Pekka Raatikainen AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA Antikoagulaatiohoidon aiheet ja toteutus eteisvärinässä Keskeistä Antikoagulaatiohoito on ainoa Kohtauksittaisessa eteisvärinässä aivohalvauksen vaara hoitomuoto, jonka on kiistatta on yhtä suuri ja liittyy samoi- osoitettu parantavan eteisväri- hin riskitekijöihin kuin pysy- näpotilaiden ennustetta. vässä eteisvärinässä. Kliinisessä työssä tärkeintä on Eteislepatuksessa hoitosuo- tunnistaa ja hoitaa ne potilaat, situs on sama kuin eteisväri- jotka hyötyvät pysyvästä anti- nässä, vaikka on koagulaatiohoidosta. ilmeisesti hiukan pienempi. Valinta suorien antikoagulant- Sydänperäiset emboliat ai- tien (apiksabaani, dabigatraani, heuttavat kuolevuutta, sairas- rivaroksabaani) ja varfariinin tavuutta ja pitkäaikaista invali- välillä tehdään yksilöllisesti diteettia. huomioiden lääkkeiden edut ja Keskimäärin 15 20 % aivo- haitat sekä potilaan toiveet. halvauksista liittyy eteis- Taustaa Eteisvärinä on merkittävin värinään, ja näistä vähintään puolet aiheutuu sydänperäisestä embolisaatiosta. Muita tekijöiden yksilölliseen kartoittamiseen. Tukosvaaran arvioinnissa sydänperäiselle embolisaatiol- systeemisiä embolioita on suositellaan käytettäväksi ns. le altistava tekijä. Eteisvärinän raportoitu harvemmin. CHA 2 -VASc-pisteytystä aikana eteisten pumppaustoiminta on lamaantunut ja veri seisoo eteisissä, mikä altistaa sydänperäiselle embolisaatiolle. Antikoagulaatiohoidon aiheet Antikoagulaatiohoidon tarve (TAULUKKO 1) ja vuotovaaran arvioinnissa ns. HAS-BLED-pisteytystä (TAULUKKO 2). Pisteytykseen perustuva suosi- Ilman antikoagulaatiohoitoa on arvioitava aina, kun potilaal- tus antitromboottisen hoidon embolisia komplikaatioita il- la todetaan eteisvärinä. valinnasta on esitetty KUVASSA. maantuu vuosittain noin 5 %:lle Varfariini A pienentää aivo- Suuren riskin potilaille eteisvärinäpotilaista. halvauksen vaaraa lumelääk- -VASc 2) anti- Eteisvärinäpotilailla aivo- keeseen verrattuna yli 60 %. koagulaatiohoito on aiheel- infarktin riski on vaarateki- Suorat antikoagulantit (da- linen lähes poikkeuksetta. jöistä riippuen 2 7-kertai- bigatraani, rivaroksabaani, Se on hyödyllinen, vaikka nen sinusrytmissä olevaan apiksabaani) ovat vähintään vuotoriski olisi hieman suu- samanikäiseen väestöön yhtä tehokkaita kuin varfa- rentunut. verrattuna. Jos potilaalla riini A. Keskisuuren riskin potilailla on reumaattinen läppävika, ASAn teho on huomattavasti -VASc = 1) suositel- aivo halvauksen vaara on heikompi kuin varfariinin ja laan antikoagulaatiohoitoa, jopa 17-kertainen. suorien antikoagulanttien. mutta siitä voidaan potilaan Tromboembolian vaara on Antikoagulaatiohoidon tar- niin halutessa luopua, jos yhtä suuri oireettomassa kuin oireisessa eteisvärinässä. peen arvio perustuu tukoksille ja verenvuodolle altistavien vuotovaara on suuri (HAS- BLED 3), hoidon toteutta- 177 Duodecim 2015;131:177 81
AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA 178 TAULUKKO 1. Tromboembolisten komplikaatioiden vaaran arviointi CHA 2 -VASc-pisteytyksen avulla. Lähde: Eteisvärinän Käypä hoito -suositus 2014. Riskitekijä TAULUKKO 2. Vuotovaaran arviointi HAS-BLED-pisteytyksen avulla. Jokainen kohta on yhden pisteen arvoinen. Vuotovaara on suuri, jos pisteiden summa on vähintään 3. Lähde: Eteisvärinän Käypä hoito -suositus 2014. Riskitekijä Pisteet Hypertension Systolinen verenpaine yli 160 mmhg 1 Abnormal liver or kidney function minen on hankalaa, tukoksen vaara pienenee esim. verenpaineen hyvän hoidon vaikutuksesta eikä potilaalla ole muita vähäisempiä riskitekijöitä (ks. alla). Pienen riskin potilaille -VASc = 0) ei antikoagulaatiohoitoa anneta, koska saavutettava hyöty on pienempi kuin mahdolliset haitat. Erittäin suuren tukosriskin piirteitä, joita ei ole huomioitu pisteytyksessä ovat Maksan tai munuaisten vaikea toimintahäiriö Pisteet Congestive heart failure Sydämen systolinen vajaatoiminta 1 Hypertension Kohonnut verenpaine 1 A 2 ge 75 years Ikä 75 vuotta 2 Diabetes Diabetes 1 S 2 troke or TIA Aiempi aivohalvaus tai TIA 2 Vascular disease Valtimosairaus* 1 Age 65 74 years Ikä 65 74 vuotta 1 Sex category female Naissukupuoli, jos ikä on 65 vuotta 1 Maksimipisteet ovat 9, koska iästä saa yhden tai kaksi pistettä. Pisteytykseen perustuva suositus antitromboottisen hoidon valinnasta on esitetty kuvassa. *Aiempi sydäninfarkti, aortankaaren plakki tai vaikea perifeerinen valtimosairaus 1 molemmista Stroke Aikaisempi aivohalvaus 1 Bleeding Verenvuototaipumus* 1 Labile INR INR-arvojen vaihtelu 1 Elderly Ikä yli 65 vuotta 1 Drugs or alcohol Vuotoriskiä lisäävä lääkitys tai alkoholin runsas käyttö 1 molemmista *Syöpä, anemia, trombosytopenia, trombosyyttien toimintahäiriö, aiempi vuoto mitraaliläpän ahtauma tekoläppä. Muita, vähäisempiä riskitekijöitä ovat mm. tupakointi, hyperkolesterolemia ja munuaisten vajaatoiminta. Tahdistinpotilailla jatkuva kammiotahdistus saattaa lisätä a. Antikoagulaatiohoidon toteutus Eteisvärinän antikoagulaatiossa veren hyytyminen pyritään estämään vaikuttamalla trombiinin aktivaatioon ja fibriinin muodostumiseen eikä niinkään trombosyyttien tarttuvuuteen, mikä on kohteena valtimotrombien estossa. Ennen antikoagulaatiohoidon aloittamista pitää varmistaa, ettei potilaalla ole antikoagulaatiohoidon tai spesifisen lääkkeen vastaaiheita tutkia, onko vuotovaara suurentunut, ja tarkistaa verenpaine sekä munuaisten ja maksan toiminta. Jos HAS- BLED > CHA 2 -VASc, antikoagulaatiohoidon aiheellisuus on arvioitava erityisen huolellisesti. Suositeltavia laboratoritutkimuksia ovat perusverenkuva (Hb, trombosyytit), Krea (egfr), ALAT ja INR. Antikoagulaatiohoidon (suhteellisia) vasta-aiheita ovat muistamattomuus ja epäsäännöllinen lääkkeen käyttö silloin, kun lääkkeen käyttöä ei pystytä valvomaan (esim. kotisairaanhoitaja) alkoholin väärinkäyttö aiemmin sairastettu aivoverenvuoto tuore tai toistuva vuotanut mahahaava maha-suolikanavan tai virtsateiden kasvain muu verenvuodolle altistava tila allergia tai muu spesifinen vasta-aihe lääkkeelle (usein voi käyttää toista lääkettä). Korkea ikä ei ole vasta-aihe antikoagulaatiohoidolle päinvastoin se lisää a huomattavasti. Iäkkäiden potilaiden, joilla on käytössään monia lääkkeitä (tulehduskipulääkkeet!), hoidossa on kuitenkin noudatettava erityistä varovaisuutta. P. Raatikainen
Antikoagulaatiohoito eteisvärinässä Erittäin suuri riski 10 %/vuosi Aivohalvaus/TIA Valtimoembolia Mitraalistenoosi Tekoläppä Suuri riski Keskisuuri riski Pieni riski 2 4 %/vuosi 1 2 %/vuosi < 1 %/vuosi CHA 2 -VASc 2 CHA 2 -VASc = 1 CHA 2 -VASc = 0 Oraalinen antikoagulaatiohoito NNT < 15 NNT < 85 CHA 2 -VASc-riskipisteet: Sydämen vajaatoiminta Hypertensio 75 vuoden ikä Diabetes Aivohalvaus/TIA Oraalinen antikoagulaatiohoito (NNT < 167) tai ei lääkitystä 2 p 2 p Suomalainen Lääkäriseura Duodecim/Eteisvärinän Käypä hoito -työryhmä 2014 Verisuonisairaus 65 74 vuoden ikä Naissukupuoli, jos ikä 65 Ei lääkitystä KUVA. Antikoagulaatiohoidon aiheellisuuden arviointi riskipisteytystä CHA 2 -VASc käyttäen. Antikoagulaatiohoito (varfariini tai suora antikoagulantti) on aiheellinen lukuun ottamatta itsenäistä eteisvärinää sairastavia pienen riskin potilaita. Keskisuuren riskin potilailla -VASc = 1) antikoagulantiohoidosta voidaan kuitenkin luopua, jos vuotovaara on suuri, vaaratekijä on hoidettu hyvin (esim. verenpaine on hoitotasolla) eikä potilaalla ole muita vähäisempiä vaaratekijöitä (mm. tupakointi, dyslipidemia, mu nuais ten vajaatoiminta). Valinta suorien antikoagulanttien ja varfariinin välillä tehdään yksilöllisesti. NNT (number needed to treat) on niiden potilaiden lukumäärä, joista yksi välttää aivohalvauksen lumelääkettä saaneisiin verrattuna yhden vuoden hoidon aikana. Lähde: Eteisvärinän Käypä hoito -suositus 2014 (muokattu). Suoria antikoagulantteja käytettäessä ei rutiininomainen veren hyytymistä mittaavien kokeiden seuranta ole tarpeen (vrt. varfariini), mutta munuaisten toimintaa (egfr) ja pientä verenkuvaa on seurattava säännöllisesti. ASA ASAn aivohalvauksia estävä teho on merkitsevästi huonompi kuin varfariinin ja suorien antikoagulanttien, minkä takia sitä ei suositella eteisvärinäpotilaan tukosten estoon. Suuren ja keskisuuren riskin potilailla ASAn teho (vähentää aivohalvauksen vaaraa noin 20 % lumelääkkeeseen verrattuna) A ei ole riittävä ja vuotovaara on suunnilleen yhtä suuri kuin oraalisen antikoagulaatiohoidon aikana. Pienen riskin potilailla vuotovaara ja muut haitat ovat suurempia kuin saavutettava hyöty. ASAn käyttö suositellaan yleensä lopetettavaksi, kun aloitetaan oraalinen antikoagulaatiohoito. Yhteiskäyttö lisää verenvuotovaaraa B, mutta ei vähennä tukoksia. Poikkeuksina ovat mitraalitekoläppäpotilaat (pysyvä käyttö) ja sepelvaltimoiden pallolaajennuksen jälkitila (väliaikainen käyttö), jolloin suositellaan ASAn ja varfariinin yhteiskäyttöä. ADP-RESEPTORIN P2Y 12 SALPAAJAT Klopidogreelia ja muita P2Y 12 - reseptorin salpaajia ei pidä käyttää eteisvärinäpotilaan tukosten estoon, koska niitä ei ole tutkittu tässä indikaatiossa. Klopidogreelin ja ASAn yhdistelmä estää aivohalvauksia paremmin kuin ASA yksinään, mutta yhdistelmän käyttö ei ole suositeltavaa, koska teho on 179 Antikoaguatiohoidon aiheet ja toteutus eteisvärinässä
AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA huono oraaliseen antikoagulaa- Stabiilissa sepelvaltimotaudissa aiheuttamien tukosten estossa tiohoitoon verrattuna ja veren- pelkkä varfariinihoito riittää es- on 20 mg 1. vuotojen vaara on suuri. tämään sekä eteisvärinään että VARFARIINI valtimotautiiin liittyviä tapahtumia eikä yhteiskäyttö ASAn (15 mg 1) suositellaan, jos egfr on 15 49 ml/min. Riskitekijöistä riippuen varfa- kanssa yleensä ole aiheellista. Rivaroksabaanin tärkeimmät riinilla on hoidettava 15 200 potilasta vuoden ajan, jotta DABIGATRAANI vasta-aiheet vältyttäisiin yhdeltä kuolemaan Dabigatraani on suora trom- johtaneelta komplikaatiolta biininestäjä, joka estää eteis- (KUVA). värinään liittyviä tukoksia vä- Varfariinihoito edellyttää säännöllistä INR-arvojen seurantaa. hintään yhtä tehokkaasti kuin varfariini B egfr < 15 ml/min Tavoiteltava INR-arvo on Vaikea maksasairaus 2 3. Pienemmillä arvoilla aiheuttamien tukosten estohoi- Voimakkaiden CYP3A4- ja hoidon teho ei ole riittävä, ja dossa on 150 mg 2. P-glykoproteiinin estäjien suuremmat arvot altistavat yhteiskäyttö vuotokomplikaatiolle. (110 mg 2) suositellaan Tyypillisin haittavaikutus on Hoidon alussa INR kontrol- yli 80-vuotiaille lievä verenvuoto. loidaan tiheään, mutta tason vakiinnuttua INR määrite- verapamiilia käyttäville jos HAS-BLED-pisteitä on 3 APIKSABAANI tään yleensä noin kerran jos kreatiniinipuhdistuma Apiksabaani on tekijä X:n es- kuukaudessa. Tiheämmät (egfr) on 30 50 ml/min. täjä, joka estää aivohalvauksia kontrollit ovat tarpeen, jos Dabigatraanin vasta-aiheet vähintään yhtä hyvin kuin muu lääkitys tai potilaan tila varfariini B. muuttuu. Hyvä hoitotasapaino edel- aiheuttamien tukosten estossa lyttää, että INR-arvot ovat on 5 mg 2. hoitotasolla vähintään 70 % ajasta (time in therapeutic egfr < 30 ml/min (2,5 mg 2) on harkittava range, TTR > 70 %) ALAT > 2 normaalin yläraja yli 80-vuotiailla Voimakkaiden P-glykopro- jos egfr on 15 49 ml/min teiinin estäjien (systeemi- jos paino on alle 60 kg. sesti käytetty ketokonatsoli, Apiksabaanin tärkeimmät NÄYTÖN ASTEEN LUOKITUS: A = VAHVA TUTKIMUSNÄYTTÖ B = KOHTALAINEN TUTKIMUS- NÄYTTÖ C = NIUKKA TUTKIMUSNÄYTTÖ D = EI TUTKIMUSNÄYTTÖÄ siklosporiini, itrakonatsoli ja takrolimuusi) ja dronedaronin yhtäaikainen käyttö Tyypillisimmät haittavaikutukset ovat lievä verenvuoto ja dyspepsia. Happosalpaajat heikentävät lääkkeen imeytymistä vasta-aiheet egfr < 15 ml/min 180 Artikkelin täydellinen versio on luettavissa Lääkärin tietokannoista Terveysportista www.terveysportti.fi Lääkärin käsikirja 10.10.2014 Pekka Raatikainen 2015 Kustannus Oy Duodecim jopa 30 %. RIVAROKSABAANI Rivaroksabaani on tekijä X:n estäjä, joka estää aivohalvauksia yhtä hyvin kuin varfariini B. Vaikea maksasairaus Voimakkaiden CYP3A4- ja P-glykoproteiinin estäjien yhteiskäyttö Tyypillisin haittavaikutus on lievä verenvuoto. P. Raatikainen
VALINTA SUORIEN Suoria antikoagulantteja ei ole varfariinihoito ole ollut hoi- ANTI KOAGULANTTIEN JA VARFARIININ VÄLILLÄ vertailtu keskenään, eikä valintaan niiden välillä voida tässä totasolla (INR 2,0) vähintään 3 viikon ajan tai Valinta suorien antikoagulant- vaiheessa ottaa kantaa. potilas ole käyttänyt suoraa tien ja varfariinin välillä teh- antikoagulanttia suosituksen dään yksilöllisesti huomioiden MUUT HOITOMUODOT mukaisella annoksella yhtä- lääkkeiden edut ja haitat. Eteiskorvakkeen perkutaanista jaksoisesti vähintään 4 viikon Suorat antikoagulantit ai- katetrilla tehtävää tai kirurgista ajan tai heuttavat vähemmän kallon- sulkua voidaan harkita suuren sydämen sisäisiä trombeja sisäisiä vuotoja kuin varfa- riskin potilailla, jos antikoagu- ole poissuljettu ruokatorven riini, mutta niitäkään ei pidä laatiohoito ei vuotokomplikaa- kautta tehdyllä sydämen käyttää, jos vuotovaaraa on tioiden takia tule kysymykseen. kaikututkimuksella. suurempi kuin. Suorat antikoagulantit tarjoavat mukavuushyötyä Perkutaanisesti asennettava sulkulaite näyttää estävän tromboembolisia aivotapah- Kirjallisuutta Halinen M, Lassila R. Pitkäaikainen työikäisillä, mutta iäkkäillä ja tumia yhtä tehokkaasti kuin antikoagulaatiohoito: käytön monisairailla INR-seurantaan varfariinihoito C. aiheet, toteutus ja menettely liittyvät säännölliset kontak- Korvakkeen kirurgista sulkua erityistilanteissa. Kirjassa: Heik- tit terveydenhuoltoon voivat tai poistoa voidaan harkita kilä J, Kupari M, Airaksinen J, olla hyödyllisiä. muun sydänleikkauksen yhtey- Huikuri H, Nieminen MS, Peuh- Tekoläppäpotilailla ja mit- dessä. kurinen K (toim.). Kardiologia. raaliläpän ahtaumassa sekä vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa suorat antikoagulantti ovat vasta-aiheisia, mutta varfariinia voidaan Antikoagulaatiohoito akuutin eteisvärinän rytminsiirrossa Antikoagulaatiohoito on oleel- 2., uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim 2008, s. 1308 Eteisvärinän Käypä-hoito suositus. Päivitetty 14.2.2014. www. kaypahoito.fi käyttää. linen osa myös akuutin (< 48 Camm AJ, Lip GY, De Caterina R Suora antikoagulantti on hyvä tuntia kestäneen) eteisvärinä- ym. 2012 focused update of the valinta kohtauksen hoitoa ESC Guidelines for the manage- lyhytaikaiseen hoitoon Sinusrytmi voidaan palaut- ment of atrial fibrillation: an up- (esim. kardioversion jälkeen), taa ilman edeltävää anti- date of the 2010 ESC Guidelines koska varfariinin hoitotasa- koagulaatiohoitoa vain for the management of atrial painon ja antikoagulaatio- pie nen ja keskisuuren riskin fibrillation--developed with the tehon saavuttaminen on potilailla -VASc 1). special contribution of the Euro- hidasta Suuren riskin potilaille pean Heart Rhythm Associ ation. useille uusille potilaille (hoi- -VASc 2) on Europace 2012;14:1385-413 tomyöntyvyys on varmis- aloitettava joko suora anti- Heidbuchel H, Verhamme P, tettava ennen lääkityksen koagulantti- tai varfariini- Alings M ym. European Heart aloittamista). hoito ennen rytminsiirtoa. Rhythm Association Practical Hyvin toteutettua varfariinihoi- Varfariinia käytettäessä Guide on the use of new oral toa ei kannata vaihtaa, mutta potilaalle annetaan lisäksi anticoagulants in patients with jos varfariinia ei voida jatkaa pienimolekyylistä hepariinia non-valvular atrial fibrillation. esim. allergian takia, INR- painonmukaisella hoito- Europace 2013;15:625-51 seuranta ei onnistu tai TTR on annoksella, kunnes INR on Saarela E, Koskela V, Strandberg < 70 % hyvästä hoitomyönty- hoitotasolla. M ym. Ruokatorven kautta vyydestä huolimatta, pikainen Jos rytmihäiriö on jatkunut yli tehtävä sydämen kaikukuvaus vaihto suoraan antikoagulanttiin on aiheellinen. 48 t tai sen kesto on epäselvä, rytminsiirtoa ei saa tehdä, ellei eteisvärinän rytminsiirrossa. Duodecim 2004;120:1575-81 181 Antikoaguatiohoidon aiheet ja toteutus eteisvärinässä