TUTKIMUKSEN NIMI: IBD-REKISTERI

15.11.2009 ver 1.2 TUTKIMUKSEN NIMI: IBD-REKISTERI 1. Tutkimuksen taustaa Tulehduksellisilla suolistosairauksilla (IBD = inflammtory bowel disease) tarkoitetaan haavaista paksusuolitulehdusta (colitis ulserosa, CU), Crohnin tautia (CD) sekä ns. välimuotoista paksuolitulehdusta (indeterminate colitis, CI). Näiden sairauksien etiologia on tuntematon. Tulehduksellisten suolistosairauksien syntytekijät ovat epäselviä, mutta nykykäsityksen mukaan niiden katsotaan puhkeavan ulkoisten tekijöiden ja yksilön perinnöllisen alttiuden yhteisvaikutuksesta. Geneettisesti alttiilla henkilöllä ulkoiset tekijät aiheuttavat suolessa säätelyhäiriön, jonka seurauksena immunologinen toleranssi suolen normaalille bakteeriflooralle murtuu. (1,2). Seurauksena on jatkuvasti aktiivinen tulehdusvaste. Väestö-, perhe ja kaksostutkimukset ovat osoittaneet selvän perinnöllisen alttiuden sairastua tulehduksellisiin suolistosairauksiin (1). Crohnin tauti on 10-20 kertaa tavallisempi ensimmäisen asteen ja monotsygoottisten kaksosten konkordanssi taudin suhteen on 15 % (3). Haavaisessa paksusuolitulehduksessa riski on pienempi. Tulehduksellisten suolistosairauksien esiintyvyys vaihtelee, ja on suurinta Pohjois- Euroopassa, Pohjois-Amerikassa ja Iso-Britanniassa (5,6,7,8). Tauti puhkeaa tavallisesti 20 30 vuoden iässä (6,9,10). Tulehduksellisten suolistosairauksien, etenkin Crohnin taudin esiintyvyys on yleistynyt viimeisten vuosikymmenien aikana (8,9,10). Suomessa tulehduksellisten suolistosairauksien esiintyvyydestä on tietoa vain Tampereen seudulta ja KELA:n erityiskorvattavien lääkkeiden tilastosta. Tampereen seudulla tulehduksellisten suolistosairauksien esiintyvyys oli vuosina 1985 90 240/100000 ja ilmaantuvuus 11,7/100000/v ja vuosina 1986-2001 vastaavasti 283 ja 16.15 (11,12). Suomessa lapsilla tulehduksellisten suolistosairauksien ilmaantuvuus on noussut 3,9/100000/v 7,0/100000/v vuodesta 1987 vuoteen 2003 Crohnin tauti on luonteeltaan krooninen, etenevä tai jatkuva sairaus (8). Tauti alkaa useimmiten vähitellen, oireiden ollessa vain lieviä, tuskin havaittavia vaivoja. Oireiden alkamisesta diagnoosiin saattaa kulua jopa vuosia. Noin 70 %:lla Crohnin tautia sairastavista on ajoittaisia aktiivisuus vaiheita, joiden välillä tauti pysyy rauhallisena. Vain 10 13%:lla tauti pysyy remissiossa vuosia (8,15,16,17,18). Noin 50 % kaikista Crohnpotilaista tarvitsee kortikosteroidihoitoa jossain vaiheessa (15,16,17) ja varsinkin taudin alkuvaiheessa aktiivisia tulehdusvaiheita esiintyy vuosittain (16). Pitkittäistutkimukset osoittavat, että yli 70% Crohn-potilaista joutuu jossakin tautinsa vaiheessa leikkaushoitoon, ja ileokoolista tautia sairastavista jopa 90% tarvitsee leikkaushoitoa (19). Haavaisen paksusuolitulehduksen taudinkuvaan kuuluvat toistuvat, viikkojen, kuukausien ja jopa vuosien välein tulevat relapsit. Osalla potilaista tauti jatkuu aktiivisena koko ajan. Taudin tyyppioireita ovat ripuli ja veriset tai limaiset ulosteet (1,20). Leikkaushoitoa tarvitsevien potilaiden osuus vaihtelee eri aineistojen mukaan 20-45%. Varhainen taudin alkamisikä, taudin laaja-alaisuus ja taudin pitkä kesto lisäävät leikkauksen todennäköisyyttä (21).Useissa tutkimuksissa leikkauksen tarve on suurin ensimmäisinä vuosina taudin toteamisen jälkeen (20). Sekä haavaiseen paksusuolitulehdukseen että Crohnin tautiin on todettu liittyvän lisääntynyt riski sairastua kolorektaalisyöpään. Kolorektaalisyövän lisääntynyt riski

näyttää liittyvän laaja-alaiseen paksusuolen tulehdukseen ja sekä pitkäkestoiseen tautiin (23,24,25,28,29,36). Suomalaisen tutkimuksen mukaan IBD-potilaiden riski sairastua kolorektaalisyöpään on noin kolminkertainen normaali väestöön verrattuna (24). Haavaista paksusuolitulehdusta sairastavilla on kahdessa tuoreessa tutkimuksessa osoitettu tulehduksen vaikeusasteen olevan riskitekijä paksusuolisyövän synnylle (26,27). Sklerosoiva kolangiitti ja lähisuvussa esiintyvä kolorektaalisyöpä näyttävät myös lisäävän syöpävaaraa (21,23,23,29,31). Tuoreessa tutkimuksessa (Olmstedt County) kolorektaalisyövän riski oli lisääntynyt hiukan laaja-alaista haavaista paksusuolitulehdusta sairastavilla ja Crohnin tautipotilailla (28). Tutkimuksissa on saatu ristiriitaisia tuloksia riskiä vähentävistä ja lisäävistä tekijöistä. Tulehdukselliseen suolistosairauteen liittyvän syöpäriskin vuoksi potilaita seurataan tähystyskontrollein laaja-alaisessa paksusuolitulehduksessa (sekä Crohnin tauti että haavainen paksusuolitulehdus) 1-3 vuoden välein, kun 8 vuotta on kulunut sairastumisesta. Seurantakolonoskopia pyritään tekemään taudin inaktiivisessa vaiheessa. Biopsianäytteistä etsitään dysplasiamuutoksia, jotka edeltävät syöpää. Tieteellinen näyttö seurannan hyödystä on heikko, vaikka seurantaa suositellaan yleisesti (31). Viime vuonna julkaistun dysplasiaseurantatutkimuksessa 30 vuoden kuluttua 12,3 %:lla potilaista oli lievä tai vaikea dysplasia tai kolorektaalikarsinooma (34). Aikaisemmissa tapausverrokkitutkimuksissa on syöpäseurannassa potilailla todettujen kolorektaalisyöpien ennusteen olevan parempi kuin ei seurannassa olleilla (24). Suomessa IBD-potilaille, joilla on laaja-alainen koliitti, nykyisen käypä hoito-suosituksen mukaisesti tulee dysplasiaseurannan vuoksi kahdeksan sairastamisvuoden jälkeen tehdä kolonoskopiatutkimus 2-3 vuoden välein, ja vasemmanpuoleista koliittia sairastaville vastaavasti 15 sairastamisvuoden jälkeen. Tähän kuluu paljon resursseja, eikä täysin varmaa näyttöä hyödystä tai vaikuttavuudesta ole. Viime aikoina on keskusteltu nykyisen kaltaisen seurannan mielekkyydestä. Syöpäriskin on todettu korreloivan tulehduksen vaikeusasteeseen. Näin ollen potilailla, joilla on tähystyksessä todettu täysin terve limakalvo (ei tulehduksen jälkitilaakaan), ei syöpäriski liene merkittävä. Uusimpien tutkimusten mukaan haavaiseen paksusuolitulehdukseen ei näyttäisi liittyvän lisääntynyttä kuolleisuutta (20,42,43). Ruotsalaisessa tutkimuksessa 1996 todettiin lievästi lisääntynyt kuolleisuus haavaista paksusuolitulehdusta sairastavilla (40). Crohnin tautiin näyttää edelleenkin liittyvän lievästi lisääntynyt kuolleisuus (40,42,44,45). Lisääntynyt kuolleisuus on liittynyt Crohnin tautiin, ruuansulatuskanavan sairauksiin, COPD:hen, keuhkosyöpään sekä erilaisiin syöpiin. Tupakointi näyttäisi olevan merkittävä kuolleisuutta lisäävä tekijä. Taudinkuva on tyypillisesti aaltoileva niin, että lähes oireettomat ja vakavaoireiset ajanjaksot vuorottelevat. Tyypillisiä oireita ovat ripuli, vatsakivut, kuumeilu, suolistoverenvuoto, sekä väsymys ja yleinen huonovointisuus. Tulehduksellisten suolistosairauksien hoidossa käytetään tyypillisesti erilaisia tulehdusreaktiota vaimentavia lääkkeitä, ja vaikeassa, aktiivisessa taudissa nykyään myös ns. biologisia lääkkeitä. Tyypillistä IBD:n lääkehoidossa on se, että erilaisten lääkehoitojen teho on hyvä vain osalle potilaita, ja monilla lääkkeillä on hankalia sivuvaikutuksia. Ei ole mahdollista etukäteen ennustaa sitä, kuka potilaista saa hyvän hoitovasteen tai kärsii sivuvaikutuksista. Hoitovasteen mittaamiseen käytetään kliinistä tutkimusta, tulehdusarvoja, sekä potilaan toimintakykyä, kipua, yleisarviota taudin aktiivisuudesta ja lääkärin arviota taudin aktiivisuudesta. Näiden rekisteröinti ja mahdollisten muutosten seuraaminen vastaanotoilla on osa hyvää tulehduksellisten suolistosairauksien hoitoa. Projektin tavoitteena on saada vastaavantyyppinen rekisteri tulehduksellista suolistosairautta sairastaville potilaille kun on reumaa poteville.

Tutkimuksen tarkoitus Kerätä tietoa ja selvittää: 1. miten paljon suomalaisessa väestössä esiintyy tulehduksellisia suolistosairauksia (Crohnin tauti, haavainen paksunsuolentulehdus) 2. mitkä tekijät vaikuttavat Crohnin taudin ja ulseratiivisen koliitin kehittymiseen ja taudin yleistymisen maassamme 3. onko tekijöitä, jotka altistavat näille sairauksille 4. mikä on varhaisessa vaiheessa aloitetun hoidon merkitys kroonisen suolistotulehduksen ennusteeseen; 5. kerätä systemaattisesti tietoa oireista, löydöksistä, lääkitysmuutoksista ja arvioida hoitovastetta ja mahdollisia sivuvaikutuksia Tutkimuksesta saatava hyöty Tutkimuksesta saadaan tietoa IBD:n esiintymisestä ja siinä tapahtuvista muutoksista. Rekisteri muodostaa seurantatiedoston, jonka perusteella voidaan arvioida muutoksia IBD:n taudinkuvassa, suunnittelemaan entistä paremmin ja yksilöllisemmin potilaiden hoitoa ja arvioimaan IBD:n vaatimia resursseja. Lisäksi rekisteri mahdollistaa biologisia hoitoja saaneiden potilaiden lääkityksen tehon ja turvallisuuden seurannan. Potilaan tietojen käsittely Tutkimustuloksia voi käsitellä yksilöllisesti (tunnisteellisesti) ainoastaan kyseistä potilasta hoitava lääkäri ja hoitaja. Lääkärin on mahdollista seurata potilaan hoitovastetta, mahdollisia haittatapahtumia, käytettyjä lääkkeitä yksilökohtaisesti käyttäen apuna tätä tietokantaa. Näin tiedosto palvelee tärkeänä osana yksittäisen potilaan hoidon tehon ja turvallisuuden seurantaa. Tietoja voidaan myös analysoida potilasryhminä, keskiarvoina. Tuloksia ei voi käsitellä niin, että niistä voitaisiin tunnistaa yksittäistä henkilöä. Samoin, mikäli tietokannasta tehdään tieteellisin tarkoitusperin tutkimusta ja ajetaan siihen liittyen raportteja, nämä voidaan tehdä ainoastaan kooditettuina siten, että yksittäisiä potilaita ei voida tunnistaa. Rekisteriin osallistuminen on potilaalle vapaaehtoista ja hänellä on oikeus kieltäytyä osallistumasta. Potilas voi milloin tahansa keskeyttää tietojensa antamisen rekisteriin, eikä se vaikuta hänen saamaansa hoitoon. Toiminnallinen kuvaus IBD -Rekisteri on nykyaikainen palvelin-selain sovellus, jota voidaan käyttää uusimmilla selaimilla. Käyttäjille annetaan hallinnointihenkilöstön toimesta tunnukset ja salasanat. Näillä käyttäjä tunnistetaan palvelussa ja hänelle annetaan tunnustaan vastaavat oikeudet. Hallinnointihenkilöstöllä ei ole oikeuksia yksittäisen potilaan tietoihin. Näin varmistetaan hoitavan tahon ja potilaan tietojen luottamuksellisuus. Palvelimen ja selaimen välisessä tietoliikenteessä käytetään SSL-salausprotokollaa, joten ulkopuoliset eivät näe tietoja eivätkä voi muuttaa niitä. Salausavaimina käytetään 2048-bitin avaimia. Salauksen tietoturva on näin ollen samaa luokkaa kuin esim. verkkopankeissa.

Yhteistyöyritys CodeBlock Oy on suomalainen markkinointiviestinnän ja IT-alan yritys, jonka kotipaikka on Espoo. Kirjallisuutta: 1. Niemelä S. Tulehdukselliset suolistosairaudet. Kirjassa Gastroenterologia ja hepatologia, 1.painos. Höckerstedt K, Färkkilä M, Kivilaakso E, Pikkarainen P (toim). Kustannus Duodecim; 2007 s.466-479. 2. Hugot JP, Alberti C, Berrebi D ym. Crohn's disease: the cold chain hypothesis. Lancet 2003;362:2012-2015 3. Bonen DK, Cho JH. The genetics of inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2003;124:521-536. 4. Heliö T, Halme L, Lappalainen M ym. CARD15/NOD2 gene variants are associated with family occuring and complicated forms of Crohn`s disease. Gut 2003;52:558-562 5. Irvine JE, Farrokhyar F, Swarbrick ET. A Critical review of epidemiological studies in inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 2001;36: 2-15 6. Loftus EV Jr, Sandborn WJ. Epidemiology of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin N Am 2002; 31: 1-20 7. Shivanada S, Lennard-Jones J, Logan R.ym. : Incidence of inflammatory bowel disease across Europe. Is there a difference between north and south? Results of the European collaborative study on inflammatory bowel disease (EC-IBD). Gut 1996,39:690-97 8. Loftus EV Jr, Schoenfeld P, Sandborn WJ. The epidemiology and natural history of Crohn`s disease in population based patient cohorts from North America: a systematic review. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:51-60. 9. Andres PG, Friedman LS. Epidemiology and the natural course of the inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin of North Am 1999;28:255-81. 10. Sandler R, Loftus E Jr. Epidemiology of inflammatory bowel disease. Kirjassa Kirsners`s Inflammatory Bowel Diseases Sartour R, Sandborn W (toim). Philadelphia W.B Saunders Company; 2004 s. 245-262 11. Karvonen A-L, Tunturi-Hihnala H, Krekelä, Björknäs Hans, Toivanen E. Epidemiology of inflammatory bowel disease in the region of Tampere University hospital, Finland. Scand J Gastroenterol 1993:28, Suppl 197: A77 12. Manninen P, Collin P, Karvonen A-L. Epidemiology of inflammatory bowel disease in the Pirkanmaa district, Finland 1986-2001. Scand J Gastroenterol 2007:41, Suppl 242: Or 16 13. Jussila AT, Tunturi-Hihnala H, Farkkila M. Natural course and epidemiology of Crohn`s disease in the Region of South Bothnia, Finland. GUT 2004;36 (suppl.1) A140. 14. Kelan tilastotietokannat, sosiaalivakuutustiedosto 15. Silverstein MD, Loftus EV, Sandborn WJ ym. Clinical course and cost of care for Crohn`s disease: a Markov model analysis of a population-cohort. Gastroenterology 2001;117:49-57 16. Munkholm P, Langholz E, Davitsen M, Binder V. Disease activity courses in a Regional cohort of Crohn`s disease patients. Scand J Gastroenterol 1995;30:699-70 17. Loftus EV, Siverstein MD, Sandborn WJ, ym. Crohn s disease in Olmsted county, Minnesota, 1940-1993: Incidence, prevalence Faubion WA, Loftus EV JR, Harmsen WS, ym. The natural history of corticosteroid therapy for, and survival. Gastroenterology 1998;114:1161-1168. 18. Faubion WA, Loftus EV, Harmsen WS ym. The natural history of corticosteroid therapy for inflammatory bowel disease : a population based-based study. Gastroenterology 2001;121:255 19. Strong SA, Fazio VW. The surgical management of Crohn s disease. Kirjassa: Kirsner JB, toim. Inflammatory bowel disease. Philadelphia W.B Saunders Company, 1999, s.658-709. 20. Cantor M, Bernstein C. Clinical course and natural history of ulcerative colitis. Kirjassa Kirsners`s Inflammatory Bowel Diseases Sartour R, Sandborn W (toim.). Philadelphia W.B Saunders Company; 2004 s. 280-300

21. Järvinen H. Haavisen koliitin leikkaushoito. Kirjassa Gastroenterologia ja hepatologia, 1.painos. Höckerstedt K, Färkkilä M, Kivilaakso E, Pikkarainen P (toim). Kustannus Duodecim; 2007 s.479 486 22. Turunen P, Kolho K, Auvinen A, Iltanen S, Huhtala H, Ashorn M. Incidence of inflammatory bowel disease in Finnish children, 1987-2003. Inflamm Bowel Dis 2006;12:677-683 23. Ekbom A, Löfberg R. Cancer in inflammatory bowel disease clinical considerations. Kirjassa Kirsners`s Inflammatory Bowel Diseases Sartour R, Sandborn W (toim.). Philadelphia W.B Saunders Company; 2004 s. 642-646. 24. Niemelä S. Tulehduksellisten suolistosairauksien syöpäriski. Kirjassa Gastroenterologia ja hepatologia, 1.painos. Höckerstedt K, Färkkilä M, Kivilaakso E, Pikkarainen P (toim). Kustannus Duodecim; 2007 s.498-499 25. Ahnen D. Gastroeintestinal Malignancies in Inflammatory Bowel Disease. Kirjassa. Inflammatory Bowel Diseases Kirsner J (toim.). Philadelphia W.B Saunders Company; 2000 s. 379-396. 26. Rutter M, Saunders B,Wilkinson K, Rumbles Schofield G et al. Severity of inflammation is risk factor for colorectal neoplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology 2004;126:451-459 27. Bansal RB, Harpaz N, Itzkowitz S et al. Histologic inflammation is a risk factor for progression to colorectal neoplasia in ulcerative colitis: A cohort study. Gastroenterology 2007;133:1099-1105 28. Krok KL, Lictenstein GR. Colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Curr Opin Gastroenterol 2004;20:43-48. 29. Munkholm P. Review article: the incidence and prevalence of colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2003;18(Suppl.2):1-5. 30. Jess T, Lofus E, Velayos F ym. Risk of Intestinal cancer in inflammatory bowel disease: a population based study from Olmstedt County, Minnesota. Gastroenteroloy 2006;130:1039-1046 31. Jess T, Camborg M, Matzen P, Munkholm P, Sorensen T. Increased risk of intestinal cancer in Crohn`s disease: a Meta-analysis of population based studies. Am J Gastroenterol 2005;100:2724-2729. 32. Velayos F, Loftus E, Jess T ym. Predictive and protective factors associated with colorectal cancer in ulcerative colitis: a Case control study. Gastroenterology 2006,130:1941-1949. 33. Paksusuolen tähystystutkimukset. Käypä hoito-suositus. 2001 34. Rutter M, Saunders B, Wilkinson K ym. Thirty-year analysis of a colonoscopic surveillance program for neoplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology 2006;130:1030-1038 35. Velayos FS, Terdiman JP, Walsh JM. Effect of 5-aminosalicylate use on colorectal cancer and dysplasia risk: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Am J Gastroenterol 2005;100:1345-53. 36. Jess T, Winther k, Munkholm P, Langholz E, Binder V. Intestinal and extra-intestinal cancer in Crohn`s disease: follow-up of a population-based cohort in Copenhagen County, Denmark. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:287-293 37. Friedman S. Cancer in Crohn s disease. Gastroenterol Clin N Am 2006;36:621-639 38. Kandiel A, Fraser AG, Korelitz BI, Brensinger C, Lewis JD. Increased risk of lymphoma among patients treated with azathioprine and 6-mercaptopurine. GUT 2005;54:1121-5. 39. Wolfe F, Michaud K. The effect of methotrexate and anti-tumor necrosis factor therapy on the risk of lymphoma in rheumatoid arthritis in 19562 patients during 89710 person-years of observation. Arhtritis Rheum 2007;56:1433-1439. 40. Masala G, Bagnoli S, Ceroti M, Saieva C ym. Divergent patterns of total and cancer mortality in ulcerative colitis and Crohn`s disease patients. the Florence IBD study 1978-2001. GUT 2004;54:1309-1313 41. Persson G, Bernell O, Leijonmarck CE ym. Survival and course specific mortality in inflammatory bowel disease. A population based cohort study. Gastroentrology 1996,110:1339-1345. 42. Jess T, Loftus EV, Harmsen WS ym. Survival and cause specific mortality in patients with inflammatory bowel disease. a long term out come study in Olmstedt county, Minnesota 1940-2004. Gut 2006;55.1248-1254.

43. Hoie O, Schoulten Lj, Wolters FL ym. Ulcerative colitis: no rise in mortality in European-wide population based cohort 10 years after diagnosis. Gut 2007;56:497-503. 44. Wolters FL, Russel Mg, Sijbbradij J ym. Crohn`s disease:increased mortality 10 years after diagnosis in a European-wide population based cohort study. Gut 2007;55:510-8. 45. Jess T, Winther k, Munkholm P, Langholz E, Binder V. Mortality and causes of death in Crohn`s disease: Follow-up of a population-based cohort in Copenhagen County, Denmark. Gastroenterology 2002,122:1808-1804