoa varten isommassa salissa oli happikonsentraattori. Isomman salin ventilaattoria (LTV 1000) ei ollut käytetty pitkään aikaan, se oli likainen, mutta puhdistamisen jälkeen se osoittautui toimivaksi. Ventilaattorille oli oma akku latureineen. Ainoa monitori on käyttöikänsä lopussa ja kuvaruutu värisee koko ajan, niin että EKG:n seuraaminen on vaikeaa. Verenpaineen mittaus (NIBP) toimi samoin kuin erillinen verkkovirtakäyttöinen pulssioksimetri, johon löytyi käyttämättömiä uusia antureita. Pienemmässä salissa ei ollut monitoria ollenkaan, mutta verepainemittari löytyi ja kaapissa oli oli EMO-eetterihöyrystin, jota ei ollut käytetty. Suuren salin anestesiakaapista löytyi siivotessa yksi käyttämätön patterikäyttöinen pulssioksimetri, joka siirrettiin valvontalaitteettomaan polikliiniseen saliin, jossa potilaita nukutettiin diazepam-ketamiinilla. Leikkausvalo oli hyvä. Leikkauksissa käytettiin monikertakäyttöisiä vihreitä liinoja peittelyyn ja potilaiden alle leikattiin aina uusi Macintoshiksi kutsuttu pitkä palanen sinistä muovia rullasta. Se pantiin leikkauksen jälkeen aina roskiin. Leikkaussalivaatteet olivat kaikki monikertakäyttöisiä puuvillavaatteita, osa melko huonokuntoisiakin mutta asiansa ajavia. Operatöörit ja instrumenttihoitajat saivat puuvillatakin alle aina muoviesiliinan. Kertakäyttöhanskoja oli riittävästi samoin kuin muita suojakäsineitä. Myssyt ja maskit olivat enimmäkseen puuvillaa, harvoin kertakäyttöisiä. Peseytyminen ennen leikkausta oli pintapuolinen ja luottamus kahteen hanskakerrokseen ilmeisen kova. Patterikäyttöiset laitteet olivat runsaiden sähkökatkosten vuoksi tarpeen, koska generaattorivirran jännite ei riittänyt verkkovirtakäyttöiselle pulssioksimetrille eikä happikonsentraattorille. Alkuun huomiotani kiinnitti sekä salissa että ICU:lla ettei välineistöä puhdistettu eikä johtoja antureineen nostettu lattialta vaan ne saivat olla siellä pyörien murjottavina tai sitten kaikki johdot olivat yhtenä spaghettisyndromana. Monitorointi ja kirjauskäytäntö Monitoroinnista, saturaatiosta, verenpaineesta, lääkeaineista ja anestesian aloituksesta tai kulusta ei tehty merkintöjä. Monitoreita ei aina edes kytketty päälle. Anestesiakaavakettakaan ei ollut. Spinaalianestesian pistänyt henkilö saattoi poistua salista nukuttamaan polikliiniseen saliin toista potilasta ja jättää spinaalipuudutetun sektiopotilaan yksinään ilman minkäänlaista monitorointia ja valvontaa, koska passarikaan ei aina ollut salissa.

3 Lääkkeet, verensiirrot ja nestehoito Puudutusaineena spinaaleissa oli bupivacain plain 5 mg/ml. Se oli 20 ml lagenuloissa, josta otettiin aina tarvittava annos. Olin saanut mukaani muutaman kymmenen ampullia bupivacainia, mutta ne oli nopeasti käytetty. Lisäksi oli 2% lidocainia adrenaliinin kanssa sekä ilman. Ainoa vasokonstriktori oli adrenaliini, joka oli 1 mg/ml ampulleissa. Muista aineista mainittakoon atropin, neostigmin, succinylkoliini ja pancuronium. Nukutusaineina olivat diazepam ja ketamiini. Antibiootteja oli kolmea lajia, chloramfenikolia, keftriaxonia ja metronidazolia ja niitä käytettiin runsaasti. Nesteenä oli usein vain pelkkää 5% glukoosia. Sairaalan apteekki valmisti Ringeriä ja keittosuolaa, mutta niitä ei aina ollut käytettävissä. Verensaanti oli ongelma. Käytäntönä oli omaisten kutsuminen luovuttamaan verta. Verenpuutteen vuoksi potilaita myös menehtyi. Leikkaukset Tavanomaisin toimenpide oli sektio. Niitä oli useita joka päivä ja potilaita saapui kaukaakin, koska maine on hyvä. Liikenneonnettomuuksia on paljon ja ortopedille olisi töitä. Nyt onnettomuuspotilaita lähetettiin myös eteenpäin naulattaviksi tai hoidettiin vedoilla ja externillä fiksaatioilla. Laparotomioita ei ollut joka päivä, mutta kuitenkin jokunen viikossa. Hernioita, circumcisioita ja transvesikaalisia prostatectomioita oli tasaiseen tahtiin. Kohdalleni sattui yksi nefrektomia, yksi mastectomia ja kaksi splenektomiaa. Anestesialääkärinä Ensimäisen viikon aikana katselin ja yritin tehdä mahdollisimman paljon huomioita sekaantumatta toimintaan ja tutustua ihmisiin. Kun ei ollut leikkauksia niin tutkin kaappien sisältöä ja siivosin niitä samalla. Korjailin myös tavallisia verenpainemittareita, poistin kaapeista rikkinäisiä ja käyttökelvottomia tavaroita ja laitoin ventilaattorin käyttökuntoon. Fluotechöyrystimen letkuliitännät tuottivat ongelmia, mutta nekin saatiin ratkaistua. Loppuviikosta aloin kytkeä johdonmukaisesti potilaita monitoriin ja anestesiakaavakkeita saatuamme pitää kirjaa tapahtumista. Jatkossa itse puuduttaessani kiinnitin erityistä huomiota steriliteettiin ja kerroin mitä ja miksi tein kuten tein. Huomasin kuitenkin pian, että esimerkiksi sektiopotilaan kallistus jäi tekemättä ja anestesiakaavake täyttämättä, jos en ollut paikalla. Näihin asioihin oli jo moni anestesiologi ennen minua yrittänyt vaikuttaa! Eniten käytin aikaa spinaalianestesian koulutukseen juttelemalla jokaiselle hoitajalle erikseen, koska heitä kaikkia ei saanut koskaan yhtäaikaa koolle. Käsittelin anatomiaa, farmakokologiaa, puudutusaineiden ominaispainoa, selkäydinnesteen muodostumista ja sen ominaisuuksia, puudutusasennon valintaa, puudutuksen jälkeisen asennon vaikutusta, puudutuksen vaikutusta hengitykseen ja verenkiertoon, mikä merkitys neulan koolla on komplikaatioihin, steriliteettiä ja infektioita. Epiduraalipuudutuksen vaikutuksia sain eniten opetettua Robert Kasangalle. Teimme laparotomioita korkeassa epiduraalianestesiassa, johon oli yhdistetty spinaali sekä gynekologisille että vatsakirurgisille potilaille. Tätä metodia olisin halunnut neuvoa enemmänkin, mutta oppimishalukkuutta alkoi näkyä enemmän vasta parilla viimeisellä viikolla.

4 Leikkasimme myös yhden kukkakaalimaisesti kasvavan mammaca:n korkeassa thorakaaliepiduraalissa (Th5-6) vuotiaalta naispotilaalta, jonka hemodynamiikka stabiloitiin adrenaliinitipalla. Muutama päivä kului ventilaattorin käytön opetteluun, mutta tulokset jäivät vajavaisiksi, koska perusfysiologisia tietoja ei ollut. Aloitin perusfysiologiasta, mutta aikaa oli liian vähän. Onnistunut keuhkoemboliapotilaan hoito lisäsi kyllä kiinnostusta ventilaattorin käyttöön, mutta itsenäiseen potilaiden hoitoon on vielä pitkä matka. Valitettavasti sama tilanne on clinical officereilla ja AMO:lla, joiden opetussuunnitelmaan ei kuulemani mukaan ole kuulunut anestesiologiaa. Kirurgi Koshumalle demonstroin transarteriellin aksillaaripuudutuksen ja suosittelin sitä pitempikestoiseen verityhjiöleikkaukseen kyynärpäästä alaspäin. Sairaalassa oli halothaania ja muutama anestesia ehdittiin Fluotecilla antaa ennenkuin höyrystin tipahti varomattomuuden vuoksi lattialle ja hajosi. Sen jälkeen oltiin taas ketamiinin varassa. Asia suretti kovasti, sillä anestesia-aineena se olisi ollut kohtuullisen turvallinen ja Ilembulan oloihin sopiva anestesiamuoto. Kaasunpoisto tapahtui lattianrajaan, mutta avonaisten ikkunoiden vuoksi tuuletus salissa oli hyvä eikä kaasualtistus olisi ollut päivittäistä ja merkittävää. Olin saanut mukaan larynxmaskeja jonkin verran, mutta niiden käytön opetus jäi, kun mahdollisuus halotaanianestesiaan meni. Toiminta ICU:lla jäi sivuosaan, sillä aikani ei riittänyt, jotta olisin voinut kiinnittää heihin enemmän huomiota. Varustus on puutteellinen teho-osastoksi, mm talon ainoa hengityskone täytyy tarvittaessa tuoda leikkaussalista. Postoperatiivinen kivunhoito oli erittäin kaavamaista ja lapsenkengissä. Huonon hygienian vuoksi en uskaltanut jättää epiduraalikatetreja paikoilleen yön yli, vaan poistin ne illan suussa annettuani ensin viimeisen boluksen. Ihmetystäni herätti välinpitämätön suhtautuminen kipuun, sillä poliklinikalla hoidettiin palovammoja ja murtumia ilman kipulääkettä, vaikka potilaat huusivat kivusta. Sairaalassa oli kaksi ultraäänilaitetta, joita ei kuitenkaan saatu toimimaan sähköön liittyvien ongelmien vuoksi. Palliatiiviseen toimintaan osallistuin Usukassa. Kävimme siellä myöhemmin toisen kerran viemässä yhdelle nuorelle parapleegikkopotilaalle sairaalan lahjoittaman sängyn. Esitelmäni pidin otsikolla BACK TO BASICS OF ANAESTHESIA. Se aiheutti runsasta keskustelua ja työpäivän aloituksen viivästymisen. Kävin myöa tapaamassa sairaanhoitajakoulun rehtoria ja tarjouduin pitämään muutaman luennon, mutta näin lyhyellä varoitusajalla se ei ollut mahdollista. Exitukset Aikanani menehtyi 2 miestä kallovamman vuoksi liikenneonnettomuuksien jälkeeen, yksi mies vatsakatastrofin jälkeiseen lekaasiin ja sepsikseen, kaksi nuorta äitiä sepsikseen, toisella oli ollut uterusruptuura ja toisella placenta accreta sekä yksi naispotilas suolinekroosin aiheuttamaan sepsikseen diagnostisoimattoman femoraalihernian vuoksi. Muilla osastoilla AIDS, tbc ja malaria mm. korjasivat satoa.

5 Siviilielämä Eläminen ilembulassa oli kaikin tavoin järjestyksessä. Ruoka oli hyvää ja saunaakin tuli lämmitettyä. Asuin ensin yksinään neljän hengen huoneessa guesthousen vieressä, mutta ns. Leenan talon päädyssä olevan huoneiston vapauduttua siirryin helmikuun puolivälissä sinne. Auringon nousut ja laskut näkyivät terassilta hienosti. Sinne tuli myös lämmintä vettä. Edellisessä huoneessani ei suihku toiminut, niinpä kävin suihkussa viereisessä saunassa. Internetyhteys (AIRTEL) oli vierastalon luona hyvä, mutta jostakin syystä Leenan talon päätyasunnossa hyvin huono, joten skypettely kotiin jäi loppuaikana vähiin. Aamuisin menin kuuntelemään veisuuta sairaalan kappeliin, josta siirryttiin raportille. Sen jälkeen oli aamupala vierastalolla ja sitten alkoi työt. Sähkökatkoksia oli paljon, enimmillään yksi katkos kesti toista viikkoa. Ilembulan kantava suomalaishahmo Leena Pasanen oli muuttanut Mufindiin. Hänen luonaan kävimme Outi Karhusen ja kahden savonlinnalaisen vapaaektoistyöntekijän kanssa yhtenä viikonloppuna. Hänelle Mufindiin rakennettu eläkeläistalo alkaa lisärakennuksineen olla valmis. Uuden kodin läheisyydessä on kuuden talon muodostama orpokoti, jonka lääkärinä hän nyt toimii. Eläkeläistalon alapuolella on uusi klinikkarakennus. Kylissä tapahtuvien lääkärikäyntien ohessa hänellä on suunnitelmissa alkaa pitää siinä vastaanottoa. Rakennus oli hyvän kokoinen ja siihen kuului myös tilat lääkevarastolle. Mufindin alue on huomattavasti paljon köyhempää kuin Ilembula. Erilaiset avustusjärjestöt ovat kuitenkin löytäneet sen, aloittaneet siellä sosiaalisen ja terveydenhuoltoon liittyvän työn sekä koulujen rakentamisen ja ylläpidon yhdessä paikallisten kanssa. Vaihdossa olleiden kahden ruotsalaisopiskelijan kanssa kävimme yhtenä perjan-iltapäivänä tutustumassa Inukan kehitysvammaisten kuntoutuslaitokseen Stefano Cataldon opastamana. Laitosta auttaa Italian valtio, mutta auringonkukkaöljynvalmistuksen ansiosta laitos alkaa olla huomattavan itsenäinen. Kuntoutettavia on nelisensataa ja he tulevat aina viikoksi kerrallaan. Inukassa valmistetaan mahdollisimman paljon apuvälineitä kuntoutettaville omassa verstaassa. Laitoksen toiminnasta sai erittäin onnistuneen vaikutelman. Vapaa-aikana tein muutaman kävelylenkin eri suuntiin ja ostettuani asunnossa olleeseen pyörään pumpun saatoin viikonloppuisin pyöräillä parinkymmenen km lenkkejä auringon nousun aikoihin. Tutustuin myös kirkkokuoroon ja opetin heille nuottien luvun alkeita. Ehdotuksia, välittömät tarpeet ja tulevaisuus Leikkaussalien varustus kaipaa paljon kohentamista. Ikkunat tarvitsevat ehjät hyönteisverkot! Molempiin saleihin pitäisi saada toimiva monitori, jossa automaattisen verenpaineen lisäksi on saturaatio, EKG ja kapnografi. Invasiivinen verenpaineenmittausmahdollisuus olisi hyvä lisä septisten potilaiden hoitoon. Kaksi uutta ventilaattoria, joista toinen voisi olla pienemmässä salissa ja toinen ICU:lla. Toiseenkin saliin olisi hyvä saada happikonsentraattori, jonka voisi tarvittaessa siirtää poliklinikalle, Polikliinisessa lsalissa olisi hyvä olla NIBP ja EKG nykyisen patterikäyttöisen pulssioksimetrin lisäksi. ICU:lla olisi myös hyvä olla yksi kapnografi, jotta ventilaation saisi säädettyä respiraattorihoitoa tarvitsevalle potilaalle. Ehdotin ICU:n ikkunoiden väliin hyllyjä, jotta valvontalaitteet voitaisiin sijoittaa niille, eivätkä ne olisi huojuvilla pöydillä ja tippuisi lattialle. Johdotkin pysyisivät paremmin ehjinä. Katosta voisi ripustaa koukkuja infuusioita varten, jolloin päästäisiin

6 eroon lattialla olevista suurista tippatelineistä ja potilaiden kaappeja voitaisiin käyttää alkuperäiseen tarkoitukseen. Välitöntä tarvetta on 25 G ja 27 G spinaalineuloille, efedriinille verenpaineen laskujen hoitoon, sillä adrenaliini on liian äreä ja vaikeasti annosteltava aine. Nykyinen puudutusainevalikoima on mielestäni riittävä, varsinkin kun aineet käyttäytyvät spinaalitilassa samalla tavalla. Steriliteetin kannalta kannattaisi bupivacaini lagenuloista siirtyä 4 ml ampulleihin, jolloin samalla vähenisi huolimaton annostelu. Lidocainin käytön spinaalianestesiassa voisi lopettaa. Infuusionesteuden valikoimasta voisi poistaa pelkän 5% glukoosin. Seos, jossa on Na noin 130, K 4, anioneina lactaatti ja Cl sekä 5% glukoosia olisi mielestäni hyvä muutaman päivän nestehoitoon. Vuodon korvaus tuntuisi Ilembulan oloissa olevan mielekkäintä keittosuolalla. Laboratoriotoiminta ja veripankki pitäisi saada kuntoon. Suurin ongelma, jonka kohtasin ja jonka toivon tulevaisuudessa siirtyvän historiaan on kysymys opetuskielestä. Tällä hetkellä englanninkielen opetus on hyvin huonoa, eivätkä secundary schoolista saadut kielitaito ja pohjatiedot ole riittäviä, koska vain alle puolet opiskelijoista saa opintonsa suoritettua loppuun. En kuullut kertaakaan paikallisten puhuvan englantia keskenään, vaan kaikki puhuivat swahilia heti kun englanniksi pidetty raportti oli ohi. Kaikenkaikkeaan koin jaksoni Ilembulassa positiivisena ja hyödyllisenä vaikka monia asioita piti vain olla näkemättä. Sairaalan johto suunnittelee anestesiakurssia hoitajille ja Clinical officereille ja sain asiaa koskevan kirjeen mukaani RDBF:lle. Kuopiossa, Tapani Tuppurainen