OULU 2008 D 965 ACTA Pekka Ikäheimo UNIVERSITATIS OULUENSIS D MEDICA SUOMALAISEN AIKUISEN ASTMA KYSELY- JA REKISTERITUTKIMUS VUONNA 2000 LÄÄKETIETEELLINEN TIEDEKUNTA, TERVEYSTIETEIDEN LAITOS, KANSANTERVEYSTIETEEN JA YLEISLÄÄKETIETEEN LAITOS, OULUN YLIOPISTO; KELA, TUTKIMUSOSASTO, KELA, POHJOIS-SUOMEN ALUEKESKUS
ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS D Medica 965 PEKKA IKÄHEIMO SUOMALAISEN AIKUISEN ASTMA KYSELY- JA REKISTERITUTKIMUS VUONNA 2000 Esitetään Oulun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan suostumuksella julkisesti tarkastettavaksi Kastellin tutkimuskeskuksen auditoriossa (Aapistie 1) 16. toukokuuta 2008 kello 12 OULUN YLIOPISTO, OULU 2008
Copyright 2008 Acta Univ. Oul. D 965, 2008 Työn ohjaajat Tutkimusprofessori Timo Klaukka Dosentti Tuili Tuuponen Esitarkastajat Dosentti Elise Kosunen Dosentti Päivi Piirilä ISBN 978-951-8771-8 (Paperback) ISBN 978-951-8772-8 (PDF) http://herkules.oulu.fi/isbn97895187728/ ISSN 0355-3221 (Printed) ISSN 1796-2234 (Online) http://herkules.oulu.fi/issn03553221/ Kannen suunnittelu Raimo Ahonen OULU UNIVERSITY PRESS OULU 2008
Ikäheimo, Pekka, Asthma in Finnish adults a register-based questionnaire study performed in the year 2000 Faculty of Medicine, Finland, Institute of Health Sciences, Department of Public Health Science and General Practice, University of Oulu, P.O.Box 5000, FI-90014 University of Oulu, Finland; The Social Insurance Institution of Finland, Research Department, P.O.Box 450, FI-00101 Helsinki, Finland, The Social Insurance Institution of Finland, Regional Office for Northern Finland, P.O.Box 190, FI-90101 Oulu, Finland Acta Univ. Oul. D 965, 2008 Oulu, Finland Abstract The aim of this doctoral thesis is to provide an overall description of Finnish adult asthma patients in the year 2000, including their symptoms, treatment and the resulting costs. The implementation of treatment was evaluated from the perspective adopted in the National Asthma Programme 1994 2004. The research was based on questionnaire data acquired from a sample extracted from the Finnish Social Insurance Institution's asthma register, with which existing register data were combined, so that the eventual series comprised patients suffering from asthma and possibly other chronic obstructive pulmonary diseases. The majority of the asthma patients were women of working age. Smoking was most common among young adults (43% of the men and 35% of the women), while the number who had stopped smoking increased towards the older age groups among the men but remained constant among the women. The older age groups also had more serious asthma, more frequent cases of other chronic pulmonary and somatic illnesses, more problems in coping with everyday life and greater treatment needs than the younger patients. Early retirement for health reasons was common. More than half of the women and one in five of the men aged 65 years or over were living alone. The patients who suffered from asthma alone normally managed relatively well. Their symptoms could be kept under control with anti-inflammatory medication at a moderate overall cost, but concurrent obstructive pulmonary disease almost tripled the direct cost of asthma treatment and increased hospital costs practically five-fold. Smoking led to further expense in the case of those with asthma and obstructive pulmonary disease combined. The transfer of responsibility for asthma treatment from specialized care to the basic health care system would appear in general to be justified. Smoking and its associated chronic obstructive pulmonary diseases present a particular challenge for the management of asthma. Keywords: activities of daily living, anti-asthmatic agents, asthma, asthma programme, comorbidity, COPD, costs and cost analysis, Finland, health care utilization, polypharmacy, registries, smoking
Ikäheimo, Pekka, Suomalaisen aikuisen astma kysely- ja rekisteritutkimus vuonna 2000 Lääketieteellinen tiedekunta, Terveystieteiden laitos, Kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos, Oulun yliopisto, PL 5000, 90014 Oulun yliopisto; Kela, Tutkimusosasto, PL 450, 00101 Helsinki, Kela, Pohjois-Suomen aluekeskus, PL 190, 90101 Oulu Acta Univ. Oul. D 965, 2008 Oulu Tiivistelmä Tässä väitöskirjatyössä tutkittiin suomalaisen aikuisen astmapotilaan kokonaiskuva ja selvitettiin hänen oireiluaan, hoitoaan ja tästä aiheutuvia kustannuksia vuonna 2000. Astman hoidon toteutumista arvioitiin Valtakunnallinen astmaohjelma 1994 2004:n näkökulmasta. Tutkimuksessa käytettiin Kelan astmarekisteristä valtakunnallisesti poimitun potilasotoksen kyselyaineistoa rekisteritietoja siihen yhdistäen. Lopullisen tutkimusaineiston muodostivat astmaa ja sen lisäksi mahdollisesti muita pitkäaikaisia ahtauttavia keuhkosairauksia sairastavat potilaat. Enemmistö astmapotilaista oli naisia ja työikäisiä. Tupakointi oli yleisintä nuorilla aikuisilla miehillä (43 %) ja naisilla (35 %). Tupakoinnin lopettaneiden osuus suureni miehillä vanhempiin ikäryhmiin mentäessä, kun taas naisilla osuus pysyi samansuuruisena. Vanhemmissa ikäryhmissä astma oli vaikeampaa ja muu keuhko- ja somaattinen pitkäaikaissairastavuus, toimintakyvyn ongelmaisuus ja hoidon tarve nuorempia runsaampaa. Ennenaikainen eläköityminen oli yleistä. Kuusikymmentäviisi vuotta täyttäneistä ja sitä vanhemmista naisista useampi kuin joka toinen ja miehistä joka viides asui yksin. Pelkkää astmaa sairastava voi yleisesti arvioiden hyvin. Hänen oireilunsa oli hallittavissa antiinflammatorisella lääkityksellä kohtalaisen vähäisin kokonaishoidon kustannuksin. Samanaikainen keuhkoahtaumatauti lähes kolminkertaisti astman hoidosta aiheutuneet suorat kustannukset ja lähes viisinkertaisti sairaalahoidosta aiheutuneet kustannukset. Astmaa ja keuhkoahtaumatautia sairastavilla tupakointi lisäsi edelleen kustannuksia. Astmapotilaan kokonaisuuden näkökulmasta hoidon päävastuun siirto erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon vaikuttaa tarkoituksenmukaiselta. Tupakointi ja siihen liittyvät muut pitkäaikaiset ahtauttavat keuhkosairaudet muodostavat erityisen haasteen astman hoitojärjestelmälle. Asiasanat: astma, hoitosuhde, hoitosuositukset, keuhkoahtaumatauti, lääkärissäkäynti, potilasneuvonta, rekisteri, sairaalahoito
Kiitokset Haluan kiittää erityisesti työni pääohjaajia, tutkimusprofessori Timo Klaukkaa ja dosentti Tuili Tuuposta. Timo Klaukan laaja asiantuntemus ja kokemus tieteellisestä kirjoittamisesta sekä huolellinen ohjaus paransivat ratkaisevasti työni lopputulosta. Tuili Tuuposta kiitän eritoten hänen antamistaan käytännön ohjeista sekä innostavista keskusteluista tutkimustyön eri vaiheissa. Professori Sirpa Hartikainen kysyi kiinnostustani tutkijaksi tähän työhön. Kiitän häntä aloitteesta ja yhteistyöstä. Kiitän lämpimästi Kelan Pohjois-Suomen aluekeskuksen ylilääkäri Jorma Kiuttua hänen antamistaan kommenteista ja kannustuksesta. Kelan Pohjois-Suomen aluekeskus Oulussa tarjosi erinomaiset puitteet tutkimusryhmän lukuisille kokoontumisille. Kiitän yhteisesti kaikkia edellä mainitsemiani ohjausryhmän jäseniä siitä, että olitte tarvittaessa käytettävissäni ja kärsivällisesti rohkaisitte aloittelevaa tutkijaa työn haasteissa. Kiitän Oulun yliopiston psykiatrian klinikan dosentti Helinä Hakkoa avusta tilastollisissa menetelmissä. Tutkimusaineiston tilastollinen analysointi sujui onnistuneesti häneltä saamieni ohjeiden ja tuen turvin. Kiitän väitöskirjani esitarkastajia dosentti Päivi Piirilää Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin Meilahden sairaalan kliinisen fysiologian laboratoriosta ja dosentti Elise Kosusta Tampereen yliopiston lääketieteen laitoksen yleislääketieteen ja geriatrian yksiköstä. He paneutuivat työhöni huolellisesti ja kritisoivat rakentavasti. Kiitän Oulun yliopiston terveystieteiden laitoksen sovellussuunnittelija Markku Koirasta hänen avustaan tutkimusaineiston aluepainotuksen korjauksessa ja ensimmäisissä tilastollisissa analyyseissä. Kiitän lisäksi toimistosihteeri Ritva Mannilaa avusta monissa käytännön asioissa ja toimistosihteeri Aino Räinää avusta tutkimuksen taloushallinnossa. Kiitän yhteisesti kaikkia muita laitoksen kansanterveystieteen ja yleislääketieteen henkilökuntaan kuuluvia heidän antamastaan tuesta ja kannustuksesta tutkimusvuosina. Edelleen kiitän Kelan tutkimusosaston henkilökuntaa aineiston kokoamiseen ja käsittelyyn liittyneistä toimista ja Kelan tietopalvelun henkilökuntaa avusta julkaisumateriaalin kokoamisessa työn ensimmäisissä osatutkimuksissa. Tutkimuksessa käytettyä kyselymenetelmää testattiin Iin, Kajaanin, Kuusamon, Muhoksen ja Oulunsalon terveyskeskuksissa. Esitän lämpimät kiitokseni yhteistyöstä tutkimuksen pilottivaiheessa mukana olleille astmahoitajille. 7
Kiitän kielenkääntäjä Malcolm Hicksiä ja hänen kielitoimistoaan onnistuneista englannin kielen käännös- ja kielentarkastustöistä ja lehtori Marketta Harju-Auttia huolellisesta suomenkielisen asun viimeistelystä. Työni ei olisi toteutunut ilman läheisteni kannustusta ja tukea. Tein tätä tutkimusta vuosina 1999 2008 vuoroin Oulussa ja kotipaikkakunnallani Kajaanissa. Tasapainoilu tutkimustyön, ansiotyön ja perhe-elämän välillä on ollut mitä haasteellisinta aikaa. Olen erityisen kiitollinen rakkaalle vaimolleni Sari Maritalle siitä, että hän huolehti lapsiperheemme arjesta niinä kuukausina, kun työskentelin Oulussa. Kiitän vanhempiani Railia ja Jussia kannustuksesta ja tutkijakuukausina Oulussa saamastani avusta. Tähän työhön johtanutta prosessia on sävyttänyt vuoroin oppimisen ilo ja heltymätön periksi antamattomuus, vuoroin epävarmuus ja turhautuminen. Kiitän kaikkia läheisiäni myötäelämisestä niin onnistumisen kuin epätoivon hetkinä. Omistan tämän kirjan astmaa ja allergioita sairastaville lapsilleni Eelikselle ja Ellalle. Kela on osoittanut tutkimusta varten päätoimisen tutkijan apurahan kahdelle vuodelle, mistä olen erittäin kiitollinen. Päätoimisen tutkijantyön aikana sain keskittyä aineiston analysointiin ja osajulkaisujen kirjoittamiseen, mikä vei työtäni merkittävästi eteenpäin. Lisäksi Suomen Tuberkuloosin Vastustamisyhdistyksen säätiö on tukenut tätä tutkimusta taloudellisesti. Kajaanissa helmikuussa 2008 Pekka Ikäheimo 8
Lyhenteet ATC Anatomical Therapeutic Chemical classification, anatomisterapeuttis-kemiallinen luokittelu COPD chronic obstructive pulmonary disease, keuhkoahtaumatauti DDD defined daily dose, määritelty vuorokausiannos FEV 1 forced expiratory volume in one second, uloshengityksen sekuntikapasiteetti FEV% FEV 1 :n osuus FVC:stä prosentteina FinEsS Suomi, Viro ja Ruotsi FVC forced vital capacity, nopea vitaalikapasiteetti GINA Global Initiative for Asthma GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Kela Kansaneläkelaitos 95 %:n LV 95 %:n luottamusväli NHLBI National Heart, Lung and Blood Institute OR Odds ratio, ristitulosuhde PaCO 2 valtimoveren hiilidioksidiosapaine PEF peak expiratory flow, uloshengityksen huippuvirtaus SD standard deviation, keskihajonta SPSS Statistical Package for Social Sciences Stakes Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus WHO World Health Organisation, Maailman terveysjärjestö 9
10
Luettelo alkuperäisjulkaisuista I Ikäheimo P, Tuuponen T, Hartikainen S, Kiuttu J, Klaukka T (2004) Achievements and shortcomings of Finnish asthma care. Scand J Public Health 32(4): 310 316. II Ikäheimo P, Hartikainen S, Tuuponen T, Kiuttu J, Klaukka T (2005) Comorbidity and medication load in adult asthmatics. Scand J Prim Health Care 23(2): 88 94. III Ikäheimo P, Hartikainen S, Tuuponen T, Hakko H, Kiuttu J, Klaukka T (2006) What lies behind relief and worsening of asthma symptoms? A register-based study of adults with asthma and other chronic obstructive pulmonary diseases in Finland. Prim Care Respir J 15(5): 278 285. IV Ikäheimo P, Tuuponen T, Kiuttu J, Hakko H, Hartikainen S, Klaukka T (2007) Smoking makes asthma expensive a register-based study in Finland. Int J Tuberc Lung Dis 11(12): 1358 1365. Tekstissä viittaukset alkuperäisjulkaisuihin on esitetty roomalaisin numeroin. Lisäksi esitetään joitakin aikaisemmin julkaisemattomia tuloksia. 11
12
Sisällys Abstract Tiivistelmä Kiitokset 7 Lyhenteet 9 Luettelo alkuperäisjulkaisuista 11 Sisällys 13 1 Johdanto 15 2 Kirjallisuuskatsaus 17 2.1 Astma... 17 2.1.1 Määritelmä... 17 2.1.2 Esiintyvyys... 17 2.1.3 Vaaratekijät... 20 2.2 Muut pitkäaikaiset ahtauttavat keuhkosairaudet... 25 2.2.1 Määritelmät... 25 2.2.2 Esiintyvyydet... 25 2.2.3 Vaaratekijät... 26 2.3 Elämänlaatu ja toimintakyky... 27 2.4 Hoitopalvelujen käyttö ja kustannukset... 28 2.5 Astman hoito-ohjeistus... 31 2.5.1 Kansainväliset hoitosuositukset... 31 2.5.2 Suomalaiset hoitosuositukset... 31 2.5.3 Lääkehoidon suositukset... 33 2.6 Astmalääkkeiden kulutus ja kustannukset... 37 3 Tutkimuksen tarkoitus ja tavoitteet 39 4 Aineisto ja menetelmät 41 4.1 Tutkimusaineiston keräys... 41 4.1.1 Astmarekisteri... 41 4.1.2 Astmalääkkeiden erityiskorvattavuuden edellytykset... 44 4.1.3 Rekisteriotanta... 45 4.1.4 Postikysely... 46 4.1.5 Täydentävät rekisteritiedot... 47 4.2 Tutkimusaineisto... 48 4.3 Aineiston analyysi... 49 4.3.1 Astman vaikeusasteen luokittelu... 49 4.3.2 Muiden muuttujien luokittelu... 50 4.3.3 Astman hoitokustannusten laskenta... 51 13
4.3.4 Tilastolliset menetelmät... 52 4.4 Katoanalyysi... 53 4.5 Eettiset näkökohdat... 56 5 Tulokset 57 5.1 Astmapotilaan ominaisuudet... 57 5.1.1 Demografiset ja sosioekonomiset tekijät (I)... 57 5.1.2 Tupakointi (I, III ja IV)... 59 5.1.3 Toimintakyky, arkielämän ongelmat ja niistä selviäminen (III ja IV)... 60 5.2 Astmaoireilu, muut pitkäaikaissairaudet ja hoito... 64 5.2.1 Astmaoireilu (I ja III)... 64 5.2.2 Muut pitkäaikaissairaudet (II ja IV)... 68 5.2.3 Lääkehoito (II ja III)... 70 5.2.4 Hoitopalvelujen käyttö (IV)... 75 5.3 Kustannukset (IV)... 77 5.4 Astmaohjelman toimivuus (I)... 80 5.4.1 Astman hoitosuhteet... 80 5.4.2 Seurantakäynnit... 81 5.4.3 Astmalääkitys... 82 5.5 Alueellisen vaihtelun tarkastelu... 85 6 Pohdinta 89 6.1 Aineisto ja menetelmät... 89 6.1.1 Astmarekisterin edustavuus... 89 6.1.2 Otoksen edustavuus ja aluepainotus... 89 6.1.3 Postikyselytietojen luotettavuus... 90 6.1.4 Tutkimuksen rajoitukset... 91 6.2 Rekisterin merkitys väestötutkimuksessa... 93 6.3 Tulosten pohdinta... 93 6.3.1 Astmapotilaan yleiskuva... 93 6.3.2 Tupakointi... 95 6.3.3 Astmapotilaan selviytyminen... 96 6.3.4 Hoitosuhteet ja hoito... 98 6.3.5 Kustannukset... 101 6.4 Valtakunnallisen ohjelman toimivuuden arviointi... 102 7 Johtopäätökset 105 Kirjallisuusluettelo 107 Liitteet 125 Alkuperäisjulkaisut 161 14
1 Johdanto Astma on yksi yleisimmistä pitkäaikaisista lääkehoitoa vaativista sairauksista Suomessa. Astma aiheuttaa hoidon tarvetta ja työkyvyn heikkenemistä, mikä vaikuttaa potilaan elämänlaatuun. Toisaalta astman hoidosta aiheutuu huomattavia kustannuksia sekä potilaalle että yhteiskunnalle. Vaikka astma on monella tavoin haaste ja rasite, on sairauden kulkua mahdollisuus hallita tehokkaalla hoidolla. Keuhkoputkien limakalvon tulehdusreaktioon vaikuttavien lääkkeiden käyttöön otto on merkinnyt edistysaskelta siirryttäessä oireenmukaisesta syyn mukaiseen astman hoitoon. Rekisteritietojen osoittaessa astmapotilaiden määrän jatkuvaa kasvua sosiaalija terveysministeriö aloitti vuonna 1994 valtakunnallisen kokonaisohjelman ehkäisemään ja lieventämään astman aiheuttamia haittoja ja vähentämään niistä aiheutuvia kustannuksia. Astmaohjelmassa tehtiin ensimmäistä kertaa potilasmäärältään suuren kansansairauden osalta ratkaisu, jossa hoidon päävastuu siirrettiin erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon. Perusterveydenhuollon toimintatapaa organisoitiin uudelleen siten, että astmapotilaiden tunnistaminen, diagnosointi, hoito ja seuranta tehostuivat. Jokaiseen terveyskeskukseen nimettiin astman vastuulääkäri ja -hoitaja. Erikoissairaanhoidolla oli keskeinen rooli alueellisessa koulutuksessa, ohjauksessa ja koordinoinnissa. Hoitovastuun todettiin olevan potilaalla ja perusterveydenhuollolla, jota erikoissairaanhoito joustavasti tukee. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon näkökulmat potilaaseen poikkeavat lähtökohdiltaan toisistaan. Erikoissairaanhoito tarkastelee potilasta yksittäisen erikoisalan näkökulmasta ja perusterveydenhuolto pyrkii arviomaan potilasta kokonaisuutena. Astmaa sairastavaa ei ole aikaisemmin tarkasteltu tästä kokonaisuuden näkökulmasta. Tässä tutkimuksessa päätettiin selvittää aikuisen astmapotilaan kokonaiskuva Suomessa. Tutkimuksessa arvioitiin hänen oireiluaan, hoitoaan ja siitä aiheutuvia kustannuksia Valtakunnallisen astmaohjelman 1994 2004 näkökulmasta. Samalla haluttiin selvittää, missä määrin Kelan rekisterien avulla voidaan täydentää väestötutkimuksesta saatavaa tietoa tietyssä kansansairaudessa. 15
16
2 Kirjallisuuskatsaus 2.1 Astma 2.1.1 Määritelmä Astma määritellään hengitysteiden limakalvon tulehdukselliseksi sairaudeksi, jossa esiintyy tulehdussolujen, kuten eosinofiilisten valkosolujen ja syöttösolujen, kertymistä paikallisesti keuhkoputkien limakalvoille ja niiden alaiseen kudokseen. Astmalle alttiit henkilöt saavat tulehduksen vaikutuksesta oireita, joihin tavallisesti kuuluu vaihteleva ja itsestään tai hoidon vaikutuksesta laukeava keuhkoputkien ahtautuminen. (Global Initiative for Asthma, Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006.) Astmassa kliininen diagnoosi perustuu usein potilaan ilmoittamiin oireisiin, potilaan sairaushistoriaan, kliiniseen tutkimukseen ja keuhkoputkien hyperreaktiviteettia, ilmateiden ahtaumaa, atooppista taipumusta ja tulehdusta mittaavien keuhkojen toimintakokeiden ja laboratoriotutkimusten tuloksiin. Ilmateiden palautuva ahtauma on astmadiagnoosin pääkriteerejä, mutta muissa oireissa saattaa olla huomattavaa vaihtelua. Astman biolääketieteellistä määritelmää ei voida suoraan käyttää epidemiologisissa tutkimuksissa. Niissä astma määritellään usein astmaoireiden tai kliinisen diagnoosin perusteella. Suomalaisissa tutkimuksissa (Reijula ym. 1996, Aalto ym. 1999, Karjalainen ym. 2001) astma on määritelty Kelan astmalääkityksen erityiskorvausoikeuden kriteerit täyttäväksi, objektiivisesti osoitetuksi palautuvaksi keuhkoputkien ahtautumiseksi. 2.1.2 Esiintyvyys Astma on aikuisilla yksi yleisimmistä pitkäaikaisista sairauksista ja lapsilla yleisin (Newachech ym. 1986). Viime vuosikymmeninä astman esiintyvyys on lisääntynyt erityisesti läntisissä kehittyneissä maissa (Sly 1999, Beasley 2002), varsinkin lapsilla ja nuorilla (Thomsen ym. 2004, Asher ym. 2006). Vanhusten astma on todennäköisesti alidiagnosoitu (Bauer ym. 1997, Enright ym. 1999). Astman esiintyvyyden pitkään jatkunut lisääntyminen näyttää aikuisväestössä 1990- luvulla taittuneen ja kääntyneen osittain jopa laskuun (von Hertzen ja Haahtela 2005). 17
Kansainvälisissä mittauksissa astman vallitsevuudessa on todettu huomattavia maantieteellisiä eroja sekä aikuisväestössä (European Community Respiratory Health Survey 1996) että lapsilla (Asher ym. 2006, Hublet ym. 2006). Astmaoireiden esiintyvyys on lisääntynyt lapsilla ja nuorilla 2000-luvulle tultaessa useissa Itä-Euroopan, Aasian ja Latinalaisen Amerikan maissa (Asher ym. 2006). Suomessa lasten astman prevalenssi on ollut 1950-luvulla alle 1 % (Eriksson- Lihr 1955, Peltonen ym. 1955). Vuonna 1980 astman prevalenssiksi lapsilla ja nuorilla raportoitiin 3,8 % (Pöysä ym. 1991). Vuonna 1991 astmaa sairasti 12 18- vuotiaista 2,8 % (Rimpelä ym. 1995). Rekisteritietojen mukaan suomalaisten lasten ja nuorten astman esiintyvyys lisääntyi 2000-luvulle asti. Viime vuosina esiintyvyys on kääntynyt lievään laskuun, mikä muutos todennäköisesti johtuu tarkentuneesta diagnostiikasta (Klaukka ja Virta 2007). Aikuisväestön astman prevalenssi oli Suomessa 1960-luvulla 0,5 1,6 % (Huhti 1965, Alanko 1970) (Taulukko 1). 1980- ja 1990-luvulla astman esiintyvyyden arvioitiin olevan noin 4 5 %:n luokkaa (Heinonen ym. 1987, Jaakkola ym. 1990, Isoaho ym. 1994a). Vuonna 2000 astmaa sairasti 30 vuotta täyttäneistä ja sitä vanhemmista miehistä 4 % ja naisista 7 % ja 65 vuotta täyttäneistä ja sitä vanhemmista miehistä 7 % ja naisista 11 % (Aromaa ja Koskinen 2004). Noin 10 %:n väestöstä arvioidaan sairastavan astman kaltaista tulehdusta keuhkoputkien limakalvolla, ilman astman kriteereitä täyttävää keuhkofunktiohäiriötä (Sosiaali- ja terveysministeriö 1994). 18
Taulukko 1. Astman vallitsevuutta aikuisväestössä käsittelevät suomalaiset tutkimukset. Tekijät Aika Ikäryhmä, vuotta Tutkimusaineisto Aineiston koko Astman määritelmä Astman vallitsevuus Huhti 1965 1961 40 64 Harjavallan väestö 1620 K M: 0,5 %, N: 1,6 % Alanko 1970 1967 68 10 59 Harjavallan väestö 5862 K: lääkärin diagnosoima M: 1,3 %, N: 1,6 % Haahtela ja Jokela 1979 1977 18 19 varusmiesikäiset 295 K: lääkärin diagnosoima tai KP: 2,7 % miehet Imatralla kliiniseen tutkimukseen perustuva Luoma ja Koivikko 1982 1971 75 15 Turun ja Kuopion 5630 K: itse ilmoitettu 1,8 % väestö Heinonen ym. 1987 1980 18 65 2156 K maaseutu 2,7 %, kaupunki 4,1 % Vesterinen ym. 1988 1975 18 64 kaksostutkimuskohortti 14359 K: lääkärin diagnosoima 1,35 % 1981 10604 1,80 14359 % Aromaa ym. 1989 1978 1980 30 valtakunnallinen alueittainen otos 8000 kliiniseen tutkimukseen ikävakioitu: M: 1,4 %, N: 2,2 % perustuva Haahtela ym. 1990 1966 19 kutsuntaikäiset miehet ~ 900000 kliininen tutkimus PP: 0,29 % 1989 PP: 1,79 % Jaakkola ym. 1990 1986 > 16 488 K 3,1 % 12 kk; KP: 6,0 % Isoaho ym. 1994a 1990 91 > 64 Liedon väestö 1196 K: itse ilmoitettu ja kliiniseen tutkimukseen perustuva KP: M: 7,0 %, N: 8,6 % PP: M: 2,9 %, N: 3,8 % Pallasaho ym. 1999 1996 20 69 Helsingin väestö 6062 K: lääkärin diagnosoima lääkärin diagnosoima: M: 5,2 % (20 44 v), 6,1 % (45 69 v) N: 6,9 % (20 44 v), 8,0 % (45 69 v) Hedman ym. 1999 1996 18 65 Päijät-Hämeen väestö 3102 K: lääkärin diagnosoima 5,3 % (todettu), 5,1 % (ikävakioitu), 4,4 % (kato huomioitu) Kotaniemi ym. 2001a 1996 20 69 Lapin väestö 6633 K: lääkärin diagnosoima 6,0 % Pekkanen ym. 2001 1997 31 syntymäkohortti 5192 K: lääkärin diagnosoima 8,0 % Aromaa ja Koskinen 2004 2000 2001 30 80 terveyskeskuspiiriä 7419 K: tutkimukseen perustuva ikävakioitu: M: 4,1 %, N: 6,6 % Latvala ym. 2005 2003 18 19 kutsuntaikäiset miehet ~ 1400000 K: lääkärin diagnosoima PP: 3,45 % K = kyselytutkimus, R = rekisteritutkimus, M = miehet, N = naiset, PP = pisteprevalenssi, KP = kumulatiivinen prevalenssi. 19
2.1.3 Vaaratekijät Perinnölliset ja yksilölliset tekijät Astma on etiologialtaan monitekijäinen sairaus, johon sairastumiseen ja sairauden ilmenemiseen vaikuttavat sekä yksilön perintö- että ympäristötekijät. Astmaa ja hengenahdistusoireilua esiintyy alle murrosikäisillä pojilla samanikäisiä tyttöjä yleisemmin (Schwartz ym. 1990, Kjellman ja Gustafsson 2000), mutta lapsuudessa astmaan sairastuneilla miehillä oireilu lievenee aikuisikään mennessä naisia useammin (Martin ym. 1980, Roorda ym. 1993, Jenkins ym. 1994, Kjellman ja Gustafsson 2000). Aikuisiällä naisilla on miehiä suurempi astman puhkeamisen riski (Piipari ym. 2004, de Marco ym. 2005). Atopia lisää lasten (von Mutius ym. 1998, Remes ja Korppi 1996), nuorten (Anderson ym. 1992, Norrman ym. 1998) ja aikuisten (Sunyer ym. 1997, Bodner ym. 1998, Kilpeläinen ym. 2000, Piippo-Savolainen ym. 2004) alttiutta sairastua astmaan. Atooppinen reagointitaipumus lisää myös riskiä astman jatkumiseen lapsuudesta aikuisikään (Strachan ym. 1996, Sunyer ym. 1997). Atooppisen astman osuus kuitenkin vähenee iän myötä lapsipotilaiden 80 %:sta aikuisten noin 60 %:iin (Haahtela ym. 2005). Nuorilla aikuisilla astmaan liittyy usein allerginen herkistyminen (Sunyer ym. 1997, Plaschke ym. 1999, Zureik ym. 2002). Allerginen nuha on astmassa kliinisesti merkittävä liitännäissairaus, sillä sen tehokas hoito voi parantaa astman hoitovastetta (Bousquet ym. 2002). Allergologinen selvitys suositetaan tehtäväksi jokaiselle potilaalle oireiden varhaisvaiheessa (Sosiaali- ja terveysministeriö 1994, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2000). Allergisen herkistymisen aiheuttajalla saattaa olla yhteyttä astman vaikeusasteeseen. Monikansallisessa European Community Respiratory Health Survey -tutkimuksessa todettiin herkistymisen homeille (Alternaria alternata/cladosporium herbarum) ja pölypunkille lisäävän vaikean astman riskiä, kun taas herkistymisellä siitepölyille ja kissan hilseelle ei ollut yhteyttä astman vaikeusasteeseen (Zureik ym. 2002). Ylipaino lisää astmaan sairastumisen riskiä (Ford ym. 2004, Kronander ym. 2004) sekä miehillä että naisilla, samoin kuin allergisilla ja ei-allergisilla henkilöillä (Rönmark ym. 2005). Lihavuus liittyy molemmilla sukupuolilla pienentyneeseen keuhkojen tilavuuteen ja ilmateiden ahtaumaan, mikä miehillä on naisia voimakkaampaa (King ym. 2005). Astmaa sairastavalla ylipaino ja liikalihavuus huonontavat astman tasapainoa (Lavoie ym. 2006), mutta ne eivät näyttäisi olevan yhteydessä astman vaikeusasteeseen (Ackerman ym. 2004, Lavoie ym. 2006). 20
Laihduttaminen vähentää ylipainoisilla astmaa sairastavilla hengitysteiden ahtaumaa ja PEF-arvojen vaihtelua (Hakala ym. 2000, Stenius-Aarniala ym. 2000). Laihduttaminen parantaa myös astmaoireiden hallintaa ja vähentää kohtauslääkityksen tarvetta (Stenius-Aarniala ym. 2000). Ympäristöaltisteet ja tupakointi Altistuminen vanhempien tupakoinnille lisää lapsuudessa astman ja muiden hengitystieoireiden riskiä (Lindfors ym. 1995, Cook ja Strachan 1997), ja lisääntynyt astmariski jatkuu lapsuuden ajan varhaiseen aikuisikään asti (Kilpeläinen ym. 2000, Räsänen ym. 2000, Piippo-Savolainen ym. 2006). Altistuminen orgaaniselle tai biologiselle pölylle, kaasuille ja höyryille lisää astman puhkeamisen riskiä lapsuudessa (Salam ym. 2004) ja aikuisiässä (Kogevinas ym. 1999, Torén ym. 1999, Eagan ym. 2002, Jaakkola ym. 2002), erityisesti atoopikoilla (de Meer ym. 2004). Työikäisten miesten astmasta jopa 29 % ja naisten 17 % voi aiheutua ammattiin liittyvistä altisteista (Karjalainen ym. 2001). Liikenteen saasteet, otsoni, typen oksidit ja pienhiukkaset voimistavat herkistyneillä henkilöillä allergista reaktiota ja lisäävät astmaoireilua. Pienhiukkaset kuljettavat ja muovaavat allergeeneja, minkä seurauksena allergeenien pääsy elimistöön ja allerginen reaktio voimistuvat. (Setälä ja Haahtela 2001.) Tupakointi on tärkein vältettävissä oleva astman riskitekijä. Sekä passiivinen (Thorn ym. 2001, Bousquet ja Vignola 2001, Jaakkola ym. 2003) että oma (Strachan ym. 1996, Plaschke ym. 2000, Godfredsen ym. 2001, Piipari ym. 2004) tupakointi lisäävät astman puhkeamisen riskiä aikuisiällä. Osassa tutkimuksista tupakoinnin ja astman puhkeamisen yhteys on puuttunut tai ollut heikko (Vesterinen ym. 1988, McWhorter ym. 1989, Siroux ym. 2000) tai tupakointi on suojannut astman puhkeamiselta (Troisi ym. 1995, de Marco ym. 2000). Vastakkaisia tuloksia saattaa selittää hengitysteiltään vähemmän herkkien henkilöiden valikoituminen tupakoivien henkilöiden ryhmään. Astmapotilailla tupakointi lisää oireilua (Aalto ym. 1999, Althuis ym. 1999) erityisesti savukkeiden määrän lisääntyessä (Siroux ym. 2000). Tupakointi huonontaa lääkehoidon vastetta (Tomlinson ym. 2005, Dijkstra ym. 2006, Lazarus ym. 2007) ja taudin ennustetta (Siroux ym. 2000) ja lisää astman kiireelliseen hoidon (Althuis ym. 1999) ja sairaalahoidon tarvetta (Eisner ja Irribajen 2007). Suomessa miesten tupakointi on 1980-luvulta alkaen vähentynyt. Päivittäin tupakoivien naisten osuus on kasvanut etenkin 1980-luvun puolivälissä ja kasvu on tasaantunut 1990-luvulla. Vuonna 2000 päivittäin tupakoivien osuus oli 30 21
vuotta täyttäneistä ja sitä vanhemmista miehistä 29 % ja naisista 18 % (Aromaa ja Koskinen 2004). Vuoden 2001 terveyskäyttäytymiskyselyssä 15 24-vuotiaista miehistä 31 % ja naisista 23 % ilmoitti tupakoivansa päivittäin ja satunnaisesti tupakoivia oli vastaavasti 9 % ja 13 % (Helakorpi ym. 2001). 2000-luvulla työikäisten ja erityisesti 15 24-vuotiaiden miesten tupakointi on vähentynyt. Muutokset naisten tupakoinnissa ovat olleet vähäisempiä. Tuoreimmassa vuoden 2006 kyselyssä 15 64-vuotiaista miehistä 24 % ja naisista 19 % ja 15 24-vuotiaista miehistä 21 % ja naisista 18 % raportoi päivittäistupakoinnista (Helakorpi ym. 2006). Kansainvälisissä vertailuissa 16 vuotta täyttäneistä ja sitä vanhemmista astmapotilaista 5,6 28,9 % tupakoi (Rabe ym. 2004). Suomessa 15 vuotta täyttäneistä ja sitä vanhemmista astmaa sairastavista miehistä 36 % ja naisista 14 % tupakoi vuonna 1976 ja vastaavasti 28 % ja 16 % vuonna 1987 (Vesterinen ja Klaukka 1994). Miesten tupakointi on sen jälkeen hieman vähentynyt, mutta naisten pysynyt ennallaan. Vuonna 1996 työikäisistä astmapotilaista tupakoi säännöllisesti 18 %, miehistä 22 % ja naisista 15 % (Aalto ym. 1999). Säännöllisesti tai satunnaisesti tupakoivia oli kaikkiaan 30 %, miehistä 34 % ja naisista 27 %. Virusten aiheuttamat hengitystietulehdukset pahentavat usein astman tasapainoa, mutta tutkijat eivät ole yksimielisiä siitä, voivatko ne aiheuttaa astman. Varhaislapsuuden sairaalahoitoa vaatineet pienten keuhkoputkien tulehdukset, bronkioliitit lisäävät astman riskiä nuorella aikuisiällä (Larouche ym. 2000, Piippo- Savolainen ym. 2006). Psykososiaaliset tekijät Astmaan on perinteisesti liitetty psykososiaalisia tekijöitä sekä etiologisina tekijöinä että kohtausten aiheuttajina. Koulutustausta ja sosiaalinen asema voivat vaikuttaa astman puhkeamisen riskiin. Eaganin ym. (2004) tutkimuksessa alemman tai keskiasteen koulutus kaksinkertaisti astmaan sairastumisen riskin verrattuna yliopistokoulutukseen analyysissä, jossa ikä, sukupuoli, heinäallergia, tupakointi ja ympäristöaltisteille altistuminen oli vakioitu. Bodnerin ym. (1998) seurantatutkimuksessa koulutuksen puuttuminen, vuokra-asuminen ja tuotantotyö olivat yhteydessä aikuisiällä alkavaan astmaoireiluun, mutta ammattiaseman ja diagnosoidun astman välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää yhteyttä. Suomalaisessa väestötutkimuksessa astmaan sairastumisen riski oli kasvanut erityisesti maatalous- ja teollisuustyössä ja palvelualan ammateissa verrattuna hallinto- ja johtotehtävissä toimimiseen (Karjalainen ym. 2001). FinEsS-kyselytutkimuksessa 22
sosioekonominen status (Pallasaho ym. 1999, Kotaniemi ym. 2001a) tai asuinpaikan sijainti (Kotaniemi ym. 2001a) ei lisännyt lääkärin diagnosoiman astman sairastavuutta. Teollisuuden ja palvelualan työntekijöillä ja opiskelijoilla todettiin kuitenkin keskiasteen ja tätä ylemmän ammatillisen koulutuksen saaneita suurempi riski hengenahdistusoireisiin tuloksen ollessa samansuuntainen myös tupakoimattomilla (Pallasaho ym. 2004). Varhaiset menetykset ihmissuhteissa yhdistyneenä huonoon kasvuympäristöön lisäävät astman ilmaantuvuutta lapsilla (Mrazek ym. 1991). Suomalaisessa aineistossa 15-vuotiaista astmaa sairastavista nuorista joka neljännellä esiintyi selvittelyä vaativia sosiaalisia ongelmia, vertailuryhmän nuorista vain joka kymmenennellä (Kokkonen ym. 1993). Kilpeläisen ym. (2002) kyselytutkimuksessa 18 25-vuotiailla yliopisto-opiskelijoilla todettiin vaikeiden elämänmuutosten, kuten vanhempien kuoleman, vaikean sairauden ja avioeron lisäävän astman puhkeamisen riskiä analyyseissä, joissa ikä, vanhempien atopia ja koulutus sekä passiivinen tupakointi lapsuudessa oli vakioitu. Aikuisilla astmapotilailla alkoholin väärinkäyttö, taloudelliset vaikeudet, työttömyys sekä perhe- ja avioliitto-ongelmat lisäävät riskiä henkeä uhkaaviin astmakohtauksiin (Campbell ym. 1994, Sturdy ym. 2002, van der Merwe ym. 2006). Perheen sisäisten ongelmien on todettu liittyvän astmakuoleman lisääntyneeseen riskiin sekä miehillä että naisilla, mutta muiden kuin sairauteen liittyvien elämäntilanteiden ongelmien pelkästään naisilla (Barton ym. 2005). Astmapotilaat kokevat monien stressitekijöiden edeltävän astmaattista oireilua, mutta tutkimusnäyttö stressin aiheuttamasta objektiivisesti mitattavissa olevasta keuhkoputkien ahtaumasta on epäyhtenäistä (Rietveld ym. 2000). Muut sairaudet Allergisten sairauksien lisäksi astmapotilailla on varsin usein muitakin pitkäaikaisia ahtauttavia keuhkosairauksia ja muita pitkäaikaissairauksia. Astma sinänsä on etenevä sairaus ja pitkään kestettyään se voi johtaa vastaavanlaiseen palautumattomaan obstruktioon kuin keuhkoahtaumataudissa (Lange ym. 1998, Silva ym. 2004). Hengitysteiden inflammaatio poikkeaa näissä ahtauttavissa keuhkosairauksissa kuitenkin siten, että astmassa tulehdus on pääasiassa eosinofiilistä ja CD4+ T lymfosyyttien aiheuttamaa, kun taas keuhkoahtaumataudissa neutrofiilistä ja sitä luonnehtii makrofagien ja CD8+ T lymfosyyttien määrän lisääntyminen (Jeffery 2004). 23
Muita pitkäaikaissairauksia esiintyy astmapotilailla yleisemmin kuin väestössä keskimäärin. Muiden pitkäaikaissairauksien esiintyminen lisääntyy astmapotilailla ikäryhmän vanhetessa, lukuun ottamatta allergioita, joiden esiintyvyys pienenee (Diette ym. 2002). Astmaa tai keuhkoahtaumatautia sairastavista 40 vuotta täyttäneistä ja sitä vanhemmista perusterveydenhuollon potilaista 73,2 %:lla oli vähintään yksi ja 22,6 %:lla vähintään kolme pitkäaikaissairautta (van Manen ym. 2001). Potilaat sairastivat verrokkeja useammin tuki- ja liikuntaelinsairauksia, unettomuutta, nenän sivuontelotulehduksia, migreeniä, masennusta, vatsa- ja pohjukaissuolihaavaa ja syöpäsairauksia ja heistä 62,3 %:lla oli kyseisiin sairauksiin lääke- tai muuta lääkärin määräämää hoitoa. Myös diabetesta, niveltulehduksia, sydänsairauksia, aivohalvauksia ja osteoporoosia on raportoitu aikuisilla astmapotilailla muuta väestöä useammin (Adams ym. 2006). Suomessa useammalla kuin joka kolmannella astmapotilaalla on jokin verenkiertoelinten sairaus ja joka kuudennella verenpainetauti, jota hoidetaan lääkkeillä. Noin joka kolmannella on jokin tuki- ja liikuntaelinten sairaus, lähinnä selkäsairaus tai nivelrikko. (Sosiaali- ja terveysministeriö 1994.) Useamman sairauden samanaikainen ilmeneminen lisää yksilön taakkaa ja siten hänen elämälleen aiheutuvaa haittaa. Muiden sairauksien hoito saattaa astmaa sairastavalla muodostua ongelmaksi, jos toisen sairauden hoitoon käytettävä lääke vaikuttaa astman hoitotasapainoon tai eri lääkkeiden yhteisvaikutus on haitallinen. Usean lääkkeen samanaikainen käyttö voi heikentää potilaan hoitomyöntyvyyttä. Monilääkitys eli useamman kuin neljän lääkkeen samanaikainen käyttö on yleistä astmassa (Klaukka ym. 1993, Bjerrum ym. 1998). Aikuisilla astmaan liittyy laaja psykiatrisen sairastavuuden riski (Scott ym. 2007). Erityisesti ahdistuneisuushäiriöt ja mielialahäiriöt ovat astmapotilailla yleisiä (Salminen 1985, Centanni ym. 2000, Goethe ym. 2001). Myös suomalaisessa tutkimuksessa on psyykkisten tekijöiden todettu vaikuttavan astman puhkeamiseen ja kulkuun (Salminen 1985). Mielenterveysongelmat voivat heikentää hoitomyöntyvyyttä ja huonontaa astman hoitotasapainoa (Bosley ym. 1995, Cluley ja Cochrane 2001, Lavoie ym. 2005). Hoidon tulokseen liittyy keskeisesti inhaloitavien lääkkeiden ottotekniikka, jonka virheet ovat tavallisempia tunneelämän ja mielenterveyden ongelmia omaavilla astma- ja keuhkoahtaumatautipotilailla (Hesselink ym. 2001). Vakava masennus on huomattavasti yleisempää niillä astmapotilailla, joilla esiintyy hengenahdistusta, herättäviä yöoireita ja aamuoireita (Goldney ym. 2003). Masennusoireet saattavat olla itsenäinen FEV 1 - ja FEV 1 /FVC-arvojen laskua aiheuttava tekijä (Krommydas ym. 2004). Masennuksen ja ahdistuneisuuden yhteydestä astmakuolemiin on raportoitu vastakkaisia 24
tuloksia. Niiden on esitetty toisaalta lisäävän astmakuolemien riskiä (Strunk 1989) ja toisaalta suojaavan astmakuolemilta (Sturdy ym. 2002). Mielenterveysongelmat voivat moninkertaistaa hoitopalvelujen käytön vaikeassa astmassa (ten Brinke ym. 2001). 2.2 Muut pitkäaikaiset ahtauttavat keuhkosairaudet 2.2.1 Määritelmät Keuhkoahtaumataudilla (COPD) tarkoitetaan sairaustilaa, jolle on tyypillistä krooninen hitaasti etenevä pääosin korjautumaton hengitysteiden ahtauma, joka liittyy yleensä haitallisten partikkeleiden ja kaasujen aiheuttamaan keuhkoputkien tulehdusreaktioon. Keskeisiä keuhkoahtaumataudin oireita ovat yskä, lisääntynyt liman eritys ja rasituksessa ilmenevä hengenahdistus. Kroonisella keuhkoputkitulehduksella tarkoitetaan yskää ja limannousua keuhkoista vähintään kolmena kuukautena vuodessa ainakin kahtena peräkkäisenä vuotena. Yskä ja limaneritys saattavat edeltää ilmateiden ahtautumista, mutta osalle potilaista ahtauma voi kehittyä ilman pitkäkestoista yskää ja limaneritystä. Emfyseemalla tarkoitetaan keuhkorakkuloiden tuhoutumisesta johtuvaa terminaalisten keuhkoputkien jälkeisten ilmatilojen laajentumista, mikä saattaa liittyä keuhkoahtaumatautiin. (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2006.) 2.2.2 Esiintyvyydet Keuhkoahtaumatautiin liittyvä keuhkofunktion heikkeneminen tapahtuu hitaasti vuosien kuluessa, jolloin tauti havaitaan usein vasta myöhemmällä iällä ja pitkälle edenneenä. Keuhkoahtaumatautiin liittyy huomattavaa alidiagnostiikkaa (van den Boom ym. 1998, Pena ym. 2000) erityisesti vanhuksilla (Isoaho ym. 1994b). Vaikea-asteistakin keuhkoahtaumatautia sairastavista vain joka toinen on diagnosoitu (Lindberg ym. 2006, Shahab ym. 2006). Keuhkofunktiomittauksin todennetun keuhkoahtaumataudin prevalenssiksi on läntisissä teollisuusmaissa arvioitu 4 10 % (Halpin ja Miravitlles 2006). Prevalenssi on ollut Yhdysvalloissa miehillä laskeva ja naisilla nouseva vuodesta 1980 lähtien ja kuvastanee näissä ryhmissä 25
tupakoinnissa 10 40 vuotta aikaisemmin tapahtuneita muutoksia (Mannino ym. 2002). Suomessa on arvioitu olevan 400 000 kroonista keuhkoputkitulehdusta sairastavaa henkilöä, joista vähintään 175 000 sairastaisi oireista keuhkoahtaumatautia (Sosiaali- ja terveysministeriö 1998b). Lääkärin toteaman kroonisen keuhkoputkitulehduksen esiintyvyydessä ei Suomessa ole merkittäviä alueellisia eroja. Kyselytutkimuksissa lääkärin toteaman kroonisen keuhkoputkitulehduksen esiintyvyydeksi mitattiin 20 69-vuotiaassa Helsingin väestössä 3,7 % (Pallasaho ym. 1999) ja Lapissa 3,4 % (Kotaniemi ym. 2005). Terveys 2000-tutkimuksessa krooniseen keuhkoputkitulehdukseen viittaavaa erittävää yskää esiintyi vähintään 30 vuotta täyttäneistä miehistä 12 %:lla ja naisista 11 %:lla, kun taas 65 vuotta täyttäneistä ja sitä vanhemmista vastaavasti 18 %:lla ja 15 %:lla (Aromaa ja Koskinen 2004). Vuonna 1995 1996 Lapin 20 69-vuotiaassa väestössä 9,4 %:lla oli GOLDkriteerit täyttävä keuhkoahtaumatauti (Kotaniemi ym. 2005). Hedmanin ym. tutkimuksessa (1999) 18 65-vuotiaista Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirin alueella 3,7 %:lla oli kliinisesti diagnosoitu keuhkoahtaumatauti. Liedon kunnan 65 vuotta täyttäneillä ja tätä vanhemmilla asukkailla keuhkoahtaumataudin prevalenssiksi mitattiin miehillä 12,5 % ja naisilla 3,0 %, miestupakoitsijoilla 35 % ja naisilla vastaavasti 13 %. Keuhkoahtaumatauti oli yleisempi henkilöillä, jotka kuuluivat alempaan sosiaaliluokkaan, olivat tupakoineet ja työskennelleet pölyisissä olosuhteissa (Isoaho ym. 1994b). Terveys 2000-tutkimuksessa hengitysteiden ahtaumaa (FEV% < 70 %) todettiin miehistä 10 %:lla ja naisista 5 %:lla, 65 vuotta täyttäneistä ja sitä vanhemmista miehistä 27 %:lla ja naisista 14 %:lla (Aromaa ja Koskinen 2004). Keuhkoahtaumataudin esiintyvyys on miehillä ilmeisesti vähenemässä, mutta naisilla esiintyvyys olisi saavuttamassa miesten esiintyvyyden (Sosiaali- ja terveysministeriö 1998b). Väestön ikääntyminen ja erityisesti suurten ikäluokkien tulo vanhuusikään lisää sekä kroonisen keuhkoputkitulehduksen että keuhkoahtaumataudin esiintyvyyttä. 2.2.3 Vaaratekijät Tupakointi ja tietyt työperäiset altistukset ovat merkittävimmät keuhkoahtaumataudin riskitekijät (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2006). Näistä tupakointi on ylivoimaisesti tärkein 26
yksittäinen riskitekijä: se muodostaa 80 90 % keuhkoahtaumatautiin sairastumisen riskistä. Seurantatutkimuksissa on esitetty pitkään tupakoineille varsin korkeita keuhkoahtaumataudin esiintyvyyslukuja. Jopa puolelle tupakoitsijoista kehittyy myöhemmässä vaiheessa kliinisesti merkittävä keuhkoahtaumatauti (Lundbäck ym. 2003), naisille herkemmin kuin miehille (Prescott ym. 1997, Machado ym. 2006). Tanskassa vähintään 25 vuotta tupakoineista 35 % sairastui seurannan aikana keuhkoahtaumatautiin (Løkke ym. 2006). Pelkonen ym. (2006) mittasivat 40 vuoden seurantatutkimuksessa tupakoivilla keuhkoputkitulehduksen kumulatiiviseksi ilmaantuvuudeksi 42 % ja keuhkoahtaumataudin 32 %. Aikaisemmin tupakoineilla ilmaantuvuus oli vastaavasti 26 % ja 14 % sekä tupakoimattomilla 22 % ja 12 %. Keuhkoahtaumataudin vallitsevuus kasvaa ja kliininen tilanne vaikeutuu tupakoinnin askivuosien lisääntyessä ja erityisesti, kun pitkäkestoinen tupakointi on aloitettu nuorella iällä. Keuhkoahtaumataudin riskiä lisäävät myös ikääntyminen ja pitkäaikaisten ahtauttavien hengitystiesairauksien esiintyminen lähisukulaisilla. (Kotaniemi ym. 2005.) Tupakointiin verrattuna huomattavasti harvinaisempi keuhkoahtaumataudin vaaratekijä on nuorella iällä vaikeaan emfyseemaan johtava antiproteaasientsyymi alfa 1 -antitrypsiinin puutos (Piipari 1993). 2.3 Elämänlaatu ja toimintakyky Astmaa sairastavat kokevat terveyteen liittyvän elämänlaadun heikommaksi kuin henkilöt, joilla ei ole astmaa (Schrier ym. 1990, Aalto ym. 1999, Leynaert ym. 2000). Tämä on todettu erityisesti naisilla (Aalto ym. 1999) ja alempaan sosioekonomiseen asemaan kuuluvilla (Schmier ym. 1998). Aikuisista astmapotilaista vähintään joka toisella on toimintaa rajoittavia oireita fyysisessä rasituksessa, kuten liikunnassa ja urheilussa (Ställberg ym. 2003, Bellamy ja Harris 2005), ja keskimäärin yhdellä neljästä rajoittavia oireita sosiaalisissa tilanteissa (Bellamy ja Harris 2005), esimerkiksi kahvilassa tai ravintolassa asioidessa (Ställberg ym. 2003). Toisaalta perusterveydenhuollon piirissä olevien astmapotilaiden elämänlaatu on kyselymittarilla arvioitu yleisesti ottaen varsin hyväksi (Marks ym. 1997, Ehrs ym. 2001), mikä tulos viittaa lievään oireiluun ja vähäisiin toimintakyvyn rajoituksiin astmaa sairastavassa väestössä. Eläkeikäiset astmapotilaat ovat riippuvaisempia ulkopuolisesta avusta välineellisissä päivittäisissä toiminnoissa, ja he kokevan liikuntakykynsä astmaa sairastamattomia huonommaksi (Nejjari ym. 1994). Toisaalta henkilökohtaisissa päivittäisissä toiminnoissa ei astmapotilaiden ja astmaa sairastamattomien välillä ollut eroja. 27
Mitä vaikeampi astma on, sitä enemmän ja laaja-alaisemmin se huonontaa potilaan elämänlaatua (Marks ym. 1997, Aalto ym. 1999, Leynaert ym. 2000, Ehrs ym. 2001, Pont ym. 2004). Keuhkoputkien ahtauman astetta objektiivisesti osoittava FEV 1 -arvo kuvaa kuitenkin huonosti astmapotilaan kokemaa terveyteen liittyvää elämänlaatua (Ehrs ym. 2001), eikä keuhkofunktiomittauksen tuloksia voida yksistään käyttää potilaan elämänlaadun arviointiin. Keuhkoahtaumatautia sairastavilla on astmapotilaita useammin rajoituksia päivittäisissä toiminnoissa (Schrier ym. 1990) hengenahdistuksen ja väsymyksen ollessa tavallisimpia toimintakykyä rajoittavia oireita (Breslin ym. 1998). Framinghamin väestötutkimuksessa keuhkoahtaumatautia sairastavista eläkeikäisistä potilaista 10,8 % tarvitsi ulkopuolista apua portaiden nousussa, 28,8 % mailin matkan kävelyssä, 47,7 % raskaissa kotitaloustöissä ja 13,2 % taloudenhoitotyössä (Cuccione ym. 1993). Liedon vanhustutkimuksessa keuhkoahtaumatautipotilailla oli useammin ongelmia liikkumisessa kodin ulkopuolella kuin kontrollipotilailla, joilla ei ollut keuhkoahtaumatautia (Isoaho ym. 1995). Muut pitkäaikaissairaudet ovat varsin yleisiä iäkkäillä keuhkoahtaumatautipotilailla. Fyysisen suoriutumisen huonontuminen aiheutuu kuitenkin pääasiallisesti keuhkoahtaumataudista muun samanaikaisen pitkäaikaissairastavuuden merkityksen ollessa vähäisempi (van Manen ym. 2003). 2.4 Hoitopalvelujen käyttö ja kustannukset Avohoito Suomessa vuonna 1996 astmasta aiheutuneita avohoidon lääkärin vastaanottokäyntejä oli 15 vuotta täyttäneillä ja tätä vanhemmilla 429 000, mikä määrä vastasi 2,6 %:a kaikista lääkärissäkäynneistä ja oli miehillä ja naisilla samaa luokkaa (Arinen ym. 1998). Samana vuonna työikäisistä astmapotilaista 66 % oli käynyt ainakin kerran lääkärin ja 24 % astmahoitajan vastaanotolla. Käyntejä oli keskimäärin 1,9 lääkärin ja 0,5 astmahoitajan vastaanotolle, ja käyntien määrä lisääntyi astman vaikeutuessa. Lisäksi astman vuoksi oli käyty keskimäärin 0,5 kertaa vuodessa sairaalan päivystyspoliklinikalla. Poliklinikkapalveluja käyttäneillä vaikeaa astmaa sairastavien käyntimäärä oli kolminkertainen verrattuna lievää astmaa sairastaviin. (Aalto ym. 1999.) Keuhkoahtaumatautiin liittyy astmaa runsaampi vastaanottopalvelujen käyttö. Monikansallisessa tutkimuksessa keuhkoahtaumatautipotilaiden perusterveyden- 28
huollon lääkärissäkäyntien määrä vaihteli vuoden aikana maittain 2,04 5,80 ja päivystyskäyntien määrä vastaavasti 0,15 1,06 (Wouters 2003). Keuhkoahtaumataudista aiheutuvien vastaanottokäyntien tiheys lisääntyy merkittävästi ikäryhmän vanhetessa (Calverley 1998, Mannino ym. 2002). Kroonisen keuhkoputkitulehduksen ja keuhkoahtaumataudin aiheuttamien avohoitokäyntien vuosittaisesta määrästä Suomessa ei ole tarkkoja tietoja. Lievää keuhkoahtaumatautia sairastavat hakeutuvat 1 4 kertaa vuosittain hengitystieinfektioiden ja limaisuuden vuoksi vastaanotolle. Kohtalaista keuhkoahtaumatautia sairastavat käyvät taudin alkuvaiheessa erikoissairaanhoidon vastaanotoilla 2 3 kertaa vuodessa. (Sosiaali- ja terveysministeriö 1998b.) Sairaalahoito Astman aiheuttamat sairaalahoidot lisääntyivät aikuisilla 1970 1980-luvuilla huomattavasti sekä Suomessa (Keistinen ym. 1993) että ulkomailla (Hyndman ym. 1994, Morrison ja McLoone 2001), mutta 1990-luvulla astman sairaalahoito on useissa teollistuneissa maissa vähentynyt samalla kun keuhkoihin hengitettävien eli inhaloitavien glukokortikoidien myynti näissä maissa on lisääntynyt (Gupta ym. 2006). Kohorttitutkimuksissa inhaloitavien glukokortikoidien käytön on havaittu suojaavan sairaalahoitoa vaativilta astman pahenemisvaiheilta (Donahye ym. 1997, Suissa ym. 2002). Myös Suomessa astman sairaalahoitopäivät ovat vähentyneet 1990-luvulla huomattavasti: vuonna 1986 hoitopäiviä oli 132 000 (Keistinen ym. 1993), vuonna 1993 noin 110 000 (271 hoitopäivää 100 000 potilasta kohti) ja vuonna 2003 noin 51 000 hoitopäivää (120 hoitopäivää 100 000 potilasta kohti) (Haahtela ym. 2006b). Määrä väheni absoluuttisesti 56 % ja suhteessa astmaa sairastavien lukumäärään 70 %. Suhteutettuna astmalääkityksen erityiskorvaukseen oikeutettujen määrään astman sairaalahoitopäivien määrä oli vuonna 2002 ainoastaan 10 % vuoden 1981 vastaavasta määrästä. (Haahtela ym. 2006b.) Vuonna 1996 astmaa sairastavista 18 64-vuotiaista miehistä 9 % ja naisista 7 % oli ollut vuoden aikana sairaalahoidossa. Hoidettavana olleiden osuus oli 18 34-vuotiaissa 4 % ja tätä vanhemmissa ikäryhmissä 9 %. Astman sairaalahoito oli sitä todennäköisempää, mitä vaikeampi astma oli. Keskimääräinen sairaalavuorokausien määrä oli 0,7 hoitopäivää ja määrä kasvoi astman vaikeutuessa. (Aalto ym. 1999.) Keuhkoahtaumatautipotilaat tarvitsevat sairauden vaikeamman asteen vuoksi osastohoitoa useammin kuin astmaa sairastavat. Jokaista astman hoitoon liittyvää sairaalahoitojaksoa kohden on laskettu olevan 3,5 keuhkoahtaumataudin hoitojak- 29
soa (Rutten-van Mölken ym. 1999). Monikansallisessa tutkimuksessa osastohoitojaksojen määrä vaihteli keuhkoahtaumatautipotilailla vuoden aikana 0,27 1,00 välillä (Wouters 2003). Suomessa keuhkoahtaumataudin sairaalahoitojaksot lisääntyivät aikavälillä 1972 1992 ja eniten 65 74-vuotiaiden naisten ikäryhmässä (Vilkman 1997). Aikavälillä 1995 2001 hoitojaksojen määrä on lisääntynyt edelleen 10,8 %. Ikävakioitu päivystyshoitojaksojen määrä on miehillä pysynyt ennallaan, mutta naisilla lisääntynyt 18,5 %. (Lampela ym. 2006.) Yli 34-vuotiailla suomalaisilla oli vuonna 2001 noin 13 000 hoitojaksoa ja 110 000 sairaalahoitopäivää keuhkoahtaumataudin vuoksi (Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2004). Sairaalahoitojaksot ovat astmaa ja keuhkoahtaumatautia sairastavilla pidempiä kuin pelkkää keuhkoahtaumatautia sairastavilla (Kinnunen ym. 2003). Kustannukset Astman aiheuttamat kustannukset ovat pienentyneet huolimatta siitä, että potilaiden määrä on lisääntynyt. Vuonna 1993 suorat kustannukset ja työkyvyttömyydestä maksetut korvaukset olivat rahan arvon muutos korjattuna yhteensä noin 218 miljoonaa euroa eli 1 611 euroa potilasta kohti, josta lääkehoidon ja hoitopalvelujen osuus 918 euroa (57 %). Vuonna 2003 kustannukset olivat 213,5 miljoonaa euroa ja potilaskohtaiset kustannukset 1 031 euroa, josta lääkehoidon ja hoitopalvelujen osuus 773 euroa (75 %). Potilaskohtaisista kustannuksista sairaalahoidon osuus on laskenut vuoden 1993 arvosta 70 %. (Haahtela 2006b.) Keuhkoahtaumataudin vuotuiset kustannukset on arvioitu noin kolminkertaisiksi astmaan verrattuna (Sosiaali- ja terveysministeriö 1998b, Rutten-van Mölken ym. 1999). Suurin osa keuhkoahtaumataudin suorista kustannuksista kertyy vaikean tautimuodon hoidosta ja sairaalahoidosta (Wouters 2003, Detournay ym. 2004). Ranskassa keuhkoahtaumataudin hoitoon liittyvistä suorista kustannuksista sairaalahoidon osuus oli 36 % ja lääkehoidon osuus 24 %. Sairaalahoidon kustannukset olivat vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastavilla viisinkertaiset lievää tautia sairastaviin verrattuna. (Detournay ym. 2004.) Vaikean keuhkoahtaumataudin kokonaishoidon kustannukset ovat kaksinkertaiset lievään (Miravitlles ym. 2003) ja keskivaikeaan (Detournay ym. 2004) tautiin verrattuna. 30
2.5 Astman hoito-ohjeistus 2.5.1 Kansainväliset hoitosuositukset 1990-luvun alussa julkaistiin Isossa-Britanniassa (British Thoracic Society 1990a, 1990b) ja Yhdysvalloissa (National Heart, Lung, and Blood Institute 1991) ensimmäiset astman hoito-ohjelmat. Vuonna 1995 Maailman terveysjärjestön (WHO) ja yhdysvaltalaisen kansallisen instituutin (NHLBI) asiantuntijaryhmä julkaisi yksityiskohtaisen kansainvälisen suosituksen aikuisten ja lasten astmasta (World Health Organisation ja National Heart, Lung and Blood Institute 1995). Astman hoitoa koskevan tiedon maailmanlaajuiseen välittämiseen perustettiin Global Initiative for Asthma ohjelma (GINA). Kaikkiaan astmasta ja muista pitkäaikaisista ahtauttavista keuhkosairauksista on julkaistu maailmanlaajuisesti noin neljäsataa hoito-ohjetta (Gulsvik ym. 2006). Astman hoitosuositukset perustuvat lähtökohdiltaan sairauden tulehdukselliselle taustalle. Tärkeimmiksi tavoitteiksi on asetettu mm. astman diagnostiikan, vaikeusasteen ja hoidon vasteen määrittelyn parantaminen, astmaoireita aiheuttavien ympäristöaltisteiden välttäminen tai poistaminen, astman vaikeusasteen mukainen lääkehoito ja potilasohjaus (World Health Organisation ja National Heart, Lung and Blood Institute 1995). Vuonna 2006 päivitetyssä GINA-ohjelmassa ohjeistus on muutettu perustumaan astmaoireiden hallintaan, aikaisemman astman vaikeusastepohjaisen luokittelun sijaan (www.ginasthma.org). Muutoksella pyritään ohjaamaan hoitokäytäntöjä oireiden hallinnan parantamiseksi, riippumatta taustalla olevan taudin vaikeusasteesta. 2.5.2 Suomalaiset hoitosuositukset Vuonna 1980 Suomen itsenäisyyden juhlavuoden 1967 rahasto julkaisi ensimmäisen kansallisen astman tutkimusta ja hoitoa koskevan suosituksen (Suomen itsenäisyyden juhlavuoden 1967 rahasto 1980). Ohjelmassa astman diagnostiikan ja hoidon määrittelyn painopiste oli erikoissairaanhoidossa jatkohoidon tapahtuessa perusterveydenhuollossa. Vuonna 1994 sosiaali- ja terveysministeriö asetti Valtakunnallisessa astmaohjelmassa 1994 2004 uudet suuntaviivat aikuispotilaiden astman ehkäisylle, hoidolle ja kuntoutukselle (Taulukko 2). Astmaohjelmassa tehtiin ensimmäistä kertaa potilasmäärältään suuren kansansairauden osalta ratkaisu, jossa hoidon päävastuu siirrettiin erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon (Taulukko 3). Samalla 31