Onnettomuustutkintakeskuksen toimintakertomus 2009

Transkriptio

1

2 Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN HELSINKI HELSINGFORS Puhelin / Telefon: (09) Telephone: Fax: (09) Fax: Sähköposti: E-post: Internet: onnettomuustutkinta@om.fi tai etunimi.sukunimi@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi eller förnamn.släktnamn@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi or forename.surname@om.fi Henkilöstö / Personal / Personnel: Johtaja / Direktör / Director Hallintopäällikkö / Förvaltningsdirektör / Administrative director Osastosihteeri / Avdelningssekreterare / Assistant Toimistosihteeri / Byråsekreterare / Assistant Tuomo Karppinen Pirjo Valkama-Joutsen Sini Järvi Leena Leskelä Ilmailuonnettomuudet / Flygolyckor / Aviation accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Air Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Air Accident Investigator Hannu Melaranta Tii-Maria Siitonen Raideliikenneonnettomuudet / Spårtrafikolyckor / Rail accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Rail Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Rail Accident Investigator Esko Värttiö Reijo Mynttinen (vv) sij. Erkki Hainari Vesiliikenneonnettomuudet / Sjöfartsolyckor / Marine accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Marine Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Marine Accident investigator Martti Heikkilä Risto Repo Muut onnettomuudet / Övriga olyckor / Other Accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Accident Investigator Kai Valonen

3 ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ Onnettomuustutkintakeskus perustettiin vuonna 1996 oikeusministeriön yhteyteen. Laki ja asetus onnettomuuksien tutkinnasta määrittelevät Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävät ja antavat yleisiä ohjeita, mitä onnettomuuksia on tutkittava ja kuinka niitä tutkitaan. Työtyhmä asetettiin uudistamaan onnettomuustutkintaa koskevaa lainsäädäntöä tammikuussa Työryhmä luovutti mietintönsä oikeusministerille helmikuussa Onnettomuustutkintakeskuksen tavoitteena on onnettomuuksia tutkimalla parantaa yleistä turvallisuutta ja ehkäistä onnettomuuksia. Onnettomuustutkinnan lopputulos on tutkintaselostus, jonka lopussa on turvallisuussuosituksia toimivaltaisille viranomaisille ja muille tahoille. Turvallisuussuositukset kiteyttävät tutkijoiden käsityksen siitä, miten samankaltaiset onnettomuudet voidaan jatkossa välttää. Onnettomuustutkintakeskus seuraa suositusten toteutumista. Onnettomuustutkintaa tehdään yksinomaan turvallisuuden parantamiseksi eikä tutkinnassa tämän vuoksi käsitellä syyllisyys- ja vastuukysymyksiä tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Onnettomuustutkintakeskus tutkii kaikki suuronnettomuudet ja suuronnettomuuden vaaratilanteet sekä ilmailu-, raideliikenne- ja vesiliikenneonnettomuudet ja niiden vaaratilanteet. Kotimaisen lainsäädännön lisäksi onnettomuustutkintaa sääntelevät sekä Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivit että kansainväliset sopimukset ja suositukset. Ilmailuonnettomuudet tutkitaan siten kuin Euroopan neuvoston direktiivissä (94/56/EY) määrätään ja kansainvälisen siviiliilmailun yleissopimuksessa (SopS 11/49) on sovittu. Ilmailuonnettomuuksien tutkintaa koskevan Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen valmistelu on käynnissä. Raideliikenteen onnettomuuksien tutkinnasta on säännöksiä Euroopan parlamentin ja neuvoston rautatieturvallisuusdirektiivin (2004/49/EY) viidennessä luvussa. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnassa noudatetaan kansainvälisen merenkulkujärjestön onnettomuustutkintakoodia (MSC255(84)), joka on osa SOLAS-sopimusta. Merionnettomuuksien tutkintaa koskee myös Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi (2009/18/EY). Tämän direktiivin täytäntöönpano on käynnissä. Onnettomuustutkinnassa selvitetään onnettomuuden kulku, syyt, seuraukset ja pelastustoiminta. Erityisesti on selvitettävä, onko onnettomuuden tai vaaran aiheuttajana tai kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa sekä käytössä otettu riittävästi huomioon turvallisuusvaatimuksia ja onko valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Turvallisuutta koskevissa säännöksissä ja määräyksissä voi olla puutteita ja ne on tarvittaessa selvitettävä. Tutkinnassa pyritään erityisesti saamaan esille onnettomuuden välittömän syyn lisäksi tapahtumaan myötävaikuttaneita tekijöitä ja taustatekijöitä, joita voi löytyä esimerkiksi organisaatiosta, ohjeistuksesta ja työtavoista. Onnettomuustutkinnan aloittamisesta päätettäessä otetaan huomioon tapahtuman vakavuus ja uusiutumisen todennäköisyys. Seurauksiltaan vähäinenkin tapahtuma tai vaaratilanne voidaan tutkia, jos se aiheutti vaaraa usealle henkilölle ja tutkinnan arvioidaan tuottavan merkittävää tietoa 1

4 yleisen turvallisuuden parantamiseksi ja onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Onnettomuustutkintakeskus ei yleensä tutki tahallisesti tai rikollisella teolla aiheutettuja tapauksia. Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on pitää yllä valmiutta tutkinnan nopeaan käynnistämiseen, kouluttaa onnettomuustutkintaan soveltuvia henkilöitä, antaa tutkinnan suorittamista ja tutkintaselostuksen laatimista koskevia yleisiä ohjeita ja huolehtia kansainvälisestä yhteistyöstä. Onnettomuustutkintakeskus hoitaa myös tutkintaselostusten painatuksen ja jakelun sekä julkaisee kaikki tutkintaselostukset internet-sivuillaan osoitteessa Käsitteitä A-tutkinnat B-tutkinnat C-tutkinnat D-tutkinnat S-tutkinnat Tutkinnan tasot Suuronnettomuus Onnettomuus tai suuronnettomuuden vaaratilanne Vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus Muut tapahtumat Turvallisuusselvitys, teematutkinta L R M Y Onnettomuustyypit Ilmailuonnettomuudet, vauriot ja vaaratilanteet Raideliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Vesiliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Muut onnettomuudet ja vaaratilanteet 2

5 SISÄLLYSLUETTELO ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ JOHDON KATSAUS TOIMINNAN VAIKUTTAVUUS TOIMINNALLINEN TULOKSELLISUUS Toiminnan taloudellisuus Toiminnan tuottavuus TUOTOKSET JA LAADUNHALLINTA Suoritteiden määrät ja aikaansaadut julkishyödykkeet Ilmailu Raideliikenne Vesiliikenne Muut onnettomuudet Palvelukyky sekä suoritteiden ja julkishyödykkeiden laatu HENKISTEN VOIMAVAROJEN HALLINTA JA KEHITTÄMINEN TILINPÄÄTÖSANALYYSI (TALOUSARVION TOTEUTUMINEN) SISÄISEN VALVONNAN ARVIOINTI- JA VAHVISTUSLAUSUMA

6 1 JOHDON KATSAUS Vuonna 2009 tutkittavaksi otettiin 64 onnettomuutta ja vaaratilannetta. Lisäksi käynnistettiin kaksi turvallisuusselvitystä. Aloitettuja tutkintoja oli neljä vähemmän kuin kahtena edellisenä vuonna. Toisaalta vakavien onnettomuuksien B-tutkintoja aloitettiin 19, mikä oli kuusi enemmän kuin vuonna B-tutkinnoista kahdeksan oli kuolemaan johtaneita tasoristeysonnettomuuksia ja seitsemän ilmailuonnettomuuksia, joista kuudessa menehtyi yhteensä seitsemän henkilöä. Tämä oli poikkeuksellisen paljon ja herätti keskustelua etenkin harrasteilmailun turvallisuudesta. Vuosi 2009 oli erityisen huono vakavien onnettomuuksien osalta, sillä tasoristeys- ja ilmailuonnettomuuksien lisäksi Naantalissa tapahtui viiden nuoren kuolemaan johtanut tulipalo, joka on tutkittavana ryhmässä muut onnettomuudet. Noin puolet tutkittavaksi otetuista onnettomuuksista ja vaaratilanteista oli vakavuudeltaan sellaisia, että niistä päätettiin tehdä lyhyt D-tutkinta. Niitä käynnistettiin likimain sama määrä kuin aikaisempinakin vuosina. Valmiiksi saatujen tutkintojen lukumäärä pieneni yhdeksällä vuoteen 2008 verrattuna ja kuudellatoista vuoteen 2007 verrattuna. Samalla keskeneräisten tutkintojen lukumäärä kasvoi merkittävästi. Valmistuneita tutkintoja oli yhtä paljon kuin vuonna 2005, jolloin saatiin valmiiksi kaksi suuritöistä suuronnettomuustutkintaa. Valmistuneiden tutkintojen pieneen määrään vaikutti mahdollisesti se, että resursseja jouduttiin käyttämään monen vakavan onnettomuuden tutkinnan käynnistämiseen. Monta tutkintaa oli vuoden 2009 lopulla valmistumisvaiheessa ja niiden saattamiseksi päätökseen kiinnitetään erityistä huomiota. Onnettomuustutkintakeskus oli mukana tutkimassa sekä Jokelan että Kauhajoen koulusurmat. Jokelan tapauksen tutkinta valmistui vuonna 2009 ja Kauhajoen tutkinta on valmistumassa vuoden 2010 alussa. Koulusurmat tutkittiin tarkoitusta varten säädetyn erillislain nojalla, koska onnettomuustutkintalaki koskee vain onnettomuuksien ja niiden vaaratilanteiden tutkintaa. Useiden vuosien ajan on tehty työtä tutkinta-ajan lyhentämiseksi muun muassa tutkinnan seurantaa tehostamalla ja ohjeistusta parantamalla. Nyt näyttäisi siltä, että vakavien onnettomuuksien tutkinnassa ollaan pääsemässä EU:n direktiivien tavoitteeksi asettamaan yhden vuoden tutkintaaikaan. Vuonna 2009 yhdentoista valmistuneen B-tutkinnan keskimääräinen tutkinta-aika oli noin kolmetoista kuukautta. B-tason onnettomuuksia lievempien tapahtumien C-tason tutkintojen keskimääräinen tutkinta-aika oli vähän pitempi kuin B-tason, joten vielä on kuitenkin työtä tehtävä tutkinta-ajan lyhentämiseksi. Laajuudeltaan C- ja B-tason tutkinnassa ei ole eroa ja direktiiveissä yhden vuoden tavoiteaika koskee kumpaakin. Vuoden 2009 lopussa yli yhden vuoden käynnissä olleita tutkintoja oli kahdeksan. Se oli yhtä suuri määrä kuin edellisen vuoden lopussa. Tutkintaselostusten turvallisuussuositukset, joita osoitetaan toimivaltaisille viranomaisille ja muille, ovat tärkeä keino vaikuttaa yleiseen turvallisuuteen. Vaikutusta pyritään tehostamaan seuraamalla suositusten toteutumista. Samalla Onnettomuustutkintakeskus saa palautetta oman toimintansa kehittämiseksi. Tavoitteena on ollut tietää suositusten toteutustilanne vähintään 80 prosentista vuodesta 2000 lähtien annetuista suosituksista. Tavoitteeseen päästiin ensimmäisen kerran vuonna 2008 ja vuonna 2009 toteutuksen tilanne tiedettiin 84 prosentista suosituksia, joita vuosina oli annettu yhteensä 788. Suosituksista oli toteutettu 43 prosenttia ja toteuttamatta oli päätetty jättää 14 prosenttia. Kumpikin prosenttiluku oli noussut hieman edellisestä vuodesta. Tutkintaa kohti annettujen suositusten keskimääräinen lukumäärä painui ensimmäistä kertaa alle yhden, joten edelleen on noudatettu toimintakäsikirjan mukaista harkitsevaa linjaa. 4

7 Onnettomuustutkintakeskuksen menot pienenivät vähän vuodesta Tämä johtui siitä, että ulkopuolisten tutkijoiden koulutukseen saatiin käyttää euroa tutkintamäärärahaa. Jos tämä lasketaan mukaan Onnettomuustutkintakeskuksen menoihin, ne kasvoivat vuodesta 2008 noin yhdellä prosentilla. Palkkausmenojen ja vuokrien osuus kokonaismenoista jatkoi kasvuaan ja oli vuonna prosenttia. Tutkintamäärärahan käyttö kasvoi vuodesta 2008 noin kuusi prosenttia, josta vähän alle puolet oli koulutukseen käytetyn euron vaikutusta. Onnettomuustutkintakeskuksen vakituisessa henkilökunnassa ei tapahtunut muutoksia vuonna Keski-ikä on korkea. Sairauspoissaolot ovat kasvaneet joka vuosi vuodesta 2006 alkaen. Vuonna 2009 sairauspoissaolot olivat 7,7 sairauspäivää henkilötyövuotta kohti, mikä ylitti tavoitteen 6 sairauspäivää/htv. Työajankäytön seurannan mukaan edelleen yli yksi kolmasosa työajasta kohdistui varsinaiseen onnettomuustutkintaan, jonka osuus kuitenkin pieneni jonkin verran vuodesta Tukitoimintojen osuus kasvoi selvästi. Tähän vaikutti työajan kirjaukseen tukitoimintoihin tullut uusi toiminto tietohallinto, mikä keräsi heti 0,75 htv eli noin kuusi prosenttia kaikista henkilötyövuosista. Kansainvälinen yhteistyö väheni. Tiukka budjetti on pakottanut vähentämään osallistumista kansainväliseen yhteistyöhön. Vakinaisen henkilökunnan lisäksi onnettomuustutkintaa tekevät ulkopuoliset asiantuntijat etupäässä tutkintalautakuntien jäseninä. Vuonna 2009 heitä oli tutkintatyötä tekemässä yhteensä 94 henkilöä. Lukumäärä oli vähän suurempi kuin viime vuosien keskiarvo noin 90. Lukumäärän kasvu ei selitä sitä, että ulkopuolisten tutkijoiden henkilötyövuodet kasvoivat yli yhdellä henkilötyövuodella noin yhdeksään henkilötyövuoteen. Tästä ja pienentyneestä valmistuneiden tutkintojen määrästä johtui, että yhtä valmistunutta tutkintaa kohti henkilötyövuodet kasvoivat vuodesta 2008 merkittävästi. Ulkopuolisille tutkijoille, sidosryhmien edustajille ja vakituiselle henkilökunnalle järjestettiin toukokuussa 2009 kaksipäiväinen koulutustilaisuus, jonka teemana oli inhimillisten tekijöiden vaikutus ja tutkinta onnettomuuksissa. Tutkijoiden koulutus pyritään saamaan jatkuvaksi ja järjestelmälliseksi kehittämällä yksityiskohtainen koulutusjärjestelmä osaksi toimintajärjestelmää. Toimintajärjestelmän sisäiset auditoinnit jatkuivat suunnitelman mukaisilla kahdella auditoinnilla vuonna Oikeusministeriö asetti tammikuussa 2009 työryhmän uudistamaan onnettomuustutkintaa koskevaa lainsäädäntöä. Tavoitteena oli saattaa toimivaltuuksia, tutkintaviranomaisia ja menettelytapoja koskeva sääntely ajan tasalle ja huolehtia siitä, että lainsäädäntö on sopusoinnussa Suomen perustuslain, Suomen kansainvälisten velvoitteiden ja EU-lainsäädännön kanssa. EU:n piirissä alkoi ilmailun onnettomuus- ja vaaratilannetutkintaa ohjaavan asetusluonnoksen käsittely. 5

8 2 TOIMINNAN VAIKUTTAVUUS Onnettomuustutkintakeskuksen keinoja vaikuttaa turvallisuuteen ovat tiedottaminen tutkintojen tuloksista ja erityisesti tutkintaselostuksissa annettavat turvallisuussuositukset. Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on myös seurata turvallisuussuositusten toteutumista. Seuraavassa taulukossa on yhteenveto vuosina annetuista turvallisuussuosituksista. Suositusten lukumäärät ja lukumäärä tutkintaa kohti keskimäärin Yht. Ilmailu Raideliikenne Vesiliikenne Muut Yhteensä per tutkinta 1,4 1,2 1,3 1,1 0,9 1,2 Vuonna 2009 annettujen turvallisuussuositusten lukumäärä pieneni selvästi vuoteen 2008 verrattuna ja oli pienin koko tarkastelujakson aikana. Myös yhtä tutkintaa kohti annettujen suositusten lukumäärä oli pienempi kuin aikaisempina vuosina. Toimintakäsikirjan mukaisesti on tavoitteena ollut antaa vain huolellisesti harkittuja suosituksia ja pienentää suositusten määrää. Tällä tavalla toteutettujen suositusten osuuden kaikista annetuista suosituksista pitäisi kasvaa ja suositusten seurannan olla helpompaa. Seuraavissa taulukoissa on yhteenveto turvallisuussuositusten toteutuksen tilanteesta ja sen kehityksestä. Annetut suositukset ja toteutuksen tilanne vuodesta 2000 alkaen Annettu Toteutuksen Toteutettu Ei toteuteta tilanne tiedossa Ilmailu % 54 % 18 % Raideliikenne % 44 % 13 % Vesiliikenne % 25 % 17 % Muut % 42 % 3 % Yhteensä % 43 % 14 % Vuodesta 2000 annettujen suositusten toteutuksen tilanne vuoden lopussa Toteutuksen tilanne tiedossa % 76 % 88 % 84 % Toteutettu - 36 % 41 % 43 % Ei toteuteta - 9 % 13 % 14 % 6

9 Suositusten seurantaa on kehitetty kaikissa tutkintahaaroissa usean vuoden ajan. Vuonna 2008 päästiin ensimmäisen kerran tavoitteeseen, että vähintään 80 prosentista suosituksia tiedetään toteutuksen tilanne. Vuonna 2009 toteutuksen tilanne oli tiedossa 84 prosentista vuodesta 2000 annetuista suosituksista eli 662 suosituksesta. Suositusten seurannan tarkentuessa on samalla sekä toteutettujen suositusten prosentuaalinen osuus kaikista annetuista suosituksista että toteuttamatta jätettävien suositusten osuus kasvanut. Näitä oli vuonna 2009 yhteensä 57 % annetuista suosituksista, joten teoriassa on mahdollista, että 43 % annetuista suosituksista tullaan vielä toteuttamaan. Tavoitteita oli asetettu myös turvallisuussuositusten toteutumisprosentille eri tutkintahaaroissa. Raideliikenteessä ja ilmailussa tavoite oli 55 prosenttia, vesiliikenteessä 30 prosenttia ja ryhmässä muut onnettomuudet 40 prosenttia. Ilmailussa päästiin melkein tavoitteeseen ja ryhmässä muut onnettomuudet tavoite ylitettiin kahdella prosenttiyksiköllä. Raideliikenteessä toteutumisprosentti vuosina annetuista suosituksista oli 44 %, mutta vuosina annetuista suosituksista oli toteutettu 73 prosenttia ja toteuttamatta oli päätetty jättää 17 prosenttia. Suositusten toteutuminen voi siis kestää kauan, mutta toteutumisprosentti kasvaa myös seurantaa tehostamalla. Todellisuudessa siis myös vesiliikenteessä annettujen suositusten toteutumisprosentti lienee korkeampi kuin 25 %. Tärkeä vaikuttamisen kanava ovat tutkintaselostukset, jotka painetaan ja julkaistaan lisäksi Onnettomuustutkintakeskuksen internet-sivuilla. Selostusten jakelu pyritään saamaan sellaiseksi, että vaikutus turvallisuuteen on mahdollisimman tehokas. Tutkintaselostusten pohjalta tutkijat pitävät vuosittain kymmeniä esitelmiä, joilla yritetään vaikuttaa turvallisuuteen. Tutkijat ovat osallistuneet aktiivisesti pohjoismaiseen yhteistyöhön ja EY:n ilmailu-, raideliikenneja meriturvallisuusviranomaisten onnettomuustutkinnan kehittämistä varten perustamien työryhmien työhön. Lisäksi on osallistuttu siviili-ilmailun onnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkintaa koskevan Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen valmisteluun. 7

10 3 TOIMINNALLINEN TULOKSELLISUUS 3.1 Toiminnan taloudellisuus Onnettomuustutkinnan keskeinen suorite on tutkinnan lopputuloksena syntyvä tutkintaselostus. Yhden tutkinnan kustannuksia ei kuitenkaan pystytä käytössä olevan kustannusseurannan perusteella tarkasti määrittämään, koska vakituisen henkilökunnan kustannuksia ei kohdisteta eri tutkinnoille. Seuraavassa on laskettu tunnusluku, joka on eräänlainen B- ja C-tutkinnan eli onnettomuuksien ja vähäisten onnettomuuksien tutkinnan yksikkökustannus. Tunnusluku on laskettu Onnettomuustutkintakeskuksen toimintamenojen ja tutkintalautakuntien ja muiden ulkopuolisten tutkijoiden menoihin kuluneen tutkintamäärärahan avulla. Kokonaismenoista on vähennetty vain suuronnettomuuksien tutkintaan eli A-tutkintaan käytetty tutkintamääräraha. Vuosina ei ole ollut käynnissä suuronnettomuuksien tutkintoja. Tunnusluku on esitetty seuraavassa taulukossa laskettuna sekä valmistunutta B- ja C-tutkintaa kohti että aloitettua ja valmistunutta B- ja C-tutkintaa kohti. Taulukossa esitetty yksikkökustannus on suurempi kuin todellinen keskimääräinen B- ja C-tutkinnan kustannus, sillä tässä näille tutkinnoille on kohdistettu myös muun muassa kaikkien esiselvitysten ja vähäisten tapahtumien tutkintojen menot, koulutusmenot ja kansainvälisen yhteistyön menot. Yhteenveto onnettomuustutkinnan kustannuksista kohdistettuna B- ja C-tutkinnoille Vuosi Aloitetut B ja C tutkinnat Valmistuneet B ja C tutkinnat Kustannukset yhteensä euroa Kustannukset valmistunutta B ja C tutkintaa kohti Kustannukset aloitettua ja valmistunutta B ja C tutkintaa kohti Kustannukset tutkintaa kohti kasvoivat merkittävästi vuodesta 2008, koska vuonna 2009 erityisesti valmistuneiden tutkintojen lukumäärä jäi pieneksi. Vuodesta 2002 alkaen vain vuonna 2005 valmistui vähemmän B- ja C-tutkintoja kuin vuonna Tähän saattoi vaikuttaa se, että vuonna 2009 käynnistettiin suuri määrä B-tason tutkintoja ja lisäksi saatiin valmiiksi monta B-tutkintaa, mikä sitoi resursseja. Lisäksi vuonna 2008 oli valmistunut suhteellisen monta B- ja C-tutkintaa, joten vuoden 2009 alussa ei ollut kovin montaa valmistumisvaiheessa olevaa tutkintaa. Suuri vuosina 2003 ja 2004 valmistuneiden tutkintojen määrä johtuu siitä, että näinä vuosina saatiin valmiiksi monta pitkään työn alla ollutta tutkintaa. 8

11 Seuraavassa taulukossa onnettomuustutkinnan kokonaiskustannukset on kohdistettu kaikille tutkinnoille eli mukaan on otettu myös suppeat D-tutkinnat ja turvallisuusselvitykset. Yhteenveto onnettomuustutkinnan kustannuksista kohdistettuna kaikille tutkinnoille Vuosi Aloitetut tutkinnat Valmistuneet tutkinnat Kustannukset yhteensä euroa Kustannukset valmistunutta tutkintaa kohti Kustannukset aloitettua ja valmistunutta tutkintaa kohti ilman A- tutkintoja Myös tällä tavalla tarkasteltuna kustannukset tutkintaa kohti kasvoivat vuoteen 2008 verrattuna, sillä sekä aloitettujen että valmistuneiden tutkintojen lukumäärä oli pienempi kuin vuonna Vuonna 2005 kustannukset tutkintaa kohti olivat lähes samat kuin vuonna 2009, mutta silloin valmistui kaksi suuritöistä suuronnettomuuden tutkintaa. Tutkintamäärärahan käyttö vuonna 2009 valmistuneissa yksittäisissä B- ja C-tutkinnoissa vaihteli huomattavasti vaihteluvälin ollessa muutamista tuhansista euroista noin euroon. 3.2 Toiminnan tuottavuus TARMO-työajankäytön seurannan mukaan Onnettomuustutkintakeskuksen vakinaisen henkilöstön 12,27 henkilötyövuotta vuonna 2009 kohdistuivat eri toiminnoille seuraavasti: htv % htv % htv % Onnettomuustutkinta 4,50 36,7 5,25 41,1 4,29 35,0 Tutkinnan kehittäminen 0,67 5,5 0,78 6,1 0,91 7,5 Kansainvälinen yhteistyö 0,93 7,6 1,15 9,0 0,69 5,6 Muu sidosryhmäyhteistyö 0,73 6,0 0,77 6,0 0,67 5,5 Tukitoiminnot 1,87 15,3 1,62 12,7 2,38 19,4 Taloushallinnon tukitoiminnot 0,75 6,1 0,78 6,1 0,64 5,2 Henkilöstöhall. tukitoiminnot 0,13 1,1 0,12 0,9 0,08 0,6 Henkilöstön kehittäminen 1,00 8,1 0,51 4,0 0,63 5,1 Muuta 0,08 0,7 0,07 0,6 0,04 0,3 Poissaolo 1,58 12,9 1,72 13,5 1,94 15,8 Yhteensä 12,24 100,0 12,77 100,0 12,27 100,0 9

12 Yli yksi kolmasosa työajasta kohdistui taas varsinaiseen onnettomuustutkintaan, vaikka sen osuus kokonaistyöajasta pieneni selvästi vuoteen 2008 verrattuna. Tutkinnan kehittämiseen käytetty työaika on kasvanut joka vuosi vuodesta Tutkinnan kehittämiseen kuuluu sellaisia toimintoja kuin suositusseuranta ja käsikirjojen kehittäminen. Tavoitteena on ollut suositusseurannan saaminen ajan tasalle. Käsikirjojen kehittämiseen on saatu aineksia muun muassa sisäisistä auditoinneista. Onnettomuustutkinnassa eniten työaikaa oli taas käytetty tutkintaselostusten kirjoittamiseen ja muokkaamiseen. Siihen kului vuonna ,48 htv ja vuonna 2008 vielä enemmän eli 1,88 htv. Toiseksi eniten työaikaa käytettiin tutkintatyöhön 1,04 htv, mikä oli melkein täsmälleen yhtä paljon kuin vuonna Tukitoimintoihin käytetty työaika kasvoi merkittävästi vuodesta Tämä johtui siitä, että työajan käytön seurantaan tuli uusi, tukitoimintoihin kuuluva toiminto tietohallinto, mikä keräsi heti 0,75 htv. Aikaisemmin nämä työtunnit olivat jakautuneet eri toimintojen kesken. Tutkijat käyttivät melko paljon aikaa myös onnettomuustutkintaa ja turvallisuutta käsittelevien esitelmien valmisteluun ja pitämiseen, mikä on kirjautunut henkilöstön kehittäminen ja sidosryhmäyhteistyö toimintoihin. Kansainväliseen yhteistyöhön käytetty työaika pieneni selvästi kahteen edelliseen vuoteen verrattuna. Tähän on vaikuttanut tiukka budjetti, mikä on pakottanut vähentämään osallistumista kansainväliseen yhteistyöhön. Kuten alla olevasta taulukosta käy ilmi ulkopuoliset tutkijat tekivät vuonna 2009 onnettomuustutkintaa yhteensä 9,07 htv, mikä oli yli yksi henkilötyövuosi enemmän kuin vuonna Tähän on voinut vaikuttaa se, että rautatieonnettomuuksien toinen tutkija oli vuorotteluvapaalla ja hänen työpanostaan on osittain korvattu ulkopuolisilla tutkijoilla. Lisäksi käynnissä oli kaksi uutta turvallisuusselvitystä, joita on tehty hyvin aktiivisesti. Taulukosta käy myös ilmi, että vakituisen henkilökunnan ja ulkopuolisten tutkijoiden henkilötyövuodet yhteensä ovat kasvaneet joka vuosi vuodesta 2006 alkaen. Vakituisen henkilökunnan osalta kasvua selittää se, että toukokuussa 2006 täytettiin uusi johtavan tutkijan virka ja henkilökunta kasvoi kymmenestä yhteentoista. Vakituisen henkilökunnan ja ulkopuolisten tutkijoiden henkilötyövuodet Vakituinen henkilökunta, htv 11,44 12,24 12,77 12,27 Ulkopuoliset tutkijat, htv 7,53 7,51 7,73 9,07 Yhteensä, htv 18,97 19,75 20,50 21,34 htv per valmistunut tutkinta 0,32 0,29 0,33 0,40 Tulossopimuksessa vuodelle 2009 asetettiin tavoitteeksi, että yhtä tutkintaa kohti henkilötyövuodet saavat olla korkeintaan 0,32 htv/tutkinta. Tästä jäätiin kauaksi, kun valmiiksi saatujen tutkintojen määrä pieneni vuoteen 2008 verrattuna yhdeksällä ja vuoteen 2007 verrattuna kuudellatoista (ks. luku 4), vaikka henkilötyövuodet kasvoivat. Osittain tätä selittää se, että vuonna 2009 käynnistettiin vakavien onnettomuuksien tutkintoja selvästi enemmän kuin kahtena edellisenä vuonna. 10

13 4 TUOTOKSET JA LAADUNHALLINTA 4.1 Suoritteiden määrät ja aikaansaadut julkishyödykkeet Seuraavissa taulukoissa on esitetty yhteenveto eri tutkintahaaroissa vuonna 2009 tutkittavaksi otetuista tapauksista, valmistuneista tutkinnoista ja vuoden lopussa käynnissä olleista tutkinnoista luokiteltuna eri tasoisiin onnettomuustutkintoihin. Tutkinnan tasot on määritelty seuraavasti: A-tutkinnat B-tutkinnat C-tutkinnat D-tutkinnat S-tutkinnat Suuronnettomuus Onnettomuus tai suuronnettomuuden vaaratilanne Vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus Muut tapahtumat Turvallisuusselvitys, teematutkinta Yhteenveto vuonna 2009 tutkittavaksi otetuista tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht. Ilmailu Raideliikenne Vesiliikenne Muut Yhteensä Yhteenveto vuonna 2009 valmistuneista tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht. Ilmailu Raideliikenne Vesiliikenne Muut Yhteensä Yhteenveto keskeneräisistä tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht. Ilmailu Raideliikenne Vesiliikenne Muut Yhteensä

14 Vuonna 2009 aloitettiin 13 tutkintaa enemmän kuin mitä saatiin valmiiksi. Kun vielä vuonna 2008 oli aloitettu kahdeksan tutkintaa enemmän kuin mitä valmistui, kasvoi vuoden lopussa kesken olleiden tutkintojen määrä neljällätoista vuoteen 2008 verrattuna. Kesken oli erityisesti B-tutkintoja joita käynnistettiin vuonna 2009 eniten vuoden 2003 jälkeen. B-tason tutkinnoista kahdeksan oli kuolemaan johtaneita tasoristeysonnettomuuksia ja seitsemän ilmailuonnettomuuksia, joista kuudessa menehtyi yhteensä seitsemän henkilöä. Ilmailussa tapahtui poikkeuksellisen paljon vakavia onnettomuuksia, minkä johdosta käynnistettiin ultrakevytilmailua koskeva turvallisuusselvitys. Tutkintojen osalta ei päästy tavoitteeseen, että keskeneräisiä tutkintoja on vähemmän kuin mitä yhdessä vuodessa saadaan valmiiksi. Yli puolet tutkittavaksi otetuista tapauksista oli suppeita D- tutkintoja, joista kirjoitetaan lyhyt, muutaman sivun mittainen tutkintaselostus. Seuraavissa taulukoissa on verrattu vuonna 2009 aloitettuja, valmistuneita ja keskeneräisiä tutkintoja aikaisempiin vuosiin. Yhteenveto vuosina tutkittavaksi otetuista tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht Yhteensä Yhteenveto vuosina valmistuneista tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht Yhteensä

15 Yhteenveto vuosina vuoden lopussa keskeneräisistä tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht Vuonna 2009 käynnistettyjen tutkintojen lukumäärä 66 oli sama kuin viiden edellisen vuoden keskiarvo. Valmistuneiden tutkintojen lukumäärä oli pieni. Vain vuonna 2005 valmistui yhtä vähän tutkintoja, mutta silloin saatiin valmiiksi kaksi suuronnettomuuden tutkintaa. Kuolemaan johtaneiden tasoristeysonnettomuuksien tutkinta käynnistettiin vuoden 2007 alussa edellisenä vuonna voimaan tulleen rautatieturvallisuusdirektiivin mukaisesti. Aloitetuista B- tutkinnoista tasoristeysonnettomuuksia oli seitsemän vuonna 2007, viisi vuonna 2008 ja kahdeksan vuonna Jos vakavien, B-tasoisten onnettomuuksien lukumääriä vertaillaan ilman tasoristeysonnettomuuksia, joita ei ole mukana luvuissa ennen vuotta 2007, vakavien onnettomuuksien määrä on valitettavasti viime vuosina kasvanut, mutta ei kuitenkaan vielä ole vuoden 2004 tasolla Ilmailu Vuoden 2009 aikana ilmailussa aloitettiin seitsemän B- ja kaksi C-tutkintaa, joihin asetettiin tutkintalautakunta. D-tutkintoja aloitettiin kahdeksan. Aloitetuista vaaratilannetutkinnoista kahdessa oli osallisena liikenneluokan ilma-alus. Onnettomuuksissa menehtyi yhteensä seitsemän henkilöä, mikä on poikkeuksellisen paljon edellisiin vuosiin verrattuna. Kuolemaan johtaneista onnettomuuksista yksi tapahtui yleisilmailukoneelle, yksi purjelentokoneelle, yksi painopisteohjatulle ultrakevyelle lentolaitteelle, yksi ultrakevytlentokoneelle sekä kaksi liitimille. Lisäksi tutkinta aloitettiin neljässä ultrakevyt- ja experimental lentokoneille sattuneessa onnettomuudeksi luokiteltavassa tapauksessa, joissa ei kuitenkaan menetetty ihmishenkiä. Helikoptereille tutkinta aloitettiin kahdessa onnettomuudeksi luokiteltavassa tapauksessa sekä yhdessä vaaratilanteessa. Näissäkään tapauksissa ei tullut kuolonuhreja. Kolmessa Onnettomuustutkintakeskuksen aloittamassa ilmailututkinnassa oli osallisena muiden maiden tutkintaviranomaisia. Vuoden 2009 aikana saatiin päätökseen yhteensä kaksi B- ja kuusi C-tutkintaa. D-tutkintoja valmistui viisi. Pohjoismaisten lento-onnettomuustutkijoiden kokous pidettiin elokuussa Ruotsissa. Kokoukseen osallistui Suomesta neljä tutkijaa. Tutkijat osallistuivat vuoden aikana useisiin kansainvälisiin kokouksiin ja seminaareihin. Yhteistyö Euroopan lentoturvallisuusviranomaisen EASA:n kanssa tiivistyi entisestään. Euroopan neuvoston ilmailun onnettomuus- ja vaaratilannetutkintaa ohjaavan asetusluonnoksen käsittely alkoi loppuvuodesta. Onnettomuustutkintakeskus osallistui luonnoksen käsittelyyn. Euroopan siviili-ilmailujärjestön ECAC:in onnettomuustutkintaryhmä ja Euroopan ilmailuonnettomuustutkintaviranomaisten neuvosto kokoontui tämän johdosta vuoden 2009 aikana useita kertoja. 13

16 Tutkijat luennoivat useissa viranomaisille tarkoitetuissa koulutustilaisuuksissa. Lisäksi luentoja pidettiin ilmailun eri aloille tarkoitetuissa tilaisuuksissa. Suositukset Vuonna 2009 valmistuneissa ilmailuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkinnoissa annettiin yhteensä 24 suositusta. Osassa suosituksista oli useampia vastaanottajia. Vuonna 2009 annetut suositukset kohdistuivat seuraavasti: Finavia 7 Ilmavoimat 2 Ilmailuhallinto 2 Euroopan lentoturvallisuusvirasto 5 Lentoyhtiöt / lentokoulut 10 Kaikkien vuoden 2000 jälkeen annettujen suositusten toteutumista seurataan erityisen seurantaohjelman avulla. Sen perusteella tiedetään, että vuosina annetuista 281:stä suosituksesta oli toteutettu 54 % vuoden 2009 loppuun mennessä. Noin 18 prosentista suosituksia oli päätetty, että niitä ei toteuteta. Ilmailuonnettomuuksien tutkinnat Tutkitut onnettomuudet Yht. Suuronnettomuudet (A-tutkinnat) Muut onnettomuudet ja vaaratilanteet (B- ja C-tutkinnat) Yhteensä Tutkintojen jaottelu Yht. tapauksen mukaan Onnettomuudet Vauriot Lennonjohtoporrastuksen alitukset Muut vaaratilanteet Tutkintojen jaottelu Yht. ilmailulajin mukaan Kaupallinen ilmailu Muu ilmailu

17 Tutkintojen jaottelu Yht. ilma-alustyypin mukaan Liikennelentokone Yleisilmailulentokone tai helikopteri Purje- ja moottoripurjelentokone Harrasterakenteinen ja Ultrakevytlentokone Puolustusvoimien ilma-alus D-tutkinnat D-tutkintojen jaottelu tapauksen mukaan Vauriot Lennonjohtoporrastuksen alitukset Muut vaaratilanteet Onnettomuudet D-tutkintojen jaottelu ilmailulajin mukaan Kaupallinen ilmailu Muu ilmailu D-tutkintojen jaottelu ilma-alustyypin mukaan Liikennelentokone Yleisilmailulentokone/ helikopteri Harrasterakenteinen ja Ultrakevytlentokone Muut Raideliikenne Vuonna 2009 Onnettomuustutkintakeskus aloitti yhdeksän B-tason ja neljä C-tason raideliikenneonnettomuustutkintaa. B-tason tutkinnoista kahdeksan oli kuolemaan johtaneita tasoristeysonnettomuuksia ja yksi suuronnettomuuden vaaratilanteena tutkittu tavarajunan suistuminen. C-tason tutkinnoista yksi oli junien kulunvalvonnassa havaittu turvallisuusvika, kaksi tavarajunan suistumista ja yksi matkustajajunan ohjautumisesta väärälle raiteelle aiheutunut vaaratilanne. Neljä vähäistä vaarallisten aineiden kuljetukseen liittyvää vaihtotyössä tapahtunutta suistumista tutkittiin vuonna 2009 D-tason tutkintoina. B- ja C-tason tutkintojen aloittamisesta on ilmoitettu Euroopan rautatievirastolle (ERA) rautatieturvallisuusdirektiivin mukaisesti. Vuonna 2009 valmistui kuusi B-tutkintaa ja kaksi C-tutkintaa sekä yksi S-turvallisuusselvitys. Valmistuneet B-tutkinnat olivat kuolemaan johtaneita tasoristeysonnettomuuksia. Turvallisuusselvitys koski junanumeroautomatiikkaan liittyviä junaturvallisuuspoikkeamia. Valmiit tutkintaselostukset on lähetetty ERA:lle rautatieturvallisuusdirektiivin mukaisesti. Toisen vakituisen raideliikenneonnettomuustutkijan vuorotteluvapaa vaikutti jonkin verran toimintaan. Johtava raideliikenneonnettomuustutkija osallistui helmikuussa Tanskassa ja lokakuussa Ruotsissa pidettyihin pohjoismaisten rautatietutkijoiden kokouksiin (NRAI). 15

18 Johtava tutkija osallistui ERA:n onnettomuustutkijoiden yhteistyöryhmän (NIB) sekä kahden sen alatyöryhmän työskentelyyn. Onnettomuustutkijoiden yhteistyöryhmän kokoukset pidettiin tammi-, kesä- ja lokakuussa Lillessä Ranskassa. NIB:n vuosikertomuksen teko-ohjeita käsittelevä alatyöryhmä työskenteli sähköpostin avulla. Koulutusta ja pätevyysvaatimuksia käsittelevän työryhmän kokoukset olivat Lillessä helmi- ja lokakuussa. Raideliikenneonnettomuustutkijat ovat luennoineet onnettomuustutkinnasta yhteistyötahoille ja perehdyttäneet uusia tutkijoita osa-aikaisesti työskenteleviksi tutkijoiksi. Suositukset Vuonna 2009 annettiin 17 uutta suositusta, joista melkein kaikki osoitettiin useammalle kuin yhdelle taholle. Suosituksia osoitettiin seuraaville tahoille: Rautatievirasto 2 Ratahallintokeskus 11 VR-Yhtymä 1 Hätäkeskuslaitos 1 Kunnat 8 Muut 6 Suositukset jakautuivat aiheittain seuraavasti: Kalusto 1 Ratalaitteet 4 Liikenteenohjauksen laitteet 2 Toimintaohjeet 9 Pelastustoiminta 1 Vuodesta 1997 alkaen annettujen suositusten kokonaismäärä oli vuoden 2009 lopussa 272. Vuoden 2009 loppuun mennessä suosituksista oli toteutettu 156 (57,4 %) ja 44 (16,2 %) oli päätetty jättää toteuttamatta. Suositusten toteuttaminen voi kestää kauan, mitä osoittaa se, että vuosina annetuista 201 suosituksesta oli vuoden 2009 loppuun mennessä toteutettu 147 (73,1 %) ja 35 (17,4 %) oli päätetty jättää toteuttamatta. Luvut vastaavat tilannetta ennen seuraavaa suositusseurantakokousta helmikuussa Raideliikenneonnettomuuksien tutkinnat Tutkitut onnettomuudet Yht. Suuronnettomuudet Törmäykset (A-tutkinnat) Suistumiset Muut onnettomuudet Törmäykset (B- ja C-tutkinnat) Suistumiset Tasoristeysonnettomuudet Työtapaturmat Raitiovaunuonnettomuudet Vaaratilanteet (B- ja C-tutkinnat) Turvallisuusselvitykset (S-tutkinnat) Yhteensä

19 4.1.3 Vesiliikenne Vesiliikenteessä aloitettiin vuonna onnettomuustutkintaa, joista 17 oli D-tutkintoja. Lisäksi aloitettiin yksi turvallisuusselvitys. Kolme tutkintaa koski kuolemaan johtanutta onnettomuutta tai työtapaturmaa. Vesiliikenteessä saatiin vuonna 2008 valmiiksi seitsemän onnettomuustutkintaa ja yksi turvallisuusselvitys sekä 13 D-tutkintaa. Kuudessa tutkinnassa tehtiin yhteistyötä tapauksissa mukana olleiden alusten lippuvaltioiden tai tapahtumamaan tutkintaviranomaisten kanssa. Yhteistyö perustuu kansainvälisen merenkulkujärjestön IMO:n tutkintaohjeeseen. Tutkinnassa tehtiin yhteistyötä Ruotsin, Viron, Saksan, Norjan, Ison-Britannian ja Antigua-Barbudan onnettomuustutkintaviranomaisten kanssa. Lisäksi julkaistiin painettuna alusten kansiluukkunosturien turvallisuutta käsittelevä turvallisuusselvitys, joka oli tehty yhdessä Alankomaiden tutkintaviranomaisten kanssa. Vesiliikenneonnettomuuksien johtava tutkija on ollut jäsenenä merenkulun neuvottelukunnan meriliikennejaostossa. Onnettomuustutkintakeskuksen tutkijat osallistuivat syyskuussa Tallinnassa vuotuiseen yhteistyötapaamiseen Viron onnettomuustutkijoiden kanssa. Johtava tutkija osallistui EMSA:n järjestämään pysyvän yhteistyöryhmän kokoukseen Lissabonissa kesäkuussa. Kokouksessa viimeisteltiin ehdotus tutkinnassa käytettäviksi yhteisiksi menettelytavoiksi. EMSA:n kehittämä eurooppalainen onnettomuustietokanta EMCIP on valmistunut, ja siihen liittyvään koulutukseen osallistuttiin Lissabonissa heinäkuussa. EU-direktiivi meriliikennealan onnettomuuksien tutkinnan perusperiaatteista julkaistiin osana nk. kolmatta merenkulun turvallisuuspakettia toukokuussa ja se on toimeenpantava jäsenmaissa 24 kuukauden kuluessa. Onnettomuustutkintakeskuksen edustajat ovat oikeusministeriön edustajina osallistuneet direktiivin valmisteluun yhteistyössä liikenne- ja viestintäministeriön kanssa. Kansainvälisessä merenkulkujärjestössä IMO:ssa vuonna 2008 hyväksytty uusi säännöstö onnettomuustutkintaan, niin kutsuttu onnettomuustutkintakoodi, tuli pakolliseksi, kun se liitettiin osaksi kansainvälistä sopimusta ihmishengen turvaamisesta merellä (SOLAS - Safety of Life at Sea). Uusi säännöstö tuli voimaan Molemmat vesiliikenneonnettomuuksien tutkijat osallistuivat lokakuussa Kyproksella pidettyyn 18. MAIIF-kokoukseen (MAIIF = Marine Accident Investigators International Forum). Johtava tutkija toimi kokouksessa ensimmäistä kertaa MAIIF:n puheenjohtajana. Viides eurooppalaisten merionnettomuustutkijoiden kokous (EMAIIF5) järjestettiin Budapestissä Unkarissa. Johtava tutkija toimi viimeistä kertaa tämän vuosittaisen, alueellisen MAIIF-kokouksen puheenjohtajana. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkijoille järjestettiin toukokuussa Onnettomuustutkintakeskuksen koulutuspäivien aikana erillinen tutkijapäivä. Kaikkiaan päätoimiset tutkijat ovat pitäneet luentoja ja esitelmiä vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnasta ja niiden tuloksista yli 20 tilaisuudessa Suomessa ja ulkomailla, muun muassa ICHCA International Safety Panel in kokouksessa sekä MAIIF- ja EMAIIF-kokouksissa. 17

20 Suositukset Vuonna 2009 valmistuneissa vesiliikenneonnettomuuksien tutkintaselostuksissa oli yhteensä 10 turvallisuussuositusta. Suosituksia osoitettiin eniten Merenkulkulaitokselle ja varustamoille. Seuraavassa on esitetty yhteenveto annetuista turvallisuussuosituksista aihepiireittäin ja yhteenveto siitä kenelle suositukset on osoitettu. Alusten toimintaohjeet 4 Luotsausohjeistus 1 VTS-ohjeistus 1 Hätäradioliikenteen ohjeistus - Navigointi ja reittisuunnittelu 1 Väylät ja niiden merkintä 1 Alusten laitteet ja varusteet 2 Alusten vakavuus - Veneilyvalistus - Muut - Yhteensä 10 Merenkulkulaitos 3 Muut viranomaiset - Luotsausliikelaitos 1 Varustamot 5 Järjestöt - Huolitsijat - Koulutusorganisaatiot - Laitevalmistajat 1 Kaikkiaan on annettu 184 suositusta. Suositusseurannassa on selvitetty 120 suosituksen toteutuksen tilanne. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnat Tutkitut onnettomuudet Yht. Suuronnettomuudet (A-tutkinnat) Muut onnettomuudet (B- ja C-tutkinnat) Yhteensä Turvallisuusselvitykset

21 Tutkintojen jaottelu tapauksen mukaan Yht. Karilleajo Tulipalo Uppoaminen / Kaatuminen Yhteentörmäys Muu vaurio / vaaratilanne / työtapaturma Yhteensä Muut onnettomuudet Vuoden 2009 aikana tutkintatyötä tehtiin kolmessa suuronnettomuuden vaaratilanteen tutkintalautakunnassa. Yksi oli aloittanut työnsä vuoden 2007 lopussa, yksi maaliskuussa 2008 ja yksi aloitti lokakuussa Lisäksi käynnissä oli viisi vähäisen tapauksen selvitystä eli D-tutkintaa. Niistä kolme aloitettiin vuonna 2008 ja kaksi vuonna Vuoden aikana valmistui kaksi suuronnettomuuden vaaratilanteen tutkintaa. Ensimmäinen niistä oli Nokian kaupunkia laajasti koskettaneen vesikriisin tutkinta. Puhdistettua jätevettä joutui talousvesiverkostoon sillä seurauksella, että yli ihmistä sairastui. Toinen valmistunut tutkintaselostus koski Espoossa vuonna 2008 sattunutta viiden ihmisen kuolemaan johtanutta tulipaloa. Tulipalolla ja sen tutkinnalla oli yhteiskunnallista merkitystä, sillä se tapahtui kaupungin omistamassa päihdeongelmaisten tukiasumiseen käytetyssä pientalossa. Vastaavanlaisia on muuallakin Suomessa. Vuonna 2009 aloitettiin yhden suuronnettomuuden vaaratilanteen tutkinta, joka niin ikään koski viiden ihmisen kuolemaan johtanutta tulipaloa. Tämän Naantalissa syttyneen tulipalon uhreiksi joutuivat iltaa viettäneet nuoret. Tutkinta oli vuoden 2009 päättyessä kesken. Valmistuneet D-tutkinnat koskivat ylipainehallin painumista kasaan, laivan purkaukseen käytetyn suuren suppilovaunun rakenteiden sortumista ja teollisuudessa käytetyn kaasupesurin lommahtamista. Aloitetuista D-tutkinnoista molemmat koskivat tulipaloja. Toinen tapahtui kerrostalossa ja toinen sairaalan leikkausosastolla. Leikkausosastolla syttyneen tulipalon tutkinta oli vuodenvaihteessa kesken. Muiden onnettomuuksien ainoan vakinaisen henkilön eli johtavan tutkijan työpanoksesta kului merkittävä osa vuoden 2009 aikana koulusurmien tutkintaan. Alkuvuonna julkaistiin Jokelan koulusurmien tutkintaselostus ja koko vuoden oli käynnissä Kauhajoen koulusurmien tutkinta. Sen tutkintaselostus valmistuu alkuvuonna Koulusurmat eivät olleet onnettomuuksia vaan tahallisia tekoja. Ne kuitenkin haluttiin tutkia onnettomuustutkinnan menetelmin, joten valtioneuvosto asetti tutkintalautakunnat erikseen säädetyn lain perusteella. Selostukset julkaistaan oikeusministeriön julkaisuina. 19

22 Muiden onnettomuuksien johtava tutkija piti vuonna 2009 tutkintaa sivuavista aiheista esityksen kahdessatoista tilaisuudessa, joissa oli kuulijoina yhteensä noin 800 eri alojen asiantuntijaa. Suositukset Vuonna 2009 valmistui kaksi suuronnettomuuden vaaratilanteen tutkintaa, joissa annettiin yhteensä kahdeksan uutta suositusta. Ne koskivat seuraavia asioita: Vesi- ja viemärilaitosten toiminnan kehittäminen Häiriötilanteisiin varautumisen kehittäminen Hätätiedotteiden välittäminen Tukiasumisen turvallisuuden parantaminen Viranomaisten välinen tiedonkulku Viranomaisten hälyttämisjärjestelmän kehittäminen 2 suositusta 2 suositusta 1 suositus 1 suositus 1 suositus 1 suositus Vuodesta 2000 alkaen muiden onnettomuuksien tutkintojen perusteella on annettu yhteensä 176 suositusta ja ne jakautuvat onnettomuustyypin mukaan seuraavasti: Tieliikenneonnettomuudet 50 (28 %) Tulipalot/räjähdykset 47 (27 %) Rakennusonnettomuudet 34 (19 %) Teollisuusonnettomuudet 13 (7 %) Muut (tsunami ja Nokian vesikriisi) 32 (18 %) Seurannassa olleista 176 suosituksesta toteutetuiksi tiedettiin vuoden 2009 lopussa 74 (42 %). Muiden onnettomuuksien tutkinnat Tutkitut onnettomuudet Yht. Suuronnettomuudet (A-tutkinnat) Suuronnettomuuden vaaratilanteet (B-tutkinnat) Turvallisuusselvitykset (S-tutkinnat) Vähäiset onnettomuudet tai vaaratilanteet (D-tutkinnat) Yhteensä Tutkintojen jaottelu Yht. tapahtuman luonteen mukaan Tulipalot/räjähdykset teollisuudessa Onnettomuudet puolustusvoimissa Rakennevauriot Tieliikenneonnettomuudet Tulipalot Räjähdeonnettomuudet Vaarallisen aineen vuoto Talousveden saastuminen

23 4.2 Palvelukyky sekä suoritteiden ja julkishyödykkeiden laatu Tärkeä palvelukyvyn laadun mittari on tutkintoihin keskimäärin käytetty aika. Seuraavissa taulukoissa on yhteenveto sekä B- että C-tutkintojen tutkinta-ajoista vuosina Valmistuneiden B-tutkintojen keskimääräinen tutkinta-aika Valm. kpl 2007 Aika kk 2007 Valm. kpl 2008 Aika kk 2008 Valm. kpl 2009 Aika kk 2009 Ilmailu 2 12,4 2 7,7 2 14,5 Raideliikenne 4 12,5 4 11,1 6 11,3 Vesiliikenne 5 29,7 2 38,5 1 13,0 Muut 3 15,1 2 19,7 2 16,0 Yhteensä 14 19, , ,9 Valmistuneiden C-tutkintojen keskimääräinen tutkinta-aika Valm. kpl 2007 Aika kk 2007 Valm. kpl 2008 Aika kk 2008 Valm. kpl 2009 Aika kk 2009 Ilmailu 4 10,5 8 8,0 6 10,5 Raideliikenne 9 13, ,3 2 14,4 Vesiliikenne 4 15,5 8 25,5 6 18,2 Muut Yhteensä 17 13, , ,4 Oikeusministeriö on asettanut tavoitteeksi, että B-tutkintojen keskimääräinen tutkinta-aika ei saa ylittää 17 kuukautta. Tämä tavoite alitettiin kaikissa tutkintahaaroissa. Keskimääräinen tutkintaaika oli selvästi lyhyempi kuin 17 kuukautta ja oli lähellä EU:n onnettomuustutkintaa koskevissa direktiiveissä asettamaa yhden vuoden määräaikaa. C-tutkinnoissa ei päästy Oikeusministeriön asettamaan tavoitteeseen 9 kuukauden tutkinta-ajasta, vaan keskimääräinen tutkinta-aika oli likimain sama kuin B-tutkinnoissa. C-tutkintojen keskimääräistä tutkinta-aikaa ei ole onnistuttu lyhentämään, vaan se on pysytellyt viime vuosina vähän yli yhdessä vuodessa. Laajuudeltaan C-tason tutkinta vastaa B-tutkintaa ja EU:n direktiivien luokittelussa yhden vuoden tavoiteaika koskee myös niitä. Onnettomuuden vakavuusaste ei sinänsä vaikuta siihen kuinka työläs tutkinnasta muodostuu. Tutkinta-aikaa on yritetty lyhentää tutkintojen seurantaa tehostamalla, mikä on vaikuttanut siihen, että yli yhden vuoden käynnissä olleiden tutkintojen lukumäärä on selvästi pienentynyt vuodesta 2006 alkaen. Valitettavasti yli yhden vuoden käynnissä olleiden tutkintojen lukumäärää ei enää pienentynyt vuoteen 2008 verrattuna vaan pysyi samana. Vesiliikenteen viisi yli yhden vuoden jatkunutta tutkintaa sisälsivät kaksi pitkään jatkunutta turvallisuusselvitystä ja kolme marrasjoulukuussa 2008 tapahtunutta onnettomuutta, joista kaksi on pian valmiita lähetettäväksi lausunnolle. 21

24 Yli yhden vuoden käynnissä olleiden tutkintojen lukumäärä vuoden lopussa 2006 lopussa 2007 lopussa 2008 lopussa 2009 lopussa Ilmailu Raideliikenne Vesiliikenne Muut Yhteensä Toimintakäsikirjaa ja tutkijan ohjeita on päivitetty uuden käytännön mukaisesti vuoden 2009 aikana aina tarpeen ilmettyä. Käsikirjojen päivitystä ovat aiheuttaneet muun muassa sisäiset auditoinnit, joita vuonna 2009 suoritettiin yksi keväällä ja yksi syksyllä vuonna 2008 käynnistetyn auditointijärjestelmän mukaisesti. Kun vielä vuonna 2010 tehdään kaksi auditointia, on koko toimintajärjestelmä kokonaan auditoitu suunnitelman mukaisesti. 22

25 5 HENKISTEN VOIMAVAROJEN HALLINTA JA KEHITTÄMINEN Vakituisen henkilöstön lukumäärä on ollut 11 alkaen Sitä ennen henkilöstön lukumäärä oli 10. Viimeiset muutokset henkilöstössä tapahtuivat vuonna 2007, kun nimitettiin ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija ja uusi erikoistutkija. Henkilöstön korkea keski-ikä laski samalla vähän kuten oheisesta taulukosta käy ilmi. Henkilöstön keski-iän laskun vuonna 2009 aiheutti se, että raideliikenteen toinen tutkija on ollut vuorotteluvapaalla ja hänet on korvannut nuorempi sijainen Henkilöstön keski-ikä 54 53,1 51,8 52,8 51,4 Koulutustasoindeksi 4,9 5,1 5,3 5,3 5,3 Sairauspäivät työpäivinä Sairauspäivät / 1 htv 6,5 1,5 2,3 4,6 7,7 Työterveyshuolto ja tyky-toiminta, euroa/htv Ulkopuolisia tutkijoita Työterveyshuolto on järjestetty Suomen Terveystalo Oy:n työterveyshuollon kautta. Onnettomuustutkintakeskuksella on sopimus, jonka mukaan henkilökunnalla on mahdollisuus käydä terveystarkastuksessa vuosittain. Sairauspoissaolot henkilötyövuotta kohti ovat kasvaneet joka vuosi vuodesta Vuonna 2009 ylitettiin tavoite 6 sairauspäivää henkilötyövuotta kohti. Koska henkilökunta on pieni, yhdenkin henkilön pitkä sairauspoissaolo vaikuttaa merkittävästi. Työterveyshuoltoon ja työkyvyn ylläpitoon käytetty rahamäärä henkilötyövuotta kohti ei ole paljoa vaihdellut viime vuosina. Tuntityönä tutkintaa tehneiden ulkopuolisten tutkijoiden lukumäärä on viime vuosina ollut noin 90. Ulkopuolisille tutkijoille järjestettiin toukokuussa 2009 Riihimäellä kaikille tutkintahaaroille yhteinen koulutustilaisuus, johon osallistui noin sata tutkijaa ja sidosryhmien edustajaa. Ensimmäisenä koulutuspäivänä teemana oli inhimillisten tekijöiden vaikutus ja tutkinta onnettomuuksissa. Toisena päivänä oli tutkintahaarakohtaista koulutusta. Vuoden 2009 aikana on kehitetty tutkijoiden koulutusjärjestelmää, joka on kuvattu koulutuskäsikirjassa. Se sisältää yksityiskohtaiset koulutusohjelmat eri tutkintahaarojen tutkijoille perehdyttämiskoulutuksesta peruskoulutuksen kautta täydentävään koulutukseen. 23

26 6 TILINPÄÄTÖSANALYYSI (TALOUSARVION TOTEUTUMINEN) Onnettomuustutkintakeskuksen määräraha on pysynyt suuruusluokaltaan samana koko luvun. Se on ollut mitoitukseltaan hyvin niukka. Vuoden 2009 määräraha oli euroa, josta siirtyi säästönä vuodelta Menot ylittivät määrärahan noin eurolla eli vähän alle yhdellä prosentilla. Palkkausmenot jatkoivat kasvuaan, mutta eivät yhtä voimakkaasti kuin edellisinä vuosina johtuen valtion palkkaratkaisusta. Palkkausmenojen ja vuokrien osuus kokonaismenoista kasvoi 88 prosenttiin oltuaan 85 prosenttia vuonna Muut menot pienenivät noin euroa, mutta tämä johtui osaksi siitä, että vuonna 2009 oli lupa käyttää euroa tutkintamäärärahaa ulkopuolisten tutkijoiden koulutukseen. Onnettomuustutkintaan osoitettua määrärahaa korotettiin eurosta euroon vuonna Määräraha vuodelle 2009 pysyi saman suuruisena. Määrärahan käyttö oli yhteensä euroa. Määrärahan käyttöä lisäsi eurolla edellä mainittu tutkijoiden koulutus. Ilman tätäkin lisäystä määrärahaa olisi käytetty enemmän kuin vuonna Määrärahan käyttö oli samaa luokkaa kuin vuosina Lisäksi tältä momentilta maksettiin erityislainsäädännön nojalla tutkittujen Jokelan ja Kauhajoen koulusurmien tutkintakulut, jotka eivät kuitenkaan sisälly oheisessa taulukossa annettuihin tutkintamäärärahasta maksettuihin kuluihin. Vuosina 2008 ja 2009 ei ollut käynnissä suuronnettomuustutkintoja, jotka lisäsivät menoja vuosina 2004 ja Tutkintaan tarvittavan määrärahan suuruus on vaikeasti arvioitavissa ja ennustettavissa, koska käyttö riippuu siitä, paljonko ja minkälaisia onnettomuuksia vuoden aikana tapahtuu. Onnettomuustutkintakeskuksen ja onnettomuustutkinnan tilinpäätöstiedot Vuosi Onnettomuustutkintakeskus Tutkintamääräraha Yhteensä euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa Onnettomuustutkintakeskuksen määrärahan käyttö vuosina Palkkausmenot Vuokrat Muut menot Yhteensä