ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR ACCIDENT INVESTIGATION BOARD FINLAND Sörnäisten rantatie 33 C, 00580 Helsinki, Finland www.onnettomuustutkinta.fi Onnettomuustutkinta turvallisuuden kehittäjänä Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus
Tutkinnan tarkoitus Tutkinnassa ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS Tutkinnassa selvitetään selvitetään ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS tapahtumien tapahtumien kulku, itsenäinen kulku, syyt syyt ja itsenäinen ja ja seuraukset seuraukset ja sekä riippumaton sekä pelastustoimet pelastustoimet ja riippumaton tutkintaviranomainen ja tutkintaviranomainen viranomaisten oikeusministeriön viranomaisten toiminta. toiminta. oikeusministeriön yhteydessä yhteydessä SUURONNETTOMUUS: SUURONNETTOMUUS: Onnettomuus, Onnettomuus, jota on on kuolleiden kuolleiden tai tai loukkaantuneiden loukkaantuneiden taikka ympäristöön, ympäristöön, omaisuuteen omaisuuteen tai tai varallisuuteen varallisuuteen Tutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden lisääminen, onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen sekä onnettomuuksista aiheutuvien vahinkojen torjuminen. Tutkintaa ei tehdä oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi. Lakiesitys eduskunnassa HE 204/2010 vp Onnettomuustutkinnasta turvallisuustutkintaan kohdistuneiden kohdistuneiden vahinkojen vahinkojen määrän taikka onnettomuuden onnettomuuden laadun perusteella perusteella pidettävä pidettävä erityisen erityisen vakavana. vakavana. 2
Suomessa onnettomuuksia tutkivat OTKESin lisäksi ainakin Poliisi: Kuolemansyyntutkinta ja onnettomuudet, jos epäillään rikosta Pelastuslaitokset: paloja onnettomuuksien ehkäisemiseksi VALT: Kuolemaan johtaneet tie- ja maastoliikenneonnettomuudet Tapaturmavakuutuslaitosten liitto: Kuolemaan johtaneet työtapaturmat (TOT-tutkinta) Työsuojelupiirit: Työtapaturmat Tukes: Toimialalla sattuneet onnettomuudet (kemikaali-, sähkö-, paineastia- ja räjähdeonnettomuudet) Ilmavoimat: Sotilasilmailussa tapahtuvat vaaratilanteet ja onnettomuudet 3
Tutkitaan OTKES voi käyttää tutkinnassa asiantuntijoita. suuronnettomuudet sekä ilmailussa, raideliikenteessä ja vesiliikenteessä tapahtuneet onnettomuudet ja vaaratilanteet lisäksi voidaan tutkia myös suuronnettomuuden vaaratilanteet sekä muut onnettomuudet ja vaaratilanteet useat samankaltaiset onnettomuudet tai vaaratilanteet teematutkintana poikkeukselliset yhteiskunnan perustoimintoja uhanneet tapahtumat Tutkijoiden esteellisyyteen kiinnitetään erityishuomiota. 4
OTKESin tutkinta: Suuronnettomuudet (A) Suuronnettomuuden vaaratilanteet (B) 1-5/vuosi Ilmailu (10-15/v.) Raideliikenne (10-15/v.) Vesiliikenne (10-15/v.) - Teematutkinnat (S) - Suppeat tutkinnat (D) 5
Kuva: Rajavartiolaitos Näissä tutkinnan tarve on ilmeinen 7
Entä jos syy on heti selvä? (kesän 2010 rajuilmat) 8 Kuva: pelastuslaitos
Työsuunnitelma S2/2010Y Tarkasteltavat kohteet (osatehtävät): 1. Sääilmiön kuvaus 2. Vaikutukset kuntien toimintaan ja päätöksentekoon sosiaali- ja terveystoimi (ml. kotona asuvat erityisryhmät ja sairaanhoitopiirit) sivistystoimi tekninen toimi yleishallinto 3. Metsätuhot ja maatalouden vahingot 4. Sähkö- ja televerkkojen vahingot 5. Vesihuollon vahingot 6. Liikenneinfrastruktuurin vahingot 7. Rakennusvauriot 8. Yleisötilaisuudet ml. leirintä Erityisselvitys Sonisphere Erityisselvitys Uuraisten Hietasaaren leirintäalueen tuhoista 9. Elinkeinoelämän menetykset ml. elintarvike- ja päivittäistavarahuolto 10. Kansalaisten varautuminen ja kansalaisjärjestöt 11. Kriisiviestintä 12. Pelastustoiminta 13. Aiemmat myrskykokemukset (Gudrun, Per, Pyry, Janika) 9
10 Kuva: pelastuslaitos Aasian luonnonkatastrofi 2004: 27 suositusta, 20 toteutettu
Yksittäisten tapaturmien tutkinta - Hukkumiset (~ 150-200 vuodessa) - Palokuolemat (~ 100 vuodessa) - Kaatumiset ja putoamiset (~ 1200 vuodessa) Kuva: SUH 11
Koulusurmien tutkinta onnettomuustutkinnan menetelmin 12
Ilmoitusvelvollisuus onnettomuuksista Onnettomuuspaikalla pelastustoimiin osallistuvan viranomaisen tulee viipymättä ilmoittaa Onnettomuustutkintakeskukselle tapahtumasta, joka ilmoittajan arvion mukaan voi tulla tutkittavaksi tämän lain mukaan. Samanlainen ilmoitusvelvollisuus on myös 1. Liikenteen turvallisuusvirastolla; 2. Liikennevirastolla; 3. aluehallintovirastolla; 4. muulla turvallisuutta valvovalla viranomaisella oman toimialansa osalta; 5. sillä, joka on vastaanottanut onnettomuus- tai vaaratilannetta koskevan ilmoituksen; ja 6. sellaisella oikeushenkilöllä, joka on 2 :n 1 momentin 2 4 kohdassa tarkoitetussa liikennemuodossa tapahtuneen onnettomuuden osallinen tai joka ilmeisesti kärsii vahinkoa tällaisen onnettomuuden johdosta. Tuomioistuimen, joka on vastaanottanut merilain (674/1994) 18 luvun 7 :n 2 momentissa tarkoitetun aluksen päällikön ilmoituksen meriselityksen antamisesta, tulee välittää ilmoitus viivytyksettä Onnettomuustutkintakeskukselle sekä varata keskukselle mahdollisuus osallistua meriselitystä koskevaan istuntoon ja esittää siellä kysymyksiä. 13
Tutkinnan aloittamista harkittaessa huomioitava 1. onnettomuuden vakavuus ja laatu; 2. vastaavien onnettomuuksien toistuvuus ja uusiutumisen todennäköisyys; 3. turvallisuutta valvovien viranomaisten, asiaan osallisten ja muiden pyyntö tutkinnan suorittamiseksi; 4. onko tutkinnassa saatavissa merkityksellistä turvallisuustietoa; 5. aiheuttiko onnettomuus vaaraa usealle ihmiselle samanaikaisesti; sekä 6. tutkiiko muu toimija onnettomuuden. 14
Olivatko nämä ennakoitavissa? 15
Poikkeuksellisen tapahtuman tutkinta Poikkeuksellisella tapahtumalla tarkoitetaan sellaista erittäin vakavaa kuolemaan johtanutta taikka yhteiskunnan perustoimintoja uhannutta tai vakavasti vaurioittanutta tapahtumaa, joka ei ole onnettomuus. Poikkeuksellisen tapahtuman tutkinnan aloittamisesta päättää valtioneuvosto. Valtioneuvosto voi asettaa tapahtuman tutkintaa varten oikeusministeriön yhteyteen tutkintaryhmän. Tutkintaryhmä suorittaa tehtävänsä itsenäisesti ja riippumattomasti. 16
Turvallisuussuositusten seuranta Onnettomuustutkintakeskus seuraa tutkintaselostukseen otettujen turvallisuussuositusten toteutumista. Viranomaisen ja muun toimijan on Onnettomuustutkintakeskuksen pyynnöstä annettava selvitys toimenpiteistä, joihin se on ryhtynyt sille osoitetun turvallisuussuosituksen johdosta. Viranomaisen on annettava vuosittain Onnettomuustutkintakeskukselle selvitys toimenpiteistä, joihin se on ryhtynyt rautatieliikenteessä tapahtunutta onnettomuutta koskevassa tutkintaselostuksessa sille osoitetun turvallisuussuosituksen johdosta. 17
OTKESin turvallisuussuositukset Annettu 2000-2009 Toteutuksen tilanne tiedossa Toteutettu 2000-2009 Ei toteuteta Ilmailu 281 91 % 54 % 18 % Raideliikenne 147 88 % 44 % 13 % Vesiliikenne 184 65 % 25 % 17 % Muut 176 88 % 42 % 3 % Yhteensä 788 84 % 43 % 14 % 18
Vaikuttavuus Tutkinta kiinnittää huomiota asioihin ja turvallisuussuositusten avulla saadaan turvallisuutta parannettua pienin askelin. 19
veli-pekka.nurmi@om.fi 20