KYTKE-hanke

KYTKE-hanke 1.3.2010 31.10.2012 Asiakkaan ja kodin kytkeminen sosiaali- ja terveydenhuollon saumattomaan hoito- ja palveluketjuun Loppuraportti

TIIVISTELMÄ KYTKE-hanke (Asiakkaan ja kodin kytkeminen sosiaali- ja terveydenhuollon saumattomaan hoito- ja palveluketjuun) on ollut osa KASTE-ohjelman toteutusta ja Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointiohjelmaa. Hankkeen koordinointivastuu on ollut Oulun kaupungilla ja kehittämistyötä on tehty 1.3.2010 31.10.2012 välisenä aikana. Hankekokonaisuus on toteutettu alueellisten osahankkeiden (Oulu Pohjoinen, Oulu Eteläinen, Kainuu, KPSHP ja PPSHP) ja niitä yhdistävän koordinointihankkeen avulla. Hankkeen taustaviitekehyksenä on ollut terveyshyötymalli. Kokonaisbudjetti on ollut 3 720 000 euroa. KYTKE-hankkeen kokonaistavoitteena on ollut 1) Muuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan painopistettä niin, että asiakkaan ja läheisten osallisuus ja sitoutuminen palveluprosesseissa lisääntyy 2) Hioa keskeisten, paljon resursseja vaativien prosessien toimivuutta terveyshyötymallin viitekehyksessä 3) Ottaa käyttöön informaatioteknologiaa uusin tavoin tiedonkulun ja palveluprosessien sujuvuuden parantamiseksi 4) Vahvistaa perusterveydenhuollon asemaa 5) Luoda malli sosiaali- ja terveydenhuollon palveluprosessien hallinnalle ja ohjaamiselle Hankekokonaisuus on rakentunut siten, että osahankkeissa kehitettyjen hoito- ja palveluprosessien toimenpidekokonaisuuksien kautta on vastattu sekä prosesseille että hankekokonaisuudelle asetettuihin tavoitteisiin. Oulu Pohjoinen (maakunnan pohjoisosa), Oulu Eteläinen (maakunnan eteläinen osa) ja PPSHP:n osahanke ovat kehittäneet yhteistyössä mielenterveysasiakkaan hoito- ja kuntoutusprosessia, aivohalvauspotilaan kuntoutusprosessia ja syöpäpotilaan saattohoitoprosessia. Kainuun osahankkeessa on kehitetty omahoidon vahvistamisen välineitä sekä nopean diagnostiikan yksikön kotoa kotiin -prosessia ja ylisektorista johtamista. KPSHP:n osahanke on kehittänyt aivohalvauspotilaan kuntoutusprosessia. Oulu Pohjoisen osahankkeessa kehitettiin lisäksi tavoitteellisesti sosiaali- ja terveydenhuollon välistä yhteistyötä. Kaikissa osahankkeissa pyrittiin osoittamaan haasteita liittyen prosessien hallintaan ja ohjaamiseen. KYTKE-hankkeen keskeisimpiä kehittämistyön tuloksia ovat laaja-alaisesti ja moniammatillisesti mallinnetut hoito- ja palveluprosessit, hoidon koordinaattoritoiminta kyseisissä asiakasryhmissä, asiakkaiden parempi kotona selviytyminen perusterveydenhuoltoon kehitettyjen toimintamallien avulla, asiakkaiden ohjauksen sekä hoito-, palvelu- ja kuntoutussuunnitelmien kehittäminen, kotisaattohoidon järjestäminen Oulun kaupungissa, kotiuttamisen uusi malli Kainuussa, keskitetty kuntoutusmalli KPSHP:n alueella, videokonsultaatioiden, suojatun viestintäpalvelun sekä Kainuun Omahoitopalvelun hyödyn osoittaminen hoito- ja palveluprosessien sujuvuudessa ja kolmannen sektorin toimijoiden osuuden vahvistuminen kehitetyissä hoito- ja palveluprosesseissa. Hankkeessa saatiin lisäksi luotua moniammatillisia yhteistyöverkostoja erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon sekä kolmannen sektorin toimijoiden välille.

SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ 1 JOHDANTO 1 2 KYTKE-HANKKEEN TAVOITTEET 3 3 HANKEORGANISAATIO 3 3.1 Koordinaatiohanke 4 3.2 Oulu Pohjoinen osahanke 5 3.3 Oulu Eteläinen osahanke 7 3.4 PPSHP:n osahanke 10 3.5 Kainuun osahanke 11 3.6 KPSHP:n osahanke 11 4 KOORDINAATIOHANKKEEN ROOLI HANKEKOKONAISUUDESSA 13 5 HANKKEEN TOIMINNAN KUVAUS 15 5.1 Osahankkeiden käynnistäminen ja kehittäminen 16 5.2 Osahankkeiden kehittämistulosten pilotointi alueilla 18 5.3 Osahankkeiden tulosten juurruttaminen ja levittäminen 18 6 HANKKEEN KEHITTÄMISTYÖN TULOKSET 19 6.1 Oulu Pohjoisen, Oulu Eteläisen ja PPSHP:n osahankkeen kehittämistyön tulokset prosesseittain 19 6.2 KPSHP:n osahankkeen kehittämistyön tulokset 24 6.3 Kainuun osahankkeen kehittämistyön tulokset 25 6.4 Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön kehittäminen 26 6.5 Prosessien hallinta ja ohjaaminen 27 7 TEKNOLOGIAOSUUDEN TOTEUTUMINEN 29 8 HANKKEEN VIESTINTÄ 30 9 KEHITTÄMISTYÖN TULOSTEN ARVIOINTI 32 10 RAHOITUS JA KUSTANNUKSET 33 11 YHTEENVETO HANKEKOKONAISUUDEN TULOKSISTA 36 11.1 Saavutetut tulokset päätavoitteiden mukaisesti 36 11.2 Tulosten hyödyntäminen hankkeen päättymisen jälkeen 39 LÄHTEET 42

1 JOHDANTO Nykyinen terveydenhuollon palvelujärjestelmä on potilaan kannalta monimutkainen ja monitasoinen. Hoitoa saadaan useilta eri tahoilta. Terveydenhuollon prosesseja on tarkasteltu erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä, mutta asiakas ja koti ovat jääneet vähälle huomiolle. Asiakkaalle jää usein epäselväksi minkälaisia palveluja on saatavilla, mistä niitä saa ja mikä taho niistä vastaa. Ongelmia aiheutuu myös siitä, että samalla yhteistoiminta-alueella eri kuntien asukkaat voivat olla keskenään eriarvoisessa asemassa kuntien solmimien erilaisten palvelusopimusten vuoksi. Tämä ristiriitatilanne on johtanut useissa maissa integroitujen ja palveluita yhteen sovittavien toimintatapojen kehittämiseen pitkäaikaissairauksien hoidossa, jolloin keskeistä on eri ammattiryhmien, palveluntuottajien ja organisaatioiden välisten rajapintojen ylittäminen. Hoito- ja palveluketjuja kehitettäessä tulee huomioida nykyistä enemmän kotona tapahtuvan hoidon onnistumisen tukeminen, joka edellyttää myös hyvin toimivaa yhteistyötä sosiaalitoimen kanssa (KYTKE-hankkeen hankesuunnitelma 2010). Toiminnan tavoitteena tulisi olla potilaan / asiakkaan ketju, joka voi sisältää useita erilaisia hoitoketjuja ja jonka avulla palvelujen tuottaminen ja ihmisten ohjaaminen niihin voitaisiin saada nykyistä tehokkaammaksi ja sujuvammaksi (Holmberg-Marttila & Valvanne 2011). Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaympäristössä, lainsäädännössä sekä toiminnan rakenteissa tapahtuu suuria muutoksia lähivuosien aikana. Pitkään jatkunut erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon sekä osittain myös sosiaalihuollon eriytyneisyys tarjoaa integraation avulla paljon mahdollisuuksia toimintojen tehostamiseen organisaatioiden ja prosessien uudistamisen kautta. Tehokas tiedon välitys on kaikkien nykyajan toimintojen lähtökohta. Tältä osin sosiaali- ja terveydenhuollon kentässä on todella paljon mahdollisuuksia. (KYTKE-hankkeen hankesuunnitelma 2010.) Alueellinen ja kansallinen tiedon hallinta edellyttää muutosta, jolloin organisaatioiden jo vakiintuneesta ja itsenäisestä tietoteknologian kehittämisestä suunnataan kohti yhteistä sopimista ja tietojärjestelmiin liittyvien toimien yhteensovittamista. Toiminnallisesti kyse on terveydenhuollon eri toimijoiden ja toisaalta sosiaalialan toimijoiden arkipäivän sujuvasta yhteistyöstä ja palvelujärjestelmän saumakohtien poistamisesta asiakkaan ja potilaan tarvitseman palvelun lähtökohdista. Käytännön yhteistyön edellytyksiä ovat yhteistoiminnallisuuteen pystyvät potilaskertomusjärjestelmät, nykyistä tehokkaammin hyväksi käytetyt hallintojärjestelmät ja niiden perustalla toimivat laadun ja prosessihallinnan järjestelmät. (Tanttu 2007.) KYTKE hankkeen keskeisimpänä tarkoituksena on ollut perusterveydenhuollon vahvistaminen, asiakaslähtöisten hoito- ja palveluprosessien kehittäminen, peruserikoissairaanhoidon ja erityistason erikoissairaanhoidon järjestämisen selkiyttäminen, hoito- ja palveluprosessien työstäminen mahdollisimman toimiviksi ja kustannustehokkaiksi sekä uuden informaatioteknologian käyttöönotto ja hyödyntäminen tiedonkulun parantamiseksi. Keskeistä on ollut myös sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön tiivistäminen sekä kolmannen sektorin mukaan saaminen kehitettyihin prosesseihin. Hankkeen ideana on ollut luoda mallinnustapa ja pohja asiakaslähtöiseen, koko sosiaali- ja terveydenhuollon integroivaan sekä monikanavaista mallia toteuttavaan palvelujärjestelmään. Kehittämistyötä on tehty terveyshyötymallin viitekehyksessä. (KYTKE-hankkeen hankesuunnitelma 2010.) Terveyshyötymallin (Chronic Care Model) tavoitteena on parantaa hoidon laatua ja tuloksia. Mallin mukaisella toiminnalla on mahdollisuus hillitä kustannusten nousua käyttämällä resurssit entistä tehokkaammin ja tarkoituksenmukaisemmin terveyshyödyn tuottamiseen. Mallilla halutaan myös siirtyä pitkäaikaissairauksien hoidossa reaktiivisesta, hajautetusta ja sairauskeskeisestä hoidosta kokonaisvaltaiseen, suunnitelmalliseen ja ennakoivaan hoitoon. 1

(Muurinen 2010.) Terveyshyötymalliin sisältyvä pitkäaikaissairaiden hoitosuunnitelma, omahoidon tuki ja moniammatillinen yhteistyö ovat keinoja puuttua hoitoketjujen pirstaleisuudesta, hoidon jatkuvuuden puutteista ja hoitokäytäntöjen vaihtelusta aiheutuviin ongelmiin (Keskimäki ym. 2011). On todettu, että terveyshyötymallin useaan elementtiin kohdistuvilla kehittämistoimenpiteillä saavutetaan merkittäviä muutoksia pitkäaikaissairaiden hoitotuloksissa ja palveluprosessien toimivuudessa (KYTKE-hankkeen hankesuunnitelma 2010) KYTKEhankkeessa kehittämistyötä ja saavutettuja tuloksia on tarkasteltu terveyshyötymalliin liittyvien kuuden elementin mukaisesti, omahoidon tuen, palveluvalikoiman, terveyspalveluorganisaation, päätöksenteon tuen, tietojärjestelmien ja yhteisöllisten voimavarojen näkökulmasta. KYTKE-hankkeessa kehittämistyötä tehtiin 1.3.2010 31.10.2012 välisenä aikana viiden osahankkeen ja niitä yhdistävän koordinaatiohankkeen toimesta. Osahankkeiden kehittämistyö päättyi 30.9.2012. Hankekokonaisuuden viivästyneestä aloituksesta huolimatta kehittämistyössä pysyttiin suunnitellussa aikataulussa ja hankkeelle asetetut tavoitteet saavutettiin. Hankkeessa kehitettiin onnistuneesti eri asiakasryhmien hoito- ja palveluprosesseja maantieteellisesti laajalla alueella. Oulu Pohjoisen osahankkeen kehittämistyöhön osallistuivat Oulun Seutu, Oulunkaari ja Koillismaa, Oulu Eteläisen osahankkeen alue muodostui Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymästä. Kainuun osahanke teki kehittämistyötä Kainuun maakuntakuntayhtymän alueella ja lisäksi mukana olivat Pohjois-Pohjanmaan ja Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirien osahankkeet. KYTKE-hankkeen kehittämistyö aloitettiin sen kohteena olevan prosessin tunnistamisesta ja kuvaamisesta, joiden perusteella tehtiin analyysi nykytilasta ja tunnistettiin kehityskohteita. Kehitystyössä painotettiin suuren kustannus-hyöty-arvon kohteita. Uusien prosessien suunnittelussa huomioitiin tunnistetut kehityskohteet ja uusia prosesseja testattiin siihen liittyvillä tärkeimmillä päätöksentekijöillä. Uusien toimintamallien jalkautusta tuki hankkeessa laadittu selkeä juurruttamissuunnitelma. (ks. Koivuniemi & Simonen 2011) Hankkeessa keskityttiin kehittämään hoito- ja palveluprosesseja asiakaslähtöisesti kiinnittäen erityistä huomiota asiakkaan arjessa pärjäämiseen. Koivuniemen ja Simosen (2011) mukaan arjessa pärjääminen on yksilötasolla oppimista niiden muutosten vuoksi, joita hänen terveydentilassaan, sosiaalisessa lähipiirissään, työelämässä tai yhteiskunnassa on tapahtunut. Arjessa pärjääminen on oppimista, jolloin nähdään vahvuudet itsessä ja ympäristössä sekä opitaan niiden hyödyntämiseen. Heikommin pärjäävien oppimisen tukeminen on asiakkuutta luotsaavan henkilön vastuulla. Pärjäämisen edistämiseksi on tärkeää mahdollistaa moniammatillinen ote työskentelyyn. (ks. Koivuniemi & Simonen 2011) Tässä loppuraportissa esitetään hankekokonaisuuden keskeiset toteutuneet toimenpiteet, sekä koordinaatiohankkeelle hankesuunnitelmassa asetettujen omien tavoitteiden mukainen toiminta. Loppuraportti on kooste osahankkeiden omista loppuraporteista, jotka sisältävät tarkemman selvityksen kehitettävien hoito- ja palveluprosessien kehittämisestä ja niiden tuloksista. (ks. Oulu Pohjoisen, Oulu Eteläisen, Kainuun, KPSHP:n ja PPSHP:n osahankkeiden loppuraportit 2012) Tämän loppuraportin laatimiseen ovat osallistuneet Virpi Kanto, Minna Rekilä-Similä, Outi Tarvainen ja Anne-Maria Simojoki. 2

Prosessien hallinta ja ohjaaminen 2 KYTKE-HANKKEEN TAVOITTEET KYTKE-hankekokonaisuus rakentui siten, että osahankkeissa kehitettävien prosessien kautta vastattiin hankekokonaisuuden tavoitteisiin. Prosessien toimenpidekokonaisuuksien avulla saavutettiin hankkeelle asetetut yhteiset tavoitteet. Osahankkeiden hoito- ja palveluprosessien kehittämiseen liittyvät tavoitteet ja kehittämisen tulokset on kuvattu yhteenvetoina kohdassa 6 Hankkeen kehittämistyön tulokset. Hankekokonaisuuden päätavoitteena on ollut: 1. Muuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan painopistettä niin, että asiakkaan ja läheisten osallisuus ja sitoutuminen palveluprosesseissa lisääntyy. 2. Hioa keskeisten, paljon resursseja vaativien prosessien toimivuutta terveyshyötymallin viitekehyksessä 3. Ottaa käyttöön informaatioteknologiaa uusin tavoin tiedonkulun ja palveluprosessien sujuvuuden parantamiseksi 4. Vahvistaa perusterveydenhuollon asemaa 5. Luoda malli sosiaali- ja terveydenhuollon palveluprosessien hallinnalle ja ohjaamiselle. 3 HANKEORGANISAATIO KYTKE-hanketta on koordinoinut Oulun kaupunki ja hankkeen kehitystyössä oli mukana viisi itsenäistä osahanketta. Hankkeen vastuullisena johtajana toimi Oulun kaupungin hallintoylilääkäri Keijo Koski ja hankkeen projektijohtajana Minna Rekilä-Similä. Oulu Pohjoinen osahanke (maakunnan pohjoisosa), Oulun Eteläinen osahanke (maakunnan eteläinen osa) sekä PPSHP:n osahanke kehittivät yhteistyössä mielenterveysasiakkaan hoito- ja kuntoutusprosessia, aivohalvauspotilaan kuntoutusprosessia, sekä syöpäpotilaan saattohoitoprosessia. Kainuun osahankkeessa kehitettiin omahoidon vahvistamisen välineitä, nopean diagnostiikan yksikön Kotoa-kotiin prosessia ja ylisektorista johtamista. KPSHP:n osahankkeessa kehitettiin aivohalvauspotilaan keskitettyä kuntoutusmallia. Hankealueen väestöpohja on noin 550 000 asukasta. Hankealue ja kehitetyt prosessit ja teemat on kuvattu kuviossa 1. Koordinaatiohanke / Oulun kaupunki Oulu Pohjoinen; Oulun seutu, Oulunkaari, Koillismaa Pohjois- Pohjanmaan Sairaanhoitopiiri Oulun Eteläinen; Raahen seudun hyvinvointiky. Yhteinen prosessimallinnus Mielenterveyspotilaan kuntoutus- ja hoitoprosessi Aivohalvauspotilaan kuntoutusprosessi Syöpäpotilaan saattohoitoprosessi Kainuun maakuntakuntayhtymä Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Tiedonkulku ja teknologia Omahoidon vahvistaminen Kotoa-kotiin toimintaprosessin ylisektorisen johtamisen kehittäminen Aivohalvauspotilaan kuntoutusprosessi Kuvio 1. Projektiorganisaatio ja kehitettävät teemat. 3

3.1 Koordinaatiohanke KYTKE-hankekokonaisuuden ohjausryhmä koostui hankealueen johtavista viranhaltijoista, sekä asiantuntijajäsenistä. Ohjausryhmä kokoontui hankeaikana 8 kertaa (26.5.2010, 23.9.2010, 21.10.2010, 16.2.2011, 10.6.2011, 21.10.2011, 10.2.2012, 28.8.2012). Lisäksi pidettiin 6 sähköpostikokousta (15.6.2011, 9.8.2011, 10.1.2012, 23.3.2012, 14.5.2012, 12.11.2012). Projektijohtaja toimi ohjausryhmässä esittelijänä sekä sihteerinä. Ohjausryhmän kokoonpano on kuvattu taulukkoon 1. Taulukko 1. KYTKE-hankekokonaisuuden ohjausryhmän kokoonpano. Ohjausryhmän jäsenet Sinikka Salo, puheenjohtaja, Oulun kaupunki Keijo Koski, Oulun kaupunki Kari Ruonala, Oulun kaupunki, varajäsen Tiina Tuominen, Oulun kaupunki H.Tapio Hanhela, Oulunkaaren kuntayhtymä Hannu Kallunki, Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä, varajäsenet Johanna Kiiskilä, Ppky Selänne ja Jarmo Kivimäki, Kallio Eija Tolonen, Kainuun maakunta-kuntayhtymä, varajäsen Marita Pikkarainen (Kainuun maakunta-kuntayhtymä) Sakari Telimaa, KPSHP Juha Korpelainen, PPSHP, varajäsen Hannu Leskinen, PPSHP Taina Mäntyranta, STM, viransijainen Arto Vehviläinen, STM Simo Kokko, THL Minna Rekilä-Similä, esittelijä / sihteeri, Oulun kaupunki Asiantuntijajäsenet Eija Palsinajärvi-Äikäs, Oulun kaupunki Margit Päätalo, Oulun kaupunki Anne-Maria Simojoki, Oulun kaupunki Terho Pekkala, Kainuun maakunta-kuntayhtymä Sirkku Pikkujämsä, PPSHP / Oulun kaupunki Olavi Timonen, Oulunkaaren kuntayhtymä Koordinaatiohankkeessa työskenteli vuosina 2010-2012 Ulla Hakola, Minna Rekilä-Similä, Virpi Kanto, Outi Tarvainen ja Anne-Maria Simojoki. Heidän työtehtävät, työssäoloaika ja työpanos henkilötyövuosina on kuvattu taulukoihin 2 ja 3. Hankekokonaisuuteen perustettiin vuonna 2010 koordinaatioryhmä, jonka jäseninä olivat osahankkeiden projektipäälliköt (Hilkka Herlevi, Niina Komulainen, Kaija Lipponen ja Leena Virranniemi, Minna Rekilä-Similä) sekä koordinaatiohankkeen henkilöstö (Virpi Kanto, Outi Tarvainen ja Anne-Maria Simojoki). Hankkeen alkuvaiheessa mukana olivat myös Sirkku Pikkujämsä sekä Raija Honkanen. Koordinaatioryhmä kokoontui pääasiassa kerran kuukaudessa (ks. taulukko 4). Koordinaatioryhmässä käsiteltiin asialistalla olevien asioiden lisäksi aina toimintakatsaukset osahankkeittain sekä viestintään ja arviointiin liittyvät asiat. Palavereista tehtiin muistiot, jotka tallennettiin KYTKE-hankkeen sähköiseen työtilaan. 4

Taulukko 2. Koordinaatiohankkeen projektihenkilöstö Nimi Tehtävä hankkeessa Työssäoloaika Ulla Hakola Projektijohtaja 4/2010-7/2010 Minna Rekilä-Similä Projektijohtaja 9/2010-10/2012 Virpi Kanto Projektisuunnittelija 11/2010-10/2012 Outi Tarvainen Projektivastaava 03/2011-08/2012 Anne-Maria Simojoki Projektisihteeri 8/2010-9/2012 Taulukko 3. Koordinaatiohankkeen työpanos henkilötyövuosina Tehtävä 2010 2011 2012 yhteensä Projektijohtaja 0,53 0,80 0,53 1,86 Projektisuunnittelija 0,50 0,54 0,70 1,74 Projektivastaava 0,00 1,00 0,28 1,28 Projektisihteeri 0,40 0,40 0,40 1,20 Suunnittelija 0,04 0,29 0,02 0,35 Yhteensä htv 1,47 3,03 1,93 6,43 Taulukko 4. Koordinaatioryhmän palaverit. Vuosi 2010 Vuosi 2011 Vuosi 2012 2.9., 17.9., 24.9., 29.10., 17.12. 21.2., 21.3., 29.4., 16.5., 31.5., 15.8., 19.9., 17.10., 9.12. 10.1., 17.2., 2.3., 27.3., 25.4., 15.6., 20.8. 3.2 Oulu Pohjoinen osahanke Osahankkeen johtoryhmän kokoonpano koostui Oulun kaupungin edustajista sekä osahankealueen kuntien edustajista (taulukko 5). Johtoryhmän jäsenistöön valittiin moniammatillisesti edustusta sosiaali- ja terveydenhuollon puolelta. Johtoryhmän kokouksissa oli kutsuttuna mukana myös tarpeen mukaan hankehenkilöstöä hankekoordinaatiosta. 5

Taulukko 5. Oulu Pohjoisen osahankkeen johtoryhmän kokoonpano. Johtoryhmän jäsenet Keijo Koski, puheenjohtaja, Oulun kaupunki Hilkka Huusko, Kiiminki Niilo Keränen, Kuusamo, varajäsen Marjo Jurmu Juha Korpelainen, PPSHP Ritva Taivalkoski, Taivalkoski, varajäsenet Elsa Nurkkala ja Suoma Ojala Olavi Timonen, Oulunkaari, varajäsen H.Tapio Hanhela Sirkka-Liisa Olli, Oulun kaupunki, varajäsen Merja Halonen Elina Välikangas, Oulun kaupunki Eija Palsinajärvi-Äikäs, Oulun kaupunki Juhani Heikka, Oulun kaupunki Minna Rekilä-Similä, esittelijä, Oulun kaupunki Anne-Maria Simojoki, sihteeri, Oulun kaupunki Oulu Pohjoisen osahankkeen projektihenkilöstöön kuului osa-aikainen projektipäällikkö sekä kehitettyjen hoito- ja palveluprosessien projektivastaavat 50 100% työajalla (taulukko 6). Lisäksi osahankkeen jokaisen prosessin kehittämistyössä oli hankealueelta mukana paljon kokeneita kehittäjätyöntekijöitä sosiaali- ja terveydenhuollon sektorilta. Varsinaisen projektihenkilöstön ja kehittäjätyöntekijöiden lisäksi hanketyössä oli mukana terveydenhuollon ammattilaisia, jotka laskuttivat yksittäisten tuntien mukaan. Kaikki osahankkeeseen osallistuvat pitivät erillistä työajanseurantaa käytetystä työajasta. Tuntiseurantaa käytettiin palkanmaksun perusteena. Taulukkoon 7 on kuvattu Oulu Pohjoisen osahankkeen projektihenkilöstön tarve henkilötyövuosina. Hankkeen päättymisen jälkeen Oulu Pohjoisen osahankkeen hankemateriaali on löydettävissä osoitteesta: Oulun kaupunki / Hyvinvointipalvelut, PL 37, 90015 Oulun kaupunki. Taulukko 6. Oulu Pohjoisen osahankkeen projektihenkilöstö. Nimi Tehtävä hankkeessa Työssäoloaika Työaika% Ulla Hakola Projektijohtaja 4/2010-7/2010 20% Minna Rekilä-Similä Projektijohtaja 9/2010 09/2012 20% Tiina Vuononvirta Projektivastaava / AVHprosessi 9/2010-9/2012 25-50% Sirkka Kurola Projektivastaava / MT-prosessi 9/2010 11/2010 50% Sari Vatjus-Anttila Projektivastaava / MT-prosessi 1/2011-9/2012 100% Urpo Määttä Projektivastaava / Saattohoitoprosessi Airi Mäntylä Projektivastaava / sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön kehittäminen 9/2010-9/2012 50%-100% 1/2011-8/2012 50% Anne-Maria Simojoki Projektisihteeri 8/2010-9/2012 10% 6

Taulukko 7. Oulu Pohjoisen osahankkeen projektihenkilöstön työpanos henkilötyövuosina. 2010 2011 2012 yhteensä Projektijohtaja 0,13 0,20 0,16 0,49 Projektisihteeri 0,05 0,10 0,05 0,20 Projektivastaavat 0,46 3,00 2,34 5,80 Projektihenkilöstö: - Oulu terv.huolto 0,02 1,10 1,09 2,21 - Oulu sos.työ 0,00 1,00 0,67 1,67 - Oulu mtt 0,00 0,10 0,03 0,13 - muut kunnat 0,12 2,70 0,95 3,77 Muut asiantuntijat 0,13 0,13 yhteensä 0,78 8,33 5,29 14,40 3.3 Oulu Eteläinen osahanke Oulu Eteläisen osahankkeen johtoryhmän kokoonpano koostui Oulun Eteläisen alueen sosiaalija terveydenhuollon edustajista (taulukko 8). Johtoryhmän jäsenistöön valittiin moniammatillisesti edustusta sosiaali- ja terveydenhuollon puolelta. Johtoryhmän kokouksissa oli kutsuttuna mukana myös tarpeen mukaan hankehenkilöstöä hankekoordinaatiosta. Johtoryhmän kokoonpano muuttui 2.5.2011 alkaen. Osahankkeen johtoryhmänä toimi osahankkeen loppuajan Jokilaaksojen sote- kokouspiiri, johon kuului eteläisen alueen sosiaali- ja terveydenhuollon johdon edustajia. (taulukko 9) Taulukko 8. Oulu Eteläisen osahankkeen johtoryhmän kokoonpano 2.5.2011 saakka. Johtoryhmän jäsenet Hannu Kallunki, Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä, varajäsen Minna Alatalo Eija Komulainen, Sosiaali- ja terveyspiiri Helmi, virkavapaan sijainen Antti-Jussi Vahteala, varajäsen Ritva Hantula Johanna Kiiskilä, Peruspalvelukuntayhtymä Selänne Anne Mäki-Leppilampi. Kalajoen sote yhteistoiminta-alue, varajäsen Tuula Lokasaari Rainer Kolppanen, Oulaisten kaupunki, varajäsen Elsa Pyy Pirjo Säynäjäkangas, Peruspalvelukuntayhtymä Kallio, varajäsen Kerttu Illikainen Jarmo Kivimäki 1.1.2012 alk. Leena Virranniemi, Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä 7

Taulukko 9. Johtoryhmän kokoonpano 2.5.2011 alkaen. Johtoryhmän jäsenet Hannu Kallunki, Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä Eija Komulainen, Sosiaali- ja terveyspiiri Helmi, virkavapaan sijainen Antti-Jussi Vahteala Johanna Kiiskilä, Peruspalvelukuntayhtymä Selänne Anne Mäki- Leppilampi. Kalajoen sote yhteistoiminta-alue Rainer Kolppanen, Oulaisten kaupunki Jarmo Kivimäki, Peruspalvelukuntayhtymä Kallio Merja Haapakorva- Kallio, Terveysalan Oulaisten yksikkö Satu Pinola, Terveysalan Oulaisten yksikkö Leena Virranniemi, Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä Oulu Eteläisen osahankkeen projektihenkilöstöön kuului osa-aikainen projektipäällikkö (60 %) sekä kehitettyjen hoito- ja palveluprosessien projektivastaavat 50 100% työajalla (taulukko 10). Projektihenkilöstö kokoontui keskimäärin kerran kuukaudessa yhteiseen kokoukseen, jossa tarkasteltiin prosessien kehittämistytön etenemistä, hankekoordinaatiosta tulleet asiat ja muita ajankohtaisia hankeasioita. Osa kokouksista toteutettiin videovälitteisesti. Lisäksi osahankkeen kehittämistyössä oli eteläiseltä hankealueelta mukana paljon kehittäjätyöntekijöitä sosiaali- ja terveydenhuollon sektorilta (taulukko 11). Varsinaisen projektihenkilöstön ja kehittäjätyöntekijöiden lisäksi hanketyössä oli mukana terveydenhuollon ammattilaisia, joiden työpanos yksittäisten tuntien osalta siirrettiin osahankkeen kustannukseksi. Kaikki osahankkeeseen osallistuvat pitivät erillistä työajanseurantaa käytetystä työajasta. Tuntiseurantaa käytettiin palkanmaksun perusteena. Hankkeen päättymisen jälkeen Oulu Eteläisen osahankkeen hankemateriaali on löydettävissä osoitteesta: Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä, PL 25, 92101 Raahe. Yhteyshenkilö hankkeen päättymisen jälkeen on hallinnon sihteeri Anni Ylitalo. Taulukko 10. Oulu Eteläisen osahankkeen projektihenkilöstö. Nimi Tehtävä hankkeessa Työssäoloaika Työaika% Leena Virranniemi Minna Sipilä Jyrki Seppä Tiia Saarela Projektipäällikkö, Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä Projektivastaava, AVHprosessi/Kalajoen sote-yhteistoiminta-alue Projektivastaava/MT-prosessi, Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä Projektivastaava/Saattohoitoprosessi, Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä 5/2010 09/2012 60% 11/2010-9/2012 50% 9/2010 9/2012 50% 9/2010-9/2012 40 60% 8

Taulukko 11. Osahankkeen kehittämistyössä mukana olleet kehittäjätyöntekijät. Nimi Työssäoloaika Työaika% Minna Männikkö, Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä 1/2011-9/2012 20% Kaisa Luoto, Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä 19/2011-6/2012 20% -100% Riitta Marjala, Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä 2/2011-12/2011 20% -40% Heli Karhu, Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä 9/2011-2/2012 20% Pauliina Yliniitty, Oulaisten terveyskeskus 9/2010-9/2012 20% Veikko Hertteli, Oulaisten terveyskeskus ja Sosiaali- ja terveyspiiri Helmi 9/2011-6/2012 100% Paula Arvola, Peruspalvelukuntayhtymä Kallio 8/2011-6/2012 10-50% Tarja Sorvisto, Peruspalvelukuntayhtymä Kallio 11/2011-9/2012 20% Tuula Lokasaari, Kalajoen sote yhteistoiminta-alue 11/2010-9/2012 10% Sari Yrjänä, Kalajoen sote yhteistoiminta-alue 12/2010-4/2012 5% Sari Lehtinen, Kalajoen sote yhteistoiminta-alue 5/ 2011-9/2012 20% Sinikka Parttimaa, Peruspalvelukuntayhtymä Selänne 11/2010-12/2011 20% Paula Kallatsa-Siekkinen, Peruspalvelukuntayhtymä Selänne 11/2010 12/2011 20% Terttu Piippo, Sosiaali- ja terveyspiiri Helmi 10/2010-9/2012 20% Liisa Saarikoski, Sosiaali- ja terveyspiiri Helmi 11/2010-9/2012 20% Riitta Väisänen, Sosiaali- ja terveyspiiri Helmi 9/2011-6/2012 20% Tarja Similä, Sosiaali- ja terveyspiiri Helmi 9/2011-6/2012 20% Asta Kovalainen, Sosiaali- ja terveyspiiri Helmi 9/ 2011-6/2012 5% Anne Tuovila, Sosiaali- ja terveyspiiri Helmi 9/2011-6/2012 5% Mari Moisala, Peruspalvelukuntayhtymä Selänne 9/2011-6/2012 5% Paula Isola, Peruspalvelukuntayhtymä Selänne 9/2011-6/2012 5% Juha Tikkanen, Peruspalvelukuntayhtymä Selänne 9/2011-6/2012 5% Marja- Leena Mäkinen, Peruspalvelukuntayhtymä Selänne 9/2011-6/2012 5% Marika Ylinen, Peruspalvelukuntayhtymä Selänne 9/2011-6/2012 5% Merja Hummastenniemi, Peruspalvelukuntayhtymä Selänne 9/2011-6/2012 5% Katri Parkkila, Peruspalvelukuntayhtymä Selänne 9/2011-6/2012 5% 9

3.4 PPSHP:n osahanke Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin osahankkeessa keskeisinä toimijoina ovat olleet projektivastaavat (taulukko 12). PPSHP:n osahankkeen johtajana toimi hallintoylilääkäri Juha Korpelainen. Taulukko 12. PPSHP:n osahankkeen projektihenkilöstö. Nimi Tehtävä hankkeessa Työssäoloaika Työaika% Eeva Rahko Kaisa Kytökorpi Soili Lukkarila Tuija Huovinen Pauliina Ruonala Erika Jääskeläinen Sirkku Pikkujämsä Projektivastaava/ Syöpäpotilaan saattohoitoprosessi Projektivastaava/ Aivohalvauspotilaan kuntoutusprosessi Projektivastaava/ Aivohalvauspotilaan kuntoutusprosessi Projektivastaava/ Mielenterveysasiakkaan hoito- ja kuntoutusprosessi Projektivastaava/ Mielenterveysasiakkaan hoito- ja kuntoutusprosessi Asiantuntijalääkäri/ Mielenterveysasiakkaan hoito- ja kuntoutusprosessi Toiminnallisesta kokonaisuudesta vastaava, projektipäällikkö 24.8.2010 30.9.2012 (useita eripituisia jaksoja) 1.10.2010 23.7.2012 (useita eripituisia jaksoja) 1.10.2011 30.9.2012 (useita eripituisia jaksoja) 2.9.2010 31.12.2010 1.1.- 31.8.2011 1.9. 30.10.2011 50-70 % 50 % 60 % 100 % 50 % 20 % 3.10.2011 31.10.2012 100 % 1.1. 31.5.2012 10 % 1.6. 31.12.2010 1.4. 31.7.2011 tuntityönä (yhteensä noin 280h) Kaija Lipponen Projektipäällikkö 1.11.2011 31.10.2012 100 % PPSHP:n osahankkeen etenemistä seurattiin ja tuettiin usealla tavalla. PPSHP:n osahankkeen johtajan Juha Korpelaisen johdolla projektivastaavat ja projektipäällikkö muodostivat projektiryhmän, joka kokoontui kerran kuukaudessa. Projektiryhmän kokouksiin osallistuivat aikataulunsa ja käsiteltävien asioiden puitteissa myös projektijohtaja Minna Rekilä-Similä ja teknologiaosuuden projektivastaava Outi Tarvainen. Projektiryhmän kokousten aihealueina ovat olleet hankkeen edistymisen seuranta, hyvien kokemusten ja haasteiden jakaminen, hankkeen tulosten ja tavoitteiden saavuttamisen arviointi sekä suunnitelmien päivitys, resurssienriittävyyden seuranta, mahdollisen tarvittavan lisäasiantuntemuksen ja sen resursoinninsuunnittelu. Projektiryhmän kokouksista laadittiin muistiot ja ne tallennettiin liitteineen KYTKE-hankkeen sähköiseen työtilaan. Hankkeen päättymisen jälkeen PPSHP:n osahankkeen hankemateriaali on löydettävissä osoitteesta: Oulun yliopistollinen sairaala, PL 10, 90029 OYS. Yhteyshenkilö hankkeen päättymisen jälkeen on osahankkeen projektipäällikkö Kaija Lipponen. 10

3.5 Kainuun osahanke Kainuun osahankkeen projektille asetettiin ohjausryhmä, jonka muodosti perusterveydenhuollon kehittämisohjelman johtoryhmä. Siihen kuului tavoitteiden kannalta keskeisiä tulosalueiden johtajia ja aihealueiden asiantuntijoita. (taulukko 13) Projektin keskeisinä toimijoina työskentelivät projektipäällikkö, kotiuttamistoiminnan kehittäjä, projektisuunnittelija ja osa-aikainen projektisihteeri. Erikoissairaanhoidon kotiutustoiminnan kehittämistä varten hankkeeseen palkattiin määräajaksi kehittäjätyöntekijä. (taulukko 14) Hankkeen päättymisen jälkeen Kainuun osahankkeen hankemateriaali on löydettävissä osoitteesta: Kainuun keskussairaala, Potilaskertomusarkisto, Sotkamontie 13, 87500 Kajaani. Yhteyshenkilö hankkeen päättymisen jälkeen on Tuija Haataja. Taulukko 13. Kainuun osahankkeen ohjausryhmä. Ohjausryhmän jäsenet Mauno Saari, terveysjohtaja, pj Marita Pikkarainen, kehittämisjohtaja Eija Tolonen, vanhuspalvelujohtaja Marjo Huovinen-Tervo, hallintoylihoitaja Terttu Karjalainen, vs. vastuualuepäällikkö Maila Moilanen, vastuualuepäällikkö Marko Korhonen, johtava hammaslääkäri Pekka Honkanen, yleislääketieteen professori Terho Pekkala, erikoissairaanhoidon kehittäminen hanke Taulukko 14. Kainuun osahankkeen projektihenkilöstö. Nimi Tehtävä hankkeessa Työssäoloaika Työaika% Raija Honkanen Projektipäällikkö 16.8.2010 31.8.2011 100% Niina Komulainen Projektipäällikkö 5.9.2011 30.9.2012 100 % Taneli Vääräniemi Projektisuunnittelija 1.9.2010 30.9.2012 100% Terttu Karjalainen Kotiuttamistoiminnan kehittäjä 1.9.2010 28.2.2012 100% Petra Pitkänen Kehittäjätyöntekijä 1.6.2011 31.3.2012 100% Anna-Mari Karjalainen Projektisihteeri 16.8.2010 30.9.2012 25 % 3.6 KPSHP:n osahanke Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin osahankkeen johtajana toimi Sakari Telimaa ja projektipäällikkönä Hilkka Herlevi. KPSHP:n osahankkeen johtoryhmän jäsenistöön valittiin edustusta sekä sosiaali- että terveydenhuollon puolelta. KPSHP:n osahankkeen johtoryhmään kuuluivat kehittämisen näkökulmasta keskeisien tulosalueiden johtajat sekä aivohalvauspotilaan hoitoon ja kuntoutukseen osallistuvat asiantuntijat erikoissairaanhoidosta, Kokkolan terveyskeskuksesta ja Jyta-alueelta (taulukko 15). Tarpeen mukaan johtoryhmän kokouksissa oli kutsuttuna mukana myös hankekoordinaation henkilöstöä. KPSHP osahankkeen projektihenkilöstöön kuului pääsääntöisesti vain projektipäällikkö. Pilotoinnin aikana työskenteli kaksi kehittäjätyöntekijää (taulukko 16). Näiden henkilöiden lisäksi kehittämistyöhön on oman työnsä ohessa osallis- 11

tunut useita ammattilaisia. Hankkeen päättymisen jälkeen KPSHP:n osahankkeen hankemateriaali on löydettävissä KPKS arkistosta. Yhteyshenkilö hankkeen päättymisen jälkeen on Eija Tarmasto, Keski-Pohjanmaan erikoissairaanhoito- ja peruspalvelukuntayhtymä (eija.tarmasto (at) kpshp.fi). Taulukko 15. Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin osahankkeen johtoryhmä. Johtoryhmän jäsenet Kokkolan terveyskeskus Virve Ojutkangas, geriatrian ylilääkäri Raija Laukka, hoitotyön palvelupäällikkö Jouni Kauppinen, osastonhoitaja / fysioterapia, varalla Anne Känsäkangas Minna Kallio, osastonhoitaja Teija Jäväjä, sijoittajasairaanhoitaja JYTA Esa Jaakkola, johtava lääkäri Päivi Peltokorpi, hoitotyön palvelupäällikkö Hilkka Anttila, sosiaalityöntekijä, varalla Mari Huusko Elina Konttila, fysioterapeutti KPKS Sinikka Ingo, neurologian ylilääkäri Victoria Ostrovska, neurologian erikoislääkäri Sari Timonen, ylihoitaja Titta Huhtala, sairaanhoitaja Katja Tuliniemi, kuntoutusylilääkäri Marja-Leena Mattila, kuntoutussuunnittelija Päivi Nikula, fysioterapeutti, varalla Tuula Rannisto Eva-Maria Ahlskog, puheterapeutti Janne Korkiakoski, toimintaterapeutti Taulukko 16. KPSHP:n osahankkeen projektihenkilöstö. Nimi Tehtävä hankkeessa Työssäoloaika Työaika% Hilkka Herlevi Projektipäällikkö 1.1.2011 30.9.2012 100 % Pirkko Hihnala Sairaanhoitaja 3.10.2011 31.3.2012 100 % Tuula Rannisto Fysioterapeutti 3.10.2011 31.3.2012 16.4.2012 30.4.2012 100 % 100 % 12

4 KOORDINAATIOHANKKEEN ROOLI HANKEKOKONAISUUDESSA Koordinaatiohanke eteni toiminnassaan toimintasuunnitelman mukaisesti aikataulussa. Koordinaatiohankkeen toiminta esitellään tässä loppuraportissa seuraavien koordinaatiohankkeen toiminnalle asetettujen tavoitteiden mukaisesti. Koordinaatiohanke eri osahankkeiden ja toimijoiden yhteistyön vahvistajana Koordinaatiohanke seurasi ja ohjasi hankkeen alussa osahankkeiden organisoitumista ja suunnitteli hankekokonaisuuden palaverikäytännöt. Osahankkeista Oulu Pohjoinen, Oulu Eteläinen, Kainuun maakuntakuntayhtymä, sekä PPSHP järjestäytyivät syksyn 2010 aikana. KPSHP:n osahankkeen osalta kehittämistoiminta käynnistyi tammikuussa 2011. Koordinaatiohanke oli aktiivisesti yhteydessä jokaisen osahankkeen kanssa ja tuki osahankkeiden välistä yhteistyötä järjestämällä yhteisiä tapaamisia hankkeen kehittämistoimintaan liittyen. Yhteiset tilaisuudet koko hankekauden ajan mahdollistivat hyvien käytäntöjen, sekä osaamisen jakamisen osahankkeiden kesken, sekä toivat vertaistukea osahankkeiden toimintaan. Tuki toteutettiin vierailemalla osahankealueilla, sekä jatkuvalla yhteydenpidolla sähköpostin ja puhelimen välityksellä. Koordinaation tärkeä tehtävä oli myös osahankealueilla tapahtuneen pilotoinnin tukeminen. Koordinaatiohanke osallistui hankekokonaisuuden yhteiseen pilotoinnin tukemisen yhteistyöpäivään Raahessa 15.11.2011, jonka Oulun Eteläinen osahanke järjesti. Koordinaatiohanke osallistui myös Oulu Pohjoisen osahankkeen järjestämään osahankkeiden päättäjäispäivään 20.9.2012, jossa käsiteltiin hankkeen tuloksia. Koordinaatiohanke teki lisäksi yhteistyötä Oulun seudun ammattikorkeakoulun kanssa ja osallistui KYTKE-hankkeessa toteutetun kuntoutusohjaajaopiskelijan harjoittelun suunnitteluun. Koordinaation rooli hankkeen tukipalveluiden tuottajana Koordinaatiohanke tuki osahankkeita teknologiaosuuden, viestinnän, taloushallinnan toteutumisessa sekä arvioinnin toteutumisessa ja tulosten analysoinnissa. Koordinaatiohankkeessa työstettiin yhteiset toimintalinjat ja suunnitelmat teknologiaosuuteen, viestintään, talouden hallintaan ja arviointiin, joita osahankkeet hyödynsivät omien tarpeidensa mukaisesti. Haasteita tukipalvelujen tuottamisessa Koordinaatiohanke työsti hankkeen edetessä teknologisiin investointeihin liittyen investointimenojen käyttösuunnitelmia (Koordinaatiohankkeen investointimenojen käyttösuunnitelma I, Koordinaatiohankkeen investointimenojen käyttösuunnitelma II, Kainuun investointimenojen käyttösuunnitelma, Muutoshakemus KYTKE-koordinaatiohankkeen investointimenojen käyttösuunnitelmaan, sekä sähköpostilla esitys MT RAI-mittarin ja FIM-mittarin hankinnasta 8.11.11). Suunnitelmat hyväksytettiin ohjausryhmällä, sekä rahoittajalla. Investointimenojen käyttösuunnitelmasta II jäi toteutumatta omahoitoon kehitettävät toiminnallisuudet. Omahoitopalvelun osalta hankkeen ohjausryhmä linjasi 21.10.2011 kokouksessa, että selvitettäisiin rahoittajalta mahdollisuutta toteuttaa alueellinen mielenterveysasiakkaan hoito- ja kuntoutusprosessia tukeva www-palvelu (Muutoshakemus KYTKE-koordinaatiohankkeen investointimenojen käyttösuunnitelmaan). Palvelun hankintaa ei kuitenkaan toteutettu aikataulun vuoksi. Rahoittajalta saatiin sähköpostilla lupa MT RAI-mittarin lisenssikustannuksiin ja käyttöönottokoulutuksiin, sekä FIM-mittarin käyttöönottoon. RAI-mittarin lisenssejä ei kustannettu hank- 13

keen budjetista, vaan mittarin käyttöönottavat kunnat maksoivat ne itse. Käyttöönottokoulutukset kustannettiin koordinaatiohankkeesta. FIM-mittaria ei hankittu lainkaan. Hankintaa suunniteltaessa tuli vastaan monia haasteita, jotka liittyivät tietoturvallisuuteen ja hajautettuun kuntoutusmalliin. Kaupallisen mittarin sijaan päädyttiin pilotoimaan useita yleisesti käytettäviä ja luotettavia ei-kaupallisia toimintakykymittareita. Koordinaatiohanke osahankkeiden toimenpidekokonaisuuksien ohjaajana kohti yhteisiä tavoitteita Koordinaatiohanke sopi hankkeen aluksi osahankkeiden kanssa yhteisistä käytännöistä hankkeen etenemisen osalta. Koordinaatiohanke seurasi ja ohjasi osahankkeiden tavoitteiden asettamista, jotta tavoitteet olivat linjassa hankekokonaisuuden tavoitteiden kanssa mm. terveyshyötymallin ja tieto- ja viestintäteknologian toteutumisen osalta. Koordinaatiohanke linjasi hankekokonaisuuden yhteisen aikataulun. Toimintasuunnitelman aikataulun toteutumista tarkistettiin säännöllisesti. Koordinaatiohanke sai tukea hankkeen toimintaan hankkeen valvojalta Taina Mäntyrannalta henkilökohtaisesti 19.5.2011 sekä tapaamalla häntä eri tilaisuuksissa ja puhelinpalaverien kautta. Koordinaatiohanke seurasi ja ohjasi osahankkeiden toimenpiteiden toteutumista, aikataulutusta sekä tavoitteiden mukaista työskentelyä. Hankekokonaisuuden toimintasuunnitelmaa päivitettiin syyskuussa 2011. Koordinaatiohanke vieraili jokaisen osahankkeen luona hankevaiheiden mukaan, ohjasi, sekä tuki pilotoinnin etenemistä. Projektijohtaja toimi Oulu pohjoisen osahankkeen hankevastaavien palaverien vetäjänä 2krt/kk, sekä osallistui PPSHP:n osahankkeen projektikokoukseen noin 1krt/kk. Projektijohtaja, teknologiaosion projektivastaava ja koordinaatiohankkeen suunnittelija osallistuivat myös muiden osahankkeiden palavereihin sovitusti kutsuttuna. Projektijohtaja oli mukana osahankkeiden yhteisessä sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoista koostuneessa kehittämisryhmässä, jossa laadittiin toimintatapaa asiakastapaamiseen, jossa asiakkaalle laaditaan yhtäaikaisesti hoitosuunnitelma ja palvelusuunnitelma. Toimintatapa tuo pohjaa tulevaisuuteen yhteiselle hoito- ja palvelusuunnitelmalle. Koordinaatiohanke perehdytti PPSHP:n uuden projektipäällikön hankkeeseen, sekä pyydettäessä osallistui osahankkeiden uusien työntekijöiden perehdyttämiseen. Koordinaatiohanke hyvien käytäntöjen levittäjänä Koordinaatiohanke pyrki toiminnallaan luomaan avoimen ja osaamisen jakamisen mahdollistavan ilmapiirin hankekokonaisuudessa. Osahankkeissa syntyneitä hyviä käytäntöjä esiteltiin koordinaatioryhmässä. Koordinaatiohankkeessa luotiin toimintasuunnitelma hankekokonaisuudessa kehitettyjen toimintamallien alueelliselle juurruttamiselle. Koordinaatiohanke seurasi myös juurruttamisen / levittämisen toteutumista. Jokaisen kehitetyn hoito- ja palveluprosessin osalta osahankkeet toteuttivat kuntaesittelyjä niihin kuntiin, jotka olivat mukana pilotoinnissa ja myös muihin hankealueen kuntiin. Kehitettyjä toimintamalleja käytiin esittelemässä myös muiden osahankkeiden alueilla. Hyvien käytäntöjen levittämisessä keskeisessä asemassa oli Innokylä-toiminta. Yhteistyötä Innokylän toimijoiden kanssa tehtiin koko hankkeen ajan. Koordinaatiohanke KASTE-hankkeiden ja muiden keskeisten hyvinvointihankkeiden välisen yhteistyön rakentajana KASTE-ohjelman perusterveydenhuollon kehittämishankkeiden, terveyshyötymallia viitekehyksenä käyttävien RAMPE- ja POTKU-hankkeen kanssa tehtiin aktiivisesti yhteistyötä koko hankekauden ajan. Yhteistyössä pohdittiin mm. arviointiin ja viestintään liittyviä asioita sekä koor- 14

dinaatiohankkeen rooliin liittyviä käytännön asioita. Verkostoitumista toteutettiin mm. Oppimisfoorumissa 2.2.2011, hankkeiden yhteisen tapaamisen merkeissä 4.4.2011, POTKUseminaarissa 14.4.2011., puhelinpalaverien muodossa 21.4.2011 sekä verkkokokouksien avulla 18.8.11. ja 20.12.2011. Pohjois-Suomen KASTE-hankkeiden johtajat kokoontuivat säännöllisesti KASTE-Pohjois- Suomen ohjelman ohjelmapäällikön johdolla koko hankekauden ajan parin kuukauden välein. Projektijohtaja osallistui kyseisiin palavereihin. Projektijohtaja osallistui KASTE-ohjelman kuntien kuulemistilaisuuteen 18.11. etäyhteydellä Oulusta. Hankejohtajat järjestivät yhteistyössä hankkeiden henkilökunnalle KYTKE-hankkeen toimintakauden aikana kolme seminaaria (Rovaniemi 9-10.9.2010, Kalajoki 1.9. 2.9.2011 ja Oulu 4.-5.6.2012). KYTKE-hanke toteutti asiantuntijapalvelun hankinnan viimeisimpään seminaariin. KYTKE-hankkeen projektijohtaja esitteli hankekokonaisuutta KASTE Pohjois-Suomen aluejohtoryhmässä 29.9.2010. Koordinaatiohanke teki yhteistyötä perusterveydenhuollon kehittämisen asiantuntijatiimin kanssa, käymällä esittelemässä hankkeen etenemistä, sekä teknologiaosuutta Helsingissä 8.6.11, sekä tapasi Simo Kokkoa ohjausryhmän lisäksi 16.2.11 henkilökohtaisesti. Lisäksi hanke osallistui THL:n järjestämille perusterveydenhuollon kehittämishankkeiden verkostoitumispäiville 15. 16.9 Helsingissä. Yhteistyötä tehtiin myös INNO kylän toimijoiden kanssa. Projektijohtaja kävi tutustumiskäynnillä Helsingissä INNO-pajan tiimoilta 25.2.2011. Tuolloin tutustuttiin REA-työkaluun ja siihen perehdyttiin myös Pohjois-Suomen KASTEhankkeiden seminaarissa 4.-5.6.2012, jolloin hankkeen toimintamalleja siirrettiin REAkuvauksiin. Projektijohtaja osallistui Pohjois-Pohjanmaan liiton laajennettuun koordinaatioryhmään säännöllisesti. Hanke oli myös esillä Hyvinvointifoorumissa 1.4.2011. ja 23. 24.4.2012. Koordinaatiohanke osallistui Kajaanissa 12.10. pidettyyn KASTE-rahoitteisen VIRTA-hankkeen aloitusseminaariin. 5 HANKKEEN TOIMINNAN KUVAUS Hankekokonaisuuden eteneminen jaettiin kolmeen osaan; 1) osahankkeiden käynnistämiseen ja kehittämiseen 2) osahankkeiden kehittämistulosten pilotointiin alueilla ja 3) osahankkeiden juurruttamiseen ja levittämiseen. Vaiheistus haluttiin tehdä hankkeen toiminnan ja siitä viestimisen selkiyttämiseksi (kuvio 2). Vaiheiden toteutumista arvioitiin prosentuaalisesti (0-100%). Hankkeen etenemisen kuvaamistapa koettiin toimivaksi mm. ohjausryhmän ja useiden sidosryhmien kannalta. 15

Vaihe 1. Osahankkeiden käynnistäminen ja kehittäminen Vaihe 2. Osahankkeiden kehittämistulosten pilotointi alueilla Vaihe 3. Osahankkeiden tulosten juurruttaminen ja levittäminen/osittainen toteutuminen hankkeen aikana Kuvio 2. KYTKE- hankekokonaisuuden vaiheistus 5.1 Osahankkeiden käynnistäminen ja kehittäminen KYTKE-hankkeen aloitusilmoitus tehtiin 19.10.2010. Allekirjoitetut kumppanuussopimukset toimitettiin AVI:lle 19.10.2010. Osahankkeet aloittivat työskentelynsä alkusyksystä 2010. KPSHP:n osahankkeen järjestäytyminen viivästyi osahankkeen rekrytoinnin myöhästymisen myötä. Osahanke aloitti toimintansa 1.1.2011. Osahankkeiden välillä aloitettiin syksyllä 2010 osahankealueiden ja teema-alueiden välinen vuoropuhelu. (kuvio 2) Hankekokonaisuus eteni hankesuunnitelman aikataulun mukaisesti. Toimintasuunnitelmat työstettiin syksyllä 2010, jonka jälkeen tavoitteiden mukainen toiminta käynnistettiin. Moniammatillinen yhteistyö sektorirajat ylittävien hoito- ja palveluprosessien kehittämiseksi aloitettiin. Osahankkeista Oulu Pohjoinen, Oulu Eteläinen sekä PPSHP kehittivät tiiviissä yhteistyössä aivohalvauspotilaan kuntoutusprosessia, mielenterveysasiakkaan hoito- ja kuntoutusprosessia, sekä syöpäpotilaan saattohoitoprosessia. Kainuun osahanke kehitti omahoidon vahvistamisen välineitä, kotoa-kotiin prosessia, sekä ylisektorista johtamista. KPSHP kehitti aivohalvauspotilaan keskitettyä kuntoutusprosessia. Jokaisen kehitettävän hoito- ja palveluprosessin nykytilasta tehtiin raporttimuotoinen selvitys. Nykytilakuvaukset koostettiin prosessin tavoitteiden näkökulmasta sähköpostikyselyjen ja haastatteluiden pohjalta. Nykytila-analyysit esiteltiin hankehenkilökunnalle osahankkeiden välisessä yhteisessä tapaamisessa 29.11.2010. Projektivastaavat laittoivat kehitettävien hoito- ja palveluprosessien nykytilaraportit tiedoksi alueellaan. Nykytilaraportit tallennettiin hankkeen sähköiseen työtilaan. Hankkeessa kehitystyötä vietiin eteenpäin terveyshyötymallin viitekehyksessä. Hanketoimijat perehtyivät terveyshyötymalliin ja sen tiimoilta järjestettiin yhteinen puolipäiväinen tilaisuus 4.10.2010 hankehenkilökunnan kesken. Kehitettävät hoito- ja palveluprosessit (mielenterveys- 16

asiakkaan hoito- ja kuntoutusprosessi, aivohalvauspotilaan kuntoutusprosessi ja syöpäpotilaan saattohoitoprosessi) mallinnettiin QPR-ohjelman avulla. Mallinnuksiin päädyttiin, koska kehittämistyö koski asiakkaan koko hoito- ja palveluketjua ja tarkoituksena oli kuvata saumaton hoito- ja palveluketju eri toimijoiden välillä. Mallinnus valittiin työskentelytavaksi kokonaisuuden hallinnan helpottamiseksi. Mallinnusten avulla avattiin prosesseja ja päästiin keskustelemaan kehitettävistä toimintamalleista sekä arvioimaan niitä. Mallinnuksia hyödynnettiin mm. henkilöstön perehdyttämisessä uuden toimintamallin mukaiseen toimintaan. Mallintaminen toteutettiin työryhmätyöskentelyn muodossa monialaisesti ja moniammatillisesti. Kehittämistoiminnan ytimenä oli asiakaslähtöisyys. Koordinaatiohanke linjasi asiakaslähtöisyyden toteutumista prosessien mallinnuksessa ja suositteli, että osahankkeet ottaisivat mukaan kehitystyöhön kolmannen sektorin toimijoita, asiakkaita ja heidän omaisiaan, sekä muita prosessiin osallistuvia tahoja (esim. yksityiset toimijat). Kehitettyjen prosessien yhteisten tavoitteiden mukaisiin prosessimallinnuksiin hankittiin asiantuntijatyöpanosta Oulun kaupungista koordinaatiohankkeen budjetista Oulu Pohjoisen, Oulu Eteläisen, sekä PPHSP:n osahankkeen käyttöön. Kainuun ja KPSHP:n osahankkeille annettiin mahdollisuus laskuttaa koordinaatiohanketta mallinnuksen osalta vastaavalla summalla. Mallinnukset valmistuivat kesäkuussa 2011 ja ne ovat nähtävillä JulkICT:n prosessipankissa. Projektihenkilöstö esitteli prosessimallinnuksia hankkeen yhteisessä tilaisuudessa 23.5.2011. Prosessien mallintamisesta kerättiin palautetta liittyen mallinnuksen antamaan tukeen kehitystyölle, mallinnuksen parhaaseen antiin ja sen haasteisiin. Yhteenveto palautteista on kuvattu kuvioon 3. Mallinnuksen antama tuki kehitystyölle Hyvä kehittämisen työkalu Havainnollistava työskentelytapa Hoito- ja palveluprosessien rakentumisen tuki Mallinnuksen paras anti Mallinnuksen idean ymmärtäminen Moniammatillinen työskentely ja ideointi Oman prosessin selkeyttäminen eri tasoilla Mallinnuksen haasteet Käytännön toimintatavat Prosessin laajuus ja ajankäyttö Ideaalitilan mallintaminen Kuvio 3. Yhteenveto mallinnuksiin liittyvistä palautteista. 17

Teknologiaosuuden työstäminen aloitettiin syksyllä 2010 työryhmätyöskentelyn myötä. Tietoja viestintäteknologian osalta koordinaatiohanke on toiminut teknologiatyöryhmän jäsenenä ja vetäjänä sekä tieto- ja viestintäteknologiaosion toimeenpanijana. Teknologiatyöryhmän jäseninä olivat KYTKE-hankkeen hankejohtaja Minna Rekilä-Similä ja projektivastaava Outi Tarvainen, hankkeen vastuullinen johtaja Keijo Koski sekä vt. tietohallintojohtaja Juhani Heikka Oulun kaupungilta, hallintoylilääkäri Juha Korpelainen ja suunnittelupäällikkö Pekka Mattila PPSHP:lta, ylilääkäri Olavi Timonen ja tietopalvelupäällikkö Matti Matero Oulunkaaren kuntayhtymästä, johtava lääkäri Sirkku Pikkujämsä Haukiputaan kunnasta, ylilääkäri Jarmo Reponen Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymästä sekä projektisuunnittelija Taneli Vääräniemi Kainuun osahankkeesta. Työryhmän kokouksiin ja työskentelyyn osallistui tarpeen mukaan kutsuttuina myös osahankkeiden projektipäälliköt sekä muita asiantuntijoita. Teknologiatyöryhmä kokoontui hankkeen aikana 13 kertaa (vuonna 2010: 22.9. ja 15.11.; vuonna 2011 18.2., 18.3., 12.4., 31.5., 25.8., 10.10., 21.10., 15.12; ja vuonna 2012: 29.2., 28.5., 16.8.) ja lisäksi keskusteluja käytiin tarvittaessa aktiivisesti myös sähköpostitse. Teknologiatyöryhmien palaverimuistiot tallennettiin KYTKE-hankkeen sähköiseen työtilaan. Teknologiaosuutta esitellään tarkemmin kohdassa 7 Teknologiaosuuden toteutuminen ja tämän loppuraportin liitteenä olevassa teknologiaosuutta koskevassa raportissa. Prosessien ohjaamisen ja hallinnan teeman alla kehitystyö alkoi prosessien kehittämisen myötä. Tämä teema eteni samassa tahdissa tuoden esille haasteita, joita terveyshyötymallin mukainen kehitystyö toi prosessien hallinnalle ja ohjaamiselle. 5.2 Osahankkeiden kehittämistulosten pilotointi alueilla Syksyllä 2011 osahankkeet siirtyivät toiminnassaan vaiheeseen 2, osahankkeiden kehittämistulosten pilotointiin alueilla (kuvio 2). Osahankkeet laativat kehitettäviin prosesseihin pilotointisuunnitelmat. Pilotointiin pyydettiin mukaan hankealueen kuntia ja kuntayhtymiä ja pilottiprosesseja käytiin esittelemässä osallistuville tahoille. Pilotointiin osallistuvat henkilöt perehdytettiin toimintamalleihin ja uuden teknologian käyttöön hyvissä ajoin ennen pilotoinnin alkua. Pilotointitoiminta aloitettiin osahankkeissa portaittain alkaen 1.9.2011 ja se kesti 6-8 kuukautta prosessista riippuen. Viimeisimmät pilotit päättyivät huhtikuussa 2012. Suojattu viestintä ja videoneuvotteluyhteydet olivat käytössä hankkeen päättymiseen asti. Prosessien pilotoinnin aikana kerättiin aktiivisesti palautetta asiakkailta, ammattilaisilta ja muilta toimijoilta. Palautteista koottiin yhteenvedot, joiden pohjalta laadittiin johtopäätökset ja jatkosuositukset kullekin prosessille. Pilotoinnin aikana toteutettiin myös kehitettyihin hoito- ja palveluprosesseihin kustannushyötyanalyysi. Pilotoinnin loputtua laadittiin käyttöönottosuunnitelmat, joita käytettiin uusien toimintamallien juurruttamisen tukena. Käyttöönottosuunnitelmat tallennettiin hankkeen sähköiseen työtilaan. 5.3. Osahankkeiden tulosten juurruttaminen ja levittäminen Hankkeen kolmas vaihe koostui osahankkeiden tulosten juurruttamisesta ja levittämisestä (kuvio 2). Jokaisen kehitetyn hoito- ja palveluprosessin osalta toteutettiin kuntaesittelyjä niihin kuntiin, jotka olivat mukana pilotoinnissa ja myös muihin hankealueen kuntiin. Kehitettyjä toimintamalleja käytiin esittelemässä myös muiden osahankkeiden alueilla. Juurruttamisen tukena käytettiin hankkeen loppuvaiheessa laadittuja käyttöönottosuunnitelmia, joihin oli kirjattu kunkin hoito- ja palveluprosessin kehittämistyön keskeinen sisältö. Juurruttamisen ja levittämisen tukena käytettiin prosessimallinnuksia. Hankkeen keskeisimmät kehitetyt toimin- 18

tamallit kuvattiin myös REA-työkalun avulla. Mallinnukset ovat nähtävillä JulkICT:n prosessipankissa ja Innokylän sivustolla. Oulu Pohjoisen osahankkeen osalta prosessit mallinnettiin myös Oulun kaupungin IMS-järjestelmään. 6 HANKKEEN KEHITTÄMISTYÖN TULOKSET Tässä loppuraportissa on esitetty osahankekohtaisesti yhteenvetoina hoito- ja palveluprosessikohtaiset tavoitteet ja kehittämistyössä saavutetut keskeisimmät tulokset jatkosuosituksineen. Oulu Pohjoisen, Oulu Eteläisen ja PPSHP:n osahankkeiden kehittämistyö on kuvattu yhteisesti, koska kehittämistyöllä oli yhteiset tavoitteet. Yksityiskohtaisempaa tietoa kehittämistyöstä voi tarkastella jokaisen osahankkeen loppuraportista. 6.1 Oulu Pohjoisen, Oulu Eteläisen ja PPSHP:n osahankkeen kehittämistyön tulokset prosesseittain Syöpäpotilaan saattohoitoprosessi Syöpäpotilaan saattohoitoprosessin tavoitteina olivat: 1) Mallin tuottaminen syöpäpotilaan palliatiiviseen hoitoon ja saattohoitoon siirtymisestä 2) Yhteisen hoito- ja palvelusuunnitelman luominen kaikkien hoitoon osallistuvien kesken 3) Konsultaatiomahdollisuuksien parantaminen 4) Saattohoidon koordinoinnin selkeyttäminen KYTKE-hankkeessa palliatiiviseen hoitoon ja saattohoitoon siirtynyt asiakas ja koti on kytketty sosiaali- ja terveydenhuollon saumattomaan hoito- ja palvelujärjestelmään tiivistämällä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä. Asiakas ja hänen läheisensä otetaan mukaan hoidon suunnitteluun. Asiakas tulee paremmin kuulluksi ja hänen toiveensa huomioidaan hoidon suunnitelmissa ja toteutuksessa. Asiakkaalle annetaan mukaan yhteistyössä laadittu palliatiivinen hoitosuunnitelma ja hänen arjessa ja kotona selviytyminen on parantunut. Asiakas ja läheiset tulevat kuulluiksi ja he ovat tietoisia heille kuuluvista palveluista ja etuisuuksista. Tukihenkilötoiminta ja sielunhoito tukevat asiakkaan ja hänen läheisensä jaksamista. Hankkeessa kehitetty toimintamalli on koettu asiakkaiden keskuudessa turvalliseksi. Syöpää sairastavan palliatiiviseen hoitoon ja saattohoitoon siirtymisen hoitoketju on turvattu perusterveydenhuollossa erikoissairaanhoidollisten parantavien syöpähoitojen jälkeen. Hoidon suunnitelmat on koettu selkeyttäviksi ja syöpäsairaanhoitajan vastaanottotoiminta hoidon koordinoinnissa tärkeäksi. Eri toimijoiden välinen tehtäväjako on selkeä, jolloin vältytään epätarkoituksenmukaisilta potilassiirroilta ja hoitoratkaisuilta. Hoitoketjussa hyödynnetään kaikkia hoitoon osallistuvia tahoja ja palveluita. Sosiaalitoimi on ollut hankkeen aikana tiiviisti mukana hoidon koordinoinnissa. Tällaiselle tiiviille yhteistyölle nähdään suuri tarve myös tulevaisuudessa. Kotisaattohoidon edellytykset ovat mahdollistuneet ja parantuneet hankkeen myötä. Kehitetty toimintamalli on osoittautunut kustannushyötyanalyysin mukaan kustannustehokkaaksi. Suojatun viestintäpalvelun kautta tieto on siirtynyt reaaliaikaisesti kohdennetusti oikeille tahoille ja se on mahdollistanut katkeamattoman hoitoketjun. Suojatun viestinnän tapaiselle palvelulle nähdään olevan tarvetta tulevaisuudessa. Hankkeen aikana toteutetuista videokonsultaatioista saatiin myönteisiä kokemuksia. Saattohoidon osaaminen vahvistui ja vältyttiin turhilta ja potilasta rasittavilta käynneiltä erikoissairaanhoidossa. Videokonsultaatioiden avulla on 19