Hampaiston ja leukojen yleiskartoitukseen

Suusairaudet ANNI SUOMALAINEN JA SORAYA ROBINSON Modernit leikekuvausmenetelmät hammaslääketieteessä Kuvausmenetelmien kehitys on johtanut uusien menetelmien käyttöönottoon myös hammaslääketieteellisessä radiologiassa. Tietokonetomografian (TT), mikro-tt:n ja magneetti kuvauksen käyttö on jo arkipäivää monissa sairaaloissa sekä myös yksityissektorilla. Tässä artikkelissa käsittelemme näiden kuvausmenetelmien käyttöaiheita. Hampaiston ja leukojen yleiskartoitukseen käytetään leukapanoraamakuvausta, joka riittää yleensä yhdessä intraoraalikuvien kanssa tavanomaisten hammaslääketieteellisten ongelmien ratkaisemiseen. Vuosittain Suomessa otetaan noin 300 000 panoraamakuvaa ja noin 1600000 intraoraalikuvaa (Säteilyturvakeskuksen tilasto v. 2003). Apuna voidaan käyttää erilaisia panoraamalaitteiden lisäohjelmia esimerkiksi leikekuvauksia mm. implantti- eli tekojuurihoidon suunnittelua varten. Selkeänä etuna on panoraamakuvauksen aiheuttama vähäinen säderasitus, joka vastaa vain noin puolen vuorokauden taustasäteilyä (Muriello ym. 1995). Lisäksi panoraamalaitteiden saatavuus on hyvä ja tutkimus on hinnaltaan edullinen. Näillä menetelmillä saadaan tietoa vain kovakudosrakenteista. Tietokonetomografian haittoina ovat säderasitus, hinta ja nykyisin vähäisemmässä määrin laitteiston saatavuus. Esimerkiksi pään TTtutkimus vastaa viiden kuukauden ja vatsan alueen TT-tutkimus neljän vuoden taustasäteilyä (Säteilyturvakeskus). Kasvojen alueella TT:n säde annos on keskimääräistä pienempi. Putkivirtaa pienentämällä sädeannosta voidaan vähentää edelleen (Cohnen ym. 2002). Magneetti kuvauksen (MK) etuna on käytettävän ionisoimattoman energian vaarattomuus, ja tätä ku vausmenetelmää tulisikin suosia leikekuvauksessa. MK:n kalleus ja laitteiston saatavuus rajoittavat sen käyttöä. Traumat Laajat kasvomurtumat kuvataan lähes rutiinimaisesti TT:llä ennen leikkausta (Lindqvist ym. 2003). Keskikasvomurtumat ja komplisoituneet alaleuan murtumat ovat myös tyypillisiä kuvausaiheita. Toimenpiteen jälkeen TT-tutkimus voidaan tehdä harkinnan mukaan esimerkiksi silloin, kun kyseessä on laajan kasvomurtuman jälkitila ja jossa halutaan varmistaa luiden asennot tai kun silmäkuopan pohjaan asetetun luusiirteen tai biolevyn asento halutaan tarkistaa. Spiraalikuvauksen kuva-aineistosta tehdään aksiaali-, koronaali- ja usein myös sagittaalisuunnan (esim. silmäkuopan pohjan tilanteen arviointi) rekonstruktiokuvat. Pehmytkudosikkunoinnilla arvioidaan mahdolliset retrobulbaaritilan hematoomat ja silmälihasten tila. Usein tehdään myös kolmiulotteiset eli 3D-kuvat, jotka helpottavat murtumien hahmottamista (kuva 1). Laajoihin kasvomurtumiin liittyy usein myös pään ja kaularangan vammoja. Töölön tapaturma-asemalla tehdään rutiinimaisesti pään ja kaularangan TT-tutkimus monivammapotilaille Duodecim 2005;121:2360 8 A. Suomalainen ja S. Robinson

KUVA 2. Rasvasuppressoidussa varjoainetehosteisessa aksiaalisuunnan T1- magneettikuvassa näkyy kielen vasemmalla sivustalla pinnallisen levyepiteelikarsinooman aiheuttama löydös (nuoli). KUVA 1. Tietokonetomografialla tehdyssä traumapotilaan kolmi ulotteisessa kuvassa havainnollistuu hyvin vasemmanpuoleinen poski- (nuoli) ja nenäluun murtuma. ja suurienergiaisia vammoja saaneille. MK tulee kyseeseen lähinnä trauman seurauksena syntyneiden pehmytkudosvaurioiden diagnostiikassa, esimerkiksi silmäkuopan murtumissa silloin, kun silmän toiminta on häiriintynyt. MK:lla pystytään selvittämään pehmytkudoksen herniaatiot luotettavammin kuin TT:llä (Freund ym. 2002). Kasvaimet, kystat ja luustomuutokset Pahanlaatuiset kasvaimet voidaan jakaa kolmeen ryhmään: pehmytkudoksista ja luustosta lähtöisin oleviin sekä etäpesäkkeisiin. Levyepiteelikarsinoomat muodostavat 90 % suun ja suunielun alueen syövistä. Taudin laajuuden ja levinneisyyden arviointi kasvojen ja kaulan alueel la samoin kuin seuranta tehdään TT:llä tai MK:lla (Smoker 2003). Pehmytkudosten tilan arvioinnissa MK on parempi tai ainakin yhtä hyvä kuin TT. Kortikaalisen luuinvaasion a rvioin nissa TT on hyvä. MK:lla pystytään puolestaan arvioimaan luuytimen tilaa paremmin kuin TT:llä, Modernit leikekuvausmenetelmät hammaslääketieteessä mutta sen heikkoutena ovat väärät positiiviset löydökset ja muutoksen laajuuden yliarviointi. Luuinvaasion arviointia hankaloittavat hammaspaikkojen aiheuttamien artefak tien lisäksi löydökset, jotka liittyvät hampaistoon tai leukoihin kohdistuneiden toimenpiteiden jälkitiloihin. Pahanlaatuiseksi epäillyn muutoksen TT tai MK tulisi tehdä ennen kudosnäytteen ottoa, koska näytteenoton seurauksena syntyvä verenvuoto ja tulehdus reaktio häiritsevät kuvien tulkintaa. Varjoainetehosteinen TT-tutkimus tehdään suusyöpäpotilaille tavallisesti kallonpohjasta soliskuoppatasoon pehmytkudosikkunoin, ja primaarialue kuvataan myös luuikkunoin luuinvaasion arviointia varten. Varjoainetehosteisessa tutkimuksessa kasvaimen verekkäät osat tehostuvat ympäristöään etenkin lihaksistoa runsaammin varjoaineella. Rasvakudoksen rajat kapenevat tai häviävät usein muutoksen ympärillä kasvaimen koon mukaan. Hammastäytteiden artefaktit häiritsevät toisinaan kuvausalueen arviointia esimerkiksi kielen ja posken alueella. Artefaktien minimoimiseksi on suositeltavaa kuvata yläleuan alue yhdensuuntaisesti suulaen kanssa ja alaleuan alue alaleuan alakorteksin suuntaisesti. MK:ssa kuvataan T2- ja T1-painotteiset, yleensä aksiaaliset leikkeet. Gadoliniumtehosteinen varjoainetutkimus tehdään rasvasuppres- 2361

KUVA 3. T1-magneettikuva osoittaa sylkirauhasperäisen adenokystisen karsinooman leviämisen hermoa pitkin fossa pterygopalatinassa oikealla puolella (nuoli). Vasemmalla puolella fossassa näkyy rasvakudosta; puoli on kasvaimen täyttämä. siossa T1-painotteisin leikkein. T2-painotteisissa kuvissa kasvain erottuu voimakassignaalisena. Sekundäärinen ödeema ja tulehdusmuutokset voivat aiheuttaa yliarviointia. T1-painoitteisissa kuvissa kasvain kuvautuu lihaksen tavoin. Tehostekuvissa kasvaimen verekkäät osat erottuvat ympäristöään voimakassignaalisempana (kuva 2). Rasvasuppressio helpottaa kasvaimen laajuuden arviointia. Kuvista arvioidaan kasvaimen koko ja sijainti, mahdollinen luuinvaasio sekä etäpesäkkeisten tai sellaisiksi epäiltyjen imusolmukkeiden olemassaolo. Imusolmukkeiden koko, muoto, mahdollinen nekroosi sekä kapselin ulkopuolinen kasvu tarkistetaan. Kriteereinä kaulan etäpesäkkeisen imusolmukkeen arvioinnissa voidaan käyttää seuraavaa luokitusta: 1) yksittäisen imusolmukkeen halkaisija on vähintään 10 mm (subdigastristen imusolmukkeiden mitta 1 mm suurempi), 2) imusolmukkeita on rykelmässä kolme tai enemmän, ja niiden halkaisija on vähintään 8 mm, ja 3) sentraalinen nekroosi (rengasmainen varjoainetehostuma) (van den Brekel ym. 1990). Epäselvissä tapauksissa tehdään herkästi kaikututkimus, jolloin voidaan arvioida tarkemmin imusolmukestatus ja tarvittaessa ottaa neulanäyte. Imusolmukkeiden tarkan sijainnin lisäksi tulee arvioida niiden suhde arteria carotis internaan ja vena jugularis internaan. Valitettavasti näilläkään tutkimuksilla ei kyetä erottamaan mikrometastaaseja. Tämän vuoksi suusyöpäpotilailla on yksikössämme kokeiltu vartijaimusolmuketutkimusta, ja sen alustavat tulokset ovat lupaavia (Kontio ym. 2004). Ongelmallisia ovat tapaukset, joissa potilaalla on kaulametastaasi ja tuntematon primaarituumori. Levyepiteelikarsinoomat ovat näissäkin tapauksissa yleisimpiä. Kaulan ylä- ja keskikolmanneksen alueella sijaitsevan etäpesäkkeen primaarikasvain sijaitsee yleensä pään ja kaulan alueella. Muutos on 25 %:ssa tapauksista tonsillassa. Sen sijaan kaulan alakolmanneksen alueella eli solisluun yläpuolella olevan etäpesäkkeen primaarikasvain sijaitsee yleensä solisluun alapuolella (Jereczek-Fossa ym. 2004). Kliinisen seurannan lisäksi mahdollinen residiivi suljetaan pois ja imusolmukestatus arvioidaan TT:llä tai MK:lla. Leikkauksen ja sädehoidon jälkeiset muutokset ovat usein laajoja. Seurannassa on tärkeää käyttää samaa kuvausmenetelmää, jotta mahdolliset uudet muutokset kyetään paremmin erottamaan hoidon seurauksena syntyneistä. Lähtötilannekuvaus tehdään tavallisesti 3 6 kuukauden kuluttua hoidon jälkeen. Kahden ensimmäisen vuoden aikana seurantakuvaukset tehdään tavallisesti kuuden kuukauden välein ja tämän jälkeen vuoden välein. Ensiarvoisen tärkeitä ovat tarkat tiedot leikkauksen ajankohdasta, rekonstruktiosta, mahdollisesta sädehoidosta jne. Muut suun alueen syövät ovat selvästi harvinaisempia kuin levyepiteelikarsinoomat, ja niiden kuvantamisessa noudatetaan samoja periaatteita. Kuitenkin esimerkiksi sylkirauhasperäiselle adenokystiselle karsinoomalle on tyypillistä perineuraalinen kasvu, jonka arvioinnissa MK on parempi kuin TT (kuva 3). TT-tutkimus voidaan tehdä myös muiden tuumoreiden, kystojen ja verisuoni- sekä luustomuutosten luonteen tai laajuuden selvittelyssä (Suomalainen ja Hallikainen 1999, Autti ym. 2003, Weber ym. 2003). TT:stä saatava hyöty suhteessa sen aiheuttamaan säderasitukseen ja toisaalta siitä koituviin kustannuksiin on aina harkittava. Usein TT ilman varjoainetta riittää, koska kiinnostus kohdistuu pääosin luisiin rakenteisiin (kuvat 4 ja 5). Pehmytkudosmuutosten tutkimuksessa varjoaineen käyttö on tar- 2362 A. Suomalainen ja S. Robinson

Infektiot KUVA 4. Laaja fibroottinen dysplasia kasvojen keskiosan ja alaleuan alueella. Koronaalisessa tietokonetomografiakuvassa näkyy maitolasimainen luurakenne (nuolet) fibroottisen dysplasian kypsyneessä vaiheessa. Se on aiheuttanut pullistumaa luissa. Sinänsä viaton muutos voi aiheuttaa hermokanavien ahtaumaa. Tarvittaessa voidaan kasvun päätyttyä tehdä kosmeettisia kirurgisia toimenpitetiä. KUVA 5. Transaksiaalisessa tietokonetomografiakuvassa yläleuan oikeanpuoleinen viisaudenhammas (nuoli) on dislokoitunut poskiontelossa posterokraniaalisuuntaan ja tullut kontaktiin pterygoideussiivekkeiden tyvialueen kanssa. Viisaudenhammasta ympäröi kookas kysta, joka pullistaa paikoin paperinohuita poskiontelon seinämiä. PAD:ssä muutos varmistui keratokystaksi, jolla on varsin suuri residiivitaipumus. Seurannassa etenkin yläleuan alueella tietokonetomografia on usein tarpeen. peen. MK:ssa varjoaineen käyttö tekee mahdolliseksi pehmytkudosten paremman arvioinnin ja auttaa luunsisäisten tehostumien löytämisessä. Modernit leikekuvausmenetelmät hammaslääketieteessä Laajat hampaista lähtöisin olevat infektiot ovat Suomessa yhä varsin tavallisia. Useimmiten syy selviää kliinisellä tutkimuksella, sen tueksi otetulla panoraamakuvalla ja intraoraalikuvauksella, jolloin asianmukainen hoito voidaan aloittaa. Toisinaan infektiofokuksen selvittäminen ei onnistu tai odotettua hoitovastetta ei saavuteta. Tällöin voidaan käyttää apuna TT:tä. Usein kuitenkin ensimmäinen lisäkuvantamismenetelmä on kaikututkimus, jonka avulla mahdollinen absessiontelo voidaan erottaa pehmyt kudosödeemista. Syvällä oleviin absessionteloihin ei kuitenkaan aina saada riittävää näkyvyyttä (Lindqvist ym. 2003). Absessiontelo tehostuu varjoaineella reunamiltaan TT:ssä, jolloin hoito voidaan suunnata oikein (kuva 6). Leukanivelet Leukanivelet kuvataan useimmiten panoraamakuvauksella ja leukanivelten kohdekuvauksin. Kohdekuvauksina käytetään lateraalista projektiota suu kiinni ja maksimaalisesti avattuna, PA-suunnan kuvausta, tomografisia leikekuvia sekä etenkin traumatapauksissa puoliaksiaalikuvausta. Kuvausaiheita ovat leukanivelten toimintahäiriöt, traumat ja leikkauksen jälkitila. Leukanivelten toimintahäiriöllä tarkoitetaan häiriötä diskuksen ja kondyylin suhteissa sekä tästä johtuvia sekundaarisia muutoksia (Wolf ym. 2004). TT-tutkimus mahdollistaa leukanivelten luisten rakenteiden tarkan arvioinnin. Molemmista kondyyleistä tehdään viistosagittaali- ja viistokoronaalisuunnan rekonstruktiokuvat aksiaalileikkeiden lisäksi kondyylikulman mukaisesti. TT:n avulla voidaan nivelraon suuruus määrittää luotettavasti, kun nivelraon ja nivelkuopan tulkinta on panoraamakuvan perusteella epäluotettavaa. TT:tä suositellaan mm. ankyloosiepäilyissä (kuva 7) sekä komplisoituneiden murtumien arvioinnissa. Pehmytkudosten osalta TT:llä on mahdollista saada vain rajallisesti tietoa; MK on tässä suhteessa selvästi parempi (Brooks ym. 1997). 2363

MK on ensisijainen tutkimusmenetelmä, jos kliinisesti epäillään leukanivelten pehmytosien poikkeavuutta. Tyypillisiä MK:n aiheita ovat diskusdislokaatiot sekä artriitit ja artriittiepäilyt. Kuvauksessa otetaan viistosagittaaliset ja koronaalisuuntaiset T1- ja T2-painotteiset kuvat sekä liikesarja, jossa otetaan kuvia suu kiinni ja eri avausvaiheissa. Tämän avulla voidaan arvioida diskusten tilaa (kuva 8 A ja B). Tulehdusten ja tuumoreiden selvittelyssä varjoaineen käyttö on välttämätöntä. Nivelreumassa synoviaalikudoksen tulehduksellinen pannusmuodostus aiheuttaa nivelen rustoisen osan destruktiota ja nivelpintojen eroosiota. Magneettikuvassa synoviaalivillusten tehostuminen ja nivelneste laajentuneessa nivelkapselissa ovat merkki taudin aktiivisesta vaiheesta. Leukanivelten alueen tuumorit tai tuumorimaiset muutokset ovat harvinaisia (Wolf ym. 2003). Sylkirauhaset Jos epäiltyä sylkikiveä ei ole todettavissa natiivikuvissa (panoraamakuva, okklusaalikuva, kallokuvat) tai kaikututkimuksessa, voidaan tehdä TT-kuvaus ilman varjoainetta tai sylkirauhasten varjoainetutkimus eli sialografia. Sialografiaa ei tehdä akuutissa vaiheessa. Nykyisin muut kuvantamismenetelmät ovat pitkälti syrjäyttäneet sialografian (Yousem ym. 2000). Pienet sylkikivet näkyvät TT-kuvissa paremmin ja luotettavammin kuin MK:ssa. Kaikututkimus on ensisijainen menetelmä tutkittaessa sylkirauhasten turvotuksia. Tällöin voidaan tarvittaessa ottaa myös ohutneulabiopsianäyte. TT:stä on apua sylkikivien, absessien ja muiden tulehdukseen liittyvien muutosten arvioinnissa. MK:ta käytetään etenkin sylkirauhasperäisten tuumoreiden arvioinnissa (kuva 3). KUVA 6. Varjoainetehosteisessa koronaalisessa tietokone tomografiakuvassa on todettavissa laaja hammasperäinen absessi vasemmalla puolella. Se ulottuu alaleuan lingvaalipuolelta parafaryngeaalitilan kautta lähelle kallonpohjaa (nuoli). Kyseinen absessi kehittyi alaleuan vasemmanpuoleisen viisaudenhampaan poiston jälkeen. KUVA 7. Vasemmanpuoleisesta kondyylistä on rekonstruoitu posteroanteriori- eli PA-suunnan tietokonetomografiakuva. Vasemman kondyylin ja nivelkuopan välissä on luuliitos eli kondyyli on ankyloitunut (nuoli). Kasvojen vaikeat synnynnäiset tai hankinnaiset epämuodostumat TT-kuvausta voidaan käyttää hoidon tai leikkauksen suunnitteluun kasvojen vaikeissa epämuodostumatapauksissa. Leikekuvien lisäksi otetaan 3D-kuvat. TT-kuvatiedoston avulla voidaan tehdä lisäksi stereolitografia- eli valumalli, mikä helpottaa leikkauksen suunnittelua (Bill ym. 1995) (kuva 9). Näin on mahdollista lyhentää merkittävästi leikkausaikaa. Suomessa on mahdollista teettää ABS-muovinen valumalli OYS:n ja Oulun teknillisen ammattikorkeakoulun yhteistyönä. 2364 A. Suomalainen ja S. Robinson

A B KUVA 8. A) Viistosagitaalisuunnan T1-painotteinen MK suu kiinni. Vasen kondyylipää sijaitsee nivelkuopassa hieman posterokaudaalisuunnassa ja välilevy eli diskus on siirtynyt anteriorisuuntaan (nuoli). Kondyylipäässä on havaittavissa subkortikaalista skleroosia ja osteofyyttimuodostusta anteriorisuunnassa. B) Suu auki otetussa kuvassa diskus sijaitsee kondyylipään yläpuolella (nuoli) eli kyseessä on diskuksen korjautuva dislokaatio. Hammasimplanttien asentamisen suunnittelu Ennen hammasimplanttien asentamista tulee luun määrä ja laatu implantoitavalla alueella arvioida radiologisesti. Tavanomaisella panoraamakuvaksella voidaan arvioida riittävän tarkasti KUVA 9. Tietokonetomografiatiedoston pohjalta on tehty valumalli huomattavan epäsymmetrisestä potilaasta helpottamaan hoidon suunnittelua. (Valokuva: Jarmo Nummenpää) Modernit leikekuvausmenetelmät hammaslääketieteessä vertikaalimitta eli luuharjanteen korkeus, mutta luuharjanteen leveyden arviointiin tarvitaan panoraamalaitteiden poikittaistomografiaa, TT:tä ja nykyisin myös mikro-tt:tä. TT tehdään helikaalikuvauksena kapein leikkein. Kuvaus on nopea: se vie vain noin kymmenen sekuntia sen jälkeen, kun pyyhkäisykuva on otettu. Kuvatiedostosta tehdään panoraama näkymät ja poikittaisleikkeet halutulta alueelta erityisellä ohjelmalla (esim. Dentascan) (kuva 10). Poikittaisleike kuvista mitataan implantointikohtien luuharjanteet (Abrahams ym. 2003). Kuvauksen apuna tulisi käyttää ohjainta eli splinttiä, johon on merkitty suunnitellut implantointikohdat. Näin voidaan arvioida tarkasti luun ulottuvuudet halutussa implantointisuunnassa. Kuvista arvioidaan myös luun laatu eli kortikaaliluun määrä suhteessa hohkaluuhun. Tähän soveltuu mm. Lekholmin ja Zarbin (1985) neliportainen luokitus. Potilaan saama sädeannos on tavanomaisia kuvausarvoja käytettäessä noin 60-kertainen verrattuna leukapanoraamakuvaukseen (Cohnen ym. 2002). Tämän vuoksi Dentascan-ohjelman avulla tehty implanttisuunnittelututkimus tuleekin rajata laajoihin ja monivaiheisiin hoitoihin, joissa käytetään luusiirteitä tai joiden taustalla on laaja trauma (Tyndall ja Brooks 2000). Pieniannos-TT:tä tulisi suosia (Ekestubbe ym. 1996). MK:n soveltuvuutta implanttisuunnitteluun on tutkittu vasta alustavasti (Gray ym. 2003). 2365

KUVA 10. Dentascan-tietokonetomografia implanttisuunnittelussa. Dentascan-ohjelman avulla saaduista poikittaisleikkeistä, voidaan arvioida luuharjanteen mitat implantointia varten. Bukkaalinen luusiirre (paksu nuoli) on kiinnitetty ruuveilla, ja luuharjanteen mittaus tehdään lyijymerkkien kohdalta (ohut nuoli). Hampaisto Velvart ym. (2001) vertasivat TT:ssä ja tavanomaisissa hammaskuvauksissa havaittavia periapikaalimuutoksia. Kaikki 78 kirurgisen toimenpiteen yhteydessä todettua periapikaalimuutosta havaittiin TT:llä. Tavanomaisia menetelmiä käytettäessä osuus oli 78 %. Fuhrmann ym. (1995) ovat tutkineet TT:n luotettavuutta horisontaalisen ja vertikaalisen alveoliluukadon arvioinnissa. Horisontaalisen alveoliluukadon arvioinnissa ei todettu merkitsevää eroa TT:n ja hammaskuvauksen välillä. Sen sijaan TT osoitti kaikki luutaskut, hammaskuvaus vain 60 % niistä. Lisäksi hammaskuvauksella kyettiin havaitsemaan vain 21 % keinotekoisesti aiheutetusta monijuurisen hampaan juurten välissä olevasta alveoliluukadosta eli furkaatioleesioista (Fuhrmann ym. 1997). Harkinnan mukaan TT-tutkimusta voidaan käyttää esimerkiksi kasvokipupotilaan mahdollisen infektiofokuksen löytämiseksi tai pois sulkemiseksi silloin, kun tavanomaisia kuvausmenetelmiä on jo käytetty. TT ei kuitenkaan ole rutiinitutkimus hampaisto-ongelmien selvittelyssä. Puhkeamattomien hampaiden paikantumiseen TT:tä voidaan käyttää harkitusti. Tietyissä syndroomissa, esimerkiksi dysostosis cleidocranialiksessa, lukuisten ylilukuisten hampaiden määrän ja sijainnin arviointi voi olla mahdotonta tavanomaisin menetelmin. Mikro-TT-tutkimus Viime vuosina on kehitetty kartiomaista sädekenttää käyttäviä TT-laitteita (cone beam computed tomography, CBCT) hampaiston ja kasvojen alueen kuvantamiseen (Robinson ym., Y D I N A S I A T Hammaslääketieteellinen radiologia koostui aiemmin pitkälti tavanomaisten kuvausmenetelmien eli panoraamakuvauksen, intraoraalikuvauksen ja kefalometrisen kuvauksen käytöstä. Nykyisin hammaslääketieteellisen radiologian erikoistumiskoulutus annetaan osin yliopistollisissa keskussairaaloissa. Niissä tietokonetomografia, magneettikuvaus ja kaikukuvaus ovat jokapäiväisessä käytössä, ja siten näiden tekniikoiden käyttö on yleistä myös hammaslääketieteessä. Mikro-TT on uusin tulokas hammaslääketieteellisessä radiologiassa. Se mahdollistaa kovakudosrakenteiden tarkan kuvantamisen kolmessa tasossa. 2366 A. Suomalainen ja S. Robinson

KUVA 11. Mikro-TT juurihoidetusta d. 26:sta. Palatinaalijuuressa näkyy varsin kookas tulehduspesäke, joka on puhkaissut myös palatinaalikorteksin (paksu nuoli). Lisäksi d. 26:ssa on todettavissa alveoliluukatoa juurten välissä eli furkaatioleesio (ohut nuoli). Välissä d. 26 27 on alveoliluukatoa juurten kervikaali- ja keskikolmanneksen rajalle. Poskiontelossa on lisäksi todettavissa vähäistä reaktiiviseksi sopivaa limakalvopaksuntumaa. painossa). Ne ovat tavanomaisia TT-laitteita halvempia ja pienempiä, ja sädeannoskin on pienempi (Cohnen ym. 2002). Mikro-TT:llä saadaan tarkka kuva kovakudosrakenteista eli luista ja hampaista, joten se soveltuu erinomaisesti hammaslääketieteen käyttöön. Sillä saadaan leikekuvat kohteesta kolmessa tasossa, ja rekonstruktiokuvat voidaan tehdä tämän jälkeen halutussa tasossa. Joissakin laitteissa potilas on istuvassa asennossa ja joissakin makuuasennossa. Myös kuvakenttäkoot vaihtelevat. Suomessa on tätä nykyä käytössä yksityissektorilla neljä 3DX-mikro-TT-laitetta (Accu-I-Tomo, J Morita MFG. Corp, Kioto, Japani). Kyseistä laitetta käytettäessä potilas on istuma-asennossa kuvauksen aikana. Kuvakenttä on sylinterimäinen. Sen korkeus on alkuperäisessä versiossa 30 mm ja leveys 40 mm. Nykyisin on saatavilla useampia kuvakenttäkokoja. Kuvaus aika on 17 sekuntia, ja rekonstruktiokuvat tehdään tavallisesti 1 mm:n leikkein (Arai ym. 1999). Mikro-TT:tä on käytetty kystojen, odontogeenisten tuumoreiden, hammasmurtumien ja leukanivelten arviointiin, puhkeamattomien hampaiden paikantamiseen sekä implanttisuunnitteluun ja implanttihoidon komplikaatioiden arviointiin. Samoin kasvomurtumia ja levyepiteelikarsinooman luuinvaasiota on arvioitu sen avulla. Sen hyödyllinen käyttöalue on myös alaviisaudenhampaiden aseman arviointi suhteessa alaleuan hermoverisuonikanavaan. Omassa puolen vuoden retrospektiivisessa tutkimusaineistossamme laitteesta todettiin olevan hyötyä verrattuna panoraama- ja intraoraali kuvaukseen arvioitaessa hammasperäisiä infektioita (kuva 11). Mikro-TT-tutkimuksen hyödyllisyyttä on selvitetty myös korvien luisten rakenteiden ja sormien artriittimuutosten arvioinnissa. Uuden tekniikan sovellukset, käyttöaiheet ja käyttöä koskevat suositukset ovat intensiivisen tutkimuksen kohteena. Lopuksi Valtaosa hammaslääketieteeseen liittyvistä röntgentutkimuksista voidaan tehdä intraoraalisin tai panoraamakuvin. Kun vielä huomioidaan, että panoraamalaitteet ovat kehittyneet ja niiden avulla voidaan tehdä myös suoria leike kuvia leuasta. TT:tä ja MK:ta tarvitaan vain erityistapauksissa. Vaikka säteilyaltistukseen liittyvät riskit ovat todellisia, on muistettava, että hammaskuvaus kohdistuu yleensä ikääntyneeseen väestöön. Lasten ja fertiili-ikäisten sädetutkimuksia on aina syytä harkita huolella. Nykyisin mikro-tt mahdollistaa hampaiston ja leukojen alueen tarkan kolmiulotteisen kuvantamisen. ANNI SUOMALAINEN, EHL, osastonhammaslääkäri anni.suomalainen@hus.fi Kirurginen sairaala, röntgen PL 263, 00029 HUS SORAYA ROBINSON, dosentti, erikoislääkäri Meilahden sairaala, röntgen PL 340, 00029 HUS Modernit leikekuvausmenetelmät hammaslääketieteessä 2367

Kirjallisuutta Abrahams JJ, Hayt MW, Rock R. CT Reformatting Programs and Dental Imaging. Kirjassa: Som PM, Curtin HD (toim.). Head and Neck Imaging Fourth Edition Volume One. St. Louis, Mosby Co. 2003, s. 907 13. Arai Y, Tammisalo E, Iwai K, Hashimoto K, Shinoda K. Development of a compact computed tomographic apparatus for dental use. Dentomaxillofac Radiol 1999; 28:245 8. Autti T, Kivisaari L, Peltola J, Robinson S, Tammisalo E, Wolf J. Radiologia. Kirjassa: Meurman J, Murtomaa H, LeBell Y, Autti H, (toim.). Therapia Odontologica. Hammaslääketieteen käsikirja. Hollola, Salpausselän Kirjapaino Oy, 2003, s.145 226. Bill JS, Reuther JF, Dittmann N, ym. Stereolitography in oral and maxillofacial operation planning. Int J Oral Maxillofac Surg 1995;24:98 103. Brooks SL, Brand JW, Gibbs SJ, ym. Imaging of the temporomandibular joint. A position paper of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;83:609 18. Cohnen M, Kemper J, Mobes O, Pawelzik J, Modder U. Radiation dose in dental radiology. Eur Radiol 2002;123:634 7. Ekestubbe A, Gröndahl K, Ekholm S, Johansson P, Gröndahl H. Low-Dose tomographic techniques for dental implant planning. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:650 9. Freund M, Hahnel S, Sartor K. The value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of the orbital floor fractures. Eur Radiol 2002;12:1127 33. Fuhrmann RAW, Bücher A, Diedrich PR. Assessment of alveolar bone loss with high resolution computed tomography. J Periodontal Res 1995;30:258 63. Fuhrmann RAW, Bücher A, Diedrich PR. Furcation involvement: comparison of dental radiographs and HR-CT-slices in human specimens. J Periodontal Res 1997;32:409 18. Gray CF, Redpath TW, Smith FW, Staff RT. Advanced imaging: Magnetic resonance imaging in implant dentistry. Clin Oral Implants Res 2003:14;18 27. Jereczek-Fossa BA, Jassem J, Orecchia R. Cervical lymph node metastases of squamous cell carcinoma from an unknown primary. Cancer Treat Rev 2004;30:153 64. Kontio R, Leivo I, Leppänen E, Atula T. Sentinel lymph node biopsy in oral cavity squamous cell carcinoma without clinically evident metastasis. Head Neck 2004;26:16 21. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation. Kirjassa: Brånemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T (toim.). Tissue-integrated prosthesis: osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence, 1985, s.199 209. Lindqvist C, Autti H, Kontio R, ym. Suu- ja leukakirurgia. Leukojen alueen infektiot: Akuutit infektiot. Kirjassa: Meurman J, Murtomaa H, LeBell Y, Autti H (toim.). Therapia Odontologica. Hammaslääketieteen käsikirja. Hollola, Salpausselän Kirjapaino Oy, 2003, s. 771 8. Lindqvist C, Oikarinen K, Kontio R. Traumatologia. Kirjassa: Meurman J, Murtomaa H, LeBell Y, Autti H (toim.). Therapia Odontologica. Hammaslääketieteen käsikirja. Hollola, Salpausselän Kirjapaino Oy, 2003, s. 845 70. Muriello SM, Ouerman VP, Enrque P. Radiographic Imaging for the dental team. Philadelphia, JB Lippincott Company, 1995. s. 45. Robinson S, Suomalainen A, Kortesniemi M. µ-ct. Eur J Radiol painossa. Smoker WRK. The Oral Cavity. Malignant Lesions. Kirjassa: Som PM, Curtin HD (toim.). Head and Neck Imaging Fourth Edition Volume Two. St. Louis, Mosby Co. 2003, s. 1425 40. Säteilyturvakeskus: http://www.stuk.fi Suomalainen A, Hallikainen D. Tietokonetomografian käyttö hammaslääketieteessä. Suom Hammaslääkäril 1999;5:212 7. Tyndall DA, Brooks SL. Selection criteria for dental implant site imaging: A position paper of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:630 7. van den Brekel MW, Stel HV, Castelijns JA, ym. Cervical lymph node metastasis: assessment of radiologic criteria. Radiology 1990;177:379 84. Velvart P, Hecker H, Tillinger G. Detection of the apical lesion and mandibular canal in conventional radiography and computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:682 8. Weber AL, Kaneda T, Scrivani SJ, Aziz S. Jaw: cysts, tumors, and nontumorous lesions. Kirjassa: Som PM, Curtin PM (toim.). Head and Neck Imaging Fourth Edition Volume One. St. Louis: Mosby Co. 2003, s. 930 86. Wolf J, Robinson S, Peltola J, Autti T. Radiologia. Leukanivel ja sen sairaudet. Kirjassa: Meurman J, Murtomaa H, LeBell Y, Autti H (toim.). Therapia Odontologica. Hammaslääketieteen käsikirja. Hollola, Salpausselän Kirjapaino Oy, 2003, s.166 70. Yousem DM, Kraut MA, Chalian AA. Major Salivary Gland Imaging. Radiology 2000;216:19 29. 2368