FSTD-koulutuksen turvallisuudenhallinta Olli Hänninen Kuva: https://commons.wikimedia.org/wiki/file:realityseven_-_front_exterior_tipped_left_hi_res.png Responsible traffic. A joint effort.
SMS:n tärkein elementti FSTD-koulutuksessa Määritelmä lähteestä GM12, Annex I (Part-Definitions): 'Negative training' means training which unintentionally introduces incorrect information or invalid concepts, which could actually decrease rather than increase safety. Lähde: https://www.easa.europa.eu/system/files/dfu/consolidated%20unofficial%20gm_annex%20i%20definitions.pdf Kenen tehtävä on minimoida negatiivisen koulutuksen riski? Se on sekä FSTD-operaattorin, että myös FSTD-käyttäjän vastuulla. 11.10.2016 Finnish Transport Safety Agency 2
Negatiivinen koulutus ja kouluttajan tärkeys FSTD ei ole identtinen oikean ilma-aluksen kanssa, vaikka onkin varsin lähellä sitä. Jokainen ero antaa koulutettaville väärän kuvan asiasta. Isommat asiat mahdollistavat negatiivisen koulutuksen. FSTD on vain työkalu. Vaikka simulaattorilla ja ilma-aluksella olisi eroa, niin osaava kouluttaja voi pitää koulutuksen asiallisena ja briefata asiat niin, että negatiivista koulutusta ei tapahdu. Pelkästään FSTD:n puutteen takia ei voida sanoa negatiivista koulutusta varmuudella tapahtuvan! Kouluttaja ja koulutusohjelma ovat tärkeässä asemassa! Tätä hallinnoi hallintojärjestelmä (SMS). 11.10.2016 Finnish Transport Safety Agency 3
Esimerkkejä tiedossa olevista FSTD-vioista Valo oli 3 kk epäkunnossa AP ei toiminut LNAV-tilassa 9 kk ajan 11.10.2016 Finnish Transport Safety Agency 4
67 57 47 37 37 27 27 17 17 7 7-3 -3 0 5 10 15 20 25 30 35 0 5 10 15 20 25 30 35 Esimerkkejä tiedossa olevista FSTD-vioista Rudder Pedal Force Koelento Automatic QTG test Manual QTG test Time Syy: dokumentoimaton ohjelmistomuutos, jossa oli sekoitettu yksiköt (dan ja lbs, eli tehtiin noin 2-kertainen virhe). Esimerkkejä yhdistävä tekijä: ei tehty tarpeeksi työtä vikojen korjaukseksi. Miehistöt katsovat avoimet viat ennen koulutusta, joten negatiivista oppimista on mahdollista välttää näissä tapauksissa. Vikojen dokumentointi on tärkeää. 11.10.2016 Finnish Transport Safety Agency 5
Esimerkkejä FSTD-vioista joita ei ollut tunnistettu Tutkintaraportista: happinaamareiden kasvoille laittamisessa ja niiden käyttämisessä oli aluksi ongelmia. koulutuksessa käytetyn lentosimulaattorin happinaamarit eivät vastanneet kunnoltaan lentokoneissa olevia happinaamareita. Koulutustilanteessa ohjaajille voi jäädä väärä mielikuva ja toimintatapa naamareita puettaessa. Kuvat ja lainaukset: http://www.turvallisuustutkinta.fi/material/attachments/otkes/tutkintaselostukset/fi/ilmailuonnettomuuksientutkinta/2011/cht87nybt/c1_2011l_tutkintaselostus.pdf 11.10.2016 Finnish Transport Safety Agency 6
Esimerkkejä FSTD-vioista joita ei ollut tunnistettu Kuva: http://www.ead.eurocontrol.int for LIMC RNAV (GNSS) 35L 100% on liikaa MCT:lle myös EPRvian tapauksessa Yhdistävä tekijä: FSTD:tä ei ole tarkastettu niin hyvin kuin voitaisiin. Mahdollisuus negatiiviseen koulutukseen, koska kouluttaja ei voi varautua. 11.10.2016 Finnish Transport Safety Agency 7
Vikojen käsittely FSTD:llä ja ilma-aluksella Lähtökohta on se, että oikea ilma-alus lähtee lennolle vain jos viat on korjattu, tai MEL sallii lentotoiminnan jatkuvan määräajan. FSTD-koulutuksessa saa FSTD:ssä olla vikoja, jotka estäisivät oikean ilma-aluksen lentoonlähdön. Väärin toimivalla järjestelmällä ei kuitenkaan kouluttaa FSTD:ssä. Jos siis esim. FSTD:n moottorin palosammuttimen laukaisin ei toimi, niin oikealla ilma-aluksella ei saa lähteä lennolle. Mutta FSTD:llä voi jatkaa koulutusta, kunhan ei kouluteta mitään tähän liittyvää. On erittäin tärkeää, että kouluttajat näkevät avoimet viat selkeästi ennen jokaista koulutussessiota. Yhtä tärkeää: jos vikoja ei raportoida, niitä ei voida korjata. 11.10.2016 Finnish Transport Safety Agency 8
Upset / epätavalliset asennot Vuosikymmenien ajan on liikennelentokoneissa opetettu oikaisemaan sakkaus tehoa lisäämällä ja minimoimalla korkeusmenetys. Nyt on ymmärretty että se vain pahentaa tilannetta. On annettu negatiivista koulutusta. Kuinka kauan kestää, että uudelleenohjelmoidaan ohjaajien aivot? Upset-koulutusvaatimukset on jo julkaistu AOC-haltijoille. Ongelmakohtia upset-koulutuksessa ovat ainakin: 1) Liikejärjestelmä (engl. motion) ei pysty simuloimaan suuria liikkeitä tai jatkuvaa g-voimaa. 2) Simulaattorin aerodynaaminen ei ole välttämättä realistinen äärialueilla, kuten sakkauksessa. 3) Ei aina tiedetä mihin asti (esim. AoA) simulointi on realistista. Upset-koulutus vaatii kouluttajalta uutta asiantuntemusta ja organisaatiolta huolella laadittua koulutusohjelmaa. 11.10.2016 Finnish Transport Safety Agency 9
American Airlines 587 American Airlines 587 (Airbus A300) suoritti lentoonlähdön JFK:lta 12.11.2001, reilut 1,5 min aiemmin lähteneen B747:n perään. A300 lensi B747:n jättöpyörteeseen ja kallistui noin 25 astetta. Perämies yritti hallita koneen heilahteluja, mutta käytti erittäin aggressiivisia poljinpoikkeutuksia (100%) puolelta toiselle. Noin 20 sek päästä koneen sivuvakain ja peräsin irtosivat rakenteistaan. Kuva: https://en.wikipedia.org/wiki/file:american_ Airlines_Airbus_A300-600_inbound_to_John_F._Kennedy_Internati onal_airport.jpg Lentokoneen hallinta menetettiin ja se syöksyi maahan. 11.10.2016 Finnish Transport Safety Agency 10
American Airlines 587 Lainauksia American Airlines 587:n onnettomuustutkintaraportista (http://www.ntsb.gov/investigations/accidentreports/reports/aar0404.pdf): Airbus was concerned about simulator fidelity and the high possibility of negative training if simulator training were not conducted properly. airplane manufacturers were concerned that the airline training managers were developing handling techniques that were outside of the simulator s guaranteed domain. simulator exercise could have caused the first officer to have an unrealistic and exaggerated view of the effects of the wake turbulence. Lisäksi simuloitu jättöpyörre ei ollut paras mahdollinen ja simulaattorin polkimien voima ei vastannut lentokonetta maksimivoimalla (mutta se ei ollut suoranainen tekijä onnettomuudelle). 11.10.2016 Finnish Transport Safety Agency 11
Upset / epätavalliset asennot Upset-koulutuksessa on ehdottomasti huomioitava se miltä alueelta envelopessa lentokoneen aerodynamiikka on simuloitu. Alla on esimerkkejä envelopesta eri konetyypeille: Määräyksen mukaan tällaiset envelopet pitäisi jo nyt olla tiedossa jokaiselle FFS level C ja D laitteelle. Kuvat: Airplane Upset Recovery Training Aid, Revision 2, http://flightsafety.org/archives-and-resources/airplane-upset-recovery-training-aid 11.10.2016 Finnish Transport Safety Agency 12
Upset / epätavalliset asennot Simulaattori voi myös näyttää reaaliajassa lentäjän toimet. Copyrightin takia tähän ei voida liittää kuvaa, mutta katso sivut 27-28 tästä linkistä: http://www.icao.int/roaf/documents/meetings/2015/loc-i/loc-i-day2-02- Stall%20and%20UPRT%20Implementation%20by%20CAE.pdf Kuva: http://www.icao.int/roaf/documents/meetings/2015/loc-i/loc-i-day2-02-stall%20and%20uprt%20implementation%20by%20cae.pdf 11.10.2016 Finnish Transport Safety Agency 13
SMS-yhteistyö FSTD-käyttäjän kuuluu auditoida FSTD-operaattori ja tarkastaa koulutuslaitteen soveltuvuus koulutusohjelmaansa. AOC-haltijan on hyvä kysyä seuraavat kysymykset auditoidessaan FSTD-operaattoria: Mitä (prosesseja) teette, että simulaattorissanne ei tapahtuisi negatiivista koulutusta? Mitä me FSTD-käyttäjänä voimme tehdä tukeaksemme niitä prosesseja? 11.10.2016 Finnish Transport Safety Agency 14
FSTD-operaattorin SMS:n esimerkki FSTD-operaattori kerää luotettavuusdataa monilla eri mittareilla. Tiedot osoittavat, että simulaattorin ohjainvoimat muuttuvat ajan kuluessa ja menevät tavallista nopeammin toleranssien ulkopuolelle. Tämä aiheuttaa keskeytyksiä koulutukseen, koska huollon täytyy vaihtaa osia ja suorittaa kalibrointi. SMS tunnistaa tämän ongelmaksi. Ymmärretään, että negatiivisen koulutuksen lisäksi tämä tuo taloudellisia tappioita. SMS päättää riskiä pienentäviksi toimiksi: Varaosia tilataan varastoon tarpeeksi jo etukäteen. Ohjainvoimatestit suoritetaan useammin kuin minimivaatimus. Ennakoivan huollon ohjelmaan lisätään osien puhdistus ja voitelu. Päivätarkastusohjelmassa korostetaan ohjainvoimatestausta. Ongelmasta tiedotetaan käyttäjille. Jo pienetkin muutokset ohjainvoimissa havaitaan. SMS seuraa toimien tehokkuutta tarkastelemalla ongelmien ilmenemistiheyttä. 11.10.2016 Finnish Transport Safety Agency 15
AOC-haltijan (eli FSTD-käyttäjän) SMS:n esimerkki AOC-haltija valmistelee RNP AR lähestymiskoulutusta simulaattorissa ja tekee siitä bowtie-analyysin (alla vain alkeellinen luonnosmalli): Visuaali antaa väärän kuvan NAV-datan virheet Simuloidut viat ei toimi oikein EGPWS toimii väärin Tuulisimulointi epärealistinen RNP AR - lähestyminen Negatiivinen koulutus simulaattorissa Kuva: http://www.aip.net.nz/pdf/nzqn_45.1_45.2.pdf Controlled flight into terrain (CFIT) Loss of control (LOC-I) Turha ylösveto EFIS-indikaatiot eroavat lentokoneesta Tilannetietoisuuden menetys Ei-stabiloitu lähestyminen 11.10.2016 Finnish Transport Safety Agency 16
Erojen lajittelu Simulaattorin käyttäjän on huomioitava simulaattorin ja ilma-aluksen erot. Erot on luokiteltava eri tasoihin. Kullekin erolle on määritettävä keinot niiden huomioimiseksi koulutuksessa. Tämä on turvallisuudenhallintaa. Miten organisoit ja dokumentoit koko tämän prosessin, jotta vaatimus täytetään? 11.10.2016 Finnish Transport Safety Agency 17
FSTD ja SMS? Alkuperäinen kysymys oli, että miten SMS liittyy FSTD-koulutukseen. Antoiko tämä esitys vastausta siihen? SMS:llä on selkeä tehtävä FSTD-koulutuksessa. SMS vähentää negatiivisen koulutuksen riskiä, eli suojelee ihmishenkiä. SMS säästää rahaa FSTD-koulutuksessa. Perusteluina näille väitteelle käytiin lävitse näitä asioita: Tunnettujen vikojen huomioiminen ja hallinnointi Varautuminen vikoihin, joita ei ole vielä tunnistettu FSTD:n rajoitteet (esim. upset vs. envelope) Yhteistyö käyttäjän ja FSTD-operaattorin välillä Koulutusohjelma ja kouluttajat huomioivat FSTD:n ja ilma-aluksen erot 11.10.2016 Finnish Transport Safety Agency 18
Kiitos. Nyt on kommenttien ja kysymysten aika. Finnish Transport Safety Agency Kumpulantie 9, 00520 Helsinki PO Box 320, FI-00101 Helsinki, Finland Telephone +358 29 534 5000 www.trafi.fi Responsible traffic. A joint effort.