Päihdehoidon yleiset tekijät ja hoidon tuloksellisuus YTI-luento Katja Kuusisto, Tutkijatohtori YTI, tutkijakollegium
PUHEENVUORON TEEMAT Käsitteet: yleiset tekijät, taloudellisuus, toimivuus, tuloksellisuus, vaikuttavuus Yleisten tekijöiden tutkimuksen taustaa Katsaus yleisiin tekijöihin Tutkimusesimerkkinä Suomen Akatemian rahoittama tutkimushanke Päihdehoidon toimivuus yleisten tekijöiden valossa Tutkimuksen toteutus Tutkimusasetelma Taustatietoa tutkittavista Tulokset ja niiden merkitys
HOIDOSSA VAIKUTTAVAT TEKIJÄT Spesifit tekijät = terapiamenetelmät Yleiset tekijät = hoitomenetelmän ulkopuoliset, hoitokontektissa vaikuttavat tekijät, jotka eivät ole millekään hoitomenetelmälle spesifejä; kontekstuaaliset tekijät
TALOUDELLISUUS, TOIMIVUUS, TULOKSELLISUUS, VAIKUTTAVUUS? Kuntaorganisaation rakenteellinen ja toiminnallinen muutos 2000- luvulla uusi julkisjohtaminen tapa organisoida kunnan hyvinvointipalveluja muuttui palveluiden ostaminen ja kilpailuttaminen yleistyi laadun varmistus ja palvelun vaikuttavuuden arviointi tärkeäksi tuloksellisuuden vaatimus keskeiseksi tavoitteeksi taloudellinen kilpailukyky tärkeää
TALOUDELLISUUS, TOIMIVUUS, TULOKSELLISUUS, VAIKUTTAVUUS? Mitä tarkoittaa päihdehoidossa? kustannustehokkuuden vaatimus taloudellisuus vain yksi ulottuvuuksista tuloksellisuuden mittaamisen haasteet asiakasvirtojen mittaaminen kuvaa tuottavuutta vaikuttavuus laajempi käsite, joka huomioi palvelun sisältöjä ja tuloksellisuutta myös asiakkaan näkökulmasta vaikuttavuus on onnistumista siinä, mitä toiminnalla on tavoiteltu sosiaalialalla ei usein tarkoita palveluntarpeen poistumista
TALOUDELLISUUS, TOIMIVUUS, TULOKSELLISUUS, VAIKUTTAVUUS? hallinnon ja työn kohteen näkökulmat usein eriävät asiakas palvelun vaikuttavuus ja laatu hallinto palvelun taloudellisuus ja tuottavuus Tuloksellisuus ja vaikuttavuus nähdään tässä esitelmässä synonyymeinä, jotka huomioivat erityisesti asiakkaan näkökulmaa saatuun palveluun!
HOITOTUTKIMUKSEN TAUSTAA Yleiset tekijät päihdehoidossa
Dodo bird verdict Yleiset tekijät päihdehoidossa EVERYBODY has won, and all must have prizes. Caucus-race Saul Rosenzweig Eri terapiamuotojen vaikuttavat tekijät samoja If [therapy methods] are only apparently diverse, what do these therapies actually have in common that makes them equally successful? (Rosenzweig, 1936, 2002) Alice in Wonderland by Lewis Carroll
The dodo bird verdict is alive and well mostly (Luborsky et al., 2002) Let s face facts: Common factors are more potent than specific therapy incredients (Messer & Wampold, 2002) The dodo bird: Less a verdict than an opportunity (Schneider, 2002) The Dodo bird is extinct (Beutler, 2002) Beware the Dodo bird: The dangers of overgeneralisation (Chambless, 2002) Commentary on Dodo bird revisited: Why aren t we dodos yet? (Rounsaville & Carroll, 2002). Dodo deliberations (Klein, 2002)
Hoidon tutkimisesta yleisten tekijöiden tutkimiseen Hoitomenetelmien tutkimus tuottanut vähän tuloksellisuuseroja eri terapioiden välillä Project MATCH, The COMBINE Study; UKATT) Psykoterapiatutkimuksessa yleisten tekijöiden merkitys hoidon tuloksellisuustekijänä noussut (Beutler et al., 2004; Wampold, 2001) Päihdetutkimuksen tulokset samanlaisia (Connors et al., 1997; Najavits et al., 2000; Schneider et al. 2004). Tutkimus suuntautunut kohti yleisiä eli kontekstuaalisia tekijöitä Yleiset tekijät välittävät hoitomenetelmien vaikutusta Molemmat siis merkityksellisiä!
MITÄ OVAT YLEISET TEKIJÄT? Hoidossa vaikuttavat, hoitomenetelmän ulkopuoliset tekijät Asiakkaan ja terapeutin yhteistyösuhde Terapeutin toiminta / piirteet Asiakkaan odotukset ja uskomukset
YHTEISTYÖSUHDE Yksi tärkeimmistä hoidon tuloksellisuuteen vaikuttavista tekijöistä Arvioitu selittävän 8% psykoterapian tuloksellisuuden vaihtelusta (Wampold, 2006) Yleisistä tekijöistä eniten tutkimuksen kohteena Asiakkaan kokemus hyvästä yhteistyösuhteesta ennakoi hoidon jatkumista ja parempaa hoitotulosta Molempien asiakkaan ja terapeutin - kokemus merkityksellinen Varhaisen allianssin tärkeä rooli
TERAPEUTIN VAIKUTUS Terapeutin yksilöllisellä taidokkuudella merkitystä Terapeutin osuutta hoidon tuloksellisuuteen on tutkittu vähän ja menetelmällisesti nuorta Terapeutin taidokkuus vaikuttaa hoitotulokseen sekä suoraan että välittyneesti Objektiiviset ominaisuudet: esim. ikä, sukupuoli, etninen tausta Subjektiiviset ominaisuudet: esim. ammatillinen tausta, terapeuttinen tyyli Näiden ohella laajemmin yleisiin tekijöihin luokittuvat terapiatilannekohtaiset ja terapiatilanteesta riippumattomat tekijät Asiakkaan ja terapeutin piirteiden yhteensovittaminen
ASIAKKAAN ODOTUKSET Hoitoon hakeutumisessa erisuuntaisia odotuksia Asiakas arvioi 1. hoidon/terapeutin kykyä tukea muutoksessa ja 2. omaa kyvykkyyttä muutoksen toteuttamiseen (pystyvyysodotukset) Odotuksia kohdistuu myös päihteisiin liittyen Yleisistä tekijöistä vähiten tutkittu; eniten tutkittu päihteiden vaikutuksia koskevia odotuksia
1. Hoitoon kohdistuvat odotukset Tutkimus vähäistä erityisesti päihdehoidossa Hoitoon kohdistuvien odotusten ja hoitotodellisuuden vastaavuus vaikuttavat hoidossa pysymiseen ja tulokselliseen Odotukset hoitoa kohtaan lisääntyvät päihdeongelman ollessa vaikeampi
2. Pystyvyysodotukset Kiinnostava tutkimusalue Pystyvyysodotusten taso ennen hoitoa hyvä tuloksellisuuden selittäjä Oma pystyvyyden kokemus vaikuttaa myös hoitoon kohdistuviin odotuksiin Heikkoihin pystyvyysodotuksiin voidaan vaikuttaa hoitomenetelmän valinnalla spesifit ja kontekstuaaliset tekijät siis yhdessä! Korkeilla pystyvyysodotuksilla yhteys sekä retkahdukseen että hoidon tuloksellisuuteen realististen pystyvyysodotusten merkitys Päihdeongelman kompleksisuus johtaa omien pystyvyysodotusten heikkouteen; hoidon merkitys korostuu
TUTKIMUSESIMERKKINÄ PÄIHDEHOIDON TOIMIVUUS YLEISTEN TEKIJÖIDEN VALOSSA Yleiset tekijät päihdehoidossa
TUTKIMUSASETELMA Tutkimuksen suunnittelussa ja toteutuksessa käytetyt pääperiaatteet: naturalistinen tutkimusasetelma; asiakkaiden ja terapeuttien valikoimattomuus; asiakkaiden randomointi terapeuteille; prospektiivinen seurantatutkimus; tutkimusmenetelmien valinta 7 avopäihdehoidon toimipistettä, 33 terapeuttia ja heidän 327 asiakastaan (111 naista, 216 miestä) Hoitoontulo 1-6/2008 Seuranta-aika kuusi kuukautta hoitoon tulosta Terapia asiakkaan tarpeiden ja hoitoyksikön käytänteiden mukaisesti Tutkimuksessa mukana korkeintaan viisi terapiakertaa
Ennen hoitoa Terapiakerta 1 Terapiakerta 3 Seuranta 6 kk Asiakkaan perustiedot (1); URICA-FI-12, STAXI (TAS), AASE Hoidon jatkuvuus (3) Terapeutin yhteistyöarvio (4) Terapeutin yhteistyöarvio (6) Seurantatiedot (8) Terapeutin perustiedot (2); Vinjettitehtävä ja sen arviointi Asiakkaan yhteistyöarvio (5) Asiakkaan yhteistyöarvio (7) N=327 n=286 (87,5 %) n = 160 (48,9 %) n = 168 (51,4 %)
TUTKIMUSHENKILÖIDEN (N=327) TAUSTATIETOJA iältään keskimäärin 43-vuotiaita sukupuolijakauma: miehiä 2/3, naisia 1/3 yksinasuvia 2/3 peruskoulutus suhteellisen alhainen: ¼ vähemmän kuin peruskoulu, ½ keski- tai peruskoulu, ylioppilastutkinto ¼ työttömiä liki 60 % asumismuoto tyypillisimmin vuokra-asunto (58 %), asunnottomia joka kymmenes
TUTKIMUSHENKILÖIDEN (N=327) PÄIHTEIDEN KÄYTTÖÄ KOSKEVIA TIETOJA alkoholi pääasiallinen päihde (98%), lääkkeet (19 %), kannabis (14 %), amfetamiini (12 %), buprenorfiini (6 %) painopiste yhden päihdyttävän aineen käytössä; useampaa päihdyttävää ainetta käyttäviä neljännes päihteiden käyttötapa oli kausittaista (40 %), päivittäistä tai miltei päivittäistä (39%) tai viikonloppuihin ajoittuvaa (21 %) aiempi asiakkuus kyseiselle klinikalle 46 %:lla vain kolmasosa ilman kontakteja muihin päihteiden ongelmakäyttäjiin, päivittäin tai miltei päivittäin muihin ongelmakäyttäjiin oli yhteydessä samoin kolmannes, loput harvemmin
TUTKIMUSHENKILÖIDEN (N=327) PÄIHTEIDEN KÄYTTÖÄ KOSKEVIA TIETOJA AA/NA-ryhmiin suhtauduttiin pääosin myönteisesti (57 %), neutraalisti suhtautui 35 % ja kielteisesti 8 % ¾ hoitoon vapaaehtoisesti tavoitteena täysraittius 41 %:lla ja hallittu käyttö 59 %:lla
TERAPEUTTEJA (N=33) KOSKEVIA TIETOJA vain joka kymmenes terapeutti mies iältään keskimäärin 49-vuotiaita parisuhteessa ¾ ylioppilastutkinto ¾ ammattikoulutus puolella yliopistotasoinen, puolella opistotai ammattikorkeakoulutasoinen kokeneita; vain viidennes toiminut päihdehuollossa alle 5 vuotta menetelmällisesti eklektisyys vallitsevaa; yksittäisistä terapiamenetelmistä kognitiiviset ja ratkaisukeskeiset terapiat tärkeimpiä menetelmäsuuntauksia pitkä menetelmäkoulutus liki puolella
DATA-ANALYYSIT riippumattomien otosten eroja testaavat t- ja χ2-testit regressioanalyysit vastemuuttujasta riippuen terapeuttivaikutuksen tarkastelu yleistettyjen lineaaristen sekamallien kehyksessä; terapeuttien aiheuttamaa vaihtelua tarkasteltiin sisäkorrelaatiolla (ICC)
ARTIKKELIT Yhteistyösuhde ja terapeuttivaikutus Knuuttila, V., Kuusisto, K., Saarnio, P. & Nummi, T.: Effect of early working alliance on retention in outpatient substance abuse treatment. (arvioinnissa) Knuuttila, V., Kuusisto, K., Saarnio, P. & Nummi, T.: Early working alliance in outpatient substance abuse treatment: Predicting substance use frequency and client satisfaction. (arvioinnissa) Terapeuttivaikutus Knuuttila, V., Kuusisto, K. &Saarnio, P.: Client characteristics and therapist style: A combined analysis of impact on retention and effectiveness in outpatient substance abuse treatment. Nordic Studies on Alcohol and Drugs 28(2011): 4, 321 338.
ARTIKKELIT Asiakkaan odotukset Kuusisto, K., Knuuttila, V. & Saarnio, P.: Pre-treatment expectations in clients: Impact on retention and effectiveness in outpatient substance abuse treatment. Behavioural and Cognitive Psychotherapy 39(2011a): 3, 257 271. Kuusisto, K., Knuuttila, V. & Saarnio, P.: Clients self-efficacy and outcome expectations: Impact on retention and effectiveness in outpatient substance abuse treatment. Addictive Disorders & Their Treatment 10(2011b): 4, 157 168. Tulokset raportoitu suomeksi: Kuusisto, K. & Saarnio, P.: Päihdehoidon toimivuus yleisten tekijöiden valossa. Katsaus projektin tuloksiin. Yhteiskuntapolitiikka (painossa).
TULOKSIA Yleiset tekijät päihdehoidossa
Yhteistyösuhteen vaikutus hoidon tuloksellisuuteen asiakkaan ja terapeutin varhaisen (1. ja 3. terapiakerta) yhteistyösuhteen merkitystä hoidossa jatkamiselle ja hoidon tuloksellisuudelle yhteistyösuhdearviot paranivat hoidon kuluessa asiakkaan arvio molemmilla kerroilla parempi terapeutin yhteistyöarvio ennusti hoidon jatkuvuutta; mitä paremmaksi terapeutti sen arvioi, sitä todennäköisemmin asiakas pysyi hoidossa asiakkaan ja terapeutin 3. kerran arvioilla ei ennustearvoa asiakkaan paremmat arviot ennakoivat tyytyväisyyttä hoitoon seurannassa; terapeutin yhteistyöarvio 3. kerralla merkitsevä hoidon jälkeistä päihdekäyttöä ennakoi päihdekäyttö ennen hoitoa
Terapeutin vaikutus hoidon tuloksellisuuteen terapeuttien välinen vaihtelu huomattavaa syitä ei voitu selvittää; keskittyminen tähän tulevaisuudessa? terapeutin piirteet yhteydessä asiakkaan piirteisiin; terapeutin matala direktiivisyys, matala empaattisuus ja asiakkaan matala muutosvalmius ennakoi hoidon varhaista päättämistä
Asiakkaan odotusten vaikutus hoidon tuloksellisuuteen lääkkeellisen hoidon korostaminen lähtötilanteessa johti todennäköisemmin keskeyttämiseen ja seurannassa selviä päivä oli vähemmän positiivinen asenne vertaistukeen lisäsi selvien päivien määrää seurannassa terapeutin roolin näkeminen tärkeänä lähtötilanteessa johti parempaan tyytyväisyyteen seurannassa korkeat pystyvyysodotukset lähtötilanteessa ennakoivat hoidon jatkumista korkeat hoidon tuloksellisuusodotukset ja pystyvyysodotukset ennakoivat selvien päivien määrää seurannassa tyytyväisyyttä ennakoi hoidon tuloksellisuusodotukset
LOPUKSI Yleiset tekijät vaikuttavat hoidon tulokseen spesifit + kontekstuaaliset tekijät yleiset tekijät merkityksellisiä sinällään, mutta myös keskinäisten vaikutusten kautta päätulokset: yhteistyösuhde ja asiakkaan positiiviset odotukset merkityksellisiä tuloksellisuuden selittäjiä terapeuttien välillä asiakkaan hoidon tuloksellisuuteen heijastuvia eroja
LOPUKSI Rajoitukset: avopäihdehoito seurannan pituus Keskittyminen tiettyihin valikoituihin muuttujakombinaatioihin Vastemuuttujien mittaustapa perustui pitkälti asiakkaan omaan arvioon (PDA; tyytyväisyys), samoin joidenkin selittävien muuttujien mittaustapa (AA/NA; lääkityksen merkitys; terapeutin merkitys; odotukset hoidon tuloksellisuudelle) Seurantaprosentti jäi 51,4%
RELEVANSSI TUTKIMUKSEEN, KOULUTUKSEEN JA KÄYTÄNNÖN PÄIHDETYÖHÖN Relevanssi tutkimukseen: yleiset tekijät kansallisesti ja kansainvälisesti terapeutin tutkimus ollut vähäistä Relevanssi koulutukseen: päihdetyön koulutus työnohjaus Relevanssi käytäntöön: hoidon jatkuvuuden ja tuloksellisuuden parantaminen mihin seikkoihin terapeutin tulee kiinnittää huomiota toiminnassaan
Esitellyt tulokset perustuvat seuraaviin artikkeleihin projektissa Päihdehoidon toimivuus yleisten tekijöiden valossa Kuusisto, Katja & Saarnio, Pekka (painossa) Päihdehoidon toimivuus yleisten tekijöiden valossa. Katsaus projektin tuloksiin. Yhteiskuntapolitiikka. Kuusisto, Katja, Knuuttila, Vesa & Saarnio, Pekka (2011) Pre-treatment expectations in clients: Impact on retention and effectiveness in outpatient substance abuse treatment Behavioural and Cognitive Psychotherapy 39(3), 257-271. Knuuttila, Vesa, Kuusisto, Katja & Saarnio, Pekka (2011) Client characteristics and therapist style: A combined analysis of effectiveness in substance abuse treatment. Nordic Studies on Alcohol and Drugs 28(4), 321-338. Kuusisto, Katja, Knuuttila, Vesa & Saarnio, Pekka (2011) Clients' self-efficacy and outcome expectations: Impact on retention and effectiveness in outpatient substance abuse treatment. Addictive Disorders & Their Treatment 10(2011b): 4, 157 168. Knuuttila, Vesa, Kuusisto, Katja, Saarnio, Pekka & Nummi, Tapio (arvioinnissa) Effect of working alliance on treatment retention in outpatient substance abuse treatment. Knuuttila, Vesa, Kuusisto, Katja, Saarnio, Pekka & Nummi, Tapio (arvioinnissa) Working alliance in substance abuse treatment: Impact on substance abuse frequency and client satisfaction
Muita artikkeleita projektiin Päihdehoidon toimivuus yleisten tekijöiden valossa Artkoski, Tytti, Kuusisto, Katja & Saarnio, Pekka (2012) Terapeutin vaikutus päihdehoidon toimivuuteen. Systemoitu katsaus 2000-luvun tutkimuksiin. Psykologia 47(1), 38 55. Kuusisto, Katja, Artkoski, Tytti & Saarnio, Pekka (2011) Päihdehoidon naistyöntekijä ja asiakkaan sukupuoli. Naistutkimus 24(1), 30-42. Ruisniemi, Arja, Saarnio, Pekka & Tolonen, Kari (2011) Päihdetyöntekijöiden uravalinnan taustatekijöitä ja motiiveja päihdetyön tekemiseen. Perheterapia 27(4), 18-24. * Artkoski, T. & Saarnio, P. (painossa) Therapist effects in substance abuse treatment: A naturalistic study. Journal of Substance Use. Kuusisto, Katja (painossa) Asiakkaan ja terapeutin toimiva yhteistyösuhde ja asiakkaan myönteiset odotukset hoitoa ja omaa pystyvyyttä kohtaan selittävät päihdehoidon tuloksellisuutta. Tiimi. Artkoski, Tytti & Saarnio, Pekka (arvioinnissa) Therapists gender, femininity and masculinity: Impact on attitude toward clients and methods in substance abuse treatment. * Kuusisto, Katja, Artkoski, Tytti & Saarnio, Pekka (arvioinnissa) The female therapist and the client s gender in outpatient substance abuse treatment: Effects on outcome.