KUNTAYHTYMÄ KAKSINEUVOINEN POTKU II LOPPURAPORTTI. POHJANMAAN POTKU osahanke VÄLI-SUOMEN POTKU

KUNTAYHTYMÄ KAKSINEUVOINEN POTKU II LOPPURAPORTTI POHJANMAAN POTKU osahanke VÄLI-SUOMEN POTKU 1.11.2012 31.10.2014 Salme Annala, hanketyöntekijä 30.06.2014

1. HANKKEEN ORGANISOITUMINEN KUNTAYHTYMÄ KAKSINEUVOISESSA... 3 2. KUNTAYHTYMÄ KAKSINEUVOISEN TAVOITTEIDEN TOTEUTUMINEN POTKU II HANKKEEN TAVOITTEIDEN MUKAISESTI... 4 2.1 YHTEISÖ... 4 a) Yhteistyötä laajennetaan perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen, kuntien poikkihallinnollisten sektoreiden sekä kolmannen sektorin kanssa... 4 b) Terveyshyötymallin mukainen ideologia tulee huomioiduksi hyvinvointikertomusten käyttöönotossa.... 7 c) Asiakkaiden vastuullisuuden ja kehittäjäroolin lisääntyminen, mm. asiakasvaliokunnat/foorumit, kokemusasiantuntijat ja vertaistoiminta... 8 2.2 JOHTO... 9 a) Johto määrittelee terveyshyötymalliin liittyvät strategiset tavoitteet, jotka on hyväksytty poliittisessa päätöksenteossa, sekä mahdollistaa toimeenpanon.... 9 b) Terveyshyötymallin mukaisen toiminnan mittaamisen toteutus ja hyödyntäminen johtamisessa...10 2.3 OMAHOITO...11 a) Ammattihenkilöt työskentelevät voimaannuttavalla työotteella ja asiakkaan omatoiminen osallistuminen omaan hoitoonsa lisääntyy...11 b) Terveyshyötymallin mukainen toiminta fokusoidaan myös korkean riskin asiakkaisiin (esim. tekemälle heille hoitosuunnitelma)...13 2.4 PALVELUVALIKOIMA...14 a) Potilaiden profilointia toteutetaan palvelutarpeen arvioimiseksi...14 b) Palveluvalikoimaa laajennetaan edelleen ottamalla käyttöön monimuotoisia ja asiakaslähtöisiä palveluja, jotka tuodaan asiakkaalle näkyväksi ja hyödynnettäväksi ammattilaisen tuella...14 2.5 PÄÄTÖKSENTUKI...15 a) Kirjaamisen ja tilastoinnin yhtenäistäminen osana päätöksentukijärjestelmän käyttöönottoa...15 b) Laatuverkoston toimintaa hyödynnetään potilaiden hoidon laadun arvioinnissa ja kehittämisessä ja Käypä hoito suositukset otetaan käyttöön päätöksenteossa entistä paremmin...15 2.6 KLIINISET TIETOJÄRJESTELMÄT...15 a) Hyödynnetään hoitosuunnitelmien ja hoitopolkujen teossa Käypä hoito suosituksia ja Terveysporttia...16 b) Käytössä olevien tietojärjestelmien täysipainoinen hyödyntäminen...16 c) Noudatetaan sovittuja käytäntöjä kirjaamisessa...16 d) Hyödynnetään eri hankkeissa kehitettyjä hyviä käytäntöjä...17 3. VIESTINTÄ...17 4. VERKOSTOITUMINEN...18 5. TALOUS...18 LIITTEET 19 2

1. Hankkeen organisoituminen kuntayhtymä Kaksineuvoisessa Potku II on jatkohanke Väli-Suomen Potku-hankkeelle. Hankkeeseen kuuluu neljä eri osahanketta, joista Pohjanmaan Potku on yksi. Potku I -hanke toteutettiin vuosina 2010 2012 ja Potku II jatkoi terveyshyötymallin juurruttamista vuosina 2012 2014. Pohjanmaan Potkun osahanketta hallinnoi kuntayhtymä Kaksineuvoinen. Pohjanmaan Potku - osahanke muodostuu kolmesta Potku I hankkeen aikaisesta osahankkeesta, Lakeuden Potkusta, Pietarsaaren Potkusta ja Mustasaaren Potkusta. Potku- Potilas kuljettajan paikalle hankkeen tavoitteena on parantaa pitkäaikaissairauksien ennaltaehkäisyä ja hoitoa terveyshyötymallin (Chronic Care Model) mukaisesti. Toimintamallissa kehitetään suunnitelmallisia, tarpeenmukaisia, ja terveyshyötyä tuottavia palveluja pitkäaikaissairaille. Keskeistä on myös kehittää kansalaisten osallistumismahdollisuuksia, vastuunottoa ja omahoidon osaamista. Terveyshyötymallin käyttöönotto on hyvin mittava tehtävä ja se vaatii pitkähkön ajan, koska kyse on toimintaprosessien, työskentelytapojen ja vastuualueiden muuttamisesta. Kuntayhtymä Kaksineuvoinen on yksi Pohjanmaan Potkun yhdeksästä perusterveydenhuollon yksiköstä. Kuntayhtymän johtava ylilääkäri Raimo Rintala toimii Pohjanmaan Potkun alueylilääkärinä, ja hän on lisäksi mukana koko Väli-Suomen Potkun ohjausryhmässä. Pohjanmaan Potkun ohjausryhmään kuuluu kuntayhtymästä myös hoitotyönjohtaja Marja-Liisa Somppi (varahenkilönä ylihoitaja Anne Ylirinne). Hanketyöntekijänä toimii sairaanhoitaja Salme Annala 100 % (ajalla 4.3. 5.5.2014 osa-aikaisena 50 %) sekä hankelääkärinä Tuomo Orava 20 %. Vuoden 2007 alusta Kauhavan seudun kansanterveystyön kuntayhtymä laajeni Kuntayhtymä Kaksineuvoiseksi, jonka jäsenkuntia olivat Alahärmä, Kauhava, Evijärvi, Kortesjärvi ja Lappajärvi. Kuntayhtymä laajeni perusturvan kuntayhtymäksi vuoden 2009 alusta. Jäsenkunnat ovat nykyään Evijärvi, Kauhava (Alahärmän, Kauhavan, Kortesjärven ja Ylihärmän kuntaliitos) ja Lappajärvi. Asukasluku on tällä hetkellä noin 23 500. Kuntayhtymän alueella toimintoja on kehitetty yhtenäisiksi niin, että palveluprosessit toteutuvat samanlaisina kaikilla kuudella terveysasemalla. Kuntayhtymän johtoryhmä nimesi Kaksineuvoisen oman Potku II -hankkeen ohjausryhmän (taulukko 1). Ohjausryhmä koostuu esimiestahoista, kuten Potku I:n aikana. Ohjausryhmän puheenjohtajaksi johtoryhmä nimesi hoitotyönjohtaja Marja-Liisa Sompin. Ohjausryhmän sihteerinä toimii hanketyöntekijä Salme Annala. Ohjausryhmää on jatkohankkeessa täydennetty suun terveydenhuollon edustajalla sekä fysioterapian osastonhoitajalla, lisäksi avosairaanhoidon ja kuntoutusosaston osastonhoitajien eläkkeelle siirtymisen vuoksi on vuoden 2013 lopulla ohjausryhmässä tapahtunut muutoksia. Uusien osastonhoitajien nimet on taulukossa eläkkeelle jääneiden osastonhoitajien nimien perässä. Kuntayhtymän johtava ylilääkäri Raimo Rintala on myös jäänyt tehtävästään eläkkeelle marraskuulla 2013, mutta hän toimii edelleen Potku- ja PrimeCare IT -hankkeiden osalta asiantuntijana Kuntayhtymä Kaksineuvoisessa. 3

Taulukko 1 Somppi Marja-Liisa hoitotyönjohtaja Rintala Raimo johtava ylilääkäri / hankkeiden asiantuntijalääkäri Ylirinne Anne ylihoitaja Neiro Marita vs. vanhuspalvelujohtaja / vanhustyönohjaaja Malmi Hanna-Liisa terveyskeskuslääkäri Hautala Riitta vastaava hammaslääkäri Annala Anne työterveyshuollon osastonhoitaja Kattelus Sirkka/ Piia Kujala avosairaanhoidon osastonhoitaja Kattelus Ulla vuorohoito-osaston osastonhoitaja Laitila Raija avoterveydenhuollon osastonhoitaja Ora Anita/ Tiina Hintsa kuntoutusosaston osastonhoitaja Päällysaho Ritva sairaalaosaston osastonhoitaja Hautanen Tuire hanketyöntekijä Vehkaoja Kaija fysioterapian osastonhoitaja 2. Kuntayhtymä Kaksineuvoisen tavoitteiden toteutuminen POTKU II hankkeen tavoitteiden mukaisesti Potku II hankkeessa jatkettiin siitä, mihin Potku-hankkeen ensimmäisessä osassa jäätiin. Kuntayhtymä Kaksineuvoisen Potku II hankkeen ohjausryhmä näki tärkeimpänä tavoitteena terveys- ja hoitosuunnitelmien laatimisen pitkäaikaissairaalle potilaalle, sillä Potku-hankkeen ensimmäisessä osassa niiden laatimisessa jäätiin alkumetreille. 2.1 Yhteisö a) Yhteistyötä laajennetaan perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen, kuntien poikkihallinnollisten sektoreiden sekä kolmannen sektorin kanssa Yhteistyötä perusterveydenhuollon ja terveydenedistämisen yksikkö Aksilan kanssa on tehty Savuton leikkaus toimintamallin käyttöönottamiseksi, Stabiilissa vaiheessa olevan angina pectoris potilaan hoitoketjun käynnistämiseksi (Sytky-ryhmä), alueellisen selkäpotilaan hoitoketjun laatimisessa sekä mm. kirjaamisen yhtenäistämisessä (OIOS-hanke). Savuton leikkaustoiminta on kuntayhtymässä käynnistynyt. - Tupakoitsijoiden tunnistaminen ja tupakoinnin puheeksi ottaminen kuuluu jokaisen terveydenhuollon ammattilaisen tehtävään. - Savuton leikkaus työryhmä on laatinut kuntayhtymälle oman Savuton leikkaus hoitopolun mukaillen 6tk:n mallia (liite 1). 4

Laadittu hoitopolku, ja erilaiset tupakastavieroituksen ohjausmallit on liitetty Efficapotilastietojärjestelmän Effica-puuhun kaikkien terveydenhuollon ammattihenkilöiden saataville. - Yhdeksän hoitajaa on käynyt Potku II aikana tupakastavieroitusohjaajakoulutuksen - Jokaiselta terveysasemalta ja työterveyshuollosta löytyy vähintään yksi tupakastavieroitusohjaajakoulutuksen käynyt hoitaja. - Keskuksenhoitajalle, osastosihteereille, työterveyshuoltoon, poliklinikoille, neuvolaan sekä sosiaalitoimeen on toimitettu ohjeet kuntayhtymän toimintamallista, sekä lista tupakastavieroitusta antavista ohjaajista. Ohjeiden ja nimilistan pohjalta he tietävät ohjata tupakastavieroitukseen tukea tarvitsevan asiakkaan suoraan oikealle henkilöille. - Keskussairaalasta ei ole vielä yhtään asiakasta lähetetty tupakastavieroitukseen leikkauksen vuoksi. - hanketyöntekijä on ollut yhteydessä Kauhavan ev.lut. seurakunnan diakonissaan, joka pitää pienimuotoista tupakasta vieroitusryhmää asiakkailleen. Diakonissalle on annettu kuntayhtymän tupakastavieroituksen toimintamalli, sekä Pfizeriltä saatua materiaalia tupakastavieroitusryhmän pitämiseen. Stabiilissa vaiheessa olevan angina pectoris potilaan hoitoketju on käynnistynyt keskussairaalassa Tuke-hankkeena. Ohjausryhmän jäsen Tuire Hautanen on työryhmässä mukana perusterveydenhuollon edustajana. Hankkeen tarkoituksena on kehittää saumaton sepelvaltimopotilaan ohjausketju erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Sepelvaltimotautia sairastava saa erikoissairaanhoidossa kattavan ohjauksen, mutta hänellä ei välttämättä ole akuuttivaiheessa kykyä ottaa kaikkea saamaansa ohjausta vastaan. Kysymykset saattavat nousta vasta muutaman kuukauden kuluttua, ja silloin on perusterveydenhuollossa hyvä olla jatkumo potilaiden ohjauksessa. Alueellisen selkäpotilaan hoitoketjun laatimisen konkreettisia tavoitteita ovat fysioterapeuttien akuuttivastaanottojen käynnistäminen, verkoston luominen alueelle sekä ryhmätoiminnan/- ohjauksen käynnistäminen akuuttiselkäpotilaille. Yhteistyötä kirjaamisen yhtenäistämiseksi on tehty osallistumalla perusterveydenhuollon ja terveyden edistämisen yksikkö Aksilan OIOS-hankkeeseen. Hankkeessa on mm. luotu fraasi hoitotyön yhteenvedolle. Hoitotyön yhteenveto -fraasi on otettu käyttöön kotiutettaessa asiakkaita kuntayhtymän sairaala-, kuntoutus- ja vuorohoito-osastoilta. Alueen yhteiseksi käytännöksi on otettu myös keltainen lääkelista. EP-Pottiin siirryttäessä (=Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin ja alueen julkisen terveydenhuollon yhteinen potilastietojärjestelmä) saatiin yhteiseen potilastietojärjestelmään HOITOS-lehti, johon hoitosuunnitelmat kirjataan lähes kaikissa alueen perusterveydenhuollon yksiköissä. Kuntayhtymä Kaksineuvoisen ja alueen kuntien yhteinen hyvinvointityöryhmä laati Savuton Kuntayhtymä Kaksineuvoinen toimintaohjelman, jonka kuntayhtymän yhteistyötoimikunta ja kuntayhtymän hallitus hyväksyi. Toimintaohjelman mukaisesti kuntayhtymä Kaksineuvoinen julistautui savuttomaksi 1.1.2013 alkaen. Samanaikaisesti myös Kauhavan kaupunki, Evijärven ja Lappajärven kunnat julistautuivat savuttomiksi. Työpaikkana Savuton Kuntayhtymä Kaksineuvoinen sitoutuu siihen, että henkilöstö ei tupakoi työaikana, tupakoivia työntekijöitä tuetaan yksilöohjauksella tupakoinnin lopettamisessa, työpaikan savuttomuudesta ilmoitetaan selkeästi kylteillä ja tarroilla. Kuntayhtymä Kaksineuvoinen tukee eri tavoin terveyden edistämistä ja savuttomuutta toiminta-alueellaan. Kuntalaisilla on mahdollisuus saada yksilöllistä tukea tupakoinnin lopettamiseen 5

omalta terveysasemaltaan, sillä jokaisella kuntayhtymän terveysasemalla on vähintään yksi tupakastavieroitusohjaaja koulutuksen käynyt hoitaja. Tilastojen mukaan omin avuin tupakoimisen pystyy lopettamaan muutama prosentti ihmisistä, asianmukaisella tuella 30 % onnistuu tupakoinnin lopettamisessa. Syksylle 2013 suunniteltiin aloitettavaksi tupakastavieroitusryhmä, mutta työntekijämuutosten vuoksi ryhmän perustaminen jäi myöhäisempään ajankohtaan. Kolmannen sektorin kanssa tehtävää yhteistyötä on tehty mm. kuntayhtymän alueen sydänyhdistysten kanssa (Kauhavan seudun sydänyhdistys, Härmäin sydänyhdistys, Järviseudun sydänyhdistys). Hanketyöntekijä on ollut Kauhavan sydänyhdistyksen Sydänviikon avajaisissa 14.4.2013 esittelemässä terveys- ja hoitosuunnitelmaa, ja luennoimassa jalkojen omahoidosta. Samassa tilaisuudessa jaettiin myös sydänyhdistyksen jäsenille Omahoitolomaketta hoitosuunnitelmavastaanottoa varten. Muutama lomakkeen itselleen ottanut on tilannut diabeteshoitajalle vastaanottoajan hoitosuunnitelman laatimista varten. Hanketyöntekijä on ollut pitämässä luennon valtimopotilaan jalkahaavojen ennaltaehkäisystä ja hoidosta Kauhavan seudun sydänyhdistyksen syyskokouksessa lokakuulla 2013. Syyskuulla 2013 hanketyöntekijä oli esittelemässä terveyshyötymallia, ja terveys- ja hoitosuunnitelmaa Ylihärmän eläkeläisten tapaamisessa - mukana tapaamisessa oli myös kuntayhtymän johtava ylilääkäri Raimo Rintala, joka kertoi terveydenhuollon nykytilanteeseen liittyvistä asioista. Tilaisuudessa jaettiin myös osallistujille Omahoitolomaketta, ja ainakin yksi heistä varasi ajan terveys- ja hoitosuunnitelman laatimiseen Tulppa-ryhmissä mukana olleille on tehty kuntayhtymän alueen sydänyhdistysten sekä kuntayhtymän toimesta kysely halukkuudesta lähteä mukaan sydänyhdistysten toimintana perustettavaan ITE-ryhmään. Kyselyssä esiin nousseen kiinnostuksen (liite 2) perusteella alueen sydänyhdistykset kokoontuivat 24.4.2013, ja kokouksessa päätettiin perustaa alueen kolmen sydänyhdistyksen yhteistyönä ITE-ryhmä Tulppa-avokuntoutus ryhmässä mukana olleiden jatkotapaamisia varten. ITE-ryhmä on ensimmäinen Etelä-Pohjanmaan sydänpiirin alueella. Ensimmäinen tapaaminen oli 4.9.2013 avopalvelukeskus Helmirannassa. Tapaamisessa oli mukana 8 Tulppa-ryhmässä mukana ollutta, Kauhavan Seudun sydänyhdistyksen puheenjohtaja sekä hanketyöntekijä. Ryhmä sopi tapaavansa jatkossa 2-3 kk:n välein. Ryhmä on kokoontunut loppuraportin laadintaan mennessä viisi kertaa. Hanketyöntekijä toimi yhdyshenkilönä ryhmäläisille hankkeen keston ajan. Ryhmän kokoontumisissa on ollut asiantuntijaluennoitsijoina hammaslääkäri ja sairaanhoitaja. Ryhmä on myös ollut kuuntelemassa kardiologin luentoa sydänviikon tapahtumassa. Kuntayhtymän johtoryhmässä on keskusteltu Sydänyhdistyksen aloitteesta tarjota potilas-, vammais- ja kansanterveysjärjestöille mahdollisuutta esitellä toimintaansa terveysasemilla kerran kuukaudessa järjestettävillä infopäivillä. Järjestöt organisoisivat omat edustajansa infopäiviin itsenäisesti. Johtoryhmä oli todennut, että tällä alueella toiminta sopii Potku-hankkeen kautta organisoitavaksi. Yhdistys/ järjestöinfoista laitettiin mainos Komiat-lehteen ja Järviseudun sanomiin ja mainosten perusteella yhdistys / järjestöinfo aikoja on tähän mennessä varannut kolme yhdistystä. Ensimmäinen info on ollut Kauhavan terveysasemalla 23.5.2013, jolloin toimintaansa esitteli Pohjanmaan Näkövammaiset ry. Paikallislehtien Komiat ja Aviisin toimittajat olivat paikalla tekemässä infosta juttua. Aviisin juttu ilmestyi 29.5.2013, ja Komiat lehden juttu ilmestyi 10.7.2013. Järviseudun Sanomat julkaisi 19.6.2013 jutun Lappajärven terveysaseman ensimmäisestä yhdistysinfosta. Yhdistysesittelyjä on Pohjanmaan Näkövammaisten lisäksi ollut pitämässä myös Etelä- Pohjanmaan Muistiyhdistys sekä Järviseudun Omaishoitajat. Yhdistyksiä on muistutettu sähköpostitse mahdollisuudesta tulla esittelemään toimintaansa. 6

Hoitosuunnitelma -koulutusta on laajennettu myös sosiaalitoimen puolelle. Kotihoidon asiakkaille laaditaan koko kuntayhtymän alueella hoito- ja palvelusuunnitelma (Hopasu), mutta se ei näy terveystoimen potilastietojärjestelmässä. Saumattoman hoidon mahdollistamiseksi osassa kuntayhtymän kotihoidon yksiköistä on laadittu asiakkaille Hopasun lisäksi hoitosuunnitelma. Hoitosuunnitelma kirjattiin aluksi terveystoimen TIIV-lehdelle, joka näkyy sekä sosiaali- että terveystoimen puolella. Kuntayhtymän siirryttyä keväällä 2014 EP-Pottiin, hoitosuunnitelmat sovittiin kirjattavaksi uudelle HOITOS-lehdelle. HOITOS-lehti näkyy kaikille, ja sille voidaan myös kirjata joka yksikössä. Tavoitteena on, että käytäntö otetaan käyttöön kaikissa kotihoidon yksiköissä. Hoitosuunnitelmakoulutusta on pidetty kevään 2014 aikana myös joidenkin kuntayhtymän asumispalvelu- ja hoivayksikköjen henkilöstölle. Yksiköt kirjaavat THL:n laatimien hoitosuunnitelmaotsikkojen lisäksi hoitosuunnitelmaan myös asiakkaan hoitotyöntoimintoja (esim. aktiviteetti, päivittäiset toiminnot, ravitsemus), sekä lähiomaisten yhteystiedot ja asiakkaan saamat etuudet. Kirjaamisen helpottamiseksi on Efficalle luotu omat fraasit asumispalvelu- ja hoivayksiköille, sekä ohjeistus mitä otsikoiden alle kirjataan. b) Terveyshyötymallin mukainen ideologia tulee huomioiduksi hyvinvointikertomusten käyttöönotossa. Kuntayhtymän alueen kuntien hyvinvointikertomuksissa väestön hyvinvoinnin ja palvelujärjestelmän kehittämiskohteiksi on mainittu seuraavat kohteet: Lasten, nuorten ja lapsiperheiden tukeminen edelleen. HET - lasten ja nuorten hyvinvointisuunnitelman päivittäminen moniammatillisena yhteistyönä. Työikäisten työ ja toimintakyvyn tukeminen. Ikäpoliittisen ohjelman toimeenpanon jatkaminen. Painopistealueena palvelurakenteen muutos laitoshoitopainotteisuudesta ehkäisevään työhön ja kotona asumisen tukemiseen. Väestön terveyttä edistävien elämäntapojen vahvistaminen: Väestön omaehtoisen liikunnan ja toimintakyvyn ylläpidon tukeminen. Väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tehostaminen. Terveyshyötymallin (Potku-hanke) juurruttaminen. Hallintokuntien toimenpide-ehdotukset ja resurssit edellä mainittuihin kehittämiskohteisiin Lapset, nuoret ja lapsiperheet - lasten, nuorten ja lapsiperheiden tukeminen jatkuu kehitetyillä uusilla toimintamalleilla (mm. perhetyö, lapsiperheiden kotipalvelu, laajennetut terveystarkastukset, perhekeskusmallin syventäminen) - moniammatillinen yhteistyö nuorisotakuun toteuttamiseksi ja nuorten työpajatoiminnan jatkuvuuden turvaaminen - lasten ja nuorten tupakoimattomuuden edistäminen. - lasten ja nuorten tapaturmien vähentäminen - pyöräilykypärän käytön lisääminen Tapaturmahankkeen tavoitteen mukaisesti - etsivän nuorisotyön vakiinnuttaminen - esitys koulupsykologin viran perustamisesta vuonna 2013 - Kuntayhtymä Kaksineuvoinen on varannut sekä v.2013 ja v.2014 terveydenedistämiseen määrärahan nuorten, lapsiperheiden, työttömien ja mielenterveyskuntoutujien tukemiseen tupakasta vieroituksessa (maksuton nikotiinikorvaushoito kolmen viikon ajaksi). 7

Työikäiset - aikuissosiaalityön toimintamallin vahvistaminen - aikuisten työpajatoiminnan jatkuvuuden turvaaminen - työttömien työllistymismahdollisuuksien selvittäminen kaupungin toimintana ja osana työpajatoimintaa Ikäihmiset - Ikäneuvolan toiminnan vakiinnuttaminen - vanhuspalvelujen resursoinnin parantaminen ikäpoliittisen ohjelman mukaisesti (välivuoden 2013 jälkeen). Palvelurakenteen muuttaminen ikäihmisten kotona asumista tukevaksi. Väestö - julistautuminen savuttomaksi kunnaksi ja kuntayhtymäksi 1.1.2013 alkaen - terveyshyötymallin juurruttaminen ja sitä kautta väestön terveydentilaan vaikuttaminen ja kuntalaisten oman hyvinvointivastuun korostaminen - vammaisten asuminen ja osallisuus turvataan lähipalveluna - palveluliikenteen jatkuvuuden turvaaminen - liikunta- ja kulttuuriharrastusten tukeminen yhteistyössä eri tahojen ja kolmannen sektorin kanssa. c) Asiakkaiden vastuullisuuden ja kehittäjäroolin lisääntyminen, mm. asiakasvaliokunnat/foorumit, kokemusasiantuntijat ja vertaistoiminta Kuntayhtymä Kaksineuvoisen alueella pidettävään ensimmäiseen asiakasraatiin haettiin kuntalaisia lehti-ilmoituksen avulla, lisäksi osallistumishalukkuutta tiedusteltiin asiakkailta hoitajien vastaanottojen yhteydessä. Raati koostuu seitsemästä vapaaehtoisesta kuntalaisesta eri puolilta kuntayhtymää. Raatilaiset edustavat eri ikäkausia, joten raadin näkökulma on hyvin monipuolinen. Raadissa on mukana kuntayhtymän edustajina vs. vanhustyönohjaaja sekä hanketyöntekijä. Raadin aihealueita ei rajattu tiukasti, kunhan ne liittyivät jotenkin kunnan asukkaiden hyvinvointiin ja sen edistämiseen. Raadin keskusteluista kirjattiin ehdotukset, jotka vietiin kuntayhtymän edustajien toimesta johtaville viranhaltijoille ja siitä eteenpäin tarvittaessa päättäjille käsiteltäviksi. Raati kokoontui ensimmäisen kerran 16.12.2013, ja kokoontumisia oli vuoden 2013 loppuun mennessä kaksi kertaa. Raadin kokoontumisten jälkeen hanketyöntekijä selvitteli nykytilan niiden eri toimintojen/ yksikköjen osalta, joita raadissa puitiin. Johtavien viranhaltijoiden ja päättäjien käsiteltyä raadin palautteet ja kehittämisehdotukset, lähetettiin raatilaisille kirje, jossa kuntayhtymä vastasi esitettyihin palautteisiin ja kehittämisehdotuksiin. Raadin toiminnasta laadittiin myös lehtiartikkeli, joka sai paljon palstatilaa alueen paikallislehdissä. Raati kutsutaan seuraavan kerran koolle syksyllä 2014. Vertaistoimintaa Kaksineuvoisessa toteutetaan Tulppa-ryhmätoiminnassa. Tulppa- ryhmän jäsenet ovat kokeneet vertaistuen hyvänä. Tulppa-ryhmien jatkotapaamispaikaksi on Kaksineuvoisen alueen sydänyhdistysten yhteistyönä perustettu ITE-ryhmä. ITE-ryhmän ajatuksena on jatkaa siitä, mihin Tulppa-ryhmä loppuu, eli koota yhteen sydänsairauden kanssa eläviä ja Tulppa-ryhmän käyneitä miehiä ja naisia. Ryhmän vetäjät eivät ole ammattilaisia, vaan ryhmän vetäjänä voi toimia kuka tahansa ter- 8

veydestään ja ryhmänohjauksesta kiinnostunut yksin tai yhdessä parin kanssa. Kokoontumisessa voi joskus olla mukana asiantuntija kertomassa jostain ryhmää kiinnostavasta aiheesta. ITE-ryhmä on loppuraporttiin mennessä kokoontunut viisi kertaa. 2.2 Johto a) Johto määrittelee terveyshyötymalliin liittyvät strategiset tavoitteet, jotka on hyväksytty poliittisessa päätöksenteossa, sekä mahdollistaa toimeenpanon. Johto on osallistunut ohjausryhmän toimintaan ja on ollut määrittelemässä organisaation tavoitteita. Terveyshyötymalli löytyy selkeästi organisaation tavoitteista. Kuntayhtymän toiminta-ajatuksena on Vuosia elämään ja elämää vuosiin ehkäisyn, hoidon ja kuntoutuksen ja kuntalaisten osallisuuden keinoin. Keskeisinä arvoina ovat ihmisarvon kunnioittaminen ja vastuullisuus. Toimintaa ohjaavina periaatteina on, että ihmistä kohdellaan tasa-arvoisesti ja oikeudenmukaisesti sekä kunnioitetaan heidän itsemääräämisoikeuttaan ja elämänarvojaan. Ihmiset kohdataan aidosti ja empaattisesti sekä toimitaan vastuullisesti yhteistyössä heidän kanssaan potilaan osallisuutta vahvistaen. Terveyspalvelujen tulosalueen strategisissa tavoitteissa on vuodelle 2013 mainittu mm. - Mahdollisuus oikea-aikaisiin terveyspalveluihin ja omahoidon tukeen kuudella terveysasemalla - Kotona asumisen tukeminen sekä kuntoutuksen, kuntouttavan työotteen ja kotiutusten tehostaminen. - Hyvinvoinnin lisääminen asiakkaan voimavaroja tukemalla terveyshyötymallin, Potkuhankkeen ja ikäpoliittisen ohjelman tavoitteiden mukaisesti - Tutkittuun tietoon perustuvien ehkäisyn, varhaisen puuttumisen, hoidon ja kuntoutuksen prosessien ylläpitäminen ja kehittäminen - Motivoitunut, hyvinvoiva ja osaava henkilöstö - Saumattomien palveluketjujen varmistaminen yhdessä erikoissairaanhoidon, vanhuspalvelujen ja muiden palveluntuottajien kanssa - Uusien sähköisten toimintatapojen käyttöönotto PrimCare IT-hankkeen avulla - Yhteisten toimintamallien edelleen kehittäminen pitkäaikaisia kansansairauksia sairastavien potilaiden hoidossa ja seurannassa mm. Potku-hankkeen kautta - Valtimotautipotilaan hoidon kehittäminen Potku-hankkeen pilottina - Muihin valtakunnallisiin ja alueellisiin kehittämishankkeisiin osallistuminen esim. valtakunnallinen tapaturmien ehkäisyhanke ja hoitoketjujen kehittäminen esh:n kanssa Terveyspalvelujen tulosalueen toimenpiteet - Lähipalvelujen säilyttäminen kuudella terveysasemalla - Palveluvalikoiman laajentaminen nykytekniikkaa hyväksikäyttäen - Kehittämishankkeiden hyödyntäminen (erit. Potku- ja Tapaturmahanke sekä kansainvälinen PrimCare IT-hanke) - Laatuverkostoon osallistuminen 9

- Palvelujen ulkopuolinen arviointi asiakasnäkökulmasta, asiakaspaneelit käynnistetään alkaen ikäneuvolasta - Ammattiryhmien välisen yhteistyön ja työnjaon kehittäminen - Valmennus, tuki ja ammatillinen täydennyskoulutus - Työyhteisötaitojen kehittäminen Terveyspalvelujen strategia päivitetään syksyllä 2014, sillä kuntayhtymän johdossa tapahtui muutoksia kesän 2014 kynnyksellä, ja strategian päivittämiseen halutaan mukaan uuden johdon kannanotot ja sekä peruskuntien vaateet. b) Terveyshyötymallin mukaisen toiminnan mittaamisen toteutus ja hyödyntäminen johtamisessa Kuntayhtymän johto hyödyntää toiminnassaan ja johtamisessa useita erilaisia mittareita mm. välitön/jatkuva asiakaspalaute, asiakastyytyväisyyskyselyt, valitusprosessit, hoitojonot, hoitotakuun toteutuminen ja toteutumisen seuranta, hoidon läpimenoaika alle 6 kk, paljon palveluja käyttävien määrä, terveyshyötymallin mukaisten hoitosuunnitelmien määrä, laatumittaukset. Finriski- mittari on otettu käyttöön valtimopotilaan hoitopolussa, sekä vielä keskeneräisessä verenpainepotilaan hoitopolussa. Diagnoosimittausten seurantaa on toteutettu vuosina 2011-2014 viikolla 11. PACIC mittaus suoritettiin kuntayhtymässä keväällä 2013 (viikolla 21). Mittaukseen osallistui kuntayhtymän kaikkien terveysasemien polit ja neuvolat. Kyselylomakkeet jaettiin kaikille pitkäaikaissairaille, jotka kävivät hoitajan tai lääkärin vastaanotolla mittausajanjaksolla (pois lukien päivystysvastaanotto). Mittauksen tuloksista voi selkeästi havaita, että potilaat, joille on tehty hoitosuunnitelma, antoivat kyselyssä parempia arviointeja kuin potilaat, joille hoitosuunnitelmaa ei ollut laadittu. Potilaat, joille hoitosuunnitelma oli tehty, kokivat mm. että heiltä oli kysytty omia ehdotuksia tai mielipiteitä hoitosuunnitelmaa tehtäessä, sekä heidän kanssaan oli keskusteltu omista tavoitteista sairauksien hoidossa. Vastauksista selvisi myös, että vaikka hoitosuunnitelmaa ei potilaalle ollut laadittu, niin he olivat kuitenkin tyytyväisiä hoitonsa järjestämiseen, mutta heiltä ei ole esim. kysytty omia ehdotuksia tai mielipiteitä, eivätkä he ole saaneet kirjallista listaa asioista, joita toteuttamalla he voivat parantaa terveyttään. Mittaus uusittiin keväällä 2014, mutta sen tulokset eivät loppuraportin laadintaan mennessä olleet vielä käytettävissä. Terveys- ja hoitosuunnitelmien määrää on seurattu säännöllisesti. Terveys- ja hoitosuunnitelmien tekeminen ei ole sujunut odotusten mukaisesti ohjausryhmän asettamasta porkkanasta huolimatta. ACIC kysely avosairaanhoidon ja avoterveydenhuollon henkilöstölle sekä keski- ja ylimmälle johdolle toteutettiin keväällä 2014. Kyselyn tulokset eivät olleet loppuraporttia laadittaessa vielä käytettävissä. Sari Takalan väitöskirjaan liittyvä seurantakysely terveyshyötymallin juurtumisesta toteutettiin syksyllä 2013. Kyselyn vastaukset eivät olleet loppuraporttia laadittaessa vielä käytettävissä. 10

Keväällä 2014 tehtiin hankkeen toimesta kymmenen hoitosuunnitelman sisällön auditointi sekä käyntien raportointi. Käyntejä tarkasteltiin hoitosuunnitelman laadinnasta vuosi taaksepäin, ja vuosi eteenpäin. Auditointiin pyydettiin kirjallinen lupa johtava ylilääkäri Arja Lassilalta. Hoitosuunnitelman sisällön auditoinnissa tavoitteet, tarpeet ja keinot oli pääsääntöisesti hyvin laadittu. Puutteita oli lähinnä seurannan ohjeistuksessa sekä hoidon jatkuvuuden kannalta keskeisissä asioissa. Käyntien seurannassa sekä lääkärin, että hoitajan vastaanottokäyntien määrät olivat vähentyneet, nousua oli ainoastaan hoitajien puhelujen määrässä. 2.3 Omahoito a) Ammattihenkilöt työskentelevät voimaannuttavalla työotteella ja asiakkaan omatoiminen osallistuminen omaan hoitoonsa lisääntyy Henkilökunnalle on järjestetty kaksiosainen motivoivan haastattelu koulutus huhtikuulla 2013, johon osallistujia oli ensimmäisessä osassa 48, ja toisessa osassa 42. Kaksi terveydenhoitajaa on koulutettu Ikihyvä-ohjaajaksi. Henkilökunnalle on lisäksi järjestetty iltapäivän mittainen Työhyvinvointi, sen kehittäminen ja yhteistyötaidot koulutus, jossa oli mukana 138 työntekijää. Työterveyshoitaja, hanketyöntekijä Maria Keto on pitänyt helmikuulla 2014 henkilökunnalle luennon Tyytyväinen työntekijä, tyytyväinen asiakas, koulutukseen osallistui 70. Potku-hankkeen ensimmäisen vaiheen aikana syksyllä 2012 kuntayhtymän eri terveysasemille järjestettyjä hoitosuunnitelmapajoja ei saatu aikataulutettua Kortesjärven ja Evijärven terveysasemien henkilöstölle, joten se järjestettiin marraskuulla 2012 Potku II:n aikana. Hoitosuunnitelman sisällön koulutustilaisuuksia on pidetty hanketyöntekijän toimesta kotihoidon sekä Ikäneuvolan henkilöstölle, diabeteshoitajille sekä annettu vierihoitoa sitä halunneille. Hanketyöntekijä on käynyt marraskuusta 2013 alkaen kertomassa terveys- ja hoitosuunnitelmasta palveluasumisen ja hoivayksikköjen osastonhoitajille, sekä muutaman kuntayhtymän asumispalveluyksikön henkilöstölle. Hankkeen aikana kuntayhtymän henkilöstö on osallistunut erilaisiin työryhmiin, sekä alueellisiin että kuntayhtymän omiin koulutuksiin, jotka ovat tukeneet terveyshyötymallin mukaista toimintatapaa. Taulukossa 2 on eriteltynä työryhmät, hanketyöntekijän pitämät koulutukset, sekä kuntayhtymän järjestämät koulutukset (joissa hanketyöntekijä ollut mukana), sekä niihin osallistuneiden määrät. Taulukko 2. Kehittämisryhmät ja koulutukset Koulutuksen nimi Osallistujamäärä 1 Dyslipidemia työryhmä, kokoontunut 2 kertaa 12 2 Ikihyvä-ohjaajat, kokoontunut 3 kertaa 21 3 Hoitosuunnitelmapaja 8 4 Savuton leikkaus työryhmä, kokoontunut 2 kertaa 14 5 Verenpainepotilaan hoitopolku-työryhmä, kokoontunut 2 kertaa 11 11

6 Tulppa-ohjaajat, kokoontunut 2 kertaa 9 7 Motivoivan haastattelun koulutus 48 8 Hoitosuunnitelman sisällönkoulutukset, 16 koulutusta 147 9 Ravitsemuskoulutus 66 10 Haavapotilaan hoitosuunnitelma 17 11 Tyytyväinen työntekijä - tyytyväinen asiakas -koulutus, 2 koulutusta 60 12 Ikihyvä-ohjaajakoulutus 2 13 Tupakasta vieroitusohjaajakoulutus 9 14 Tupakasta vieroitusohjaajan kertauskoulutus 3 15 Valtimopotilaan hoitopolun esittely 20 16 Työhyvinvointia koko henkilöstölle 138 Osallistujat yhteensä 585 Lisäksi Pohjanmaan Potkun alueelliset seminaarit ja Väli-Suomen Potkun yhteiset seminaarit. Hoitosuunnitelman auditointityökalu todettiin kuntayhtymän oman Potku-hankkeen ohjausryhmässä erittäin hyväksi työkaluksi jo hoitosuunnitelmien tekovaiheessa. Auditointityökalu jaettiin sähköpostin välityksellä jokaiselle työntekijälle, joka hoitosuunnitelmia laatii. Varsinainen hoitosuunnitelmien auditointi ei ole vielä lähtenyt kuntayhtymässä käyntiin. Uudet taskukokoiset auditointityökalu jaettiin työntekijöille osastonhoitajien kautta, sekä hoitosuunnitelmakoulutuksissa. Hanketyöntekijä on laatinut elämäntapa -ohjausta antaville terveydenhuollon ammattilaiselle ohjausesitteen Kohti oikeita valintoja (liite 3), jonka avulla on helppo käydä läpi niitä asioita, jotka vaikuttavat asiakkaan terveyteen ja sairauksien ennaltaehkäisyyn. Ohjausesitteeseen on koottu tietoa Terveysportin ja Duodecimin nettisivuilta, sekä Sydänliiton ja Unilever & Pfizerin oppaiden pohjalta. Erityisesti diabeteshoitajat ovat ottaneet esitteen aktiiviseen käyttöön. Pohjanmaan Potkun alueelle suunniteltujen yhteisten omahoitosivustojen suunnittelusta luovuttiin, sillä Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri on ottamassa keväällä 2014 käyttöön Hyvisportaalin, johon on perusterveydenhuollon yksiköillä mahdollisuus tulla mukaan. Kuntayhtymä Kaksineuvoinen on päättänyt osallistua Hyvis- portaaliin. Hyvis- portaali otetaan käyttöön vaiheittain. Hyvis on portaali, jonka kautta tarjotaan sähköisiä terveydenhuollon palveluita. Hyviksessä on kaksi näkökulmaa: ilman tunnistautumista toimiva osio, joka tarjoaa yleistä informaatiota terveydestä ja oman alueen terveyspalveluista. Oma Hyvis- osiossa asiakas pystyy tunnistauduttuaan asioimaan terveydenhuollon ammattilaisten kanssa ja tallettamaan itselleen informaatiota koskien omaa terveyttään. Asiakkaita kannustetaan verenpaineen omaseurantaan ja heillä on mahdollisuus lainata verenpainemittari neuvolasta kahden viikon omaseurantaa varten. Omaseurantaa on mahdollista toteuttaa myös terveysasemien Mittaa Itte-pisteillä. Asiakasraadin ehdotuksen perusteella Kaksineuvoisen sairaalaosastolle ja kuntoutusosastolle hankintaan vuoden 2015 aikana tietokonepäätteet, joita osastoilla olevat asiakkaat voivat käyttää esim. verkkolaskujen maksamiseen. Potku I hankkeen aikana laadittua Omahoito-lomaketta on parasteltu henkilökunnan toiveesta, sillä asiakkaat kokivat avoimet kysymykset hankalina. Muokatussa lomakkeessa suurin osa kysymyksistä on suljettuja (Liite 4). Väli-Suomen Potku II:n osahankkeiden yhteistyönä on kokoontunut työryhmä, jossa on suunniteltu alueelle yhteistä omahoitolomaketta. Loppuraportin kirjoittamisvaiheessa yhteistä omahoitolomaketta ei vielä ole käytettävissä. 12

Valtakunnallista lääkehoidon päivää vietettiin ensimmäisen kerran 6.11.2012 ja toisen kerran 19.3.2014. Vuonna 2012 teemana oli Tunne lääkkeesi. Hanketyöntekijä laati tuolloin opaslehtisen asiakkaille jaettavaksi teemasta Lääkekaapit kotona kuntoon (liite 5). Opaslehtinen on parasteltu Riihimäen seudun terveyskeskuksen laatimasta vastaavanlaisesta lehtisestä. Vuonna 2014 teemana oli Itsehoitolääkkeiden järkevä ja turvallinen käyttö. Hanketyöntekijä ja kuntayhtymän farmaseutti tarkasteli päivän aikana kuuden suostumuksensa antaneen Ikäneuvolan asiakkaan lääkelistat. Tarkastuksessa käytiin läpi resepti- ja itsehoitolääkkeiden yhteisvaikutukset ja lääkkeiden ottoajankohdat, lisäksi tarkasteltiin saatujen terveystietojen pohjalta myös lääkkeen tarpeellisuutta. Tarkastuksessa todettiin lääkelistojen olevan kunnossa ja lääkkeiden yhteisvaikutuksia ei todettu. Ikäneuvolan henkilökuntaa pyydettiin vielä tarkentamaan kahden asiakkaan lääkkeen ottotapaa (ottaako lääkkeen tyhjään vatsaan, kuten pitäisi?), ja ohjeistettiin henkilökuntaa miten tulee asiakasta neuvoa, jos ottotapa ei ole oikea. Tarkastuksen tulokset välitettiin asiakkaille Ikäneuvolan henkilökunnan toimesta. b) Terveyshyötymallin mukainen toiminta fokusoidaan myös korkean riskin asiakkaisiin (esim. tekemälle heille hoitosuunnitelma) Kuntayhtymän tavoitteena on toimia uuden terveydenhuoltolain (1.5.2011) mukaisesti. Laki edellyttää terveys- ja hoitosuunnitelman tekemistä tarvittaessa pitkäaikais- ja monisairaille. Hoitosuunnitelman tarkoituksena on koota ja tiivistää kroonisesti sairaan ja/tai monisairaan potilaan hoitoa koskevat linjaukset, hoidon järjestäminen ja seuranta riippumatta siitä, hoidetaanko niitä terveyskeskuksessa, työterveyshuollossa tai keskussairaalassa. Lähtökohtana on, että potilas on aktiivisesti mukana oman hoitonsa suunnittelussa ja tavoitteiden asettamisessa. Korkean riskin potilaita ei voi poimia potilastietojärjestelmästä, vaan heidän tunnistamisensa tapahtuu vastaanottojen ja ajanvarauksen yhteydessä. Terveyshyötymallin mukaisia hoitosuunnitelmia laatii yhdessä asiakkaan kanssa asiantuntija sairaanhoitajat, lääkärit sekä terveydenhoitajat. Kotihoidon ja Ikäneuvolan työntekijät ovat aloittaneet hoitosuunnitelmien laatimisen. Ikäneuvolan hoitosuunnitelmien kirjaamisen helpottamiseksi hanketyöntekijä, ja Ikäneuvolan henkilöstö muokkasivat hyvinvointia edistävän kotikäynnin = HEHKO -kyselylomakkeen kysymyksien järjestyksen vastaamaan hoitosuunnitelman otsikkojen järjestystä. Sairaalaosastot hyödyntävät hoitosuunnitelmia päivittämällä niitä tarvittaessa. Yksiköiden esimiehet ovat sitouttaneet henkilökuntaa hoitosuunnitelmien laatimiseen. Sitouttaminen on haastavaa, ja siihen tarvitaan vielä lisäpanostusta. Hoitosuunnitelmien määrässä on tapahtunut hienoista nousua Potku II- hankkeen aikana. Hoitosuunnitelmia on laadittu 30.6.2014 mennessä n. 220, joista Potku-hankkeen I-vaiheen aikana on laadittu 37. Hoitosuunnitelmien määrää päätettiin kuntayhtymän oman Potkuhankkeen ohjausryhmän toimesta lisätä haasteen avulla. Hoitosuunnitelmia laativille ammattiryhmille lähetettiin kutsu kuntayhtymän tarjoamalle Potku-lounaalle, johon pääsyn ehtona oli tehdä 12 hoitosuunnitelmaa/ työntekijä määräaikaan mennessä. Määräaikaa jatkettiin kaksi kertaa, mutta koska haaste ei ollut riittävä porkkana hoitosuunnitelmien laatimiseen, niin ohjausryhmä päätti haasteen. Kuntayhtymässä on otettu käyttöön Potku-hankkeen ensimmäisen vaiheen aikana uusina ryhmätoimintoina Tulppa-avokuntoutusryhmät sepelvaltimopotilaille, sekä Ikihyväelintaparyhmät henkilöille, jotka diagnoosista riippumatta hyötyvät elintapaohjauksesta. 13

Ikihyvä-elintaparyhmä on Potku II:n aikana pidetty omana ryhmänä myös työttömille. Potku-hankkeen ensimmäisessä vaiheessa moniammatillinen työryhmä alkoi työstämään valtimotautien Käypä hoidon mukaista ennaltaehkäisyn hoitopolkua, joka on Potku II:n aikana saatu valmiiksi (liite 6). Hoitopolun tärkeimpänä ajatuksena on käyttää Finriski- mittaria mahdollisten riskipotilaiden löytämiseksi. Työryhmä totesi, että pelkkiin laboratorioarvoihin tuijottamalla saattaa jäädä huomaamatta sellaisia asiakkaita, joiden tilanteeseen olisi tärkeää ennaltaehkäisyn näkökulmasta puuttua. Sama työryhmä on aloittanut myös kuntayhtymän verenpainepotilaan hoitopolun päivittämisen. Olemassa oleva hoitopolku on Käypä hoito ohjeistuksen mukainen, mutta siitä haluttiin tehdä Laatuverkoston nopeasti maaliin periaatteiden mukainen. Hoitopolun päivitykseltä puuttuu loppuraportin kirjaamisvaiheessa enää johtavan ylilääkärin hyväksyntä (liite 7). Diabetespotilaiden hoitopolku on päivitetty hiljattain, mutta Laatuverkoston suositusten mukaisesti sitä vielä tarkasteltiin uudelleen lähinnä segmentoinnin osalta, samalla hoitopolkuun päivitettiin uuden Käypä hoito-ohjeen mukaiset hoitotavoitteet. 2.4 Palveluvalikoima a) Potilaiden profilointia toteutetaan palvelutarpeen arvioimiseksi Kuntayhtymässä tarveprofilointi toteutetaan normaalin vastaanottotoiminnan yhteydessä. Huonon lääkäritilanteen vuoksi kuntayhtymässä pitkäaikaissairaiden palvelut ovat pitkälti olleet asiantuntijahoitajien varassa. Asiantuntijahoitajia ovat reuma-, astma-, diabetes- ja depressiohoitajat sekä uutena asiantuntijahoitajana aloittanut päihdehoitaja ja Ikäneuvolan muistihoitaja. Fysioterapeuttien toimesta on myös alkamassa akuutti alaselkäpotilaan vastaanottotoiminta. b) Palveluvalikoimaa laajennetaan edelleen ottamalla käyttöön monimuotoisia ja asiakaslähtöisiä palveluja, jotka tuodaan asiakkaalle näkyväksi ja hyödynnettäväksi ammattilaisen tuella Kuntayhtymässä Potku-hankkeen ensimmäisessä vaiheessa aloitettiin uutena toimintamuotona Tulppa-avokuntoutus- ja Ikihyvä-elintaparyhmät. Ryhmätoiminnot ovat saaneet paljon positiivista palautetta ryhmissä mukana olleilta. Potku II:n aikana on pidetty yksi Tulppa-ryhmä ja kaksi Ikihyvä-ryhmää, joista toinen on suunnattu työttömille. Kuntayhtymän henkilökuntaa on muistutettu ryhmätoiminnoista lähettämällä heille muistutteita ryhmätoiminnoista, lisäksi lääkäreille on pidetty ryhmätoiminnoista infotilaisuus. Muistutteista ja infoista huolimatta ryhmiin ohjaamisessa on ollut vaikeuksia. Ikihyvä ohjaajien työryhmä onkin miettinyt ryhmään ohjaamisen tarkempaa kohdentamista, esim. kohteena olisi prediabeetikot. Ehdotusta pohditaan syksyn 2014 aikana pidettävässä kuntayhtymän diabeteshoitajien palaverissa. Ehdotuksen toteutumisen seurauksena diabeteshoitajilta jäisi prediabeetikkojen yksilöohjaus pois, mikä helpottaisi heidän työtaakkaansa. 14

Vuoden 2014 aikana on suunniteltu aloitettavaksi kolmella kuntayhtymän eri alueella (Härmät, Kauhava-Kortesjärvi sekä Lappajärvi-Evijärvi) Ikihyvä-elintaparyhmät, sekä koko kuntayhtymän alueen kattava Tulppa-ryhmä. Suunnitteilla on myös aloittaa kanta Kauhavalle gestaatiodiabeetikoille suunnattu oma Ikihyvä-ryhmä. Kuntayhtymän alueen sydänyhdistysten yhteistyönä on perustettu ITE-ryhmä Tulppa-ryhmän käyneiden jatkotapaamisryhmäksi. 2.5 Päätöksentuki a) Kirjaamisen ja tilastoinnin yhtenäistäminen osana päätöksentukijärjestelmän käyttöönottoa Kaksineuvoisesta on edustaja mukana Epshp:n kirjaamisen työryhmässä, jonka tavoitteena on yhtenäistää kirjaamisen käytäntöjä koko sairaanhoitopiirin alueella. Perusterveydenhuollon ja terveydenedistämisen yksikkö Aksilan OIOS-hankeessa on yhtenä painopisteenä ollut lääkelistojen yhtenäinen kirjaaminen. Henkilökuntaa on koulutettu OIOShankkeen toimesta yhtenäiseen lääkelistan käyttöön ja sen ajan tasalla pitämiseen. OIOShankkeen myötä on myös laadittu yhtenäiset ohjeet Hoitotyön yhteenvedon kirjoittamiseen. Yhteinen tietojärjestelmä sairaanhoitopiirin kanssa on mahdollistanut laaja-alaisen tietojen saannin asiakkaan sairaudesta, mikäli hän ei ole kieltänyt tietojen saamista. b) Laatuverkoston toimintaa hyödynnetään potilaiden hoidon laadun arvioinnissa ja kehittämisessä ja Käypä hoito suositukset otetaan käyttöön päätöksenteossa entistä paremmin Valtimotautien laatuverkoston mittaukset otettiin kuntayhtymässä käyttöön laadun mittaamiseksi ja vaikuttavuuden seuraamiseksi. Laatuverkostoon kuuluminen ja laatumittauksiin osallistuminen koetaan tärkeänä tiedonantajana ja suunnannäyttäjänä kehittämistyössä. Laatuverkoston mittaustulosten perusteella on mm. todettu tarve laatia valtimopotilaan hoitopolku, panostaa verenpaineiden itsemittaukseen, verenpainepotilaan ja diabetespotilaan hoitopolun päivittämiseen. Laadituissa ja päivitetyissä hoitopoluissa on käytössä Käypä hoidon mukaiset suositukset. Conmedicin laatuverkoston koulutuspäiviin ja laatumittaukseen on osallistuttu organisaation kustantamana. 2.6 Kliiniset tietojärjestelmät 15

a) Hyödynnetään hoitosuunnitelmien ja hoitopolkujen teossa Käypä hoito suosituksia ja Terveysporttia Kuntayhtymässä on jo pitkään ollut vakiintuneena käytäntönä käyttää päätöksenteossa näyttöön perustuvia tietolähteitä. Terveysportti on kaikilla käytettävissä ja sitä osataan käyttää potilastyössä päätöksentekotilanteessa. Kaikissa kuntayhtymässä laadituissa hoitopoluissa on käytetty Käypä hoito-suosituksia. Kuntayhtymä Kaksineuvoisessa ei ole vielä käytössä varsinaista päätöksenteon tuki ohjelmaa. Hyödynnetään eri hankkeissa kehitettyjä hyviä käytäntöjä. b) Käytössä olevien tietojärjestelmien täysipainoinen hyödyntäminen Kuntayhtymässä on ollut käytössä Effica 4.1 potilastietojärjestelmä, jossa kirjaaminen tapahtui rakenteisesti otsikoiden alle. Organisaatiossa on myös otettu käyttöön erilaisia fraasipohjia kirjaamisen ja toimintatavan yhtenäistämiseksi. Huhtikuussa 2014 kuntayhtymä Kaksineuvoinen siirtyi Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin ja alueen julkisen terveydenhuollon yhteiseen potilastietojärjestelmään EP-Pottiin, joka yhdistää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon. EP-Potti on palvelumalli, jossa potilastietojärjestelmä tarjotaan sairaanhoitopiirin kautta tapahtuvana palveluna. EP-Potin hyötyinä on potilasturvallisuus ja ajantasainen tieto erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. EP-Potin käyttöönotto merkitsi kuntayhtymälle isoa koulutuspanostusta, sillä lähes jokainen ohjelman käyttäjä kävi koulutuksen. Siirtymävaihe työllisti henkilökunnan lisäksi myös hanketyöntekijää, sillä jonkin verran työaikaa kului kuntayhtymän vuorohoito-osaston henkilöstön opastamiseen EP-Potin käyttöönotossa. Toinen iso koulutusrupeama oli e-arkisto (Kanta-arkisto) koulutus toukokuulla 2014. Kantaarkisto otettiin kuntayhtymässä käyttöön 7.6.2014. Kanta-palvelujen tavoitteena on edistää hoidon jatkuvuutta ja potilasturvallisuutta siten, että kansalaisten/potilaiden tutkimus- ja hoitotieto ovat saatavissa hoitotilanteissa paikasta ja tietojärjestelmästä riippumatta. Palvelu otetaan käyttöön vaiheistetusti. Ensimmäisessä vaiheessa palveluun tulee mm. erikoisala- ja palvelukohtaiset, ammatilliset näkymät, sekä hoitotyön yhteenveto ja perusterveydenhuollon näkymät. Terveys- ja hoitosuunnitelmat tulevat Kantaan toisessa vaiheessa eli vuoden 2016 aikana. c) Noudatetaan sovittuja käytäntöjä kirjaamisessa Erilaiset kansalliset raportointi- ja tilastointivaatimukset tuovat haastetta potilastietojärjestelmien käytölle luoden vaatimuksia myös kirjoitustapojen kehittämiselle ja muuttamiselle. Perusterveydenhuollon ja terveydenedistämisen yksikkö Aksilan toimesta on kerätty työryhmä, joka koostuu jokaisen sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon organisaatiosta sekä erikoissairaanhoidon edustajista. Ryhmässä on edustajat avosairaanhoidon-, avoterveydehuollon ja tietohallinnon henkilöistä. Työryhmä on laatinut raportin / ohjeen, jonka nojalla voidaan yhtenäistää kirjausta potilaskertomukseen. Terveys- ja hoitosuunnitelman kirjaamisen osalta kuntayhtymässä käytetään kirjaamisen apuna fraasimuotoista terveys- ja hoitosuunnitelman otsikointia. Hoitosuunnitelmat kirjattiin Effica 4.1:ssä TIIV-lehdelle ja kopioitiin omalle ammattilehdelle. Ajantasainen hoitosuunnitelma oli 16

aina löydettävissä TIIV-lehdeltä. EP-Pottiin siirtymisen jälkeen hoitosuunnitelmat kirjataan HOITOS-lehdelle. Tulevaisuudessa hoitosuunnitelman kirjaamiseen tuo muutoksia KELA:n ylläpitämä Kantaarkisto, johon hoitosuunnitelma tulee kirjautumaan vuoden 2016 aikana. Valtimopotilaan hoidon ja ennaltaehkäisyn työryhmän on ohjeistanut kuntayhtymän henkilöstöä kirjaamaan potilaiden riskitekijät Effican RR-lehden Terveysriskit lokerikkoon fraasin avulla. Diagnoosien kirjaamista seurattiin hankkeen aikana vuosittain viikolla 11. Diagnoosien kirjaaminen potilastietojärjestelmään lisääntyi seurantavuosien aikana, tosin v. 2014 määrässä oli laskua edelliseen vuoteen verrattuna. Suhteessa diagnoosien kirjaamisen määrään, oli diabetesdiagnoosien määrässä laskua. Laskua oli myös Alzheimerin taudin ja prostata hyperplasia diagnoosien määrän osalta. Lisäystä oli mm. verenpainetaudin, sydämen vajaatoiminnan, eteisvärinän ja nivelrikon diagnoosien määrässä. Syksyllä 2012 käyttöön otettu eresepti -käytäntö onnistui todella hyvin. Jo loppuvuodesta 2012 kuntayhtymästä annettiin resepteistä sähköisesti yli 90 %, mikä on valtakunnallista huipputasoa. Käyttöönotto merkitsi valtavaa koulutuspanostusta samoin kuin lääkehoidon ns. Love -verkkokoulutus, jonka on suorittanut kaikki hoitohenkilökuntaan kuuluvat työntekijät (vajaa 600). d) Hyödynnetään eri hankkeissa kehitettyjä hyviä käytäntöjä Kuntayhtymä Kaksineuvoinen on mukana Euroopan Unionin osarahoittamassa, monikansallisessa PrimeCareIT-hankkeessa, jonka yleistavoitteena on lisätä perusterveydenhuollon houkuttelevuutta alan ammattilaisten keskuudessa telementoroinnin ja telekonsultaation avulla. Niiden avulla ehkäistään aivovuotoa ja ammatillista eristäytymistä harvaan asutuilla alueilla. PrimCareIT hanketta hallinnoi E-P:n sairaanhoitopiiri. Kuntayhtymän jokaiselle terveysasemalle, sekä kahteen sosiaalitoimen yksikköön on hankkeen puolesta asennettu videoneuvottelulaitteet, joiden kautta voidaan olla yhteydessä enintään kuuteen toimipisteeseen kerralla. Potku-hankkeen hanketyöntekijä on ollut mukana pilotoimassa PrimeCareIT-hankkeen videoneuvottelu laitteistoa järjestämällä kuntayhtymän terveysasemien henkilökunnalle valtimopotilaan hoito ja ennaltaehkäisyn hoitopolun esittely videovälitteisesti. Videoneuvottelulaitteiden välityksellä on järjestetty erilaisia koulutuksia sekä palavereita. 3. Viestintä Sisäistä viestintää on tapahtunut terveys- ja hoitosuunnitelmien sisällön koulutusten yhteydessä, sekä palavereissa, joiden muistiot ovat osa viestintää. Kirjallista materiaalia on jaettu sähköpostitse sekä laitettu kuntayhtymän työntekijöiden saataville ns. K-asemalle ja Efficapuuhun. 17

Lukuisat sähköpostin kautta tapahtuneet, hankkeeseen liittyvät keskustelut, ovat myös lisänneet viestintää. Sisäistä viestintää on lisännyt myös lukuisat kahvi- ja ruokapöytäkeskustelut. Väestölle tapahtunut ulkoinen viestintä on tapahtunut pääasiallisesti kolmen paikallislehden kautta. Hanketta on esitelty kolmannelle sektorille sydänyhdistysten tilaisuuksissa ja Kauhavan sydänviikon aloitustapahtumassa ja Ylihärmän eläkeläisten tapahtumassa. Ulkoista viestintää on myös kuntayhtymän toimipisteissä olevat Mittaa itte pisteet, joissa on ollut saatavilla Potku-hankkeen infolehtisiä sekä hankkeessa kehitettyjä omahoitoa tukevia lomakkeita mm. verenpaineen itsemittauslomake sekä ohjeistus, miten toimia jos diabeteksen riskipisteet ovat koholla. 4. Verkostoituminen Sisäisessä verkostoitumisessa ei ole Kuntayhtymä Kaksineuvoisessa tapahtunut muutoksia, sillä jo aikaisemminkin on ollut käytäntönä työskennellä moniammatillisissa työryhmissä, jotka ovat koostuneet kuntayhtymän eri terveysasemien työntekijöistä. Pohjanmaan Potkun osahankkeen verkostoituminen on ollut laajaa ja systemaattista, ja verkostoituminen on toteutunut pääasiassa yhteisten kokousten ja videoneuvottelujen kautta. Hankkeen aikana on ollut mahdollista jakaa ja parastella muissa organisaatioissa tehtyjä toimintamalleja. Perusterveydenhuollon ja terveyden edistämisen yksikkö Aksila toimii siltana erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Laatuverkoston järjestämät koulutustilaisuudet ovat olleet hyviä tilaisuuksia vaihtaa kokemuksia, tietoa ja osaamista. Laatuverkostossa tuotettu materiaali on kaikkien verkoston jäsenten parasteltavissa. Hanketyöntekijä on ollut kutsuttuna kouluttamassa Seinäjoen koulutuskuntayhtymän Lappajärven toimipisteen lähihoitajaopiskelijoita terveys- ja hoitosuunnitelman laatimiseen. Ensimmäinen koulutus oli joulukuulla 2013 ja toinen tammikuulla 2014. 5. Talous Kuntayhtymässä on toimittu Potku- hankkeen laatiman budjetin rajojen mukaisesti. 18

LIITTEIDEN SISÄLLYSLUETTELO 1. Savuton leikkaus hoitopolku Kuntayhtymä Kaksineuvoisessa 19 2. Tulppa-ryhmäläisille suunnatun kyselyn tulokset. 20 3. Kohti oikeita valintoja ohjausesite 21 4. Omahoitolomake.. 23 5. Lääkekaapit kotona kuntoon.. 29 6. Valtimotautien ennaltaehkäisy- ja hoito hoitopolku 31 7. Verenpainepotilaan hoitopolku (keskeneräinen) 32 19

Liite 1

Liite 2 Olisitko valmis toimimaan jonkun toisen parina ITE-ryhmän vetäjänä? Oletko valmis lähtemään ITE-ryhmän toimintaan? Tuottaako ongelmia, jos ITE-ryhmät kokoontuvat eri puolilla KN:ää? Olisko mielestäsi tärkeää, että ryhmille järjestettäisiin jatkotapaamisia? Ei Kyllä Koitko, että sait muilta ryhmäsi jäseniltä tukea elämäntapamuutokseen? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 21

Liite 3 a 22

Liite 3 b 23

Liite 4a 24

Liite 4b 25

Liite 4c 26

Liite 4d 27

Liite 4e 28

Liite 4f 29

Liite 5a 30

Liite 5b 31

Liite 6 32

Liite 7 (Verenpainepotilaan hoitopolulta puuttuu vielä johtavan ylilääkärin hyväksyntä) 33