Kansainväliset sairaanhoitokorvaukset 15.12.2017
Sisällysluettelo 1 Etuusohje... 1 1.1 Hyvä hallinto... 1 1.2 Tavoite... 1 1.3 Oikeus ja edellytykset... 2 1.3.1 Suomessa syntyneiden kustannusten KV-tilanteet... 2 1.3.2 Ulkomailla syntyneet kustannukset... 3 1.3.2.1 Tilapäisen oleskelun aikana syntyneet kustannukset... 4 1.3.2.1.1 EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa syntyneet kustannukset... 5 1.3.2.1.2 Sopimusvaltiossa syntyneet kustannukset... 7 1.3.2.1.3 Muualla kuin EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa tai sopimusvaltiossa syntyneet kustannukset... 7 1.3.2.2 Asumisen aikana syntyneet kustannukset... 8 1.3.2.2.1 EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa asuminen... 8 1.3.2.2.2 Sopimusvaltiossa asuminen... 8 1.3.2.2.3 Muussa valtiossa asuminen... 9 1.3.2.3 Hoitoon hakeutumisesta aiheutuneet sairaanhoitokustannukset... 9 1.3.2.3.1 Ennakkoluvallisen hoitoon hakeutumisen kustannukset... 9 1.3.2.3.2 Omatoimisen hoitoon hakeutumisen kustannukset... 10 1.3.2.4 Ostopalvelu ulkomailta... 11 1.3.3 Henkilöryhmät... 12 1.3.3.1 Työntekijä... 12 1.3.3.2 Rajatyöntekijä... 13 1.3.3.3 Merityöntekijä... 14 1.3.3.4 Lähetetty työntekijä... 15 1.3.3.5 Suomessa työeläke- tai tapaturmavakuutettu työntekijä... 17 1.3.3.6 Diplomaatti... 18 1.3.3.7 Kansainvälisessä järjestössä työskentelevä... 18 1.3.3.8 Eläkkeensaaja... 19 1.3.3.8.1 Suomesta ulkomaille muuttava eläkkeensaaja... 19 1.3.3.8.2 Ulkomailta Suomeen muuttava eläkkeensaaja... 21 1.3.3.9 Perheenjäsen... 22 1.3.3.9.1 Työntekijän perheenjäsen... 23 1.3.3.9.2 Rajatyöntekijän perheenjäsen... 23 1.3.3.9.3 Merityöntekijän perheenjäsen... 23 1.3.3.9.4 Lähetetyn työntekijän perheenjäsen... 23 1.3.3.9.5 Suomessa työeläke-, tapaturma- tai työttömyysvakuutetun työntekijän perheenjäsen... 24 1.3.3.9.6 Diplomaatin perheenjäsen... 24 1.3.3.9.7 Kansainvälisessä järjestössä työskentelevän perheenjäsen... 25 1.3.3.9.8 Eläkkeensaajan perheenjäsen... 25 1.4 Suhde muihin etuuksiin... 25 1.5 Hakeminen... 25 1.5.1 Vireilletulo... 26 1.5.1.1 Lähettäjän vastuu... 27 i
1.5.1.2 Asiakirjan siirto... 27 1.5.1.3 Ulkomailla syntyneet kustannukset... 27 1.5.1.4 Suomessa syntyneiden kustannusten KV-tilanteet... 29 1.5.2 Kuka voi hakea etuutta?... 30 1.5.2.1 Henkilö itse... 30 1.5.2.2 Edunvalvoja... 31 1.5.2.3 Edunvalvontavaltuutettu... 31 1.5.2.4 Asiamies eli valtuutettu... 32 1.5.2.5 Lähiomainen tai muu henkilö... 32 1.5.2.6 Kunta... 33 1.5.2.7 Vakuutusyhtiö ja työnantaja... 33 1.5.3 Hakuaika... 33 1.5.4 Lisäselvitysten pyytäminen... 33 1.5.5 Lausunnon tai arvion pyytäminen... 35 1.6 Määrä... 36 1.7 Määräytymisperusteet... 36 1.7.1 Suomessa syntyneiden kustannusten KV-tilanteet... 37 1.7.1.1 Asiakas EU- tai Eta-valtiosta tai Sveitsistä... 37 1.7.1.1.1 Tilapäinen Suomessa oleskelu... 38 1.7.1.1.2 Hoitoon hakeutuminen Suomeen... 39 1.7.1.1.2.1 Ennakkoluvalla... 40 1.7.1.1.2.2 Omatoimisesti... 40 1.7.1.2 Asiakas sopimusvaltiosta... 41 1.7.1.2.1 Australia... 41 1.7.1.2.2 Quebec... 41 1.7.1.2.3 Pohjoismaat... 42 1.7.1.3 Asiakas muusta valtiosta... 43 1.7.2 Ulkomailla syntyneet kustannukset... 43 1.7.2.1 EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä syntyneet kustannukset... 43 1.7.2.1.1 Tilapäinen oleskelu ja äkillinen sairastuminen... 44 1.7.2.1.1.1 Suomen lainsäädännön mukainen korvaus... 45 1.7.2.1.1.2 Avuksitulomenettely... 50 1.7.2.1.2 Hoitoon hakeutuminen... 50 1.7.2.1.2.1 Ennakkoluvalla... 51 1.7.2.1.2.2 Omatoimisesti... 51 1.7.2.2 Sopimusvaltiossa syntyneet kustannukset... 54 1.7.2.3 Muissa valtioissa syntyneet kustannukset... 56 1.8 KV-matkojen erityistilanteet... 57 1.9 Lääkekustannukset rajat ylittävissä tilanteissa... 65 1.10 Ilmoitusvelvollisuus... 67 1.11 Ratkaiseminen... 67 1.11.1 Käsittelypaikka... 68 1.11.2 Esteellisyydestä... 69 1.11.2.1 Käsittely- ja ratkaisukielto... 69 ii
1.11.2.2 Esteellisyyden toteaminen... 69 1.11.3 Kuuleminen... 70 1.11.3.1 Milloin asiakasta on kuultava?... 70 1.11.3.2 Miten kuullaan?... 70 1.11.4 Päätöksen antaminen... 70 1.11.4.1 Päätöksensaajat... 71 1.12 Maksaminen... 72 1.12.1 Henkilötunnisteista... 72 1.12.2 Laskutustietojen tallentaminen... 73 1.12.3 KV-tilanteet suorakorvaustilityksissä... 73 1.12.4 Maksaminen ulkomaille... 74 1.12.5 Asiakirjojen arkistointi... 75 1.13 Liikamaksu... 76 1.13.1 Takaisinperintä... 76 1.14 Päätöksen oikaisu ja poistaminen... 76 1.15 Muutoksenhaku... 77 iii
1. Etuusohje Etuusohje on toimintaohje, jota käytetään apuna etuuksien ratkaisutyössä. Ohje on ensisijaisesti tarkoitettu Kelan sisäiseen käyttöön. Ohjeen pdf-tiedosto muodostuu automaattisesti Kelan intranetissä olevan etuusohjeen verkkosivuista. Pdf-muotoisesta etuusohjeesta puuttuvat kaikille ohjeille sisällöltään samanlaiset ohjeet päätöksen oikaisu ja poistaminen takaisinperintä muutoksenhaku. Näistä on tehty omat pdf-ohjeet. 1.1. Hyvä hallinto Hallintolaissa säännellään hyvän hallinnon perusteet. Hallintolakia sovelletaan kaikkiin hallintoasioihin Kelassa. Näihin kuuluvat etuusasiat, sisäisen hallinnon asiat ja sidosryhmäyhteistyö. Hallintolaki on yleislaki. Jos erityislaissa, esimerkiksi etuuslaissa, jostain asiasta säädetään toisin, sovelletaan erityislakia. Hyvän hallinnon perusteista tarkemmin 1.2. Tavoite hallintolain soveltaminen ja asiointi toisen puolesta Kelassa etuusohjeen kohdissa hakeminen ja ratkaiseminen Sairaanhoitokorvausten tavoite on pienentää asiakkaan kustannuksia, jotka aiheutuvat ulkomailla annetusta sairaanhoidosta tai Suomen yksityisten terveydenhuoltopalvelujen käyttämisestä sekä sairaanhoitoon liittyvistä matkoista ja lääkeostoista. Suomen sairausvakuutuslaki (1224/2004), laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta (1201/2013), Euroopan parlamentin ja neuvoston asetukset (EY) N:o 883/2004 sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta ja N:o 987/2009 sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun asetuksen (EY) N:o 883/2004 täytäntöönpanomenettelystä ja Suomen valtion solmimat sairaanhoito- ja sosiaaliturvasopimukset määrittelevät oikeuden hoitoon ja sairaanhoitokorvauksiin tilanteissa, joissa Suomessa sairausvakuutettu henkilö saa ulkomailla sairaanhoitoa henkilö, jolla on Suomessa kotikunta, saa sairaanhoitoa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä Suomeen EU-lainsäädäntöä soveltavasta maasta tullut, Suomessa työeläke- tai tapaturmavakuutettu henkilö saa hoitoa toisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä EU-lainsäädäntöä soveltavassa maassa asuva, Suomen sairaanhoidon kustannusvastuulle kuuluva ei-vakuutettu henkilö saa hoitoa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa tai sopimusvaltiossa sairausvakuutettu henkilö saa sairaanhoitoa Suomessa Lisäksi tavoitteena on varmistaa sairaanhoitokustannusten oikea laskutus ja maksaminen valtioiden välillä. 1
1.3. Oikeus ja edellytykset Sairausvakuutuslaissa, laissa rajat ylittävästä terveydenhuollosta, EU-asetuksissa 883/04 ja 987/09 ja Suomen solmimissa sosiaaliturva- ja sairaanhoitosopimuksissa määritellään henkilön oikeus korvauksiin Suomessa ja ulkomailla annetun sairaanhoidon kustannuksista. Huomioi yleiset edellytykset kun ratkaiset asiakkaan hakemusta. Vaikka henkilö ei olisi Suomessa sairausvakuutettu, hänellä voi olla esimerkiksi EU-lainsäädännön tai Suomea sitovien kansainvälisten sosiaaliturva- ja sairaanhoitosopimusten perusteella oikeus saada korvauksia tai hoitoetuuksia Suomesta tai ulkomailla. Lue lisää sairausvakuuttamisesta 1.3.1. Suomessa syntyneiden kustannusten KV-tilanteet Kun asiakas ei ole vakuutettu Suomessa, kustannusten korvaamiseen vaikuttaa se, onko henkilö sairausvakuutettu toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa sairaanhoito- tai sopimusvaltiossa muualla tai ei missään ja ovatko kustannukset syntyneet tilapäisen Suomessa oleskelun aikana Suomessa asumisen aikana hoitoon hakeutumisesta Suomeen. Toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa sairausvakuutettu Toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa sairausvakuutetulla henkilöllä on oikeus korvauksiin lääketieteellisesti välttämättömän sairaanhoidon kustannuksista tilapäisen Suomessa oleskelun aikana. Oikeus tulee todistaa voimassaolevalla hoito-oikeustodistuksella. Henkilö voi myös hakeutua Suomeen hoitoon joko ennakkoluvalla tai omatoimisesti. Jos henkilö on hakeutunut ennakkoluvalla hoitoon Suomen julkiseen terveydenhuoltoon, maksaa hän saamastaan hoidosta vain asiakasmaksun. Hoidon antanut julkinen terveydenhuolto laskuttaa loput kustannukset hakemalla Kelasta valtion korvausta lomakkeella Y 31. Kela laskuttaa edelleen kustannukset ennakkoluvan myöntäneeltä valtiolta. Luvan myöntänyt valtio korvaa matkojen ja oleskelun kustannuksia oman lainsäädäntönsä mukaisesti. Valtion korvaushakemukset käsitellään Kelan kv-keskuksessa. Jos kyseessä on ennakkoluvallinen hoitoon hakeutuminen Suomen yksityiseen terveydenhuoltoon ja henkilö on maksanut saamansa hoidon todelliset kustannukset itse, hän voi hakea Kelasta sairausvakuutuslain mukaista korvausta. Jos toisessa EU- valtiossa sairausvakuutettu henkilö on hakeutunut omatoimisesti hoitoon Suomeen, ei kustannuksia korvata Kelasta vaan henkilön tulee hakea korvausta omasta vakuutusvaltiostaan. Huomaa kuitenkin, että jos toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa sairausvakuutetulla henkilöllä on asetuksen 883/2004 nojalla oikeus tarvitsemaansa sairaanhoitoon Suomessa 2
(esim. Suomen kustannusvastuulla olevat eläkkeensaajat ja heidän perheenjäsenensä), hänellä on oikeus saada Kelasta sairausvakuutuslain mukaista korvausta kun hän hakeutuu omatoimisesti hoitoon Suomen yksityiseen terveydenhuoltoon. On myös tilanteita, jolloin Suomi on henkilön asuinvaltio, mutta toinen EU-lainsäädäntöä soveltava valtio on vastuussa henkilön sairaanhoitokustannuksista. Lue lisää eri henkilöryhmien sairaanhoitokustannuksista Työntekijä ja hänen perheenjäsenensä Rajatyöntekijä ja hänen perheenjäsenensä Merityöntekijä ja hänen perheenjäsenensä Lähetetty työntekijä ja hänen perheenjäsenensä Suomessa työeläke- tai tapaturmavakuutettu työntekijä ja hänen perheenjäsenensä Kansainvälisessä järjestössä työskentelevä ja hänen perheenjäsenensä Eläkkeensaaja Suomesta ulkomaille muuttava ja hänen perheenjäsenensä ulkomailta Suomeen muuttava korvausten määräytymisperusteista Sopimusvaltiossa sairausvakuutettu Suomella on sairaanhoitoa koskevat sopimukset Pohjoismaiden, Kanadan Quebecin, Australian ja Israelin kanssa. Kustannusten korvaamisen kannalta merkitystä on Pohjoismaiden, Quebecin ja Australian sopimuksilla. Lue lisää Suomessa syntyneiden sairaanhoitokustannusten korvaamisesta sopimusvaltiossa sairausvakuutetulle henkilölle. Muualla tai ei missään sairausvakuutettu Muissa valtioissa vakuutetuilla tai näiden valtioiden ei-vakuutetuilla kansalaisilla ei ole oikeutta sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen Suomessa tilapäisen oleskelun aikana annetusta sairaanhoidosta. Jos tällaiset henkilöt käyttävät yksityisen terveydenhuollon tai apteekkien palveluita Suomessa, he maksavat itse hoidon todelliset kustannukset. Kustannuksista ei voi saada sairaanhoitokorvausta Kelasta. Turvapaikanhakija Turvapaikanhakija ei voi saada Kelan etuuksia ennen kuin turvapaikkahakemus on käsitelty ja oleskelulupa myönnetty. Turvapaikanhakija voi saada Kelan etuuksia vasta sitten, kun hänelle on myönnetty oleskelulupa ja hänen katsotaan asuvan vakinaisesti Suomessa. Tämä edellyttää, ettei hän ole enää turvapaikanhakijoille tarkoitetun vastaanoton piirissä. Turvapaikkahakemuksen käsittelyn aikana henkilöllä ei ole oikeutta Kelan etuuksiin. Turvapaikanhakijan sairaanhoitokustannukset kuuluvat vastaanottokeskuksen vastuulle eikä Kela maksa niistä korvausta. 1.3.2. Ulkomailla syntyneet kustannukset Henkilön oikeus korvaukseen ulkomailla annetun sairaanhoidon kustannuksista riippuu siitä, missä valtiossa sairaanhoito on annettu ja onko kyseessä ollut 3
tilapäinen oleskelu asuminen vai hoitoon hakeutuminen. Tilapäinen oleskelu Jos kyseessä on tilapäisen ulkomailla oleskelun aikana annettu lääketieteellisesti välttämätön sairaanhoito, henkilön oikeus korvaukseen riippuu siitä, missä maassa hoito on annettu ja mihin henkilöryhmään asiakas kuuluu. Lue lisää eri henkilöryhmien sairaanhoitokustannuksista Työntekijä ja hänen perheenjäsenensä Rajatyöntekijä ja hänen perheenjäsenensä Merityöntekijä ja hänen perheenjäsenensä Lähetetty työntekijä ja hänen perheenjäsenensä Suomessa työeläke- tai tapaturmavakuutettu työntekijä ja hänen perheenjäsenensä Kansainvälisessä järjestössä työskentelevä ja hänen perheenjäsenensä Eläkkeensaaja Suomesta ulkomaille muuttava ja hänen perheenjäsenensä ulkomailta Suomeen muuttava Ulkomaille muutto Ulkomaille muuton yhteydessä Kela tekee päätöksen siitä, kuuluuko henkilö ulkomailla asumisensa aikana Suomen sosiaaliturvan piiriin ja onko hänellä siten oikeus sairaanhoitokorvauksiin. Kuitenkin kun kyseessä on ulkomaille lähetetty työntekijä, Eläketurvakeskus (ETK) on toimivaltainen laitos tekemään päätöksen Suomen sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta. Tällaiset henkilöt saavat ETK:lta todistuksen Suomen lainsäädännön soveltamisesta asetuksen 883/2004 tai sosiaaliturvasopimuksen perusteella. Hoitoon hakeutuminen Henkilö voi hakeutua hoitoon toiseen EU- tai Eta-valtioon tai Sveitsiin joko ennakkoluvalla tai ilman ennakkolupaa eli omatoimisesti. Ennakkolupaa voi myös hakea takautuvasti sen jälkeen, kun hoito on annettu. Hoitoon hakeutumisen tilanteissa korvauksen määrään vaikuttaa se, onko asiakkaalle myönnetty hoitoon hakeutumisen ennakkolupa vai ei. Suomen kustannusvastuulla oleva eläkkeensaaja, joka asuu Suomelta todellisia kustannuksia laskuttavassa valtiossa* ja joka hakeutuu omatoimisesti hoitoon asuinvaltionsa ulkopuolelle toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin, voi saada korvausta Kelasta. Korvaus maksetaan sairausvakuutuslain mukaisena. *Belgia, Bulgaria, Italia, Itävalta, Kreikka, Kroatia, Latvia, Liettua, Luxemburg, Malta, Puola, Ranska, Romania, Saksa, Slovakia, Slovenia, Tanska, Tshekki, Unkari, Viro, Islanti, Liechtenstein, Norja, Sveitsi 1.3.2.1. Tilapäisen oleskelun aikana syntyneet kustannukset 4
Mitä on tilapäinen oleskelu? EU-lainsäädännön mukaan oleskelulla tarkoitetaan tilapäistä asumista. Tilapäisellä oleskelulla tarkoitetaan EU-asetuksissa ja Suomen kansallisessa lainsäädännössä yleensä enintään 12 kuukauden aikaa. Tilapäinen oleskelu voi siis olla esimerkiksi yhden viikon lomamatka, talviajan oleskelu tai lukuvuoden kestävä vaihto-opiskelu toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä. Tilapäisen oleskelun aikana äkillisestä sairastumisesta aiheutuneiden sairaanhoitokustannusten korvaamiseen vaikuttaa se, ovatko kustannukset syntyneet toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa, sosiaaliturvasopimusvaltiossa tai jossain muussa valtiossa. Lue lisää tilapäisen oleskelun määritelmistä: EU-asetus 883/2004 (1 artikla) SovAL 1573/1993 Lainsäädäntö ja kansainväliset sopimukset Lue lisää Toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä syntyneitä kustannuksia korvataan EUlainsäädännön (asetukset 883/04 ja 987/09) sekä Suomen kansallisten lakien (laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta ja sairausvakuutuslaki) perusteella. Suomella on sairaanhoitoa koskevat sopimukset Pohjoismaiden, Kanadan Quebecin, Australian ja Israelin kanssa. Pohjoismaiden ja Australian sopimuksilla on vaikutusta sairaanhoitokustannusten korvaamiseen, kun kyseessä on sairastuminen tilapäisen oleskelun aikana. Muualla kuin toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa tai sairaanhoitosopimusvaltiossa syntyneitä sairaanhoitokustannuksia korvataan yksinomaan sairausvakuutuslain perusteella. EU-asetuksista 883/04 ja 1408/71 Laista rajat ylittävästä terveydenhuollosta (Finlex) Sairausvakuutuslaista (Finlex) Pohjoismaisesta sosiaaliturvasopimuksesta (Finlex) Kanadan Quebecin sosiaaliturvajärjestelystä (Finlex) Australian sairaanhoitosopimuksesta (Finlex) Israelin sosiaaliturvasopimuksesta (Finlex) 1.3.2.1.1. EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa syntyneet kustannukset Henkilöllä on oikeus saada Kelasta korvausta jälkikäteen kun hän on saanut lääketieteellisesti välttämätöntä hoitoa toisessa EU- tai Eta-valtioissa tai Sveitsissä tilapäisen oleskelunsa aikana ja on maksanut hoidon kustannukset itse. Mitä on lääketieteellisesti välttämätön hoito? Lääketieteellisesti välttämättömällä hoidolla tarkoitetaan sellaista hoitoa, jota ei voi siirtää annettavaksi suunnitellun paluumatkan jälkeen kun huomioidaan sairauden kulku. 5
Lääketieteellisesti välttämätön sairaanhoito on siis hoitoa, joka ei voi odottaa asiakkaan kotiinpaluuta. Hoidon tarkoituksena on, että asiakas voi jatkaa ulkomaan oleskeluaan kuten oli alun perin suunnitellutkin ja että hän voi oleskelunsa jälkeen palata turvallisesti kotiin. Oikeus korvaukseen Lue lisää Seuraavilla henkilöryhmillä on oikeus korvauksiin EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä annetun lääketieteellisesti välttämättömän hoidon kustannuksista: 1.Suomessa työn tai asumisen perusteella sairausvakuutetut henkilöt voivat valita joko Suomen (laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta) tai hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaisen korvauksen 2.Henkilöt, joilla on Suomessa kotikunta oikeus korvaukseen Suomen lainsäädännön mukaisesti (laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta) eivät voi valita hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaista korvausta 3.Suomessa työeläke- tai tapaturmavakuutetut, EU- ja Eta-maista ja Sveitsistä tulleet työntekijät, joiden työnteko ei täytä sairausvakuuttamisen edellytyksiä voivat valita joko Suomen (laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta) tai hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaisen korvauksen 4.EU- tai Eta-maissa tai Sveitsissä asuvat, ei-vakuutetut henkilöt, joiden sairaanhoitokustannuksista Suomi vastaa eläkkeensaajat ja heidän perheenjäsenensä (B-ehic) Suomessa työskentelevien henkilöiden muualla asuvat ei-aktiivit perheenjäsenet voivat valita joko Suomen (laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta) tai hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaisen korvauksen Asiakkaalla on oikeus korvaukseen, jos hän on maksanut saamansa lääketieteellisesti välttämättömän hoidon kustannukset itse. Jos on epäselvää, onko asiakas maksanut vain hoidonantajamaan lakisääteisen asiakasmaksun, pyydetään lisäselvitystä ensisijaisesti asiakkaalta itseltään. Jos asiakkaalta ei saada tarvittavaa tietoa, tiedustellaan asiaa hoidonantajamaan sairausvakuutuslaitokselta. Korvausta voi hakea Kelasta lomakkeella SV 128, jolloin asiakkaan tulee valita, maksetaanko korvaus hoitoa antaneen valtion lainsäädännön mukaisesti (avuksitulomenettely) vai Suomen lainsäädännön mukaisesti. Jos asiakas ei ole tehnyt lomakkeella valintaa, korvaus maksetaan Suomen lainsäädännön mukaisesti. Huomautus Jos äkillisestä sairastumisesta johtuva kustannus on syntynyt tilapäisen Pohjoismaassa oleskelun aikana, korvaus maksetaan aina hoitoa antaneen valtion lainsäädännön mukaisesti. Lääketieteellisesti välttämättömän hoidon määritelmästä Asetus 883/2004 19 artikla, 987/09: 25 artikla 3 kohta Sosiaaliturvan yhteensovittamista käsittelevän hallintotoimikunnan päätös N:o S3 6
Kustannusten korvaamisesta 1.3.2.1.2. Sopimusvaltiossa syntyneet kustannukset Suomella on sosiaaliturvaa ja sairaanhoitoa koskevat sopimukset Pohjoismaiden, Kanadan Quebecin, Australian ja Israelin kanssa. Äkillisen sairastumisen tilanteissa merkitystä on Pohjoismaiden, Quebecin ja Australian kanssa solmituilla sopimuksilla. Asiakas voi hakea Kelasta jälkikäteen sairaanhoitokorvausta lomakkeella SV 128. Korvausta voi saada hoidon (lääkärinpalkkiot, tutkimus ja hoito), matkojen sekä lääkärin määräämien lääkkeiden kustannuksista. Lue lisää sopimusvaltioissa syntyneiden sairaanhoitokustannusten korvaamisesta. 1.3.2.1.3. Muualla kuin EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa tai sopimusvaltiossa syntyneet kustannukset Suomessa sairausvakuutetut henkilöt voivat saada korvausta muualla kuin EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä tilapäisen oleskelun aikana aiheutuneista sairaanhoitokustannuksista, kun kyseessä on äkillinen sairastuminen. Sairausvakuutuslain mukaista korvausta maksetaan myös silloin, kun äkillinen hoidon tarve on johtunut pitkäaikaissairaudesta. Kustannukset korvataan yksinomaan Suomen sairausvakuutuslain perusteella. Lisäehtona on, ettei henkilö ole sairausvakuutettu hoitoa antaneessa valtiossa eikä hänellä ole ollut oikeutta sairaanhoitoon tai korvaukseen sairaanhoidon kustannuksista oleskeluvaltiossa samojen ehtojen mukaisesti kuin siinä valtiossa vakuutetulla henkilöllä. Ulkomailla annetusta sairaanhoidosta korvataan enintään aiheutuneet todelliset kustannukset. Henkilö voi hakea sairausvakuutuslain mukaista korvausta lomakkeella SV 128 jälkikäteen Kelasta. Jos henkilö on hakeutunut muualle kuin EU-lainsäädäntöä soveltavaan valtioon nimenomaisena tarkoituksenaan saada siellä sairaanhoitoa, ei kustannuksista makseta korvausta. Hoidon antaja tai määrääjä Kustannukset voidaan korvata, kun tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut lääkäri, hammaslääkäri tai lääkärin tai hammaslääkärin määräyksen nojalla terveydenhuollon ammattihenkilö, jolla on oikeus harjoittaa ammattiaan laillistettuna ammattihenkilönä valtiossa, jossa hoito on annettu. Ulkomailla syntyneitä kustannuksia voidaan korvata myös, jos toimenpide on lääkärin tai hammaslääkärin määräyksen nojalla tehty terveydenhuollon toimintayksikössä, joka täyttää kyseisen valtion lainsäädännössä säädetyt edellytykset. Lääkekustannuksia voidaan korvata, kun lääkkeen on määrännyt henkilö, jolla on oikeus määrätä lääkkeitä valtiossa, jossa lääke on määrätty. Edellytysten täyttymistä hoidon antajan tai määrääjän suhteen ei lähdetä erikseen tutkimaan, ellei ole perusteltua syytä epäillä, etteivät edellytykset täyty. 7
Lue lisää muualla kuin EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa tai sopimusvaltiossa syntyneen kustannuksen korvaamisesta 1.3.2.2. Asumisen aikana syntyneet kustannukset Jos Suomessa sairausvakuutettu henkilö muuttaa Suomesta ulkomaille, Kela tekee päätöksen siitä, kuuluuko henkilö muuttonsa jälkeen Kelan hallinnoiman sosiaaliturvan piiriin. Suomesta toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin lähetetyn työntekijän tapauksessa päätöksen tekee Eläketurvakeskus. Päätöksellä siis vahvistetaan, onko henkilöllä oikeus Kelan myöntämiin sosiaaliturvaetuuksiin, kuten sairaanhoitokorvauksiin. Lue lisää ulkomaille muutosta ja vakuuttamisesta 1.3.2.2.1. EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa asuminen Alle vuoden kestävä asuminen toisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä katsotaan yleensä tilapäiseksi, jolloin henkilöllä säilyy oikeus korvauksiin ulkomailla annetun lääketieteellisesti välttämättömän hoidon kustannuksista. Jos henkilö kuitenkin muuttaa toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin työskentelemään, vaikuttaa jo lyhytkestoinenkin työsuhde hänen oikeuteensa saada sairaanhoitoa ja sairaanhoitokorvauksia. Jos henkilö muuttaa toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin yli vuodeksi, menettää hän yleensä oikeutensa Suomen sosiaaliturvaan. Tällöin hän ei voi enää saada korvausta ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista Kelasta vaan vastuu ulkomailla annettavasta sairaanhoidosta ja sen kustannuksista siirtyy henkilön asuinmaalle. Kuitenkin esim. Suomesta toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin lähetetyt työntekijät säilyvät Suomen sairausvakuutuksen piirissä ulkomaan komennuksensa ajan. Tällöin heillä on myös oikeus Kelan maksamiin sairaanhoitokorvauksiin Suomessa tai ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista. Lue lisää eri henkilöryhmien sairaanhoitokustannusten korvaamisesta 1.3.2.2.2. Sopimusvaltiossa asuminen Kun kyseessä on muutto ulkomaille, eniten merkitystä sairaanhoidon kustannusten ja korvaamisen kannalta on Kanadan Quebecin sosiaaliturvasopimusjärjestelyllä. Sopimus koskee maassa tilapäisesti työskentelevien henkilöiden, virkamiesten, lähetettyjen työntekijöiden, opiskelijoiden ja tutkijoiden terveydenhuoltoa ja sairausvakuutusta. Myös heidän mukana muuttavat perheenjäsenet kuuluvat sopimuksen piiriin. Sopimuksen piiriin kuuluvat henkilöt pysyvät Suomessa sairausvakuutettuina ja siten heillä on oikeus Kelan sairaanhoitokorvauksiin. Jos kyseessä on muutto toiseen Pohjoismaahan, sairaanhoitokustannusten korvaaminen perustuu samoihin sääntöihin kuin vakinaisesti toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin muuttavien kohdalla. Tällöinkin vakinaiseksi muutoksi katsotaan yleensä yli vuoden toisessa Pohjoismaassa asuminen. 8
Australian sairaanhoitosopimus koskee vain tilapäistä oleskelua. Tämän vuoksi kun kyseessä on vakinainen muutto Australiaan, menettää henkilö useimmissa tapauksissa oikeutensa Kelan hallinnoimiin sosiaaliturvaetuuksiin ja yleensä myös muuhun Suomen asumisperusteiseen sosiaaliturvaan. Siksi Australiaan vakinaisesti muuttaneella henkilöllä ei ole käytössään Kelakorttia eikä hän voi saada sairaanhoitokorvauksia Kelasta. 1.3.2.2.3. Muussa valtiossa asuminen Muualle kuin EU- tai Eta-valtioon, Sveitsiin tai sosiaaliturvasopimusvaltioon muuttavan henkilön sosiaaliturva määräytyy pääsääntöisesti ulkomailla oleskelun keston perusteella. Jos Suomessa sairausvakuutettu henkilö muuttaa ulkomaille alle vuodeksi, hän yleensä säilyy Suomen sosiaaliturvan piirissä ja voi saada Kelasta sairaanhoitokorvauksia. Jos henkilön tarkoituksena on asua ulkomailla yli vuosi, hän menettää useimmissa tapauksissa oikeutensa sairaanhoitokorvauksiin ja muihin Kelan hallinnoimiin sosiaaliturvaetuuksiin sekä yleensä myös muuhun Suomen asumisperusteiseen sosiaaliturvaan. Tällöin henkilön oikeus Suomen sosiaaliturvaan ja sairausvakuutukseen päättyy pääsääntöisesti muuttohetkeen. Tämän johdosta henkilöllä ei ole käytössään Kela-korttia, eikä hän voi saada sairaanhoitokorvauksia Kelasta. 1.3.2.3. Hoitoon hakeutumisesta aiheutuneet sairaanhoitokustannukset Henkilö voi hakeutua hoitoon toiseen EU- tai Eta-valtioon tai Sveitsiin joko ennakkoluvalla tai ilman ennakkolupaa eli omatoimisesti. Lue lisää Ennakkoluvallisen hoitoon hakeutumisen kustannusten korvaaminen Omatoimisen hoitoon hakeutuminen kustannusten korvaaminen 1.3.2.3.1. Ennakkoluvallisen hoitoon hakeutumisen kustannukset Hoitoon hakeutumisen ennakkolupa on luonteeltaan maksusitoumus kustannusten korvaamiseen. Tämä tarkoittaa sitä, että henkilö maksaa itse vain hoidonantajavaltion asiakasmaksun. Hoitoa antanut valtio lähettää Kelalle laskun lomakkeen E112 tai S2 nojalla annetun hoidon kustannuksista muiden kv-sairaanhoitolaskujen (E125 -lasku) mukana. Kaikki hoitoon hakeutumista koskevat laskut käsitellään Kelan kansainvälisten asioiden keskuksessa. Jos henkilölle on myönnetty hoitoon hakeutumisen ennakkolupa, mutta hän on siitä huolimatta joutunut maksamaan itse saamansa hoidon kustannukset, voi hän hakea korvausta Kelasta lomakkeella SV 128. 9
Ennakkoluvan hakeminen hoidon saamisen jälkeen Asiakas voi hakea ennakkolupaa myös hoidon saamisen jälkeen. Myös Kela voi ehdottaa asiakkaalle ennakkoluvan myöntämisedellytysten jälkikäteistä tutkimista, jos ulkomailla syntyneiden sairaanhoitokustannusten korvauskäsittelyssä huomataan, että asiakkaalle voisi mahdollisesti tulla myönnettäväksi hoitoon hakeutumisen ennakkolupa. Lue lisää ennakkoluvan hakemisesta hoidon saamisen jälkeen. Jos asiakkaalle myönnetään lupa hakeutua hoitoon takautuvalle ajalle ja hänelle on jo ehditty maksaa sairausvakuutuslain mukaisia korvauksia ilman ennakkolupaa tapahtuneesta hoitoon hakeutumisesta, Kelan on haettava aiemman sairausvakuutuskorvauksia koskevan päätöksen poistamista sosiaaliturva-asioiden muutoksenhakulautakunnalta. 1.3.2.3.2. Omatoimisen hoitoon hakeutumisen kustannukset Omatoiminen hoitoon hakeutuminen toiseen EU-lainsäädäntöä soveltavaan valtioon Henkilö voi hakeutua myös omatoimisesti eli ilman ennakkolupaa hoitoon toiseen EUlainsäädäntöä soveltavaan valtioon. Tällöin henkilön hoito-oikeus tai kustannusten korvauskäsittely ei perustu EU-asetuksiin, vaan Suomen kansalliseen lainsäädäntöön. Henkilöllä on tällöin rajat ylittävää terveydenhuoltoa koskevan lain nojalla oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin lääkärin ja hammaslääkärin palkkioiden, tutkimuksen ja hoidon kustannusten, lääkekustannusten ja matkojen kustannuksista jälkikäteen. Jos henkilö hakee korvausta pelkän ulkomailta hankitun apuvälineen kustannuksista, tilanne tulkitaan omatoimiseksi hoitoon hakeutumiseksi eikä korvausta makseta. Sairausvakuutuslain nojalla ei korvata sairaanhoitoon liittyvien tai vakuutetun muutoin tarvitsemien hoitotarvikkeiden, apuvälineiden ja proteesien hankkimisesta aiheutuvia kustannuksia (SVL 2014/1224 3 ). Seuraavilla henkilöryhmillä on oikeus korvauksiin EU- tai Eta-valtioon tai Sveitsiin omatoimisen hoitoon hakeutumisen kustannuksista: 1. Suomessa työn tai asumisen perusteella sairausvakuutetut henkilöt 2. Henkilöt, joilla on Suomessa kotikunta 3. Suomessa työeläke- ja tapaturmavakuutetut, EU- ja Eta-maista ja Sveitsistä tulleet työntekijät, joiden työnteko ei täyty sairausvakuuttamisen edellytyksiä 4. Suomelta todellisia kustannuksia laskuttavissa*, EU-lainsäädäntöä soveltavissa maissa asuvat ei-vakuutetut henkilöt, joiden sairaanhoitokustannuksista Suomi vastaa eläkkeensaajat ja heidän perheenjäsenensä (B-ehic) Suomessa työskentelevien henkilöiden muualla asuvat ei-aktiivit perheenjäsenet oikeus korvauksiin myös jos hakeutuvat hoitoon asuinvaltiossaan sen lakisääteisen järjestelmän ulkopuolelle *Belgia, Bulgaria, Italia, Itävalta, Kreikka, Kroatia, Latvia, Liettua, Luxemburg, Malta, Puola, Ranska, Romania, Saksa, Slovakia, Slovenia, Tanska, Tshekki, Unkari, Viro, Islanti, Liechtenstein, Norja, Sveitsi 10
Asiakkaalla on oikeus korvaukseen, jos hän on maksanut saamansa hoidon kustannukset itse. Jos on epäselvää, onko asiakas maksanut vain hoidonantajamaan lakisääteisen asiakasmaksun, pyydetään lisäselvitystä ensisijaisesti asiakkaalta itseltään. Jos asiakkaalta ei saada tarvittavaa tietoa, tiedustellaan asiaa hoidonantajamaan sairausvakuutuslaitokselta. Edellytys korvauksen maksamiselle on, että hoito kuuluu terveydenhuoltolain 7 a :ssä tarkoitettuun suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoimaan. Korvausta saa siis vain niistä palveluista, jotka kuuluvat Suomen terveydenhuollon palveluvalikoimaan. Terveydenhuollon palveluvalikoimalla tarkoitetaan julkisin varoin rahoitettuja terveydenhuollon palveluita. Niihin kuuluvat sekä julkinen terveyden- ja sairaanhoito että sellaiset yksityiset terveyspalvelut, joista saa sairausvakuutuskorvauksen. Lue lisää suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoimasta (palveluvalikoima.fi). Omatoimisen hoitoon hakeutumisen tilanteessa matkakustannukset korvataan siten kuin matka olisi tehty Suomessa lähimpään tutkimus- tai hoitopaikkaan, josta henkilö olisi voinut saada tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon. Lue lisää omatoimisen hoitoon hakeutumisen matkakustannusten korvaamisesta. Omatoiminen hoitoon hakeutuminen muualle kuin EU-lainsäädäntöä soveltavaan valtioon Jos henkilö varta vasten hakeutuu hoitoon EU- tai Eta-valtioiden tai Sveitsin ulkopuolelle, ei hoitoon hakeutumisen kustannuksista makseta korvausta. 1.3.2.4. Ostopalvelu ulkomailta Kunta, kuntayhtymä tai sairaanhoitopiiri voi myös lähettää potilaan ulkomaille hoitoon ostamalla palvelun suoraan ulkomaalaiselta palveluntuottajalta tai antamalla potilaalle maksusitoumuksen. Kun palvelu hankitaan ostopalveluna, julkinen terveydenhuolto vastaa tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen kustannuksista. Asiakas voi hakea Kelasta sairausvakuutuslain mukaista korvausta hoitoon liittyvien matkojen kustannuksista, kun matkat on tehty toiseen EU- tai Eta-valtioon tai Sveitsiin. Hoitoon liittyvät matkat korvataan siihen toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä sijaitsevaan hoitopaikkaan, missä tutkimukset on tehty, hoito annettu tai kuntoutus järjestetty. Asiakas voi hakea korvausta matkakustannuksista lomakkeella SV 128 tai SV 4. Hakemuksen liitteenä tulee toimittaa kopio maksusitoumuksesta sekä sen antaneen terveydenhuollon toimintayksikön antama SV 67 Todistus matkakorvausta varten, jolla terveydenhuolto ottaa kantaa asiakkaan terveydentilan kannalta tarpeelliseen matkustustapaan. Käyntitodistusta ulkomailta ei vaadita. Esimerkki Turussa asuva Tiina on saanut kotikaupunkinsa terveydenhuollosta maksusitoumuksen Tukholmassa tehtävää tutkimusta varten. Tiina toimittaa hakemuksen liitteenä kopion maksusitoumuksesta sekä lähettävän terveydenhuollon yksikön kirjoittaman todistuksen SV 67, josta ilmenee, että Tiina joutuu sairautensa takia käyttämään taksia. Tiina hakee korvausta matkakustannuksista, jotka ovat syntyneet taksimatkasta kotoa satamaan, laivamatkasta Turku-Tukholma sekä taksimatkasta Tukholman satamasta hoitolaitokseen, jossa tutkimus on tehty. Lisäksi Tiina hakee korvausta samoilla kulkuvälineillä tehdystä paluumatkasta kotiin. Tiinalle voidaan korvata matkakustannukset hakemuksen mukaisesti. 11
1.3.3. Henkilöryhmät EU-asetus 883/04 sisältää yleisten vakuutettuja ja heidän perheenjäseniään koskevien säännösten lisäksi joidenkin erityisryhmien ja muiden erikseen mainittujen henkilöryhmien hoito-oikeuksia koskevia säännöksiä. Tässä osiossa on kuvattu edellä mainittujen sekä muiden henkilöryhmien oikeutta Kelan myöntämiin sairaanhoitokorvauksiin. 1.3.3.1. Työntekijä Työntekijään sovelletaan työskentelymaan lainsäädäntöä. Pääperiaatteen mukaisesti työskentelymaa vastaa henkilön sairaanhoidon kustannuksista. Myös itsenäiset ammatinharjoittajat lasketaan työntekijöiksi. Jos työntekijän asuinmaa on eri kuin hänen toimivaltainen valtionsa (eli valtio, joka vastaa hänen sairaanhoitonsa kustannuksista), työntekijällä on oikeus tarvitsemaansa sairaanhoitoon sekä asuin- että toimivaltaisessa valtiossa. Muissa EUja Eta-valtioissa tai Sveitsissä tilapäisesti oleskellessaan työntekijällä on oikeus lääketieteellisesti välttämättömään hoitoon toimivaltaisen valtion kustannuksella. Työssä Suomessa, asuinvaltio muualla Jos henkilön työskentely Suomessa kestää vähintään 4 kuukautta ja työskentely täyttää työaikaa ja palkkaa koskevat edellytykset, henkilö tulee Suomessa sairausvakuutetuksi. Sairausvakuutetulla työntekijällä on oikeus sairaanhoitokorvauksiin sekä Suomessa että ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista. Hänellä on käytössään Kela-kortti sekä Suomen myöntämä eurooppalainen sairaanhoitokortti. Jos työntekijää ei sairausvakuuteta Suomessa, hänellä ei ole oikeutta saada korvausta Suomessa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista. Hän voi kuitenkin saada hoitoa Suomen julkisessa terveydenhuollossa ja korvausta EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä annetusta hoidosta. Lue lisää työeläke- tai tapaturmavakuutetun (mutta ei-sairausvakuutetun) työntekijän oikeudesta sairaanhoitokorvauksiin ja hoitoon. Työssä muualla, asuinvaltio Suomi Kun henkilö lähtee työskentelemään Suomesta toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin, pääsääntö on, että työskentelymaa vastaa henkilön sosiaaliturvasta. Silloin henkilöllä on Suomessa oikeus kaikkeen tarvitsemaansa sairaanhoitoon työskentelymaansa myöntämän ja Kelassa rekisteröidyn lomakkeen E106 tai S1 nojalla. Huomaa kuitenkin, että Pohjoismaat ja Yhdistynyt Kuningaskunta eivät myönnä em. lomakkeita. Yksityisessä terveydenhuollossa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista henkilö voi hakea Kelasta jälkikäteen korvausta lomakkeella SV127. Jos henkilö työskentelee jossakin muussa kuin EU- tai Eta-maassa, Sveitsissä tai sosiaaliturvasopimusmaassa, hänen sosiaaliturvansa määräytyy yksinomaan ulkomailla oleskelun tilapäisyyden tai vakinaisuuden perusteella. Alle vuoden kestävän työskentelyn ajan henkilö pysyy Suomen sosiaaliturvan piirissä ja voi siten saada Kelasta korvausta sekä Suomessa että ulkomailla saadun sairaanhoidon kustannuksista. Jos työskentely muualla kuin EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä kestää yli vuoden, henkilö ei voi enää säilyä Suomen sosiaaliturvassa eikä siten saada sairaanhoitokorvauksia Kelasta. 12
Muualta kuin EU- tai Eta-valtiosta tai Sveitsistä Suomeen tulevat työntekijät EU:ssa on hyväksytty maahanmuuttodirektiivejä, joiden tarkoituksena on helpottaa kolmansista maista EU:n alueelle työskentelemään tuloa. Näiden direktiivien tarkoittamilla työntekijöillä on oikeus yhdenvertaiseen kohteluun työntekomaan omien kansalaisten kanssa mm. sosiaaliturvan alalla. Lue hoito-oikeuden etuusohjeesta ns. direktiivityöntekijöiden oikeudesta hoitoon ja sairaanhoitokorvauksiin Suomessa: Erityisosaajadirektiivin mukaiset työntekijät Yhdistelmälupadirektiivin mukaiset työntekijät 1.3.3.2. Rajatyöntekijä Tässä ohjeessa rajatyöntekijällä tarkoitetaan työntekijää, joka on työssä yhden EU-lainsäädäntöä soveltavan valtion alueella ja asuu toisen valtion alueella, johon hän palaa säännönmukaisesti päivittäin tai vähintään kerran viikossa. Kelan kansainvälisten asioiden keskus ratkaisee, täyttääkö henkilö EU-lainsäädännön mukaisen rajatyöntekijän määritelmän. Rajantyöntekijä sairausvakuutetaan työskentelyvaltiossaan. Rajatyöntekijällä on oikeus tarvitsemaansa sairaanhoitoon sekä asuin- että työskentelyvaltiossaan. Rajatyössä Suomessa, asuinvaltio muualla Koska Suomessa työskentelevä rajatyöntekijä on Suomessa sairausvakuutettu, hän saa käyttöönsä Kela-kortin ja Suomen myöntämän eurooppalaisen sairaanhoitokortin. Hänellä on myös oikeus Kelan myöntämiin sairaanhoitokorvauksiin. Kelan kansainvälisten asioiden keskus voi tarvittaessa myöntää rajatyöntekijälle myös Todistuksen oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa, jolla rajatyöntekijä osoittaa Suomen julkisessa terveydenhuollossa oikeutensa saada hoitoa kuntalaisen asiakasmaksulla. Rajatyössä muualla, asuinvaltio Suomi Toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä sairausvakuutetulla rajatyöntekijällä ja/tai hänen perheenjäsenellään ei ole oikeutta Kela-korttiin eikä Suomen myöntämään eurooppalaiseen sairaanhoitokorttiin. Tällaisella rajatyöntekijällä on oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin Suomessa yksityisen terveydenhuollon, lääkeostojen ja matkojen kustannuksista. Rajantyöntekijän sairaanhoitokustannukset laskutetaan kustannuksista vastuussa olevalta valtiolta (paitsi Pohjoismaat, joita ei laskuteta). Laskutuksen tiedot tallennetaan jo korvauskäsittelyssä sairaanhoitokorvausjärjestelmässä (SY) ja tiedot siirtyvät ohjelmallisesti E125-järjestelmään. Rajatyöntekijät ovat apteekkien sähköisen kyselypalvelun piirissä. Täten he saavat peruskorvauksen, erityiskorvauksen ja lisäkorvauksen apteekissa, kun he antavat apteekille luvan tarkistaa suorakorvaustietonsa kyselypalvelusta. Yksityisen terveydenhuollon palveluista ja matkakustannuksista on Suomessa asuvan, muualla sairausvakuutetun rajatyöntekijän haettava korvausta jälkikäteen lomakkeella SV 127. 13
Esimerkki Helsingissä asuva Tuomas työskentelee Tallinnassa ja hänet on Kelan kansainvälisten asioiden keskuksessa määritelty EU-lainsäädännön mukaiseksi rajatyöntekijäksi. Tuomas on työskentelynsä perusteella sairausvakuutettu Virossa. Tuomas käy Suomessa yksityislääkärillä ja hakee korvausta lomakkeella SV 127. Korvaus maksetaan Tuomakselle. Laskutuksen tiedot tallennetaan jo korvauskäsittelyssä sairaanhoitokorvausjärjestelmässä (SY) ja tiedot siirtyvät ohjelmallisesti E125- järjestelmään. Esimerkki Ylitorniossa asuva Sirpa työskentelee Ruotsin Övertorneåssa ja hänet on Kelan kansainvälisten asioiden keskuksessa määritelty EU-lainsäädännön mukaiseksi rajatyöntekijäksi. Sirpa on työskentelynsä perusteella sairausvakuutettu Ruotsissa. Sirpa käy Suomessa yksityishammaslääkärin vastaanotolla ja hakee korvausta lomakkeella SV 127. Korvaus maksetaan Sirpalle mutta sitä ei laskuteta Ruotsista, koska Pohjoismaiden välillä on luovuttu laskuttamisesta. Eläkkeellä oleva rajatyöntekijä Lue lisää Eläkkeellä olevalla rajatyöntekijällä on sairastuessaan oikeus hoitoetuuksiin asuinvaltionsa lisäksi valtiossa, jossa hän viimeksi toimi palkkatyössä tai itsenäisenäammatinharjoittajana. Kyseessä tulee olla aloitetun hoidon jatkaminen, jolla tarkoitetaan sairauden tutkimisen, diagnosoimisen ja hoidon jatkamista. Henkilö on itse velvollinen todentamaan että edellä mainitut edellytykset täyttyvät. Kun edellytykset täyttyvät, on henkilöllä oikeus jatkaa Suomessa aloitettua hoitoa ja saada sairausvakuutuslain mukaisia sairaanhoitokorvauksia kyseisen hoidon kustannuksista, jos Suomi on hänen entinen työskentelyvaltionsa. Jos eläkkeellä oleva rajatyöntekijä on yhteydessä Kelaan, pyydä lisäohjeet kvosaamiskeskuksesta (eushoito@kela.fi). Rajatyöntekijöistä (Asetus 883/2004 1 artikla) Rajatyöntekijän sairaanhoito-oikeuksista Eläkkeellä olevan rajatyöntekijän oikeudesta sairaanhoitoon 1.3.3.3. Merityöntekijä Tässä yhteydessä merityöntekijällä tarkoitetaan työntekijää, joka työskentelee jonkin EUlainsäädäntöä soveltavan valtion lippua käyttävällä aluksella ja asuu toisen valtion alueella. Merityöntekijä sairausvakuutetaan ns. lippusäännön perusteella siinä maassa, jonka lippua käyttävällä aluksella hän työskentelee. Merityöntekijällä on oikeus kaikkeen sairaanhoitoon sekä asuin- että työskentelyvaltiossaan. Työssä Suomen lippua käyttävällä aluksella, asuinvaltio muualla Koska Suomen lippua käyttävällä aluksella työskentelevä henkilö on Suomessa sairausvakuutettu, hän saa käyttöönsä Kela-kortin ja Suomen myöntämän eurooppalaisen sairaanhoitokortin. Hänellä on oikeus Kelan myöntämiin sairaanhoitokorvauksiin. 14
Kelan kansainvälisten asioiden keskus voi tarvittaessa myöntää merityöntekijälle myös Todistuksen oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa, jolla hän osoittaa oikeutensa saada hoitoa kuntalaisen asiakasmaksulla Suomen julkisessa terveydenhuollossa. Työssä toisen maan lippua käyttävällä aluksella, asuinvaltio Suomi Koska toisen EU- tai Eta-maan tai Sveitsin lippua käyttävällä aluksella työskentelevä henkilö sairausvakuutetaan kyseisessä maassa, hänellä ei ole oikeutta Kela-korttiin eikä Suomen myöntämään eurooppalaiseen sairaanhoitokorttiin. Kun merityöntekijän asuinvaltio on Suomi ja hän on työssä ja ns. lippusäännön mukaan sairausvakuutettu toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa, hänellä on oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin Suomessa yksityisen terveydenhuollon palveluiden, lääkeostojen ja matkojen kustannuksista. Sairaanhoitokorvaukset laskutetaan kustannuksista vastuussa olevalta valtiolta (paitsi Pohjoismaat ja Yhdistynyt Kuningaskunta, joita ei laskuteta). Laskutuksen tiedot tallennetaan jo korvauskäsittelyssä sairaanhoitokorvausjärjestelmässä (SY) ja tiedot siirtyvät ohjelmallisesti E125-järjestelmään. Suomessa vakinaisesti asuvat ja toisissa EU- tai Eta-maissa tai Sveitsissä vakuutetut merityöntekijät ovat apteekkien sähköisen kyselypalvelun piirissä. He saavat peruskorvauksen, erityiskorvauksen ja lisäkorvauksen apteekissa, kun he antavat apteekille luvan tarkistaa suorakorvaustietonsa kyselypalvelusta. Yksityisen terveydenhuollon palveluista ja matkakustannuksista on Suomessa asuvan, muualla sairausvakuutetun merityöntekijän haettava korvausta jälkikäteen Kelasta lomakkeella SV 127. Esimerkki Helsingissä asuva Ville työskentelee Viron lipun alla seilaavalla laivalla. Ville on ns. lippusäännön mukaan sairausvakuutettu Virossa. Hänelle on Kelan kansainvälisten asioiden keskuksesta vakuuttamisratkaisun yhteydessä myönnetty Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa. Ville käy Suomessa yksityislääkärillä ja hakee Kelasta korvausta lomakkeella SV 127. Korvaus maksetaan Villelle ja laskutetaan Virosta. Laskutuksen tiedot tallennetaan jo korvauskäsittelyssä sairaanhoitokorvausjärjestelmässä (SY) ja tiedot siirtyvät ohjelmallisesti E125- järjestelmään. Esimerkki Turussa asuva Marjo työskentelee Ruotsin lipun alla seilaavalla aluksella. Marjo on ns. lippusäännön mukaan sairausvakuutettu Ruotsissa. Hänelle on Kelan kansainvälisten asioiden keskuksesta vakuuttamisratkaisun yhteydessä myönnetty Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa. Marjo käy Suomessa yksityishammaslääkärin vastaanotolla ja hakee Kelasta korvausta lomakkeella SV 127. Korvaus maksetaan Marjolle mutta kustannuksia ei laskuteta Ruotsista, koska Pohjoismaiden välillä on luovuttu laskuttamisesta. 1.3.3.4. Lähetetty työntekijä Tässä yhteydessä lähetetyllä työntekijällä tarkoitetaan työntekijää, jonka yhdessä EUlainsäädäntöä soveltavassa valtiossa toimiva työnantaja lähettää toiseen valtioon, ja jonka työsuhde lähettävään työnantajaan säilyy koko ulkomaan komennuksen ajan. Pääsääntö on, että lähetetty työntekijä säilyy lähtövaltionsa sairausvakuutuksen piirissä. Lähetetty työntekijä saa uudessa työskentelyvaltiossaan tarvitsemansa sairaanhoidon kuten siinä valtiossa 15
vakuutetut, ja hänen sairaanhoidostaan vastuussa oleva valtio (työnantajavaltio) maksaa sairaanhoidon kustannukset työskentelyvaltiolle. Lähetetyn työntekijän pitäisi pääsääntöisesti alle 12 kuukauden lähettämisen tilanteissa saada lääketieteellisesti välttämätön sairaanhoito eurooppalaisella sairaanhoitokortilla. Jos ulkomaan komennus kestää yli 12 kuukautta, lähetetyllä työntekijällä on oikeus rekisteröityä työskentelyvaltiossaan työnantajavaltionsa myöntämällä lomakkeella E106 tai S1 hoitoetuuksien saamista varten. Muualta kuin EU-lainsäädäntöä soveltavasta valtiosta tai Kanadan Québecista Suomeen lähetetyllä työntekijällä ei ole kansainvälisestä lainsäädännöstä tai valtiosopimuksista johtuvia oikeuksia saada Suomessa sairaanhoitokorvauksia. Suomesta ulkomaille lähetetty työntekijä Ulkomaille muuton yhteydessä Kela tekee päätöksen siitä, kuuluuko lähetetty työntekijä ulkomailla asumisensa aikana Suomen sosiaaliturvan piiriin ja onko hänellä siten oikeus sairaanhoitokorvauksiin. Kuitenkin kun kyseessä on toiseen EU-lainsäädäntöä soveltavaan maahan tai sosiaaliturvasopimusmaahan lähetetty työntekijä, Eläketurvakeskus on toimivaltainen laitos tekemään päätöksen Suomen sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta. Tämän vuoksi lähetetyt työntekijät saavat ETK:lta todistuksen Suomen lainsäädännön soveltamisesta asetuksen 883/2004 tai sosiaaliturvasopimuksen perusteella. Jos työntekijä lähetetään Suomesta toiseen EU-lainsäädäntöä soveltavaan valtioon tai sellaiseen valtioon, jonka kanssa Suomella on sosiaaliturvasopimus, hän säilyttää yleensä oikeutensa Suomen sairausvakuutukseen. Tällöin hänellä on oikeus Kela-korttiin ja Suomen myöntämään eurooppalaiseen sairaanhoitokorttiin sekä Kelan maksamiin korvauksiin ulkomailla annetun sairaanhoidon kustannuksista. Kun lähetetty työntekijä on rekisteröitynyt asuinvaltiossaan Kelan myöntämällä lomakkeella E106 tai S1, hänellä on oikeus käyttää siellä terveydenhuollon palveluja kuten siinä valtiossa vakuutetut henkilöt. Jos edellä mainittu lähetetty työntekijä hakeutuu käyttämään asuinvaltiossaan muita palveluita kuin niitä, joiden piiriin hän on rekisteröitynyt, hänellä on oikeus saada kustannuksista sairausvakuutuslain mukainen sairaanhoitokorvaus. Esimerkki Elina on Suomesta Saksaan viideksi vuodeksi lähetetty työntekijä. Suomi on myöntänyt Elinalle lomakkeen S1, jolla Elina rekisteröityy Saksassa. Elinalla on rekisteröitymisensä jälkeen oikeus saada kaikki tarvitsemansa sairaanhoito Saksassa kuten Saksassa asuvilla ja vakuutetuilla henkilöillä. Elina maksaa sairaanhoidon kustannuksista saman asiakasmaksun kuin paikalliset asukkaat. Jos Elina hakeutuu käyttämään Saksassa muita palveluja kuin niitä, joiden piiriin hän on rekisteröitynyt, hänellä on oikeus saada kustannuksista korvausta Kelasta. Myös muualle kuin EU-lainsäädäntöä soveltavaan valtioon lähetetty työntekijä kuuluu pääsääntöisesti Suomen sairausvakuutuksen piiriin lähettämisensä keston ajan ja voi siten saada Kelasta sairaanhoitokorvauksia. Jos lähetetty työntekijä ei ole ulkomaan komennuksensa ajan Suomessa sairausvakuutettu, mutta hän on kuitenkin työeläke-, tapaturma- tai työttömyysvakuutettu, hänellä on oikeus saada jälkikäteen Kelasta korvausta toisessa EU- tai Eta-valtioissa tai Sveitsissä annetun sairaanhoidon kustannuksista, jos hän on maksanut kustannukset itse. Korvaus maksetaan sekä äkillisen sairastumisen että omatoimisen hoitoon hakeutumisen tilanteissa. 16
Ulkomailta Suomeen lähetetty työntekijä Lue lisää Toisesta EU-lainsäädäntöä soveltavasta valtiosta Suomeen lähetetyllä työntekijällä on oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin sairaanhoitokorvauksiin. Lähetetty työntekijä osoittaa oikeutensa sairaanhoitoon työnantajavaltionsa myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla, jos Suomessa työskentelyn aika on alle 12 kuukautta. Toisesta Pohjoismaasta Suomeen lähetetty työntekijä voi osoittaa oikeutensa myös passilla tai henkilöllisyystodistuksella ja Yhdistyneestä kuningaskunnasta lähetetty työntekijä passilla. Passin ja henkilöllisyystodistuksen lisäksi tulee ilmoittaa vakituinen asuinosoite lähtövaltiossa. Suomeen lähetetyn työntekijän ja hänen perheenjäsentensä sairaanhoidon kustannukset laskutetaan toimivaltaiselta valtiolta (työnantajavaltio). Pohjoismaita ja Yhdistynyttä Kuningaskuntaa ei kuitenkaan laskuteta. Jos lähettämisen kesto on yli vuosi, lähettäjävaltio myöntää lomakkeen E106 tai S1, joka rekisteröidään Kelan kansainvälisten asioiden keskuksessa. Esimerkki Hans on Saksasta Suomeen kahdeksi vuodeksi lähetetty työntekijä. Saksa on myöntänyt Hansille lomakkeen E106DE, joka rekisteröidään Kelassa. Hansille myönnetään Kelasta Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa. Hansilla on oikeus saada kaikki tarvitsemansa sairaanhoito Suomessa. Hans maksaa Suomen julkisessa terveydenhuollossa saamastaan hoidosta kuntalaisen asiakasmaksun. Yksityisessä terveydenhuollossa maksamistaan kustannuksista hän voi saada sairaanhoitokorvausta Kelasta. Maksettu korvaus laskutetaan Saksasta. Laskutuksen tiedot tallennetaan jo korvauskäsittelyssä sairaanhoitokorvausjärjestelmässä (SY) ja tiedot siirtyvät ohjelmallisesti E125-järjestelmään. Lähetetyn työntekijän vakuuttamisesta Lähetetyn työntekijän määritelmästä EU-asetus 883/04 12 artikla Lähetetyn työntekijän työkomennuksesta (ETK) 1.3.3.5. Suomessa työeläke- tai tapaturmavakuutettu työntekijä Jos henkilö tulee Suomeen töihin toisesta EU-lainsäädäntöä soveltavasta valtiosta alle neljäksi kuukaudeksi, ei hänellä yleensä ole oikeutta Suomen sosiaaliturvaan. Jos työntekijä on Suomessa työeläke- tai tapaturmavakuutettu, mutta ei sairausvakuutettu, hänellä on oikeus tarvitsemaansa sairaanhoitoon Suomen julkisessa terveydenhuollossa kuntalaisen asiakasmaksulla. Sama oikeus on myös Suomessa pelkästään tapaturmavakuutetulla henkilöllä. Oikeutensa työeläke- tai tapaturmavakuutettu työntekijä todistaa Todistuksella oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa. Koska henkilö ei ole Suomessa sairausvakuutettu, hänellä ei ole oikeutta Kela-korttiin eikä sairaanhoitokorvauksiin Suomessa syntyneistä kustannuksista. Kuitenkin jos Suomeen toisesta EU-lainsäädäntöä soveltavasta maasta tullut ja täällä työeläke- tai tapaturmavakuutettu henkilö saa lääketieteellisesti välttämätöntä hoitoa toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä tilapäisen oleskelun aikana ja maksaa itse hoidon kustannukset, hänellä on oikeus korvaukseen valintansa mukaisesti joko Suomen (laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta) tai hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaisesti. Henkilöllä on oikeus myös sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen, jos hän hakeutuu omatoimisesti hoitoon toiseen EU- tai Eta-valtioon tai Sveitsiin. Oikeus perustuu siihen, että henkilö kuuluu lain rajat ylittävästä terveydenhuollosta henkilölliseen soveltamisalaan. 17
Lue lisää työeläkevakuuttamisesta (STM) tapaturmavakuuttamisesta (STM) 1.3.3.6. Diplomaatti Diplomaateilla tarkoitetaan tässä ohjeessa toisen valtion edustuston lähetettyyn henkilöstöön kuluvia ulkomaan kansalaisia. Suomessa asuva diplomaatti ei voi tulla Suomessa sairausvakuutetuksi. Diplomaatit ovat samassa taloudessa asuvien perheenjäsentensä kanssa verrattavissa toisesta EU-lainsäädäntöä soveltavasta valtiosta Suomeen lähetettyihin työntekijöihin. Toisesta EU-lainsäädäntöä soveltavasta valtiosta tullut diplomaatti kuuluu aina oman maansa sosiaaliturvan piiriin. Diplomaatilla on oikeus sairaanhoitokorvauksiin. Korvaus voidaan maksaa eurooppalaisen sairaanhoitokortin perusteella kun kyseessä on alle 12 kuukauden oleskelu Suomessa. Kun kyseessä on yli 12 kuukauden Suomessa oleskelu, voidaan korvaus myöntää lomakkeen E106 tai S1 perusteella. Pohjoismaasta Suomeen tullut diplomaatti voi osoittaa oikeutensa myös passilla tai muulla henkilöllisyystodistuksella ja Yhdistyneestä kuningaskunnasta tullut diplomaatti passilla. Passin tai henkilöllisyystodistuksen esittämisen lisäksi tulee myös ilmoittaa vakituinen asuinosoite Pohjoismaassa tai Yhdistyneessä Kuningaskunnassa. Tarvittaessa Kelan kansainvälisten asioiden keskus voi myöntää diplomaatille Todistuksen oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa. Diplomaatin ja hänen perheenjäsentensä sairaanhoidon kustannukset laskutetaan toimivaltaiselta valtiolta (lähtövaltio). Pohjoismaita ja Yhdistynyttä Kuningaskuntaa ei kuitenkaan laskuteta. 1.3.3.7. Kansainvälisessä järjestössä työskentelevä Kansainväliset järjestöt ovat EU-asetuksen ulkopuolisia tahoja. Yleensä ulkomaalaiseen, joka palvelee Suomessa toimivassa valtioiden välisessä järjestössä, ei sovelleta Suomen sosiaaliturvalainsäädäntöä eikä sairausvakuutuslakia. Poikkeuksena ovat kuitenkin pohjoismaisissa instituuteissa Suomessa työskentelevät. Heidät sairausvakuutetaan Suomessa ja heillä on siten oikeus korvauksiin sekä Suomessa että ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista. Kustannukset jäävät Suomen vastuulle eli niitä ei laskuteta toiselta maalta. Lisäksi poikkeuksena ovat Itämeren suojelukomission työntekijät ja heidän perheenjäsenensä, jotka voivat saada korvausta Suomessa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista, vaikka he eivät voi tulla Suomessa sairausvakuutetuiksi. Pohjoismaiset instituutit Pohjoismaisissa instituuteissa työskentelevät saavat sosiaaliturvansa työskentelymaasta. Suomessa on seuraavat pohjoismaiset instituutit, joiden Suomessa työskentelevä henkilökunta kuuluu Suomen sosiaaliturvan piiriin: Pohjoismaiden Suomen Instituutti NIFIN 18
Ahvenanmaan Pohjola-instituutti NIPÅ Pohjoismaiden investointipankki NIB Pohjoismaiden ympäristörahoitusyhtiö NEFCO Pohjoismainen kehitysrahasto NDF Pohjoismainen vammaisten apuvälineiden kehittämiskeskus NUH Pohjoismainen päihdetutkimuslautakunta NAD Pohjoismaisissa instituuteissa työskentelevät ja heidän ei-aktiivit perheenjäsenensä sairausvakuutetaan siis Suomessa. Heillä on siten oikeus korvauksiin Suomessa ja ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista kuten muillakin vakuutetuilla. Lisäksi heillä on oikeus Suomen julkisen terveydenhuollon palveluihin kuntalaisen asiakasmaksun hinnalla, riippumatta siitä onko heillä kotikuntaa vai ei. Tarvittaessa heille voidaan myöntää Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa. Itämeren alueen merellisen ympäristön suojelukomissio HELCOM Itämeren suojelukomission ulkomaalaiset työntekijät ja heidän ei-aktiivit perheenjäsenensä eivät kuulu Suomen sosiaaliturvan eivätkä sairausvakuutuksen piiriin. Heillä on kuitenkin oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin Suomessa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista. Jos Itämeren alueen merellisen ympäristön suojelukomission työntekijä tai hänen perheenjäsenensä hakee korvausta Suomessa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista, ota yhteys rajat ylittävän terveydenhuollon ryhmään (eushoito@kela.fi) ohjeistusta varten. Lisäksi Itämeren suojelukomission työntekijöillä ja heidän perheenjäsenillään on oikeus käyttää Suomen julkista terveydenhuoltoa riippumatta siitä, onko heillä kotikunta vai ei. Heille voidaan myöntää Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa Lue lisää kansainvälisissä järjestöissä työskentelevien hoito-oikeuksista 1.3.3.8. Eläkkeensaaja Pääsääntö on, että toiseen EU-lainsäädäntöä soveltavaan valtioon pysyvästi muuttavan eläkkeensaajan sairaanhoidon kustannuksista vastaa eläkettä maksava valtio. Jos eläkkeensaaja saa eläkettä asuinvaltiostaan, valtio vastaa eläkkeensaajan sairaanhoidon kustannuksista, jos henkilöllä on oikeus luontoisetuuksiin kyseisen valtion lainsäädännön nojalla. Jos eläkkeensaaja saa eläkettä useista valtioista, mutta ei asuinvaltiostaan, jokin eläkettä maksavista valtioista vastaa eläkkeensaajan sairaanhoidon kustannuksista. Jos kyseisiä valtioita on useampia, vastaa etuuksista se valtio, jonka vakuutuskaudet ovat pisimmät. Jos vakuutuskaudet ovat yhtä pitkät, vastaa etuuksista se valtio, jossa eläkkeensaaja on ollut viimeksi vakuutettu. Eläkkeensaajan sairaanhoitokustannuksista vastuussa oleva valtio voi olla vastuussa myös eläkkeensaajan perheenjäsenen sairaanhoitokustannuksista, jos perheenjäsenellä ei ole sairaanhoito-oikeutta oman työntekonsa, itsenäisen ammatinharjoittamisen, eläkkeen tai muun syyn nojalla. Eläkkeensaaja ja hänen perheenjäsenensä saavat eurooppalaisen sairaanhoitokortin siitä valtiosta, joka vastaa heidän sairaanhoitonsa kustannuksista. 1.3.3.8.1. Suomesta ulkomaille muuttava eläkkeensaaja 19
Suomessa syntyneet kustannukset Toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä pysyvästi asuvalla eläkkeensaajalla, jonka sairaanhoitokustannuksista Suomi vastaa, on oikeus Kelan myöntämään eläkkeensaajan eurooppalaiseen sairaanhoitokorttiin. Kortilla eläkkeensaaja saa tilapäisen Suomessa oleskelunsa aikana tarvitsemansa (kaiken) sairaanhoidon Suomen julkisessa terveydenhuollossa. Lisäksi eläkkeensaaja saa suorakorvauksen lääkeostojen, yksityisen terveydenhuollon palvelujen ja sairaankuljetuksen kustannuksia. Suorakorvauksen saaminen edellyttää, että palveluntuottajalla on voimassa oleva suorakorvaussopimus Kelan kanssa. Huomautus Lääkekustannuksista voidaan maksaa korvausta vain Suomessa oleskelun aikana käytettävistä lääkkeistä. Jos eläkkeensaaja ostaa Suomesta lääkkeitä käytettäväksi asuinmaassaan ulkomailla, korvausta ei voida maksaa. Huomaa kuitenkin, että korvaus Suomessa käytettävistä lääkkeistä maksetaan kuitenkin aina kokonaisten pakkausten perusteella. Niistä sairaanhoitokustannuksista, joista eläkkeensaaja ei saa suorakorvausta (esim. palveluntuottajalla ei ole sopimusta Kelan kanssa), voi hän hakea jälkikäteen Kelasta korvausta lomakkeella SV 127. Esimerkki Kerttu asuu vakinaisesti Espanjassa ja on siellä sairausvakuutettu. Suomi vastaa Kertun sairaanhoitokustannuksista. Kerttu sairastaa kaihia ja haluaa leikkaukseen Suomeen, jossa hän voi asioida omalla äidinkielellään eli suomeksi. Kertulla on oikeus tarvitsemaansa (kaikkeen) hoitoon tilapäisen Suomessa oleskelunsa aikana, joten hän voi saada kaihileikkauksen joko Suomen julkisessa tai yksityisessä terveydenhuollossa. Jos leikkaus tehdään julkisessa terveydenhuollossa, Kerttu saa sen asiakasmaksun hinnalla esittämällä hoidon antajalle eläkkeensaajan eurooppalaisen sairaanhoitokorttinsa. Jos leikkaus tehdään yksityisessä terveydenhuollossa, Kerttu voi saada Kela-korvauksen suorakorvauksena, jos hoidon antajalla on voimassa oleva suorakorvaussopimus Kelan kanssa ja Kerttu esittää hoidon antajalle eläkkeensaajan eurooppalaisen sairaanhoitokorttinsa. Jos hoidon antajalla ei ole suorakorvaussopimusta, Kerttu voi hakea korvauksen jälkikäteen Kelasta. Jos Suomi ei vastaa toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä asuvan eläkkeensaajan sairaanhoitokustannuksista, hänellä on Suomessa tilapäisesti oleskellessaan oikeus korvaukseen vain lääketieteellisesti välttämättömän hoidon kustannuksista. Maksetut korvaukset laskutetaan henkilön kustannuksista vastuussa olevasta valtiosta (pl. Pohjoismaat ja Yhdistynyt Kuningaskunta). Esimerkki Pekka asuu vakituisesti Ranskassa ja saa eläkettä sekä Suomesta että Ranskasta. Koska Ranska on Pekan asuinmaa, se vastaa Pekan sairaanhoidon kustannuksista. Ranska on myöntänyt Pekalle eurooppalaisen sairaanhoitokortin. Pekalla on Suomessa oleskellessaan oikeus lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon. 1) Pekka vierailee kesällä sukulaistensa luona Suomessa, kompastuu kävelyretkellä ja satuttaa jalkansa. Pekka käy yksityislääkärin vastaanotolla ja jalasta otetaan röntgenkuva. Koska kyse on lääketieteellisesti välttämättömästä hoidosta, Pekalle 20
voidaan maksaa Kelasta sairausvakuutuslain mukainen korvaus, kun hän liittää hakemukseensa kopion Ranskan myöntämästä eurooppalaisesta sairaanhoitokortistaan. Pekalle maksettu korvaus laskutetaan Ranskasta. 2) Pekka vierailee kesällä sukulaistensa luona Suomessa ja haluaa samalla tarkistuttaa varmuuden vuoksi näkönsä tutun silmälääkärin vastanotolla. Pekka joutuu maksamaan itse saamansa hoidon kustannukset, eikä voi saada korvausta Kelasta, koska kyse ei ole lääketieteellisesti välttämättömästä hoidosta. Pekka voi hakea korvausta kotimaastaan Ranskasta. Ulkomailla syntyneet kustannukset Toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa pysyvästi asuvalla eläkkeensaajalla, jonka sairaanhoitokustannuksista Suomi vastaa, on oikeus lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon muissa EU- tai Eta-valtioissa tai Sveitsissä tilapäisesti oleskellessaan. Oikeutensa eläkkeensaaja osoittaa Suomen myöntämällä eläkkeensaajan eurooppalaisella sairaanhoitokortilla. Kortilla hoito tulisi saada samaan hintaan ja saman käytännön mukaisesti kuin maassa vakituisesti asuvat henkilöt sen saavat. Jos eläkkeensaaja joutuu kuitenkin maksamaan saamansa hoidon todelliset kustannukset itse, hän voi hakea korvausta jälkikäteen Kelasta lomakkeella SV 128. Kela maksaa eläkkeensaajalle korvauksen hänen valintansa mukaisesti joko Suomen tai hoitoa antaneen valtion lainsäädön mukaisesti. Suomen kustannusvastuulla oleva eläkkeensaaja, joka asuu Suomelta todellisia kustannuksia laskuttavassa valtiossa* ja joka hakeutuu omatoimisesti hoitoon asuinvaltionsa ulkopuolelle toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin, voi saada korvausta Kelasta. Korvaus maksetaan sairausvakuutuslain mukaisena. *Belgia, Bulgaria, Italia, Itävalta, Kreikka, Kroatia, Latvia, Liettua, Luxemburg, Malta, Puola, Ranska, Romania, Saksa, Slovakia, Slovenia, Tanska, Tshekki, Unkari, Viro, Islanti, Liechtenstein, Norja, Sveitsi Esimerkki Suomesta eläkettä saava Matti asuu vakinaisesti Puolassa ja on siellä sairausvakuutettu. Suomi vastaa Matin sairaanhoitokustannuksista. Matti hakeutuu hoidattamaan reumaansa naapurivaltioon Saksaan. Matti voi hakea hoito-, matka- ja lääkekustannuksista sairausvakuutuslain mukaista korvausta Kelasta. Jos eläkkeensaaja asuu muualla kuin EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa eikä ole sairausvakuutettu Suomessa, hänellä ei ole oikeutta Suomen sairausvakuutuslain tai muun kansainvälisen lainsäädännön nojalla sairaanhoitokorvauksiin Kelasta. Lue lisää Suomesta ulkomaille muuttavan eläkkeensaajan sairaanhoito-oikeuksista 1.3.3.8.2. Ulkomailta Suomeen muuttava eläkkeensaaja EU-lainsäädäntöä soveltavasta valtiosta Ulkomailta pysyvästi Suomeen muuttavan eläkkeensaajan oikeus Kelan hallinnoimaan sosiaaliturvaan ratkaistaan Kelan kansainvälisten asioiden keskuksessa. 21
Jos kyse on Suomeen pysyvästi toisesta EU-lainsäädäntöä soveltavasta valtiosta muuttavasta eläkkeensaajasta, Kelan kansainvälisten asioiden keskus ratkaisee eläkkeensaajan kuulumisen Suomen sosiaaliturvaan ja sen, mikä valtio vastaa eläkkeensaajan sairaanhoitokustannuksista. Jos eläkkeensaaja sairausvakuutetaan Suomessa, hänellä on oikeus korvauksiin Suomessa ja ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista samalla tavalla kuin muillakin vakuutetuilla. Jos hänen sairaanhoitokustannuksistaan vastaa toinen EU- tai Eta-valtio tai Sveitsi, Suomessa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista maksetut korvaukset laskutetaan kustannuksista vastaavalta valtiolta. Eläkkeensaaja saa Kela-kortin mutta eurooppalaista sairaanhoitokorttia hänen tulee hakea siitä valtiosta, joka vastaa hänen sairaanhoitonsa kustannuksista. Muusta valtiosta Lue lisää Suomea sitovissa kansainvälisissä sosiaaliturvasopimuksissa vain Chilen sopimuksessa säädellään eläkkeensaajien sairaanhoito-oikeuksista toisen sopimusvaltion alueella asumisen aikana. Käytännössä sopimuksen soveltaminen noudattaa kuitenkin soveltamisalalain ja sairausvakuutuslain mukaisia edellytyksiä. Jos eläkkeensaaja ei ole Suomessa sairausvakuutettu, hänellä ei myöskään ole oikeutta Kelan maksamiin sairaanhoitokorvauksiin Suomen sairausvakuutuslain tai muun kansainvälisen lainsäädännön nojalla. Sairaanhoidon kustannusvastuun määräytymisestä EU-asetuksesta 883/04 23-25 artiklat Suomeen vakinaisesti muuttaviin eläkkeensaajiin sovellettavasta lainsäädännöstä: SovAL 3 a (Finlex) SVL 1224/2004 1 luku 2 (Finlex) 1.3.3.9. Perheenjäsen Työntekijän, opiskelijan, eläkeläisen ja työttömän perheenjäsenyys määräytyy sen jäsenvaltion lainsäädännön mukaan, jota kulloinkin sovelletaan. Jos sovellettavassa etuuslaissa edellytetään samassa taloudessa (yhteistaloudessa) asumista, toisessakin jäsenmaassa asuva perheenjäsen on katsottava perheenjäseneksi, jos tämä on taloudellisesti pääasiallisesti riippuvainen työntekijästä, työttömästä tai eläkeläisestä. Jos lainsäädännössä ei ole etuuksia perheenjäsenyyden perusteella, perheenjäseniin ei sovelleta kyseistä lainsäädäntöä. Jos sairauden ja äitiyden perusteella myönnettäviä luontoisetuuksia koskevassa lainsäädännössä ei ole määritelty perheenjäseniä, ne on määriteltävä erikseen. Suomen osalta sovelletaan sairausvakuutuslaissa määriteltyä perhekäsitettä. Sen mukaan perheenjäsenellä tarkoitetaan vakuutetun aviopuolisoa ja vakuutetun tai hänen puolisonsa alle 18-vuotiasta lasta. Puolisoiksi rinnastetaan kaksi henkilöä, jotka jatkuvasti elävät avioliitonomaisissa olosuhteissa yhteisessä taloudessa. Lue lisää Sairausvakuutuslain perhekäsitteestä (SVL 1 luku 4 ) 22
1.3.3.9.1. Työntekijän perheenjäsen Jos henkilön työsuhde Suomessa kestää yli neljä kuukautta, hänellä on työskentelynsä ajan oikeus sairausvakuutusetuuksiin ja siten myös sairaanhoitokorvauksiin Kelasta. Tällaisen EU- tai Eta-maasta tai Sveitsistä tulleen työntekijän Suomessa oleskelevalla perheenjäsenellä on oikeus tarvitsemaansa sairaanhoitoon Suomen julkisessa terveydenhuollossa kuntalaisen asiakasmaksulla. Oikeutensa perheenjäsen todistaa Todistuksella oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa. Perheenjäsenellä on oikeus myös sairaanhoitokorvauksiin. Korvausta ei voi saada suorakorvausmenettelyllä vaan perheenjäsenen on haettava sitä Kelasta lomakkeella SV 127. Jos em. työntekijän perheenjäsen asuu toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa maassa ja hänelle on myönnetty Kelasta lomake E109 tai S1, KV-keskuksesta voidaan myöntää Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa. Tällaisella perheenjäsenellä on oikeus tarvitsemaansa sairaanhoitoon Suomen julkisessa terveydenhuollossa sekä Kelan maksamiin sairaanhoitokorvauksiin sekä Suomessa että ulkomailla annetusta sairaanhoidosta. Muualta kuin EU- tai Eta-maasta tai Sveitsistä tulleen työntekijän perheenjäsenellä ei ole oikeutta sairaanhoitokorvauksiin Kelasta. 1.3.3.9.2. Rajatyöntekijän perheenjäsen Yleensä rajatyöntekijän Suomessa asuva perheenjäsen on Suomessa sairausvakuutettu ja hänellä on Suomessa kotikunta, jonka perusteella hänellä on oikeus julkisen terveydenhuollon palveluihin. Jos rajatyöntekijän perheenjäsen asuu Suomessa, mutta ei ole sairausvakuutettu, hänellä on oikeus sairaanhoitoon julkisessa terveydenhuollossa ja lisäksi oikeus sairaanhoitokorvauksiin Suomessa kuten rajatyöntekijälläkin. Toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa asuvalla rajatyöntekijän perheenjäsenellä on Suomessa laaja hoito-oikeus eli oikeus tarvitsemaansa hoitoon sekä oikeus sairaanhoitokorvauksiin. Henkilölle voidaan Kelan kansainvälisten asioiden keskuksesta myöntää Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa. 1.3.3.9.3. Merityöntekijän perheenjäsen Suomessa sairausvakuutetun merityöntekijän perheenjäsenellä, joka asuu toisessa EUlainsäädäntöä soveltavassa valtiossa, on oikeus kaikkiin hoitoetuuksiin sekä asuinvaltiossaan että Suomessa. Suomessa hoitoetuuksia ovat julkisen terveydenhuollon palvelut sekä Kelan sairaanhoitokorvaukset ja kuntoutusetuudet. 1.3.3.9.4. Lähetetyn työntekijän perheenjäsen Lähetetyn työntekijän kanssa työntekovaltiossa asuvaa perheenjäsentä koskevat samat oikeudet kuin lähetettyä työntekijää, jos perheenjäsenellä ei ole oman työntekonsa, itsenäisen ammatinharjoittamisen tai muun syyn takia itsenäisesti oikeutta hoitoetuuksiin. 23
Suomesta toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin lähetetyn työntekijän perheenjäsen osoittaa kohdevaltiossa oikeuden sairaanhoitoon eurooppalaisella sairaanhoitokortilla, jos oleskelu kestää alle vuoden Suomen myöntämällä E106- tai S1 -lomakkeella, jos oleskelu kestää yli vuoden. Perheenjäsen rekisteröidään oleskelumaassa päähenkilön lomakkeelle Kela voi myöntää tarvittaessa Todistuksen oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa hoitooikeuden osoittamiseksi Suomessa Toisesta EU- lainsäädäntöä soveltavasta maasta Suomeen lähetetyn työntekijän perheenjäsen kuuluu pääsääntöisesti lähtömaan sairaanhoidon kustannusvastuulle. Perheenjäsen osoittaa oikeutensa saada sairaanhoitoa Suomessa eurooppalaisella sairaanhoitokortilla, jos kyseessä on alle vuoden oleskelu Suomessa lähetetyn työntekijän perheenjäsenenä toisen maan myöntämällä lomakkeella E106 tai S1 jos kyseessä on yli vuoden asuminen Suomessa lähetetyn työntekijän perheenjäsenenä Kela voi edellytysten täyttyessä myöntää Todistuksen oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa hoito-oikeuden osoittamiseksi Suomessa 1.3.3.9.5. Suomessa työeläke-, tapaturma- tai työttömyysvakuutetun työntekijän perheenjäsen Jos henkilö tulee Suomeen töihin alle neljäksi kuukaudeksi, ei hänellä yleensä ole oikeutta Kelan hallinnoimaan sosiaaliturvaan eikä siten myöskään sairaanhoitokorvauksiin. Tällöin hän on Suomessa työeläke-, tapaturma- ja/tai työttömyysvakuutettu mutta ei sairausvakuutettu. Tällaisen toisesta EU- tai Eta-maasta tai Sveitsistä tulleen työntekijän ei-vakuutetulla perheenjäsenellä on Suomessa oleskelunsa aikana oikeus tarvitsemaansa sairaanhoitoon julkisessa terveydenhuollossa kuntalaisen asiakasmaksulla. Oikeutensa henkilö osoittaa Todistuksella oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa. Perheenjäsenellä ei ole oikeutta sairaanhoitokorvauksiin. 1.3.3.9.6. Diplomaatin perheenjäsen Diplomaatin perheenjäsenet kuuluvat aina oman maansa sosiaaliturvan piiriin. Täten siis Suomessa asuvan diplomaatin perheenjäsen ei voi tulla Suomessa sairausvakuutetuksi. Suomessa asuvan diplomaatin perheenjäsenellä on oikeus sairaanhoitokorvauksiin Suomessa annetun sairaanhoidon kustannuksista. Korvaus voidaan maksaa eurooppalaisen sairaanhoitokortin perusteella kun kyseessä on alle 12 kuukauden oleskelu Suomessa. Kun kyseessä on yli 12 kuukauden Suomessa oleskelu, voidaan korvaus myöntää todistuksen E106 tai S1 perusteella. 24
1.3.3.9.7. Kansainvälisessä järjestössä työskentelevän perheenjäsen Kansainvälisessä järjestössä työskentelevän perheenjäsenen oikeus sairaanhoitoon ja sairaanhoitokorvauksiin Suomessa noudattaa päähenkilön eli kansainvälisessä järjestössä työskentelevän oikeuksia. 1.3.3.9.8. Eläkkeensaajan perheenjäsen Toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa asuvalla suomalaiseläkkeensaajan ei-aktiivilla perheenjäsenellä, jonka sairaanhoitokustannuksista Suomi vastaa, on oikeus Kelan myöntämään eläkkeensaajan eurooppalaiseen sairaanhoitokorttiin. Samoin kuin eläkkeensaaja, myös hänen perheenjäsenensä saa takakanneltaan limenvihreällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla tilapäisen Suomessa oleskelunsa aikana tarvitsemansa sairaanhoidon Suomen julkisessa terveydenhuollossa. Lisäksi perheenjäsen saa suorakorvauksen lääkeostojen, yksityisen terveydenhuollon palvelujen ja sairaankuljetuksen kustannuksstia. Suorakorvauksen saaminen edellyttää, että palveluntuottajalla on voimassa oleva suorakorvaussopimus Kelan kanssa. Niistä sairaanhoitokustannuksista, joista perheenjäsen ei saa suorakorvausta (esim. palveluntuottajalla ei ole sopimusta Kelan kanssa), voi hän hakea jälkikäteen Kelasta korvausta lomakkeella SV 127. 1.4. Suhde muihin etuuksiin Jos kyse on ollut ulkomaalaisen vakuutusyhtiön maksamasta työtapaturman, ammattitaudin tai liikennevahingon aiheuttamien kustannusten lakisääteisestä korvauksesta, vähennetään tällainen korvaus Kelan maksamasta korvauksesta. 1.5. Hakeminen Henkilöasiakas hakee sairaanhoitokorvausta ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista lomakkeella SV 128. Jos vastaanotat henkilöasiakkaan korvaushakemuksen ulkomailla aiheutuneista sairaanhoitokustannuksista, siirrä se viipymättä skannattavaksi. Hakemus liitteineen skannataan ja indeksoidaan lomakekoodilla SV 128 yhtenä asiakirjana Kelan kansainvälisten asioiden keskukseen Oiwan sairaanhoitokorvaukset -työjonoon. Toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa sairausvakuutettu henkilö hakee korvausta Suomessa annetusta sairaanhoidosta lomakkeella SV 127. Vakuutusyhtiö tai työnantaja hakee henkilöasiakkaan puolesta korvausta ulkomailla syntyneestä sairaanhoitokustannuksesta lomakkeella SV 133. 25
Kun kustannus on syntynyt EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa, määritellään laissa rajat ylittävästä terveydenhuollosta (12 1 mom.), että korvauksen hakemiseen ja maksamiseen sovelletaan svl:n 15 luvun 2, 3, 7, 8, 13-15 ja 17-20 :ää. Kun kustannus on syntynyt muualla kuin EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa, sovelletaan korvauksen hakemisessa ja maksamisessa sairausvakuutuslain sääntöjä. 1.5.1. Vireilletulo Lue asian vireilletulosta. Asian vireillepanotavat Asia pannaan vireille kirjallisesti (myös sähköisesti) tai Kelan suostumuksella suullisesti. Hakemuksesta on käytävä ilmi vaatimukset perusteineen. Kelan etuuksien hakemisesta on erityissäännöksiä, joiden perusteella niitä haetaan yleensä erikseen vahvistetuilla hakemuslomakkeilla. Postitse tai henkilökohtaisesti toimitettuna Kun etuutta haetaan hakemuksella, hakemuslomake on allekirjoitettava. Jos hakemusta ei ole laadittu hakemuslomakkeelle, asia rekisteröidään vireille ja hakijaa pyydetään täyttämään hakemuslomake. Jos hakemus saapuu allekirjoittamattomana esimerkiksi postitse, siihen ei tarvitse pyytää allekirjoitusta, ellei ole syytä epäillä hakemuksen alkuperäisyyttä tai eheyttä eikä esimerkiksi sitä, että hakemus olisi asiakkaan tahdon vastainen. Lue myös Asiakirjan täydentämisestä kohdat Hakemuslomakkeen täydentäminen ja Allekirjoitus. Asia tulee vireille myös puutteellisella hakemuksella. Puutteellista hakemusta ei palauteta asiakkaalle, vaan asiakasta pyydetään täydentämään sitä. Pyydä hakemuksen täydentämistä viestillä, puhelimitse tai kirjeellä. Lue myös Asiakirjan täydentäminen. Asiakkaalla on oikeus pyynnöstä saada todistus asiakirjan vastaanottamisesta (Kuitti Kelan toimistoon jätetyistä asiakirjoistayht02) Sähköisen asiointipalvelun kautta Osassa etuuksista asiakas voi saattaa asian vireille myös sähköisellä hakemuksella käyttämällä Kelan sähköisiä asiointipalveluja. Hänen on tällöin tunnistauduttava joko pankin verkkotunnuksilla, mobiilivarmenteella tai sähköisen henkilökortin avulla. Sähköisen asiointipalvelun kautta jätetyistä hakemuksista lähtee automaattinen vastaanottokuittaus lähettäjälle. Asia voi tulla vireille myös viestipalvelun kautta viestillä. Tutustu verkkoasiointiin Kelassa. Sähköpostitse tai faksilla Asia voi tulla vireille myös sähköpostilla tai faksilla. Vireilletulotiedoista tulee käydä ilmi mitä asia koskee sekä lähettäjän nimi ja yhteystiedot. Etuusasioita (etuuteen liittyvät tiedot, hakemus tai hakemuksen liitteet) ei kuitenkaan tule Kelaan lähettää sähköpostilla tietoturvasyistä, koska sähköpostin lähettäjää koskevaa tietoa 26
Suullisesti voidaan muokata helposti teknisesti. Henkilön sähköinen tunnistaminen ei ole käytössä Kelan sähköpostissa. Kela ei voi ohjata tai suositella asiakasta lähettämään salassa pidettäviä tietoja suojaamattomassa sähköpostissa. Tämän vuoksi Kela ei ilmoita sähköpostiyhteystietoja, johon etuusasioita voidaan lähettää. Kela tarjoaa sähköisenä palveluna tietoturvallisen Asiointipalvelun. Jos etuutta koskeva viesti lähetetään Kelaan sähköpostilla, Kelassa ei voida turvata sitä, että sähköposti saapuu Kelaan ja etuusasia tulee vireille. Sähköinen viesti toimitetaan viranomaiselle lähettäjän omalla vastuulla, joten vastuu sähköpostin perille menosta jää sähköpostia lähetettäessä lähettäjälle. Katso poikkeukset. Faksina toimitettu hakemus tulee vireille faksin saapumispäivänä. Faksatussa hakemuksessa oleva allekirjoitus on riittävä, jos asiakirjassa on tiedot lähettäjästä eikä ole syytä epäillä asiakirjan alkuperäisyyttä ja säilymistä muuttumattomana. Tällöin alkuperäistä hakemuslomaketta ei tarvitse toimittaa myöhemmin. Tietyissä tilanteissa asia voi tulla vireille myös asiakkaan suullisen hakemuksen tai ilmoituksen perusteella (esimerkiksi etuuden lakkautus tai päätöksen oikaisu asiakkaan eduksi). Suullisesti saadut tiedot on aina dokumentoitava Oiwan yhteydenottoon. Luo tarvittaessa toimeksiantotyö ja liitä yhteydenotto siihen. Lue suullisesta hakemisesta. 1.5.1.1. Lähettäjän vastuu Lähettäjä vastaa asiakirjan perillemenosta oikeaan osoitteeseen oikeassa ajassa. Asiakkaalla on ensisijainen velvollisuus selvittää, minkä viranomaisen tehtäviin asiakirjan käsittely kuuluu. Asiakas vastaa myös siitä, että asiakirja tulee perille toimivaltaiseen viranomaiseen ennen määräajan päättymistä. Esimerkiksi postinkulun viivästyminen ei poista lähettäjän vastuuta. Asiakkaan on varmistettava, että kirjeessä on tarpeeksi postimerkkejä. Lue myös asiakirjan siirrosta. 1.5.1.2. Asiakirjan siirto Jos Kelaan on erehdyksessä toimitettu hakemus tai muu asiakirja, sitä ei saa jättää käsittelemättä vaan se on viipymättä siirrettävä toimivaltaiseksi katsottavalle viranomaiselle. Lue asiakirjan siirrosta. 1.5.1.3. Ulkomailla syntyneet kustannukset Ulkomailla saadun sairaanhoidon korvaushakemukset (SV 128) käsitellään ja ratkaistaan pääsääntöisesti Kelan kansainvälisten asioiden keskuksessa. Poikkeuksena tästä on seuraavien hakemusten ratkaisu: Jos Suomessa sairausvakuutetulle tai henkilölle, jolla on Suomessa kotikunta, on syntynyt ulkomailla hedelmöityshoidon kustannuksia, korvaushakemus käsitellään Itäisen vakuutuspiirin terveydenhoitoetuuksien ratkaisukeskuksessa. Jos ulkomailla asuva rintamaveteraani on ollut kuntoutuksessa asuinvaltiossaan ja hänelle on syntynyt matkakustannuksia ulkomailla, korvaushakemus käsitellään Eteläisen vakuutuspiirin terveydenhoitoetuuksien ratkaisukeskuksessa. 27
Huomautus Jos ulkomailla asuva veteraani on ollut kuntoutuksessa Suomessa ja hänelle on syntynyt matkakustannuksia Suomessa, korvaushakemus käsitellään hakemuksen vastaanottaneen vakuutuspiirin sairaanhoitokorvausten ratkaisuyksikössä. Henkilöasiakkaan hakemus Ulkomailla annetun hoidon kustannuksista haetaan korvausta Kelasta lomakkeella SV 128. Lomake SV 128 ohjautuu skannauksesta ohjelmallisesti Kelan kansainvälisten asioiden keskuksen Oiwan Sairaanhoitokorvaukset -työjonoon. Korvausta on haettava Kelasta 6 kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta. Maksupäivällä tarkoitetaan sitä päivää, jolloin kustannukset on maksettu hoidon antajalle tai taholle, jossa kustannukset ovat aiheutuneet. Jos maksu hoidosta on peritty etukäteen, korvausta voi hakea vasta kun hoito on annettu. Myöskään matkakustannuksia ei voida korvata ennen kuin matka on tehty ja sen kustannukset maksettu. Asiakkaat voivat hakea ulkomailla aiheutuneista sairaanhoitokustannuksista korvauksia virheellisesti myös lomakkeella SV 127. Tällöin korvaushakemus ohjautuu sen vastaanottaneen toimiston mukaiseen kansallisia sairaanhoitokorvauksia ratkaisevaan yksikköön. Huolehdi tällöin, että hakemus liitteineen siirretään viipymättä käsiteltäväksi Kelan kansainvälisten asioiden keskuksen Oiwan Sairaanhoitokorvaukset -työjonoon. Vakuutusyhtiön tai työnantajan hakemus Vakuutusyhtiö tai työnantaja voi hakea henkilön puolesta korvausta tälle ulkomailla syntyneistä aiheutuneista sairaanhoidon kustannuksista. Edellytyksenä on, että henkilö on valtuuttanut vakuutusyhtiön tai työnantajan hakemaan ja saamaan korvauksen puolestaan. Korvaus on samansuuruinen riippumatta siitä, onko se maksettu valtakirjan perusteella vakuutusyhtiölle, työnantajalle tai henkilölle itselleen. Vakuutusyhtiö tai työnantaja hakee korvauksia tilityslomakkeella SV 133 Vakuutusyhtiön / työnantajan tilitys - Ulkomailla syntyneet sairaanhoitokustannukset. Korvausta voidaan hakea myös vastaavalla muulla Kelan hyväksymällä tilityslomakkeella. Jos henkilö antaa vakuutusyhtiölle tai työnantajalleen valtakirjan, sen voi allekirjoittaa myös henkilön huoltaja tai edunvalvoja. Henkilö, hänen huoltajansa tai edunvalvojansa vakuuttaa antamansa tiedot oikeiksi ja allekirjoittaa valtakirjan. Perheenjäsenen toisen puolesta allekirjoittamaa valtakirjaa ei hyväksytä. 15 vuotta täyttäneellä henkilöllä on oikeus itse hakea ja nostaa hänelle tuleva korvaus ja siten myös oikeus antaa valtakirja. Jos täysi-ikäiselle on määrätty edunvalvoja hoitamaan hänen taloudellisia asioitaan, valtuutuksen antaa edunvalvoja. Korvaushakemuksen voi laittaa vireille myös henkilöstä pääasiallisesti huolehtiva toinen henkilö, mutta hän ei voi allekirjoittaa valtakirjaa henkilön puolesta. Korvausta ulkomailla perityistä sairaanhoitokustannuksista voidaan hakea samasta vahinkotapahtumasta vuoden ajan yhdellä alkuperäisellä valtakirjalla, joka liitetään ensimmäiseen hakemukseen. Kun saman vahinkotapahtuman perusteella haetaan korvauksia vuoden kuluessa valtakirjan antamisesta, on jokaiseen hakemukseen liitettävä joko kopio alkuperäisestä valtakirjasta tai uusi valtakirja. Vakuutusyhtiön tai työnantajan Kelaan toimittama ulkomailla aiheutuneen sairaanhoitokustannuksen korvaushakemus käsitellään tilityksenä. Korvauksen hakemista varten tulee täyttää tilityslomake. 28
Jos vastaanotat vakuutusyhtiön tai työnantajan tilityksen ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista, postita se käsiteltäväksi Kelan kansainvälisten asioiden keskukseen, Valtakatu 40, 45700 Kuusankoski. Asiakaspalvelu ja lisätiedot Lue lisää Asiakaspalvelutilanteessa on tarjottava normaalikäytännön mukaisesti ohjausta ja neuvontaa myös ulkomailla syntyneisiin sairaanhoitokustannuksiin liittyvissä asioissa. Voit tarvittaessa pyytää apua taustatuesta tai ohjata asiakasta itse lisätietojen pyytämiseen Kelan kansainvälisten asioiden keskuksesta p. 020 634 0200 tai sähköpostitse (inter.helsinki@kela.fi). Ohjaa asiakasta huolehtimaan itse sähköpostiviestin tietoturvasta. Ulkomailla syntyneiden sairaanhoitokustannusten korvaamisesta Vakuutusyhtiöiden ohjeesta (kela.fi) 1.5.1.4. Suomessa syntyneiden kustannusten KV-tilanteet Muualla sairausvakuutettu henkilö hakee Kelasta korvausta Suomessa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista lomakkeella SV 127. Matkakustannuksista haetaan korvausta lomakkeella SV 4 ja lääkekustannuksista lomakkeella SV 178. Henkilön tulee toimittaa hakemuksensa liitteenä kopio voimassa olevasta hoito-oikeustodistuksesta. Todistus voi olla esimerkiksi eurooppalainen sairaanhoitokortti tai passi (Pohjoismaat ja Yhdistynyt Kuningaskunta). Ei hoito-oikeustodistusta? Jos asiakas ei ole liittänyt hakemukseensa eurooppalaista sairaanhoitokorttia tai muuta hoitooikeustodistusta, tarkista Oiwasta, olisiko hän toimittanut sen Kelaan jo aiemmin saman Suomessa oleskelunsa aikana. Jos todistusta ei löydy, pyydä asiakasta toimittamaan se. Jos asiakas pyytää Kelaa hankkimaan tarvittavan hoito-oikeustodistuksen puolestaan ja jos hänen hoitoetuuksiensa kustannuksista vastuussa olevan sairausvakuutuslaitoksen nimi ja yhteystiedot ovat tiedossa, Kela pyytää eurooppalaisen sairaanhoitokortin väliaikaisesti korvaavaa todistusta lomakkeella E 107. Korvaushakemusta käsittelevä yksikkö voi tehdä Kelan kansainvälisten asioiden keskukselle Oiwaan toimeksiantotyön, jossa pyydetään kv-keskusta pyytämään hoito-oikeustodistusta henkilön hoitoetuuksien kustannuksista vastuussa olevasta sairausvakuutuslaitoksesta lomakkeella E107. Vaihtoehtoisesti myös korvaushakemusta käsittelevä toimisto voi tehdä itse hoitooikeustodistuspyynnön lomakkeella E107. Todistusta pyytänyt toimisto lisää asiakirjan E107 manuaalisesti Oiwaan "Lisää asiakirja" -toiminnolla (lomakekoodilla E107), jolloin Oiwaan syntyy E-lomakepyyntötyö. Toimisto laittaa asiakirjasta syntyneen työn omaan työjonoonsa odottamaan vastauksen saapumista. Kun vastaus saapuu, se tulee indeksoida lomakekoodilla E107. Näin toimittaessa vastaus liittyy odottavaan työhön ja ohjautuu oikeaan toimistoon. Jos asiakas ei toimita tarvittavaa hoito-oikeustodistusta eikä pyydä Kelaa hankkimaan sitä, hakemus hylätään. 29
Lue lisää Huomautus Jos asiakas valittaa päätöksestä, pyydä oikaisumahdollisuuden selvittämiseksi hoitooikeustodistusta asiakkaan sairaanhoitokustannuksista vastaavalta maalta kerran, jos se on tiedossa. Hoito-oikeustodistuksista Ei-vakuutetulle Suomessa syntyneiden kustannusten korvaamisesta Eurooppalaisesta sairaanhoitokortista Yhteyslaitoksista sairausvakuutusasioissa 1.5.2. Kuka voi hakea etuutta? Tässä ohjeessa on kerrottu yleiset säännöt siitä, kuka voi hakea etuutta missäkin tilanteessa. Tämän lisäksi on olemassa etuuskohtaisia säännöksiä, jotka voivat joko poiketa näistä yleisistä ohjeista tai täydentää niitä. Etuuksien osalta katso myös kohta Maksaminen. 1.5.2.1. Henkilö itse 18 vuotta täyttänyt henkilö hakee etuutta yleensä itse voi valtuuttaa toisen henkilön eli asiamiehen toimimaan puolestaan (esimerkiksi hakemaan etuutta) voi itse hakea etuutta, vaikka hänelle olisi määrätty edunvalvoja ellei holhousviranomainen ole rajoittanut hänen toimintakelpoisuuttaan on täysivaltainen, ellei holhousviranomainen edunvalvojan määrätessään ole julistanut häntä vajaavaltaiseksi vajaavaltaiseksi julistetun puolesta etuutta hakee edunvalvoja Lue lisää asianosaisasemasta ja puhevallan käyttämisestä, täysi-ikäiselle määrätystä edunvalvojasta, rinnakkaisesta puhevallasta, toimintakelpoisuuden rajoittamisesta ja vajaavaltaisen puhevallasta Alle 18-vuotias on vajaavaltainen ja hänen puolestaan etuuksia hakee yleensä hänen edunvalvojansa edunvalvojina ovat yleensä hänen huoltajansa 15 vuotta täyttänyt on vajaavaltainen mutta hänellä on oikeus myös itse hakea etuutta katso tarkemmin etuuskohtaiset menettelyt Jos henkilöllä itsellään ei ole oikeutta hakea etuutta ja hän on jättänyt etuushakemuksen, ota yhteyttä tämän edunvalvojaan tai huoltajaan. Lue lisää alaikäisen puhevallan käyttämisestä 30
1.5.2.2. Edunvalvoja Jos edunvalvoja on määrätty hoitamaan päämiehen (edunvalvonnan alainen henkilö) taloudellisia asioita tai taloudellisia asioita ja varallisuutta/omaisuutta edunvalvojalla on oikeus hakea etuutta päämiehen puolesta eikä päämiehen toimintakelpoisuutta ole rajoitettu taloudellisten asioiden hoitamisen osalta, etuutta voi hakea ja hakemuksen allekirjoittaa joko päämies itse tai edunvalvoja mutta päämiehen oikeustoimikelpoisuutta on rajoitettu siten, ettei hän voi hoitaa taloudellisia asioitaan, etuutta voi hakea ja hakemuksen allekirjoittaa vain edunvalvoja. ja päämies on julistettu vajaavaltaiseksi etuutta voi hakea vain edunvalvoja etuus maksetaan edunvalvojalle tai hänen määräämälleen etuudensaajan tilille Kela saa väestötietojärjestelmästä tiedon edunvalvojasta. Tieto edunvalvonnasta näkyy Henkilötietojen kyselyllä HEKY/Henkilötiedot/Perhetiedot. Tieto edunvalvonnasta näkyy Oiwan Asiakkaan palvelutiedot näytöltä. Tarkista edunvalvojan tehtävän sisältö holhousasioiden rekisterikyselyllä. Holhousasioiden rekisteristä näkyy edunvalvojan nimi ja tunniste tiedot tieto edunvalvonnan alkamis- tai lakkaamisajankohdasta tieto edunvalvojan tehtävästä ja henkilön toimintakelpoisuuden rajoittamisesta (onko rajoitettu vai ei) tieto siitä, mikä viranomainen on ratkaissut asian. Kyselyä pääset käyttämään Ratkaisutyön etuuskohtaisilta sivuilta kohdasta Työvälineet (Holhousasioiden rekisteri). Tee kysely antamalla etuudensaajan henkilötunnus. Kyselyä varten tulee anoa käyttöoikeudet Tahdin Käyttövaltuuksienhallintajärjestelmästä (KVH) / Etuuskyselyt / Holhousrekisterin kyselijä. Huomaa, että voimassa oleva edunvalvontamääräys on voitu toimittaa Kelaan myös jo muun hakemuksen yhteydessä, jolloin määräys löytyy Oiwasta asiakkaan asiakirjoista. Lue lisää edunvalvoja täysi-ikäiselle henkilölle, edunvalvojan rinnakkainen puhevalta, toimintakelpoisuuden rajoittaminen ja edunvalvojan puhevalta, täysi-ikäisen vajaavaltaisen puhevalta ja edunvalvonnan päättyminen. 1.5.2.3. Edunvalvontavaltuutettu Edunvalvontavaltuutettu voi hakea etuutta päämiehensä puolesta jos edunvalvontavaltuutus on asianmukaisesti vahvistettu ja rekisteröity ja kun edunvalvontavaltuutus kattaa taloudellisten asioiden, kuten etuusasioiden hoidon tuki maksetaan edunvalvontavaltuutetun ilmoittamalla tilille Kela saa väestötietojärjestelmästä tiedon edunvalvontavaltuutuksesta. Edunvalvontavaltuutus merkitään holhousasioiden rekisteriin. Tiedon voimassa olevasta edunvalvontavaltuutuksesta saat henkilötietojen kyselyllä HEKY/ Henkilötiedot/Perhetiedot. Tieto edunvalvontavaltuutuksesta näkyy Oiwan Asiakkaan palvelutiedot näytöltä. Holhousasioiden rekisteristä rekisterikyselyllä näkyy edunvalvontavaltuutetun nimi ja tunniste. Tarkempi tieto edunvalvontavaltuutetun tehtävästä selviää edunvalvontavaltakirjasta. Selvitä aina myös edunvalvontavaltuutuksen sisältö 31
Jos valtuutusta ei ole liitetty hakemukseen tai sitä ei ole toimitettu aiemmin Kelaan, tarkista valtuutuksen sisältö edunvalvontavaltuutetulta tai maistraatista ja dokumentoi Oiwaan. Lue lisää edunvalvontavaltuutuksesta ja miten menetellään kun edunvalvontavaltuutettu hoitaa taloudellisia asioita. 1.5.2.4. Asiamies eli valtuutettu Asiamies eli valtuutettu voi hakea etuutta päämiehen puolesta. Asiamiehen on esitettävä valtakirja tai muulla luotettavalla tavalla osoitettava olevansa oikeutettu edustamaan valtuuttajaa Jos asiamiehenä toimii julkinen oikeusavustaja, Suomen Asianajajaliittoon kuuluva asianajaja tai luvan saanut oikeudenkäyntiavustaja, hänen ei tarvitse esittää valtakirjaa Kelassa, ellei ole syytä epäillä valtuutuksen todenperäisyyttä. Luvan saaneista oikeudenkäyntiavustajista pidetään julkista luetteloa (oikeudenkäyntiavustajaluettelo). Tiedon siitä, onko lakimies saanut luvan toimia oikeudenkäyntiavustajana, voi tarkistaa oikeushallinnon asiointipalvelusta (https://asiointi.oikeus.fi/ web/asiointi/oikeudenkayntiavustajaluettelo). Asianajajan kuulumisen Asianajajaliittoon voi tarkistaa Asianajajaliiton sivuilta etsi asianajaja haulla (https://www.asianajajaliitto.fi/ etsi_asianajaja). Valtuuttajan on kuitenkin asioitava henkilökohtaisesti, jos se on tarpeen asian selvittämiseksi. Lue lisää asiamiehen valtuutukseen perustuvasta oikeudesta toimia päämiehen puolesta ja asiamiehestä ilman valtakirjaa. 1.5.2.5. Lähiomainen tai muu henkilö Lähiomainen tai muu henkilö, joka pääasiallisesti huolehtii henkilöstä voi hakea etuutta toisen puolesta jos henkilö ei sairauden, vanhuuden tai muun sellaisen syyn takia itse pysty hakemaan etuutta (tai muutoin huolehtimaan eduistaan ja oikeuksistaan) eikä hänellä ole edunvalvojaa. Tämä edellyttää myös sitä, että Kela hyväksyy lähiomaisen tai muun henkilön toimimaan toisen puolesta ja että etuuslaissa on tästä asiasta säännös kansaneläkelain etuudet (KEL 568/2007 54 2 mom.) vammaisetuudet (570/2007 15 2 mom.) kuntoutusetuudet ja kuntoutusrahaetuudet (566/2005 5 luku 42 ) eläkkeensaajan asumistuki (EAL 571/2007 3 luku 20 2 mom.) sairausvakuutuslain mukaiset etuudet (SVL 1224/2004 15 luku 2 3 mom.) ja vammaisten henkilöiden tulkkauspalvelua koskevat asiat (133/2010 13 2 mom.) Tällaisen henkilön ei tarvitse esittää valtakirjaa, vaan hänen esiintymisensä perustuu Kelan hyväksyntään. Lue lisää miten lähiomainen tai muu päämiehestä huolehtinut henkilö voi käyttää puhevaltaa ja miten hyväksyminen kirjataan. 32
1.5.2.6. Kunta Jos lapsi on otettu kunnan sosiaalihuollon toimielimen huostaan, sillä on oikeus hakea lapselle kuuluvaa etuutta. 1.5.2.7. Vakuutusyhtiö ja työnantaja Lue lisää Vakuutusyhtiö ja työnantaja voi hakea korvauksen henkilön antamalla valtakirjalla. Korvaus on samansuuruinen riippumatta siitä, maksetaanko se valtakirjan perusteella vakuutusyhtiölle, työnantajalle vai henkilölle itselleen. Vakuutusyhtiö ja työnantaja hakevat korvausta ulkomailla syntyneestä sairaanhoitokustannuksesta lomakkeella SV 133 ja Suomessa syntyneestä kustannuksesta lomakkeella SV 131. Vireilletulo > Ulkomailla syntyneet kustannukset / Vakuutusyhtiön hakemus Vakuutusyhtiöiden ohje (kela.fi) 1.5.3. Hakuaika Sekä Suomessa että ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista tulee hakea Kelasta korvausta 6 kuukauden kuluessa kustannusten maksamisesta. Sama hakuaika koskee sekä henkilöasiakkaan omaa että vakuutusyhtiön ja työnantajan hakemusta. Voit myöhästymisestä huolimatta myöntää korvauksen, jos hakemuksen hylkääminen myöhästymisen vuoksi olisi kohtuutonta. Voit myöntää asiakkaalle korvauksen, jos myöhästyminen on johtunut hakijasta riippumattomista syistä tai muista pätevistä perusteista, esimerkiksi vaikeasta sairaudesta. Erityisenä syynä korvauksen myöntämiseksi ei kuitenkaan pidetä tietämättömyyttä hakuajoista eikä edunvalvojan tai muun hakemiseen oikeutetun henkilön laiminlyöntiä etuuden valvomisessa. 1.5.4. Lisäselvitysten pyytäminen Lue asian selvittämisestä ja lisäselvitysten pyytämisestä. Jos asiakkaan toimittama hakemus on puutteellinen, pyydä asiakasta täydentämään hakemuslomakkeella ilmoitettuja tietoja tai toimittamaan hakemuslomakkeen liitteenä tarvittavia asiakirjoja. Selvitä ennen lisäselvitysten pyytämistä, onko tieto jo Kelassa ja voiko sitä käyttää (esimerkiksi asiakkaan aiempien hakemusten tai toisen etuuden hakemisen yhteydessä toimitetut tiedot, asiakkaan perheenjäsenten tiedot). Jos tieto on jo Kelassa käytettävissä, älä pyydä selvityksiä uudelleen. Tärkeää on, että pyydät kaikki asian ratkaisemiseksi tarvittavat lisäselvitykset mahdollisuuksien mukaan kerralla. Huomaa, että eri etuuslaeissa on määritelty, milloin Kela saa pyytää lisäselvityksiä suoraan ulkopuoliselta taholta. Lue lisää tietojen saamisesta muilta tahoilta. 33
Viestipalvelulla, soittamalla tai kirjallisesti Lisäselvitysten pyytämisen priorisointijärjestys on etuuskäsittelyssä Viestipalvelu tai puhelin Asiakaskirje (jos viestipalvelu tai puhelin eivät ole mahdollisia tai eivät sovellu asiakkaan tilanteeseen) Lisäselvitykset pyydetään ensisijaisesti viestipalvelulla tai puhelimella sen mukaan, kumpi näistä on tarkoituksenmukaisempi, ja saattaa asian paremmin päätökseen. Jos asiakasta ei tavoiteta viestillä tai soittamalla, asiakkaalle lähetetään asiakaskirje. Ilmoita asiakkaalle määräaika, mihin mennessä hänen tulee toimittaa pyydetty lisäselvitys. Kerro samalla, että asia voidaan määräajan kuluttua ratkaista, vaikka hän ei toimittaisi pyydettyä lisäselvitystä. Kirjaa suullisen lisäselvityspyynnön yhteydessä Oiwan yhteydenottoon, mitä lisäselvityksiä olet pyytänyt asiakkaalta ja mihin mennessä hänen tulee toimittaa ne. Jos asiakkaalla on jo vireillä työ Oiwassa, liitä yhteydenotto työhön, ja aseta sille tarvittaessa uusi odottamisaika. Ohjaa asiakas toimittamaan tarvittavat liitteet ensisijaisesti kela.fi/asiointi Liitteet ja viestit -palvelun kautta tai kerro asiakkaalle vastausosoite, johon liitteet voi lähettää. Osoitteet löydät esim. Kela.fi:stä kohdasta Henkilöasiakkaat - Postiosoitteet. Käytössä on asiakkaan asuinpaikan mukaiset postilokero-osoitteet. Viestipalvelua käytetään etuuskäsittelyssä silloin, kun asiakas on hyväksynyt viestipalvelun käytön verkossa. Sitä kannattaa käyttää erityisesti sellaisissa tilanteissa, joissa ei ole tarvetta asiakkaan kokonaisvaltaiseen elämäntilanteen tai palvelutarpeen kartoittamiseen. Jos asiakkaalle soitetaan, ja hän ei vastaa puheluun, hänelle lähetetään tekstiviesti tietokoneelta 0100100-palvelusta (Sinetin etusivu) Kelassa on käytössä yhteiset tekstiviestimallit erilaisia tilanteita ja tarpeita varten. Etuuksien omat viestimallit löytyvät Etuuksien ohje sivuilta Työvälineet otsikon alta. Muokkaa käyttämääsi mallia tarvittaessa asiakkaalle annetun puhelinnumeron osalta. Kopioi tekstiviesti ennen sen lähettämistä ja kirjaa se Oiwan yhteydenottoon Lisäselvitykset on hyvä pyytää asiakaskirjeellä silloin, jos tämä on tarkoituksenmukaista asiakkaan tilanne, selvitysten määrä tai laatu huomioon ottaen. Vaativissa etuusasioissa voi olla kuitenkin järkevää tavoitella asiakasta esim. puhelimitse parikin vuorokautta ennen asiakaskirjeen lähettämistä. Asiakas voi toimittaa lisäselvityksen joko viestipalvelun liitteenä, suullisesti tai kirjallisesti. Asiakas voi esimerkiksi puhelimitse täydentää hakemuslomakkeella ilmoittamatta jääneitä tietoja. Hakemuksen liitteenä toimitettavat ulkopuolisen tahon antamat selvitykset, kuten palkkatodistus tai vuokrasopimus, on kuitenkin toimitettava viestin liitteenä tai kirjallisesti. Etuuskohtaisesti on määritelty, mitkä tiedot asiakkaan tulee aina toimittaa kirjallisesti. Sähköposti ei ole tietoturvasyistä Kelassa virallinen asiointikanava. Jos asiakas kuitenkin toimittaa lisäselvityksen tai liitteitä sähköpostilla, ne hyväksytään. Lue lisää lisäselvitysten toimittamisesta sähköisesti ja liitetiedostojen vastaanottamisesta muistitikulla, CD:llä tai kännykällä. Hakemuslomakkeen täydentäminen Jos asiakkaan toimittama hakemuslomake on puutteellisesti täytetty, älä palauta alkuperäistä hakemusta asiakkaalle täydennettäväksi, vaan pyydä häntä muutoin selvittämään hakemuslomakkeesta puuttuvia tietoja, ensisijaisesti viestipalvelun avulla. Kirjaa asiakkaan asiaan liittyvä täydennys tai muu tieto Oiwaan (ei-skannattavissa etuuksissa hakemuslomakkeelle tai erilliselle paperille). Jos kirjaat hakemuslomakkeelle asiakkaan 34
ilmoittamia tietoja, erottele kirjaamasi tiedot asiakkaan omakätisistä merkinnöistä (esim. puumerkilläsi). Jos hakemuslomakkeesta puuttuu allekirjoitus, lue lisää allekirjoituksesta. Lue lisää hakemuslomakkeen täydentämisestä ja asiakirjan täydentämisestä. Määräaika lisäselvitysten toimittamiselle Lue määräajasta lisäselvityksen toimittamiselle. Ilmoita lisäselvityspyynnön yhteydessä asiakkaalle määräaika, mihin mennessä pyydetyt lisäselvitykset tulee toimittaa. Määräaikaa lisäselvitysten toimittamiselle on yleensä kaksi viikkoa, mutta se voi olla pidempikin, jos selvityksen hankkiminen sitä edellyttää. Ulkomaille lähetettävään lisäselvityspyyntöön on syytä antaa pidempi määräaika. Määräaika voi olla toisaalta lyhyempikin kuin kaksi viikkoa, jos asiakas kertoo pystyvänsä toimittamaan selvityksen jo aiemmin. Älä pyydä samaa kerran jo pyydettyä lisäselvitystä uudelleen. Jos asiakas on kirjallisesti hakemuslomakkeessa tai muutoin ilmoittanut toimittavansa lisäselvityksiä tiettyyn määräpäivään mennessä, älä pyydä asiakasta toimittamaan näitä lisäselvityksiä. Jos asiakas ei toimita lisäselvityksiä määräajassa, asia voidaan määräajan kuluttua käsitellä käytettävissä olevien tietojen perusteella. Erityisesti ennen hylkäävän päätöksen antamista on hyvä tarkistaa, onko yhteydenotoissa, kommenteissa tai asiakaskirjeissä mainintaa asiakkaan kanssa sovitusta tai hänelle annetusta poikkeavasta määräajasta. Määräaikaa voidaan asiakkaan pyynnöstä pidentää, jos asiakas ei pysty toimittamaan lisäselvityksiä alkuperäiseen määräaikaan mennessä. Jos asiakas pyytää lisäaikaa, sovi hänen kanssaan uusi määräaika, kirjaa se Oiwan yhteydenottoon, liitä tämä odottavaan työhön ja aseta työlle tarvittaessa uusi odottamisaika. Voit antaa lisäaikaa yleensä vain kerran. Tarvittaessa määräaikaa voidaan tämänkin jälkeen pidentää, jos selvityksen viipyminen johtuu asiakkaasta riippumattomista syistä. Vaikka selvitys olisi saapunut määräajan kuluttua umpeen, se otetaan huomioon päätöksenteossa. Jos päätös on jo tehty, se voidaan tarvittaessa oikaista. 1.5.5. Lausunnon tai arvion pyytäminen Jos hakemuksen ratkaisemiseksi tarvittavaa tietoa ei löydy etuusohjeesta, pyydä apua ratkaisukeskuksesi asiantuntijalta. Sovi hänen kanssaan lausunnon pyytämisestä kvosaamiskeskuksesta. Pyydä lausunto Oiwan kautta (Etuuspalvelujen lakiyksikkö/asiantuntijat). Asiakirjat tulee skannata Oiwaan ja liittää lausuntopyyntöön. Kuvaa lausuntopyynnössä asian tähänastinen selvitysketju ja mahdollinen oma ratkaisuehdotuksesi. Merkitse lausuntopyyntötyön tarkenteeseen "KV". Jos kustannus tulisi korvata sairausvakuutuslain perusteella ja asiakas hakee korvausta sellaisesta toimenpiteestä, jolle ei ole taksaluettelossa taksaa, pyydä sitä Oiwan lausuntopyyntö -toiminnon kautta. Merkitse lausuntopyyntötyön tarkenteeseen "KV". Toimenpiteelle tai tutkimukselle voidaan antaa taksatulkinta ja viedä se rekisteriin. Jos toimenpiteellä tai tutkimuksella ei ole Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen tai Suomen Kuntaliiton ylläpitämän luokituksen mukaista koodia, palvelujen tuottaja voi esittää asianomaiselle työryhmälle toimenpiteen tai tutkimuksen saattamista nimikkeistöön. Pyydä asiantuntijalääkärin arvio hakemuksen ratkaisemisen tueksi, jos hakemuksen ratkaisemiseksi tarvitaan erityistä lääketieteellistä osaamista tai harkintaa. 35
Lue lisää Etuuksien neuvontapalvelusta vakuutuspiireille ja erityisyksiköille Asiantuntijalääkärin arvion pyytämisestä 1.6. Määrä Ulkomailla syntyneet kustannukset Kun henkilö on saanut sairaanhoitoa ulkomailla ja maksanut saamansa hoidon todelliset kustannukset itse, korvauksen määrään vaikuttaa se, mihin henkilöryhmään asiakas kuuluu ja onko kyseessä ollut äkillinen sairastuminen tilapäisen ulkomailla oleskelun aikana ja onko asiakas valinnut hoitoa antaneen valtion vai Suomen lainsäädännön mukaisen korvauksen sairaanhoito ulkomailla asumisen aikana ennakkoluvallinen hoitoon hakeutuminen omatoiminen hoitoon hakeutuminen ostopalveluna tai maksusitoumuksella ulkomailla järjestetty hoito ja ovatko kustannukset aiheutuneet toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa sosiaaliturvasopimusvaltiossa vai muussa valtiossa Ei-vakuutetulle Suomessa syntyneet kustannukset Kun ei-vakuutettu henkilö on saanut Suomessa sairaanhoitoa ja maksanut saamansa hoidon todelliset kustannukset itse, kustannusten korvaamiseen vaikuttaa se, mihin henkilöryhmään asiakas kuuluu ja onko kyseessä ollut äkillinen sairastuminen tilapäisen Suomessa oleskelun aikana sairaanhoito Suomessa asumisen aikana ennakkoluvallinen hoitoon hakeutuminen omatoiminen hoitoon hakeutuminen Muualla kuin toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä sairausvakuutetulla henkilöllä voi olla oikeus sairaanhoitokorvaukseen sairaanhoito- tai sosiaaliturvasopimuksen nojalla. Muissa tilanteissa henkilöllä ei ole oikeutta sairaanhoitokorvauksiin Kelasta. Lue lisää korvauksen määräytymisperusteista 1.7. Määräytymisperusteet Ulkomailla syntyneet kustannukset Kun henkilö on saanut sairaanhoitoa ulkomailla ja maksanut hoidostaan todelliset kustannukset itse, maksettava korvaus määräytyy sen perusteella, mihin henkilöryhmään asiakas kuuluu ja onko kyseessä ollut 36
äkillinen sairastuminen tilapäisen ulkomailla oleskelun aikana ja onko asiakas valinnut hoitoa antaneen valtion vai Suomen lainsäädännön mukaisen korvauksen sairaanhoito ulkomailla asumisen aikana ennakkoluvallinen hoitoon hakeutuminen omatoiminen hoitoon hakeutuminen ostopalveluna tai maksusitoumuksella ulkomailla järjestetty hoito ja ovatko kustannukset aiheutuneet toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa sosiaaliturvasopimusvaltiossa vai muussa valtiossa Muualla vakuutetulle Suomessa syntyneet kustannukset Kun ei-vakuutettu henkilö on saanut Suomessa sairaanhoitoa ja maksanut saamansa hoidon todelliset kustannukset itse, kustannusten korvaamiseen vaikuttaa se, mihin henkilöryhmään asiakas kuuluu ja onko kyseessä ollut äkillinen sairastuminen tilapäisen Suomessa oleskelun aikana sairaanhoito Suomessa asumisen aikana ennakkoluvallinen hoitoon hakeutuminen omatoiminen hoitoon hakeutuminen Muualla kuin toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä sairausvakuutetulla henkilöllä ei ole oikeutta sairaanhoitokorvauksiin Kelasta. Henkilöillä on kuitenkin oikeus kiireelliseen sairaanhoitoon Suomen julkisessa terveydenhuollossa kansallisen lainsäädäntömme nojalla. Hoidon antajalla on oikeus periä asiakkaalta hoidon todelliset kustannukset. Etäpalveluiden korvaaminen Terveydenhuollon etäpalveluja eli videoyhteyden välityksellä annettuja sairaanhoidon palveluja voidaan korvata. Korvaamisen edellytykset ja Kelan antamat ohjeet kustannusten korvaamisesta säilyvät ennallaan ja koskevat myös etäpalveluna korvattavia hoitoja. Hoidon antaja arvioi, mitkä palvelut ja mitkä asiakasryhmät soveltuvat hoidettavaksi etäyhteyden kautta. 1.7.1. Suomessa syntyneiden kustannusten KV-tilanteet Kun henkilö ei ole Suomessa sairausvakuutettu, hänen oikeuteensa saada sairaanhoitokorvauksia vaikuttaa se, mistä maasta hän on tullut Suomeen ja missä tilanteessa hän on saanut sairaanhoitoa. 1.7.1.1. Asiakas EU- tai Eta-valtiosta tai Sveitsistä Toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa sairausvakuutetun oikeus sairaanhoitokorvauksiin Suomessa riippuu siitä, mikä on hänen Suomessa oleskelunsa tarkoitus. Oikeus korvauksiin määräytyy sen perusteella, onko kyseessä tilapäisen Suomessa oleskelun aikana tapahtunut äkillinen sairastuminen, Suomessa asumisen aikana tarvittava sairaanhoito vai Suomeen hoitoon hakeutuminen. 37
Lue lisää tilapäisen Suomessa oleskelun aikana syntyneistä kustannuksista Suomessa asumisen aikana syntyneistä kustannuksista ennakkoluvallisesta Suomeen hoitoon hakeutumisesta aiheutuneista kustannuksista omatoimisesta Suomeen hoitoon hakeutumisesta aiheutuneista kustannuksista 1.7.1.1.1. Tilapäinen Suomessa oleskelu Toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa sairausvakuutetulla on oikeus lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon tilapäisen Suomessa oleskelun aikana. Lääketieteellisesti välttämätön hoito ja oleskelun kesto Suomessa oleskelun kesto tulee huomioida kun arvioidaan, onko kyseessä ollut lääketieteellisesti välttämätön hoito. Tämä tarkoittaa sitä, että lääketieteellisesti välttämättömäksi katsottavan hoidon sisältö voi vaihdella ja olla erilaista riippuen siitä, onko hoito annettu esimerkiksi viikon kestävän lomamatkan aikana vai lukuvuoden kestävän vaihto-opiskelun aikana. Yleensä ei ole tarkoituksenmukaista lähteä selvittämään oleskelun kestoa jos kyseessä on esim. vain yksittäistä lääkärin vastaanottopalkkiota koskeva korvaushakemus. Kuitenkin jos korvaushakemus koskee esim. sarjahoitoa, tulee Suomessa oleskelun kesto selvittää ja arvioida sen pohjalta, onko kyse lääketieteellisesti välttämättömästä hoidosta. Lue lisää lääketieteellisesti välttämättömän hoidon määritelmästä. Hoito-oikeustodistukset Toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa vakuutettu henkilö voi osoittaa oikeutensa sairaanhoitoon ja sairaanhoitokorvauksiin Suomessa tilapäisen oleskelunsa aikana alla mainituilla asiakirjoilla. Asiakirjan on oltava voimassa hoidon antamishetkellä. Eurooppalainen sairaanhoitokortti Eurooppalaisen sairaanhoitokortin väliaikaisesti korvaava todistus Kelan myöntämä Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa Lomake E 112 tai S2, kun kyseessä on hoitoon hakeutuminen Virallinen henkilötodistus tai passi (Pohjoismaassa asuva ja vakuutettu) Henkilöllisyystodistukseksi hyväksytään todistus, joka on henkilön asuinvaltiossa hyväksyttävä henkilöllisyystodistus, esim. asuinvaltion ajokortti. Henkilön vakituisen asuinosoitteen on oltava jossakin Pohjoismaassa ja se on ilmoitettava korvaushakemuksessa. Henkilötodistuksen tai passin ei tarvitse olla Pohjoismaan myöntämä Passi (Yhdistyneen kuningaskunnan kansalainen, joka asuu ja on vakuutettu Yhdistyneessä kuningaskunnassa) Henkilön vakituisen asuinosoitteen on oltava Yhdistyneessä kuningaskunnassa ja se on ilmoitettava korvaushakemuksessa. Passin ei tarvitse olla Yhdistyneen Kuningaskunnan myöntämä Lue lisää hoito-oikeustodistuksista 38
Matkakorvaukset ja ei-vakuutetun omavastuu Kaikki vakuutettujen taksimatkat tulee tilata tilausvälityskeskuksesta. Jokaisella sairaanhoitopiirillä on oma tilausnumero, josta Kelan korvaamat taksimatkat tilataan. Vakuutettu saa matkakorvauksen heti taksissa esittämällä Kela-kortin ja hän maksaa yhdensuuntaiselta matkalta ainoastaan 25 euron omavastuuosuuden. Jos vakuutettu tilaa matkan muualta kuin tilausvälityskeskuksesta, hän maksaa matkasta korotetun omavastuun 50 euroa, joka ei kerrytä matkojen vuotuista omavastuuosuutta. Ei-vakuutetulla henkilöllä ei ole välttämättä henkilötunnusta eikä hänellä ole käytössään Kelakorttia. Siksi ei-vakuutettu ei voi tilata taksimatkaa tilausvälityskeskuksesta vaan hän maksaa itse koko taksimatkan kustannuksen ja hakee jälkikäteen korvausta Kelasta. Ei-vakuutetulta henkilöltä, jolla on oikeus korvaukseen EU-lainsäädännön tai kansainvälisen sosiaaliturvasopimuksen perusteella, ei voida kuitenkaan periä korotettua omavastuuta, koska este taksimatkan tilaamiseen välityskeskuksesta on hallinnollinen. Siksi ei-vakuutetulta asiakkaalta peritään vain 25 euron omavastuu yhdensuuntaiselta matkalta, vaikka matkaa ei ole tilattu tilausvälityskeskuksesta. Matkakohtainen 25 euron omavastuuosuus sekä sen alle jäävät matkakustannukset kerryttävät myös ei-vakuutetun vuotuista omavastuuosuutta. Huomioi, että ei-vakuutetulta vähennetään taksimatkasta vain 25 euron omavastuu. Kun korvaat ei-vakuutetun Suomessa tekemän taksimatkan, kirjoita korvauskäsittelyssä Kulkuneuvo-kohtaan D (välittäjä) Matka-näytöllä Ei-vakuutettu sana Ratkaisun lisätiedot näytöllä KV-tunniste KV-tunnistetieto-näytöllä. Päätökseen tuodaan ohjelmallisesti fraasi UMC01 matkoista, jotka ylittävät 25 euron omavastuun ja fraasi UMC02 matkoista, jotka jäävät omavastuun alle. Kun ei-vakuutettu on turisti, jolla on oikeus lääketieteellisesti välttämättömään hoitoon Suomessa lisää päätöksen muokkauksessa (F21) fraasi UYC72 (Hoito Suomessa eurooppalaisella sairaanhoitokortilla) perustelujen ensimmäiseksi fraasiksi. Kun ei-vakuutettu on muu ei-vakuutettu, esim. Suomessa asuva ja EU- Eta-maassa tai Sveitsissä työskentelevä henkilö, lisäfraaseja ei haeta päätökseen. Huomaa, että jos asiakkaalla ei ole henkilötunnusta, matkat korvataan käyttämällä aina samaa, kyseisen asiakkaan tunnusta (vajaa henkilötunnus tai ns. Kela-tunnus). Tarkista Oiwan asiakashaulla tai HEHA-kyselyllä, onko henkilöllä jo entuudestaan oikea henkilötunnus, vajaa henkilötunnus tai ns. Kela-tunnus. Matkakatto vahvistetaan ja sen ylitys maksetaan samoin kuten vakuutettujenkin kohdalla. 1.7.1.1.2. Hoitoon hakeutuminen Suomeen Toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa sairausvakuutettu henkilö voi hakeutua Suomeen hoitoon joko ennakkoluvalla tai omatoimisesti. Hoitoon voi hakeutua Suomen julkiseen tai yksityiseen terveydenhuoltoon. 39
1.7.1.1.2.1. Ennakkoluvalla Toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa sairausvakuutettu asiakas voi hakeutua hoitoon Suomen julkiseen tai yksityiseen terveydenhuoltoon. Jos asiakkaalle on myönnetty kotivaltiosta hoitoon hakeutumisen ennakkolupa E112 tai S2, luvan myöntänyt valtio vastaa asiakkaalle annettavan sairaanhoidon kustannuksista. Jos henkilön asuinvaltio laskuttaa Suomelta sairaanhoidosta todellisia kustannuksia*, Suomi on toimivaltainen valtio antamaan hoitoon hakeutumisen ennakkoluvan toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa asuvat eläkkeensaajille ja Suomessa työskentelevien henkilöiden toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa asuville ei-aktiiveille perheenjäsenille, joiden sairaanhoidon kustannuksista Suomi vastaa *Belgia, Bulgaria, Italia, Itävalta, Kreikka, Kroatia, Latvia, Liettua, Luxemburg, Malta, Puola, Ranska, Romania, Saksa, Slovakia, Slovenia, Tanska, Tshekki, Unkari, Viro, Islanti, Liechtenstein, Norja, Sveitsi Julkiseen terveydenhuoltoon Jos asiakas on hakeutunut ennakkoluvalla hoitoon Suomen julkiseen terveydenhuoltoon, hän maksaa itse vain saman julkisen terveydenhuollon asiakasmaksun kuin kunnan asukkaat. Hoidon antaja hakee Kelasta valtion korvausta ja Kela laskuttaa todelliset hoitokustannukset edelleen ennakkoluvan myöntäneeltä valtiolta. Kustannusten hallinnointi on keskitetty Kelan kansainvälisten asioiden keskukseen. Ennakkoluvan myöntänyt valtio korvaa matkojen ja oleskelun kustannuksia oman lainsäädäntönsä nojalla. Toisen EU-valtion myöntämällä potilasdirektiivin mukaisella ennakkoluvalla ei ole merkitystä Suomen julkiselle terveydenhuollolle. Potilasdirektiivin mukainen ennakkolupa on kuitenkin henkilölle itselleen vahvistus, että hän tulee jälkikäteen saamaan hoidosta korvausta valtiosta, jossa hän on sairausvakuutettu. Yksityiseen terveydenhuoltoon Jos muualla vakuutetulla henkilöllä on toisen valtion myöntämä hoitoon hakeutumisen ennakkolupa (lomake E112 tai S2) Suomeen ja hän on saanut sen mukaista hoitoa yksityisessä terveydenhuollossa, hänelle voidaan maksaa Kelasta sairausvakuutuslain mukaisia korvauksia. Maksetut korvaukset laskutetaan ennakkoluvan myöntäjävaltiolta. Laskutuksen tiedot tallennetaan jo korvauskäsittelyssä sairaanhoitokorvausjärjestelmässä (SY) ja tiedot siirtyvät ohjelmallisesti E125-järjestelmään. 1.7.1.1.2.2. Omatoimisesti Suomen julkiseen terveydenhuoltoon Jos kyseessä on toisessa EU-valtiossa sairausvakuuttu henkilö, joka haluaa hakeutua hoitoon Suomen julkiseen terveydenhuoltoon, kunnan on järjestettävä hänelle hoito ilman syrjintää samojen perusteiden mukaisesti kuin Suomessa asuvalle henkilölle (Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta, 6 ). 40
Kun toisesta EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa vakuutettu henkilö hakeutuu omatoimisesti hoitoon Suomen julkiseen terveydenhuoltoon, hän maksaa hoidon todelliset kustannukset itse. Henkilö hakee korvausta jälkikäteen siitä valtiosta, jossa hän on sairausvakuutettu. Kela ei osallistu näiden kustannusten hallinnointiin. Suomen yksityiseen terveydenhuoltoon Jos toisessa EU-valtiossa sairausvakuutettu henkilö haluaa hakeutua hoitoon Suomen yksityiseen terveydenhuoltoon, yksityisen terveydenhuollon on rajat ylittävää terveydenhuoltoa koskevan lain (2 2 momentti) perusteella annettava hoitoa tälle henkilölle ilman syrjintää samojen perusteiden mukaisesti kuin Suomessa asuville. Henkilö maksaa hoidon todelliset kustannukset itse ja hakee jälkikäteen korvausta siitä valtiosta, jossa hän on sairausvakuutettu. 1.7.1.2. Asiakas sopimusvaltiosta Suomella on kustannusten korvaamiseen vaikuttavat sairaanhoitoa koskevat sopimukset Australian, Quebecin ja Pohjoismaiden kanssa. 1.7.1.2.1. Australia Australian sopimus koskee ns. turistisairaanhoitoa. Sopimuksen perusteella Suomessa tilapäisesti oleskelevilla, Australian sairausvakuutuksen piiriin kuuluvilla henkilöillä, on oikeus avohoitoon ja sairaalahoitoon, jota annetaan tai josta suoritetaan korvausta kansanterveyslain, erikoissairaanhoitolain ja sairausvakuutuslainsäädännön perusteella. Australiassa asuvalla, Suomessa tilapäisesti oleskelevalla henkilöllä on oikeus tarvitsemaansa välittömään (rinnastettavissa lääketieteellisesti välttämättömään) sairaanhoitoon. Henkilöllä on oikeus sairaanhoitokorvauksiin yksityisen terveydenhuollon palveluiden, matkojen ja lääkeostojen kustannuksista. Lisäksi diplomaattisen edustuston ja konsulaatin henkilökuntaan kuuluvalla ja tällaisen perheenjäsenellä on oikeus kaikkeen sairaanhoitoon riippumatta siitä, onko hoidon tarve välitöntä tai kuinka pitkä oleskelun kesto on. Henkilön tulee osoittaa kuulumisensa sopimuksen piiriin Australian tai muun maan passilla, josta ilmenee rajoittamaton asumisoikeus Australiassa. Lue lisää Suomen ja Australian välisestä sairaanhoitosopimuksesta 1.7.1.2.2. Quebec Kanadan Québecin sosiaaliturvajärjestely koskee terveydenhuoltoa ja sairausvakuutusta. Québecista tulevalla työntekijällä on oikeus kaikkeen sairaanhoitoon ja sairaanhoitokorvauksiin Suomessa ollessaan. Oikeus sairaanhoitoon ja sairaanhoitokorvauksiin samoin edellytyksin kuin Suomessa asuvilla on niillä Quebicissä asuvilla ja siellä sairaanhoitoon oikeutetuilla henkilöillä, jotka oleskelevat tilapäisesti Suomessa työskennelläkseen täällä ovat Suomessa työskenteleviä lähetettyjä työntekijöitä ovat Suomessa oleskelupaikkakuntansa oppilaitoksessa kirjoilla olevia opiskelijoita 41
ovat tutkijoita yliopistotasolla tohtoriksi väittelemisen jälkeen ja ovat college-oppilaitoksen tai yliopiston koulutusohjelmaan kuuluvaa harjoittelua suorittavia. Sama oikeus on myös näiden henkilöiden mukana seuraavilla puolisoilla ja huollettavilla. Henkilöille annetaan Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa, johon kirjataan säädösviittauksena Suomen ja Québecin välinen sosiaaliturvasopimusjärjestely. Asiakirja myönnetään rekisteröidyn lomakkeen Q/SF 1 tai Q/SF 4 voimassaolon ajalle. Lue lisää Suomen Tasavallan ja Kanadan välisestä sosiaaliturvasopimuksesta (Finlex) 1.7.1.2.3. Pohjoismaat Pohjoismaiden välillä ei yleensä käytetä eurooppalaista sairaanhoitokorttia tai sairaanhoitoa koskevia E-lomakkeita eikä PD- ja SED-asiakirjoja. Tämä ei kuitenkaan koske ennakkoluvallisen hoitoon hakeutumisen tilanteessa lomaketta E112 tai PD-lomaketta S2, eikä lomaketta E125 ja E126. Toisessa Pohjoismaassa asuva ja sairausvakuutettu osoittaa oikeutensa sairaanhoitoon ja sairaanhoitokorvauksiin Suomessa passilla tai virallisella henkilötodistuksella ja kotiosoitteellaan. Kun toisessa Pohjoismaassa asuvalle henkilölle myönnetään korvaus tilapäisen Suomessa oleskelun aikana annetun lääketieteellisesti välttämättömän hoidon kustannuksista, korvauksia ei laskuteta toisesta Pohjoismaasta. Korvausta paluumatkan lisäkustannuksista Pohjoismaisen sosiaaliturvasopimuksen nojalla yhdessä Pohjoismaassa asuvalla henkilöllä, joka saa hoitoetuuksia tilapäisen oleskelunsa aikana toisessa Pohjoismaassa, on oikeus saada oleskeluvaltiostaan korvausta paluumatkan lisäkustannuksista. Tämä koskee lisäkustannuksia, jotka johtuvat siitä, että henkilö joutuu sairautensa takia käyttämään kalliimpaa matkustustapaa kuin olisi muutoin käyttänyt. Korvaus koskee sekä kuljetusta asuinvaltioon että jatkokuljetusta asuinvaltiossa asuinpaikkaan asti. Korvauksen myöntäminen edellyttää, että henkilö on saanut kirjallisen lääkärinlausunnon, joka on laadittu oleskeluvaltiossa ennen kotimatkaa. Lausunnosta on käytävä ilmi, että henkilöllä on tarve käyttää sairastumisen johdosta kalliimpaa matkustustapaa. Toisessa Pohjoismaassa asuva sairastuu Suomessa Vähennä korvauksesta ne kustannukset, jotka henkilö olisi joutunut maksamaan, jos paluumatka olisi suoritettu alun perin suunnitellulla tavalla ja kulkuvälineellä. Esimerkki Tukholmassa asuva ja sairausvakuutettu Lena on tullut laivalla Helsinkiin viikonloppulomalle. Lena kuitenkin sairastuu Suomessa niin, että joutuu palaamaan Tukholmaan lentokoneella suunnitellun laivamatkan sijaan. Lena saa Suomesta lääkärinlausunnon, johon on kirjattu, että hän joutuu sairastumisensa takia palaamaan Ruotsiin lentokoneella. Lena hakee Suomesta korvausta 350 euron lentomatkasta Helsinki-Tukholma. Jos Lena ei olisi sairastunut, hän olisi palannut laivalla Helsingistä Tukholmaan. Lenalla oli jo varattuna laivamatka takaisin Tukholmaan ja hän oli maksanut siitä 80 euroa. Lenalle korvataan 270 euroa (350e 80e). 42
Jos henkilö tarvitsee sairautensa vuoksi saattajaa, korvaa saattajan matkasta aiheutuneet kustannukset sairastuneen henkilön kustannuksina. Sovella samoja periaatteita kuin korvatessasi saattajan kustannuksia kansallisissa tilanteissa. Sisäänkirjoitettujen potilaiden siirtomatkojen kustannukset yhdestä hoitolaitoksesta yhdessä valtiossa toiseen hoitolaitokseen toiseen valtioon kuuluvat asianomaisen julkisen terveydenhuollon yksikön vastuulle, eivät potilaalle. Julkisen terveydenhuollon yksikkö voi hakea kustannuksista Kelasta valtion korvausta. Jos henkilö on kuitenkin sisäänkirjoitettuna potilaana joutunut maksamaan itse siirtomatkan kustannukset ja hakee Kelasta korvausta, ota yhteys kvosaamiskeskukseen (eushoito@kela.fi). Huomioi, että jos toisessa Pohjoismaassa sairausvakuutettu henkilö on sisäänkirjoitettu hoitolaitokseen Suomen julkisessa terveydenhuollossa ja hänet siirretään sairaalahoitoon asuinmaahansa, hänen siirtokustannuksensa korvataan valtion korvauksena, jota julkinen terveydenhuolto hakee Kelasta. Lue lisää Pohjoismaisesta sosiaaliturvasopimuksesta (Finlex) 1.7.1.3. Asiakas muusta valtiosta Jos henkilö ei ole sairausvakuutettu toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa tai sopimusvaltiossa eikä hänellä ole Suomessa kotikuntaa eikä hoito-oikeutta muunkaan säädöksen nojalla, hänellä on Suomen julkisessa terveydenhuollossa oikeus vain kiireelliseen sairaanhoitoon. Hoidon antajalla on oikeus periä asiakkaalta hoidon todelliset kustannukset. Asiakkaan on maksettava todelliset kustannukset itse myös yksityisessä terveydenhuollossa ja apteekeissa. Asiakkaalla ei ole oikeutta sairaanhoitokorvauksiin Kelasta. 1.7.2. Ulkomailla syntyneet kustannukset Tästä osiosta löydät tietoa korvauksen määräytymisestä, kun kyseessä on toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa syntyneet kustannukset tilapäisen oleskelun ja äkillisen sairastumisen tilanteessa hoitoon hakeutumisen tilanteessa sopimusvaltiossa syntyneet kustannukset muussa valtiossa syntyneet kustannukset 1.7.2.1. EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä syntyneet kustannukset Toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa syntyneiden sairaanhoitokustannusten korvaaminen perustuu EU-lainsäädäntöön, kansainvälisiin sopimuksiin ja Suomen kansalliseen lainsäädäntöön. EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä syntynyt sairaanhoitokustannus voidaan korvata myös hoitoa antaneen valtion lainsäädännön nojalla. Tällöin korvauksen perusteet ja määrä määräytyvät suoraan hoitoa antaneen valtion ilmoittamalla tavalla. 43
Pohjoismaisen sosiaaliturvasopimuksen nojalla korvattava paluumatkan lisäkustannus toimeenpannaan Kelassa sopimuksen määräysten mukaisesti. Lue lisää sairaanhoitosäännöksistä rajat ylittävissä tilanteissa 1.7.2.1.1. Tilapäinen oleskelu ja äkillinen sairastuminen Kun henkilö oleskelee tilapäisesti toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä, hänellä on oleskeluvaltiossaan oikeus lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon. Seuraavilla henkilöryhmillä on oikeus korvauksiin EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä annetun lääketieteellisesti välttämättömän hoidon kustannuksista: 1.Suomessa työn tai asumisen perusteella sairausvakuutetut henkilöt voivat valita joko Suomen (laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta) tai hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaisen korvauksen 2.Ei-vakuutetut henkilöt, joilla on Suomessa kotikunta oikeus korvaukseen Suomen lainsäädännön mukaisesti (laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta) eivät voi valita hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaista korvausta 3.Suomessa työeläke- ja tapaturmavakuutetut, EU- ja Eta-maista ja Sveitsistä tulleet työntekijät, joiden työnteko ei täyty sairausvakuuttamisen edellytyksiä voivat valita joko Suomen (laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta) tai hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaisen korvauksen 4.EU- tai Eta-maissa tai Sveitsissä asuvat, ei-vakuutetut henkilöt, joiden sairaanhoitokustannuksista Suomi vastaa eläkkeensaajat ja heidän perheenjäsenensä (B-ehic) Suomessa työskentelevien henkilöiden muualla asuvat ei-aktiivit perheenjäsenet voivat valita joko Suomen (laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta) tai hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaisen korvauksen Lääketieteellisesti välttämätön sairaanhoito tulisi saada eurooppalaisella sairaanhoitokortilla tai muulla asianmukaisella hoito-oikeustodistuksella samaan hintaan ja saman käytännön mukaisesti kuin paikalliset asukkaat saavat vastaavassa tilanteessa. Jos asiakas joutuu kuitenkin maksamaan saamastaan hoidosta todelliset kustannukset itse, hän voi hakea jälkikäteen Kelasta korvausta lomakkeella SV 128. Lomakkeella asiakkaan tulee valita, haluaako hän Suomen vai hoitoa antaneen valtion lainsäädännön mukaisen korvauksen (paitsi ei-vakuutetut henkilöt, joilla on Suomessa kotikunta). Jos asiakas ei ole valinnut lomakkeella sovellettavaa lainsäädäntöä, maksetaan korvaus Suomen lainsäädännön mukaisesti. Kustannuksia ei korvata, jos asiakas on esittänyt hoidon antajalle eurooppalaisen sairaanhoitokortin tai muun asianmukaisen hoito-oikeustodistuksen ja maksanut itse vain hoidonantajavaltion lakisääteisen asiakasmaksun. Kustannuksia ei myöskään korvata, jos ne ovat syntyneet henkilön asuinvaltiossa, jossa hän on rekisteröitynyt Suomen myöntämällä E- tai S1 -lomakkeella (esim. Suomesta toiseen EU- tai Eta-valtioon tai Sveitsiin lähetetty työntekijä). Tällöin henkilöllä on oikeus käyttää asuinvaltiossaan lakisääteisiä terveydenhuollon palveluja kuten maassa asuvat. Siksi henkilön tulee kääntyä asuinvaltionsa puoleen jos hän on joutunut maksamaan saamansa lakisääteiseen järjestelmään kuuluvan hoidon kustannukset itse. 44
Lue lisää Huomaa kuitenkin, että Suomessa vakuutetulla ulkomailla asuvalla henkilöllä, esim. lähetetyllä työntekijällä, on oikeus saada korvausta silloin jos hän asuu Suomelta todellisia kustannuksia laskuttavassa maassa ja hakeutuu hoitoon asuinvaltiossaan sen lakisääteisen järjestelmän ulkopuolelle. Jos on epäselvää, onko asiakas maksanut vain hoidonantajamaan lakisääteisen asiakasmaksun, pyydetään lisäselvitystä ensisijaisesti asiakkaalta itseltään. Jos asiakkaalta ei saada tarvittavaa tietoa, tiedustellaan asiaa hoidonantajamaan sairausvakuutuslaitokselta. Jos henkilö hakee korvausta pelkän ulkomailta hankitun apuvälineen kustannuksista, tilanne tulkitaan omatoimiseksi hoitoon hakeutumiseksi eikä korvausta makseta. Sairausvakuutuslain nojalla ei korvata sairaanhoitoon liittyvien tai vakuutetun muutoin tarvitsemien hoitotarvikkeiden, apuvälineiden ja proteesien hankkimisesta aiheutuvia kustannuksia (SVL 2014/1224 3 ). Tilapäisen oleskelun määritelmästä Lääketieteellisesti välttämättömän hoidon määritelmästä Eurooppalaisesta sairaanhoitokortista 1.7.2.1.1.1. Suomen lainsäädännön mukainen korvaus Suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoima Hoitokustannusten korvaaminen Asiakirjojen käännättäminen Matkakustannusten korvaaminen Lääkekustannusten korvaaminen Kun asiakas on sairastunut äkillisesti tilapäisen oleskelunsa aikana toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa, maksanut kustannukset itse ja valitsee jälkikäteen Kelasta korvausta hakiessaan Suomen lainsäädännön (laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta) mukaisen korvauksen, korvaus määräytyy julkisen terveydenhuollon antamien tietojen perusteella. Edellytyksenä korvauksen maksamiselle on, että annettu hoito kuuluu terveydenhuoltolan 7 a :ssä tarkoitettuun suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoimaan. Huomaa kuitenkin, että toisessa Pohjoismaassa syntyneet lääketieteellisesti välttämättömän hoidon kustannukset korvataan aina hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaisesti. Suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoima Suomalaiseen terveydenhuollon palveluvalikoimaan sisältyy se hoito, jota annetaan Suomen julkisessa terveydenhuollossa ja jonka kustannuksia korvataan julkisin varoin sairausvakuutuksesta. Terveydenhuollon palveluvalikoimaan kuuluvat lääketieteellisesti ja hammaslääketieteellisesti perusteltu sairauksien ennaltaehkäisy, sairauden toteamiseksi tehtävät tutkimukset sekä taudinmääritys, hoito ja kuntoutus. Palveluvalikoima ei kuitenkaan laajenna sairausvakuutuslain mukaisia korvausperusteita. Tämä tarkoittaa käytännössä, ettei palveluvalikoimaa koskeva rajoitus pääsääntöisesti vaikuta korvauskäsittelyyn Kelassa. Lue lisää palveluvalikoiman määrittämisestä (STM) 45
Hoitokustannusten korvaaminen Kelan kv-keskus tiedustelee julkisesta terveydenhuollosta korvauksen määrittämisessä tarvittavat tiedot ja ratkaisee hakemuksen julkisen terveydenhuollon vastauksen perusteella. Jos ulkomailla annettu hoito kuuluu perusterveydenhuollon piiriin, kv-keskus lähettää tietopyynnön asiakkaan kotikunnan pääterveysaseman kirjaamoon. Jos ulkomailla syntyneet kustannukset kuuluvat erikoissairaanhoidon piiriin, tietopyyntö lähetetään asiakkaan kotikunnan mukaisen sairaanhoitopiirin kirjaamoon. Tietopyyntö voidaan lähettää myös muuhun osoitteeseen, jos niin on sovittu julkisen terveydenhuollon kanssa. KV-keskus ylläpitää listaa poikkeavista tietopyyntöjen lähetysosoitteista. Jos kyse on kotikunnattomasta asiakkaasta, lähetä tietopyyntö HUS:in (erikoissairaanhoito) tai Helsingin kaupungin terveysviraston (perusterveydenhuolto) kirjaamoon. Jos kyse on Ahvenanmaalla asuvasta asiakkaasta, lähetä tietopyyntö aina Ålands Hälso- och Sjukvårdille. Jos hakemuksessa on sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon kustannuksia, lähetä tietopyyntö asiakkaan kotikunnan mukaiselle sairaanhoitopiirille. Tietopyynnössä on yhteenveto asiakkaan ulkomailla saamasta hoidosta ja sen kustannuksista sekä vastauslomake. Julkinen terveydenhuolto vastaa Kelalle joko a) ulkomailla hoidosta peritty hinta vastaa kohtuudella nk. vieraskuntalaskutuksen mukaista hintaa tai b) hoidosta peritty hinta ei vastaa kohtuudella nk. vieraskuntalaskutuksen hintaa. Tällöin julkisen terveydenhuollon tulee ilmoittaa hinta, joka olisi vastaavassa tilanteessa laskutettu asiakkaan kotikunnalta. Vieraskuntalaskutuksen hinnalla tarkoitetaan terveydenhuoltolain (1326/2010) 58 mukaista hintaa, jonka yksikkö laskuttaisi toisessa kunnassa asuvan asiakkaan kotikunnalta, jos se olisi antanut hoitoa yhteenvetolomakkeella kuvatussa tilanteessa. Lisäksi julkinen terveydenhuolto ilmoittaa sairastumisen ajankohtana voimassa olleen asiakasmaksun. Asiakasmaksulla tarkoitetaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) mukaista asiakasmaksua, jonka asiakas olisi maksanut vastaavassa tilanteessa annetusta hoidosta. Julkisen terveydenhuollon tulee vastata Kelan tiedusteluun 21 vuorokauden kuluessa. Kun julkisen terveydenhuollon vastaus saapuu, Kela korvaa koko tietopyynnössä kuvatun hoitokokonaisuuden kustannukset julkisen terveydenhuollon vastauksen mukaisesti. Kustannukset korvataan enintään siihen määrään saakka, joka olisi aiheutunut hoidon antamisesta vastaavassa tilanteessa asiakkaan kotikunnassa tai siinä kuntayhtymässä, johon hänen kotikuntansa kuuluu. Asiakas maksaa itse kustannuksista aina vähintään sen verran, mitä olisi peritty vastaavassa tilanteessa asiakasmaksuna Suomen julkisessa terveydenhuollossa. Jos asiakasmaksu on suurempi kuin korvausperuste Joissain tilanteissa julkisen terveydenhuollon ilmoittama asiakasmaksu saattaa olla suurempi kuin korvausperuste (vastaavan hoidon kustannus tai ulkomailla peritty hinta). Tällöin hoitokustannuksista ei jää korvausta maksettavaksi, koska asiakasmaksu vähennetään korvausperusteesta. Näissä tilanteissa tutkitaan mahdollisuus korvata hoito ja mahdolliset 46
matka- ja lääkekustannukset sairausvakuutuslain mukaisesti, ikään kuin asiakas olisi hakeutunut omatoimisesti hoitoon. Raja-lain perusteella maksettavan korvauksen kokonaismäärää verrataan sairausvakuutuslain perusteella maksettavan kokonaiskorvauksen määrään. Asiakkaalle maksetaan joko raja-lain tai sairausvakuutuslain mukainen korvaus, se kumpi on suurempi. Raja-lain ja sairausvakuutuslain perusteella määräytyvien kokonaiskorvausten vertailu Myönteinen ratkaisu, kun kustannukset korvataan sairausvakuutuslain mukaan Valmistele päätös Hoito ulkomailla -näytöllä valitse Hoitoon hakeutuminen ilman ennakkolupaa kirjoita käyntipäivä, koodi ja kustannus etuusnäytölle (esim. hammashoito-näytölle) muokkaa päätösesitystä päätösteksteissä (F22) seuraavasti: poista fraasin UUC31 ensimmäinen rivi (Olet hakeutunut hoitoon EU-tai Eta-maahan tai Sveitsiin.) Lisää päätösesityksen koodeissa (F21) Perustelut-kohtaan fraasi UUC04, kun korvausperuste on ulkomailla syntynyt kustannus tai UUC05, kun korvausperuste on vastaavan hoidon kustannus Hylkäävä ratkaisu, kun kustannukset eivät ole sairausvakuutuslain mukaan korvattavia Valmistele päätös Hoito ulkomailla -näytöllä valitse Välttämätön hoito ulkomailla kirjoita kustannus kohtaan Ei-korvattavat kustannukset ja Syy-kohtaan 04, kun korvausperuste on ulkomailla syntynyt kustannus tai 05, kun korvausperuste on vastaavan hoidon kustannus Tutustu henkilöasiakkaan korvaushakemuksen ja vakuutusyhtiön ja työnantajan tilityksen käsittelyprosesseihin. 47