SYNNYTYSTAPA TOISESSA RASKAUDESSA ENSISYNNYTYKSEN OLTUA KEISARILEIKKAUS

SYNNYTYSTAPA TOISESSA RASKAUDESSA ENSISYNNYTYKSEN OLTUA KEISARILEIKKAUS Alaraudanjoki, Emmariikka Syventävien opintojen tutkielma Naistentautien klinikka Oulun Yliopisto 8/2017 Liisa Laatio LT ja Hilkka Ijäs LT

TIIVISTELMÄ Keisarileikkausten osuus kaikista synnytyksistä kasvaa maailmalla. Vaikka keisarileikkaus on yleisesti ottaen turvallinen toimenpide, liittyy siihen useita riskejä sekä synnyttäjän että syntyvän lapsen terveyttä ja turvallisuutta ajatellen alatiesynnytykseen verrattuna. Keisarileikkausten lukumäärää kasvattaa entisestään toistuvat sektiot. Keisarileikkausten kokonaismäärän vähentämiseksi on erityisen tärkeää pyrkiä ennaltaehkäisemään toistuvaan keisarileikkaukseen joutuminen. Tämä tutkimuksen tarkoitus on löytää ensimmäisen raskauden kulkuun vaikuttavia tekijöitä, jotka ennustaisivat alatiesynnytyksen onnistumista tai toistuvaan sektioon joutumista seuraavassa raskaudessa. Kyseessä on retrospektiivinen kohorttitutkimus, johon valikoitiin kaikki Oulun yliopistollisessa sairaalassa vuonna 2009 ensimmäisen lapsensa sektiolla synnyttäneet naiset sekä ensimmäiset että 3/2015 mennessä syntyneet seuraavat lapset. Tutkimuksen tehtävä on myös verrata aineistoa vuonna 2005 sektiolla ensimmäisen lapsensa synnyttäneiden vastaavaan tutkimukseen. Vuonna 2005 sektiolla esikoisensa synnyttäneillä todettiin korkea sektioriski seuraavassa raskaudessa, ja tämän tutkielman tarkoitus on myös arvioida, oliko kyseessä poikkeava vuosi vai onko kyseessä pitkäaikaisempi ilmiö. Sekä äidin että syntyneiden lasten tiedot kerättiin potilastietojärjestelmistä (ESKO ja IPANA). Tutkimusaineisto analysoitiin käyttäen SPSS tilastointiohjelmaa. Tutkimusaineiston potilaista toisen lapsensa synnytti alateitse 50,5 % (n=104) ja sektiolla 49,5 %. Tutkimuksessa toistuvaa sektiota ennustava tekijä ensimmäisessä raskaudessa oli tyypin 1 diabetes (TDM1) sekä hepatoosi. Uusia sektioriskiä nostavia tekijöitä ei löytynyt. Tutkimuksen heikkouksiin kuuluu pieni aineistokoko (n=206). Tutkimuksen tulos korostaa ensimmäisen raskauden kohdalla sektiopäätöksen merkitsevyyttä perusteellisen pohdinnan merkitystä ensimmäisen synnytyksen synnytystapaa suunniteltaessa, sillä ensimmäisen synnytyksen tapahduttua sektiolla on toistuvan sektion riski merkittävästi kohonnut eikä toistuvalta sektiolta suojaavia tekijöitä voitu osoittaa. Avainsanat: toistuva sektio, keisarileikkaus, raskaus, alatiesynnytys,

SISÄLLYSLUETTELO Johdanto 1 Materiaali ja menetelmä 5 Tulokset 6 Pohdinta 12 Lähdeluettelo 15

JOHDANTO Keisarileikkausten osuus synnytyksistä on kasvanut maailmanlaajuisesti. Vuonna 1965, jolloin keisarileikkausten osuuden seuraaminen aloitettiin, toimenpiteen yleisyys oli Yhdysvalloissa 4.5 % (1). Vuonna 2008 vastaava luku oli 32,3 % eli noin joka kolmas synnytti keisarileikkauksella. Suomessa vuonna 2015 sektioon päätyi 15,9 % synnytyksistä. Oulun yliopistollisessa sairaalassa vastaava luku vuonna 2015 oli 17,9 % (2). Vaikka keisarileikkausta pidetään varsin turvallisena toimenpiteenä, siihen sisältyy sekä välittömiä että pitkäaikaisia riskejä tulevia raskauksia sekä synnyttäjän terveyttä ajatellen. Välittömiin synnyttäjään kohdistuviin riskeihin kuuluvat infektiot, kuten haavainfektio, keuhkokuume, verenmyrkytys, endometriitti ja virtsatieinfektio (VTI) (3). Tanskassa tehdyssä kohorttitutkimuksessa (n=32 468) todettiin sektiolla synnyttäneillä olevan lähes viisinkertainen riski infektioon alateitse synnyttäneisiin verrattuna. (OR 4,93 95% 4.31-5,63). Leikkausoperaatioon liittyviä riskejä ovat kohdun tai kohdun verisuonten virtsarakon, virtsaputken ja suoliston vauriot. Tärkein keisarileikkauksen komplikaatio on verenvuoto. Massiivisia verenvuotoja liittyy keisarileikkauksiin merkittävästi useammin kuin alatiesynnytyksiin (3). Keisarileikkaus lisää riskiä myös syvälaskimotukokselle ja keuhkoembolialle. Ruotsissa tehdyn tutkimuksen mukaan tromboembolisten komplikaation riski keisarinleikkauksen jälkeen sairaalassa oloaikana on 0,64 % mutta vuoden seurannan aikana riski kasvaa 1,73 %:n (5). Sektiolla syntyneillä lapsilla on myös hengitystieongelmia sekä pidempi sairaalassa vietetty aika verrattuna alatiesynnytykseen (6). Viime aikoina erityisen mielenkiinnon kohteena ovat olleet keisarileikkauksen pitkäaikaisvaikutukset jälkeläiseen. Keisarileikkaus saattaa lisätä jälkeläisen riskiä sairastua astmaan ja allergiaan sekä tulla ylipainoiseksi myöhemmällä iällä (7). Erityisesti suunnitellulla sektiolla syntyessään vastasyntynyt ei altistu synnytyskanavan vaan ainoastaan ihon bakteerikannalle, mikä saattaa vaikuttaa immuunijärjestelmän kehittymiseen. Tutkimuksissa on löydetty lukuisia synnyttäjään liittyviä tekijöitä jotka ennustavat keisarileikkauksen jälkeisen alatiesynnytyksen onnistumista. Keisarileikkauksen jälkeiseen alatiesynnytykseen on liitetty synnyttäjän nuorempi ikä, matalalampi BMI ja vähäisempi painonnousu raskauden aikana. Synnytyshistoriassa aiempi alatiesynnytys lisää myös sektion

jälkeisen alatiesynnytyksen onnistumistodennäköisyyttä merkittävästi. Sektioindikaation ollessa edeltävässä raskaudessa raskauskohtainen, kuten esimerkiksi sikiön tarjonta, todennäköisyys alatiesynnytykseen kasvaa(8). Kroonisista sairauksista, kuten kohonneesta verenpaineesta, diabeteksesta ja munuaissairauksista, kärsivät naiset synnyttävät tutkimusten mukaan useammin toistuvalla sektiolla kuin sairauksien suhteen terveet verrokit. Toistuviin keisarileikkauksiin liittyy lisääntynyt istukan kiinnittymishäiriöiden riski seuraavissa raskauksissa. Kiinnittymishäiriöitä ovat placenta previa eli etinen istukka, sekä istukan poikkeava kiinnittyminen kohdun seinämään (placenta accreta) tai istukan kasvaminen kohdunseinämän sisään (placenta increta) tai sen läpi (placenta percreta). Istukan kiinnittymishäiriöt lisäävät merkitsevästi sekä äidin että lapsen sairastavuutta ja kuolleisuutta. Istukan poikkeava kiinnittyminen lisää riskiä ennenaikaisuuteen, hätäkeisarileikkaukseen, verensiirtoon, kohdun poistoon ja pitkittyneeseen sairaalahoidon tarpeeseen sekä tehohoidon tarpeeseen (12). Toistuvat keisarileikkaukset lisäävät synnyttäjän riskiä myös virtsarakon vaurioille, lantion alueen kiinnikemuodostukselle ja munasarjojen poistolle (13). Maailman Terveysjärjestö (WHO) totesi vuonna 2009, että merkittävin keisarileikkausten yleistymiseen vaikuttava tekijä on toistuvat keisarileikkaukset (9). Kahden peräkkäisen keisarileikkauksen jälkeen synnytystapana pidetään universaalisti suunniteltua eli elektiivistä keisarileikkausta (10). Keisarileikkausten vähentämiseksi olisikin pyrkiä välttämään toistettuun sektioon joutumista (11). Vuonna 1980 National Institutes of Health (NIH) arvioi keisarileikkausta seuraavan alatiesynnytyksen (vaginal birth after cesarean VBAC) olevan turvallinen ja sen suosimisen mahdollinen keino vähentää toistuvien keisarileikkausten määrää. Vuosikymmenen kuluessa keisarileikkausten kokonaismäärä lähtikin laskuun saavuttaen pohjansa 1996 (20,7 %). Vuosien 1990 ja 1996 välillä keisarileikkausten jälkeisen alatiesynnytyksen osuus kasvoi 19,9%: sta 28,3 % :n. Vuonna 1996 julkaistiin kuitenkin McMahonin ja kumppaneiden tutkimus (14) jonka mukaan VBAC :een liittyvän kohdun repeämän riski oli odotettua suurempi ( 0.3 % OR 5.2 95%CI 5.2 (0.6-45.4). Ilmeisesti nämä tulokset ovat ainakin osaltaan myötävaikuttaneet keisarileikkauksen jälkeisten alatiesynnytysten vähenemiseen uudelleen. Toistettu keisarileikkaus on mahdollisesti ollut myös synnyttäjälle mieluisampi vaihtoehto kuin alateitse synnyttäminen (15).

Keisarileikkauksen jälkeiseen alatiesynnytykseen liittyy toistuvaa sektiota pienempi äitikuolleisuus sekä äidin ja lapsen alhaisempi sairastavuus (15). Siihen liittyy myös toistuvaa keisarileikkausta pienempi riski verensiirron tarpeeseen, kohdun poistoon ja infektiokuolleisuuteen (16). Toistuvien keisarileikkausten ja VBAC:n päätetapahtumia vertailevia satunnaistettuja tutkimuksia (RCT) tutkimuksia on vähän (17) mutta Cochrane-katsauksen mukaan keisarileikkauksen jälkeinen alatiesynnytys on turvallinen vaihtoehto sektiosynnytykselle suurimmalle osalle naisista (15). Landon et al (2004) julkaisemassa tutkimuksessa ensimmäisen lapsensa sektiolla synnyttäneistä naisista 73% synnytti seuraavan lapsensa alateitse ((18). Samansuuntaisia tuloksia ovat esittäneet myös Abdelazim, Elbiaa et al (16). Euroopassa sektiosynnytystä seuraavien alatiesynnytysten osuus vaihtelee. Suomessa vuonna 2010 ensimmäisen synnytyksen ollessa keisarileikkaus, toisen raskauden synnytystapa oli sektio 47 %: lla. Norjassa vastaava luku oli 54,2 %, kun taas Italiassa, Ranskassa ja Englannissa sektioon päädytään huomattavasti useammin (89,7 %, 65,2 % 70,3 %, järjestyksessä) (19). Vuonna 2014 LK Iida Lapinoja ja LK Jukka Torvikoski selvittivät syventävien projektissaan ensisynnyttäjälle vuonna 2005 tehdyn sektion vaikutusta seuraavaan synnytystapaan sekä keisarileikkaukselle altistavia tekijöitä Oulun yliopistollisessa sairaalassa. Heidän tutkimuksensa mukaan 58,5 % sektiolla ensimmäisen synnyttäneistä synnytti myös seuraavan lapsensa sektiolla (20). Tutkimuksessa synnyttäjän nuorempi ikä ennusti sektion jälkeisen alatiesynnytyksen onnistumista. Tutkimuksessa sektiolla toisen lapsensa synnyttäneiden naisten keski-ikä oli 31,3 vuotta, ja alateitse toisen lapsensa synnyttäneillä se oli 29.3 vuotta (p=0.028). Tämän tutkimuksen tarkoitus oli selvittää vuonna 2009 sektiolla synnyttäneiden ensisynnyttäjien seuraavan synnytyksen synnytystapa ja verrata tuloksia aiempaan syventävien tutkimukseen (20). Tutkittavien ensisynnyttäjien seuraavat synnytykset ja niiden synnytystapa selvitettiin 3/2015 saakka. Tämän syventäviksi opinnoiksi tähtäävän tutkimuksen odotetaan tuovan selvyyttä kysymykseen, onko vuonna 2005 sektiolla esikoisensa synnyttäneiden korkea sektioriski seuraavassa raskaudessa ollut poikkeus vai kuvaako se pidempiaikaista trendiä. Tutkimuksen tavoitteena on lisäksi ollut löytää mahdollisia äitiin tai ensimmäisen raskauden kulkuun liittyviä taustatekijöitä, jotka ennustaisivat alatiesynnytyksen onnistumista seuraavassa raskaudessa. Tästä tutkimuksesta saatavaa tietoa voidaan myös hyödyntää potilasinformaatiossa

AINEISTO JA MENETELMÄT Kyseessä on retrospektiivinen kohorttitutkimus, johon valikoitiin kaikki Oulun yliopistollisessa sairaalassa vuonna 2009 ensimmäisen lapsensa keisarileikkauksella synnyttäneet naiset (n= 364). Tutkimusaineistosta poissuljettiin naiset, jotka eivät olleet synnyttäneet uudelleen 3/2015 mennessä (n=155). Jäljelle jääneet naiset (n =206) sekä näiden syntyneet lapset (n=210) muodostivat tutkimusaineiston. Sekä äidin että syntyneiden lasten tiedot kerättiin potilastietojärjestelmistä (ESKO ja IPANA). Tutkimusaineisto analysoitiin käyttäen SPSS tilastointiohjelmaa. Tutkimuspotilaista kerätty informaatio, kuten sairausdiagnoosit sekä indikaatiot sektioon perustuvat Eskon ja Ipanan kirjattuihin tietoihin. Potilastiedoista kerättiin tiedot yleisimmistä perussairauksista: astma, anemia, tyypin 1 ja 2 diabetes, hypotyreoosi, sydän ja verisuonisairaudet, migreeni, tulehdukselliset suolistosairaudet, reumasairaudet, endometrioosi, psykiatriset sairaudet tai muu sairaus. Sektioindikaatiot määriteltiin seuraavasti: uhkaava asfyksia eli hapenpuute, synnytyksen edistymättömyys, imukuppisynnytyksen epäonnistuminen, kohdun repeämä, korionamnioniitti, leikkausarvenkipu, makrosomia, perätila muut tarjontavirhe kuin perätila, synnytyspelko, toksemia sekä äidin uupumus. Mikäli mikään em. indikaatioista ei toteutunut, kirjattiin muu indikaatio. 5

TULOKSET Potilaat jaettiin kahteen ryhmään sen perusteella, synnyttivätkö he 2. lapsensa alateitse (sektio-alatie; SA) vai sektiolla (sektio-sektio; SS). Tutkimusaineiston potilaista toisen lapsensa synnytti alateitse 50,5 % (n=104) ja sektiolla 49,5 % (n=102). SA- ja SS-ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa synnyttäjien iässä, painoindeksissä (BMI) tai sen muutoksessa, odottajan pituudessa tai ajassa synnytysten välillä (Taulukko 1). Syntyvän lapsen paino, APGAR pisteet 5 min iässä tai napavaltimon ph eivät myöskään olleet tilastollisesti poikkeavia ryhmien välillä kummankaan lapsen kohdalla (Taulukko 2). Sektio-Alatie(SD+/-) Sektio-Sektio(SD +/-) P-arvo Ikä 1. synnytys (v) 27,9 (5,1) 28 (5,1) p= 0,195 Ikä 2. Synnytys (v) 30,3 (5,3) 30,6 (5,3) p= 0,666 BMI 1. raskaus 24,4 (5,4) 25,3 (5,2) p=0,435 BMI 2. raskaus 24,6 (4,4) 26,1 (5,2) p=0,661 Pituus (cm) 163,2 (5,7) 164,3 (6,4) p=0,809 Aika synnytysten välillä (d) 931 958 p=0,514 Taulukko 1. Äidin perustiedot. P-arvo <0.05 pidetään tilastollisesti merkittävänä 6

Sektio-Alatie(SD+/-) Sektio-Sektio(SD+/- ) P-arvo Syntymäpaino 1. lapsi (g) 3226 (769,7) 3421 (849,1) p=0,400 Syntymäpaino 2. lapsi (g) 3617,9 (418, 6) 3572(617) p= 0,409 5 min APGAR 1. lapsi 8,6 8,9 p=0,133 5 min APGAR 2. lapsi 8,8 8,8 p=0,479 Napavaltimo ph < 7,1 1. lapsi 9,7 %( n=9) 3,2 % (n=3) p=0,068 Napavaltimo ph < 7,1 2. lapsi 4,1 % (n=4) 2,0 % (n=2) p=0,400 Taulukko 2. Ensimmäisen ja toisen lapsen perustiedot Yleisimmät sektioindikaatiot tässä tutkimuksessa on esitetty kuvaajassa 1. Kuvaajaan 1 on kerätty kaikki potilastietojärjestelmissä olleet sektioindikaatiot, ei vain pääindikaatiota. Yleisimmät syyt sektiolla ensimmäisessä raskaudessa olivat synnytyksen edistymättömyys (31 %, n=62) sekä perätila (31 %, n=62). Tämän jälkeen yleisimpiä syitä olivat sikiön uhkaava hapenpuute (26,7%, n=55), muu tarjontavirhe kuin perätila (14,6 %, n= 30), pre-eclampsia (10,2 %, n=21), makrosomia (6,8 %, n=14) ja synnytyspelko (2,9 %, n= 6) ja äidin uupumus (0,5 %, n =1). Toisen sektion yleisimmät syyt olivat synnytyksen edistymättömyys (21,6 %, n=22), sikiön uhkaava hapenpuute (16,7 %, n=17), synnytyspelko (13,7 %, n=14), makrosomia (10,8%, n =11), perätila (10,8 %, n=11), muu tarjontavirhe (5,9 %, n=6), pre-eclampsia (3,9 %, n=4). Kohdun repeämä oli sektioindikaationa 3,9 %:lla (n=4) ja leikkausarven kipu 2,9%:lla (n=2). Uupumus ei esiintynyt jälkimmäisessä synnytyksessä sektioindikaationa yhdelläkään synnyttäjistä. Ensimmäisen ja toisen sektion indikaatiot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä synnytystavan suhteen lukuun ottamatta toisen raskauden kohdalla esiintyvää pre-eclampsiaa 7

ja kohdun repeämää. Toisen raskauden pre-eclampsia johti tilastollisesti useammin sektiosynnytykseen (p=0.083) kuten myös kohdun repeäminen(p=0.041). Sektioindikaatiot ensimmäisessä ja toisessa sektiossa 35,00% 30,10% 30,10% 30,00% 26,70% 25,00% 21,60% 20,00% 16,70% 14,60% 13,70% 15,00% 10,80% 10,20% 10,80% 10,00% 5,90% 6,80% 3,90% 2,90% 4,90% 1,50% 3,90% 2,90% 5,00% 0,50% 0,00% 1. Sektio 2. Sektio Kuvaaja 1. Sektioindikaatioiden suhteelliset osuudet Eri sektiotyyppien (elektiivinen sektio, kiireellinen sektio ja hätäsektio) jakautuminen on kuvattu kuvaajassa 2. Vuonna 2014 julkaistussa tutkimuksessa jälkimmäisen raskauden keisarileikkauksista elektiivisiä oli 62,5 %, kiireellisiä 33,3 % ja hätäsektioita 4,2% (20).Tässä tutkimuksessa vastaavat osuudet ovat 50,5 %, 43,7 % ja 2,9 %, samassa järjestyksessä. 8

Sektiotyyppinen jakaantuminen 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Elektiivinen sektio Kiireellinen sektio Hätäsektio 1. synnytys 2. synnytys Kuvaaja 2. Sektiotyyppien jakautuminen 1. ja 2. synnytyksessä. Äidin perussairauksista tyypin 1 diabetes oli sektiosynnytykselle altistava sairaus tässä tutkimusaineistossa (p=0,041). Tyypin 1 diabeetikkoja oli tutkimusaineistossa 4, joista kaikki synnyttivät sektiolla jälkimmäisen lapsensa. Psykiatrisen diagnoosin saanut potilasta (n=4) synnyttivät kaikki alakautta (p= 0,045), joten tässä aineistossa psykiatrinen sairaus johti tilastollisesti merkitsevästi useammin alakautta synnytykseen. Pienen aineiston vuoksi yhteys vaatii lisätutkimusta mutta saatu tulos viittaa siihen, että psykiatriset sairaudet eivät lisää riskiä joutua sektiosynnytykseen. Endometrioosipotilasta 75 % synnytti toisen lapsensa sektiolla (n=9) mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (p=0,069). Raskaudenaikaisista ongelmista hepatoosi ensimmäisen raskauden aikana altisti sektiosynnytykselle seuraavassa raskaudessa (p=0,041). Raskaudenaikaisen hepatoosin sairastaneita naisia tässä aineistossa oli 4, joista kaikki synnyttivät seuraavan lapsensa sektiolla. Sektioindikaatioina näillä potilailla oli hepatoosiin lisäksi synnytyksen edistymättömyys (n=1), sikiön uhkaava hapenpuute (n=2), ja perätila (n=1). Sikiön makrosomia (syntymäpaino > 2SD) 9

(n=9) ei vaikuttanut seuraavan lapsen synnytysmuotoon (p=0,293) vaikkakin sektiolla synnytettiin 66,7 % suurikokoisista vauvoista. Ensimmäisen raskauden synnytyspelko (n=8) ei altistanut sektioon seuraavassa synnytyksessä (p=0,454). Synnytyspelkoisista sektioon joutui tässä aineistossa 62,5 %. Pre-eklampsia eli raskausmyrkytys ensimmäisessä raskaudessa (n=37) ei myöskään vaikuttanut seuraavan lapsen synnytysmuotoon (p=0,907). Sektiotyyppi 1. synnytyksessä Sektio-alatie (SA) % Sektio-sektio (SS) % P-arvo Elektiivinen sektio 48 % (n=47) 52 % (n=51) P=0,490 Kiireellinen sektio 48,9 % (n=43) 51,1 % (n=45) P=0,688 Hätäsektio 70 % (n=14) 30 % (n=6) P=0,066 Kiire+ hätäsektio 48,0 % (n=47) 52 % (n=51) P=0,490 Taulukko 3. Eri sektiotyyppinen vaikutus seuraavan lapsen synnytysmuotoon. Ensimmäisen lapsen hätäsektiolla synnyttäneet synnyttivät seuraavan lapsensa useammin alateitse, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkittävä 10

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 100% 78% 65,20% 66,70% 62,50% 63% 60% 48,64% 60,00% 54,50% 49,50% 50% 50% 42,50% 41,20% 100% 100% 75% 50% 50% 33% Raskaus 1 Raskaus 2 Kaikki Kuvaaja 3. Sektiosynnytysten osuus erilaisissa raskausajan ongelmissa. 11

POHDINTA Vuonna 2014 tehty syventävien projekti (20) selvitti ensisynnyttäjälle vuonna 2005 tehdyn keisarileikkauksen vaikutusta seuraavan synnytyksen synnytystapaan sekä toistuvalle sektiolle altistavia tekijöitä Oulun Yliopistollisessa sairaalassa. Tuossa tutkimuksessa sektiolla synnytti seuraavassa raskaudessa 58,5 %. Toistetusti keisarileikattujen naisten osuus on suuri, kun sitä vertaa kirjallisuuteen, jonka mukaan 26 % (23-32 %) synnyttää seuraavankin lapsensa sektiolla(16). Omassa tutkimuksessa keisarileikkaus toistettiin 49.5 %:lle äideistä, mikä on 18 % vähemmän kuin aiemmin tehdyssä tutkimuksessa. Kuvaaja 4 osoittaa sektiosynnytysten suhteelliset osuudet vuoden 2009 ja 2005 aineistoissa. Syitä toistuvien sektioiden osuuden vähenemiselle voi olla useita. Vuonna 2014 tehdyn tutkimuksen aineisto käsittää vain 6 kk aikana tehdyt sektiot (n=82) kun taas tässä tutkimuksessa käytössä oli koko vuoden aineisto, mikä voi myös vaikuttaa tuloksiin. Lapinojan ja Torvikosken syventävien työssä toistetulla sektiolla synnyttäneiden naisten ikä oli merkitsevästi korkeampi kuin alateitse synnyttäneiden naisten ikä. Omassa tutkimuksessa alateitse ja sektiolla synnyttäneet naiset eivät eronneet tilastollisesti merkitsevästi iän suhteen. Kirjallisuuden mukaan synnyttäjän korkea ikä (yli 35 vuotta) on yhteydessä keisarileikkauksen jälkeisen alatiesynnytyksen epäonnistumiseen (11). Omassa tutkimuksessa yli 35-vuotiaita ensisynnyttäjiä oli 15. Heistä 9 synnytti jälkimmäisen lapsensa alateitse ja 6 toistuvalla sektiolla (p=0.310). Yli 35-vuotiaiden naisten kohdalla lisääntyneeseen toistuvan sektion riskiin voivat vaikuttaa myös asenteet. Tässä ikäryhmässä sektiopäätös saatetaan tehdä kevyemmin perustein kuin nuorempien naisten kohdalla, kun arvioidaan että raskauksia ja synnytyksiä on odotettavissa vähemmän eivätkä toistuvien sektioiden riskit näin ollen kasaudu. 12

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 50,50% 49,50% 41,50% 58,50% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Alaraudanjoki Lapinoja ja Torvikoski Sektio-Alatie (SA%) Sektio-sektio (SS%) Kuvaaja 4. Sektio -ja alakauttasynnytyksen osuudet vuoden 2009 ja 2005 Lapinojan ja Torvikosken aineistoissa Tässä tutkimuksessa toistuvaa sektiota ennustava tekijä ensimmäisessä raskaudessa oli tyypin 1 diabetes (TDM1) sekä hepatoosi. Tyypin 1 ja 2 diabetekseen liittyy tutkimusten mukaan suurempi riski äidin sairastavuuteen sekä syntyvän lapsen sairastavuuteen ja kuolleisuuteen. Molempiin diabetestyyppeihin liittyy myös suurempi riski keisarileikkaukseen ja etenkin TDM1:a sairastavalla on suurempi riski joutua hätäkeisarileikkaukseen(21). Tässä tutkimuksessa oli 4 tyypin 1 diabeetikkoa, joista kaikki synnyttivät jälkimmäisen lapsensa sektiolla (p=0,014). Tulos on linjassa diabeteksen vaikutusta raskauteen ja synnytykseen tutkivien julkaisujen kanssa (21), vaikkakin potilasmäärä on tässä tutkimuksessa hyvin pieni, mikä saattaa vaikuttaa tulokseen. Tässä tutkimuksessa hepatoosi ensimmäisessä raskaudessa lisäsi sektiosynnytyksen todennäköisyyttä seuraavassa synnytyksessä (p=0.041) Tutkimusten mukaan raskaudenaikainen hepatoosi lisää ennenaikaisen syntymän riskiä sekä kohtukuolemia, mutta sen ei tiedetä lisäävän keisarileikkaukseen joutumisen riskiä. Hepatoosia sairastavia synnyttäjiä mahdollisesti käynnistetään enemmän kuin terveitä verrokkeja, mutta laadukkaat satunnaistetut tutkimukset aktiivisen käynnistyksen vaikutuksesta kohtukuolemiin puuttuvat (22). 13

Tässä tutkimuksessa 70 % ensimmäisen lapsensa hätäsektiolla synnyttäneistä naisista synnytti seuraavan lapsensa alateitse. Vaikka ero ei ollutkaan tilastollisesti merkittävä (p=0.060), sillä voi olla kliinistä merkitystä potilasinformaatiota ajatellen. Tulosta voi selittää esimerkiksi se, että hätäsektion indikaationa on kiireellisiä tai elektiivisiä sektioita harvemmin seuraavassa raskaudessa toistuva tekijä, kuten ahdas lantio. Tässä tutkimuksessa kiireellisiä sektioita on enemmän (43,7 % vst 33,3 %) ja elektiivisiä sektioita puolestaan vähemmän (50,5 % vst 62,5 %) kuin vastaavassa tutkimuksessa vuodelta 2005. Tämä voi kertoa siitä, että alatiesynnytystä on ehkä useammin lähdetty yrittämään vuonna 2009 kuin 2005. Hätäsektioiden määrä 2005 vuoden aineistossa oli varsin korkea verrattuna tämän tutkimuksen aineistoon (4,2 % vst 2,9 %) Tutkimuksen heikkouksiin kuuluu pieni aineistokoko (n=206), jonka vuoksi myös erityisryhmien, kuten hepatoosipotilaiden, kokonaismäärä jää pieneksi (n=4). Heikkouksiin kuuluu myös se, että kerätyt tiedot (sairausdiagnoosit ja leikkausindikaatiot) perustuvat kirjattuihin koodeihin ja on mahdollista, ettei kaikkia myötävaikuttavia diagnooseja ollut kirjattu. Puutteita havaittiin myös äidin perustietojen, kuten alkuraskauden painon, tupakoinnin ja alkoholinkäytön kirjauksessa sekä vastasyntyneen tietojen, kuten syntymä ph tai APGAR pisteiden, kirjauksessa. Tämän tutkimuksen perusteella ei löytynyt selkeitä toistuvaa sektiota ennakoivia tekijöitä diabetesta ja hepatoosia lukuun ottamatta. Tutkimuksen tulos korostaa perusteellisen pohdinnan merkitystä ensimmäisen synnytyksen synnytystapaa suunniteltaessa, sillä ensimmäisen synnytyksen tapahduttua sektiolla on toistuvan sektion riski merkittävästi kohonnut eikä toistuvalta sektiolta suojaavia tekijöitä voitu osoittaa. 14

LÄHDELUETTELO (1) Sakala C, Correy M. Evidence-based maternity care: What it is and what it can achieve. December 2008. (2) Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2016; Available at: http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/131259/tr_16_2016.pdf?sequence=1. Accessed 11/28, 2016. (3) - PN, - EU, - AA, - UJ, - RT, - UV, et al. - Cesarean delivery in Finland: maternal complications and obstetric risk factors. - Acta Obstet Gynecol Scand.2010 Jul;89(7):896-902.doi: 10.3109/00016349.2010.487893. - 2010 Jul. (4) LETH RA, MØLLER JK, THOMSEN RW, ULDBJERG N, NØRGAARD M. Risk of selected postpartum infections after cesarean section compared with vaginal birth: A five-year cohort study of 32,468 women. Acta Obstet Gynecol Scand 2009 09;88(9):976-983. (5) Källen,K. Rydström,H,OlaussonPO. Kejsarsnitt i Sverige. 1990 2001.Rapport.Epidemiologiskt centrum,socialstyrelsen. 2005. (6) - RA, - JL. - Elective cesarean section: its impact on neonatal respiratory outcome. - Clin Perinatol vii. doi: 10.1016/j.clp.2008.03.006-2008 Jun;2008(Jun;35(2)):373-393. (7) - DM, - De JK, - SN, - CL, - AA, - GA, et al. - Partial restoration of the microbiota of cesarean-born infants via vaginal microbial transfer. - Nat Med.2016 Mar;22(3):250-3.doi: 10.1038/nm.4039.Epub 2016 Feb 1. - 2016 Mar. (8) Grobman WA. Rates and prediction of successful vaginal birth after cesarean. Semin Perinatol 2010 Aug;34(4):244-248. (9) - BA, - GA, - RM, - MM, - SJ, - WD, et al. - WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America: classifying caesarean sections. - Reprod Health.2009 Oct 29;6:18.doi: 10.1186/1742-4755-6-18. - 2009 Oct 29. (10) Singh PS. Factors predicting success of trial of labour after caesarean in current scenario.(original Research Article)(Clinical report). International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology 2016;5(11):3893. (11) Sabol B, Denman MA, Guise J. Vaginal birth after cesarean: an effective method to reduce cesarean. Clinical Obstetrics & Gynecology 2015 Jun;58(2):309-319. (12) Guise J, Eden K, Emeis C, Denman MA, Marshall N, Fu RR, et al. Vaginal birth after cesaran: new insights. Evidence Report/Technology Assessment (191)1-397, 2010 Mar. 15

(13) - PE, - QJ, - MG. - Vaginal birth after caesarean section versus elective repeat caesarean section: assessment of maternal downstream health outcomes. - BJOG.2006 Jan;113(1):75-85. - 2006 Jan. (14) McMahon MJ, Luther ER, Bowes WAJ, Olshan AF. Comparison of a Trial of Labor with an Elective Second Cesarean Section. N Engl J Med 1996 September 5;335(10):689-695. (15) Guise J, Denman MA, Emeis C, Marshall N, Walker M, Fu R, et al. Vaginal birth after cesarean: new insights on maternal and neonatal outcomes. Obstetrics & Gynecology 2010 Jun;115(6):1267-1278. (16) - AI, - EA, - AM, - YA, - Sami NB, - FM. - Maternal and obstetrical factors associated with a successful trial of vaginal birth after cesarean section. - J Turk Ger Gynecol Assoc.2014 Dec 1;15(4):245-9.doi: 10.5152/jtgga.2014.14104.eCollection 2014. - 2014. (17) - DJ, - CC, - HE, - GJ, - HD. - Planned elective repeat caesarean section versus planned vaginal birth for women with a previous caesarean birth. - Cochrane Database Syst Rev.2013 Dec 10;(12):CD004224.doi: 10.1002/14651858.CD004224.pub3. - 2013 Dec 10. (18) - LM, - HJ, - LK, - SC, - LS, - VM, et al. - Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. - N Engl J Med.2004 Dec 16;351(25):2581-9.Epub 2004 Dec 14. - 2004 Dec 16. (19) The care of pregnant women and babies during pregnancy and the postpartum period. 2010; Available at: http://www.europeristat.com/images/doc/peristat%202013%20v2_ch5.pdf. Accessed 11/28, 2016. (20) Lapinoja I, Torvikoski J. Ensisynnyäjän keisarileikkauksen vaikutukset tulevaan synnytystapahtumaan. (21) - OL, - SJ, - CL, - DF. - Comparing type 1 and type 2 diabetes in pregnancy- similar conditions or is a separate approach required? - BMC Pregnancy Childbirth.2015 Mar 27;15:69.doi: 10.1186/s12884-015-0499-y. - 2015 Mar 27. (22) - OS, - CY, - OO, - YS. - Review of a challenging clinical issue: Intrahepatic cholestasis of pregnancy. - World J Gastroenterol.2015 Jun 21;21(23):7134-41.doi: 10.3748/wjg.v21.i23.7134. - 2015 Jun 21. 16