Osteosynteesimateriaalin poisto lapsilta ja nuorilta

Jussi Korhonen, Juha-Jaakko Sinikumpu, Samppa Harmainen, Jorma Ryhänen, Pentti Kallio ja Willy Serlo NÄIN HOIDAN Osteosynteesimateriaalin poisto lapsilta ja nuorilta Lasten murtumien ja luiden asennonkorjausten hoidossa käytettävät metalliset osteosynteesimateriaalit eli implantit on perinteisesti poistettu myöhemmin uudessa leikkauksessa. Kokonaan ihon alle jätettyjen ortopedisten implanttien poiston tarpeellisuus on kiistanalaista ja tutkimukseen perustuva näyttö on niukkaa. Hoitokäytännöt vaihtelevat. Esitämme kirjallisuuteen ja kokemuksiimme perustuen suosituksemme implanttien poistamisesta tai paikalleen jättämisestä. Implantin poisto tulee kuitenkin aina ratkaista yksilöllisesti. Kysymys rutiinimaisesta metallisten luu im p lanttien poistosta lapsilla on yhä kiistanalainen (1, 2, 3, 5). Vaikka luuimplanttien poisto on yksi yleisimmistä kasvuikäiselle tehdyistä toimenpiteistä ja vaikka kaikkien tarjolla olevien hoitojen ja toimenpiteiden kustannusvaikuttavuutta tarkastellaan lisääntyvällä kriittisyydellä, tutkimuksia lasten implanttien poistosta on niukasti. Painavaa näyttöä implanttien poiston puolesta tai vastaan ei ole. Satunnaistetun etenevän tutkimuksen järjestäminen on vaikeaa, ja aineiston seuranta-aika olisi pitkä, teoriassa vähintään yhden sukupolven elinajan (1, 4, 5). Päätöksenteko onkin perustunut kunkin hoitolaitoksen perinteisiin (1, 5). Implanttien poistoon liittyy koulukuntaeroja, ja lasten ortopedit voivat nähdä implanttien poiston eri näkökulmasta kuin aikuisortopedit, jotka saattavat joutua implantin poistoon lapsen aikuistuttua (3). Implanttien poiston perusteina on pidetty ainakin myöhäisinfektion, allergisen tai toksisen reaktion, vierasesinereaktion, syövän tai jopa murtuman mahdollisuutta, ja myös myöhemmän kirurgisen toimenpiteen on katsottu helpottuvan, jos implantti on poistettu (1, 3, 4, 5). Lapsilla myöhäiskomplikaatioiden kehittymiseen on suhtauduttu vakavammin, koska kumulatiivisen riskin arvio perustuu jäljellä olevaan elinajanennusteeseen (5). Implanttien aiheuttamien myöhäiskomplikaatioiden ilmaantuvuuden arviointi on vaikeaa, sillä implantit on perinteisesti poistettu. Poistamatta jättämistä voidaan perustella poiston jälkeisellä murtumariskillä, itse toimenpiteeseen, anestesiaan ja verenvuotoon liittyvällä sairastavuudella ja komplikaatioriskeillä sekä kustannussyillä (3, 4, 5). Lasten- ja aikuisortopedeille suunnatussa yhdysvaltalaisessa kyselytutkimuksessa 41 % vastaajista poistaisi oireettomat teräsimplantit useimmiten tai aina, 36 % poistaisi metalliimplantit joskus ja 22 % ei poistaisi implantteja koskaan tai lähes koskaan. Yli puolet vastaajista piti implantin sijaintia merkittävimpänä poistoon vaikuttavana tekijänä: Esimerkiksi 73 % vastaajista poistaisi nuorelle lapselle asetetun laajan lonkan tai reiden implantin, kun taas vanhemmalta lapselta fiksaatiomateriaalin poistaisi 49 %. Puolet vastaajista poistaisi reiden diafyysin fiksaatiomateriaalin, mutta 86 % vastaajista jättäisi lantion fiksaatiomateriaalin paikalleen. Yläraajan levyt poistaisi 36 % ja lonkan ruuvit vanhemmilta lapsilta 22 % vastaajista (3). Metallisten implanttien ominaisuuksia Kirurgisissa sovelluksissa kaksi tärkeintä materiaalin toimivuuteen ja sopivuuteen vaikuttavaa tekijää ovat materiaalin vahvuus (mekaaniset ominaisuudet) ja sen reaktiivisuus elimistössä (kemialliset interaktiot ja korroosio) (15). Näistä tekijöistä muodostuu materiaalin biokompatibiliteetti. Nykyisin metalli-implanteissa käytettävät metallit ovat vahvoja, ne kestävät korroosiota ja niillä on melko hyvä väsymisen sieto. Toisaalta metallien kovuus ja 689 Duodecim 2014;130:689 95

KATSAUS TAULUKKO 1. Yleisten implanttimetallien erityispiirteitä (17, 18, 28). Teräs Melko vahva Melko hyvä korroosion kesto Taipuvainen pistekorroosiolle ja herkkä galvaaniselle korroosiolle Kromi-kobolttiseos Hyvä korroosion kesto Vahva Titaani Hyvä biokompatibiliteetti Hyvä korroosion kesto Luuhun integroituva, tarttuu tiukasti luuhun Puhdas titaani ei ole kovin vahva, kuluu herkästi. (Ominaisuuksien parantamiseksi voidaan seostaa alumiiniin ja vanadiinin kanssa.) TAULUKKO 2. Korroosiotyypit (15, 19). Galvaaninen korroosio Erilaisten metallien ollessa kontaktissa toisiinsa epäjalompi metalli alkaa syöpyä (esim. teräsruuvit titaanilevyn kanssa). Pistekorroosio Syöpyminen keskittyy pienille alueille synnyttäen paikallisia kuoppamaisia syvänteitä (esim. implantin naarmuuntuminen lisää pistekorroosion riskiä). Hiertymiskorroosio Mikroliikkeen aiheuttama passiivikerroksen rikkoutuminen korjautuu metallin hapettumisella. Liikkeen ollessa jatkuvaa myös hapettuminen ja korroosio ovat jatkuvia. Rakokorroosio Metallissa olevaan rakoon diffundoituu happea vähemmän kuin muualle, jolloin implantissa olevan pienen raon varaus muuttuu. Implantti happamoituu raon kohdalla, ja korroosio etenee itseään kiihdyttäen. 690 jäykkyys poikkeaa paljon luun vastaavista ominaisuuksista, mikä on monesti haitta (16). Eri metalleilla on hyvin erilaiset mekaaniset ominaisuudet, biokompatibiliteetti, kulumis ominaisuudet ja korroosion kesto. Metalliseoksen koostumusta muuttamalla sekä metallurgisilla työvaiheilla ja pinnoitteilla voidaan materiaalin ominaisuuksiin vaikuttaa erittäin paljon (28) (TAULUKKO 1). Metalli-implanttien ongelmia Metallin korroosiolla tarkoitetaan sen syöpymistä ympäristön vaikutuksesta. Kyse on erilaisissa vesiliuoksissa tapahtuvasta syöpymisestä sähkökemiallisella mekanismilla. Mitä jalompi metalli on, sitä parempi on korroosion kesto. Liuoksessa ja metallin pinnalla tapahtuvat reaktiot ja etenkin metallin pinnalle syntyvät kerrostumat aiheuttavat käytännön olosuhteissa suuria muutoksia metallien keskinäisessä jalousjärjestyksessä teoreettiseen sähkökemialliseen jännitesarjaan verrattuna (19). Korroosion kliininen merkitys on se, että ilmiö lisää implantin väsymistä. Tietyt korroosiotavat ovat tyypillisiä metalli-implanteissa (TAULUKKO 2). Metallin passivoituminen tarkoittaa sitä, että korroosioreaktion kautta metallin pintaan muodostuu tiivis metallioksidikalvo. Metallien ja metalliseosten korroosionkestävyys perustuu pääasiassa tähän ilmiöön. Jos passiivikerros syystä tai toisesta heikentyy, implantti altistuu pistemäisille syöpymille. Jos korroosio keskittyy pienelle (anodiselle) alueelle (katodisen) vastinalueen ollessa hyvin suuri, implantin rakenne voi vaurioitua arvaamattoman nopeasti. Implantin tasainen pinta on suojaavampi korroosiota vastaan kuin karkea tai poroosi pinta. Toisaalta implantin karkea pinta parantaa tarttuvuutta (esim. sementin) ja luun integraatiota. Poroosipintaisilla implanteilla korroosio on jopa seitsemän kertaa sileäpintaista implanttia suurempi. (20). Metalli-ionien ja partikkelien vapautuminen. Soluviljelmissä koboltti ja vanadium ovat toksisimmat metallit (21). Suoloista toksisimpia ovat kobolttikloridi ja nikkelikloridi. In vitro on todettu kromin, koboltin ja nikkelin suurentavan korkeina pitoisuuksina syöpäriskiä lievästi (22). Kirjallisuudessa on yksittäisiä raportteja, joissa pahanlaatuisen fibroottisen histiosytooman ja osteosarkooman on katsottu johtuneen läheisestä proteesista tai osteosynteesimateriaalista (koboltti-kromi) (23). Titaanista ei vastaavia raportteja ole. Vaikka nikkeli ja kromi aiheuttavat iholla herkästi allergisoitumista, kudokseen implantoituna vastaavaa ilmiötä ei ole voitu selvästi todeta. Useissa julkaisuissa kuitenkin pohdi J. Korhonen ym.

taan, voiko implantista liuenneiden kromi-, koboltti- tai nikkeli-ionien aiheuttama allerginen reaktio johtaa implantin aseptiseen irtoamiseen (24). Kiistatonta syy-yhteyttä ei ole pystytty osoittamaan (25, 26). Implanttien metallinen kulumisjäte on selvästi haitallista. Suurentuneita koboltti-, nikkeli- ja titaanipitoisuuksia on todettu muun muassa implanttipotilaiden hiuksista, verestä ja virtsasta. Alumiini-ionien on epäilty edistävän ennen vanhuusikää ilmenevän dementian puhkeamista. Metalli- tai metallioksidijätepartikkelit voivat aktivoida muun muassa elimistön puolustusjärjestelmän soluja, välittäjäaineita ja kasvutekijöitä, jotka ovat osallisina kroonisessa tulehduksessa ja fibroosissa (27). Elimistön immunologinen vaste. Implantin ja kudoksen väliseen vuorovaikutukseen vaikuttavat lukuisat eri asiat: kirurginen tekniikka, elimistön yksilölliset ominaisuudet kuten terveys, ikä, kudoksen verenkierto, immunologiset tekijät, implantin liikkuminen kudoksessa, implanttipinnan hienorakenne, implantin ja ympäristön ke mialliset reaktiot, implantin ominaisuudet kuten korroosionkesto sekä seoksen aineosien toksisuus. Mikään materiaali ole täysin vailla vuorovaikutusta ympäröivän elävän kudoksen kanssa (16). Implanttien poistoon liittyvät ongelmat Komplikaatiot. Merkittävimpiä implanttileikkaukseen liittyviä riskejä ovat infektio etenkin avomurtuman jälkeen sekä implantin epätäydellinen poisto (5). Implantin poiston jälkeisiä uusintamurtumia esiintyy lapsilla 0,9 1,4 %:lla (5). Titaaniset implantit tarttuvat tiukasti luuhun, mikä lisää niiden poistoon liittyviä riskejä. Metalli-implanttien poistoon liittyvä sairastuvuus on lapsilla pienempi kuin aikuisilla (6). Pahimmillaan poistoihin liittyvät komplikaatiot aiheuttavat enemmän sairastuvuutta kuin itse primaarinen leikkaus. Implantin poiston jälkeenkin lapsilla esiintyy jatkuvaa kipua harvemmin kuin aikuisilla (5 %:lla vs 25 50 %:lla) (1). YDINASIAT 88Osteosynteesimateriaali voidaan lapsilla ja nuorillakin usein jättää poistamatta. 88Isojen implanttien poistoon liittyy terveydellistä haittaa, eikä niitä tule poistaa kuin erikoistapauksissa. 88Joustavat ydinnaulat voidaan jättää poistamatta yli 8-vuotiailla, ellei niistä ole potilaalle vaivaa. 88Ihon läpäisevät ja luusta koholla olevat K-piikit poistetaan. 88Kasvulevyn läpäisevät metalli-implantit poistetaan (poikkeuksena kasvun loppuvaihe). Raneyn ym. tutkimuksessa kokonaiskomplikaatioiden määrä implanttien poistossa oli 10 %, mutta vain 6 %, jos lonkan epifysiolyysi jätettiin huomioimatta (4). Lonkan epifysiolyysin vuoksi asetettujen implanttien poistossa komplikaatioita oli samassa tutkimuksessa jopa yli kolmanneksella potilaista. Sen sijaan toisessa tutkimuksessa kokonaiskomplikaatioiden määrä oli suurempi (12,5 %) muiden syiden kuin lonkan epifysiolyysin vuoksi syvälle kudoksiin asetettujen implanttien poistoissa (1). Vakavia komplikaatioita, kuten murtumia tai syviä infektioita, oli 6 %. Riski on suurempi, jos potilaalla on ollut komplikaatio jo implantin laittoon liittyen tai implantti poistetaan pakottavan syyn takia päivystyksellisesti. Neuromuskulaarisesti sairailla kohtausoireisilla ja kävelykyvyttömillä potilailla on suurentunut vakavien komplikaatioiden riski (1). Kustannukset. Implanttien jättämisen tai niiden poistamisen kustannusvertailu on vaikeaa. Suuressa suomalaisessa sairaalassa arvioitiin kyynärvarren joustavien ydinnaulojen poistoleikkauksen potilaskohtaisten suorien ja epäsuorien kustannusten olleen vuonna 2012 noin 1 550 euroa (30). Vaikeaan tai komplisoituneeseen toimenpiteeseen liittyvä leikkaussali-, sairaala hoito- ja kotihoitoajan kasvu lisää kokonaiskustannuksia. Poistamatta 691 Osteosynteesimateriaalin poisto lapsilta ja nuorilta

KATSAUS 692 TAULUKKO 3. Lasten osteosynteesimateriaalin poistoa puoltavat kliiniset tekijät (4, 5). Kipu Kipu on yleinen implantin poistoindikaatio. Kivun syynä voi olla pinnallisten tai paksujen implanttien aiheuttama mekaaninen vaikutus tai implantin irtoaminen, siirtyminen, sen viereinen murtuma tai hermon ärsytys. Myös muut kuin mekaaniset syyt voivat aiheuttaa kipua. Syövän riski Ei ole voitu osoittaa, että metalliset implantit suurentaisivat lapsilla syöpäriskiä, mutta tapausselostuksia on kuitenkin olemassa. Infektio Infektion hallinta on vaikeaa ilman infektoituneen implantin poistoa. On arvioitu, että viivästyneet infektiot ovat yleisempiä laajoja implantteja käytettäessä. Mekaaniset syyt Nivelen, lihaksen tai jänteen penetraatio, mekaaninen häiriö, kasvulukon riski, päälle näkyvä implantin aiheuttama epämuodostuma, liikerajoitus. jätetyt implantit voivat aiheuttaa myöhemmin mahdollisissa uusissa toimenpiteissä lisäkustannuksia. Implantit ja kirurgia aikuisiällä. Tekonivel-, kasvain- tai traumakirurgian parissa työskentelevät ortopedit suosittelevat lastenortopedejä herkemmin lonkan alueen implantin poistoa (3). Lonkan tekonivelleikkaus voidaan joutua tekemään kaksivaiheisesti (7). Sen on myös esitetty vaikeutuvan, jos aiem min asetettua lonkan alueen leikkaus im planttia ei ole poistettu (9). Lonkkaimplanttien poistoa on suositettu sellaisten sairauk sien yhteydessä, joihin liittyy suurentunut tekonivelleikkauksen tarve aikuisiällä (9). Toisaalta vakuuttavaa näyttöä siitä, että osteo tomian takia aikuisiällä asetettu lonkka im plantti tulisi poistaa ennen tekonivelleikkausta ei kuitenkaan ole (8). Implanttien poistoa puoltavat kliiniset tekijät on esitetty TAULUKOSSA 3 ja poistoon liittyviä ongelmia TAULUKOSSA 4. Näkökulmia eri implanttien poistosta lapsilta ja nuorilta Kirschner-piikit (K-piikit) ovat lastenortopediassa paljon käytetty fiksaatiomenetelmä, TAULUKKO 4. Lasten osteosynteesimateriaalin rutiininomaiseen poistoon liittyviä ongelmia. Komplikaatioriskit ja kipu Tekninen vaikeus Sopivan poistoajankohdan määrityksen vaikeus Kustannukset, hoitoresurssien tuottamaton kohdentuminen Vaikutukset lapsen psyykkiseen ja sosiaaliseen kasvuun sekä koulunkäyntiin johon pinnallisesti jätettynä liittyy runsaasti erilaista iho- ja pehmytkudosärsytystä. K piikit tulee asentaa helposti poistettaviksi, ja ne tulee poistaa, kun luutuminen on riittävää. K piikkien vaeltamisesta on kuvauksia (TAU- LUKKO 5). Vaeltamisen katsotaan liittyvän ainakin lihasaktiviteettiin (5, 12). Ydinnaulaus joustavin nauloin ei hidasta luun kasvua, vaikka naulat jätettäisiin pysyvästikin, jos naulat on laitettu suositellusti. Lapsilla, joilla putkiluut voivat vielä kasvaa huomattavasti, joustavien ydinnaulojen on pelätty voivan vaikuttaa luiden muotoutumiseen kasvun aikana. Tällä voi olla kliinistä merkitystä erityisesti kyynärvarressa, jossa luiden keskinäinen morfologia on oleellista rotaatio liikeratojen kannalta. Luut muovautuvat kasvun myötä. Ydinnaulojen vaikutusta luiden muotoutumiseen ja niiden keskinäiseen toiminnallisuuteen lapsen kasvaessa ei tunneta. Myös reisiluun kaulaan asti vietyjen elastisten naulojen on pelätty voivan vaikuttaa kasvun myötä tapahtuvaan normaaliin reisiluunkaulan kulman muutokseen. Asia on huonosti tunnettu. Kliinisen kokemuksen mukaan implantti, joka ei ulotu kasvulevyn yli, ei välttämättä häiritse lonkan anteversiokulman kehitystä. On jopa kokemuksia, että luu kasvaa ulos implantista ja lonkan anteversio- ja varus-valguskulmat muuttuvat implantista riippumattomasti. Joustavien ydinnaulojen aiheuttamista ongelmista merkittävimpiä ovat naulojen päiden aiheuttama kipu ja ihoärsytys. Ongelma voi olla vältettävissä, jos jo ydinnaulauksen yhteydessä päätetään jättää naulat pysyvästi eikä naulaa jätetä luun ulkopuolelle. Toisaalta ongelmia voidaan vähentää oikein ajoitetulla poistoleikkauksella ja ylipitkiä fiksaatioaikoja välttämällä. J. Korhonen ym.

Israelilaisen tutkimuksen mukaan 86 % lapsista tulee joustavien ydinnaulojen poistoon ennalta suunnitellusti ja ilman vaivoja (2). Pääsyy naulojen poistoon Suomessakin lienee huoli naulojen mahdollisista haitallisista vaikutuksista kasvavassa tukirangassa ja pitkä aikaisvaikutuksista. Niin sanotut stressshield -murtumat eivät ole merkittävä ongelma, koska naulat ovat joustavia. Tekonivelien asettaminen aikuisiällä ei välttämättä vaikeudu paikalleen jätettyjen elastisten naulojen johdosta, koska naulojen päät vetäytyvät niveltasosta kauemmaksi kasvun myötä (2). Reiden ja kyynärvarren joustavien ydinnaulojen poistoleikkauksen komplikaatiot ovat harvinaisia (2), mikä puoltaa matalaa kynnystä poistoleikkaukseen. Poistoleikkaus onkin yleinen ja kuormittaa leikkausyksiköitä. Jäykkä ydinnaulaus soveltuu fiksaatiomenetelmäksi pääosin vain kasvunsa jo lopettaneiden tai kasvukauden loppupuolella oleville potilaille. Aikuispotilailla jäykkien ydinnaulojen osalta rutiinimaisista poistoista ollaan luopumassa. Levyjen käyttöön voi liittyä luurakenteen heikkenemistä metalli-implantin välittömässä läheisyydessä (stress-shielding), ja tämä voi altistaa myöhemmille murtumille (10, 11). Toisaalta myös levyn poistoon liittyy uusintamurtuman riski. Aikuisilla kyynärvarren levyjen poisto lisää uusintamurtuman riskiä (4, 13, 29). Lapsilla murtumariski kyynärvarren alueel la levyn poiston jälkeen on samaa suuruusluokkaa kuin implanttiin liittyvä murtumariski levyn ollessa paikoillaan (13, 14). Etenkin kyynärvarren alueella levyn poistotoimenpiteen aikaisen komplikaation riski on merkittävä, ja kirurgin kokemattomuus lisää sitä huomattavasti (29). Yhtenäistä näkemystä siitä, tulisiko stressshielding -ilmiö ottaa huomioon implantin poistoa ajateltaessa, ei ole esitetty. Mitä suositellaan? TAULUKKO 5. Esimerkkejä K-piikkien vaeltamisesta (12). Mistä Värttinäluusta Lonkasta Alaleuasta Olkapäästä Sormesta Lantiosta Mihin Sydämeen Virtsanjohtimeen, lantioon Päähän, kaulaan Silmäkuoppaan, pernaan, henkitorveen Sydämeen Sydämeen Lasten luiden tuennan tarve on usein lyhytaikainen. Siksi suurin osa lapsille nykyään asetetuista implanteista jätetään ihon läpäisevästi esille (K-piikit), jolloin implantti on myöhemmin helposti poistettavissa ilman anestesiaa. Jos K-piikkejä jätetään potilaaseen pysyvästi, potilasta ja perhettä tulee informoida asiasta ja neuvoa ottamaan yhteyttä, jos joitain poikkeavaa tuntuu tai tapahtuu. Nykyisten implanttimetallien käyttö näyttää varsin turvalliselta, ja implanttien tarpeeton poisto aiheuttaa enemmän todettuja komplikaatioita kuin niiden jättäminen elimistöön. Puhtaasta titaanista valmistetut implantit voinee jättää elimistöön pysyvästi ilmeisen turvallisesti. Jos implantti on tarkoitus poistaa, olisi syytä käyttää muita kuin vaikeasti poistettavia titaani-implantteja. Jos kiinnittämiseen käytetään erilaisia metalleja yhdessä (esim. teräsruuvit ja titaanilevyt), ne on syytä poistaa galvaanisen korroosion takia. Jos jostain syystä on käytetty erilaisia metalleja eripuolille kehoa ja käytetyn metallin kokonaismäärä on suuri, voi olla perusteltua poistaa epäjalommat metalli-implantit (esim. teräsruuvit). Samoistakin metalliseoksista valmistetut implantit (tavallisesti teräsruuvit ja -levy) on poistettava niin sanotun piste-, rako- ja hiertymiskorroosio riskin vuoksi, jos kappaleiden välissä voi esiintyä liikettä. Koska bakteerit voivat hyödyntää teräksen rautaa ja nikkeliä metaboliassaan, infektiopotilailla tai heikentyneen vastustuskyvyn potilailla tulisi käyttää implanttimateriaalina metabolisesti epäaktiivista titaania. Emme suosittele poistamaan joustavia titaanisia ydinnauloja vanhemmilta lapsilta. Kuitenkin niissä murtumissa, joissa infektio- tai luutumisongelmien riski on suurentunut (kuten avomurtumat) naulat pitäisi asettaa siten, että ne ovat tarvittaessa poistettavissa. Näytön 693 Osteosynteesimateriaalin poisto lapsilta ja nuorilta

KATSAUS TAULUKKO 6. Omat suosituksemme osteosynteesimateriaalien poistamiseksi. Poistettavat implantit Oireita aiheuttava implantti Ihonläpäisevät tai luusta koholla olevat K-piikit Lonkkalevyt Joustavat ydinnaulat alle 8-vuotiailla Kasvulevyn läpäisevät implantit Eri metalleja sisältävät implantit Pysyvästi jätettävät implantit Laajat selkäimplantit Jäykät ja isot ydinnaulat Joustavat titaaniset ydinnaulat yli 8-vuotiailla Lonkan epifysiodeesiruuvi Raajojen pitkien luiden levyt Yksittäiset ruuvit Huomioitavaa Poistetaan, jos vaivat eivät seurannassa helpota. Poistetaan mahdollisimman pian. Asennetaan helposti poistettaviksi. Poistetaan, jos uuden toimenpiteen riski suurentunut. Poistetaan. Asennetaan helposti poistettaviksi. Poistetaan mahdollisimman pian. Poistetaan epäjalompi. Huomioitavaa Jos suunnitellaan jätettäväksi, naulojen päät katkaistaan luun pintaan. Myös kasvulevyn lävistävät kasvun lopussa (esim. Tillaux-murtumissa) 694 ollessa puutteellinen ehdotamme ydinnaulojen poistoa alle kahdeksanvuotiailta pienten lasten luiden fysiologisen muotoutumisen turvaamiseksi. Jäykkää ydinnaulaa alaikäisiltä ei nähdäksenmme ole perusteltua poistaa ilman syytä. Emme suosittele levyjen rutiininomaista poistoa. Kuitenkin lonkkalevyt tulisi poistaa niiltä potilailta, joilla on suurentunut riski joutua myöhemmin lonkan toimenpiteeseen. Emme suosittele poistamaan yksittäistä kasvulevyä läpäisemätöntä ruuvia. Myöskään kasvulevyn lävistävää ruuvia emme suosittele poistettavaksi kasvukauden loppupuolella olevalta potilaalta (esim. Tillaux-murtumissa). Lonkan epifyseodeesiruuvin poistoon liittyy huomattavia komplikaatioita, ja siksi emme suosittele niiden poistamista. Jos implantin poistaminen on kohtuuttoman vaikeaa tai potilaalle vaarallista, ne tulee jättää paikoilleen. Tällaisia ovat etenkin rangan ja lantion alueen implantit. Poikkeuksena voi olla symfyysilevyn poisto etenkin tytöiltä. Omat suosituksemme lasten metallisten osteosynteesimateriaalien poistamisesta ja seikat, joihin poiston tai poistamatta jättämisen suhteen tulee kiinnittää huomiota, on esitetty TAULUKOSSA 6. Lopuksi Implanttien poistoleikkausten lukumäärä lasten traumayksiköissä on suuri. Syvälle kudoksiin jätettyjen implanttien poisto lapsilla on muodostunut hoitokäytännöksi ilman riittävää tieteellistä näyttöä. Rutiininomaisesta implanttien poistamisesta tulee luopua. Leikkauspäätös pitää tehdä yksilöllisesti potilaan oireisiin, perussairauteen, ikään ja jäljellä olevaan luuston kasvuun perustuen. Poistoleikkausten määrän pienentäminen vapauttaa kirurgista kapasiteettia paremman vaikuttavuuden hoitoihin. JUSSI KORHONEN, lastenkirurgian erikoislääkäri, lastenortopedian ja -traumatologian erityispätevyys JUHA-JAAKKO SINIKUMPU, LT, lastenkirurgian erikoislääkäri WILLY SERLO, LKT, professori, lastenkirurgian erikoislääkäri, lastenortopedian ja traumatologian erityispätevyys OYS, lapset ja naiset, lastenortopedia Medical Research Center Oulu OYS ja Oulun yliopisto SAMPPA HARMAINEN, ortopedian- ja traumatologian erikoislääkäri OYS, operatiivinen tulosalue, ortopedia JORMA RYHÄNEN, dosentti, käsikirurgian erikoislääkäri Oulun yliopisto Biomateriaalitekniikan dosentti, TTY PENTTI KALLIO, dosentti, ortopedian- ja traumatologian erikoislääkäri HUS, lapset ja nuoret, lastenortopedia J. Korhonen ym.

KIRJALLISUUTTA 1. Davids JR, Hydorn C, Dillingham C, Hardin JW, Pugh LI. Removal of deep extremity implants in children. J Bone Joint Surg Br 2010;92:1006 12. 2. Simanovsky N, Tair MA, Simanovsky N, Porat S. Removal of flexible titanium nails in children. J Pediatr Orthop 2006; 26:188 92. 3. Loder RT, Feinberg JR. Orthopaedic implants in children: survey results regarding routine removal by the pediatric and nonpediatric specialists. J Pediatr Orthop 2006;26:510 9. 4. Raney EM, Freccero DM, Dolan LA, Lighter DE, Fillman RR, Chambers HG. Evidence-based analysis of removal of orthopaedic implants in the pediatric population. J Pediatr Orthop 2008;28: 701 4. 5. Peterson HA. Metallic implant removal in children. J Pediatr Orthop 2005;25:107 14. 6. Lovell ME, Galasko CSB, Wright NB. Removal of orthopedic implants in children: morbidity and postoperative radiologic changes. J Pediatr Orthop B 1999;8:144 6. 7. Cameron HU. Removal of hardware prior to total hip replacement. Orthop Rev 1989;18:918 20. 8. Boos N, Krushell R, Ganz R, Müller ME. Total hip arthroplasty after previous proximal femoral osteotomy. J Bone Joint Surg Br 1997;79:247 53. 9. Haddad FS, Masri BA, Garbuz DS, Duncan CP. Primary total hip replacement of the dysplastic hip. AAOS Instr Course Lect 2000;49:23 39. 10. Labosky DA, Cermak MB, Waggy CA. Forearm fracture plates: to remove or not to remove. J Hand Surg Am 1990;15: 294 301. 11. Strömberg L, Dalén N. Atrophy of cortical bone caused by rigid internal fixation plates: an experimental study in the dog. Acta Orthop Scand 1978;49: 448 56. 12. Seipel RC, Schmeling GJ, Daley RA. Migration of a K-wire from the distal radius to the earth. Am J Orthop 2001; 30:147 51. 13. Kim WY, Zenios M, Kumar A, Abdul kadir U. The removal of forearm plates in children. Injury 2005;36:1427 30. 14. Clement ND, Yousif F, Duckworth AD, Teoh KH, Porter DE. Retention of forearm plates: risks and benefits in a paediatric population. J Bone Joint Surg Br 2012;94:134 7. 15. Williams DF, Williams RL. Degradative effects of the biological environment on metals and ceramics. Kirjassa: Ratner BD, Hoffman AS, Schoen FJ, Lemons JE, toim. Biomaterials science; an introduction to materials in medicine, volume 1. San Diego: Academic Press 1996, s. 260 7. 16. Tarr RR, Wiss DA. The mechanics and biology of intramedullary fracture fixation. Clin.Orthop Relat Res 1986;212: 10 7. 17. Poehler OE. Degradation of metallic orthopedic implants. Kirjassa: Rubin LR, toim. Biomaterials in reconstructive surgery. St. Louis: Mosby 1983, s. 158 228. 18. Serre CM, Boivin G, Obrant KJ, Linder L. Osteointegration of titanium implants in the tibia. Acta Orthop Scand 1994;65:323 7. 19. Brown SA. Biomaterials, Corrosion and Wear of. Kirjassa: Webster JG, toim. Encyclopedia of medical devices and instrumentation, Volume 2. New York; Wiley 1987, s. 351 61. 20. Kasemo B, Lausmaa J. The biomaterial-tissue interface and its analogues in surface science and technology. Kirjassa: Davies JE, toim. The bone-biomaterial interface. Toronto: University of Toronto press 1991, s. 19 32. 21. Gerber H, Perren SM. Evaluation of tissue compatibility of in vitro cultures of embryonic bone. Kirjassa: Winter GD, Leray JL, degroot K, toim. Evaluation of biomaterials. New York: John Wiley & Sons Ltd 1980, s. 307 14. 22. Yamamoto A, Honma R, Sumita M. Cytotoxicity evaluation of 43 metal salts using murine fibroblasts and osteoblastic cells. J Biomed Mater Res 1998;39:331 40. 23. Rock M. Cancer. Kirjassa: Black J, Hastings G, toim. Handbook of biomaterial properties. Lontoo: Chapman& Hall 1998, s. 529 44. 24. Santavirta S, Konttinen YT, Hoikka V, Eskola A. Immunopathological response to loose cementless acetabular components. J Bone Joint Surg Br 1991;73:38 42. 25. Gawkrodger DJ. Nickel sensitivity and the implantation of orthopaedic prostheses. Contact Dermatitis 1993;28: 257 9. 26. Bjurholm A, al-tawil NA, Marcusson JA, Netz P. The lymphocyte response to nickel salt in patients with orthopedic implants. Acta Orthop Scand 1990;61: 248 50. 27. Shanbhag AS, Jacobs JJ, Black J, Galante JO, Glant TT, Macrophage/ particle interactions: effect of size, composition and surface area. J Biomed Mater Res 1994;28:81 90. 28. Breme HJ, Biehl V. Metallic biomaterials. Kirjassa: Black J, Hastings G, toim. Handbook of biomaterial properties. Lontoo: Chapman& Hall 1998, s. 135 213. 29. Langkamer VG, Ackroyd CE. Removal of forearm plates: a review of the complications J Bone Joint Surg Br 1990; 72:601 4. 30. Sinikumpu JJ, Keränen J, Haltia AM, Serlo W, Merikanto J. A new miniinvasive technique in treating paediatric diphyseal forearm fractures by bioabsorbable elastic stable intramedullary nailing: a preliminary technical report. Scand J Surg 2013;102:258 64. SIDONNAISUUDET Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia Summary Removal of osteosynthesis material in children and young people Metallic osteosynthesis materials, i.e. implants used in the treatment of fractures and correction of bone position in children have traditionally been subsequently removed in a further operation. The necessity for the removal of orthopedic implants left completely under the skin is arguable and research-based evidence is scarce. Treatment practices vary. We present our literature- and experience-based recommendation on the removal of implants or leaving them in position. The removal of an implant should, however, always be decided on an individual basis. 695 Osteosynteesimateriaalin poisto lapsilta ja nuorilta