Learning from excellence

Learning from excellence

Joukko englantilaisia (Birmingham Children s hospital) lääkäreitä ja tutkijoita käynnistivät projektin jossa pyrittiin oppimaan erinomaisten suoritusten pohjalta tavanomaisen virheiden etsimisen ja haittatapahtumien välttämisen lisäksi. Lääkäri Adrian Plunkett, SMACC Conference 2016 (www.learningfromexcellence.com) Sivu 2

Tavoitteena tunnistaa, arvostaa, opiskella ja oppia erinomaisesti tehdyistä suoritteista Tähtäimenä parantaa potilasturvallisuutta, sekä nostaa työntekijöiden motivaatiota Sivu 3

Sivu 4

Käynnistetty vastaava projekti VSSHP:n ensihoidossa, aloitusjoukkona Turun kenttäjohtoyksikkö, sekä Varsinais- Suomen aluepelastuslaitoksen ensihoito ja FH20 Laajennetaan toiminta 2018 koko VSSHP:n ensihoitoon Toimintamalli myös sairaalan sisälle (päivystys) Kyselyä tullut: HUS ensihoito, Keski-Suomen pelastuslaitos, Pirkanmaan pelastuslaitos, Satakunnan shp ensihoito, Kuopion pelastusopisto, Systole Sivu 5

Raportointi tapahtuu webropol- pohjaisesti, linkki laitetaan työpaikan tietokoneen työpöydälle, jokainen voi laittaa linkin suosikkeihin itselleen, kuitenkin niin, että sen löytää helposti Raporttipohja on suunniteltu erittäin yksinkertaiseksi matala kynnys tehdä raportti Raporteista pidetään kirjaa jota hallinnoi Määttänen, Jyrkkänen ja Ristimäki Raporttiin kirjataan kuka teki jotain erinomaista, mitä tehtiin joka oli erinomaista, nimeä yksi asia, jolla tätä erinomaista toimintaa voidaan toteuttaa jatkossakin, sekä raportin tekijä Sivu 6

Palaute raportin välittämisestä aina sen antajalle ja raportoinnin kohteelle, sekä heidän esimiehilleen Erinomaista työtä tehneet saavat raportin Jyrkkäsen ja Ristimäen välittämänä mahdollisimman pikaisesti erinomaisen toiminnan ja siitä raportoinnin jälkeen, jolloin asiat vielä tuoreessa muistissa Erinomaisista suorituksista tulleet raportit julkaistaan työpaikan ilmoitustaululla tms. niin, että kaikki pääsevät ne näkemään, kuitenkin niin, että nimiä ei mainita julkisesti (pyritään välttämään kilpailuasetelmaa ) Sivu

Valitaan raporteista usein toistuvat teemat, ja/tai tärkeät aiheet, joita käsitellään työryhmän kesken (2-4 kertaa vuodessa) Haastatellaan raportin tekijää JA raportin saajaa (vapaaehtoista) Tehdään suunnitelma miten sama toimintamalli saadaan koko ensihoidon kentälle Tutkitaan toimenpiteiden vaikuttavuutta Pyritään kehittämään toimintamalleja Sivu 8

Erinomainen toiminta, esimerkkejä: Luonut sähköisen oppimisympäristön josta kaikki alueen ensihoitajat voivat opiskella itsenäisesti Ottanut D4 tehtävällä omaiset huomioon ja tukenut heidän jaksamistaan esimerkillisesti Eli ihan mitä vaan, subjektiivinen käsite, näin kynnys tehdä raportti on matala Sivu 9

Tehdään yhteistyötä potilasturvallisuusvastaavan kanssa Miten HaiProt käsitellään ja tehtyihin ilmoituksiin reagoidaan Voidaanko erinomaisista suorituksista saada apua kun ratkaistaan haittatapahtumiin/potilasturvallisuutta vaarantaviin tapahtumiin liittyviä ongelmia? Sivu 10

1. Helppo raportointipohja, helppo löytää linkki, mahdollisuus vapaaseen tekstiin 2. Erinomaista ei saa määritellä, se on subjektiivinen käsite, erilaiset perspektiivit antavat mahdollisuuden laajakirjoiseen raportointiin 3. Aloitetaan pienellä, annetaan projektin kasvaa, näin sitä voidaan kehittää matkan varrella paremmaksi 4. Raportointi ei saa olla pakotettua, arvostus on tarkoituksenmukaista vain jos se on aitoa 5. Tehdään itse raportteja, ei odotella että muut tekevät niitä, päästään alkuun Sivu 11

6. Kehitellään järjestelmä, jonka avulla saadaan raportti mahdollisimman nopeasti erinomaisesta työstä heille jotka ovat kyseessä, saadaan rohkaistua jatkamaan erinomaista toimintaa vielä kun tapahtuma on tuoreessa muistissa. Kiitetään raportin tekijää, lähetetään tälle kopio tekemästään raportista todisteena pyrkimyksestä saada kehitystä aikaiseksi 8. Annetaan palaute erinomaisesta toiminnasta yksilöille itselleen, mutta ei tehdä nimistä julkisia jotta vältetään kilpailuasetelmaa 9. Valitaan raportteja ja teemoja joita tutkitaan ja käydään työryhmässä läpi, jotta saadaan uusia näkökulmia miten vastaavaa toimintaa nähtäisiin enemmänkin 10. Julkaistaan teemoja ja yhteenvetoja raporteista (ilman nimiä) rohkaistaan vastaavaan toimintaan Sivu 12

Työryhmä: Projektin vetäjät, kenttäjohtaja Teijo Ristimäki, lääkintäesimies Vesa Jyrkkänen, ensihoitaja Jarmo Määttänen Ohjausryhmä, ensihoitopäälliköt Tomi Nieminen ja Markku Rajamäki Asiantuntijajäsenet, potilasturvallisuuspäällikkö Karolina Olin, projektijohtaja Heikki Laurila VSSHP:n ensihoidon laatu-ja potilasturvallisuustyöryhmä vastaa projektin laajentamisesta koko ensihoitoon vuonna 2018 Sivu 13

Sivu 14

2. Mitä tehtiin erinomaisesti? Vastaajien määrä: 1 Ko. henkilöt olivat 04 tehtävällä, ja välittömästi sydänfilmin tulkittuaan ilmoittivat häkeen: kohteessa A04, hälytätkö lisäapua vasteen mukaisesti. Sydänfilmissä oli ST-tason muutoksia ja se lähetettiin FH20 nähtäväksi ja potilaasta konsultoitiin saman tien. FH20n päätöksellä potilasta ei siirretty Load and Go periaatteen mukaisesti suoraan angioon, vaan tämä piti lääkitä kohteessa ja kuljettaa A kiireel-lisyydellä AKUn kautta. Ollessamme matkalla sain ytimekkään raportin potilaan statuksesta. Radioitse sovittiin myös, että EVS1216 johtaa tehtävän. Kohteeseen tullessamme saimme kattavan raportin ja toimintasuunnitelman, minkä jälkeen käskyt mitä meidän tulee tehdä. Samaan aikaan toinen ensihoitaja toteutti lääkäriltä saatuja lääkeohjeita. Toiminnan aikana myös pystyttiin keskustelemaan hoidosta. Ensihoitajat toteuttivat myös mallikkaasti FH20n lääkärin antamaa ohjeistusta, vaikka EVS01 lääkärillä oli eriäviä mielipiteitä. Ensihoitolääkärin ohjeistusta tulee noudattaa, tai jos sitä halutaan muuttaa tulee konsultoida uudestaan. 3. Miten tätä toimintaa voidaan hyödyntää jatkossakin: Vastaajien määrä: 1 Yhteiset harjoitukset, joissa tällaista yhteistoimintaa voidaan harjoitella turvallisessa ympäristössä. Sivu 15

2. Mitä tehtiin erinomaisesti? Vastaajien määrä: 1 Useammallakin potilaan lattialta nostokeikalla ensihoitaja on toiminut esimerkillisesti, mm. parantanut potilaan asumis/elämismiljöötä ettei liukastumisia / kompastumisia sattuisi tai ylösnousu olisi helpompaa eikä lattialle valahtaisi. Esim kehoittamalla käyttää liukuestetossuja/-sukkia, siirtämällä kalusteita pois kulkuväylältä, korjaamalla rollaa, hakemalla ylimääräisen patjan potilaan sänkyyn, jne. Pieniä tekoja, joista on ollut suuri apu, ilo ja mahdollisesti estänyt useammankin vahingon. 3. Miten tätä toimintaa voidaan hyödyntää jatkossakin: Vastaajien määrä: 1 Toimintatavan esittäminen yleisesti sakuille, eli huomioidaan myös nykyiset asumisolosuhteet, ja jos johonkin asiaan voi ennalta vaikuttaa niin että ko. tapahtuma (esim liukastuminen) ei toistuisi, niin tarttuu toimeen. Sivu 16