Vammaisten asiakkaiden ja heidän perheidensä palveluohjauksen mallintaminen ja prosessien kuvaaminen "Elämäni suossa oleminen on helpottunut" " Se oli vähän niinkuin minun kaveri, kun minulla ei oikein niitä ole, montaakaan, jos ollenkaan..." "Palveluohjaus on selventänyt elämääni ja olen pystynyt antamaan perheelleni paljon enemmän" " Kuule en enää jaksa hokea sitä samaa, että minulla on vammainen lapsi - olen päässyt sen yli, kun olen saanut sopivat avun ja palvelun "lapselleni." "Kaikenmaail man palaverit vähenivät yli puolella" Salon seudun omaiset ja läheiset ry 2008
1. Johdanto Vammaisen asiakkaan ja hänen perheensä palveluohjauksen tarkoituksena on tukea erityistä tukea tarvitsevan vammaisen asiakkaan ja hänen perheensä selviytymistä. Vammaisten perheiden palveluohjausta on kehitetty Salon seudulla vuosina 2006-2008 projektissa, jonka tavoitteena on sekä tarjota palveluneuvontaa ja palveluohjausta että kehittää vammaisten ja heidän perheidensä palveluohjausmallia. Palveluohjaus perustuu luottamukselliseen vuorovaikutussuhteeseen perheen ja työntekijän välillä. Oleellisia työmenetelmiä ovat kotikäynnit, kuuntelu ja verkostoyhteistyö. Palveluohjaus on asiakaslähtöinen ja asiakkaan etua korostava työtapa. Sillä tarkoitetaan sekä asiakastyön menetelmää että palvelujen yhteensovittamista organisaatioiden tasolla. (Sosiaaliportti 2008.) Palveluohjausta käytetään perheiden tukimenetelmänä tarkoituksenmukaisten palvelujen löytämiseksi ja sen avulla asiakas saa oikean palvelun oikeaan aikaan. Asiakkaan onnistunut kohtaaminen ja tavoitteiden saavuttaminen edellyttävät luottamusta, dialogisuutta ja aikaa. Käytännössä palveluohjaajan työ sisältää neuvomista, hakemusten ja kaavakkeiden täyttämistä, kuuntelemista, tukemista ja kuntouttavaa työskentelyä. Palveluohjaaja osallistuu perheen kanssa palvelusuunnitelman laatimiseen. Tasavertaisten keskustelujen avulla päästään toimiviin kokonaisratkaisuihin ja perheen asioita voidaan hoitaa koordinoidusti toimivassa yhteishengessä. Samalla perheeltä vapautuu voimavaroja arjen asioihin ja palvelujen käyttö tulee tarkoituksenmukaisemmaksi. Palveluohjauksen ohella projektissa on toteutettu lyhytkestoista palveluneuvontaa, jonka avulla vammainen asiakas tai hänen perheensä tai heidän parissaan työskentelevä työntekijä saa nopeasti tietoja eri palveluvaihtoehdoista. Tässä työssä on mallinnettu ja kuvattu vammaisten asiakkaiden ja heidän perheidensä palveluneuvonta ja palveluohjausprosessi. Vammaisten perheiden palveluohjauksen kehittämisprojektissa palveluohjausta on saanut 10-15 % Salon seudulla asuvista vammaisten perheistä. Tavoitteena on, että projektissa toteutetun palveluohjauksen avulla perhe löytää oikeanlaiset palvelu- ja tukimuodot nykyisessä elämänvaiheessaan. Perheestä itsestään ja sen ympäristöstä löytyy myös voimavaroja ja tukiverkostoja, joita voidaan aktivoida.
2. Palveluneuvonnan ja palveluohjauksen määritelmät Palveluneuvonta on yleistä palveluista tiedottavaa neuvontaa. Tavoitteena on neuvoa vammaisia asiakkaita ja heidän perheitään sekä tarvittaessa myös vammaisten kanssa työskenteleviä eri sektoreiden työntekijöitä eri palveluihin ja hoitoihin liittyvissä asioissa. Palveluohjaus on sekä asiakastyön menetelmä että palvelujen yhteensovittamista organisaatioiden tasolla. Palveluohjauksen tarkoituksena on tukea erityisen palvelun tarpeessa olevan vammaisen asiakkaan ja hänen perheensä selviytymistä. Asiakkaan ja palveluohjaajan yhteistyönä suunnitellaan, organisoidaan, yhteen sovitetaan ja arvioidaan palveluja, joita asiakas tai hänen perheensä tarvitsevat nykyisessä elämänvaiheessaan elämänhallintansa tueksi. Palvelusuunnitelman tehtävänä on pyrkiä takaamaan erilaisten palvelujen jatkuvuus, toimivuus ja tarkoituksenmukaisuus kussakin elämäntilanteessa. Palveluohjaus perustuu asiakkaan ja palveluohjaajan luottamukselliseen suhteeseen. (Pietiläinen & Seppälä, 2003). Kuviossa 1. on kuvattu palveluneuvonnan ja palveluohjauksen vaiheet. Palveluohjauksen ja neuvonnan asiakkaat: -vammaisten lasten perheet - aikuiset vammaiset - yhteistyökumppanit Palveluneuvonta Palveluohjaus Yhteydenotto Neuvonta Tilanteen jatkoselvittely Yhteydenotto Tilanteen arviointi Palveluohjauksen lopetus Tutustuminen ja asiakassuhde Palvelujen suunnittelu Arviointi KUVIO 1. Palveluneuvonnan ja palveluohjauksen vaiheet
Palveluneuvonnan prosessikuvaus: Asiakkaat: vammaisten lasten perheet, eri-ikäiset vammaiset henkilöt, sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijät Palveluneuvonnan tavoite: Neuvoa vammaisia asiakkaita ja heidän perheitään sekä vammaisten kanssa työskenteleviä eri alojen ammattilaisia palveluihin ja hoitoihin liittyvissä asioissa Vaikuttavuus: Ratkaisun löytyminen, tiedot palveluista lisääntyvät Yhteydenotto Asiakas ottaa yhteyttä soitto, käynti ei erillisiä vastaanottoaikoja ma-pe 8.00-15.45 Vastaanotto asiakkaan käynnin yhteydessä Palveluohjaaja ottaa asiakkaan vastaan omaishoitokeskuksen toimistossa Vastaanotosta sopiminen Palveluohjaaja sopii ajan neuvontaa varten Neuvonta Valtion laitokset ja toimipisteet, Kunnat/Kuntayhtymät, Seurakunta, Järjestöt, Muut Julkisyhteisöt, Muut yksityiset palveluntuottajat. Tilanteen jatkoselvittely Selvitys tai tarkistaminen eri tahoilta Sosiaalitoimi, KELA, Terveydenhuolto, Koulu, Kuntoutuslaitokset, Työvoimatoimisto Tarvittaessa palveluohjaaja ottaa yhteyttä ja varmistaa tarvitseeko asiakas lisää apua Esitteet, oppaat, lomakkeet KELA Kuntoutuslomakkeet MLL kuntoutus- ja sopeutumisvalmennus lomakkeet Invalidisäätiön lomakkeet Uudenmaan vammaispalvelusäätiön lomakkeet Esimerkki palveluneuvonnasta Vammaisen lapsen äiti hakeutui palveluohjaajan vastaanotolle ilman ajanvarausta. Tiedon palveluohjauksesta hän oli saanut tuttavaltaan. Äiti tarvitsi neuvontaa siihen, miten ja mistä vammaiselle lapselle haetaan päivähoitopaikkaa. Palveluohjaaja antoi hänelle ohjeet päivähoitopaikan hankkimista varten. Neuvonnan jälkeen ohjaaja vielä varmisti puhelinsoitolla asiakkaaltaan, että asia oli saatu hoidettua.
Palveluohjauksen prosessikuvaus Asiakkaat: vammaisten lasten perheet, eri-ikäiset vammaiset henkilöt Palveluohjauksen tavoite: Asiakkaan ja hänen perheensä ohjaaminen henkilökohtaisesti Asiakkaan tilanteen arviointi ja esiselvityksen laatiminen tilanteesta ja palvelujen tarpeesta ja palvelusuunnitelman laatiminen Vaikuttavuus: Itsenäinen elämä, voimistuminen ja voimavarojen löytyminen Yhteydenotto ajanvaraus puhelimitse tai käynti toimistolla Tutustuminen ja asiakassuhteen luominen Ohjauskäynti asiakkaan kotona tai sovitussa paikassa Asiakkaan ja ohjaajan kohtaaminen Selvitetään palveluohjauksen tavoite ja mahdollisuudet, kesto alustavasti ja edellytykset. Sovitaan ja kirjataan salassapidosta ja luvasta välittää asiakkaan tietoja. Tarvittaessa tehdään valtakirja asioiden hoitamiseksi. Tilanteen arviointi Toinen kotikäynti/tapaaminen Asiakkaan tilanteen selvittely Palveluohjauksen tarve, asiakkaan toiveet ja mahdollisuudet asiakaslähtöisyys asiakassuhteen luominen luottamus tiedon kulku salassapito vuorovaikutus dialogisuus palveluohjauksen rooli Kirjataan ruutuvihkoon Arvioidaan palveluohjauksen kesto alustavasti l Palvelujen suunnittelu Verkostotapaaminen/palaveri Asiakas tai palveluohjaaja kutsuu kolle Osallistujat: Asiakas/ perhe, palveluohjaaja, edunvalvoja, sosiaalitoimen ja terveydenhuollon työntekijä, kolmas sektori Palvelut: Valtion laitokset ja toimipisteet, Kunnat/Kuntayhtymät, Seurakunta, Järjestöt, Muut Julkisyhteisöt, Muut yksityiset palveluntuottajat. Lopetus ja arviointi Loppupalaveri Palveluohjaaja ja asiakas/perhe Hoito- ja palvelusuunnitelmat Vastuuhenkilön nimeäminen Suunnitelman toteuttaminen Toteutumisen seuranta Arviointi kirjataan vihkoon ja se jää asiakkaalle ja muut asiaa koskevat dokumentit hävitetään tai palautetaan asiakkaalle
Esimerkki palveluohjauksesta Palveluohjaajan asiakkaana on vammainen aikuinen ja hänen vanhempansa. Yhteydenotto palveluohjaajaan tapahtui niin, että asiakas ja hänen isänsä varasivat käyntiajan palveluohjaajan luo. Palveluohjausta tarvittiin asumisvalmennuksen suunnitteluun, koska asiakas halusi muuttaa pois kotoa omaan asuntoon. Asumisvalmennuksen suunnittelua ja toteuttamista sekä asiakkaan itsenäistä selviytymistä arvioitiin useamman tapaamiskerran aikana yhdessä asiakkaan kanssa. Tilanteen huolellisen arvioinnin jälkeen pidettiin verkostopalaveri hoitokoti Ylermissä, jossa asumisvalmennuksen suunniteltiin toteutuvan. Läsnä tilaisuudessa olivat kehitysvammahuollon johtaja, vammaispalvelun työntekijä, edunvalvoja, hoitokoti Ylermin henkilökuntaa, vanhemmat, asiakas sekä palveluohjaaja. Palaverissa sovittiin asumisvalmennuksen toteuttamisesta. Ensimmäisellä kerralla asumisvalmennus kuitenkin keskeytyi. Valmennusta pohdittiin tämän jälkeen uudelleen neuvottelussa, jossa olivat läsnä palveluohjaaja, asiakas sekä vammaispalvelun työntekijä. Päädyttiin toteuttamaan uusi asumisvalmennus eri paikassa kuin aiemmin. Ennen valmennuksen aloittamista palveluohjaaja kävi keskusteluja asiakkaan ja vanhempien kanssa sitoutumisesta asumisvalmennukseen. Palveluohjaaja kävi yhdessä asiakkaan kanssa myös tutustumassa paikkaan, jossa valmennus tultiin toteuttamaan. Tällä kerralla valmennus sujui hyvin, joten sen jälkeen alettiin kartoittaa eri vaihtoehtoja itsenäiseen asumiseen yhdessä asiakkaan, vanhempien, edunvalvojan sekä palveluohjaajan kanssa. Palaverin jälkeen päädyttiin siihen, että palveluohjaaja ottaa yhteyttä asunnonvälittäjään ja asunto hankitaan "vapailta markkinoilta". Lisäksi palveluohjaaja kävi neuvotteluja kehitysvammahuollon tukitoimista sekä kotipalvelun tukitoimista asiakkaalle. Asiakas muutti omaan kotiin ja selviytyy siellä tällä hetkellä ilman mitään tukitoimia itsenäisesti. Palveluohjaaja tapaa asiakasta edelleen joka toinen viikko.
3. Esimerkkejä palveluista ikäkausittain syntymä ja lapsuus nuoruus aikuisikä PALVELUT: Aamupäivä- ja iltapäivähoito Ensikoti Fysioterapia Halikon sairaala Kasvatus- ja perheneuvola Kehitysvammahuolto Kelan etuudet Kotipalvelu/Kotisairaanhoito Kuntoutus / Apuvälineet Koulu/Erityisopetus Kuljetukset Lastenneuvola/Äitiysneuvola Lastensuojelu Liikuntatoimi, Lääkäri Oppilaanohjaus Perhekeskus Perhetyöntekijä Poliisi Potilasasiamies Psykologi Päivähoito/Erityispäivähoito Sijaishoito Sairaalat Sopeutumisvalmennus Synnytysosasto Toimintaterapia Vertaistuki V-S erityisneuvola SUUNNITELMAT: Erityishuoltosuunnitelma Hoito- ja palvelusuunnitelma HOJKS Kuntoutussuunnitelma Omaishoidontuen hoito- ja palvelusuunnitelma Vammaispalvelulain mukainen palvelusuunnitelma Varhaiskasvatuksen suunnitelma PALVELUT: A-klinikka Ammatinvalinnan ohjaus Asumisvalmennus Asiointipalvelu Asuntolatoiminta Avustaja/tukihenkilö Avustajakortti Edunvalvonta Ensikoti Fysioterapia Halikon sairaala Kelan etuudet Kuntoutus / Apuvälineet Kotipalvelu /Kotisairaanhoito Koulu/Erityisopetus Kouluterveydenhuolto Koulukuraattori Kriisikeskus Kuljetukset Liikuntatoimi, Lääkäri Mielenterveystoimisto Nuorisotyö/liikuntatoimi Perhesuunnittelu/ehkäisyneuvola Perheasiainneuvottelukeskus Poliisi Potilasasiamies Psykologi Sairaalat Seksuaaliterapia Sijaishoito Sopeutumisvalmennus Sosiaaliasiamies Toimintaterapia Tuettu asuminen Työpajatoiminta Työvoimatoimisto Työ- ja toimintakeskus Velkaneuvonta Vertaistuki V-S erityishuoltopiirin kuntayhtymä SUUNNITELMAT: Aktivointisuunnitelma Erityishuoltosuunnitelma Hoito- ja palvelusuunnitelma HOJKS Kuntoutussuunnitelma Omaishoidontuen hosu Työnhakusuunnitelma palveluohjauksen osoittamat kehittämistä/järjestämistä vaativat palvelut PALVELUT: A-klinikka Ammatinvalinnan ohjaus Asumisvalmennus Asiointipalvelu Avustaja/tukihenkilö Edunvalvonta Ensikoti Fysioterapia Halikon sairaala Kelan etuudet Kuljetukset Kuntoutus/ Apuvälineet Kotipalvelu /Kotisairaanhoito Kotona tapahtuva ohjaus Kriisikeskus Laitoshoito Liikuntatoimi, Lääkäri Mielenterveystoimisto Muistineuvola Palveluasuminen Perhesuunnittelu/ ehkäisyneuvola Perheasiainneuvottelukeskus Poliisi Potilasasiamies Psykologi Sairaalat Seksuaaliterapia Sijaishoito Sopeutumisvalmennus Sosiaaliasiamies Toimintaterapia Työvoimatoimisto Työpajatoiminta Työ- ja toimintakeskus Vanhusneuvola Vanhuspsykiatrian poliklinikka Vertaistuki V-S erityishuoltopiirin kuntayhtymä SUUNNITELMAT: Aktivointisuunnitelma Erityishuoltosuunnitelma Hoito- ja palvelusuunnitelma Kuntoutussuunnitelma Omaishoidontuen hosu Valtion laitokset ja toimipisteet, Kunnat/Kuntayhtymät, Seurakunta, Järjestöt, Muut Julkisyhteisöt, Muut yksityiset palveluntuottajat
4. Palveluneuvonnan ja palveluohjauksen kehittäminen Palveluohjaus vaatii paljon aikaa ja paneutumista. Palveluohjuksesta hyötyvien asiakkaiden tarpeet ovat monitahoisia ja vaativat eri tahojen päällekkäistä ja peräkkäistä työpanosta. Palveluohjaus ja siihen käytettävät työvälineet auttavat organisoimaan tätä työtä myös taloudellisesti. Palveluohjaus on hyvä työväline, jota on arvioitava ja kehitettävä jatkuvasti. Kehittämistyössä on tärkeää huomioida palveluohjausprosessissa esille tulevat systeemihäiriöt eli puuttuvat palvelumuodot tai palvelujen kohtaamattomuus asiakkaiden tarpeisiin. Palveluohjausprosessin kehittämistyössä eri palvelujen tarjoajat tulevat tietoisemmiksi tarjolla olevista palveluista ja voivat yhdessä asiakkaiden kanssa kehittää koko palvelujärjestelmää. Palveluohjauksen kehittämiseen tulisi osallistua sekä asiakkaat että palvelujen tuottajat Kehittämistyön toteuttajana voisi toimia esimerkiksi asiantuntijaraati, johon osallistuvat asiakkaiden ja palveluohjaajan lisäksi edustajat terveystoimesta, kehitysvammahuollosta, päivähoidosta, koulutoimesta, Kelasta, työvoimatoimistosta, avustajakeskuksesta ja järjestöistä. Kehittämistyössä on tärkeää systemaattisuus ja jatkuvuus, jolloin voidaan vaikuttaa systeemihäiriöihin ja kehittää palvelujärjestelmää asiakkaiden tarpeiden mukaisesti. Kuviossa 2 on kuvattu palveluohjauksen kehittäminen. Vammaisen asiakkaan ja hänen perheensä palveluohjaus Palvelujen kehittäminen Palvelujen yhteensovittaminen Systeemihäiriöt Palaute KUVIO 3. Palveluohjauksen kehittämissykli
Vastuuhenkilö: Salon seudun omaiset läheiset ry, palveluohjaaja, Sirpa Stenström Ohjausryhmä; Tuulikki Tocklin, vammaispalvelujen sosiaalityöntekijä, Salon kaupunki Eeva Ylinen, kehitysvammahuollon johtaja, Salon kaupunki Merja Niemi, vammaistyönjohtaja, Halikon kunta Päivi Lehtola-Huuhka, va. sosiaalityöntekijä, Perniön kunta Matti Mäkelä, alueohjaaja, Omaiset ja läheiset liitto ry. Eija-Riitta Hilska, toiminnanjohtaja, Salon syty ry. Lisätietoa palveluohjauksesta: Zimmerman,2000. Empowerment theory:psychological organizattional and comminity levels of analysis. Teoksessa : Rappaport J. Seldman E. toim. Handbook of community psychology. New York. Kluwer academic. Pietiläinen & Seppälä, 2003. Palveluohjaus. Asiakastyössä ja organisaatiossa. Kehitysvammaliitto. Painopörssi oy. Sosiaaliportti, 2008. Palveluohjaus. www. palveluohjaus.fi Suominen (toim.) 2002. Henkilökohtainen palveluohjaus. Case management mielenterveystyössä. Omaiset mielenterveystyön tukena. Suominen & Tuominen, 2007. Palveluohjaus, portti itsenäiseen elämään. Profami oy. Raportti: Salon seudun omaiset läheiset ry, palveluohjaaja, Sirpa Stenström Turun ammattikorkeakoulu, päätoiminen tuntiopettaja Sari Kallio-Kökkö Turun ammattikorkeakoulu, lehtori Irmeli Leino
Liite 1. Käsitteet Asiakaslähtöisyys Asiakkaan tarpeet ja voimavarat ovat lähtökohtana palveluntarpeen arvioinnissa, palvelun suunnittelussa, toteutuksessa sekä vaikutusten arvioinnissa. Dialogisuus perustuu kunnioitukseen. Se on vuorovaikutuksellinen suhde, jossa molemmat osapuolet antavat sekä ottavat. Se perustuu luottamukselliseen suhteeseen. Palveluohjauksessa se tarkoittaa syvempää mielenkiintoa kuin pelkästään se olisi ammatillisesti. Asiakkaan ja palveluohjaajan välinen dialoginen suhde voi olla väline, jonka kautta asiakkaan tavoitteet ja omat voimavarat tulevat näkyviin. Suhde perustuu tasaarvoon, siis kumppanuuteen, eikä vallankäyttö kuulu siihen. Suhde on ikään kuin sopimus kahden ihmisen välillä - siihen eivät vaikuta työntekijän oman organisaation päämäärät. Kun kaksi ihmistä keskustelee, läsnä on kolme dialogia: kummankin osapuolen sisäinen, ei julkipuhuttu, ja heidän välisensä, kuultavissa oleva dialogi. Siinä ei ole oikeaa tai väärää vastausta. Voimaantuminen on prosessi, jonka puitteissa ihmiset luovat tai saavat mahdollisuuden kontrolloida omaa kohtaloaan ja vaikuttaa omaa elämäänsä koskeviin päätöksiin. Voimaantumisen kannalta on tärkeää, että ihminen uskoo voivansa vaikuttaa asioiden kulkuun omassa ympäristössään (Zimmerman 2000). Voimaantumiseen liittyy tunne oman tilanteen hallinnasta sekä tiedon lisääntyminen.
Liite 2. Posteri Vammaisten asiakkaiden ja perheiden palveluohjaus Palveluohjauksen tarkoituksena on tukea erityistä tukea tarvitsevan vammaisen asiakkaan ja hänen perheensä selviytymistä arjessa. Palveluohjaus on asiakaslähtöinen ja asiakkaan etua korostava työtapa. Sillä tarkoitetaan sekä asiakastyön menetelmää että palvelujen yhteensovittamista organisaatioiden tasolla. Palveluohjauksen asiakkaat: -vammaisten lasten perheet - aikuiset vammaiset - yhteistyökumppanit Palveluohjaus Yhteydenotto Tilanteen arviointi Palveluohjauksen lopetus Tutustuminen ja asiakassuhde Palvelujen suunnittelu Arviointi " Se oli vähän niin kuin minun kaveri, kun minulla ei oikein niitä ole, montaakaan, jos ollenkaan..." "Palveluohjaus on selventänyt elämääni ja olen pystynyt antamaan perheelleni paljon enemmän" " Kuule en enää jaksa hokea sitä samaa, että minulla on vammainen lapsi - olen päässyt sen yli, kun olen saanut sopivan avun ja palvelun "lapselleni." "Elämäni suossa oleminen on helpottunut" "Kaikenmaailman palaverit vähenivät yli puolella" Palveluohjausta kehitetään jatkuvasti perheiden, palveluohjaan ja muiden vammaisten perheiden kanssa työskentelevien yhteistyönä Palvelujen kehittäminen Vammaisen asiakkaan ja hänen perheensä palveluohjaus Palvelujen yhteensovittaminen Systeemihäiriöt Palaute Salon Seudun Omaiset ja Läheiset ry omaishoitajat.salonseutu@nic.fi