Alkuperäistutkimus Oire-EKG-rekisteröinti polikliinisten rytmihäiriöpotilaiden arvioinnissa Sami Pakarinen ja Tuomas Oksanen Erilaiset mahdollisesti rytmihäiriöiden aiheuttamat oireet, kuten sydämen tykytystuntemukset ja»muljahtelut», ovat varsin yleisiä. Rytmihäiriöt eivät tervesydämisillä ole yleensä hengenvaarallisia, mutta ne aiheuttavat kiusallisia oireita ja pelkoa. Niiden selvittämistä vaikeuttavat usein oireen lyhyt kesto ja satunnainen esiintyminen. Vuorokauden kestävällä EKG-rekisteröinnillä on ollut vakiintunut asema erilaisten rytmihäiriöiden polikliinisessä selvittelyssä. Sen rinnalle tullut oire-ekg-rekisteröinti on uusi keino näiden oireiden ja niihin mahdollisesti liittyvien rytmihäiriöiden selvittämiseksi. Perusajatuksena on tallentaa EKG-käyrää vain oireiden aikana potilaan mukanaan kantamalla laitteella. Analysoimme sairaalamme 174 ensimmäistä oire-ekg-rekisteröintiä. Tutkimus onnistui lähes kaikilla. Oireen aikainen rytmihäiriö todettiin puolella potilaista, ja neljänneksellä oire esiintyi rekisteröinnin aikana ilman samanaikaista rytmihäiriötä. Nämä tulokset ovat samansuuntaiset muualla saatujen tulosten kanssa. Oire-EKG-rekisteröinti vaikuttaa käyttökelpoiselta polikliinisten potilaiden rytmihäiriöperäisiksi epäiltyjen oireiden selvittelyssä ja antaa usein kliinisesti merkittävää tietoa oireiden syystä. Sydämen tykytystuntemukset ja»muljahtelu», huimaus sekä erilaiset tajunnanhämärtymiskohtaukset ovat varsin yleisiä oireita, ja niiden rytmihäiriöperäisyyden selvittäminen on usein tärkeää. Suurin osa näitä oireita kokevista potilaista on terveitä. Heillä ei useimmiten ole sydänsairauksia, ja siksi myös henkeä uhkaavat rytmihäiriöt ovat harvinaisia. Tällöin ei yleensä tarvita sairaalaseurantaa tai invasiivisia sydäntutkimuksia. Useimmiten tykytysten ja»muljahtelun» rytmihäiriöperäisenä syynä on lisälyöntisyys. Jos muita epäilyttäviä löydöksiä ei todeta, lisätutkimuksia ei yleensä tarvita. Miten rekisteröidä oireinen rytmihäiriökohtaus? Yksittäisessä EKG-rekisteröinnissä onnistutaan vain harvoin toteamaan lyhytkestoinen rytmihäiriö, ja siksi tarvitaan pidempiaikaista rekisteröintiä. Tavanomaisella 24 tuntia kestävällä ambulatorisella EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnillä (Holter-tutkimus) on ollut vakiintunut asema rytmihäiriöiden diagnostiikassa viimeisten kahdenkymmenen vuoden ajan. Kymmenen viime vuoden aikana julkaistuissa tutkimuksissa pitkäaikaisrekisteröinnillä pystyttiin osoittamaan rytmihäiriö oireen aiheuttajaksi vain 22 %:lla tutkituista potilaista (Di Marco ja Philbrick 1990). Jatkuva 24 tunnin rekisteröinti ei useinkaan paljasta oireita aiheuttavia rytmihäiriöitä, koska se epäonnistuu oireiden ja rytmihäiriön korrelaation osoittamisessa tai koska rytmihäiriö esiintyy vain harvoin. Lisäksi siinä todetaan myös rytmihäiriöitä, jotka eivät aiheuta potilaille oireita. Sellaisia ovat esimerkiksi tervesydämisten lyhytkestoiset kammiotakykardiat ja kammiolyöntien pidentyneet tauot (RR-väli yli 3 s). Näillä löydöksillä ei kuitenkaan yleensä ole ennusteellista merkitystä, jos potilas on terve (Hilgard ym. 1985, Kennedy ym. 1985). Tällaiset satunnaiset löydökset voi- 1844 Duodecim 1999; 115: 1844 9 S. Pakarinen ja T. Oksanen
A B Kuva 1. Esimerkki yhdestä oire-ekg-tallenteesta (A) ja siitä tulostetusta suurennoksesta (B). Potilas on 33-vuotias mies, jolla oli sulkapalloa pelatessa alkanut tykytystuntemus. Tallenteessa näkyy lyhytkestoinen supraventrikulaarinen nopealyöntisyyskohtaus. Paperinopeus on 7.2 mm/s (suurennoksessa 25 mm/s). Kuva A keskellä oleva katkoviiva osoittaa rekisteröintinapin painalluksen ajankohdan. Oire-EKG-rekisteröinti polikliinisten rytmihäiriöpotilaiden arvioinnissa 1845
vat joskus aiheuttaa vääriä tulkintoja käytännön kliinisessä työssä. Toisenlainen tutkimustapa on ambulatorinen oire-ekg-rekisteröinti, jossa periaatteena on tallentaa EKG-käyrää vain rytmihäiriöperäisiksi epäiltyjen oireiden aikana. Tuntiessaan oire- EKG-rekisteröinnin aikana tutkittavia oireita potilas painaa rekisteröintinappia, jolloin vain kyseisen ajankohdan EKG jää laitteen muistiin. Tällöin mahdollistuu rytmihäiriön toteaminen tai pois sulkeminen oireiden aiheuttajana. Oire-EKG-tallennuksen etuna on lisäksi se, että rekisteröintiaikaa on mahdollista pidentää tarvittaessa useitakin vuorokausia kestäväksi. Löydösten arviointia helpottaa se, että laitteen muistiin tallentuu EKG-käyrää sekä ennen että jälkeen rekisteröintinapin painalluksen, jolloin useimmiten myös rytmihäiriön alku ja lyhytkestoisetkin rytmihäiriöt tallentuvat. Aineisto ja menetelmät Käytössämme on kotimainen kannettava, pienikokoinen, mikroprosessoripohjainen oire-ekg-laite (Pre-10, HLP-Medical Oy, Helsinki). Laboratoriohoitaja kiinnittää EKG-elektrodit potilaaseen sekä antaa lyhyet ohjeet laitteen käytöstä ja oirepäiväkirjan täyttämisestä. Laite rekisteröi yhtä EKG-kanavaa. Rekisteröintiin johtaneen tyypillisen oireen ilmaantuessa potilas painaa laitteen rekisteröintinappia. Tällöin laitteen muistiin tallentuu EKG-käyrää kahden minuutin ajalta ennen painallusta ja kaksi minuuttia sen jälkeen. Tällaisia rekisteröintejä mahtuu laitteen muistiin yhteensä 19. Käyttämämme rekisteröintijakso on yleensä kolme vuorokautta; aika lyhentyy tästä, jos laitteen muisti täyttyy aiemmin.tarvittaessa rekisteröintiaikaa voidaan myös pidentää, jos on odotettavissa, että oireita ilmaantuu harvoin. Potilaille painotetaan oirepäiväkirjan tärkeyttä. Rekisteröinnin jälkeen EKG-tallenteet siirretään mikrotietokoneeseen, josta ne tulostetaan paperille. Tarvittaessa rekisteröinneistä voidaan tulostaa suurennokset (kuva 1). Muuta analysointilaitteistoa ei tarvita. Paperituloste suurennoksineen toimitetaan suoraan hoitavan lääkärin tulkittavaksi vastaanottokäynnin yhteydessä ilman erillistä lausuntoa. Löydösten tulkinnan tekee helpoksi se, että tallennuksissa mahdollisesti todettavat rytmihäiriöt ovat aina oireiden aikana rekisteröityjä. Siten oireiden ja rytmihäiriöiden korrelaatio on yleensä selkeä. Oirepäiväkirjan ja potilaan haastattelun perusteella on kuitenkin syytä varmistaa, että esiintyneet oireet todella olivat potilaalle tyypillisiä eivätkä esimerkiksi tavanomaista lievempiä. Muuten rekisteröinnin aikana esiintymättömään tyypilliseen oireeseen mahdollisesti liittyvä merkittävä rytmihäiriö saattaa jäädä toteamatta. Marian sairaalan sisätautien poliklinikassa tehdään keskimäärin neljä oire-ekg-rekisteröintiä viikossa. Aineistomme käsittää ensimmäiset 174 kliinistä oire-ekg-rekisteröintiä, jotka tehtiin marraskuun 1995 ja helmikuun 1997 välisenä aikana epäiltäessä potilaiden oireiden aiheutuvan rytmihäiriöstä. Niiden lisäksi potilaille tehtiin tavanomaiset polikliiniset tutkimukset ja huolellinen kliininen tutkimus sekä rekisteröitiin 12-kytkentäinen EKG ja otettiin thoraxkuva. Analysoimme jälkikäteen sairauskertomustietojen perusteella oire-ekg-rekisteröintien löydökset ja kliinisen hyödyn. Tallenteet tulkitsi vastaanoton yhteydessä poliklinikan erikoislääkäri, ja jälkikäteen sen tekivät tämän artikkelin kirjoittajat. Potilaistamme 33 % oli miehiä ja 67 % naisia. Heidän keski-ikänsä oli 50 vuotta; nuorin oli 17-vuotias ja vanhin 88-vuotias. Kahdella kolmanneksella ei ollut rytmihäiriöiden ilmaantuvuutta lisääviä sydänsairauksia. Rekisteröintiin johtaneet oireet on lueteltu taulukossa 1. Suurimmalla osalla (76 %) potilaista oli esiintynyt sydämentykytystä tai»muljahtelua» eli palpitaatio-oireita. Joillakin oireisto oli moninainen; valitsimme tuolloin sairauskertomuksen tietojen pohjalta keskeisimmän oireen rekisteröinnin aiheeksi. Rekisteröintiaika oli keskimäärin 2.7 vuorokautta. Lyhin rekisteröinti kesti vuorokauden ja pisin kuusi vuorokautta. Tulokset Rekisteröinneistä 92 % onnistui teknisesti joka suhteessa (kuva 2). Vain neljä rekisteröintiä epäonnistui täysin häiriöisen EKG-käyrän vuoksi ja kymmenessä tapauksessa tulkinta oli mahdollista häiriöistä huolimatta. Oireita ilmaantui 91 %:lla potilaista ensimmäisen vuorokauden kuluessa. Todettu rytmihäiriö oli yleisimmin lisälyöntisyys (37 % kaikista rytmihäiriöistä) (taulukko 2). Tutkimuksen aiheena olleen oireen ja rytmihäiriön yhteys todettiin 48 %:ssa rekisteröinneistä, ja 25 %:ssa tutkittavalla esiintyi oireita mutta samanaikaista rytmihäiriötä ei tullut esiin Taulukko 1. Oire-EKG-rekisteröintiin johtaneet oireet omassa aineistossamme. Oire Potilaita n % Palpitaatio»Muljahtelu» 74 43 Tykytys 57 33 Pyörtyminen 17 10 Huimaus 13 7 Muu (rintakipu, hidaslyöntisyys) 13 7 1846 S. Pakarinen ja T. Oksanen
(kuva 2). Näiden potilaiden oireiden syy pyrittiin selvittämään muilla keinoin, muun muassa neurologisin jatkotutkimuksin. Potilaista 19 % oli täysin oireettomia rekisteröinnin aikana. Näidenkin potilaiden ongelma pyritiin selvittämään vastaanottokäynnin yhteydessä muilla keinoin tai rekisteröinti uusittiin. Suurin osa potilaista siirtyi muualle tutkimuksiin tai hoitoon, joten jatkoseurantaan ei jälkikäteen ollut mahdollisuuksia. Rytmihäiriöiden esiintymisessä ei ollut eroa sydänsairaiden ja terveiden välillä. Lähes kaikki (19/20) todetut merkittävät rytmihäiriöt (eteisvärinä, supraventrikulaarinen takykardia, hidaslyöntisyys) esiintyivät palpitaatio-oireisilla. Arvioimme myös, oliko palpitaatio-oireisten ryhmässä todettavissa eroa merkittävien rytmihäiriöiden esiintymisessä sen mukaan, että»muljahtelu» pääasiallisena oireena viittaisi lisälyöntisyyteen ja tykytys nopealyöntisyyskohtaukseen. Tällaista eroa ei tullut esiin. Pohdinta Aineistossamme saatiin palpitaatio-, huimausja pyörtymisoireille rytmihäiriöperäinen selvitys 48 %:ssa rekisteröinneistä. Tämän lisäksi voitiin 25 %:ssa sulkea pois oireiden rytmihäiriöperäisyys. Siten 73 %:ssa oire-ekg-rekisteröinneistä saatiin kliinisesti merkittävää tietoa. Tulos on samansuuntainen kuin muissa vastaavissa tutkimuksissa (taulukko 3). Omassa aineistossamme esiintyi merkittäviä rytmihäiriöitä vähemmän kuin muissa vastaavanlaisissa tutkimuksissa (taulukko 3). Tämä johtuu ensinnäkin siitä, että käyttämämme rekisteröintiajat olivat selvästi lyhyempiä. Zimetbaum ym. (1997) rekisteröivät keskimäärin 17 vuorokautta, ja Brown ym. (1987) jatkoivat rekisteröintiä tarvittaessa kolmeen viikkoon asti. Lisäksi omassa aineistossamme oli vähemmän sydänsairaita ja pyörtymisoireen vuoksi tutkittuja potilaita, joille merkittävät rytmihäiriöt ovat yleisiä löydöksiä. Zimetbaumin ym. (1998) 105:llä pelkästään palpitaatio-oireisella potilaalla tehdyssä tutkimuksessa todettiin tai suljettiin pois palpitaati- Taulukko 2. Rekisteröinneissä oireen aikana todetut löydökset omassa aineistossamme (n = 174). Löydös Potilaita n % Säännöllinen sinusrytmi 34 20 Kammioperäiset lisälyönnit 44 25 Eteisperäiset lisälyönnit 21 12 Supraventrikulaarinen takykardia 10 6 Eteisvärinä 9 5 Sinustakykardia 8 5 Hidaslyöntisyys 1 1 Ei oireita 33 19 Tutkimus epäonnistunut 14 8 Ei oireita 33 (19 %) Rytmihäiriö oireen aikana 84 (48 %) Koko aineisto n = 174 Oire ainakin kerran 127 (73 %) Teknisesti epäonnistunut 14 (8 %) Ei rytmihäiriöitä oireen aikana 43 (25 %) Kuva 2. Oman aineistomme oireisten ja oireettomien potilaiden lukumäärät sekä rytmihäiriöiden esiintyminen oireisilla. Taulukko 3. Eri löydösten esiintyvyys (%) eräissä oire-ekgrekisteröintejä koskevissa tutkimuksissa. Löydös Oma Brown Zimetbaum aineistomme ym. 1987 ym. 1997 (n = 174) (n = 100) (n = 659) Todettu rytmihäiriö 48 41 54 oireen aikana Oire ilman samanaikaista 25 27 20 rytmihäiriötä Ei oireita 19 31 26 Merkittävä rytmihäiriö 1 11 19 25 Tutkimus teknisesti epä- 8 Ei Ei onnistunut ilmoitettu ilmoitettu 1 Eteisvärinä, supraventrikulaarinen tai kammioperäinen takykardia tai merkittävä bradykardia Oire-EKG-rekisteröinti polikliinisten rytmihäiriöpotilaiden arvioinnissa 1847
on rytmihäiriöperäisyys 70 %:lla potilaista ensimmäisten kolmen vuorokauden aikana, ja jatkettaessa rekisteröintiä kolmella vuorokaudella osuus kasvoi 80 %:iin. Pitempi aika ei enää tuottanut lisähyötyä. Aineistossamme oli vain 17 synkopeen tai presynkopeen vuoksi tehtyä rekisteröintiä ja saimme vain yhden potilaan presynkopeeoireelle rytmihäiriöperäisen selityksen (supraventrikulaarinen takykardia). Viisi potilasta pyörtyi rekisteröinnin aikana, mutta heillä ei esiintynyt samanaikaista rytmihäiriötä. Yhdessätoista rekisteröinnissä potilailla ei ollut oireita. Merkittävä rytmihäiriö todettiin siis vain harvoin aineistossamme pyörtymisen syyksi. Tämä johtunee osin siitä, että pyörtymisoireen selvittämiseksi tarvitaan useimmiten pidempiaikaisia rekisteröintejä ja muita tutkimuksia. Epäillessämme vaikeaa rytmihäiriöperäistä tajunnanhäiriötä sydänsairautta potevalla tai vasodepressiivistä oireyhtymää nuorella henkilöllä, ohjasimme kyseisen potilaan suoraan rytmikardiologin tarkempiin tutkimuksiin. Oire-EKG:n osuvuus pyörtymisen syyn selvittelyssä on muuallakin osoittautunut huonoksi. Kun tutkittiin 57:ää pyörtymisoireista potilasta, päästiin 25 %:lla selvyyteen siitä, oliko syynä rytmihäiriö. Tässä tutkimuksessa rekisteröinnit kestivät pisimmillään kuukauden ajan ja diagnoosiin päästiin keskimäärin viikossa. Tavanomaisella 24 tunnin rekisteröinnillä päästiin diagnoosiin vain 10 %:lla pyörtymisoireisista potilaista (Linzer ym. 1990). Huimausoireen vuoksi tehtyjä rekisteröintejä oli aineistossamme myös vähän, vain 13. Huimauspotilaat olivat selvästi iäkkäämpiä, ja heillä oli enemmän sydänsairauksia kuin koko aineistossamme keskimäärin. Yhtään merkittävää rytmihäiriötä ei todettu oireiston syyksi, mutta puolella näistä potilaista todettiin lisälyöntisyyttä tyypillisen oireen aikana. Tämän potilasryhmän osalta oireen ja rytmihäiriöiden syysuhde ei kuitenkaan ole kiistaton. Neljänneksellä näistä potilaista ei todettu rytmihäiriötä oireen aikana. Kliinisesti hyödyllistä tietoa oli ainakin se, että suurimmalta osalta kyseisistä potilaista voitiin sulkea pois merkittävä rytmihäiriö oireen selittäjänä. Pitkäaikaisrekisteröinti vai oire-ekg-tutkimus? Oire-EKG-rekisteröinnille ei ole vielä muodostunut vakiintuneita käyttöaiheita. Tässä kirjoituksessa mainitut kansainväliset tutkimukset ja oma kliininen kokemuksemme puoltavat kuitenkin sen käyttöä lisänä polikliinisten potilaiden rytmihäiriöperäiseksi epäiltyjen oireiden ja erityisesti sydämen tykytystuntemusten ja»muljahtelun» selvittelyssä. Tällöin yleensä kolme vuorokautta kestävä rekisteröinti on riittävä. Tavanomaiseen pitkäaikaisrekisteröintiin verrattuna oire-ekg-tallennus onkin palpitaation selvittelyssä yleensä käyttökelpoisempi lukuun ottamatta niitä potilaita, jotka eivät ole riittävän yhteistyökykyisiä käynnistääkseen tallennuksen oireen aikana. Kun epäillään hetkellisen hidaslyöntisyyden aiheuttamaa harvoin ilmaantuvaa ja lievää tajunnanhäiriötä lienee EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti parempi menetelmä, koska se saattaa paljastaa oireettomia sinussolmukkeen toimintahäiriöön sopivia löydöksiä ja hetkellisen distaalisen eteis-kammiokatkoksen. Rytmihäiriöperäiseksi sopivan vaikean tajunnanhäiriöoireiston selvittelyssä eivät pitkäaikaisja oire-ekg-rekisteröinnit ole ensisijaisia tutkimuksia varsinkaan sydänsairautta potevilla. Jos sydämen elektrofysiologinen tutkimus tai kallistuskoe ei anna tällaiselle oireistolle selvitystä, voidaan yrittää löytää rytmihäiriöperäinen syy oire-ekg-rekisteröinnillä jatkamalla sitä tarvittaessa kuukausienkin ajan. Pitkäaikaisrekisteröinti on oire-ekg:tä käyttökelpoisempi tutkimus muissa tarkoituksissa, kuten jo todetun rytmihäiriön lisäselvittelyssä, rytmihäiriölääkityksen arvioinnissa, tutkittaessa tahdistimen toimintahäiriöitä ja sydänlihasiskemian selvittämisessä erityistapauksissa. Lopuksi Oire-EKG-tutkimuksessa käytettävät tallennus- ja tulostuslaitteistot ovat varsin toimintavarmoja. Lisäksi ne ovat tavanomaiseen pitkäaikaisrekisteröintivälineistöön verrattuna edulli- 1848 S. Pakarinen ja T. Oksanen
sia ja yksinkertaisia käyttää. Mahdollisuus rekisteröintiajan pidentämiseen usean vuorokauden mittaiseksi helpottaa myös harvemmin esiintyvien oireiden selvittämistä. Nämä ominaisuudet yhdessä tallennetun tiedon analysoinnin helppouden kanssa mahdollistavat oire-ekgrekisteröintien käytön polikliinisessa työssä. Tyypillisen oireen esiintyessä rekisteröinnin aikana voidaan yleensä oireen aiheuttava rytmihäiriö tunnistaa tai sulkea pois oireen rytmihäiriöperäisyys. Oireettoman rytmihäiriön tunnistamiseen oire-ekg ei sovellu. Erityisesti sydänsairauksia potevilla esiintyvien vakavien oireiden esimerkiksi rytmihäiriöperäiseksi epäillyn synkopeen selvittelyssä oire-ekg ei ole ensisijainen tutkimus. Eniten kliinistä hyötyä oire-ekg-rekisteröinnistä saadaan tykytys- ja muljahtelutuntemusten selvittelyssä ensisijaisena tutkimuksena sekä harvoin esiintyvissä, rytmihäiriöperäisiksi epäiltävissä oireissa, joiden syy ei muissa tutkimuksissa ole selvinnyt. Kirjallisuutta Brown A P, Dawkins K D, Davies J G. Detection of arrhytmias: use of a patient-acitivated ambulatory electrocardiogram device with a solid-state memory loop. Br Heart J 1987; 58: 251 3. DiMarco J P, Philbrick J T. Use of ambulatory electrocardiographic (Holter) monitoring. Ann Intern Med 1990; 113: 53 68. Hilgard J, Ezri M D, Denes P. Significance of ventricular pauses of three seconds or more detected on twenty-four-hour Holter recordings. Am J Cardiol 1985; 55 :1005 8. Kennedy H L, Whitlock J A, Sprague M K, Kennedy L J, Buckingham T A, Goldberg R J. Long-term follow-up of asymptomatic healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy. N Engl J Med 1985; 312: 193 7. Linzer M, Pritchett E L C, Pontinen M, McCarthy E, Divine G W. Incremental diagnostic yield of loop electrocardiographic recorders in unexplained syncope. Am J Cardiol 1990; 66: 214 9. Zimetbaum P, Kim K Y, Ho K K L, Zebede J, Josephson M E, Goldberger A L. Utility of patient-activated cardiac event recorders in general clinical practice. Am J Cardiol 1997; 79: 371 2. Zimetbaum P J, Kim K Y, Josephson M E, Goldberger A L, Cohen D J. Diagnostic yield and optimal duration of continuous-loop event monitoring for the diagnosis of palpitations. Ann Intern Med 1998; 128: 890 5. SAMI PAKARINEN, LL, osastonlääkäri sami.pakarinen@soster.hel.fi TUOMAS OKSANEN, LL, erikoistuva lääkäri Marian sairaala Lapinlahdenkatu 16 00170 Helsinki Jätetty toimitukselle 5.1.1999 Hyväksytty julkaistavaksi 22.4.1999 Oire-EKG-rekisteröinti polikliinisten rytmihäiriöpotilaiden arvioinnissa 1849