Julkaistu 17.12.2014 www.laakarilehti.fi Alkuperäistutkimus VERKOSSA ENSIN tieteessä Anna-Kaisa Talka LL Itä-Suomen yliopisto, terveystieteiden tiedekunta anna-kaisa.talka@fimnet.fi Kirsti Kumpulainen LT, lastenpsykiatrian professori Itä-Suomen yliopisto KYS, lastenpsykiatrian klinikka Akuutisti osastohoitoon ohjattujen lasten psyykenlääkehoito Lähtökohdat Lasten psyykenlääkehoidot ovat yleistyneet viime vuosikymmenien aikana, ja lääkkeitä käytetään usein virallisista käyttöaiheista poiketen. Tutkimustietoa useista psyykenlääkeryhmistä lasten mielenterveysongelmien hoidossa on vähän, samoin lasten psyykenlääkkeiden käytöstä Suomessa. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää akuutisti osastohoitoon ohjattujen lasten psyykenlääkitystä sekä lääkkeiden käytön yleisyyttä suhteessa oireiluun. Menetelmät Kuopion yliopistollisen sairaalan lastenpsykiatrian klinikassa kolmen vuoden aikana hoidettujen kriisiosastopotilaiden lääkehoito ja hoitoon ohjautumisen syy selvitettiin osastohoidon alussa. Tutkimus tehtiin retrospektiivisesti potilaskertomuksista. Tulokset Kolmen vuoden aikana toteutui 209 osastojaksoa. Tavallisimmat syyt akuutisti osastohoitoon ohjaamiseen olivat aggressiivisuus, itsetuhoisuus ja masentuneisuus. Psyykenlääkitys oli käytössä 39 %:lla potilaista. Yleisimmin lääkityksenä oli risperidoni. Pojille lääkehoitoa määrättiin useammin kuin tytöille. Päätelmät Akuutisti osastohoitoa tarvitsevilla lapsilla on usein käytössä psyykenlääkitys. Psyykenlääkkeiden käyttöä lapsilla, samoin kuin lääkehoidon käyttöaiheita ja vaikuttavuutta, olisi tärkeää tutkia. Vertaisarvioitu VV Lastenpsykiatrinen lääkehoito on pääosin lääkkeiden virallisista käyttöaiheista poikkeavaa, ns. off-label-käyttöä (1), koska tutkimustietoa aiheesta on vähän. Virallisista käyttöaiheista poikkeaminen on ongelma kaikessa lasten lääkehoidossa: jopa 50 75 % lasten lääkkeiden käytöstä arvioidaan olevan off-label-käyttöä (2), ja vuonna 2000 EU-maissa yli puolet lapsille määrätyistä lääkkeistä oli sellaisia, joiden käyttöä oli tutkittu ainoastaan aikuisilla (3). Lasten psyykenlääkkeiden käyttö on lisääntynyt 10 15 viime vuoden aikana (4,5,6), mutta erot maittain ovat suuria (7). Psyykenlääkkeitä alaikäisille määräävät merkittävästi myös muut kuin lasten- ja nuorisopsykiatrit (8,9), eikä potilailla ole välttämättä kontaktia mielenterveyspalveluihin. Potilaat eivät tällöin saa lääkehoidon lisäksi muita terapeuttisia hoitoja, mitä pidetään huolestuttavana (8). Psyykenlääkkeiden käytön on todettu olevan Yhdysvalloissa yli kaksi kertaa yleisempää kuin Alankomaissa ja yli kolme kertaa yleisempää kuin Saksassa (10). Yhdysvalloissa on myös todettu, että lääkkeitä määrätään sijoitetuille lapsille useammin kuin muille (11). Farmakologista ja erityisesti psykofarmakologista tutkimusta lääkkeiden vaikutuksista lapsiin on tehty vähän. Erityisen vähän on tutkittu alle kouluikäisiä lapsia (12). Yleisimpien lastenpsykiatristen häiriöiden lääkehoidosta on joitakin kontrolloituja tutkimuksia (13), mikä vähitellen mahdollistaa tutkimukseen perustuvat lääkehoitosuositukset. Suomessa virallinen suositus on olemassa vain ADHD:n lääkehoidosta (14), joka on tutkituin lastenpsykiatrinen lääkehoito (15). Muiden psyykenlääkehoitojen pitkän aikavälin vaikutuksista sekä hoitojen optimaalisesta toteuttamisesta ja yksilöllistämisestä tarvitaan lisätietoa (13). Lasten psykofarmakologisessa tutkimuksessa yhtenä ongelmana on rahoitus. Sekä Yhdysvalloissa että Euroopassa on tullut voimaan säädöksiä, joilla pyritään parantamaan lääkkeiden turvallisuutta lapsipotilaille. Tutkimusta yritetään edistää erilaisilla kannustimilla, kuten patenttisuojan pidentämisellä, jos asianmukainen 33
Alkuperäistutkimus VERKOSSA ENSIN Kirjallisuutta 1 Tan JOA, Koelch M. The ethics of psychopharmacological research in legal minors. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2008;2:39. 2 Zito JM, Derivan AT, Kratochvil CJ, Safer DJ, Fegert JM, Greenhill LL. Off-label psychopharmacologic prescribing for children: History supports close clinical monitoring. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2008;2:24. 3 Auby P. Pharmaceutical research in paediatric populations and the new EU Paediatric Legislation: an industry perspective. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2008;2:28. 4 Wong ICK, Murray ML, Camilleri- Novak D, Stephens P. Increased prescribing trends of paediatric psychotropic medications. Arch Dis Child 2004;89:1131 2. 5 Hsia Y, Maclennan K. Rise in psychotropic drug prescribing in children and adolescents during 1992-2001: a population-based study in the UK. Eur J Epidemiol 2009;24:211 6. 6 Domino ME, Swartz M. Who are the new users of antipsychotic medications? Psychiatric Services 2008;59:507 14. 7 Vitiello B. An International perspective on pediatric psychopharmacology. Int Rev Psychiatry 2008;20:121 6. 8 Clavenna A, Andretta M, Pilati P ym. Antidepressant and anti psychotic use in and Italian pediatric population. BMC Pediatrics 2011;11:40. 9 Comer JS, Olfson M, Mojtabai R. National trends in child and adolescent psychotropic polypharmacy in office-based practice, 1996-2007. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010;49:1001 10. 10 Zito JM, Safer DJ, de Jong-van den Berg LTW ym. A three-country comparison of psychotropic medication prevalence in youth. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2008;2:26. 11 dosreis S, Yoon Y, Rubin DM, Riddle MA, Noll E, Rothbard A. Antipsychotic treatment among youth in foster care. Pediatrics 2011;128:1459 66. 12 Vitiello B. Psychopharmacology for young children: clinical needs and research opportunities. Pediatrics 2001;108:983 9. 13 Vitiello B. Research in child and adolescent psychopharmacology: recent accomplishments and new challenges. Psychopharmacol 2007;191:5 13. 14 Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen Yhdistys Ry:n, Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret). Käypä hoito -suositus ( päivitetty 9.1.2012). www.kaypahoito.fi 15 Airaksinen E, Airaksinen MM. Nuorten aktiivisuus- ja tarkkaavuushäiriön lääkehoidon perusteet. Duodecim 2003;119:1553 62. pediatrinen lääketutkimus on tehty (16). Uuden lainsäädännön myötä lääkeyhtiöiden rahoittama tutkimus on lisääntynyt, vaikka siihen liittyy eettisiä ja käytännöllisiä ongelmia (3,7). Psyykenlääkkeet lasten hoidossa Yleensä lääkkeen määrääminen perustuu tutkimustietoon lääkkeen tehosta ja turvallisuudesta, mutta lääkkeiden määrääminen käyttöaiheista poikkeavasti perustuu ammattikunnan yhteiseen näkemykseen, määrääjän henkilökohtaiseen kliiniseen kokemukseen lääkkeen käytöstä (1), tapausselostuksiin ja aikuisilla tehtyihin tutkimuksiin (2). Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto FDA sekä Euroopan lääkevirasto EMA ovat virallisesti hyväksyneet vain muutaman psykotrooppisen lääkeaineen käytön psykiatrisin perustein lapsipotilaiden hoidossa (17,18). EMA on hyväksynyt alaikäisten masennuksen hoitoon fluoksetiinin sekä pakko-oireisen häiriön hoitoon fluoksetiinin, sertraliinin ja fluvoksamiinin (18). Risperidonille on hyväksytty käyttöaiheeksi kehitysvammaisten käytöshäiriöihin liittyvä pitkäkestoisen aggressiivisuuden hoito (19). Kliinikot joutuvat kuitenkin lääkkeitä määrätessään turvautumaan riski-hyötysuhteita punniten virallisista käyttöaiheista poikkeavaan käyttöön, kunnes lääkkeitä on riittävästi tutkittu kaikissa ikäryhmissä (2). Mikäli näin ei toimita, lapset jäävät vaille lääkehoidon hyötyjä myös silloin, kun hyötyjä voitaisiin saavuttaa. Lapsipotilaiden psyykenlääkehoito kohdistetaan joko tiettyyn psyykkiseen sairauteen tai tiettyihin kohdeoireisiin kuten aggressiivisuuteen, käytösoireisiin, impulsiivisuuteen tai pelkoihin (12). Lääkettä määrättäessä on huomioitava farmakokinetiikka, sillä siihen vaikuttavat ikään liittyvät kehon koostumuksen sekä lääkeaineen metaboliaan ja eliminaatioon osallistuvien elinten toiminnan vaihtelut (20). Lasten psyykenlääkkeiden käytön yleistyessä on lisääntynyt myös useamman kuin yhden lääkeaineen samanaikainen käyttö (9). Haittavaikutuksia ei toistaiseksi lapsilla tunneta riittävän tarkasti edes yksittäisistä psykotrooppisista lääkeaineista, joten monilääkitys vaatii erityistä huomiota ja tarkkaavaisuutta (21). Suomessa lasten psyykenlääkkeiden käyttöä on tutkittu hyvin vähän. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tarkastella psyykenlääkkeiden käyttöä niillä lapsilla, jotka ohjataan päivystyspotilaina lastenpsykiatriseen osastohoitoon. Päivystyksellistä lastenpsykiatrista toimintaa on toistaiseksi tutkittu melko vähän. Aiemmin päivystykselliseen lastenpsykiatriseen sairaalahoitoon ohjaaminen oli vähäistä eikä sitä pystytty muun muassa osastopaikkojen puuttuessa toteuttamaan (22), mutta nykyisin sairaalahoitoa tarvitaan ja toteutetaan myös päivystyksellisesti (23). Aiempien selvitysten perusteella yleisimpiä lasten ja nuorten päivystykselliseen osastohoitojaksoon johtavia syitä ovat itsetuhoisuus, väkivaltaisuus ja psykoottinen oireilu (22,23). Aineisto ja menetelmät Kuopion yliopistollisen sairaalan kriisiosasto on syksyllä 2005 perustettu kuusipaikkainen ympärivuorokautinen osasto, joka tarjoaa hoitoa alle 15-vuotiaille lapsille kiireellistä hoitoa vaativissa mielenterveyden ongelmissa. Siellä hoidetaan Itä-Suomen neljän sairaanhoitopiirin alueelta tulevia lapsipotilaita. Aineisto kerättiin retrospektiivisesti kriisiosastolla hoidettujen lasten sairauskertomuksista. Mukaan otettiin hoitojaksot välillä 1.1.2006 31.12.2008. Sairauskertomuksista kerättiin tieto lääkityksestä, joka lapsella oli tullessaan osastolle. Lääkkeet jaettiin neljään ryhmään: antipsykootit, masennuslääkkeet, muut lääkkeet ja tarvittaessa annettavat lääkkeet. Mukaan otettiin varsinaiset psyykenlääkkeet sekä sellaiset muut lääkkeet, joita käytetään ensisijaisen käyttöaiheensa ohella myös psyykkisten oireiden hoidossa eikä niiden käyttö sairauskertomuksen mukaan perustunut muuhun syyhyn. Lähetteistä kerättiin tieto lapsen hoitoon ohjautumisen syystä, ICD-10-diagnoosi ja lähettäjätaho. Sairauskertomuksista kirjattiin lapsen sukupuoli ja ikä, tieto lastensuojelun tekemästä huostaanotosta, toimintakykyä kartoittava C- GAS-pistemäärä (Children s Global Assessment Scale) (24), jakson pituus ja kotiutusdiagnoosit. Tilastolliset analyysit on tehty SPSS Statistics -ohjelman versiolla 17.0. Tulokset Kolmen vuoden aikana lastenpsykiatrian kriisiosastolla oli 209 hoitojaksoa ja 191 eri potilasta, joista 126 oli poikia (taulukko 1). Tavallisimmat lähettäjätahot olivat lastenpsykiatrinen avohoito (54,5 %) ja terveyskeskus (31 %). Lähettämisen syitä oli lasta kohti keskimäärin kaksi. Yleisin syy oli aggressiivisuus (57 %) ja 34
tieteessä 16 Mehler-Wex C, Kölch M, Kirchheiner J, Antony G, Fegert JM, Gerlach M. Drug monitoring in child and adolescent psychiatry for improved efficacy and safety of psychopharmacotherapy. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2009;3:14. 17 Fanton J, Gleason MM. Psychopharmacology and preschoolers: A critical review of current conditions. Child Adolesc Psychiatric Clin North Am 2009;18:753 71. 18 Foulon V, Svala A, Koskinen H, Chen TF, Saastamoinen LK, Bell JS. Impact of regulatory safety warnings on the use of anti depressants among children and adolescents in Finland. J Child Adolesc Psychopharmacol 2010;20:145 50. 19 Nevels RM, Dehon EE, Alexander K, Gontkovsky ST. Psychopharmacology of aggression in children and adolescents with primary neuropsychiatric disorders: A review of current and potentially promising treatment options. Exp Clin Psychopharmacol 2010;18:184 201. 20 Van den Anker J. Developmental pharmacology. Dev Disabil Res Rev 2010;16:233 8. 21 Zonfrillo MR, Penn JV, Leonard HL. Pediatric psychotropic polypharmacy. Psychiatry (Edgmont) 2005;2:14 9. 22 Rüth U, Freisleder FJ, Heinrich H. Outpatient emergency admissions to a child and adolescent psychiatry hospital, and following immediate hospitalization. German J Psychiatry 2013;16:1 6. taulukko 2. taulukko 1. Kriisiosastojaksot KYS:n lastenpsykiatrian klinikassa 2006 2008 sekä potilaiden sukupuoli- ja ikäjakauma. n (%) Kriisiosastojaksoja yhteensä 209 (100) tytöt 69 (33) pojat 140 (67) Potilaiden ikä osastojaksolla, v yli 10 119 (57) 7 10 vuotta 81 (39) alle 7 vuotta 9 (4) Potilaita yhteensä 191 (100) tytöt 65 (34) pojat 126 (66) Psyykenlääkehoidot kriisiosastojakson (n = 209) alussa KYS:n lastenpsykiatrian klinikassa 2006 2008 hoidetuilla. Lääke Kaikki Pojat Tytöt n (%) n (%) n (%) Säännöllinen psyykenlääkitys 1 82 (39,2) 63 (45,0) 19 (27,5) Antipsykootti 1 46 (22,0) 37 (26,4) 9 (13,0) Masennuslääke 2 39 (18,7) 31 (22,1) 8 (11,6) Muu psyykenlääke 2 16 (7,7) 11 (7,9) 5 (7,2) Tarvittaessa käytettävä psyykenlääke 2 19 (9,1) 13 (9,3) 6 (8,7) Useampi säännöllinen psyykenlääkitys 2 18 (8,6) 15 (10,7) 3 (4,3) antipsykootti ja masennuslääke 8 (3,8) antipsykootti ja muu psyykenlääke 8 (3,8) masennuslääke ja muu psyykenlääke 1 (0,5) antipsykootti, masennuslääke ja muu psyykenlääke 1 (0,5) 1 Tilastollisesti merkitsevä ero sukupuolten kesken, p < 0,05 2 p = ns seuraavaksi yleisimmät itsetuhoisuus (33,5 %) ja masentuneisuus (31 %). Poikia lähetettiin useammin kuin tyttöjä aggressiivisuuden (69 % vs. 35 %; p < 0,001) ja keskittymisongelmien (19 % vs. 4 %; p < 0,05) takia. Muissa lähettämisen syissä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa sukupuolten kesken. Suurin osa (68 %) oli ollut psykiatrisessa hoidossa välittömästi ennen lähettämistä. Lähes viidenneksellä (17 %) osastohoitoon ohjaaminen oli kuitenkin ensimmäinen kontakti psykiatrisiin palveluihin. Psykiatrinen diagnoosi oli kirjattu 69 potilaan lähetteeseen (33 %). Osastojakson alkaessa 82 potilaalla (39 %) oli säännöllisessä käytössä vähintään yksi psyykenlääke (taulukko 2). Pojilla oli lääkitys useammin kuin tytöillä. Yksi kymmenestä käytti kahta psyykenlääkettä samanaikaisesti. Antipsykootti ja masennuslääke oli samanaikaisesti käytössä yhtä usein kuin antipsykootti ja muu psykotrooppinen lääke. Tarvittaessa otettava psykotrooppinen lääke oli lähes joka kymmenennellä. Kaikista säännöllistä psyykenlääkitystä käyttäneistä 22 %:lla oli käytössään useampi kuin yksi säännöllisesti käytettävä psyykenlääke. Monen psyykenlääkkeen samanaikainen käyttö oli yhtä yleistä pojilla ja tytöillä. Eniten säännöllisesti otettavia psyykenlääkkeitä oli yli 10-vuotiailla (44,5 % ikäryhmästä). Nuoremmista (7 10-vuotiaista) lääkityksiä oli kolmanneksella (35 % ikäryhmästä) ja alle 7-vuotiaista vain yhdellä. Säännöllistä psyykenlääkitystä käyttäneiden ikä oli keskimäärin 10,9 vuotta (keskihajonta 1,9 vuotta) eikä tyttöjen ja poikien kesken ollut eroa. Antipsykoottia ja masennuslääkitystä käyttäneiden keski-iässä ei ollut eroa. Lapsista 42 oli osastolle tullessaan sijoitettuna. Sijoitettujen lasten lääkkeiden käyttö (n = 17, 40,5 %) ei eronnut tilastollisesti muista lapsista (n = 65, 39 %) Toimintakykyä kartoittava C-GAS-pistemäärä oli tulovaiheessa keskimäärin 20,2 (keskihajonta 7,3), eivätkä lääkettä käyttäneet (C-GAS 19,2) eronneet tilastollisesti lääkitystä käyttämättömistä (C-GAS 20,9). Kahta tapausta lukuun ottamatta lapset, joilla oli psyykenlääkitys ennen osastohoitoa, olivat olleet psykiatrisessa hoidossa. Mainitut kaksi potilasta tulivat lastentautien poliklinikalta, ja lääkityksen oli aloittanut lastenlääkäri. Taulukossa 3 on esitetty lääkeryhmittäin lapsilla käytössä olleet psykotrooppiset lääkkeet. Antipsykooteista yleisimmin käytössä oli risperidoni. Masennuslääkkeistä yleisin oli sitalopraami, mutta lähes yhtä yleinen oli fluoksetiini. Pojilla oli antipsykootti käytössä tilastollisesti merkitsevästi useammin kuin tytöillä (p < 0,05). Muissa lääkeryhmissä eroja sukupuolten kesken ei ollut. Psyykenlääkitys oli käytössä aggressiivisuuden tai muun syyn takia ohjatuilla lapsilla yhtä usein (38 % vs. 40,5 %; p = ns). Aggressiivisuuden vuoksi hoitoon ohjatuilla antipsykootti oli 35
Alkuperäistutkimus VERKOSSA ENSIN 23 Kumpulainen K, Pietikäinen E, Räsänen E. Lastenpsykiatrian osastolle päivystysluonteisesti hoitoon ohjatut lapset ja varhaisnuoret. Suom Lääkäril 1999;54:3815 21. 24 Shaffer D, Gould MS, Brasic J ym. Children s global assessment scale (CGAS). Arch Gen Psychiatry 1983;40:1228 31. 25 Manelius P, Piha J. Lasten akuuttien psykiatristen häiriöiden tutkimus ja hoito: Tyksin akuuttihoitomalli. Suom Lääkäril 2006;61:215 7. 26 Edelsohn G, Braitman L, Rabinovich H, Sheves P, Melendez A. Predictors of urgency in a pediatric psychiatric emergency service. J Am Acad Child & Adolesc Psychiatry 2003;42:1197 202. 27 Leslie LK, Raghavan R, Zhang J, Aarons GA. Rates of psychotropic medication use over rime among youth in child welfare/child protective services. J Child Adolesc Psychopharmacol 2010;20:135 43. 28 Patten SB, Waheed W, Bresee L. A review of pharmacoepidemiologic studies of antipsychotic use in children and adolescents. Canadian J Psychiatry 2012;57:717 21. 29 Pappadopulos E, Rosato NS, Correll CU ym. Experts recommendations for treating maladaptive aggression in youth. J Child Adolesc Psychopharmacol 2011;21:505 15. 30 Vitiello B, Correl C, van Zwieten- Boot B, Zuddas A, Parellada M, Arango C. Antipsychotics in children and adolescents: Increasing use, evidence for efficacy and safety concerns. Eur Neuropsychopharmacol 2009;19:629 35. 31 Acquaviva E, Legleye S, Auleley AR, Deligne J, Carel D, Falissard B. Psychotropic medication in the French child and adolescent population: prevalence estimation from health insurance data and national self-report survey data. BMC Psychiatry 2009;9:72. 32 Hazell P, O Connell D, Heathcote D, Henry DA. Tricyclic drugs for depression in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002;2:CD002317. 33 Usala T, Clavenna A, Zuddas A, Bonati M. Randomised controlled trials of selective serotonin re-uptake inhibitors in treating depression in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. Eur Neuropsychopharmacol 2008;18:62 73. 34 Sourander A, Ellilä H, Välimäki M, Aronen E. Psychopharmacological treatment of child and adolescent psychiatric inpatients in Finland. J Child Adolesc Psychopharmacol 2002;12:147 55. 35 Autti-Rämö I, Seppänen J, Raitasalo R, Martikainen JE, Sourander A. Nuorten ja nuorten aikuisten psyykenlääkkeiden käyttö on lisääntynyt 2000-luvulla. Suom Lääkäril 2009;64:477 82. 36 Ray WA, Chung CP, Murray KT, Hall K, Stein M. Atypical antipsychotic drugs and the risk of sudden cardiac death. N Engl J Med 2009;360:225 35. Pohdinta Tämän tutkimuksen aineisto muodostui kolmen vuoden aikana päivystyksellisesti osastohoitoon ohjatuista lapsista. Lapsista suurin osa oli poikia, kuten myös aiemmissa lastenpsykiatrista osastohoitoa selvittäneissä tutkimuksissa (23,25). Yleisimmät lähettämisen syyt olivat samat kuin muissa vastaavantyyppisissä tutkimuksissa (23,26), joskin aggressiivisuus lähettämisen syynä oli selvästi yleisempi kuin kymmenen vuotta aiemmin (23). Suurempi osa lapsista tuli lastenpsykiatrisilta poliklinikoilta ja terveyskeskuksesta kuin noin kymmenen vuotta aiemmin samalla alueella tehdyssä selvityksessä (23). Suurimmalla osalla oli ollut psykiatrinen hoitokontakti ennen osastohoitoon ohjaamista. Hälyttävää kuitenkin on, että lähes viidennekselle akuutisti osastohoitoon lähettäminen oli ensimmäinen kontakti psykiatriseen hoitojärjestelmään. Heidän kohdallaan oli siis selvästi epäonnistuttu varhaisessa psyykkisen oireilun huomioinnissa, kun ainoana mahdollisena toimenpiteenä tilanteessa nähtiin lapsen lähettäminen lastenpsykiatrian osastolle. Aineisto ei anna mahdollisuutta luotettavasti tarkastella, oliko lapsella ollut muita kontakteja terveydenhuoltoon ennen lähettämistä tai oliko muissa toimintaympäristöissä kuin lasten mielenterveyspalveluissa tehty jotakin tilanteen hoitamiseksi. Aiempia tutkimuksia, joissa olisi raportoitu päivystyspotilaina osastohoitoon ohjattujen lastaulukko 3. Kriisiosastohoitojakson (n = 209) alussa käytössä olleet lääkkeet KYS:n lastenpsykiatrian klinikassa 2006 2008 hoidetuilla. Lääke n (osuus lääkeryhmästä, %) ANTIPSYKOOTIT Risperidoni 31 (67) Ketiapiini 9 (20) Aripipratsoli 3 (6,5) Haloperidoli 2 (4) Olantsapiini 1 (2) MASENNUSLÄÄKKEET Sitalopraami 16 (41) Fluoksetiini 13 (33) Essitalopraami 8 (20,5) Klomipramiini 1 (3) Fluvoksamiini 1 (3) MUUT PSYYKENLÄÄKKEET Metyylifenidaatti 8 (47) Melatoniini 5 (29) Oksatsepaami 2 (12) Natriumvalproaatti 1 (6) Pimotsidi 1 (6) TARVITTAESSA OTETTAVA LÄÄKE Oksatsepaami 14 (74) Hydroksitsiini 2 (10,5) Diatsepaami 1 (5) Klooriprotikseeni 1 (5) Risperidoni 1 (5) yleisin lääke (24 % vs. 19 % muun syyn vuoksi tulleista; p = ns). Käytetyin antipsykootti oli risperidoni (16 %). Masennuslääke oli aggressiivisuuden vuoksi hoitoon ohjatuilla lapsilla käytössä selvästi harvemmin kuin muilla (13 % vs. 26 %; p < 0,05). Itsetuhoisuuden tai masentuneisuuden takia tulleista lapsista psyykenlääkitys oli 34,5 %:lla (n = 36), ja lääkkeenä myös tässä ryhmässä oli tavallisimmin risperidoni (n = 13, 12 %). Osastojakson päättyessä 198 (95 %) lapselle oli kirjattu vähintään yksi psykiatrinen diagnoosi. Joka toisella (n = 102, 48,8 %) oli vähintään kaksi ja 30 lapsella vähintään kolme diagnoosia. Yleisimpiä diagnooseja sekä lääkettä käyttäneiden ryhmässä että koko aineistossa olivat mielialahäiriöt (F30 F39) sekä diagnoosit ryhmästä Muut lapsuus- tai nuoruusiässä alkavat käytöstai tunnehäiriöt (F91 F98). Mielialahäiriö oli kotiutettaessa diagnoosina 87 lapsella ja heistä 44 %:lla oli käytössään jokin säännöllinen psykotrooppinen lääkitys, yleisimmin masennuslääke (25 %), mutta lähes yhtä usein antipsykootti (22 %). Muu lapsuus- tai nuoruusiässä alkava käytös- tai tunnehäiriö oli diagnoosina 91 lapsella, ja jokin säännöllinen psyykenlääkitys oli heistä 41 %:lla. Yleisimmin käytössä oli antipsykootti (26 %) ja seuraavaksi yleisimmin masennuslääke (15 %). Älyllisen kehitysvammaisuuden diagnoosi (F70 F79) oli kolmella potilaalla, ja heistä yhdellä oli käytössään lääkitys (olantsapiini). Hyperkineettisen häiriön diagnoosi oli 32 lapsella, ja heistä 72 %:lla oli osastojaksolle tullessa psyykenlääkitys, tavallisimmin antipsykootti (56 %). Stimulanttilääkitys (metyylifenidaatti) oli hyperkineettistä häiriötä sairastavista 19 %:lla. 36
tieteessä 37 Neuhut R, Lindemayer JP, Silva R. Neuroleptic malignant syndrome in children and adolescents on atypical antipsychotic medication: a review. J Child Adolesc Psychopharmacol 2009;19:415 22. Sidonnaisuudet Anna-Kaisa Talka: Ei sidonnaisuuksia. Kirsti Kumpulainen: Osallistumiskulut kongressiin (Shire). ten psyykenlääkitystä, ei ole tiedossamme, ja sen vuoksi lääkehoitojen määrälle ei ole vertailukohdetta. Tämän tutkimuksen mukaan kahdella viidestä oli säännöllinen psyykenlääkitys, mikä kertonee siitä, että ongelmia on kaikin keinoin, myös lääkehoidolla, pyritty ratkaisemaan ennen lapsen ohjaamista lastenpsykiatrian osastolle. Kriisiosastolle ohjataan tyypillisesti lapsia, jotka oireilevat voimakkaasti psyykkisesti ja joiden perhe ja lähiaikuiset eivät oireilun takia selviydy lapsen hoidosta. Tämä selittänee sen, että psyykenlääkkeitä oli tutkitussa joukossa käytössä näin yleisesti. Pojilla psyykenlääkkeitä oli käytössä useammin kuin tytöillä, kuten myös aiemmin on todettu (27). Useamman psyykenlääkkeen yhtäaikaisessa käytössä ei sukupuolten kesken ollut merkitsevää eroa. Useampaa psyykenlääkettä käyttävien osuus oli samaa luokkaa kuin Comerin ym. (2010) Yhdysvalloissa tekemässä tutkimuksessa, mutta heidän tutkimuksensa kohdistui lääkärien vastaanotolla aloittamiin lasten psyykenlääkehoitoihin (9). Oletettavasti avohoidossa olevilla lapsilla useamman psyykenlääkkeen samanaikainen käyttö on huomattavasti harvinaisempaa Suomessa. Tätä oletusta tukevat havainnot, joiden mukaan lasten psyykenlääkehoidot ja monilääkitys ovat Yhdysvalloissa yleisempiä kuin Euroopassa (10). Tässä tutkimuksessa esitetty lääkehoitojen määrä ja käyttö kuvaavat siis vain tutkitun potilasryhmän hoidossa käytettyjä lääkehoitoja. Käytetyin lääkeryhmä tässä tutkimuksessa olivat antipsykootit ja käytetyin lääke risperidoni, jota sai kaksi kolmesta antipsykoottia käyttäneistä potilaista. Tulos on samansuuntainen kuin aiemmissa selvityksissä (9,28). Risperidonilla on hyväksytty käyttöaihe kehitysvammaisten käytöshäiriöihin liittyvän pitkäkestoisen aggressiivisuuden hoidossa, ja sitä käytetään varsin yleisesti aggressiivisuuden ollessa vaikeaa ja muilla keinoilla hallitsematonta (19). Antipsykoottien käyttö tutkitussa potilasaineistossa ei kuitenkaan selvästi ollut yhteydessä aggressiivisuuteen lähettämissyynä eikä myöskään kehitysvammadiagnoosiin. Antipsykoottien käyttöä aggression hallinnassa on myös kritisoitu ja on epäilty, että se johtaa muiden terapeuttisten lähestymistapojen vähenemiseen (29). Viime aikoina onkin korostettu muiden lähestymistapojen, kuten käyttäytymisterapian ja vanhempien ohjauksen, ensisijaisuutta aggressiivisen käytöksen hallinnassa. Mikäli lääkehoitoa tarvitaan, asiantuntijat suosittelevat yhden lääkkeen käyttöä (29). Klassisista antipsykooteista haloperidoli oli käytössä kahdella lapsella. Muilla käytössä oli vain uudempia antipsykootteja. Lääkkeen siedettävyys, turvallisuusnäkökohdat ja määrääjän kliininen kokemus ohjaavat useimmiten antipsykootin valintaa (30). Masennuslääkkeiden osuus tutkimuksessa oli lähes yhtä suuri kuin antipsykoottien. Niiden käyttö lisääntyi iän myötä, kuten on todettu tapahtuvan muuallakin (31). Kaikki käytetyt masennuslääkkeet olivat SSRI-ryhmän (selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä) lääkkeitä. Masennuslääkkeiden suurta osuutta selittänee se, että osastolle ohjaamisen tavallisimpia syitä olivat itsetuhoisuus ja masentuneisuus. Trisykliset masennuslääkkeet eivät lasten masennuksen hoidossa ole osoittautuneet merkittävästi lumelääkettä tehokkaammiksi (32), ja suomalaiseen kliiniseen käytäntöön ne siis tämän tutkimuksen mukaan eivät kuulu ainakaan tutkitussa ikäryhmässä. Tulosten mukaan sitalopraamia käytettiin hieman enemmän kuin fluoksetiinia, vaikka lasten masennuksen hoidossa ainoastaan fluoksetiinin tehosta on tutkimusnäyttöä (33) ja vakuuttava näyttö sitalopraamin tehosta lapsipotilaiden hoidossa puuttuu kokonaan (18). Clavennan ym. (2011) mukaan sitalopraami oli myös Italiassa samana ajankohtana tehdyssä tutkimuksessa alaikäisten hoidossa eniten käytetty SSRI-ryhmän lääke (8). Löydös on yhteneväinen myös Foulonin ym. tutkimuksessa, jossa sitalopraamin ja essitalopraamin yhteenlaskettu käyttö ylitti fluoksetiinin käytön Suomessa lapsilla ja nuorilla vuonna 2005 (18). Kliinisen kokemuksen merkitys ja jonkin lääkkeen käyttöön tottuminen saattavat vaikuttaa yksittäisen lääkärin valintoihin enemmän kuin tieteellisen tutkimuksen kautta saatu tieto ainakin silloin, kun näyttö ei ole vakuuttavaa. Aktiivisuuden ja tarkkaavaisuuden häiriöt ovat yksi yleisimmistä lääkehoitoa vaativista häiriöistä lapsuudessa (15), ja stimulanttilääkityksen teho hoidossa on osoitettu. Tutkitussa potilasryhmässä stimulanttien käyttö oli vähäistä verrattuna muiden lääkkeiden käyttöön, ja stimulanttilääkitys oli käytössä varsin pienellä osalla niistä lapsista, joilla oli hyperkineettisen häiriön diagnoosi. Tämä johtunee tutkitusta potilasjoukosta eikä kuvaa stimulanttien ja mui- 37
Alkuperäistutkimus VERKOSSA ENSIN Psyykenlääkkeiden käyttö lasten hoidossa perustuu kliiniseen kokemukseen ja harkintaan. den lääkkeiden käytön välistä suhdetta yleisesti. Tuloksesta ei myöskään voi tehdä päätelmiä siitä, kuinka yleisesti stimulanttilääkitys on käytössä näillä potilailla. Tässä tutkimuksessa keskityttiin kuvailemaan päivystyksellisesti osastohoitoon ohjattujen lasten lääkitystä. Sekä sairauskertomukseen kirjaamisessa että tietojen keräämisessä voi olla puutteellisuutta ja tulkinnanvaraisuutta. Lääkehoitojen kirjaamiseen kiinnitetään kuitenkin erityistä huomiota ja oletettavaa on, ettei kirjauksissa ole suuria virheitä. Kerättyjen lääkitystietojen, lähettämiseen johtaneiden syiden ja kotiutusdiagnoosien perusteella voidaan päätellä, että suurimmaksi osaksi psyykenlääkkeiden käyttö oli virallisista käyttöaiheista poikkeavaa. Olisi mielenkiintoista arvioida myös lääkehoitojen tehoa, mutta tästä aineistosta sitä ei voi tehdä. Lääkkeen vaikuttavuuden tutkiminen on varsin vaikeaa, koska lastenpsykiatriseen hoitoon kuuluu aina muitakin terapiamuotoja. Tämän tutkimuksen kaltaisen asetelman avulla vaikuttavuuden arviointi on mahdotonta. Lapsipotilaiden psyykenlääkkeiden käyttö on lisääntynyt merkittävästi kaikkialla maailmassa (4), myös Suomessa (18,34,35). Myös alan tutkimus on lisääntynyt, mutta se on edelleen vähäistä ja lääkkeiden käyttö perustuu kliiniseen kokemukseen ja harkintaan. Lisäksi tutkimus on pääasiassa reaktiivista eikä tutkimustiedon siirtyminen kliiniseen toimintaan ole itsestäänselvyys. Vaatii erityisiä ponnisteluja, jotta tieteellinen näyttö oikealla tavalla hyödynnetään kliinisessä toiminnassa. Psyykenlääkitykseen voi liittyä vakavia sivuvaikutuksia, jopa äkkikuolema (36) ja pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä (37). Lasten psyykenlääkehoitojen pitkän aikavälin vaikutuksista sekä hoitojen optimaalisesta toteuttamisesta ja yksilöllistämisestä tarvitaan lisää tietoa. Lapsipotilaat altistuvat sekä liika- että vajaa-annostelun riskeille ja mahdollisesti vielä tuntemattomille, myöhemmin ilmaantuville sivuvaikutuksille. Psyykenlääkkeiden käyttö virallisista käyttöaiheista poikkeavasti ja toisaalta myös kielteinen suhtautuminen lasten lääkehoitoon tutkimusten vähäisyyden vuoksi ovat merkittäviä eettisiä ongelmia. Koska riittävää tutkimustietoa lastenpsykiatriassa käytettyjen lääkitysten tehosta, turvallisuudesta, annostelusta ja haittavaikutusprofiilista lapsilla ei toistaiseksi ole, psyykenlääkkeitä käyttäviä lapsipotilaita on seurattava kliinisesti tarkasti mahdollisten haittavaikutusten havaitsemiseksi sekä lääkehoidon ja annostusten optimoimiseksi (16). n Tästä asiasta tiedettiin Lasten ja nuorten psyyken lääkehoidot ovat nykyisin yleisempiä kuin aiemmin. Maiden välillä on selviä eroja. Lasten lääkehoito yleensä, kuten myös psyykenlääkehoito, pohjautuu kliiniseen kokemukseen ja harkintaan, tapausselostuksiin ja aikuisilla tehtyjen tutkimusten soveltamiseen. Tieteellistä tutkimusnäyttöä lasten psyykenlääkehoidon vaikutuksista ja tehosta on niukasti, lukuun ottamatta psyko stimulanttilääkityksiä. Lasten lääkehoidon tutkimusta on pyritty lisäämään asetusten ja kannustimien avulla. Tämä tutkimus opetti Yleisimmät akuuttiin lasten psykiatriseen osasto hoitoon ohjaamisen syyt ovat aggressiivisuus, itse tuhoisuus ja masentuneisuus. Ennen päivystyksellisesti alkavaa osastohoitoa yli kolmasosalle lapsista oli annettu lääkehoitoa muun hoidon ohella. Lääkehoito oli pääasiassa virallisista käyttöaiheista poikkeavaa. Lasten psyyken lääkehoidoista tarvitaan sekä farmakologista että kliinistä tutkimusta, jossa huomioidaan hoito kokonaisuudessaan. English summary www.laakarilehti.fi > in english Psychotropic medication use in children in urgent psychiatric inpatient care 38
tieteessä english summary Anna-Kaisa Talka Licentiate of Medicine University of Eastern Finland E-mail: anna-kaisa.talka@fimnet.fi Kirsti Kumpulainen Psychotropic medication use in children in urgent psychiatric inpatient care Background There has been a significant increase in psychotropic medication use in children and adolescents in recent years. The increased trend in psychotropic drug prescription has been seen in several countries, including Finland. Since most psychotropic drugs are not licensed for use in children, the child psychiatric medical use is primarily off-label. Research in psychopharmacology for children has also increased following the increased off-label use. There is very little published information on psychotropic drug use in children in Finland. Methods We studied all inpatient treatment periods of children who had been referred to Kuopio University Hospital for urgent psychiatric inpatient care in a period of three years. Each patient s thencurrent medication was recorded on arrival at the hospital. The study was done retrospectively using patient records. Results There were 209 treatment periods in the three-year period between 1.1.2006 and 31.12.2008. The most common reasons for urgent child psychiatric inpatient care in this population were aggressiveness, suicidal behaviour and depression. 39.2% of these children were prescribed psychotropic medication. The most commonly used psychotropic drug was risperidone. Boys received psychotropic medication significantly more often than girls. Conclusions Children requiring urgent psychiatric inpatient care are often on psychotropic medication. More research is needed to investigate the efficacy and safety and possible long-term adverse effects of psychotropic medications in children. 38a