Nuorten aikuisten suureen itsemurhakuolleisuuteen

Alkuperäistutkimus Iäkkäiden itsemurhat Suomessa Kristiina Pitkälä, Erkki Isometsä, Markus Henriksson ja Jouko Lönnqvist Iäkkäiden itsemurhaluvut ovat suuria useimmissa länsimaissa. Itsemurhat Suomessa 1987 -projektin yhteydessä selvitimme suomalaisten itsemurhien piirteitä yli 65-vuotiaiden osalta. Aineiston muodostivat tiedot kaikista 1 397:stä yhden vuoden aikana (1987 88) maassamme tapahtuneesta itsemurhasta. Yli 65-vuotiaiden itsemurhien osuus oli 211. Iäkkäät käyttivät useammin väkivaltaisia itsemurhamenetelmiä kuin nuoremmat. Noin 70 % heistä oli ollut kontaktissa terveydenhuoltoon viimeisen kuukauden aikana ennen kuolemaansa, mutta itsemurhavaara oli ollut esillä hoidossa vain harvoin. Psykiatrista hoitoa iäkkäät itsemurhan tehneet olivat saaneet nuorempia harvemmin, ja vain 8 % oli saanut asianmukaiseksi katsottavaa lääkehoitoa depressioon. Terveydenhuollossa näyttäisi olevan tarjolla tilaisuuksia vanhusten itsemurhien ehkäisyyn. Keskeisenä ongelmana lienee psyykkisten oireiden hankala tunnistettavuus. Nuorten aikuisten suureen itsemurhakuolleisuuteen on kiinnitetty runsaasti huomiota, koska tässä ryhmässä itsemurhat muodostavat yhden tärkeimmistä kuolinsyistä. Vanhuksia koskevia itsemurhatutkimuksia on tehty vähemmän, ehkä sen vuoksi, että ikääntyvillä muut syyt ovat luonnollisesti kuolintilastoissa kärkisijoilla. Kuitenkin monissa maissa on raportoitu itsemurhariskin kasvavan iän myötä ja olevan etenkin iäkkäillä miehillä moninkertainen nuorempiin verrattuna (Blazer ym. 1986, DeLeo ja Ormskerk 1991, Mościcki 1995, Gulbinat 1996). Suomessa itsemurhakuolleisuuden huiput ovat viime vuosina sekä miehillä että naisilla osuneet keski-ikäisiin, mutta luvut säilyvät kansainvälisesti suurina vanhuusikään asti (Öhberg ja Lönnqvist 1997) (taulukko 1). Myös kaikkein vanhimmissa ikäryhmissä miesten itsemurhaluvut ovat hyvin suuria (Tilastokeskus, Kuolinsyyt 1985 95). Vuonna 1995 14 % kaikista itsemurhista Suomessa oli yli 65-vuotiaiden tekemiä, mikä vastaa heidän väestöosuuttaan (14 %). Taulukko 1. Itsemurhakuolleisuus Suomessa vuosina 1985, 1990 ja 1995 sataatuhatta asukasta kohden jaoteltuna iän ja sukupuolen mukaan, (suluissa 95 %:n luottamusvälit) (Öhberg ja Lönnqvist 1997). Ikä 1985 1990 1995 Miehet Naiset Miehet Naiset Miehet Naiset 15 24 37.3 6.2 50.9 11.0 36.6 8.4 (31.1 43.5) (3.6 8.7) (43.2 58.6) 7.3 14.6) (30.0 43.2) (5.2 11.7) 25 34 51.6 9.8 64.1 12.9 51.8 13.4 (44.6 58.6) (6.7 13.0) (56.2 72.1) (9.2 16.5) (44.5 59.1) (9.6 17.2) 35 64 55.2 15.7 63.8 18.2 61.0 17.9 (50.4 60.1) (13.1 18.3) (58.8 68.8) (15.5 20.9) (56.2 65.7) (15.3 20.5) 65 54.3 9.8 64.2 13.7 51.9 11.3 (44.5 64.2) (6.7 12.9) (54.0 74.4) (10.2 17.2) (43.3 60.5) (8.3 14.4) Kaikki 50.8 11.8 61.7 15.2 54.1 14.4 (47.6 54.0) (10.3 13.3) (58.2 65.2) (13.5 16.9) (50.8 57.3) (12.8 16.0) Duodecim 1999; 115: 121 8 121

Itsemurhan riskitekijöiksi iäkkäillä on kirjallisuudessa kuvattu miessukupuoli, työelämän päättyminen, leskeksi jääminen, sosiaalinen eristäytyneisyys, mielenterveyden häiriöt sekä somaattiset sairaudet tai huoli niistä. Lisääntyvän avuttomuuden sekä riippumattomuuden menetyksen on myös ajateltu olevan vanhusten itsemurhia selittäviä tekijöitä (Shulman 1978, DeLeo ja Ormskerk 1991, Conwell ja Duberstein 1995). Itsemurhat Suomessa 1987 (Lönnqvist ym. 1993) -projektiin liittyvissä aiemmissa tutkimuksissa itsemurhan tehneillä ei havaittu sosiaalisen eristäytymisen lisääntyvän iän myötä (Heikkinen ym. 1995b, Heikkinen ja Lönnqvist 1995). Iäkkäiden itsemurhan tehneiden joukossa on eri tutkimusten mukaan ollut 32 49 % yksin asuvia (Barraclough 1971, Chynoweth 1981, Conwell ym. 1990, Carney ym. 1994, Cattell ja Jolley 1995, Heikkinen ja Lönnqvist 1995) ja enemmän naimattomia tai leskiä kuin saman ikäryhmän miehissä keskimäärin (Cattell ja Jolley 1995, Heikkinen ym. 1995). Naisten osalta suomalaisessa aineistossa oli ainoastaan 60 69-vuotiaiden ryhmässä normaaliväestöä enemmän leskiä, muutoin yksin asuvien ja leskien määrän lisääntyminen iän myötä näytti heijastelevan väestön yleisiä piirteitä (Heikkinen ym. 1995). Valtaosalla itsemurhan tehneistä, myös iäkkäillä, voidaan jälkikäteen tehdyssä ns. psykologisessa ruumiinavauksessa osoittaa olleen jokin mielenterveyden häiriö (Robins ym. 1959, Barraclough 1974, Rich ym. 1986, Arató ym. 1988, Henriksson ym. 1993, Cheng 1995, Conwell ym. 1996, Foster 1997). Masennustilat ovat itsemurhan tehneillä vanhuksilla erityisen tavallisia, ja usein ne liittyvät somaattiseen sairauteen. Masennusoireyhtymien on havaittu olevan yleisempiä iäkkäillä itsemurhan uhreilla verrattuna nuorempiin (Barraclough 1971, Henriksson ym. 1995a, Conwell ym. 1996, Foster ym. 1997). Alkoholin ja muiden päihteiden käyttöön liittyvien häiriöiden sen sijaan on todettu vähenevän iän myötä itsemurha-aineistoissa (Carney ym. 1994, Henriksson ym. 1995a, Conwell ym. 1996). IMS-87-projektiin liittyvän diagnostisen tutkimuksen koko itsemurha-aineistoa edustavassa satunnaisotoksessa (n=229) 25 % yli 60-vuotiaista oli kärsinyt alkoholiriippuvuudesta tai alkoholin väärinkäytöstä, nuoremmista 46 % (Henriksson ym. 1995a). Psykoottisten häiriöiden todettiin yhdysvaltalaisessa itsemurhatutkimuksessa vähenevän iän myötä (Conwell ym. 1996), mutta samaa ei havaittu suomalaisessa aineistossa, jossa skitsofreniadiagnooseja oli 7 %:lla ja psykoottisia häiriöitä psykoottistasoiset affektihäiriöt mukaan luettuina 23 %:lla yli 60-vuotiaista (Henriksson ym. 1995a). Persoonallisuushäiriödiagnooseja oli IMS-87-projektin otoksessa merkitsevästi vähemmän yli 60-vuotiailla (14 %) kuin tätä nuoremmilla (34 %) (Henriksson ym. 1995a). Eräiden somaattisten sairauksien, erityisesti syövän ja neurologisten tautien, on osoitettu liittyvän jonkin verran suurentuneeseen itsemurhariskiin (Harris ja Barraclough 1994). Somaattisesti sairaiden osuus iäkkäiden itsemurha-aineistoissa on eri maissa tehdyissä tutkimuksissa ollut 47 71 % (Barraclough 1971, Chynoweth 1981, Conwell ym. 1990, Rich ym. 1991, Carney ym. 1994, Cattell ja Jolley 1995, Henriksson ym. 1995a), ja osuudet näyttävät kasvavan iän myötä selvästi (Chynoweth 1981, Conwell ym. 1990, Rich ym. 1991, Carney ym. 1994, Heikkinen ym. 1995b). IMS-87-projektin otostutkimuksessa 88 % yli 60-vuotiaista sai DSM- III-R-järjestelmän mukaisen III-akselin diagnoosin eli näin monella katsottiin olleen sellainen fyysinen sairaus tai vamma, että sillä oli voinut olla psykologisesti tärkeä merkitys itsemurhaprosessissa (Henriksson ym. 1995a). Kontrolloitujen tutkimusten puuttuessa ei kuitenkaan voida tehdä suoria johtopäätelmiä somaattisen sairauden merkityksestä vanhusten itsemurhissa. Itsemurha vaikeidenkin somaattisten sairauksien yhteydessä ilman samanaikaista mielenterveyden häiriötä on harvinaisuus (Conwell ja Caine 1991). IMS-87-aineistossa masennusoireyhtymät olivat syöpää sairastaneilla yhtä yleisiä kuin muilla itsemurhan tehneillä (Henriksson ym. 1995b). Muissa maissa tehdyissä aiemmissa tutkimuksissa suuri osa itsemurhaan päätyneistä vanhuksista näyttää olleen kontaktissa terveydenhuoltoon vähän ennen kuolemaansa (Barraclough 1971, Chynoweth 1981, Conwell ym. 1991, 122 K. Pitkälä ym.

Taulukko 2. IMS-87-aineiston yli 65-vuotiaat itsemurhan tehneet ikäryhmittäin ja sukupuolen mukaan. 65 69-vuotiaat 70 74-vuotiaat 75 79-vuotiaat 80 84-vuotiaat Yli 85-vuotiaat Yhteensä n % n % n % n % n % n % Miehiä 39 18.5 50 23.7 35 16.6 14 6.6 8 3.8 146 69.2 Naisia 20 9.5 33 15.6 8 3.8 3 1.4 1 0.5 65 30.8 Yhteensä 59 28.0 83 39.3 43 20.4 17 8.0 9 4.3 211 100 Carney ym. 1994, Cattell ja Jolley 1995). Terveydenhuollossa voisi siis olla tilaisuuksia vanhusten itsemurhien ehkäisyyn. Itsemurhat Suomessa 1987 -tutkimusprojektin tavoitteena on ollut tutkia itsemurhaan johtaneita tekijöitä ja tapahtumia eri näkökannoilta sekä luoda saatavan tiedon avulla parempia edellytyksiä itsemurhien ehkäisyyn. Tutkimme tämän suomalaisen itsemurha-aineiston piirteitä yli 65-vuotiaiden osalta nuorempiin ikäryhmiin verraten; erityisesti selvitimme iäkkäiden itsemurhan tehneiden kontakteja terveydenhuoltoon. Aineisto ja menetelmät IMS-87-tutkimusaineiston muodostivat kaikki Suomessa 1.4.1987 31.3.1988 välisenä aikana oikeuslääkärin virallisesti itsemurhiksi määrittämät 1 397 kuolemantapausta. Tiedonkeruuvaiheessa kukin tapaus tutkittiin ns. psykologisen ruumiinavauksen menetelmällä (Clark ja Horton-Deutsch 1992), jossa muodostettiin kokonaiskuva henkilön elämäntilanteesta ja kliinisestä tilasta ennen kuolemaa omaisten ja hoitavien henkilöiden haastattelujen sekä asiakirjojen avulla (Lönnqvist ym. 1993). Kenttätutkijoina toimivat psykiatrisen erikoissairaanhoidon työntekijät (psykologeja 47 %, psykiatrisia erikoissairaanhoitajia 27 %, sosiaalityöntekijöitä 15 %, lääkäreitä 8 %, muita 3 %), jotka olivat saaneet koulutuksen tätä tarkoitusta varten. Haastattelut perustuivat aina lähiomaisen suostumukseen. Luvat eri asiakirjatietojen hankkimiseen saatiin sosiaali- ja terveysministeriöstä, sisäministeriöstä sekä työministeriöstä. Omaishaastattelut tehtiin henkilökohtaisissa tapaamisissa, joissa käytettiin 234 kysymystä sisältävää strukturoitua lomakkeistoa, jolla selvitettiin itsemurhaprosessia, elämänmuutoksia, päihteiden käyttöä ja perhetekijöitä sekä omaisten tilannetta kuolemantapauksen jälkeen. Myös sitä henkilöä, johon vainajalla oli viimeisen vuoden aikana ollut hoitosuhde, haastateltiin henkilökohtaisesssa tapaamisessa. Satakolmetoista strukturoitua kysymystä sisältävällä lomakkeistolla kartoitettiin itsemurhan tehneen hoitoa, psykologisia oireita, rasitetekijöitä ja toimintakykyä. Lisäksi haastateltiin vainajan viimeksi tavannutta hoito- tai muun palvelujärjestelmän työntekijää, ja sairauskertomuksista koottiin tietoja. Saatujen tietojen pohjalta laadittiin tapausselostus, joka muodosti vapaamuotoisen tiivistelmän henkilön elämänvaiheista ja itsemurhaan johtaneista tekijöistä. Tässä tutkimuksessa keskityimme kerätyn aineiston yli 65-vuotiaisiin itsemurhan tehneisiin, joita tutkimusvuonna oli Suomessa 211 eli 15 % kaikista itsemurhan tehneistä (taulukko 2). Yli 65-vuotiaiden omaishaastattelu oli toteutunut 77 %:ssa tapauksista kokonaan ja 1 %:ssa osittain. Haastateltu omainen oli useimmin vainajan aikuinen lapsi tai aviopuoliso. Viimeisen vuoden aikana pääasiallisessa hoitovastuussa ollutta henkilöä oli haastateltu 49 %:ssa tapauksista ja vainajan viimeksi tavannutta hoito- tai palvelujärjestelmän työntekijää 66 %:ssa. Aineiston sosiodemografisia piirteitä, asumista ja ihmissuhteita kuvaavat tiedot on kerätty omaishaastatteluista. Tiedot itsemurhamenetelmistä perustuvat oikeuslääkärin ilmoittamiin kuolinsyihin. Hoitokontakteihin ja saatuun hoitoon liittyvät tiedot on koottu hoitaneiden henkilöiden haastatteluista, vainajan viimeksi tavanneen työntekijän haastatteluista, sairauskertomusten tiedoista sekä tapausselostuksista. Tiedot aiemmista itsemurhayrityksistä on saatu yhdistämällä hoitavan henkilön haastatteluista, sairauskertomustiedoista sekä omaishaastatteluista. Hoitopaikoista perusterveydenhuoltoon luettiin terveyskeskus, yksityinen työterveyshuolto ja käynnit muun avoterveydenhuollon lääkärin kuin psykiatrin luona. Psykiatriseen erikoissairaanhoitoon taas luettiin mielenterveystoimisto, psykiatrian poliklinikka, nuorisopoliklinikka, psykiatrinen sairaalaosasto tai päiväsairaalaosasto sekä käynnit yksityispsykiatrilla tai -psykologilla ja terveyskeskuspsykologilla. Muuksi hoitopaikaksi laskettiin kasvatustai perheneuvola ja perheasiain neuvottelukeskus. Tilastollisena menetelmänä on käytetty ristiintaulukointia ja χ 2 -testiä vertailtaessa sukupuolia sekä ikäryhmiä. Tulokset Sosiodemografia, asuminen ja ihmissuhteet. Yli 65-vuotiaiden itsemurhan tehneiden siviilisäätyjakauma ilmenee taulukosta 3. Yksin asuneita tässä joukossa oli 32 %. Merkitsevää eroa asumismuodon suhteen ei ollut alle 65-vuotiaisiin nähden (27 %). Naiset asuivat yksin useammin kuin miehet (52 vs 23 %, df = 1, Iäkkäiden itsemurhat Suomessa 123

Taulukko 3. Yli 65-vuotiaiden itsemurhan tehneiden siviilisäädyt IMS-87-aineistossa. Siviilisääty Yli Yli Yli 65-vuotiaat 65-vuotiaat 65-vuotiaat miehet naiset yht. n % n % n % Naimisissa 88 60 15 23 103 49 Asumuserossa/eronnut 8 5 8 12 16 8 Leski 33 23 33 51 66 31 Naimaton (sis. avol.) 17 12 9 14 26 12 df = 3, χ 2 = 27.10, p < 0.001 χ 2 = 13.1, p < 0.001), lisäksi 65 69-vuotiaat naiset asuivat harvemmin yksin (36 %) kuin 70 74-vuotiaat (59 %) ja yli 74-vuotiaat (56 %); erot eivät kuitenkaan ole merkitseviä. Yksinäisyyden tunteesta oli lähiomaiselle puhunut 37 % yli 65-vuotiaista. Iäkkäät itsemurhan tehneet eivät olleet valittaneet yksinäisyyttä enempää kuin nuoremmat (39 %), iäkkäät naiset sen sijaan useammin kuin miehet (54 vs 29 %, df = 1, χ 2 = 8.92, p = 0.003). Omaishaastattelun mukaan 65 %:lla iäkkäistä itsemurhan tehneistä oli luotettava ystävä. Eroa nuorempiin (68 %) ei ollut. Itsemurhamenetelmät. Iäkkäät näyttävät käyttäneen väkivaltaisia itsemurhamenetelmiä useammin kuin nuoremmat (taulukko 4). Kun ei-väkivaltaisiin menetelmiin luetaan kiinteät ja juoksevat aineet, kaasut ja höyryt sekä hukuttautuminen, voidaan todeta, että ero yli ja alle 65-vuotiaiden välillä on merkitsevä: 75 % iäkkäistä käytti väkivaltaista itsemurhatapaa, nuoremmista 63 % (df = 1, χ 2 =12.2, p < 0.001). Iäkkäistä miehistä 87 % käytti väkivaltaista tapaa, ja alle 65-vuotiailla miehillä määrä oli 69 % (df = 1, χ 2 = 20.0, p < 0.001). Naisten osalta ero yli ja alle 65-vuotiaiden välillä ei ole merkitsevä (49 vs 42 %, df = 1, χ 2 = 1.17, p = 0.28). Sukupuoliero väkivaltaisten menetelmien käytössä iäkkäillä oli merkitsevä (87 vs 49 %, df = 1, χ 2 = 31.7, p < 0.001). Psykiatrista hoitoa joskus elämänsä aikana saaneet yli 65-vuotiaat käyttivät väkivaltaisia itsemurhamenetelmiä harvemmin kuin ne, jotka eivät olleet saaneet psykiatrista hoitoa (66 vs 82 %, df = 1, χ 2 = 6.54, p = 0.01). Hoitokontaktit terveydenhuoltoon. Aineistomme kaikista yli 65-vuotiaista itsemurhan tehneistä 48 %:n (102) tiedetään olleen kontaktissa terveydenhuoltoon viimeisen elinviikkonsa aikana, 20 %:n (42) kuolinpäivänään tai sitä edellisenä päivänä. Näiden lisäksi 43 henkilöä oli ollut yhteydessä terveydenhuoltoon viimeisen kuukauden aikana ennen itsemurhaa. Yhteensä siis 69 % kaikista yli 65-vuotiaista oli ollut kontaktissa terveydenhuoltoon kuolemaansa edeltäneen kuukauden aikana. Tapauksista 31 %:ssa viimeisestä kontaktista oli yli kuukausi tai tieto siitä puuttuu. Syyt viimeiseen kontaktiin ilmenevät taulukosta 5. Yli 65-vuotiailla miehillä viimeisen käynnin syy oli useammin somaattinen kuin saman ikäryhmän naisilla (51 vs 23 %, df = 2, χ 2 = 8.24, p = 0.02). Taulukko 4. Itsemurhamenetelmät IMS-87-aineistossa. Menetelmä Alle 65-vuotiaat Yli 65-vuotiaat Miehet Naiset Yhteensä n % n % n % n % Kiinteä tai juokseva aine 245 20.6 6 4.1 17 26.2 23 10.9 Kaasu tai höyry 117 9.9 1 0.7 1 1.5 2 1.0 Hirttäytyminen 377 31.8 67 45.9 23 35.4 90 42.6 Hukuttautuminen 70 5.9 12 8.2 14 21.5 26 12.3 Ampuminen 249 21.0 42 28.8 1 1.5 43 20.4 Viilto tai pisto 23 1.9 8 5.5 1 1.5 9 4.3 Hyppääminen 32 2.7 7 4.8 4 6.2 11 5.2 Ajoneuvon alle jättäytyminen 45 3.8 2 1.3 2 3.1 4 1.9 Ajoneuvolla ajaminen 7 0.6 0 0 0 0 0 0 Muu 21 1.8 1 0.7 2 3.1 3 1.4 Yli vs alle 65 v: df = 9, χ 2 = 53.84, p < 0.001 124 K. Pitkälä ym.

Taulukko 5. Syyt, joiden takia itsemurhan tehnyt oli viimeisen kerran yhteydessä terveydenhuoltoon (IMS-87-aineisto). Syy Alle 65-vuotiaat Yli 65-vuotiaat n % n % Seurantakäynti 130 28 27 26 Somaattinen syy 88 19 41 40 Psyykkiset ongelmat 247 53 35 34 df = 2, χ 2 = 22.5, p = 0.001 Taulukosta 6 ilmenevät hoito-organisaatiot, joissa viimeisen vuoden aikana pääasiallisessa hoitovastuussa olleet henkilöt työskentelivät. Saatavien tietojen valossa näyttää siltä, että iäkkäät itsemurhan tehneet ovat olleet harvemmin viimeisen elinvuotensa aikana psykiatrisen hoidon piirissä kuin nuoremmat (34 vs 62 %, df = 1, χ 2 = 28.0, p < 0.001). Iäkkäät naiset ovat miehiä useammin olleet viimeisen vuotensa aikana psykiatrisessa hoidossa (56 vs 18 %, df = 1, χ 2 =15.7, p < 0.001). Itsemurhan aikaan laitoshoidossa oli yhteensä 31 iäkkäistä itsemurhan tehneistä. Heistä yhdeksän oli psykiatrisessa sairaalassa, yksi psykiatrisessa päiväsairaalassa, kymmenen somaattisessa sairaalassa ja yksitoista vanhainkodissa, sairaskodissa tai terveyskeskuksen vuodeosastolla. Yli 65-vuotiaat olivat saaneet harvemmin psykiatrista hoitoa kuin nuoremmat (42 vs 57 %, df = 1, χ 2 = 15.9, p < 0.001). Iäkkäistä naisista 65 % oli joskus ollut psykiatrisessa hoidossa, miehistä vain 32 % (df = 1, χ 2 = 19.1, p < 0.001). Psykiatrista hoitoa saaneiden määrät vähenivät iän myötä: 65 69-vuotiaiden ryhmässä osuus oli 54 %, 70 74-vuotiailla 42 % ja yli 75-vuotiailla 32 %; erot ovat merkitseviä (df = 2, χ 2 = 6.2, p = 0.05). Itsemurha-aikeista kertominen. Vain 18 %:ssa iäkkäiden tapauksista itsemurhavaara oli ollut jollakin tavalla esillä viimeisen vuoden aikana pääasiallisessa hoitovastuussa olleen henkilön kanssa. Vaarasta oli kuitenkin kysytty potilaalta ainoastaan 24 %:ssa tapauksista. Viikon kuluessa ennen kuolemaa, itsemurhavaara oli ollut jollakin tavalla esillä 17 %:ssa yhteyksistä terveydenhuoltoon. Kun viimeisestä kontaktista oli Taulukko 6. Hoito-organisaatiot, joissa itsemurhan tehneiden osalta pääasiallisessa hoitovastuussa olleet henkilöt työskentelivät viimeisen vuoden aikana (IMS-87-aineisto). Hoito-organisaatio Alle 65-vuotiaat Yli 65-vuotiaat n % n % Perusterveydenhuolto 83 17 45 43 Somaattinen sairaala 20 4 12 11 Psykiatrinen erikoissairaan- 315 62 35 34 hoito A-klinikka 26 5 1 1 Muu 62 12 10 10 df = 4, χ 2 = 55.69, p < 0.001 kulunut viikkoa pidempi aika, oli itsemurhavaara ollut esillä todella harvoin: vain kolmessa tapauksessa hoitava henkilö muistaa näin tapahtuneen. Omaisille itsemurha-aikeista tai -ajatuksista oli joskus kertonut 48 % yli 65-vuotiaista itsemurhaan kuolleista, naiset ja miehet suunnilleen yhtä usein. Aiemmat itsemurhayritykset. Yli 65-vuotiaista itsemurhan tehneistä 38 %:n tiedetään yrittäneen itsemurhaa aiemmin. Määrä on pienempi kuin alle 65-vuotiailla, joilla osuus on 52 % (df = 1, χ 2 = 10.51, p = 0.001). Yli 65-vuotiailla miehillä aiempia yrityksiä oli esiintynyt harvemmin kuin naisilla (31 vs 54 %, df = 1, χ 2 = 9.36, p = 0.002). Tieto puuttuu 14 %:sta tapauksia. Saatu hoito. Itsemurhan tehneistä yli 65-vuotiaista 34:llä eli 16 %:lla oli kuollessaan meneillään depression lääke-hoito. Kuitenkin käytetyt annokset ovat olleet pieniä. Jos iäkkään hoitoannoksena pidetään vähintään määrää 75 mg/ vrk trisyklistä masennuslääkettä tai maprotiliinia tai 30 mg/vrk mianseriinia, oli annos riittävä ainoastaan 8 %:lla. Jos taas rajaksi otetaan 100 mg/vrk trisyklistä masennuslääkettä tai maprotiliiniä, annos oli riittävä ainoastaan 5 %:lla. Pohdinta Lähes puolet IMS-87-aineiston yli 65-vuotiaista itsemurhan tehneistä oli ollut yhteydessä terveydenhuoltoon viimeisen elinviikkonsa aikana, yli kaksi kolmasosaa viimeisen kuukauden Iäkkäiden itsemurhat Suomessa 125

aikana ennen kuolemaansa. Terveydenhuollossa siis lienee mahdollisuuksia ehkäisytoimien kehittämiseen, vaikka näyttääkin siltä, että itsemurhavaara on ollut esillä hoidossa vain harvoin. IMS-87-projektiin liittyvien tutkimusten vahvuus on edustavuudessa: kaikki Suomessa yhden vuoden aikana itsemurhiksi luokitellut tapaukset sisältyvät tutkimusaineistoon. Tutkimus on retrospektiivinen, mutta luotettavuutta parantaa se, että tietolähteitä on useita ja että myös asiakirjoja, mm. sairauskertomuksia, on käytetty tiedonkeruussa. Yleistettävyyttä heikentää osin se, että aineisto on kerätty jo kymmenen vuotta sitten. Sosiaalinen eristäytyminen on itsemurhien riskitekijä (Blumenthal 1990). Kahdessa aiemmassa tutkimuksessa on havaittu, että iäkkäiden itsemurhan tehneiden miesten joukossa on vertailuaineistoon nähden enemmän naimattomia ja leskiä (Cattell ja Jolley 1995, Heikkinen ym. 1995a). Sosiaalisen eristäytymisen ei havaittu lisääntyneen iän myötä IMS-87-aineistossa (Heikkinen ym. 1995a, Heikkinen ja Lönnqvist 1995). Yli 65-vuotiaista naiset olivat kuitenkin valittaneet yksinäisyyttä useammin kuin miehet. Iäkkäät naiset olivatkin miehiä useammin yksin asuvia tai leskiä, mutta on myös mahdollista, että vanhat miehet kertovat harvemmin omaisilleen yksinäisyyden tunteesta. Vertailuryhmän puuttuessa ei tässä tutkimuksessa voida arvioida eri tekijöiden vaikutusta itsemurhariskiin. IMS-87-aineiston yli 65-vuotiaat käyttivät useammin kuin nuoremmat väkivaltaista itsemurhamenetelmää (75 vs 63 %). Tämä vastaa aiemmissa tutkimuksissa tehtyjä havaintoja (McIntosh ja Santos 1986, Conwell ym. 1990). Tietoa voidaan sinänsä pitää yllättävänä, jos ajatellaan itsemurhatavan valinnan riippuvan menetelmän saatavuudesta monilla iäkkäistähän lienee hallussaan itsemurhan tekemiseen riittävät lääkkeet. Väkivaltaisten menetelmien käyttö saattaakin kertoa iäkkäiden voimakkaammasta itsemurhaintentiosta. Kuitenkin psykiatrista hoitoa saaneista useammat kuolivat eiväkivaltaisilla tavoilla verrattuna niihin, jotka eivät olleet saaneet hoitoa. Lääkeitsemurhissa yleisimmin käytetyt aineet ovat psyykenlääkkeitä (Tilastokeskus, Kuolinsyyt 1996), joten näiden tietojen valossa voitaisiin ajatella, että myös saatavuudella on merkitystä ikääntyneen valitessa itsemurhamenetelmää. Monet itsemurhavaarassa olevat ovat yhteydessä terveydenhuollon palveluihin vain vähän ennen kuolemaansa (Isometsä ym. 1995). Tutkimuksessamme lähes puolet iäkkäistä oli ollut yhteydessä terveydenhuoltoon viimeisen elinviikkonsa aikana, yli kaksi kolmasosaa viimeisen kuukauden aikana ennen kuolemaansa. Tämä vastaa muissa maissa tehtyjä havaintoja (Barraclough 1971, Chynoweth 1981, Conwell ym. 1991, Carney ym. 1994, Cattell ja Jolley 1995). Itsemurhavaara oli kuitenkin ollut esillä näissä tapaamisissa vain harvoin. Kirjallisuuden mukaan moni itsemurhaa harkitseva vanhus hakee apua terveydenhuollosta, usein epämääräisiin somaattisiin vaivoihin ilman osoitettavissa olevaa elimellistä sairautta (Osgood 1982, DeLeo ja Ormskerk 1991). Tämä näytti pitävän paikkansa monissa tapauksissa myös IMS-87- aineistossa. Aineistomme yli 65-vuotiaat olivat olleet selvästi harvemmin kuin nuoremmat psykiatrisessa hoidossa viimeisen elinvuotensa aikana. Syy voi löytyä»terapeuttisesta nihilismistä»: ajatellaan, että vanhuksen psyykkisiin oireisiin ei kannata puuttua ja että ne kuuluvat»normaaliin» vanhenemiseen. Vanhuspsykiatristen palvelujen heikko saatavuus lienee ongelma monissa kunnissa. Psyykkisten häiriöiden kirjo on myös erilainen eri ikäryhmissä (Barraclough 1971, Henriksson ym. 1995a, Conwell ym. 1996, Foster ym. 1997), mikä voi vaikuttaa siihen, että vanhukset ohjataan harvemmin psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Aineistomme ikääntyneet naiset olivat miehiä useammin psykiatrisen hoidon piirissä kuolemaansa edeltävänä vuonna. Ehkä miehet ovatkin tuoneet harvemmin esiin psyykkisiä oireitaan. Psykiatrista hoitoa joskus elämänsä aikana saaneiden määrä oli pienin kaikkein vanhimmissa ikäryhmissä. Psykopatologian merkitys itsemurhassa on kuitenkin myös iäkkäillä suuri (Barraclough 1971, Carney ym. 1994, Henriksson ym. 1995a, Conwell ym. 1996). Vanhusten psyykkiset häiriöt saattavatkin olla vaikeammin 126 K. Pitkälä ym.

tunnistettavia kuin nuorempien ja ilmetä epätyypillisin oirein (NIH Consensus Conference 1992, Zisook ja Peterkin 1993, Lebowitz ym. 1997), jolloin psykiatrisen hoidon tarvetta ei havaita. Tutkimuksemme valossa näyttää siltä, että itsemurhavaara on ollut esillä hoidossa vain harvoin. Itsemurha-ajatuksista ei kuitenkaan usein ollut edes kysytty. Psyykkisten oireiden jääminen muiden vanhuksen ilmaisemien vaivojen varjoon voi olla syy tähän. Toisaalta terveydenhuollon ammattilaiset saattavat kokea itsemurhan olevan aiheena tabu etenkin vanhuspotilaita kohdattaessa, joten sitä ei oteta esille selkeidenkään depression merkkien yhteydessä. Onkin syytä korostaa, etteivät kuolemaan ja itsetuhoon liittyvät ajatukset ole vanhuksilla harvinaisia (Skoog ym. 1996, Forsell ym. 1997, Linden ja Barnow 1997); useimmiten ne liittyvät depressioon (Skoog ym. 1996, Linden ja Barnow 1997). Itsemurhayritys on vahva hälytyssignaali vaarasta kuolla oman käden kautta. Se on erityisesti vanhuksella vakava merkki, mutta toisaalta aiemman yrityksen puuttuminen ei sulje pois itsemurhavaaraa. Aineistomme yli 65-vuotiaat olivat harvemmin tehneet epäonnistuneen itsemurhayrityksen kuin nuoremmat, mutta tieto aiemmasta yrityksestä löytyy kuitenkin yli kolmasosalta. Tämä määrä on suurempi kuin muissa maissa tehdyissä tutkimuksissa, joissa aiempia yrityksiä iäkkäillä on esiintynyt 17 31 %:lla iäkkäistä itsemurhan tehneistä (Chynoweth 1981, Conwell ym. 1991, Carney ym. 1994, Cattell ja Jolley 1995). Itsemurhan tehneet vanhukset ovat psykologisten ruumiinavaustutkimusten mukaan 54 87 %:ssa tapauksista kärsineet masennusoireyhtymistä (Barraclough 1971, Carney ym. 1994, Cattell ja Jolley 1995, Henriksson ym. 1995a, Conwell ym. 1996). Masennustila jää kuitenkin terveydenhuollossa usein tunnistamatta ja hoitamatta (Conwell 1997). IMS-87-aineistossa vain 8 % iäkkäistä oli saanut asianmukaista lääkehoitoa depressioon. Tosin aineisto on kerätty jo kymmenen vuotta sitten. Viimeisten kymmenen vuoden aikana depression lääkehoitoon on tullut uusia turvallisempia vaihtoehtoja, joiden ansiosta aiempaa useammat iäkkäät voivat käyttää masennuslääkkeitä. Hiljaittain tehdyn ruotsalaisen tutkimuksen mukaan yli kolmasosa itsemurhan tehneistä yli 65-vuotiaista oli saanut jonkinlaista lääkehoitoa depressioon (Waern ym. 1996). Kuluneella vuosikymmenellä masennuslääkkeiden myynti on kasvanut nopeasti Pohjoismaissa itsemurhakuolleisuuden samanaikaisesti vähentyessä (Isacsson ja Bergman 1998). Uskomme, että iäkkäiden itsemurhia voitaisiin ehkäistä kiinnittämällä suurempaa huomiota somaattisten vaivojen ohella esiintyviin psyykkisiin oireisiin. Elimellisen sairauden yhteydessä esiintyvä depressio on yleensä hoidettavissa. Unettomuuden tai epämääräisten elimellisten oireiden takana piilevä masennustila tulisi tunnistaa. Iäkkäät eivät tutkimuksemme mukaan usein tuo esiin itsemurha-ajatuksiaan, joten depressiota ja itsetuhoajatuksia tulisi etsiä aktiivisesti kysymällä myös vanhuspotilailta. Tutkimuksemme osoittaa, että itsemurhaa harkitsevat vanhukset kääntyvät ongelmineen usein terveydenhuollon palvelujen puoleen. Tämä viittaa selviin ehkäisymahdollisuuksiin. Etenkin perusterveydenhuollon rooli vanhusten itsemurhien ehkäisyssä näyttää olevan tärkeä. Kirjallisuutta Arató M, Demeter E, Rihmer Z, Somogyi E. Retrospective psychiatric assessment of 200 suicides in Budapest. Acta Psychiatr Scand 1988; 77: 454 6. Barraclough B M. Suicide in the elderly. Br J Psychiatry 1971; 122 Suppl 6: 87 97. Barraclough B, Bunch J, Nelson B, Sainsbury P. A hundred cases of suicide: clinical aspects. Br J Psychiatry 1974; 125: 355 73. Blazer D G, Bachar J R, Manton K G. Suicide in late life. J Am Geriatr Soc 1986; 34: 519 25. Blumenthal S J. An overview and synopsis of risk factors, assessment and treatment of suicidal patients over the life cycle. Kirjassa: Blumenthal S J, Kupfer D J, toim. Suicide over the life cycle. Washington D C: Am Psychiatr Press 1990, s. 685 733. Carney S S, Rich C L, Burke P A, Fowler R C. Suicide over 60: The San Diego Study. J Am Geriatr Soc 1994; 42: 174 80. Cattell H, Jolley D J. One hundred cases of suicide in elderly people. Br J Psychiatry 1995; 166: 451 7. Iäkkäiden itsemurhat Suomessa 127

Cheng A T A. Mental illness and suicide. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 594 603. Chynoweth R. Suicide in the elderly. Crisis 1981; 2: 106 16. Clark D C, Horton-Deutsch S L. Assessment in absentia: the value of psychological autopsy method for studying antecedents of suicide and predicting future suicides. Kirjassa: R W Maris ym., toim. Assessment and prediction of suicide. New York, NY: Guilford Press, 1992, s. 467 87. Conwell Y, Rotenberg M, Caine E D. Completed suicide at age 50 and over. J Am Geriatr Soc 1990; 38: 640 4. Conwell Y, Caine E D. Rational suicide and right to die reality and myth. N Engl J Med 1991; 325: 1100 3. Conwell Y, Olsen K, Caine E D, Flannery C. Suicide in late life: psychological autopsy findings. Int Psychogeriatr 1991; 3: 59 66. Conwell Y, Duberstein P R. Prevention of late life suicide: when, where, why and how. Psychiatry Cl in Neurosci 1995; 49 Suppl 1: S79 83. Conwell Y, Duberstein P R, Cox C, Herrmann J H, Forbes N T, Caine E D. Relationship of age and axis I diagnoses in victims of completed suicide: a psychological autopsy study. Am J Psychiatry 1996; 153: 1001 8. Conwell Y. Management of suicidal behavior in the elderly. Psychiatr Clin North Am 1997; 20: 667 83. DeLeo D, Ormskerk S C R. Suicide in the elderly: general characteristics. Crisis 1991; 12 (2): 3 17. Forsell Y, Jorm A F, Winblad B. Suicidal thoughts and associated factors in an elderly population. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 108 11. Foster T, Gillespie K, McClelland R. Mental disorders and suicide in Northern Ireland. Br J Psychiatry 1997; 170: 447 52. Gulbinat W H. The epidemiology of suicide in old age. Arch Suicide Res 1996; 2: 31 42. Harris E C, Barraclough B M. Suicide as an outcome for medical disorders. Medicine 1994; 73: 281 96. Heikkinen M E, Isometsä E T, Marttunen M J, Aro H M, Lönnqvist J K. Social factors in suicide. Br J Psychiatry 1995(a); 167: 747 53. Heikkinen M E, Isometsä E T, Aro H M, Sarna S J, Lönnqvist J K. Agerelated variation in recent life events preceding suicide. J Nerv Ment Dis 1995(b); 183: 325 31. Heikkinen M E, Lönnqvist J K. Recent life events in elderly suicide: a nationwide study in Finland. Int Psychogeriatr 1995; 7: 287 300. Henriksson M M, Aro H M, Marttunen M J, ym. Mental disorders and comorbidity in suicide. Am J Psychiatry 1993; 150: 935 40. Henriksson M M, Isometsä E T, Hietanen P S, Aro H M, Lönnqvist J K. Mental disorders in cancer suicides. J Affect Dis 1995(a); 36: 11 20. Henriksson M M, Marttunen M J, Isometsä E T ym. Mental disorders in elderly suicide. Int Psychogeriatr 1995(b); 7: 275 86. Isacsson G, Bergman U. Does increased use of antidepressants reduce suicide rates? Abstrakti. Kirjassa: 7th European Symposium on Suicide and Suicidal Behavior, Gent, Belgium 1998, O 28. Isometsä E T, Heikkinen M E, Marttunen M J, Henriksson M M, Aro H M, Lönnqvist J K. Last appointment before suicide: is suicide intent communicated? Am J Psychiatry 1995; 152: 919 22. Lebowitz B D, Pearson J L, Schneider L S, ym. Diagnosis and treatment of depression in late life: Consensus statement update. JAMA 1997; 278: 1186 90. Linden M, Barnow S. The wish to die in very old persons near the end of life: a psychiatric problem? Results from the Berlin Aging Study. Int Psychogeriatr 1997; 9: 291 307. Lönnqvist J, Aro H, Marttunen M, toim. Itsemurhat Suomessa 1987 -projekti: Toteutus, aineisto ja tutkimustuloksia. STAKESin tutkimuksia 25/1993. McIntosh J L, Santos J F. Methods of suicide by age: sex and race differences among the young and the old. Baywood Publishing Co. Inc., 1986, s. 123 39. Moscicki E K. Epidemiology of suicide. Int Psychogeriatr 1995; 7: 137 48. NIH Consensus Conference: Diagnosis and treatment of depression in late life. JAMA1992; 268: 1018 24. Osgood N J. Suicide in the elderly. Are we heeding the warnings? Postgrad Med 1982; 72:123 30. Rich C L, Young D, Fowler R C. San Diego suicide study. Young vs old subjects. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 577 82. Rich C L, Warsradt G M, Nemiroff R A, Fowler R C, Young D. Suicide, stressors, and the life cycle. Am J Psychiatry 1991; 148: 524 7. Robins E, Murphy G E, Wilkinson R H, Gassner S, Kayes J. Some clinical considerations in the prevention of suicide based on a study of 134 successful suicides. Am J Public Health 1959; 49: 888 99. Shulman K. Suicide and parasuicide in old age: a review. Age Ageing 1978; 7: 201 9. Skoog I, Aevarsson Ó, Beskow J, ym. Suicidal feelings in a population sample of nondemented 85-year-olds. Am J Psychiatry 1996; 153: 1015 20. Tilastokeskus. Kuolinsyyt 1985 1995. Helsinki: Tilastokeskus. Waern M, Beskow J, Runeson B, Skoog I. High rate of antidepressant treatment in elderly people who commit suicide. BMJ 1996; 313: 1118. Zisook S, Peterkin J J. Mood disorders and bereavement in late life. Curr Opin Psychiatry 1993; 6: 568 73. Öhberg A, Lönnqvist J. Suicide trends in Finland 1980 1995. Psychiatr Fenn 1997; 28: 11 23. KRISTIINA PITKÄLÄ, LL, tutkija ERKKI ISOMETSÄ, dosentti, ylilääkäri erkki.isometsa@ktl.fi JOUKO LÖNNQVIST, tutkimusprofessori Kansanterveyslaitos, mielenterveyden ja alkoholitutkimuksen osasto Mannerheimintie 166 00300 Helsinki Jätetty toimitukselle 12.5.1998 Hyväksytty julkaistavaksi 29.10.1998 MARKUS HENRIKSSON, LT, ylilääkäri Keskussotilassairaala, psykiatrian yksikkö Mannerheimintie 164 00300 Helsinki 128