Psykoterapia Jukka Aaltonen Perheterapia psykoterapian muotona Perheterapia on ammatillinen ja tietoinen pyrkimys ja keino tutkia, ymmärtää ja hoitaa perheensisäisessä vuorovaikutuksessa ja yksittäisillä perheenjäsenillä esiintyviä häiriöitä ja niiden aiheuttamaa kärsimystä. Perheterapiassa pyritään tietoisesti siihen, että ajankohtaisen vuorovaikutusverkon kuviot, jotka ylläpitävät yksilöllistä psykopatologiaa ja estävät kehityksellisesti rakentavia ratkaisuja, muuttuisivat. Erityisesti pyritään löytämään perheen vuorovaikutuksessa olevat myönteiset voimavarat. Perheterapian yleisindikaatiot ovat vuorovaikutuksellisiksi hahmotettujen ongelmien (esim. avioerokriisien) selvittely ja hoito, vaikeiden mielenterveyshäiriöiden mm. skitsofrenian hoito ja muiden terapiamuotojen tukeminen. Perheterapiaa käytetään erityisesti julkisessa terveydenhuollossa. P erheterapiaa toteutetaan terapeutin tai useitten terapeuttien muodostaman työryhmän ja perheen välisen vuorovaikutuksen kautta siten, että terapeutti tai työryhmä tapaa istunnoissa yhtä aikaa useampaa perheenjäsentä, toisinaan myös perhettä laajempaa vuorovaikutusverkostoa. Tämän mukaisesti voidaan puhua perheen yhteisterapiasta, jossa työskennellään pääasiallisesti koko perheen kanssa, tai pariterapiasta, jossa puolisot ovat yhdessä. Rajat eri perheterapiamuotojen ja vuorovaikutuksen erilaisten hahmottamistapojen välillä ovat terapiaprosessin aikana usein liukuvia. Perheterapialla pyritään niiden ajankohtaisen vuorovaikutusverkon kuvioiden muuttumiseen, jotka ylläpitävät psykopatologiaa ja estävät kehityksellisesti rakentavia ratkaisuja. Erityisesti pyritään löytämään perheen vuorovaikutuksessa olevat myönteiset voimavarat (Aaltonen ja Räkköläinen 1988). Tavoitteissa korostuu siis perhekokonaisuuden lisäksi myös yksittäisten perheenjäsenten yksilöpsykologia. Tällöin painotus on siinä, että yksilön kehitys kytkeytyy sen mukana kulkevaan ja muuttuvaan vuorovaikutusverkostoon ja siinä syntyvään käyttäytymiseen ja merkityksiin. Perheterapiassa perheen määrittely on osoittautunut ongelmalliseksi. Tavanomaiset ydinperheen määritelmät, joita esimerkiksi rekisteri, vero tai sosiaaliviranomaiset käyttävät, eivät useinkaan sovellu perheterapiaperheeseen. Myös erilaiset uusperheitten muodot mukaan luettuina esimerkiksi homoseksuaaliset perheet ovat perheterapian kohteena riippumatta siitä, mikä niitten juridinen asema yhteiskunnassa on. Perheterapian kannalta usein sopivimmaksi on muodostunut määritelmä, jonka mukaan perheeksi käsitetään ensisijaisesti vuorovaikutusyksikkö, jota yhdistää samasta ongelmasta tai asiasta puhuminen. Tästä on käytetty myös nimitystä probleemin determinoima systeemi (Anderson ym. 1986). Tällä tavalla käsitetty perhe on itse asiassa yksikkö, jonka koostumus saattaa muuttua terapian aikana. On myös painotettu sitä, että parisidoksen solmiminen ja sen purkaminen edellyttävät molemmat perheenjäseniltä kykyjä, joita perheterapiassa on tuettava, eikä perheterapian päämääränä siten voi olla esimerkiksi parisidoksen säilyminen (Pinsof 2002). Perheterapian kehitykseen vaikuttavia tekijöitä Perheterapia on kehittynyt ja toimii koko ajan useiden psykoterapian muotojen ja kohteitten Duodecim 2006;122:722 9 J. Aaltonen
Taulukko 1. Perheterapian kehitykseen vaikuttavia tekijöitä. Psykodynaamisen psykoterapian erityisesti objektisuhdeteorian soveltaminen perheyksikköön. Kognitiivinen psykoterapia, erityisesti sovellettuna ratkaisukeskeiseen perheterapiaan. Skitsofrenian psykoterapia, jossa vuorovaikutukselliset tapahtumat on väistämättä aina otettava huomioon sairauden etiologiasta riippumatta. Lasten psykoterapian ilmiöt. Terapia kytkeytyy aina lähtökohdissaan lapsen ja vanhemman väliseen vuorovaikutukseen. Varhaislapsuuden vuorovaikutuksia koskevan tutkimuksen tulokset. Ryhmäterapian ilmiöt. Keskeistä on terapiatilanteessa ilmenevä vuorovaikutus perheterapiaan sovellettuna. Yleinen systeemiteoria, joka kokoaa vuorovaikutuksen osat kokonaisuudeksi. Perhekeskeinen sosiaalipolitiikka, joka erityisesti toisen maailmansodan jälkeen loi tarpeen perheterapian teorian ja sovellusten kehittämiselle. sekä yhteiskunnan harjoittaman perhekeskeisen sosiaalipolitiikan muodostamassa verkostossa (taulukko 1). Tämä on ymmärrettävää, koska perheterapiassa koko ajan työskennellään sekä yksilön että hänen välittömän ihmissuhdeverkostonsa kanssa. Perheterapian teorian kehittyminen on jo sinänsä vuorovaikutusprosessi. Perheterapian teoriaan on keskeisesti vaikuttanut systeemiteoria (Goldenberg ja Goldenberg 2003). Yleisen systeemiteorian avulla tutkitaan osista muodostuneita kokonaisuuksia sekä osien dynaamista vuorovaikutusta ja niiden muodostamia organisaatioita. Osien vuorovaikutusta luonnehtii suoraviivaisen syy seurausmallin sijasta kehämäinen syy seurausmalli, ja kokonaisuuden osat noudattavat»superadditiivisuuden» sääntöä: yksikön kokonaistoiminta on enemmän kuin sen osatoimintojen summa. Perheterapiassa ongelma voidaan hahmottaa usealla vaihtoehtoisella tavalla. Taulukkoon 2 on koottu joukko keskeisiä perheterapeuttisia tapoja hahmottaa perheen hoitotilanteessa esittämä ongelma. Hahmottamistavat liittyvät läheisesti perheterapian erilaisiin teoreettisiin ja kliinisiin näkökulmiin. Ne tarjoavat kaikille perheitten vuorovaikutuksen alueella työskenteleville mahdollisuuden hahmottaa kliinisessä tilanteessa ongelmaa erilaisilla, yllättävilläkin tavoilla, vaikka näitä ei terapiassa sinänsä eksplisiittisesti sovellettaisikaan. Perheterapiassa korostuvat nykyään voimakkaimmin potilaan itsenäistä päätöksentekoa ja yhteistä merkityksenantoprosessia painottavat Taulukko 2. Erilaisia perheterapeuttisia ongelmanhahmottamistapoja. Viitekehys Etukäteisoletus ongelman luonteesta Kliininen toimintasuunta Arkiajattelun oletus Ongelma on»sairas perheenjäsen»»hänelle» on tehtävä jotain Biologinen oletus Ongelma on»sairaus»»sairautta» (»sitä ilmiötä») on hoidettava niin kuin esim. infektiota Psykodynaaminen oletus (Scharff ja Scharff 1987) Strukturaalisen perheterapian oletus (Minuchin ym. 1996) Strategisen perheterapian oletus (Haley 1976) Milanolais-systeemisen perheterapian oletus (Selvini-Palazzoli ym. 1978, Jones 1993) Narratiivisen perheterapian oletus (White ja Epston 1990) Reflektiivisen perheterapian oletus (Andersen 1991) Perheenjäsenen varhainen historia on ongelma Ongelma on»perheen huonosti jäsentynyt rakenne»»käytetty ongelmanratkaisuyritys» on ongelma»esitetty ongelma» on jo jonkin ongelman ratkaisu Ongelma on»ongelman kyllästämä kertomus» Ongelma on, miten puhua ongelmasta, kun se on osa sitä vuorovaikutuskokonaisuutta, jossa ongelmasta puhutaan Varhaisvaiheen vääristymien eläminen nykyhetkessä on nähtävä ja tulkittava Huonosti jäsentynyt rakenne on osoitettava tässä ja nyt ja tarjottava samalla kokemus toisenlaisesta rakenteesta On löydettävä strategia, jolla ratkaisuyritykset muuttuvat adaptatiivisiksi Ongelma on tuotava esille positiivisesti ratkaisuyrityksenä On löydettävä ne osat kertomuksesta, joissa ongelman esiintyminen on johtanut myönteiseen lopputulokseen On pyrittävä erilaisten näkökulmien samanaikaisuuden esille tuomiseen siten, että perheenjäsenten ja hoitavan tahon dialogi avautuu molemminpuolisesti Perheterapia psykoterapian muotona 723
näkökulmat. Reflektiivinen malli on lähellä skitsofrenian perhekeskeiseen hoitoon Suomessa kehitettyä tarpeenmukaisen hoidon mallia (Alanen 1997). Terapeuttinen systeemi Havainnoijan ja havainnoitavan välinen suhde on perheterapian teorian ja käytännön keskeinen kysymys. Suhde on erilainen kuin esimerkiksi yksilö tai ryhmäterapiassa. Perheterapiassa kyse on ensinnäkin luonnollisesta yhteen kuuluvasta ryhmästä, perheenjäsenis Terapeuttisessa systeemissä samalle ilmiölle syntyvät tä, jotka ovat koko erilaiset merkitykset eivät ajan usean havainnoijan ja havain ole toisiaan pois sulkevia vaan hoitoa rikastuttavia. noitavan suhteessa toisiinsa. Toiseksi terapeutti tai terapeuttinen tiimi on perhettä havainnoiva mutta samalla useitten perheenjäsenten havainnoinnin kohde. Perheterapeuttinen tilanne synnyttää siis jo sinänsä monensuuntaisen vastavuoroisuuden, joten myös sen määrittely, mikä itse asiassa on ongelma, tulee moniulotteiseksi. Terapeutti ja perhe muodostavat täten yhdessä terapeuttisen systeemin (Andolfi 1979). Tämän systeemin vuorovaikutuksessa syntyy tai voidaan auttaa syntymään erilaisia uusia merkityksenantotapahtumia. Ne muuttavat yksilön ja perheen oireille ja ongelmille antamia merkityksiä ja auttavat löytämään uusia ratkaisuja. Terapeuttisessa systeemissä samalle ilmiölle syntyvät erilaiset merkitykset eivät ole toisiaan pois sulkevia vaan hoitoa rikastuttavia ja sinänsä usein myös hoidollisia. Anderson (1997) on koonnut tämän perheterapeuttisen ajattelun mm. seuraaviksi teeseiksi: 1) Sosiaalinen systeemi perustuu kontekstiin; se on vuorovaikutuksen tuote ja muodostuu yksilöistä, jotka ovat vuorovaikutuksessa kielen avulla. 2) Eri perspektiivien ja eri asiantuntijoiden välinen yhteistyöhön perustuva kumppanuus korostuu. 3) Terapeutti ei ole kaiken tietäjä, vaan hänen on koko ajan lähdettävä tietämättömyyden asenteesta hoitaessaan perhettä. 4) Koska terapeutti»ei tiedä», hänen on siedettävä epävarmuuttaan: perhettä koskeva tieto kehittyy vuorovaikutusprosessissa, jossa terapeutti ja perheenjäsenet ovat tutkimuskumppaneita ja osallistuvat tiedon luomiseen. 5) Terapeutti on asiantuntija siinä, miten luodaan tilaa perheenjäsenten väliselle vuoropuhelulle ja miten helpotetaan vuoropuhelun prosessia. 6) Terapian polttopiste on kaikkia perheenjäseniä koskevien uusien mahdollisuuksien luomisessa ja luottamisessa kaikkien osallistujien panokseen ja luovuuteen. 7) Terapeutti toimii avoimesti sekä jakaa ja reflektoi tietoaan, olettamuksiaan, ajatuksiaan, kysymyksiään ja näkemyksiään. Kaslow (2000a) on luonnehtinut perheterapian keskeisiä ulottuvuuksia 1980 luvulta eteenpäin mm. seuraavasti. Perheterapian teoriaan ja käytäntöön on vaikuttanut käänteentekevällä tavalla feministinen perheterapia. Se toi voimakkaasti esille naisen tasa arvon perheen sisällä ja kaikilla muillakin elämänalueilla sekä asetti kyseenalaiseksi stereotyyppiset näkemykset naisen asemasta perheessä ja perheterapian tavoitteissa. Viime vuosina sukupuolisensitiivinen perheterapeuttinen näkemys on johtanut myös miesnäkökulman korostamiseen. Perheenjäsenen traumaperäisen stressihäiriön näkeminen perheulotteisena on merkinnyt mm. insestin, seksuaalisen hyväksikäytön tai kansanmurhan kokeneitten ja kidutettujen näkemistä koko perheen ja perheterapian näkökulmasta. Samalla on tuotu esille, että traumatisoituneitten perheenjäsenten kanssa työskentelevät terapeutit saattavat kärsiä myötätuntoväsymyksestä, joka puolestaan vaikuttaa heidän omaan perhepiiriinsä. Perhekeskeinen psykoedukaatio voidaan lukea yhdeksi perheterapian sovellukseksi. Siinä on keskeistä työskentely psyykkisesti sairaan potilaan perheenjäsenten kanssa siten, että näitten kyky selviytyä lisääntyisi ja sairauden aiheuttama kuormitus, hämmennys, tietämättömyys ja tarpeeton syyttely vähenisivät. Tämä on yksi niistä perheterapeuttisista menetelmistä, joissa korostetaan perheenjäsenten omia kykyjä ja voimavaroja. Perheterapeuttiset lyhytterapiat korostavat yksilökeskeisen diagnoosin sijasta ratkaisun nopeaa löytämistä perheen esittämään ongelmaan. 724 J. Aaltonen
Avioerojen ja uusperheitten lisääntyminen on johtanut niihin sovellettavien perheterapeuttisten menetelmien ja sovittelumenetelmien kehittämiseen. Monikulttuurisuuden lisääntyminen yhteiskunnassa on johtanut uuteen perheterapeuttiseen dilemmaan, joka aiheutuu paineesta sopeuttaa perheet vallitsevaan kulttuuriin ja toisaalta monikulttuurisuuden näkemisestä arvokkaana ilmiönä. Perhelääketiede on viimeisten kahdenkymmenen vuoden aikana kehittynyt voimakkaasti perheterapiaan liittyväksi alueeksi. Suomessa sitä on kehitetty erityisesti Oulun yliopistossa. Sen tavoitteena on nähdä sekä somaattinen että psyykkinen sairastaminen vuorovaikutuksellisena kokonaisuutena, jolloin huomion kiinnittäminen koko perheeseen parantaa diagnostiikkaa, hoitomyöntyvyyttä ja hoidon tuloksellisuutta (Taanila ja Larivaara 2000). Perheterapian käyttöaiheet Perheterapian yleisimmät aiheet ovat vuorovaikutuksellisiksi hahmotettujen ongelmien (esim. avioerokriisien) selvittely ja hoito, vaikeiden mielenterveyshäiriöiden (esim. skitsofrenian) hoito ja muiden terapiamuotojen tukeminen. Perheterapian aiheiden kokonaisuus on laaja, koska perheterapiaa voidaan soveltaa tarkasti määritettävissä oleviin mielenterveyshäiriöihin, perheen vaikeisiin konfliktitilanteisiin, vuorovaikutuksen häiriöihin ja perheen ns. normaalikriiseihin. Vuorovaikutuksellisesti jo lähtökohdiltaan hahmottuvia ovat perheenjäsenten väliseen vuorovaikutukseen ja perhe elämään liittyvät ongelmat ja ristiriidat. Nämä saattavat liittyä perheen normaaliin kehitykseen kuten lasten itsenäistymiseen tai perheen hajoamistapahtumiin kuten avioeroon tai vaikeisiin perhettä koskettaviin kriiseihin, esimerkiksi itsemurhatilanteisiin. Näiden yhteydessä ei yksittäisille perheenjäsenille välttämättä voida tehdä mitään psykiatrista diagnoosia vaan vuorovaikutus sinänsä on perheterapeuttista selvittelyä vaativa ongelma. Mielenterveyshäiriöitten hoidossa perheterapian keskeisin käyttöalue ovat kaikki psykoosin Perheterapia psykoterapian muotona tasoiset häiriöt, erityisesti skitsofrenia eri muodoissaan mukaan luettuna sen ennakkotilanteen hoito. Vaikeisiin mielenterveyden häiriöihin liittyy aina perheenjäsenten välisiä riippuvuusongelmia. Ne ovat joko olleet olemassa ennen sairauden puhkeamista tai ovat syntyneet reaktiona sairauteen. Tämän takia niitten yhteydessä perheterapia tai perhekeskeisyys on aiheellinen joko itsenäisenä hoitomuotona tai muun terapian (yksilöpsykoterapian tai lääkehoidon) tukena ja hoitomyöntyvyyden kohentajana. Muita perheterapian keskeisiä lääketieteellisiä aiheita ovat sairaudet, joissa esiintyy vuorovaikutuksen alueella vaikeita riippuvuusongelmia, mm. syömishäiriöt sekä alkoholin ja huumeitten väärinkäyttö. Muiden psykoterapioiden ja myös muitten psykiatristen hoitojen yhteydessä saatetaan joutua tilanteeseen, jossa hoidon tuloksellista jatkumista tai hoitomyöntyvyyttä vaikeuttaa perheen vuorovaikutuksen lukkiutuminen. Tällöin perheterapiaa voidaan käyttää tukitoimena lukkiutuneen tilanteen avaamiseksi. On myös viitettä siitä, että perheterapian lisääminen hoitoon parantaa ainakin julkisen terveydenhuollon piirissä kulloisenkin»perusterapian» tuloksellisuutta (mm. Lehtinen ym. 2000). Perheterapeuttisen haastattelun perustekniikka Perheistuntoon pyydetään ne, jotka ovat halukkaita tulemaan, ketään ei pakoteta. Usein paras tapa on kysyä suoraan potilaalta, kenet hän haluaisi mukaan keskustelemaan. Tärkeää on, että perhetapaamisessa pyritään ymmärtämään mutta ei syyllistämään perheenjäseniä. Terapeutti on kiinnostuneen utelias, kaikkien puolella, välttää syntipukkiasetelmien vahvistamista, ei suostu perhesalaisuuksien vahvistamiseen ja pyrkii koko ajan hahmottamaan perheen voimavaroja, erityisesti niitä, joita perhe itse ei ole havainnut. Perheterapeuttisesta haastattelusta on runsaasti ohjeistoja (esim. Tomm 1987a ja b, 1988), jotka usein liittyvät erilaisiin ongelmanhahmotustapoihin. Jos tavoitteena pidetään perhehaastattelun mahdollisimman avointa aloittamista, taulukossa 3 esitetyt»tunkeutumattomat perus 725
Taulukko 3. Tunkeutumattomat perheterapeuttiset peruskysymykset. Kuka teistä haki apua ja miksi juuri nyt? Keitä perheenjäseniä yhteydenottaja edustaa ja keitä ei? Mitä sellaista viime aikoina on tapahtunut, joka saa yhteydenottajan haluamaan muutosta juuri nyt? Kuka on eniten kietoutunut ongelmaan? Kuka on vähiten kietoutunut ongelmaan? Kuka haluaa olla eniten mukana ongelman ratkaisussa? Milloin oire tai ongelma ilmaantui ensimmäisen kerran? Mitä perheen elämässä oli siihen aikaan meneillään? Mitä epätavallisia tai uusia olosuhteita perheen elämässä oli meneillään ennen oireen tai ongelman ilmaantumista? Mitä muutoksia oireen tai ongelman ilmaantuminen aiheutti perheessä? kysymykset» on helppo ottaa käyttöön riippumatta diagnoosista tai etukäteen tiedossa olevasta ongelmasta varsinkin silloin, kun perhettä tavataan ensimmäistä kertaa. Näitten kysymysten avulla perhe alkaa usein itse hahmottaa uudella kokonaisvaltaisella tavalla ongelman ulottuvuuksia, hoitoon liittyviä yhteistyömahdollisuuksia ja vuorovaikutuksellisten ratkaisujen avaimia. Peruskysymykset soveltuvat hyvin myös esimerkiksi yleislääkärin käyttöön silloin, kun hän on kiinnostunut tapaamaan myös potilaan perheenjäseniä. Perheterapian tuloksellisuus Perheterapiasta on tehty vähemmän kontrolloituja tuloksellisuustutkimuksia kuin muista vakiintuneista psykoterapiamuodoista. Osasyynä on se, että perheterapia on käsitteenä vaikeasti määriteltävissä yhtä yksiselitteisesti kuin useimmat muut psykoterapiamuodot ja perheterapiaan kuuluu hyvin erilaisia, vaikeasti keskenään verrattavissa olevia interventiotapoja ja erilaisia teoriakokonaisuuksia. Perheterapia on lisäksi usein muitten hoitomuotojen tuki. Näissä tilanteissa se parantaa perushoidon tuloksellisuutta tai hoitomyöntyvyyttä (Lehtinen ym. 2000). On osoittautunut, että perheterapia tuo hoidolta piilossa olevaa psyykkistä sairastavuutta hoidon piiriin (Aaltonen 1982). Perheterapian tuloksellisuutta tutkittaessa kysymyksenasettelu voidaan tehdä myös toisella tavalla kuin muitten psykoterapiamuotojen osalta, koska perheterapian teoria useimmiten pohjautuu muuhun kuin yksilöitten psykologiaan. Perheterapian julki lausuttuja tavoitteita ovat olleet esimerkiksi sukupuolten, eri työntekijäryhmien tai perheen ja työntekijän tasa arvo tai erilaisten merkityssysteemien vaihtoehtoisuus. Tällöin yksilökohtaisen tuloksellisuuden tutkiminen on itse asiassa näiltä osin epävalidia: validia olisi tutkia esimerkiksi sitä, missä määrin perheterapia lisää sukupuolten tasa arvoa tai kuinka paljon perheterapeuttinen hoitojärjestelmä laajasti jollakin alueella sovellettuna lisää alueen sosiaalista pääomaa. Ongelmallista perheterapian tuloksellisuutta tutkittaessa on lisäksi se, kiinnitetäänkö huomio muutoksiin oireissa, diagnoosissa, adaptaatiomekanismeissa, perheen vuorovaikutuksessa tai tyytyväisyydessä hoitoon. Useimmat tuloksellisuustutkimukset koskevat hoitoon ilmoitetun tai hakeutuneen potilaan oireiden muutoksia. Lasten ja nuorten perheterapian tuloksellisuudesta on näyttöä käytös ja tunnehäiriöissä, päihteitten käytössä ja syömishäiriöissä. Lisäksi näyttöä on jossakin määrin depression, itsensä vahingoittamisen ja kroonisten somaattisten sairauksien hoidossa (Cottrell ja Boston 2002). Aikuisten osalta on näyttöä perheterapian tuloksellisuudesta yksinään käytettynä tai osana muita hoitoja skitsofrenian, päihteitten käytön, dementian sekä sydän ja verisuonisairauksien riskitekijöitten hoidossa. Aviopariterapian tuloksellisuudesta on näyttöä depression, avioliittokonfliktien, lihavuuden ja hypertension riskitekijöitten hoidossa (Pinsof ja Wynne 1995, Shadish ja Baldwin 2003, Sprenkle 2002). Eri perheterapeuttisten menetelmien välillä ei ole osoitettu selviä tuloksellisuuseroja, eikä uusimpien esimerkiksi sosiaaliseen konstruktionismiin keskeisesti perustuvien menetelmien tuloksellisuutta ole tutkittu riittävästi. Edempänä kuvattavan suomalaisen tarpeenmukaisen perhekeskeisen hoidon tai sen puitejärjestelmän kehittäminen on osoittautunut tulokselliseksi skitsofrenian kokonaisvaltaisessa hoidossa (Alanen 1997, Lehtinen ym. 2000). Suomalainen Tienarin tutkimusryhmä on osoittanut, että selkeä vuorovaikutus suojelee psyykkisen sairauden puhkeamiselta, vaikka sai 726 J. Aaltonen
raudelle olisi geeniperinnöllistä alttiutta (Tienari ym. 2004, Wahlberg ym. 2004) Tällöin perheterapialla ja erityisesti vuorovaikutuksen selkeyttä parantavalla psyko edukatiivisella perheterapialla voi olla sekä hoidollista että ehkäisevää vaikutusta. Suomalaisen perheterapian erityispiirteitä Perheterapeutit muodostavat suurimman psykoterapeuttiryhmän, heitä on noin 900. Suomalaisen perheterapian erityispiirre on sen voimakas integroituminen osaksi julkista mielenterveyden hoitojärjestelmää (esim. psykiatrinen hoito, lastensuojelu). Tämä tulee erityisesti esille ns. tarpeenmukaisen hoidon mallissa (Alanen 1997, Aaltonen ym. 2000). Se on alun perin kehitetty skitsofrenian akuutin vaiheen erityisesti ensi kertaa skitsofreniaan sairastuneitten hoitomalliksi, mutta sen keskeisiä periaatteita sovelletaan myös muiden kriisitilanteiden perheterapeuttiseen ja yleensä perhekeskeiseen hoitoon. Mallissa korostuu erityisesti potilaan ja hänen perheensä oman toiminnan kunnioittaminen, joka käytännössä tarkoittaa mm. potilaan ottamista itsestään selvästi mukaan kaikkiin hänen hoitoaan koskeviin päätöksentekotilanteisiin ja avoimen dialogin mahdollisimman laajaa toteuttamista. Tarpeenmukaisen hoidon keskeiset periaatteet ovat seuraavat: 1) Terapeuttiset toiminnot suunnitellaan ja toteutetaan joustavasti ja yksilöllisesti jokaisen potilaan tapauksessa siten, että ne kohtaavat potilaan ja hänen lähimpään vuorovaikutusverkostoonsa kuuluvien kokemat ja hoitoprosessin aikana muuttuvat hoidolliset tarpeet. 2) Potilaan tutkimista ja hoitoa luonnehtii psykoterapeuttinen asenne hoitotavasta riippumatta. Terapeutin ja terapeuttisen työryhmän on oltava valmis muuttamaan näkemystään myös siitä, mikä katsotaan kulloinkin parhaaksi ja sopivimmaksi terapiamuodoksi. 3) Erilaiset terapeuttiset toiminnot suunnitellaan ja toteutetaan siten, että ne tukevat toisiaan eivätkä vaikuta toisiaan vastaan. Tällöin mm. raja yksilö ja perheterapian välillä muuttuu liukuvaksi. 4) Hoidon prosessiluonne on ymmärrettävä selvästi ja säilytettävä. Käytännössä mallia toteutetaan seuraavilla järjestelyillä. Perhekeskeinen interventio aloitetaan niin pian kuin mahdollista hoitoon hakeutumisen jälkeen, psykoottisissa ja muissa akuuteissa vaikeissa kriiseissä mieluiten samana päivänä. Ajasta ja perhekeskeisestä hoitoonhakeutumisprosessista tulee tärkeitä hoidon osatekijöitä oireitten psykologisen ymmärtämisen lisäksi. Perheet itse ovat lähes poikkeuksetta halukkaita perhekeskeiseen hoidon aloittamiseen, jolloin lähtökohdat hoitomyöntyvyydelle myös tulevan hoidon aikana ovat suotuisat. Ryhmätyötä on tehtävä heti alusta lähtien potilaan perheen ja sosiaalisen verkoston kanssa yhteisissä terapiatapaamisissa tai hoitokokouksissa, joihin osallistuvat potilas, hänen perheenjäseniään ja hoitotahojen edustajia. Hoitoprosessin psykologinen jatkuvuus taataan eri hoitomenetelmien ja paikkojen osalta perhe ja ympäristökeskeisesti orientoituneitten moniammatillisten psykoosi tai erityistyöryhmien avulla. Tällaiset työryhmät eri muodoissaan ovat keskeisiä tarpeenmukaisen perheterapeuttisen hoidon suunnittelussa, toteuttamisessa, seurannassa ja perhekeskeisessä integraatiossa (Keränen 1992, Seikkula ym. y d i n a s i a t Perheterapian itsenäiset käyttöaiheet ulottuvat vaikeista mielenterveyshäiriöistä elämänkaaren vuorovaikutuksellisiin normaalikriiseihin. Perheterapia tai perhekeskeinen työskentelytapa auttaa myös tukihoitona muitten hoitomuotojen tavoitteiden toteutumista ja hoitomyöntyvyyttä. Suomalainen perheterapiakeskeinen kehysmalli (tarpeenmukaisen hoidon malli) soveltuu erityisesti julkiseen terveydenhuoltoon. Perheterapeuttisten tai perhelääketieteeseen liittyvien perustaitojen hallintaa tarvitaan yhä enemmän myös osana lääkärin perusvälineistöä. Perheterapia psykoterapian muotona 727
1995, Alanen 1997, Lassila 1998, Aaltonen ym. 2000, Lehtinen ym. 2000, Saari 2002). Lopuksi Taulukossa 4 on esitetty joukko yhä ajankohtaisempia, perheen eri kehitysvaiheissa esiintyviä ongelmatilanteita (Kaslow 2000b), joissa terveydenhuollon työntekijät mukaan luettuina lääkärit ja sosiaalitoimen edustajat joutuvat perustamaan arvionsa, lausuntonsa, hoitonsa tai muut toimenpiteensä perheterapeuttisiin taitoihin tai peruskykyyn arvioida perheen vuorovaikutusta. Vaikeimmat ongelmat liittyvät erityisesti tilanteisiin, joissa perheensisäiset vuorovaikutusongelmat tai konfliktit ovat johtaneet juridisiin selvittelyihin. On huomattava, että suurin osa näistä ei perustu jonkin perheenjäsenen psyykkisen häiriintyneisyyden diagnosoimiseen sinänsä ja siinä mielessä perheterapiaan vaan enemmänkin vuorovaikutuskokonaisuuden selvittelyyn. Tämä selvittely ei aina edellytä perheterapiaa sinänsä mutta lähes kaikissa tapauksissa perheterapeuttisia kykyjä mm. perheenjäsenten haastattelussa ja päätelmien teossa. Perheterapeuttisten perustaitojen hallintaa tarvitaan yhä enemmän osana lääkärin perusvälineistöä. Taulukko 4. Perheterapian uudet haasteet perheen kehitysvaiheen näkökulmasta. Perheen varhaiset vuodet perheen perustaminen ja nuoret lapset Avioehdot Adoptiokysymykset Sijaissynnytyskysymykset, keinoalkuiset raskaudet Sijaisvanhemmuus Perheväkivalta ja seksuaalinen hyväksikäyttö eri muodoissaan Perheen keskielämän vuodet nuorisoikäiset ja nuoret aikuiset lapset Lasten yksityisyyteen liittyvät kysymykset Seksuaalinen häirintä Abortteihin liittyvät psykologiset ja oikeudelliset kysymykset Lesbo, homo ja biseksuaaliperheisiin liittyvät kysymykset Nuorisorikollisuus Perheväkivalta Avioerokysymykset Lasten huoltoon liittyvät kysymykset Lasten sieppaus Perheen päätöksenteko-oikeus esim. lääketieteellisestä hoidosta kieltäytymisen yhteydessä Lasten kotoalähdön jälkeinen perhe Sukupolvenvaihdoskysymykset Lasten vanhempiaan vastaan nostamat oikeusjutut Löydettyjen muistojen merkitys Vanhusten hyväksikäyttö Testamenttikysymykset Eutanasiapäätökset Kirjallisuutta Aaltonen J. Perhekeskeisen hoitoprosessin lähtökohdat psykiatrisessa avohoidossa. Turku: Annales Universitatis Turkuensis C35, 1982. Aaltonen J, Koffert T, Ahonen J, Lehtinen V. Skitsofrenian tarpeenmukainen hoito on ryhmätyötä. Helsinki: Stakes Rapports 257, 2000. Aaltonen J, Räkköläinen V. Skitsofrenian perheterapian perusteista. Teoksessa: Aaltonen J, Räkköläinen V, Kokkola A, toim. Kokemuksia uusien skitsofreniapotilaitten perhekeskeisestä hoidosta Suomessa. Helsinki: Lääkintöhallitus Mielisairaalain Liitto Sairaalaliitto, 1988. Alanen YO. Schizophrenia. Its origins and need-adapted treatment. London: Karnac, 1997. Andersen T. The reflecting team: dialogues and dialogues about dialogues. New York: W.W. Norton, 1991. Anderson H. Conversation, Language and Possibilities. A Postmodern Approach to Therapy. New York: Basic Books, 1987. Anderson H, Goolishian H, Winderman L. Problem determined systems: towards transformation in family therapy. Journal of Strategic and Systemic Therapies 1986;5:1 13. Andolfi M. Family therapy: an interactional approach. New York: Plenium Press, 1979. Cottrell D, Boston P. Practitioner review: the effectiveness of systemic family therapy for children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry 2002;43:573 86. Goldenberg I, Goldenberg H. Family therapy. An overview. 6. painos. Pacific Grove, CA: Thommson Wadsworth Publishing, 2003. Haley J. Problem-solving therapy. San Francisco: Jossey-Bass, 1976. Jones E. Family systems therapy: developments in the Milan-Systemic therapies. Cardiff: John Wiley & Sons, 1993. Kaslow FW. Continued evolution of family therapy: the last twenty years. Contemporary Family Therapy 2000(a);22:357 86. Kaslow FW, toim. Handbook of couple and family forensics: a sourcebook for mental health and legal professionals. New York, NY: John Wiley and Sons, Inc., 2000(b). Keränen J. Avohoitoon ja sairaalahoitoon valikoituminen perhekeskeisessä psykiatrisessa hoitojärjestelmässä. Jyväskylä: Jyväskylä studies in education, psychology and social research 93, 1992. Lassila A Psykiatrinen hoidontarve ja tarpeenmukainen hoito. Oulu: Acta universitatis Ouluensis D 446, 1998. Lehtinen V, Aaltonen J, Koffert T, ym. Two-year outcome in first-episode psychosis treated according to an integrated model. Eur Psychiatry 2000;15:312 20. Minuchin S, Lee W-Y, Simon GM. Mastering family therapy. New York, Chistester, Brisbane: John Wiley & Sons, Inc., 1996. Pinsof WM. The death of»till death us do part». The transformation of pair-bonding in the 20th century. Fam Process 2002;41:135 57. Pinsof WM, Wynne L. The efficacy of marital and family therapy: an 728 J. Aaltonen
empirical overview, conclusions, and recommendations. J Marital Fam Ther 1995;21:585 613. Saari M. Psykoosityöryhmä vaikeiden mielenterveyshäiriöiden hoidossa Kainuussa vuosina 1992 1996. Oulu: Acta universitatis Ouluensis D 665, 2002. Scharff DE, Scharff JS. Object relations in family therapy. Northvale, NJ: Aronson, 1987. Seikkula J, Aaltonen J, Alakare B, ym. Treating psychosis by means of open dialogue. Kirjassa: Friedman S, toim. The reflecting team in action. New York: The Guilford Press, 1995. Selvini-Palazzoli M, Boscolo L, Cecchin G, Prata J. Paradox and counterparadox: a new model in the therapy of the family in schizophrenic transaction. New York: Aronson, 1978. Shadish W, Baldwin SA. Meta-analysis of MFT interventions. J Marital Fam Ther 2003;29:547 70. Sprenkle D. Effectiveness research in marriage and family therapy. Alexandria, VA: American Association for Marriage and Family Therapy, 2002. Taanila A, Larivaara P. Perhekeskeisen hoidon tehokkuus tutkimuksen valossa. Duodecim 2000;116:2401 3. Tienari P, Wynne LC, Sorri A, ym. Genotype-environment interaction in schizophrenia-spectrum disorder. Long-term follow-up study of Finnish adoptees. Br J Psychiatry 2004;184:216 22. Tomm K. Interventive interviewing: part I. Strategizing as a fourth guideline for the therapist. Fam Process 1987(a);26:3 13. Tomm K. Interventive interviewing: part II. Reflexive questioning as a means to enable self healing. Fam Process 1987(b);26:153 83. Tomm K. Interventive interviewing: part III. Intending to ask lineal, circular, reflexive or strategic questions? Fam Process 1988;27:1 15. Wahlberg K-E, Wynne LC, Hakko H, ym. Interaction of genetic risk and adoptive parent communication deviance: longitudinal prediction of adoptee psychiatric disorders. Psychol Med 2004;34:1531 42. White M, Epston D. Narrative means to therapeutic ends. New York: Norton & Co, 1990. Jukka Aaltonen, LKT, emeritusprofessori, psykoanalyytikko (IPA) aaltonen@jyu.fi Jyväskylän yliopiston psykologian laitos PL 35, 40351 Jyväskylä 729