Kivunlievitystä kaikille: Potilaan kulttuuritaustan huomioiminen kivun hoidossa Pekka Tuomola Lääketieteellinen johtaja, Luona Oy Yksilön terveys on hänen toiminnallisen ja muun sosiaalisen elämäntarinan jatkumista: se edellyttää, että biologinen ja psykologinen olemassaolon jatkuvuus on turvattu. Monikulttuurisessa Suomessa on mahdotonta määritellä, mikä on maahanmuuttajan terveyskäsitys. Sen sijaan on hedelmällisempää pohtia, miten kulttuuri ylipäänsä vaikuttaa käsityksiimme terveydestä, sairaudesta ja hyvästä hoidosta. Terveyttä tulee tarkastella ja määritellä kulttuurin mukaisessa kontekstissa, koska terveys on olennainen osa kulttuuria. Hoitohenkilökunnan tulee ymmärtää eri kulttuureista tulevien henkilöiden erilaiset näkemykset normaaliudesta. Ilman kulttuurista tietämystä vain länsimaisista lähtökohdista hoidettaessa monet potilaat saatetaan ymmärtää ja diagnosoida väärin tai he voivat jäädä vaille riittävää hoitoa. Monissa ei-länsimaisissa kulttuureissa ei terveyttä ja sairautta eroteta yhtä selkeästi kuin länsimaissa, vaan ne nähdään moniulotteisena jatkumona. Potilaasta ei saa koskaan muodostaa käsitystä irrallaan hänen kulttuuristaan ja etnisyydestään. Tieto potilaan kulttuurisesta identiteetistä on tärkeä pyrittäessä ymmärtämään, kuka potilas on ja millainen käsitys hänellä on itsestään ja suhteestaan ympäristöönsä, hoitoonsa, sairauteensa ja vaivoihinsa. Mahdollista patologiaa ei saa sekoittaa erilaisiin tapoihin, perinteisiin, uskontoon tai poliittisiin arvoihin. On tärkeää kuitenkin muistaa, että ihmisten väliset erot ovat aina suurempia, kuin kulttuurien väliset erot. Potilaan kulttuurista ja identiteetistä saa tietoa kysymällä potilaan elämästä, ajatuksista ja siitä, miten hän kokee sairautensa, oireensa ja vaivansa. Avoimet kysymykset kannustavat potilaita tuomaan esille asiat kertomuksen muodossa. Sosiokulttuuriset tekijät vaikuttavat myös tunteiden tunnistamiseen ja tulkitsemiseen sekä tapaamme sairastaa ja hakea apua. Esimerkiksi ahdistuneisuutta ja mielialavaihteluita voidaan pitää enemmän sosiaalisena ja moraalisena kysymyksenä kuin sairautena. Maahanmuuttajapotilas haluaa tulla nähdyksi kuitenkin ennen kaikkea apua tarvitsevana ihmisenä. Potilaalta voi aina kysyä, miten hän toteuttaa omaa kulttuuriaan, esimerkiksi paastoa, ja mikä on sen merkitys hoitoprosessissa, jos sillä ylipäätään on merkitystä. Voi käydä myös niin, että kulttuuriset oletukset nähdään liiankin usein mahdollisten yhteistyöongelmien taustalla. Huono sitoutuminen diabeteksen hoitoon ei yleensä johdu kulttuurieroista vaan esimerkiksi kuormittavasta sosiaalisesta tilanteesta. Kaikki suomalaisetkaan potilaat eivät tee niin kuin lääkäri määrää Vaikeimmat kulttuuriin liittyvät ristiriidat koskevat
yleensä naisen asemaa, oikeuksia ja kunniaa. Näissä tilanteissa tarvitaan herkkyyttä, avoimuutta ja moniammatillista yhteistyötä. Olennaista on luoda hyvä kontakti naiseen ja perheeseen, jota asia koskee. Kidutus on ihmisen äärimmäistä alistamista, ihmisarvon täydellistä riistämistä. Suurin osa kidutuksen uhreista menehtyy, tapaamamme kidutuksen uhrit ovat selviytyjiä. Kidutus on pahin kokemus, minkä ihminen voi kokea, mutta kuitenkin säilyä hengissä. Kidutus voidaan jakaa fyysisen ja psyykkisen kidutuksen alatyyppeihin. Fyysinen kidutus voidaan puolestaan jakaa äärimmäistä kipua aiheuttavaan, äärimmäistä kuolemanpelkoa aiheuttavaan, välitöntä kuolemanuhkaa aiheuttavaan, äärimmäistä uupumusta aiheuttavaan sekä elinvaurioita ja pysyviä elimellisiä vammoja aiheuttavaan. Psyykkinen kidutus tähtää uhrin persoonallisuuden tuhoamiseen käyttäen erilaisia eristämistekniikoita, pakottamista ja farmakologisia keinoja. Seksuaalisessa kidutuksessa yhdistyvät molemmat muodot. Monesti psyykkinen kidutus- erityisesti pitkitetty eristäminen, valeteloitukset, toisten kidutuksen näkeminen, mahdottomien valintojen eteen joutuminen ja raiskauksen uhka- aiheuttavat yhtä paljon kärsimystä kuin ruumiillinen väkivalta. Kaikki ruumiillisen ja psykologisen väkivallan muodot toimivat samalla tavalla, ne aiheuttavat vakavaa kärsimystä ja avuttomuuden tunnetta. Mitä täydellisemmin kidutuksen uhrit ovat menettäneet tilanteen hallinnan kidutuksen aikana ja mitä voimakkaampaa heidän kärsimyksensä on ollut, sitä todennäköisemmin heille kehittyy traumaperäinen stressihäiriö (PTSD) ja masennus. Kidutettua pakolaista hoidettaessa on tärkeää välttää tilanteita, jotka voivat muistuttaa kidutustilanteesta. Potilaan ei pidä antaa odottaa, sillä kidutuksen aikana hän on ehkä odottanut, milloin kiduttajat tai teloituskomppania tulevat häntä hakemaan ja odottaminen tuo mieleen rankat kidutusmuistot. Kirkasta valoa tulee välttää. Tärkeää on esitellä kaikki mahdolliset instrumentit kuten stetoskooppi, nauhuri ja muut välineet etukäteen, jos sellaisia käyttää. Keskeisin komponentti kohtaamisella on luoda luottamuksen ilmapiiri. Luottamuksen voittaminen vaatii aktiivista kuuntelua, välitöntä kommunikointia, tukemista, aitoa empatiaa ja rehellisyyttä. Tärkeää on korostaa ehdotonta vaitiolovelvollisuutta. Informaation saaminen on toki tärkeää, mutta ihminen jota haastatellaan, on vielä arvokkaampi. Kuunteleminen on tärkeämpää kuin kyseleminen. Uhreja ei saa pakottaa puhumaan, sillä kidutus, etenkin seksuaalinen kidutus, on erityisen intiimi ja herkkä aihe, joka saattaa tulla esiin vasta pitkän ajan kuluttua. Usein kidutetun on vaikea muistaa asioita. Tämä saattaa johtua neurologisista syistä, kidutuksen aikaisesta päähän hakkaamisesta, tukehduttamisesta, nälkiinnyttämisestä, lähellä hukkumista pitämisestä. Kidutukseen saattaa liittyä silmien sulkemista, huumaamista ja tajunnan katkoksia, jotka selittävät muistikatkoja. Kidutettu saattaa pelätä saattavansa itsensä tai omaisensa
vaaraan, mikäli paljastaa arkaluonteisia asioita. Hän ei ehkä kerro arkaluonteisista asioista peläten kulttuurisidonnaisia sanktioita, jotka sallivat traumasta puhumisen vain erityisen luottamuksellisissa puitteissa. Kidutuksesta selvinneillä psykologiset selviytymiskeinot, kuten kieltäminen ja välttäminen, ovat erityisen vahvoja. Kidutuksen psykologinen trauma voi olla lisäksi niin vaikea, että se aiheuttaa suunnatonta ahdistusta ja masennusta. Potilaan lähtökulttuurista riippumatta eksakteihin fyysisiin löydöksiin, kuten laboratorioarvoihin tai röntgentutkimuksiin perustuva taudinmääritys on luotettavaa. Kulttuurisilla tekijöillä on suuri merkitys taudinmäärityksessä, mikäli se perustuu potilaan subjektiiviseen kokemukseen ja oireiden kuvaukseen ja käyttäytymiseen. Potilaan ja hoitavan henkilön välillä voi ilmetä arvoihin, normeihin ja käyttäytymistapoihin liittyviä ristiriitoja, jolloin niistä on keskusteltava potilaan kanssa. Arvostava suhtautuminen ja keskinäinen kunnioitus ovat kuitenkin välttämättömiä toimivalle dialogille kulttuurieroista huolimatta. Tasavertaisuuteen pyrkivä tutkiva keskustelu lieventää ennakkoluuloja ja lisää ymmärrystä, mikä auttaa empaattisen ilmapiirin syntymistä ja saa potilaan kokemaan itsensä arvostetuksi, mikä vahvistaa potilaan luottamusta ja luo edellytyksiä hyvään hoitosuhteeseen. lähteet: 1..Bäärnhielm Sofie,Marco Scarpinati Rosso, Lazlo Pattyi (2010) Kulttuuri ja psykiatrinen diagnostiikka. Suom. Tapio Halla. Helsinki, Duodecim ( ruotsinkielinen alkuteos 2010) 2.. Castaneda Anu E., Shadia Rask,, Päivikki Koponen, Mulki Mölsä, Seppo Koskinen (toim.)(2012) : Maahanmuuttajien terveys ja hyvinvointi. tutkimus venäläis-, somalialais- ja kurditaustaisista Suomessa. Helsinki, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 3. Franz-Koivisto Larissa ym: (2007).Ihmiskauppa- nykyajan orjuutta. ihmiskaupan vastustaminen kirkon työssä. Helsinki, Suomen ekumeenisen neuvoston julkaisuja 4.. Halla Tapio (2007): Psyykkisesti sairas maahanmuuttaja, Duodecim 2007, 123; 469-75 5.Istanbulin pöytäkirja. Käsikirja kidutuksen ja muun julman, epäinhimillisen tai halventavan kohtelun tai rangaistuksen
tutkimiseksi ja dokumentoimiseksi tehokkaasti. Ulkoasiainministeriö 2015 ( englanninkielinen alkuteos 2004) 6. Kyllönen- Saarnio Eija;Reet Nurmi (2005): Maahanmuuttajanaiset ja väkivalta. Opas sosiaali- ja terveysalan auttamistyöhön Helsinki, Sosiaali- ja terveysministeriö 7. Leininger M.M. (1991) : Transcultural Nursing. Consepts, Theories, Researsh and ractices. New York. College Custon Series. McGraw- Hill Inc. 8. Pirinen Ilkka (2008) : Turvapaikanhakijoiden terveydentila. Tutkimus Tampereen kaupungin ulkomaalaistoimiston terveydenhuoltoyksikössä Tampere, Tampere University Press 9.Rauta Asko (2005) : Selvitys maahanmuuttajien mielenterveyspalvelujen tarpeesta ja saatavuudesta Helsinki, Sosiaalija terveysministeriö 10.Schubert Carla (2007): Monikulttuurisuus mielenterveystyössä Helsinki: Edita 11. Suikkanen Sirkku ( 2010) : Selvitys kidutettujen ja vaikeasti traumatisoituneiden turvapaikanhakija- ja pakolaislasten ja nuorten määrästä sekä heidän psykiatristen palveluiden tarpeestaan Helsinki, Helsingin Diakonissalaitos 12. Suikkanen Sirkku 2012) :Kulttuurinen kompetenssi kohdallaan? Psykologi 07 /2012 19-21