ALKUPERÄISTUTKIMUS Lonkan ja polven tekonivelleikkausten kustannusvaikuttavuus: kahden vuoden seurantatutkimus Pekka Rissanen, Seppo Aro, Harri Sintonen, Pär Slätis ja Pekka Paavolainen Tekonivelleikkausten määrä on kasvanut nopeasti, ja kasvun arvioidaan jatkuvan. Leikkaukset on havaittu vaikuttaviksi mutta kalliiksi toimenpiteiksi. Suomessa ei ole tehty seurantaan perustuvia tutkimuksia, eikä kirjallisuudestakaan löydy tutkimuksia, joissa olisi arvioitu kustannusvaikuttavuuden vaihtelua potilasryhmittäin. Tässä tutkimuksessa arvioitiin primaarin totaaliendoproteesileikkauksen vaikuttavuutta ja kustannuksia lonkan tai polven artroosia potevilla. Seurasimme 276 lonkka- ja 176 polvipotilaan kipujen, liikkumisen, toimintakyvyn ja elämänlaadun muutoksia sekä terveyden- ja sosiaalihuollon kustannuksia kahden vuoden aikana. Elämänlaatu, toimintakyky ja liikkuminen kohenivat huomattavasti ja kivut poistuivat. Lonkkapotilaat hyötyivät leikkauksista polvipotilaita enemmän, mutta yksittäisten potilaiden välillä oli huomattavia vaikuttavuuseroja, eivätkä kaikki hyötyneet leikkauksesta. Lonkkaleikkaukset olivat keskimäärin vähän halvempia ja kustannusvaikuttavampia kuin polvileikkaukset. Ikä ei vaikuttanut lonkkaleikkausten kustannusvaikuttavuuteen. Nuorimpien polvipotilaiden leikkausten kustannusvaikuttavuus oli sama kuin lonkkapotilailla keskimäärin. Vanhimpien polvipotilaiden leikkaukset olivat vähiten kustannusvaikuttavia. Vaihtelu oli potilasryhmien sisällä suurta, jopa suurempaa kuin lonkka- ja polvileikkausryhmien välillä. Tekonivelleikkausten avulla voidaan merkittävästi vähentää kulumaviasta kärsivien potilaiden kipuja, lisätä heidän kykyään selviytyä jokapäiväisistä askareista ja kohentaa elämänlaatua. Endoprotetiikka on kuitenkin kallista, ja koska näiden toimenpiteiden kysyntä kasvaa nopeasti (Paavolainen ym. 1991), myös niiden taloudellinen merkitys on yhä suurempi. Kysynnän kasvuun on selvät syyt: väestön ikääntyessä yhä useampi kärsii nivelrikoista, ja toisaalta leikkausaiheet ovat laajentuneet (Paavolainen ym. 1991, Quam ym. 1991, Friedman ja Elixhauser 1993, Knutson ym. 1994). Lisäksi primaarileikkausten yleistyessä myös uusintaleikkausten määrä lisääntyy. Uusintaleikkausten osuus kaikista lonkan tekonivelleikkauksista oli vuonna 1994 jo 17 % ja polvileikkauksissa revisioiden osuus oli 7 % (Hirvonen ja Paavolainen 1995). Kustannusvaikuttavuuden tutkiminen on välttämätöntä sen arvioimiseksi, miten ortopediset voimavarat tulisi kohdentaa tekonivelleikkauksissa, jotta niukkojen voimavarojen avulla saataisiin suurin mahdollinen hyöty potilaiden terveydelle ja elämänlaadulle. Aiemmat tutkimukset ovat lähinnä kuvailleet näiden toimenpiteiden keskimääräistä kustannusvaikuttavuutta (Konttinen 1982, Nevalainen 1994) tai eri tekniikoiden välisiä eroja (Rorabeck ym. 1994). Muutamat tutkimukset Duodecim 114: 541 549, 1998 541
ovat pyrkineet vertailemaan eri nivelten leikkausten suhteellista edullisuutta (Coast 1993, Nevalainen 1994). Saman nivelen leikkauksissa voivat potilaiden väliset vaikuttavuuden ja kustannusten erot olla hyvin suuria. Siksi rationaalinen päätöksenteko voimavarojen kohdentamisessa vaatii tietoa myös saman toimenpiteen eroista eri potilasryhmien välillä eikä pelkästään eri toimenpiteiden välisistä tehokkuuseroista. Tässä tutkimuksessa vertailtiin kahden tavallisen tekonivelleikkauksen, lonkan ja polven totaaliendoproteesileikkauksen, kustannusvaikuttavuutta (K/V-suhdetta) ja sen vaihtelua potilasryhmien välillä samassa toimenpiteessä. Potilasryhmät muodostettiin iän perusteella, sillä nimenomaan iän on arvioitu vaikuttavan leikkauksesta saatavaan hyötyyn (Jacobsson ym. 1991, Boettcher 1992, Zicat ym. 1993, Adam ja Noble 1994, NIH Consensus Conference 1995). Systemaattisia tutkimuksia iän vaikutuksista ei ole kuitenkaan julkaistu. Tämä tutkimus pyrki siten vastaamaan seuraaviin kysymyksiin: 1) Miten kustannusvaikuttavuus eroaa lonkan ja polven tekonivelleikkauksissa? 2) Missä ikäryhmissä lonkan ja polven tekonivelleikkaukset ovat kustannusvaikuttavimpia? Aineisto ja menetelmät Tutkimuksemme oli kaksivuotinen seurantatutkimus. Potilaat saatiin aineistoon seitsemästä sairaalasta: HYKS:n kirurgisen sairaalan ja Töölön sairaalan, Sairaala Ortonin, Turun, Oulun ja Kuopion yliopistosairaaloiden sekä Keski-Suomen keskussairaalan ortopedisilta osastoilta. Endoproteesirekisterin mukaan näissä sairaaloissa tehtiin kolmasosa kaikista tekonivelleikkauksista Suomessa vuonna 1992. Määrät vaihtelivat lonkkaleikkauksissa välillä 103 493 ja polvileikkauksissa välillä 24 188. Tutkimukseen valituilla potilailla oli kyseessä ensimmäinen koko nivelen korvaava endoproteesileikkaus, jonka aiheena oli primaari tai sekundaari nivelrikko. Tulehduksellisen syyn vuoksi tehdyt endoproteesileikkaukset jätettiin ulkopuolelle. Kaikki maaliskuun 1991 ja kesäkuun 1992 välillä sairaalaan tulleet otettiin mukaan seurantaan. Potilaat täyttivät kyselylomakkeen muutamia päiviä ennen leikkausta ja uudelleen kuusi, kaksitoista ja 24 kuukautta leikkauksen jälkeen. Kyselylomakkeella kerättiin tietoja kivuista, liikunta- ja toimintakyvystä sekä terveyteen liittyvästä elämänlaadusta. Lisäksi lomakkeessa tiedusteltiin terveydenhuolto- ja sosiaalipalvelujen käyttöä ja potilaalle koituneita kustannuksia. Jokaisella osastolla oli koulutettu henkilö auttamassa potilaita ennen leikkausta annetun lomakkeen täyttämisessä, mikäli nämä tarvitsivat apua kysymysten tulkin- nassa. Tämä oli tärkeää siksi, että leikkauksen jälkeen kyselylomakkeet lähetettiin potilaiden kotiin. K u s t a n n u s t e n m i t t a a m i n e n. Tekonivelleikkausten kustannuksiin laskettiin seuraavat kustannuserät: leikkauksen sairaalakustannukset sekä terveys- ja sosiaalipalvelujen käytön muutos (markkoina) leikkauksen jälkeen verrattuna leikkausta edeltäneeseen tilanteeseen. Leikkaussairaalan kustannukset laskettiin hoitopäivähinnan ja jakson pituuden tulona. Näihin kustannuksiin lisättiin potilaalle asennetun nivelen hinta. Hoitopäivähintana käytettiin kunkin sairaalan kyseisen erikoisalan keskimääräiskustannusta, josta kuitenkin oli poistettu tekonivelten hankinnasta aiheutuneet menot kaksinkertaisen laskennan välttämiseksi. Asennetun nivelen malli saatiin implanttirekisteristä, ja kunkin mallin hintana käytettiin markkinahintaa. Mikäli potilas siirrettiin leikkaussairaalasta johonkin toiseen sairaalaan, laskettiin koko leikkausepisodin hinnaksi leikkaussairaalan kustannusten lisäksi toipumissairaalan hoitokustannukset. Terveys- ja sosiaalipalvelujen käyttöä mitattiin kyselylomakkeilla tiedustelemalla potilailta, montako kertaa (6 tai 12 kuukauden aikana) he olivat käyttäneet palveluja. Terveyspalveluihin lueteltiin lääkärissäkäynnit, terveydenhoitajan ja fysioterapeutin luona käynnit sekä lääkkeiden ja epävirallisten terveyspalvelujen käyttö. Palvelujen hintoina käytettiin Kuopion kaupungin ja Helsingin kaupungin tilinpäätöksistä johdettuja palvelujen keskimääräiskustannuksia tai markkinahintoja, mikäli sellaiset olivat saatavissa. Omaisten tekemän hoivatyön määrää ja kustannuksia tiedusteltiin seurantalomakkeissa. Puolison tai omaisen hoivaamiseen käytetyn ajan erottaminen muusta ajankäytöstä tuotti kuitenkin vastaajille vaikeuksia, ja on luultavaa, etteivät tulokset niiden osalta olleet luotettavia, eikä niitä siksi raportoida. Ikäryhmien vertailun tasapuolisuuden vuoksi leikkausten vaikutuksia potilaiden työssäkäyntiin ja siten syntyviin hyötyihin tai kustannussäästöihin ei tutkittu. V a i k u t t a v u u t t a mitattiin kivuliaisuuden, liikkumiskyvyn, päivittäisistä toimista selviämisen ja terveyteen liittyvän elämänlaadun muutoksina. Toimintakykyä mitattiin 14-osioisella päivittäisen toimintakyvyn mittarilla (ADL), jota on käytetty Suomessa vanhustenhuollon tutkimuksissa (Jylhä 1985, Jylhä ym. 1992). Sen perusteella voidaan potilaiden toimintakyky jakaa kolmeen luokkaan: hyvä, kohtalainen ja huono (Jylhä 1985). Terveyteen liittyvän elämänlaadun mittareina käytettiin Nottingham Health Profilea (NHP) (Koivukangas ym. 1992 ja 1995) ja Suomessa kehitettyä viisitoista ulottuvuutta sisältävää terveyteen liittyvän elämänlaadun mittaria (15D) (Sintonen ja Pekurinen 1993, Sintonen 1994 ja 1995). NHP sisältää kuusi elämänlaadun ulottuvuutta, joita ei voida yhdistää yhdeksi elämänlaatua kuvaavaksi muuttujaksi. 15D:n perusteella voidaan terveyteen liittyvää elämänlaatua kuvata yhdellä luvulla. Kipua ja liikkumiskykyä mitattiin NHP:n kyseisten ulottuvuuksien avulla. K u s t a n n u s v a i k u t t a v u u t t a vertailtiin leikkaustyypeittäin ja ikäryhmittäin. Kustannusvaikuttavuus laskettiin jakamalla kunkin leikkaustyypin ja ryhmän potilaskohtaiset kustannukset vaikuttavuudella (»shopping spree» -menetelmä, Weinstein 1990). 542 P. Rissanen ym.
Koska kustannukset ja vaikuttavuus voivat korreloida keskenään eikä suhdelukumuuttujilla (mm. K/V-suhteilla) välttämättä ole äärellistä keskiarvoa tai varianssia, tavanomaiset tilastolliset testit (kuten t-testi) eivät sovellu K/V-suhteen testaamiseen (O Brien ym. 1994, van Hout ym. 1994, Wakker ja Klaassen 1995). Koska toistaiseksi ei ole käytettävissä yleisesti hyväksyttyä menetelmää K/V-suhteen tilastolliseen testaamiseen, potilasryhmien välisten erojen merkitsevyyttä ei selvitetty. Tulosten herkkyyttä terveydentilan lähtötasolle ja sairaalasta johtuvalle kustannusvaihtelulle testattiin vertaamalla vakioimattomia kustannuksia ja vaikuttavuutta vakioituihin. Vakioinnit toteutettiin regressioanalyysilla käyttäen tavanomaista pienimmän neliösumman estimointitekniikkaa. Tilastolliset analyysit tehtiin LIMDEP v6.0 for PC386 -ohjelmistolla. K a t o. Leikkausta edeltävän kyselylomakkeen täytti 345 lonkka- ja 223 polvipotilasta. Seurannan aikana kuoli seitsemän lonkka- ja kuusi polvipotilasta. Neljä potilasta jätti vastaamatta seurantakyselyihin lomakkeen kielen vuoksi (vain suomenkielinen lomake oli käytössä). Neljätoista potilasta oli seurannan aikana muuttanut tuntemattomaan osoitteeseen. Lonkkapotilaista 33 ja polvipotilaista 18 jätti vastaamatta tuntemattomasta syystä johonkin kolmesta seurantakyselystä. Kaikkiin neljään kyselyyn vastasi 276 lonkkapotilasta (vastausosuus 80.0 %) ja 176 polvipotilasta (78.9 %), ja he muodostivat lopullisen tutkimusaineiston. Lopulliseen aineistoon kuuluneista 413:n tiedot löytyivät sekä poistoilmoitus- että implanttirekisteristä. Implanttirekisterissä oli tiedot kahdesta potilaasta, joita ei löytynyt poistoilmoitusrekisteristä, ja poistoilmoitusrekisterissä oli 35 potilaasta, joita ei ollut implanttirekisterissä. Puuttuvat sairaalakustannustiedot korvattiin sairaala- ja potilasryhmäkohtaisella keskiarvolla, mutta muiden muuttujien puuttuvia tietoja ei korvattu. Tulokset Potilaista valtaosa oli naimisissa, eläkkeellä ja naisia (taulukko 1). Polvipotilaiden keski-ikä leikkauksen aikaan oli noin viisi vuotta korkeampi kuin lonkkapotilailla. Katoon luettujen keski-ikä (67.2 vuotta) oli vähän korkeampi kuin lopulliseen aineistoon kuuluneiden. Leikkausta edeltävässä mittauksessa heidän 15D-indeksinsä keskiarvo oli myös hiukan huonompi (.81) kuin muiden potilaiden (.82). Iän ja elämänlaadun erot katoon kuuluneiden ja muiden välillä eivät kuitenkaan olleet merkitseviä. Vaikuttavuus. Kipu muuttui NHP:n ulottuvuuksista eniten sekä lonkan että polven tekonivelleikkauksissa (kuva 1). Liikkuminen ja nukkuminen kohenivat NHP:n mukaan myös huomattavasti. T a u l u k k o 1. Potilasaineiston ominaisuuksia. Mukana ovat ne potilaat, jotka vastasivat kaikkiin toimenpiteen jälkeisiin lomakekyselyihin. Päivittäisistä toimista selviytyminen oli huonoa ennen leikkausta 78 %:lla lonkkapotilaista ja 65 %:lla polvipotilaista, mutta kaksi vuotta leikkauksen jälkeen vain 20 ja 31 %:lla. Huono suoriutuminen tarkoittaa, että potilaalla on vaikeuksia sisällä liikkumisessa, pukeutuessa, sängystä noustessa tai sinne laskeutuessa tai WC:n käytössä. Terveyteen liittyvä elämänlaatu koheni selvästi sekä lonkan että polven tekonivelleikkauksissa (kuva 1). Lonkkapotilaiden 15D-indeksi oli suurentunut jo kuuden kuukauden seurannassa, ja se pysyi samalla tasolla koko seurannan ajan, kun taas polvipotilailla se pieneni hiukan kuuden kuukauden jälkeen. Lonkkapotilaat hyötyivät keskimäärin polvipotilaita enemmän tekonivelen asentamisesta kaikkien vaikuttavuusmittareiden mukaan, mutta molempien leikkausten vaikuttavuus oli keskimäärin hyvin positiivinen. Osalla tämä yleinen vaikutus jäi kuitenkin toteutumatta: leikkausta edeltävään tasoon verrattuna 13 lonkkapotilasta (4.7 %) ja 17 polvipotilasta (9.7 %) raportoi kaikissa seurantamittauksissa terveyteen liittyvän elämänlaadun (15D) heikentyneen. Elämänlaadun huonontumisen syitä tai riskitekijöitä ei analysoitu tilastollisesti negatiivisten havaintojen vähäisen määrän vuoksi. Kolmella viimeksi mainituista polvipotilaista oli implanttirekisteriin merkitty leikkausta seurannut komplikaatio (tromboembolia). Muillakin on voinut esiintyä kompli- Muuttuja Lonkan Polven tekonivel- tekonivelleikkaus leikkaus Potilasmäärä 276 176 Iän vaihteluväli, v 27 85 45 84 Keski-ikä, v (keskivirhe) 65.0 (.31) 69.7 (.28) Naisia, % 60.5 76.1 Naimisissa, % 55.4 42.2 Leskiä, % 26.1 33.5 Työssä käyviä, % 9.1 2.9 Eläkkeellä, % 85.1 93.7 Lonkan ja polven tekonivelleikkausten kustannusvaikuttavuus: kahden vuoden seurantatutkimus 543
1.00 100 0.80 80 Ennen leikkausta 6 kk jälkeen 24 kk jälkeen 0.60 60 0.40 40 0.20 20 0.00 THA TKA 0 THA TKA THA TKA THA TKA THA TKA THA TKA THA TKA THA TKA THA TKA Kipu Liikkumineminesyyreaktiot Nukku- Energi- Tunne- Sosiaalinen Hyvä, % Huono, % eristyneisyys 15D-indeksi 1 Nottingham Health Profile 2 Toimintakyky 3 1 15D: paras terveyteen liittyvä elämänlaatu = 1, huonoin (kuollut) = 0 2 NHP: kussakin ulottuvuudessa paras terveyteen liittyvä elämänlaatu = 0, huonoin = 100 3 Toimintakyky Jylhän (1985) luokituksen mukaan K u v a 1. Terveyteen liittyvä elämänlaatu ja toimintakyky ennen lonkan (THA) ja polven (TKA) tekonivelleikkausta ja niiden jälkeen. kaatioita, vaikka merkintää ei löytynytkään potilasrekistereistä. Kustannukset. Hoitojakson pituus leikkaussairaalassa oli keskimäärin 12 päivää lonkka- ja 14 päivää polvileikkauksissa. Kun mukaan laskettiin myös jatkohoidot toisissa sairaaloissa, koko episodin pituus oli keskimäärin kaksi päivää pidempi molemmissa leikkauksissa. Lonkkaleikkausten keskimääräiset kustannukset leikkaussairaalassa olivat noin 45 000 markkaa ja polvileikkausten noin 50 000 markkaa ja koko episodien hiukan suuremmat (taulukko 2). Proteesin osuus koko episodin kustannuksista oli runsas viidennes. Lonkkaleikkausten kokonaiskustannukset eivät riippuneet potilaan iästä, sillä potilaan iän kasvaessa lonkkaproteesin hinta laski saman verran kuin hoitokustannukset kasvoivat. Sen sijaan polvileikkausten sairaalakustannukset nousivat potilaan iän myötä, sillä proteesin keskihinta oli sama kaikissa ikäryhmissä, mutta hoidon kustannukset olivat vanhoilla potilailla suuremmat. Sairaalapalvelujen käyttö ei muuttunut merkitsevästi leikkausta seuraavan vuoden kuluessa (taulukko 3). Hoidon kustannuksia mittaavien DRG-arvojen mukaan sekä leikkausta edeltäneet että niitä seuranneet hoitojaksot olivat sairaaloiden keskimääräisiä hoitojaksoja kalliimpia. Vaikka hoitojaksojen määrä ei muuttunut leikkausta edeltävään tasoon nähden, sekä lonkka- että polvipotilaiden postoperatiiviset jaksot olivat DRGarvojen mukaan hiukan leikkausta edeltäviä jaksoja kalliimpia. Lääkärissä ja fysioterapiassa käyntien määrät vähenivät selvästi (p < 0.05) leikkauksen jälkeen molemmissa leikkaustyypeissä. Sen sijaan käynnit terveydenhoitajien luona ja reseptilääkkeiden käyttö pysyivät muuttumattomina. Sosiaalihuollon koti- ja kuljetuspalvelujen käyttäjien lukumäärä väheni, mutta ne, jotka näihin palveluihin turvautuivat leikkauksen jälkeen, käyttivät niitä aiempaa useammin. Siten sosiaalipalvelujen kokonaismäärä ja kustannukset eivät vähentyneet leikkauksen jälkeen. Muut kustannuserät olivat vähäisiä leikkauksen aiheuttamiin kustannuksiin verrattuna (taulukko 3). Leikkaussairaalasta johtuva kustannusten vaihtelu oli vähäistä, sillä potilasrakenne oli eri sairaaloissa varsin samankaltainen (taulukko 4). 544 P. Rissanen ym.
T a u l u k k o 2. Hoitojakson keskipituus leikkaussairaalassa 1 ja koko episodin aikana 2 sekä lonkan ja polven tekonivelleikkauksen sairaalakustannukset ikäryhmittäin vuoden 1992 rahana; keskiarvot (keskivirheet). 60 v 61 70 v > 70 v Yhteensä Lonkkaleikkaus Hoitojakson pituus leikkaus, päivää 13 (0.54) 11.7 (0.35) 12.2 (0.42) 12.2 (0.25) Hoitojakson pituus episodi, päivää 14.4 (1.12) 13.2 (0.49) 15.1 (0.65) 14.2 (0.42) Hoitokustannukset, leikkaus 32 340 (1 040) 31 220 (710) 34 410 (1 100) 32 770 (570) Hoitokustannukset, episodi 36 040 (3 530) 32 990 (950) 37 500 (1 210) 35 560 (1 080) Proteesikustannukset 12 760 (410) 10 330 (410) 6 700 (310) 9 530 (260) Kokonaiskustannukset, leikkaus 45 100 (1 130) 41 550 (780) 41 110 (1 160) 42 300 (610) Kokonaiskustannukset, episodi 48 810 (3 580) 43 330 (980) 44 210 (1 270) 45 090 (1 110) Potilaita 71 95 108 274 Polvileikkaus Hoitojakson pituus leikkaus, päivää 15 (1.55) 12.8 (0.58) 13.9 (0.48) 13.7 (0.36) Hoitojakson pituus, episodi, päivää 15 (1.55) 14.1 (0.62) 17.3 (0.78) 16.1 (0.53) Hoitokustannukset, leikkaus 37 900 (3 480) 32 530 (1 170) 36 950 (1 080) 35 700 (830) Hoitokustannukset, episodi 37 900 (3 480) 34 000 (1 170) 39 800 (1 280) 37 820 (930) Proteesikustannukset 11 870 (410) 12 120 (270) 11 670 (240) 11 830 (170) Kokonaiskustannukset, leikkaus 49 770 (3 580) 44 650 (1 100) 48 620 (1 080) 47 530 (820) Kokonaiskustannukset, episodi 49 770 (3 580) 46 120 (1 130) 51 470 (1 300) 49 640 (930) Potilaita 19 53 101 173 1 Jakso, jonka aikana tekonivelleikkaus tehtiin 2 Episodi koostuu leikkauksen sisältäneestä hoitojaksosta ja välittömästi sitä seuranneesta jatkohoitojaksosta jossakin toisessa sairaalassa (toipumissairaalassa) Potilaiden menot kasvoivat vähän leikkauksen jälkeen, mutta potilasryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa. Näitä menoja ei sisällytetty K/Vlaskelmaan, sillä osa potilaiden menoista oli hoitopäivä- ja muita palvelumaksuja, joilla katetaan terveydenhuollon kustannuksia. Niiden mukaanotto olisi johtanut kaksinkertaiseen laskentaan. Kustannusvaikuttavuus. Vaikka lonkkaleikkaukset olivat keskimäärin halvempia kuin polvileikkaukset, ikävakioinnin jälkeen kustannuksissa ei ollut merkitsevää eroa. Sen sijaan lonkkaleikkaukset olivat vaikuttavampia. Esimerkiksi ikävakioitu elämänlaadun (15D-indeksin) muutos oli merkitsevästi suurempi lonkkapotilailla. Siten lonkkanivelen leikkaukset osoittautuivat keskimäärin kustannusvaikuttavammiksi. Kustannusvaikuttavuus vaihteli kuitenkin huomattavasti ikäluokittain samassa toimenpideryhmässä. Kun K/V-suhteet järjestettiin sekä leikkaus- että ikäryhmittäin, alle 60-vuotiaille polvipotilaille suoritetut leikkaukset osoittautuivat yhtä kustannusvaikuttaviksi kuin lonkkaleikkauk- Lonkan ja polven tekonivelleikkausten kustannusvaikuttavuus: kahden vuoden seurantatutkimus 545
T a u l u k k o 3. Terveydenhuolto- ja sosiaalipalvelujen kustannusten muutos lonkan ja polven tekonivelleikkausta seuraavan vuoden aikana ikäryhmittäin; keskiarvot (keskivirhe) vuoden 1992 rahana. n Avopalvelut 1 Sosiaalipalvelut 2 Sairaalapalvelut 3 Lonkkaleikkaus 60 v 71 1 710 (590) 220 (100) 3 470 (2 630) 61 70 v 95 980 (690) 190 (170) 2 550 (1 920) > 70 v 108 640 (410) 630 (320) 90 (1 480) Yhteensä 274 1 150 (330) 240 (140) 1 750 (1 120) Polvileikkaus 60 v 19 3 330 (1480) 0 (0) 2 810 (5 080) 61 70 v 53 390 (740) 370 (250) 1 700 (1 500) > 70 v 101 440 (580) 600 (630) 570 (2 780) Yhteensä 173 740 (440) 460 (370) 550 (1 770) 1 Sisältävät kuntoutuspalvelut, lääkärissäkäynnit, terveydenhoitajien ja fysioterapeuttien luona käynnit, laboratorio- ja röntgenpalvelut sekä»epävirallisen» hoidon kuten kiropraktikoiden tai kansanparantajien hoidon kustannukset. 2 Sisältävät kotiavun ja kuljetuspalvelujen kustannukset. Kahden vuoden seurannassa mitatut miinus preoperatiiviset vuotuiset kustannukset. 3 12 kuukauden seurannassa mitatut miinus preoperatiiviset vuotuiset sairaalakustannukset (ei sisällä leikkaushoitojaksoa eikä sitä välittömästi seurannutta jatkohoitoa). set keskimäärin, ja tämän ryhmän K/V-suhde oli jopa hiukan parempi kuin yli 70-vuotiaiden lonkkapotilaiden leikkauksissa. Yli 70-vuotiaille tehdyt polven tekonivelleikkaukset tuottivat epäedullisimman K/V-suhteen (taulukko 4). Ryhmien väliset K/V-suhteet eivät muuttuneet, vaikka sairaaloista johtuva kustannusten vaihtelu vakioitiin. Potilaiden leikkausta edeltävän terveyteen liittyvän elämänlaadun vakiointi johti vakioimatonta selvemmin nuoria potilasryhmiä suosiviin K/V-suhteisiin. Pohdinta Koettu terveydentila ja elämänlaatu olivat sekä lonkan että polven tekonivelleikkauksen jälkeen samanlaiset kuin vastaavan ikäisellä normaaliväestöllä (Aro ym. 1994, Koivukangas ym. 1995, Rissanen ym. 1995c). Kivut, liikkuminen ja nukkuminen paranivat eniten elämänlaadun (NHP:n) ulottuvuuksista. Toimintakyky parani huomattavasti. Leikkausten terveyshyödyt oli saavutettu jo kuuden kuukauden seurannassa, ja ne pysyivät jokseenkin samoina kahden vuoden seurannassakin. Aiemman poikkileikkaustutkimuksemme mukaan tekonivelpotilaiden elämänlaatu ja toimintakyky olivat yhtä hyvät kaksi ja viisi vuotta leikkauksen jälkeen, joten leikkausten vaikutukset kestävät kauan (Rissanen ym. 1995b). Lonkkapotilaat hyötyivät keskimäärin enemmän kuin polvipotilaat, mutta molempien ryhmien sisällä oli huomattavia eroja leikkauksen vaikuttavuudessa. Polvileikkausten sairaalakustannukset olivat hiukan suuremmat kuin lonkkaleikkausten. Osittain ero johtui polvipotilaiden korkeammasta iästä. Ikä ei vaikuttanut lonkkaleikkausten kokonaiskustannuksiin, mutta vanhimmilla polvipotilailla kustannukset olivat korkeimmat. Proteesikustannukset olivat 21 % lonkka- ja 24 % polvileikkausten hoitoepisodin kokonaiskustannuksista. Nivelen hinnan osuus vastaa ulkomaisia tuloksia (Barber ja Healy 1993, Healy ja Finn 1994). Sairaalahoitojakson pituus on lyhentynyt viime vuosina selvästi (Rissanen ym. 1995a), minkä seurauksena asennetun nivelen osuus kokonaiskustannuksista on kasvanut. Myös proteesien hintojen nousun on raportoitu vaikuttaneen samaan suuntaan (Healy ja Finn 1994). Terveys- ja sosiaalipalvelujen käyttö ei muuttunut leikkauksen jälkeen, eikä niissä syntynyt säästöjä seurannan aikana. Jacobsson ym. (1991) saivat saman tuloksen vanhoilla tekonivelpotilail- 546 P. Rissanen ym.
T a u l u k k o 4. 15D-indeksin 1, NHP:n kipu, liikkumis- ja nukkumisulottuvuuksien 2 sekä päivittäisistä toimista selviytymisen (ADL) summaindeksin 3 muutokset ( ) 24 kuukauden seurannassa leikkausta edeltäneeseen tilanteeseen verrattuna sekä terveyden- ja sosiaalihuollon nettokustannukset lonkan ja polven tekonivelleikkauksissa ikäryhmittäin; keskiarvot (keskivirhe) vuoden 1992 rahana. Ikäryhmä, n 15D Kipu Liikku- Nukku- ADL Mk/ Mk/ v minen minen indeksi potilas 15D 6 Lonkkaleikkaus 60 71 0.0888 47.75) 36.84) 25.70) 6.94) 50 790) 5 720 (0.008) (3.25) (3.12) (3.33) (0.74) (3 520) 61 70 95 0.0819 46.86) 39.19) 24.86) 7.07) 44 710) 5 460 (0.007) (2.82) (2.80) (2.85) (0.75) (2 180) > 70 108 0.0606 44.37) 33.85) 24.63) 7.45) 44 110) 7 280 (0.007) (3.44) (3.35) (3.95) (0.74) (2 010) Polvileikkaus 60 19 0.0725 41.81) 22.02) 36.30) 4.29) 43 630) 6 020 (0.015) (6.56) (4.05) (7.75) (1.19) (6 900) 61 70 53 0.0524 30.79) 23.33) 12.54) 5.01) 47 060) 8 980 (0.008) (3.98) (3.26) (3.62) (0.73) (1 840) > 70 101 0.0314 28.60) 23.01) 15.61) 4.26) 51 000) 16 240 (0.008) (2.98) (3.21) (3.75) (0.80) (3 300) 1 15D:n paras elämänlaatu = 1, huonoin (kuollut) = 0 2 NHP:n ulottuvuuksien paras elämänlaatu = 0, huonoin = 100 3 Paras suoriutumiskyky = 0, huonoin = 42 4 15D vakioitu leikkausta edeltävän 15D-indeksin suhteen; vakioinnin vuoksi keskivirhettä ei esitetä 5 Sairaalasta johtuva kustannusten vaihtelu vakioitu; vakioinnin vuoksi keskivirhettä ei esitetä 6 15D kerrottu sadalla la. Eniten vähenivät fysioterapiapalvelujen käyttö ja lääkärissäkäynnit, mikä vastasi aikaisempia tutkimustuloksia (Drugge ym. 1987, Munck ym. 1987, Munk ym. 1991). Nämä säästöt eivät kuitenkaan kattaneet sairaalapalvelukustannusten pientä kasvua leikkausepisodin jälkeen. Lonkkaleikkaukset olivat polvileikkauksia vaikuttavampia kaikkien vaikuttavuusmittareiden mukaan. Koska leikkausten kustannukset eivät juuri eronneet toisistaan, lonkkaleikkausten kustannusvaikuttavuus oli parempi kuin polvileikkausten. Liang ym. (1986) päätyivät päinvastaiseen tulokseen, tosin hiukan erilaisella potilasaineistolla. Lonkkaleikkausten kustannusvaikuttavuudessa ei havaittu suuria eroja ikäryhmien välillä, toisin kuin Taylor (1976) ja Goldie (1991) raportoivat. Sen sijaan polvileikkausten kustannusvaikuttavuus huononi potilaiden iän kasvaessa, mikä vastaa Zicatin ym. (1993) tuloksia. Nuorimpien polvipotilaiden tekonivelleikkaukset olivat jopa yhtä kustannusvaikuttavia kuin keskimääräiset lonkkaleikkaukset. Liangin ym. (1986) mukaan huonoimman lähtötason potilaiden leikkaukset tuottivat parhaan K/V-suhteen sekä lonkka- että polvipotilailla. Tulostemme mukaan vanhimpien potilaiden elämänlaatu oli ennen toimenpidettä huonompi kuin nuoremmilla molemmissa leikkausryhmissä. Huonomman lähtötason potilaiden mahdollisuus suurempaan elämänlaadun muutokseen voi johtua pikemminkin mittareihin liittyvästä ns. kattovaikutuksesta (ceiling effect) (Bindman ym. 1990, Rissanen ym. 1996) kuin todellisista muutoksista ihmisten elämässä. Lähtötilanteen vakiointi johti nuorempia potilaita voimakkaasti suosiviin K/V-suhteisiin. Leikkausta edeltävää terveydentilaa, ikää tai sosioekonomisia tekijöitä ei tutkimuksessamme pidetty valintakriteereinä. Aineistomme edustikin tekonivelleikkausten tavanomaista potilasjoukkoa: keski-ikä ja sukupuolijakauma olivat lähes samat kuin artroosin vuoksi leikatuilla implanttirekisterin potilailla. Seurannan aikana kuolleet suljettiin lopullisen Lonkan ja polven tekonivelleikkausten kustannusvaikuttavuus: kahden vuoden seurantatutkimus 547
aineiston ulkopuolelle, sillä kuolemantapausten ei voitu katsoa johtuneen leikkauksesta. Tekonivelpotilaiden kuolleisuus on ollut 90 päivän kuluessa leikkauksesta hiukan suurempi kuin tämän jälkeen (Holmberg 1992). Aineistossamme vain yksi potilas kuoli kolmen kuukauden kuluessa leikkauksesta. Seurannan aikana menehtyneiden potilaiden keski-ikä leikkauksen aikaan oli noin viisi vuotta korkeampi kuin muilla. Jos suurin terveyshyöty on terveydenhuollon voimavarojen kohdentamisen kriteerinä, palveluja joudutaan priorisoimaan. Priorisointikeskustelussa on tavallisesti haluttu verrata eri sairauksien tai hoitomuotojen tehokkuutta (K/V-suhdetta). Kuitenkin saman hoitomuodon piirissä vaikuttavuus ja kustannukset voivat vaihdella jopa niin paljon, että hoitomuotojen sisäinen vaihtelu on suurempaa kuin niiden välinen vaihtelu. Niinpä systemaattinen osa polvipotilaille tehdyistä leikkauksista, alle 60-vuotiaille tehdyt, koostui vähintään yhtä tehokkaista toimenpiteistä kuin lonkkaleikkaukset keskimäärin. Vanhimmille polvipotilaille tehdyt leikkaukset olivat vähiten kustannusvaikuttavia. Tulos merkitsee sitä, että terveydenhuollon voimavarojen tehokas kohdentaminen edellyttää paitsi hoitojen myös potilaiden priorisointia. Samalla kuitenkin jouduttaisiin luopumaan terveydenhuollon tasa-arvotavoitteista, kuten oikeudesta hoitoon pääsyyn iästä riippumatta. Tasa-arvo siis maksaa tekonivelkirurgiassa, kuten luultavasti muillakin lääketieteen aloilla, ja hintana on luopuminen voimavarojen tehokkaimmasta kohdentamisesta. * * * Omistamme tutkimuksen professori Seppo Aron muistolle. Kirjallisuutta Adam R F, Noble J. Primary total knee arthroplasty in the elderly. J Arthroplasty 1994; 9: 495 7. Aro S, Byckling T, Häkkinen U, Kerppilä S, Salonen M. Use of health services and health status among Finnish adult population in 1993. 24/94. Helsinki: STAKES, Themes 24/94, 1994. Barber T C, Healy W L. Hospital cost of total hip arthroplasty. A comparison between 1981 and 1990. J Bone Joint Surg (Br) 1993; 75-A(3): 321 5. Bindman A B, Keane D, Lurie N. Measuring health changes among severely ill patients. The floor phenomenon. Med Care 1990; 28: 1142 51. Boettcher W G. Total hip arthroplasties in the elderly. Morbidity, mortality, and cost-effectiveness. Clin Orthop 1992; 274: 30 4. Coast J. The role of economic evaluation in setting priorities for elective surgery. Health Policy 1993; 24: 243 57. Drugge D, Fröhling H, Hägglund Y, ym. Cost analysis of arthrosis of hip. Acta Orthop Scand 1987; 58: 301 2. Friedman B, Elixhauser A. Increased use of an expensive, elective procedure: total hip replacements in the 1980s. Med Care 1993; 31: 581 99. Goldie I. Total hip and knee replacements. Acta Orthop Scand 1991; 62 Suppl 241: 23 6. Healy W L, Finn D. The hospital cost and the cost of the implant for total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg (Br) 1994; 76- A(6): 801 6. Hirvonen A, Paavolainen P. Vuosiraportti implanttirekisteristä: Ortopediset encoproteesit 1994. Helsinki: Lääkelaitos (National Agency for Medicines), 1995. Holmberg S. Life expectancy after total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1992; 7: 183 6. Jacobsson Sven-A, Rehnberg C, Djerf K. Risks, benefits and economic consequences of total hip arthroplasty in an aged population. Scand J Soc Med 1991; 19: 72 8. Jylhä M. Oman terveyden kokeminen eläkeiässä [väitöskirja]. Tampere: Tampereen yliopisto, 1985. Jylhä M, Jokela J, Tolvanen E, ym. The Tampere longitudial study on ageing. Scand J Soc Med 1992; 47 Suppl: 1 55. Knutson K, Lewold S, Robertsson O, Lindgren L. The Swedish knee arthroplasty register. Acta Orthop Scand 1994; 64: 375 86. Koivukangas P, Koivukangas J, Ohinmaa A, Kivelä S L, Krause K. NHP: Koetun terveydentilan mittari terveydenhuollon arviointitutkimuksiin. Sosiaalilääket Aikak 1992; 29: 229 35. Koivukangas P, Ohinmaa A, Koivukangas J. Nottingham Health Profilen (NHP) suomalainen versio. Raportteja 187. Helsinki: STAKES, 1995. Konttinen M. Endoproteesikirurgia kallistako? Suom Lääkäril 1982; 37: 1423 5. Liang M H, Cullen K E, Larson M G, ym. Cost-effectiveness of total joint arthroplasty in osteoarthritis. Arthritis Rheum 1986; 29: 937 43. Munck S, Pedersen K M, Helmer-Hansen H B. A cost-effectiveness analysis of total hip replacement. Acta Orthop Scand 1987; 58: 326 7. Munk S, Hattens E, Andersen P. Total hoftealloplastik. Langtidsökonomiske konsekvenser. Ugersk Laeger 1991; 153: 1858 9. Nevalainen J. Arvio tekonivelkirurgian taloudellisista vaikutuksista ja niiden parantamismahdollisuuksista. Väitöskirja. Tampere: Tampereen yliopisto, 1994. NIH Consensus Conference. Total hip replacement. JAMA 1995; 273: 1950 6. O Brien B J, Drummond M F, Labelle R J, Willan A. In search of power and significance: issues in the design and analysis of stochastic cost-effectiveness in health care. Med Care 1994; 32: 150 63. Paavolainen P, Hämäläinen M, Mustonen H, Slätis P. Registration of arthroplasties in Finland. A nationwide prospective project. Acta Orthop Scand 1991; 62 Suppl 241: 27 30. Quam J P, Michet C J, Wilson M G, ym. Total knee arthroplasty: a population-based study. Mayo Clin Proc 1991; 66: 589 95. Rissanen P, Aro S, Paavolainen P. Hospital and patient related characteristics determining length of stay for hip and knee replacements. Int J Technol Assess Health Care 1995a; 12: 318 28. Rissanen P, Aro S, Slätis P, Sintonen H, Paavolainen P. Health and quality of life before and after hip and knee arthroplasty. J Arthroplasty 1995b; 10: 169 75. Rissanen P, Sintonen H, Pekurinen M. 15D-terveyteen liittyvän elämänlaatumittarin, visuaalisen analogiamittarin ja koetun terveydentilan mittarin arvot aikuisikäisessä normaaliväestössä. Sosiaalilääket Aikak 1995c; 32: 207 11. 548 P. Rissanen ym.
Rissanen P, Aro S, Sintonen H, Slätis P, Paavolainen P. Quality of life and functional ability in hip and knee replacements. A prospective study. Q Life Res 1996; 5: 56 64. Rorabeck C H, Bourne R B, Laupacis A, ym. A double-blind study of 250 cases comparing cemented with cementless total hip arthroplasty. Cost-effectiveness and its impact on healthrelated quality of life. Clin Orthop 1994; 298: 156 64. Sintonen H. The 15-D measure of health-related quality of life: reliability, validity and sensitivity of its health state descriptive system. NCHPE, Working Paper 41, Melbourne 1994. Sintonen H. The 15-D measure of health related quality of life: feasibility, reliability and validity of its valuation system. NCHPE, Working Paper 42, Melbourne 1995. Sintonen H, Pekurinen M. A fifteen-dimensional measure of healthrelated quality of life (15D) and its applications. Kirjassa: Walker S R, Rosser R M, toim. Quality of life assessment: key issues in the 1990s. Dordrecht: Kluwer Academic Publichers, 1993, s. 185 95. Taylor D G. The costs of arthritis and the benefits of joint replacement surgery. Proc R Soc Lond B 1976; 192: 145 55. van Hout B A, Al M J, Gordon G S, Rutten H F H. Costs, effects and C/E-ratios alongside clinical trial. Health Econ 1994; 3: 309 19. Wakker P, Klaassen M P. Confidence intervals for cost/effectiveness ratios. Health Econ 1995; 4: 373 81. Weinstein M C. Principles of cost-effective allocation in health care organizations. Int J Technol Assess Health Care 1990; 6: 93 103. Zicat B, Rorabeck C H, Bourne R B, Devane P A, Nott L. Total knee arthroplasty in the octogenerian. J Arthroplasty 1993; 8: 395 400. PEKKA RISSANEN, FF, erikoistutkija SEPPO ARO, professori ( ) Stakes, terveydenhuollon tutkimusyksikkö PL 220, 00531 Helsinki HARRI SINTONEN, professori Kuopion yliopisto PL 1625, 70211 Kuopio PÄR SLÄTIS, professori Sairaala Orton Tenholantie 10, 00280 Helsinki PEKKA PAAVOLAINEN, dosentti, ylilääkäri Jorvin sairaala Turuntie 150, 02740 Espoo Jätetty toimitukselle 23.5.1997 Hyväksytty julkaistavaksi 10.2.1998 Lonkan ja polven tekonivelleikkausten kustannusvaikuttavuus: kahden vuoden seurantatutkimus 549