Touko Kaasalainen, Sami Pakarinen, Sari Kivistö ja Helena Hänninen NÄIN TUTKIN Sydämentahdistinpotilaiden magneettikuvaus turvallinen toimintamalli Sydämentahdistinpotilaiden magneettikuvausten tekeminen on ollut viime vuosiin asti kiellettyä mahdollisten vakavien turvallisuusriskien vuoksi. Useat keskukset, HUS mukaan lukien, ovat kuitenkin kehittäneet lisääntyneen tarpeen vuoksi toimintamalleja näiden potilaiden turvalliseen kuvantamiseen hyöty- ja riskinäkökulmat huomioiden. Meilahden sairaalan HYKS:n kardio logian klinikan ja HUS Kuvantamisen radiologian osaston yhteistyönä tekemä toimintamalli mahdollistaa turvalliset magneettikuvaukset kaiken laisille sydämentahdistinpotilaille ilman kehonalueen kuvantamisrajoituksia. Toimintamalli koos tuu ennen kuvauspäivää, sen aikana ja jälkeen tapahtuvista työvaiheista. Kehitetyn toimintamallin avulla on kuvattu lokakuun 2014 loppuun mennessä jo 268 tahdistinpotilasta turvallisesti. Sydämentahdistimien käyttö lisääntyy länsimaissa jatkuvasti, kun tahdistimen käyttöaiheet lisääntyvät ja potilaiden elinajan ennuste pitenee. Suomen Kardiologisen Seuran teettämän ylilääkärikyselyn (2006 2011) mukaan Suomessa tehtiin vuonna 2011 yhteensä 4 838 tahdistinasennusta, joihin sisältyivät tavanomaisten hitaan sykkeen tahdistimien (PM), rytmihäiriötahdistimien (ICD) ja vajaatoimintatahdistimien (CRT) asennukset. Kokonaismäärä oli 37 % suurempi kuin vuonna 2006. Myös magneettikuvauksen (MK) käyttöindikaatiot ovat lisääntyneet samanaikaisesti erityisesti keskushermoston, vatsan alueen ja luustolihasperäisten ongelmien sekä aortan ja sydänsairauksien diagnostiikassa. Onkin arvioitu, että jokainen tahdistinpotilas tarvitsee asennetun tahdistimen käyttöiän aikana 50 70 % todennäköisyydellä MK:ta (1). Aiemmin sydämentahdistinta on pidetty ehdottomana vasta-aiheena MK:lle kuvauksen aiheuttamien turvallisuusriskien vuoksi. Potilaille on pahimmillaan aiheutunut henkeä uhkaavia tilanteita (1, 2, 3). MK:n mahdolliset haitat tahdistinjärjestelmän toiminnalle liittyvät tutkimuksissa käytettäviin voimakkaisiin magneetti- ja radiotaajuuskenttiin (RF), jotka voivat nopeuttaa tahdistustaajuutta, aiheuttaa asynkronista pakkotahdistusta, saada aikaan rytmihäiriöitä tai pahimmassa tapauksessa estää tahdistuksen kokonaan (3, 4, 5, 6, 7). Tahdistin voi MK:n vaikutuksesta palata myös valmistajakohtaisiin alkuasetuksiin (niin sanotusti resetoitua) ja joskus jopa vaurioitua pysyvästi (6 8). Edellä mainittujen vuorovaikutusten lisäksi myös tahdistimen johdot voivat lämmetä huomattavasti kuvausten aikana ja aiheuttaa johtojen kiinnityskohdassa sydänlihasvaurioita sekä edelleen tahdistuskynnyksen ja luontaisen rytmin tunnistuksen heikkenemistä (4, 5). Lisäksi radiotaajuuskenttiin voi liittyä rytmihäiriötahdistimen mahdollinen virhetulkinta kammioperäisestä rytmihäiriöstä ja pahimmillaan sitä seuraava epätarkoituksenmukainen laiteisku. Tahdistinvalmistajat ovat viime vuosina tuoneet markkinoille erityisiä niin sanottuja MKyhteensopivia tahdistinlaitteita, joille laitevalmistajat takaavat MK:n turvallisuuden tietyin edellytyksin. Myös kaikki tavalliset nykyisin käytettävät MK-yhteensopimattomat tahdistinlaitteet ovat aiempia pienikokoisempia, sisältävät vähemmän ferromagneettisia osia ja ovat paremmin suojattuja sähkömagneettiselta häiriöltä (7). Koska MK on kuvantamismenetelmänä usein paras, on myös potilaille, joilla on tavallinen MK-yhteen sopi maton sydämentahdistin, tehty kuvauksia joissakin keskuksissa mahdollisista haittavaikutuksista huolimatta 737 = Toimitus suosittelee erityisesti opiskelijoille Duodecim 2015;131:737 43
NÄIN TUTKIN 738 ja erityisiä varotoimen piteitä noudattaen (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13). Näistä tutkimuksista saadun tiedon sekä tuoreen Euroopan kardiologisen seuran (ESC) vuonna 2013 julkaistun ohjeistuksen mukaan MK voidaan tehdä myös potilaille, joiden tahdistinjärjestelmä on MKyhteensopimaton, kunhan hyväksyttävä riskin ja hyödyn suhde otetaan huomioon (14). Kuvauksen tarvetta harkittaessa on kuitenkin pidettävä mielessä, että osa tieteellisistä julkaisuista on raportoinut MK:n jälkeisistä, joskin pääosin kliinisesti merkityksettömistä, tahdistuskynnysten, johtojen vastusten ja virtalähteen jännitteen muutoksista (4, 5, 7, 9, 10, 11, 12). Lisäksi on myös raportoitu ohimenevistä ja palautuvista tahdistuksen muutoksista alku asetuksiin, magneettitaajuudella tahdistamisesta ja tutkimuksen aikana lisääntyneestä kammiolisälyöntisyydestä ilman suurempaa haittaa potilaalle tai tahdistimelle (5, 6, 7, 8). Sydämentahdistinpotilaiden MK:n suorittamiseen on esitetty useita hyvinkin erilaisia toimintamalleja: osassa on rajattu kuvausten ulkopuolelle tahdistinriippuvaiset potilaat sekä kaikki ICD-potilaat ja osassa on sallittu vain joidenkin kehon alueiden kuvaukset tai kuvauksiin tarvittavan RF-säteilyn energiamäärää (SAR, specific absorption rate) on rajoitettu (5, 7, 9, 13, 14). Esittelemme Meilahden sairaalan HUS-piirin tahdistinpotilaille kehitetyn ja kliinisessä käytössä olevan nykyaikaisen toimintamallin, jota noudattamalla on voitu magneettikuvantaa turvallisesti jo muutaman vuoden ajan kaikenlaisia sydämentahdistinpotilaita mukaan lukien potilaat, joilla on tavanomaisia hitaan sykkeen tahdistimia, rytmihäiriötahdistimia ja vajaatoimintatahdistimia. Toimintamallin kuvaus Kehittäminen ja käyttöönotto. Toimintamalli suunniteltiin HYKS:n kardiologian klinikan ja HUS Kuvantamisen radiologian osaston yhteistyönä. Kehitystyöryhmä koostui niin kardiologeista, radiologeista, fyysikoista kuin röntgenhoitajista. Syksyllä 2011 kehitetty ja käyttöön otettu toimintamalli noudatti pääpiirteittäin kirjallisuudessa aiemmin esitettyjä sillä erotuksella, että se käsitti alusta lähtien MK:t sekä PM-, ICD- että CRT-tahdistinpotilaille ilman erillisiä rajoituksia kehon eri osien kuvantamiseen (5, 7, 9, 13). Luotu toimintamalli osoittautui varsin samanlaiseksi ESC:n myöhemmin julkaisemien ohjeistusten kanssa, ja sen käyttöönottoa yksiköissä helpotti laaja-alainen henkilöstön kouluttaminen eri koulutustilaisuuksissa (14). Meilahden toimintamalli tahdistinpotilaiden MK:hon on esitetty KUVISSA 1 ja 2. Potilaiden valinta. MK:n tarpeen arvioi aina kunkin diagnostiikkalinjan radiologi yksikköön saapuneen lähetteen perusteella. Jos vaihtoehtoinen tutkimus, kuten kaikukuvaus tai tietokonetomografia (TT), on kuvantamistutkimuksena MK:n kanssa samanarvoinen, ei MK:ta tehdä. Jos tutkimus sen sijaan katsotaan tarpeelliseksi, arvioi tahdistinkardiologi seuraavaksi potilaskohtaisen mahdollisuuden turvalliseen MK:hon. Mikäli potilaalla on ylimääräisiä, hylättyjä tahdistinjohtoja kehossaan, kuvausta ei yleensä tehdä niiden lisääntyneen lämpenemisriskin vuoksi. Tämä koskee erityisesti pitkiä ja silmukalla olevia hylättyjä tahdistinjohtoja (15). Kuvausta ei yleensä tehdä myöskään, jos potilaalla on vanhanaikainen ennen vuotta 2000 valmistettu tahdistinlaitteisto. Tahdistinjohtojen asennuksesta tulee kuvaushetkellä olla kulunut yleensä yli kuusi viikkoa, jolloin tahdistinjohtojen toiminnan katsotaan olevan vakaata. Kardiologi kirjaa aina sähköiseen sairauskertomukseen tiedot kuvantamispäätöksestä, tahdistinjärjestelmästä, potilaan tahdistinriippuvuudesta ja ku vauk sen aikaisesta mahdollisesta tahdistimen säädöstä. Päätöksen jälkeen MK-osastosihteerit ilmoittavat kuvantamisajankohdan kaikille osapuolille. MK:ta edeltävä tahdistimen tarkastus ja ohjelmointi. Kuvauspäivän aamuna ennen MK:ta tehdään tavanomainen tahdistinmittaus, jolla varmistetaan tahdistimen toimintakunto ja samalla arvioidaan potilaan tahdistinriippuvuus. Tahdistin ohjelmoidaan tahdistinriippuvaisille potilaille asynkroniseen (AOO/ VOO/DOO) tahdistustapaan. Jos potilaalla on hyvä ja luotettava luontainen rytmi, tahdistus ohjelmoidaan kuvauksen ajaksi pois päältä T. Kaasalainen ym.
Lähete (lähettävä lääkäri) Lähetteen arviointi (radiologi) Onko MK tarpeellinen kuvantamismenetelmä? Kyllä Tahdistinkardiologin arvio tahdistinlaitteiston sopivuudesta MK:een ja arvion kirjaaminen sähköiseen sairauskertomukseen (malli ja valmistaja) Ei Vaihtoehtoinen menetelmä Ei Kyllä Lähete takaisin MK-osastosihteerille MK-ajan varaaminen (vähintään 6 viikkoa tahdistinasennuksesta) ja ajan ilmoittaminen lähettävälle yksikölle Ajanvarauksen ilmoittaminen tahdistinpoliklinikkaan Ilmoittaa ja sopii potilaan kanssa ajat ennen ja jälkeen MK:ta tehtäviin tahdistintarkastuksiin ja -säätöihin Ajanvarauksen ilmoittaminen radiologille ja fyysikolle KUVA 1. Ennen MK:ta tehtävä kuvaus- ja tahdistinarviointi sekä ajanvaraus. (OAO/OVO/ODO) asynkronisen tahdistusrytmin ja samanaikaisen luontaisen rytmin kilpailun mahdollisen rytmihäiriöitä aiheuttavan vaikutuksen estämiseksi. Myös sydämen MK:hon tulevien potilaiden tahdistin ohjelmoidaan asynkroniseen tahdistustapaan paremman kuvanlaadun varmistamiseksi. Kaikki muut tahdistustoiminnot, kuten magneettitoiminnot ja häiriösuojatilat, asetetaan toimimattomiksi, mikäli tämä on mahdollista. Aina on varmistettava, että tahdistuksesta riippuvaisen potilaan tahdistimeen ei kuvantamisen ajaksi jää päälle toimintoja, jotka mahdollistavat tutkimuksen aikaisen magneetti- ja radiotaajuuskentän aiheuttaman tahdistuksen poisjäännin. ICD-potilailta ohjelmoidaan pois päältä kaikki takykardiatoiminnot, jotta vältytään tarpeettomilta laitetoiminnoilta kuvauksen aikana. Kardiologi kirjaa tehdyt muutokset potilaan sähköiseen sairauskertomukseen. MK ja potilasvalvonta kuvauksen aikana. Tahdistinpotilaiden MK:t tehdään Meilahdessa aina 1,5 teslan (T) laitteella ja laadittua toimintamallia noudattaen. Röntgenhoitajat tarkastavat sähköisestä sairauskertomuksesta ennen kuvausta, että potilaan tahdistin on tarkastettu ja ohjelmoitu asianmukaisesti kuvausta varten. Potilaan rintakehälle asetetaan monitorointia varten EKG-elektrodit sekä lisäksi sormiin MK-laitteen ja erillisen potilasvalvontalaitteiston pulssioksimetrit. Potilasta monitoroidaan kuvauksen aikana myös kameralla ja puheyhteyden avulla. Tutkimuksen aikana kuvauskonsolin vieressä on röntgenhoitajien lisäksi myös tutkimuksesta vastaava diagnostiikkalinjan mukainen radiologi sekä fyysikko. Alkuvaiheessa paikalla oli MK:n aikana myös tahdistinlääkäri, mikäli tahdistinjärjestelmä ei ollut MK-yhteensopiva. Ohjeistusta muutettiin 61 tutkimuksen jälkeen siten, ettei 739 Sydämentahdistinpotilaiden magneettikuvaus turvallinen toimintamalli
NÄIN TUTKIN Potilas saapuu tahdistinpoliklinikkaan Tahdistimen ja laiteparametrien tarkistus ja ohjelmointi: tahdistinjohtojen impedanssit, kynnysarvot, P/R-amplitudit ja paristojen jännite Kyllä Tahdistinriippuvainen? Ei AOO/VOO/DOO Kaikkien muiden diagnostisten ja hoidollisten ominaisuuksien poisohjelmointi OAO/OVO/ODO Tahdistinasetusten ja mittausparametrien kirjaaminen sähköiseen sairauskertomukseen Potilas saapuu MK-yksikköön MK-yhteensopiva tahdistinjärjestelmä Kuvaus 1,5 T -laitteella tahdistinlaitevalmistajan ohjeiden mukaisesti Potilaan EKG:n, pulssioksimetrin ja voinnin monitorointi MK-yhteensopimaton tahdistinjärjestelmä Kuvaus 1, 5 T -laitteella IEC:n normaalimoodissa, mikäli mahdollista kuvanlaatua heikentämättä, kuvaussarjojen lukumäärän minimointi 1 Tahdistintarkastus ja alkuperäisten asetusten takaisinohjelmointi MK:n jälkeen. Tahdistinparametrien kirjaus sähköiseen sairauskertomukseen Tahdistintarkastus kuukauden kuluttua MK:sta KUVA 2. Toimenpiteet välittömästi ennen MK:ta ja sen jälkeen. 1 Toimintamallia päivitettiin 61 potilaan jälkeen, eikä kardiologi enää osallistu kuvauksiin vaan on ongelmatilanteissa puhelimella tavoitettavissa. AOO/VOO/DOO = asynkroniset tahdistustilat eteiselle/kammiolle/eteis-kammiolaitteille, OAO/OVO/ODO = tahdistuksen estävät tahdistustilat eteiselle/kammiolle/eteis-kammiolaitteille. 740 tahdistinlääkäri enää ollut paikalla kuvauksen yhteydessä vaan tarvittaessa tavoitettavissa puhelimitse. Radiologi valvoo potilaan sykettä EKG- ja pulssioksimetri käyrien avulla varmistaakseen tahdistimen oikean toiminnan sekä mahdolliset kammioperäiset rytmihäiriöt, minkä lisäksi hän arvioi toisaalta myös potilaskohtaisesti kuvattavien lisäsarjojen tarvetta. Fyysikon tehtävänä on varmistaa, että tutkimuksen aikana pysytään oikeassa kuvausmoodissa ja tarvittaessa auttaa kuvasarjojen optimoinnissa (muun muassa sydänkuvauksissa esiintyvien tahdistinjärjestelmästä aiheu tuvien artefaktien vähentämiseksi). Mikäli kuvauksen yhteydessä havaitaan normaalista poikkeavia muutoksia EKG:ssä (kuvauksissa käytettävät gradientit sekä RF pulssit aiheuttavat usein merkittäviä häiriöitä EKG:hen) tai pulssioksimetrin toiminnassa, kuvaus tarvittaessa keskeytetään. Lisäksi potilaita ohjeistetaan kertomaan tutkimuksen aikana mahdollisista lämpö-, kipu- tai rytmihäiriötuntemuksista puheyhteyden välityksellä. Elvytysvälineet, mukaan lukien ulkoiseen tahdistukseen kykenevä defibrillaattori, ovat varmuuden vuoksi MK-huoneen ulkopuolella. T. Kaasalainen ym.
Mikäli potilaalla on MK-yhteensopiva tahdistinsysteemi, kuvaus tehdään tahdistinlaitevalmistajan ohjeistuksen mukaan. Jos potilaalla taas on MK-yhteensopimaton tahdistinjärjestelmä, kuvaus tehdään IEC:n (International Electrotechnical Commission) määrittämässä normaalikuvausmoodissa kuitenkin niin, ettei kuvanlaatu oleellisesti heikkene (16). Tämän vuoksi potilaat, joilla on MK-yhteensopimaton (tai tahdistinlaitevalmistajan rajoittama MK-yhteensopiva) tahdistinjärjestelmä, kuvataan käyttämällä kuvauksessa SAR-rajoitusta 2 W/kg. Kuvauksissa käytettävien sekvenssien lukumäärä pyritään myös pitämään mahdollisimman pienenä. MK:n jälkeinen tahdistimen tarkistus ja ohjelmointi. Koska MK voi aiheuttaa muutoksia tahdistinlaitteen toimintaan, tahdistinjohtopiirien vastuksiin, tahdistuskynnyksiin, signaalintunnistukseen ja tahdistimen virtalähteeseen, nämä tarkastetaan MK:n jälkeen. Kuvauksen jälkeen potilas palaa tahdistin poliklinik kaan tahdistimen tarkistamista ja aiempien pysyvien tahdistinsäätöjen palauttamista varten. Mahdolliset muutokset kirjataan aina sairauskertomukseen. Lisäksi ylimääräinen tahdistimen tarkistus tehdään kuukauden kuluttua MK:sta poliklinikassa, joka vastaa potilaan tahdistinseurannasta. Tarkistus voidaan tehdä myös tahdistinlaitteiden etäseurannan avulla. Tehty tutkimus Meilahden sairaalan toimintamalli ja siitä saadut ensimmäiset kokemukset on julkaistu (17). Tutkimuksessa tehtiin 64 tahdistinpotilaalle yhteensä 68 MK:ta noudattamalla yhteisesti hyväksyttyä toimintamallia. Kuvauskohteista yleisimpiä olivat selkäranka (29 %), pää (25 %) ja sydän (24 %). Suurimmalla osalla potilaista (60/64) oli hitaan sykkeen tahdistin (37 % oli MK-yhteensopivia), kun taas kahdella potilaalla oli ICD-tahdistin ja kahdella CRT-tahdistin. Kaikki MK:t suoritettiin turvallisesti, eikä sydämen sykkeessä tai rytmissä havaittu odottamattomia muutoksia, jotka olisivat kertoneet tahdistuksen estymisestä. Potilailla ei myöskään ollut kuvauksen aikana normaalista poikkeavia tuntemuksia, esimerkiksi väännön tuntemusta, lämpenemistä, kipua, sydämentykytystä tai huimausta. Kahdella potilaalla havaittiin tahdistetun syketaajuuden muutokset voimakkaaseen magneettikenttään siirryttäessä (tahdistimina Guidant Insignia I Entra SR, 70/min 100/min ja Medtronic Kappa KSR 401, 80/min 65/min). Ensimmäisellä potilaalla syynä oli magneettitahdistuksen (magnet mode) pois päältä kytkemisen unohtaminen ja toisella käytetty korkea antojännite, joka sai aikaan virtalähteen suojatilatahdistuksen. Kuvaukset tehtiin kuitenkin normaalisti, eivätkä potilaat tunteneet oloaan epämiellyttäväksi. Kaikkien potilaiden tahdistimet kyettiin ohjelmoimaan MK:n jälkeen normaalisti, eikä ohjelmoiduissa parametreissa havaittu muutoksia tai tahdistinjärjestelmissä vikaantumisia. Ennen MK:ta ja välittömästi tai kuukausi sen jälkeen tehtyjen tahdistinparametrimittausten perusteella tahdistimien toiminnassa ei havaittu kliinisesti merkityksellisiä muutoksia. Tutkimuksessa ei havaittu eroja tahdistinparametrimuutoksissa MK-yhteensopivien ja -sopimattomien tahdistinlaitteistojen välillä, kuten ei myöskään keuhkojen alueen sekä muiden alueiden kuvausten välillä. Sydämen MK:ssa havaittiin merkittäviä tahdistingeneraattorista peräisin olevia artefakteja, mikäli tahdistingeneraattori oli asennettu vasemmalle puolelle rintakehää. Oikealle puolelle rintakehää asennetut tahdistingeneraattorit eivät aiheuttaneet sydämen anatomian päälle yltäviä kuvavääristymiä. Myös tahdistinjohdot aiheuttivat paikallisia vääristymiä kuviin, mikä saattoi aiheuttaa etenkin jälki tehostumakuvauk sissa väärän diagnoosin kirkkaana näkyvän alueen vuoksi. Signaalikato- ja muista artefakteista huolimatta kaikki sydänkuvaukset tuottivat diagnoosiin vaadittavan kuvanlaadun kuvaussarjojen optimoinnin jälkeen. Nykytilanne Tahdistinpotilaiden MK:t ovat yleistyneet HUS-piirissä kiihtyvään tahtiin. Tällä hetkellä tahdistinpotilaiden kuvauksiin on varattu HUS-Kuvantamisen Meilahden sairaalan MK- 741 Sydämentahdistinpotilaiden magneettikuvaus turvallinen toimintamalli
NÄIN TUTKIN YDINASIAT 88 Arvioiden mukaan jopa 50 70 %:lla sydämentahdistinpotilaista on tahdistimen eliniän aikana indikaatio MK:lle. 88 Tahdistinpotilaiden MK:t voidaan tehdä turvallisesti erityisiä varotoimenpiteitä noudattamalla. 8 8 HUS:n toimintamalli mahdollistaa tahdistinpotilaiden kattavan MK:n, vaikka sydämentahdistimet ovat erityyppisiä. osaston ajanvarauspohjissa viisi tutkimusta viikkoa kohti. Aluksi tahdistinpotilaiden MK:ita tehtiin vain virka-ajalla, mutta kokemusten kartuttua myös päivystysaikaisista käytännöistä on sovittu, ja muutama potilas on jo kuvattu päivystyksellisesti. Kuvauksia on tehty lokakuun 2014 loppuun mennessä yhteensä 268. Yleisimpiä kuvauskohteita ovat olleet selkäranka (32,5 %), pää (22,4 %), sydän (19,0 %), maksa (6,3 %), peräsuoli (3,7 %) ja polvi (2,2 %). Kuvauksista 48 (17,9 %) on tehty potilaille, joilla on MK-yhteensopiva tahdistinjärjestelmä. Potilaista 12:lla on ollut CRT-tahdistin ja 11:llä ICD-tahdistin. Kaikki kuvaukset ovat sujuneet turvallisesti, eikä tahdistimien toimintaa kuvaavissa parametreissa ole havaittu kliinisesti merkitseviä muutoksia. Tahdistetun syketaajuuden muutoksia havaittiin 11 potilaalla, mutta heille ei ilmaantunut kuvauksen aikana epämiellyttäviä tuntemuksia. Yhden potilaan kuvaus päätettiin keskeyttää varotoimenpiteenä heti alussa, kun potilaan mennessä MK-laitteen viereen tahdistin (Medtronic Maximo II CRT-D-tahdistin) alkoi pitää surisevaa ääntä magneettimooditilan aktivoitumisen vuoksi. Tahdistimen toiminta tarkastettiin välittömästi kuvausyrityksen jälkeen, eikä sen toiminnassa tai tahdistinparametreissa havaittu muutoksia. Lopuksi Tahdistinkuvauksista vastaava kehitys- ja turvallisuustyöryhmä kokoontuu säännöllisesti ja käy läpi kuvausten nykytilannetta sekä pohtii toimintamallin toimivuutta. Kokemusten kartuttua toimintamallin vaatimuksia on vähitellen kevennetty, ja esimerkiksi tahdistinkardiologin läsnäolo kuvauksen aikana päätettiin lopettaa 61 tutkimuksen jälkeen. Myös fyysikon ja radiologin roolista kuvauksen aikana on keskusteltu, eikä fyysikon välttämättä tarvitse olla koko tutkimuksen ajan kuvauskonsolin ääressä. Potilasmonitoroinnin helpottamiseksi ja radiologin kuvauksenaikaisen läsnäolotarpeen vähentämiseksi suunnitteilla on hälytyksen antavan potilasvalvontalaitteiston etsiminen kuvauskonsolin viereen, jotta röntgenhoitajat voisivat seurata potilaan sydämen rytmiä. Keväälle 2015 suunnitellun laajemman yhteen vedon jälkeen tarkoituksena on lopettaa MK:n jälkeiset yhden kuukauden tarkistuskäynnit, mikäli yhteenvedon tulokset eivät edelleenkään osoita kliinisesti merkitseviä muutoksia tahdistimen toiminnassa ja sen parametreissa. Tahdistinvalmistajat ovat useista eri keskuksista saatujen kokemusten ja tieteellisistä julkaisuista saatujen tietojen perusteella antamassa myös osalle aiemmin MK-yhteensopimattomista tahdistimista ja tahdistinjohdoista MK-yhteensopivan (kuvaus mahdollinen tietyin ehdoin) turvallisuusmerkinnän. Tahdistinvalmistajat ovat viime aikoina kehittäneet ja tuoneet saataville myös tavanomaisten MKyhteensopivien PM-tahdistimien lisäksi niin MK-yhteensopivia ICD- kuin CRT-tahdistimiakin. Tarjolla on myös 3 T:n MK:n sallivia MK-yhteensopivia sydämentahdistinjärjestelmiä, jotka mahdollistavat jatkossa nykyistäkin korkeatasoisemmat neurologiset tutkimukset. Äskettäin julkaistun tutkimuksen mukaan on saatu myös viitteitä siitä, että MK voitaisiin mahdollisesti tehdä turvallisesti myös potilaille, joilla on kehossaan ylimääräisiä, hylättyjä tahdistinjohtoja (18). 742 T. Kaasalainen ym.
KIRJALLISUUTTA 1. Kalin R, Stanton MS. Current clinical issues for MRI scanning of pacemaker and defibrillator patients. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:326 8. 2. Bovenschulte H, Schlüter-Brust K, Liebig T, Erdmann E, Eysel P, Zobel C. MRI in patients with pacemakers: overview and procedural management. Dtsch Arztebl Int 2012;109:270 5. 3. Irnich W, Irnich B, Bartsch C, Stertmann WA, Gufler H, Weiler G. Do we need pacemakers resistant to magnetic resonance imaging? Europace 2005;7: 353 65. 4. Martin ET, Coman JA, Shellock FG, Pulling CC, Fair R, Jenkins K. Magnetic resonance imaging and cardiac pacemaker safety at 1.5-Tesla. J Am Coll Cardiol 2004;43:1315 24. 5. Sommer T, Naehle CP, Yang A, ym. Strategy for safe performance of extrathoracic magnetic resonance imaging at 1.5 tesla in the presence of cardiac pacemakers in non-pacemaker-dependent patients: a prospective study with 115 examinations. Circulation 2006; 114:1285 92. 6. Gimbel JR, Kanal E, Schwartz KM, Wilkoff BL. Outcome of magnetic resonance imaging (MRI) in selected patients with implantable cardioverter defibrillators (ICDs). Pacing Clin Electro physiol 2005;28:270 3. 7. Nazarian S. Hansford R, Roguin A, ym. A prospective evaluation of a protocol for magnetic resonance imaging of patients with implanted cardiac devices. Ann Intern Med 2011;155:415 24. 8. Halshtok O, Goitein O, Abu Sham a R, Granit H, Glikson M, Konen E. Pacemakers and magnetic resonance imaging: no longer an absolute contraindication when scanned correctly. Isr Med Assoc J 2010;12:391 5. 9. Naehle CP, Strach K, Thomas D, ym. Magnetic resonance imaging at 1.5-T in patients with implantable cardioverterdefibrillators. J Am Coll Cardiol 2009;54: 549 55. 10. Naehle CP, Zeijlemaker V, Thomas D, ym. Evaluation of cumulative effects of MR imaging on pacemaker systems at 1.5 Tesla. Pacing Clin Electrophysiol 2009;32: 1526 35. 11. Mollerus M, Albin G, Lipinski M, Lucca J. Magnetic resonance imaging of pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators without specific absorption rate restrictions. Europace 2010;12:947 51. 12. Naehle CP, Kreuz J, Strach K, ym. Safety, feasibility, and diagnostic value of cardiac magnetic resonance imaging in patients with cardiac pacemakers and implantable cardioverters/defibrillators at 1.5 T. Am Heart J 2011;161:1096 105. 13. Burke PT, Ghanbari H, Alexander PB, Shaw MK, Daccarett M, Machado C. A protocol for patients with cardiovascular implantable devices undergoing magnetic resonance imaging (MRI): should defibrillation threshold testing be performed post-(mri). J Interv Card Electrophysiol 2010;28:59 66. 14. Brignole M, Auricchio A, Baron- Esquivias G, ym. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2013;34:2281 329. 15. Langman DA, Goldberg IB, Finn JP, Ennis DB. Pacemaker lead tip heating in abandoned and pacemaker-attached leads at 1.5 Tesla MRI. J Magn Reson Imaging 2011;33:426 31. 16. Medical electrical equipment Part 2-33: Particular requirements for the basic safety and essential performance of magnetic resonance equipment for medical diagnosis. Geneve: International Electrotechnical Commission (IEC) 2002. 17. Kaasalainen T, Pakarinen S, Kivistö S, ym. MRI with cardiac pacing devices safety in clinical practice. Eur J Radiol 2014;83:1387 95. 18. Higgins JV, Gard JJ, Sheldon SH, ym. Safety and outcomes of magnetic resonance imaging in patients with abandoned pacemaker and defibrillator leads. Pacing Clin Electrophysiol 2014;37: 1284 90. TOUKO KAASALAINEN, FL, sairaalafyysikko SARI KIVISTÖ, LT, radiologian erikoislääkäri HUS-Kuvantaminen SAMI PAKARINEN, LT, kardiologian erikoislääkäri HELENA HÄNNINEN, LT, kardiologian erikoislääkäri HUS, kardiologian klinikka SIDONNAISUUDET Touko Kaasalainen: Ei sidonnaisuuksia Sari Kivistö: Luentopalkkio (Suomen Röntgenhoitajaliitto), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Euro CMR, Wien 2012 Cardiac CTand MRI, Cannes 2012) Sami Pakarinen: Ei sidonnaisuuksia Helena Hänninen: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Siemens, Abbott Vascular) Summary Magnetic resonance imaging of patients with cardiac pacemakers a safe mode of operation Owing to potential serious safety risks, magnetic resonance imagings of patients having cardiac pacemakers have long been forbidden. Due to the increased demand, modes of operation have, however, been developed for safe imaging, taking the benefit-risk aspects into account. The mode of operation devised in collaboration between the HUCH Cardiology Outpatient Clinic and the radiology unit of the HUS Medical Imaging and Physiology makes safe magnetic resonance imagings possible without body area restrictions for all kinds of cardiac pacemaker patients. By using the developed mode of operation, imaging of 268 patients with cardiac pacemakers have already been carried out safely by the end of October 2014. We describe the content of the mode of operation and the current status of the investigations, with a brief look into the future. 743 Sydämentahdistinpotilaiden magneettikuvaus turvallinen toimintamalli