TAPAUSSELOSTUS Veli-Jukka Anttila, Leena Forss-Latvala, Eeva Ruotsalainen, Maria Laari, Pekka Saarelainen, Tuija Kerttula ja Jussi Eskola Tuberkuloosi tarttuu sairaalassa ja ruumiinavaussalissa terveydenhuollon henkilökunnan epidemia Kuvaamme viiden terveydenhuollon työntekijän työperäisen tuberkuloosiepidemian, joka sai alkunsa tuberkuloottiseen vatsakalvontulehdukseen sairastuneesta potilaasta. Tartunnan lähde paljastui vasta vuosi potilaan kuoleman jälkeen. Tuberkuloosille altistui yli 300 työntekijää, ja mahdollisten tartuntojen selvittäminen edellytti työterveyshuollolta merkittävää panosta. Altistuneiden työntekijöiden tartunnan selvityksessä käytettiin nykyaikaista mikrobiologista molekyylitekniikkaa. Epidemian selvityksessä käytettiin ensimmäistä kertaa sähköistä biologisten altistusten ilmoitusjärjestelmää. Tässä epidemiassa tuberkuloositartunnan saaneista työntekijöistä vielä viiden oletetaan sairastuvan elinaikanaan oireiseen tuberkuloosi-infektioon. 528 Maassamme todetaan vuosittain yli 300 uutta tuberkuloositartuntaa (Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tartuntatautirekisteri). Todetuista tuberkuloositapauksista noin kaksi kolmasosaa on keuhkotuberkulooseja ja loput muiden elinten tuberkulooseja. Vuodesta 2004 lähtien uusien tapausten lukumäärässä ei ole tapahtunut oleellisia muutoksia. Tuberkuloosibakteeri tarttuu ihmisestä toiseen yleensä ilmateitse aerosolin välityksellä. Hengitysteiden tuberkuloosia sairastava henkilö katsotaan erityisen tartuttavaksi, kun hän erittää ysköksissään tai muissa hengitysteiden eritteissään niin runsaasti bakteereita, että yskösnäytteen värjäystulos on positiivinen. Tartuntavaarallisena voidaan pitää myös negatiivisen värjäystuloksen saanutta potilasta, jolla todetaan keuhkojen kuvantamistutkimuksessa tuberkuloottinen ontelo eli keuhkokaverni (Behr ym. 1999, Tostmann ym. 2008, Suositus tuberkuloosin kontaktiselvityksen toteuttamiseksi 2011). Negatiivisen hengitysteiden värjäystuloksen mutta positiivisen viljelytuloksen saaneet potilaat aiheuttavat noin 15 % tuberkuloositartunnoista. Näiden negatiivisten värjäystulostapausten aiheuttama tartuttavuusriski on noin neljäsosa positiivisen värjäystuloksen saaneiden potilaiden tartuttavuudesta (Behr ym. 1999, Tostmann ym. 2008). Muiden elinten tuberkuloosia ei yleensä pidetä tartuttavana, ellei infektiopesäkkeen käsittelyssä synny aerosoleja. Terveydenhuollon työntekijöiden riski sairastua tuberkuloosiin ei Suomessa ole muuta väestöä suurempi. Kuitenkin alle 40-vuotiailla hoitajilla ja lääkäreillä tuberkuloosin ilmaantuvuus on hieman keskimääräistä suurempi (Raitio ym. 2003). Työperäisten sairauksien rekisteriin ilmoitetaan vuosittain 9 15 terveydenhuoltoalan tuberkuloositapausta. Kuvaamme tässä artikkelissa Suomessa harvinaisen työperäisen tuberkuloosiepidemian, jossa tuberkuloosiin on toistaiseksi sairastunut viisi ja sille on altistunut yli 300 työntekijää. Epidemian kulku Marras-joulukuussa 2010 Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä (HUS) todettiin kolmen terveydenhuollon työntekijän sairastuneen keuhkotuberkuloosiin. Sairastuneista yksi oli lääkäri, yksi sairaanhoitaja ja yksi terveydenhuoltoalan opiskelija, joka oli työskennellyt ruumiinavaussalissa. Duodecim 2013;129:528 35
Työntekijä 1 oli viikkoa ennen sairaalantuloa vetänyt sukeltaessaan vettä henkeensä. Hän hakeutui lokakuussa hoitoon kuumeen, yskän ja lievän hengenahdistuksen takia. Sairaalassa hänellä todettiin oikean keuhkopussin tulehdus. Pleuranestettä poistettiin noin litra. Pleuranesteen tuberkuloosibakteerivärjäys oli negatiivinen ja bakteeriviljelyssä kasvoi Propionibacterium acnes, jota pidettiin ihokontaminaationa. Potilas siirtyi keuhkopussintulehduksen takia kotisairaalaan, jossa annettiin mikrobilääkkeeksi meropeneemia ja levofloksasiinia. Noin neljä viikkoa myöhemmin tuberkuloosilaboratorio ilmoitti pleuranesteestä kasvavan Mycobacterium tuberculosis -bakteerin, joka oli herkkä kaikille testatuille tuberkuloosilääkkeille. Potilaalle aloitettiin kuuden kuukauden ajaksi hoito neljällä tuberkuloosilääkkeellä; isoniatsidilla, rifampisiinilla, pyratsinamidilla ja etambutolilla. Lääkitys toteutettiin valvotusti, ja sen päätyttyä potilas todettiin tuberkuloosista parantuneeksi. Epidemiaselvityksessä hoitoon hakeutumisen jälkeen ilmeni, että työntekijä oli työskennellyt ruumiinavaussalissa vuoden ajan ennen sairaalaan hakeutumistaan. Työntekijä 2 tuli keuhkosairauksien poliklinikkaan tutkimuksiin marraskuussa keuhkoveritulppaepäilyn takia. Noin kuukautta aiemmin hänelle oli ilmaantunut vasemmanpuolista rintakipua. Myöhemmin hänelle kehittyi kuiva yskä ja kuumeilua. Keuhkojen tietokonetomografiassa todettiin vasemman keuhkopussin tulehdus ja keuhkokuume. Lisäksi röntgenlääkärin mukaan vasemmalla keuhkolohkojen rajoissa näkyi useampia pieniä kyhmyjä, mikä aiheutti epäilyn pahanlaatuisesta taudista tai tuberkuloottisesta keuhkopussintulehduksesta. Potilaalle asetettiin pleuradreeni ja mikrobilääkitykseksi aloitettiin klindamysiini ja moksifloksasiini. Pleuranesteen tuberkuloosivärjäys ja -viljely olivat negatiiviset, mutta joulukuussa tehdyssä keuhkojen tähystyksessä otetussa tuberkuloosiviljelyssä kasvoi M. tuberculosis. Kanta oli herkkä kaikille testatuille tuberkuloosilääkkeille. Potilaalle aloitettiin lääkitykseksi rifampisiini, isoniatsidi ja pyratsinamidi kuuden kuukauden ajaksi. Hoidon jälkeen hänet todettiin tuberkuloosista parantuneeksi. Työntekijä 3 hakeutui terveyskeskuspäivystykseen marraskuun lopulla kahta vuorokautta aiemmin alkaneen veriyskän takia. Keuhkojen natiiviröntgenkuvauksessa havaittiin vasemman keuhkon alalohkossa halkaisijaltaan 1,7 cm:n suuruinen pyörövarjo, jossa nähtiin ilmaontelo (KUVA 1). Potilaalle tehtiin epäselvän keuhkolöydöksen takia keuhkojen tähystys. Pleuranesteen tuberkuloosivärjäys ja -viljely olivat negatiiviset, mutta potilaalta kerätyssä yskösnäytteessä kasvoi M. tuberculosis. Potilaalle aloitettiin tuberkuloosilääkitykseksi rifampisiini, isoniatsidi ja pyratsinamidi. Kuuden kuukauden kuluttua hänet todettiin parantuneeksi. Isoniatsidihoidon seurauksena potilaalle epäiltiin kehittyneen ohutsäieneuropatian aiheuttamaa alaraajojen puutumista. Potilas oli sairaslomalla yhteensä kahdeksan kuukautta. Sairaalan toimenpiteet tapausten jälkeen Kaikkien sairastuneiden osalta tehtiin normaali epidemiaselvitys ja tartunnanjäljitys. Koska työntekijällä 3 oli veriyskä ja keuhkoissa tuberkuloosiviljelypositiivinen pieni ontelomuutos, kaikki saman osaston työntekijät määritettiin altistuneiksi tuberkuloosille sen toteamista edeltäneiden kahden kuukauden ajalta. Osaston työntekijöitä informoitiin ta pauk sesta ja heidät ohjattiin työterveyshuoltoon jatkotutkimuksiin. Jokaisen työntekijän tuli tehdä ilmoitus juuri käyttöön otettuun työntekijöiden biologisten altistumisten sähköiseen seurantajärjestelmään ja täyttää järjestelmään tuberkuloosialtistumisen ilmoituskaavake. Työterveyshuolto organisoi altistuneiden työtovereiden keuhkojen natiiviröntgenkuvaukset ja tarvittavat vastaanottokäynnit. Työntekijöille järjestettiin tiedotustilaisuus. Mahdollista yhteistä tartunnan lähdettä etsittiin työntekijöiden osastoilla hoidettujen ja kuolleiden potilaiden joukosta. Yhdellä osastoista oli paria vuotta aiemmin hoidettu tuberkuloosia sairastava potilas ilmaeristyksessä (osastopotilas, TAULUKKO). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) mykobakteerilaboratorio, johon kannat oli lähetetty, teki kantojen genotyypityksen (TAULUKKO). Kaikkien kolmen edellä mainitun työntekijän kannat olivat sekä spoligo- (spacer oligonucleotide) että MIRU-VNTR- (mycobacterial interspersed repetitive-unit-variable-number tandem-repeat) tyypitysten perusteella identtiset mutta poikkesivat selvästi osastolla hoidetun tuberkuloosipotilaan kannasta. Sairastuneet työntekijät olivat toimineet eri toimipisteissä eivätkä todennäköisesti olleet voineet tartuttaa toisiaan. Tämän perusteella arvioitiin, että heillä joko oli ollut yhteinen tartunnanlähde, jota he olivat hoitaneet omassa työyksikössään leikkaussalissa taikka tehoosastolla tai he olivat osallistuneet indeksi- 529 Tuberkuloosi tarttuu sairaalassa ja ruumiinavaussalissa terveydenhuollon henkilökunnan epidemia
TAPAUSSELOSTUS A B KUVA 1. Työntekijän 3 natiivikeuhkokuvassa (A) todettiin vasemman keuhkon alalohkossa pyörövarjo. Tietokonetomografiassa (B) nähdään sama ontelon sisältävä keuhkomuutos, joka tuberkuloosidiagnoosin varmistuttua todettiin tartuntavaaraa aiheuttaneeksi. potilaan ruumiinavaukseen. Koska sairauskertomusten tai diagnoositietojen perusteella mahdollista tartuttajaa ei löytynyt, HUS:n epidemiologinen yksikkö pyysi patologian osastoa selvittämään ruumiinavaukset, jotka olivat tulleet kyseiseltä osastolta ja joiden avaukseen potilas 1 oli osallistunut. Patologian yksikkö keräsi parafiininäytteet 12:sta kriteereihin sopivasta vainajasta. Näytteet deparafinoitiin ja lähetettiin edelleen mykobakteriologian laboratorioon tuberkuloosin nukleiinihappo-osoitusta varten. Yhden vainajan keuhkonäytteistä pystyttiin osoittamaan tuberkuloosibakteereja nukleiinihapon osoitusmenetelmällä. Indeksipotilas Positiivinen tuberkuloosin nukleiinihappolöydös todettiin 73-vuotiaalla naisella, jolla oli aiempina sairauksina alaraajojen valtimonkovettumistauti, hyperkolesterolemia ja verenpainetauti. Potilas oli hakeutunut lääkärin vastaanotolle huhtikuussa 2010 kuumeilun, vatsakipujen ja yleistilan laskun takia. Virtsassa oli kasvanut Escherichia coli, mutta kefuroksiimihoitoon ei ollut ollut vastetta. Keuhkojen natiiviröntgenkuvissa ei ollut missään vaiheessa havaittu tulehdus- tai muitakaan muutoksia. Ylävatsan kaikukuvauksessa oli epäilty sappirakon tulehdusta, sappikiviä ja haiman pään TAULUKKO. Mycobacterium tuberculosis -bakteerikantojen tyypitystulokset. Spoligo1- ja MIRU-VNTR2-tyypitysten perusteella työntekijöiden kannat ovat identtiset indeksipotilaan Spoligotyypin sekä niiden kolmen lokuksen osalta, jotka deparafinoidusta näytteestä pystyttiin tunnistamaan. Työntekijä/potilas Spoligotyyppi 1 MIRU-VNTR-tyyppi 2 1 SIT914 232 453 343 453 373 2 SIT914 232 453 343 453 373 3 SIT914 232 453 343 453 373 4 SIT914 232 453 343 453 373 5 SIT914 232 453 343 453 373 Indeksipotilas SIT914 3/15 em. lokusta Osastopotilas SIT47 232 352 353 453 373 530 1 Spacer oligonucleotide 2 MIRU-VNTR (mycobacterial interspersed repetitive-unit-variable-number tandem-repeat) V-P. Anttila ym.
alueella oli nähty kasvaimeksi sopiva muutos. Potilas oli lähetetty vatsakirurgin arvioitavaksi. Vatsan tietokonetomografiassa oli todettu sappirakkotulehdus ja imusolmukesuurentumat ylävatsalla sekä epäilty haiman päässä kookasta pahanlaatuista tuumoria. Sappitiet tai haimatiehyt eivät kuitenkaan olleet olleet laajentuneet ja vaihtoehtoisesti oli epäilty rajua haimatulehdusta (KUVA 2). Vatsakalvon karsinoosiakin oli pidetty mahdollisena. Potilaalle oli tehty vatsakalvontulehdusta epäiltäessä laparotomia, jonka yhteydessä oli poistettu sappirakko. Peritoneaalinesteestä oli otettu bakteeri- ja sieninäytteet muttei tuberkuloosinäytteitä. Kirurgi oli epäillyt sappikivien laukaisemaa haimatulehdusta. Vatsaontelon haava oli jätetty sulkematta suolen turvotuksen vuoksi, ja sen päälle oli asetettu muovikalvo, ns. Bogota bag. Potilas oli siirretty jatkohoitoon teho-osastolle, jossa muovikalvon reunoilta oli valunut runsaasti peritoneaalinestettä siteisiin ja reunalle asetettuun kaukaloon. Kostuneita siteitä oli vaihdettu tiheästi. Kolme vuorokautta myöhemmin potilaalle oli tehty uusi leikkaus, jossa muovikalvo oli poistettu. Kirurgi oli todennut suoliston olevan turvoksissa ja havainnut valkoista ryyni mäistä muodostumaa kaikilla vatsaontelon pinnoilla sekä jonkin verran märkäistä eritettä, josta oli otettu vain bakteeri- ja sieniviljely näytteet. Haava oli jälleen peitetty kalvolla, ja sitä hoidettiin nyt alipaineimulla. Potilaalle oli aloitettu laajakirjoinen mikrobilääkehoito, ja hän oli siirtynyt jatkohoitoon teho-osastolle. Voinnin heikentymisen myötä aktiivihoidosta oli kuitenkin luovuttu kolmen vuorokauden kuluttua, ja potilas oli menehtynyt. Ruumiinavauksessa havaittiin laajalti nekroottinen, haiman pään seudusta laajentunut haima, mikä antoi kuvan akuutista haimatulehduksesta. Suoliliepeen rasvassa oli nekroosia ja suolen ulkopinnalla tulehdusmuutoksia. Vatsaontelossa oli 300 ml sameaa askitesnestettä ja vasemmassa rintaontelossa 500 ml kirkasta pleuranestettä. Histologisessa tarkastelussa autolyyttisessä haimassa oli laajaa nekroosia sekä tulehdussolukertymiä. Autolyyttisissä keuhko-, maksa- ja munuaisnäytteissä havaittiin tulehdussolukertymiä, jotka tulkittiin sepsikseen liittyviksi. Ziehl- Neelsenin värjäys tehtiin vasta vuotta myöhemmin epidemiaselvityksen yhteydessä, kun kuolemanjälkeisen keuhkonäytteen tuberkuloosin nukleiini happo löydös oli tullut tietoon. Jälkikäteen analysoiduissa näytteissä havaittiin tuberkuloosiin sopivia haponkestäviä sauvoja haimassa, maksassa, munuaisissa, keuhkoissa ja luuytimessä sekä elinaikana poistetun sappirakon ulkopinnalla. Kannan tyypitys ei täysin onnistunut DNA-tekniikalla; spoligotyyppi oli identtinen työntekijöiden kantojen kanssa mutta MIRU-VNTR-tyypityksessä vain kolmen (3/15) koettimen osalta pystyttiin saamaan luotettava tulos (TAULUKKO). Näiltä osin indeksipotilaan näytteiden tyypitys vastasi tuberkuloosiin sairastuneiden työntekijöiden kantoja. Epidemiaselvityksessä kävi sittemmin ilmi, että kaikki sairastuneet työntekijät olivat osallistuneet kyseisen indeksipotilaan hoitoon tai ruumiinavaukseen. Toimenpiteet indeksipotilaan löytymisen jälkeen Kun indeksipotilas oli löydetty, tuli samanaikaisesti tietoon, että jälleen yksi tähän potilaaseen kontaktissa ollut työntekijä oli sairastunut keuhkopussintulehdukseen. Työntekijälle 4 kehittyi puoli vuotta tapausten 1 3 jälkeen lievä lämpöily, yskä ja yleiskunnon lasku. Keuhkojen natiiviröntgenkuvassa todettiin oikealla puolella runsaasti pleuranestettä. Pleuranesteen tuberkuloosivärjäys ja nukleiinihappo-osoitus olivat negatiiviset, mutta keuhkopussista otetussa kudosnäytteessä nukleiinihappo-osoitus oli positiivinen. Sittemmin pleuranesteen ja pleuran kudosnäytteissä kasvoikin M. tuberculosis, jonka tyypitys vastasi muiden sairastuneiden työntekijöiden kantoja. Työntekijälle aloitettiin kuudeksi kuukaudeksi tuberkuloosilääkitys rifampisiinilla, isoniatsidilla ja pyratsinamidilla. Lääkityksen jälkeen hänet todettiin parantuneeksi. Kun indeksipotilas oli saatu selville, aloitettiin sairaalassa ja ruumiinavaussalissa tuberkuloosille altistuneiden työntekijöiden ja potilaiden kontaktiselvitys. Indeksipotilaalle oli sairaalahoidon aikana ja ruumiinavaussalissa altistunut yli 300 työntekijää, joista huomattava osa oli altistunut myös työntekijälle numero 3. 531 Tuberkuloosi tarttuu sairaalassa ja ruumiinavaussalissa terveydenhuollon henkilökunnan epidemia
TAPAUSSELOSTUS A B C KUVA 2. Indeksipotilaan vatsan varjoainetehosteinen tietokonetomografiakuva. Koronaalisuunnan leikkeessä (A) nähdään sappirakkotulehdus ja kookkaat nekroottiset imusolmukkeet ylävatsalla (nuolet). Kookkaat muutokset herättivät epäilyn myös monilokeroisesta haimatuumorista. Tarkemmin tarkasteltuna kaikki tuumorimaiset muutokset sijaitsevat kuitenkin haiman ulkopuolella (aksiaalisuunnan leikkeet B ja C ylävatsalta). 532 Altistuneille järjestettiin informaatiotilaisuuksia ja myös muualle muuttaneita altistuneita työntekijöitä informoitiin. Työntekijä 5 hakeutui keuhkojen natiiviröntgenkuvaan kuultuaan altistumisestaan. Kuvassa todettiin tuberkuloosiin sopivia lieviä muutoksia. Potilaalle tehtiin keuhkojen tähystys ja häneltä otettiin näytteet bronkoalveolaarihuuhtelulla (BAL), jonka tuberkuloosiviljelynäytteessä kasvoi samanlainen M. tuberculosis -kanta kuin muillakin työntekijöillä. Potilaalle aloitettiin kuuden kuukauden ajaksi tuberkuloosilääkitys rifampisiinilla, isoniatsidilla ja pyratsinamidilla. Hoito sujui ongelmitta. Ensialtistumisesta on syyskuuhun 2012 mennessä kulunut yli kaksi vuotta, eikä muita aktiiviseen tuberkuloosiin sopivia tapauksia ole tullut esille. Altistunutta HUS:n henkilökuntaa ohjattiin täyttämään biologisen altistuskaavakkeen tuberkuloosiosio. Osio sisältää oirekyselyn, joka uusitaan kuuden ja 12 kuukauden kuluttua altistuksen toteamisesta. Työterveyshuolto tarkisti vastaukset. Se myös järjesti kliinisen tutkimuksen tuberkuloosille altistuneille sekä keuhkojen natiiviröntgenkuvauksen altistumisen toteamisen jälkeen ja 12 kuukauden kuluttua siitä. Niille riskiryhmille, joilla oli perussairauksia, immuunipuutoksia tai jotka olivat altistustilanteessa olleet suuren riskin työntekijöitä leikkauksissa tai teho-osastolla eli käsitelleet potilaan eritteitä, työterveyshuolto lisäksi organisoi latentin tuberkuloosin toteamiseksi verinäytteet M. tuberculosis -bakteerin herkistämien lymfosyyttien toteamiseksi (IGRA-testi). HUS:n keuhkosairauksien poliklinikan selvityksiin ohjattiin 23 työntekijää, joilla havaittiin muutoksia keuhkojen natiiviröntgenkuvissa tai epäiltiin latenttia tuberkuloosia. IGRAtesti tehtiin 16 työntekijälle, joista kahdella oli positiivinen tulos. Toinen heistä sai latentin tuberkuloosin hoidon ja toinen ei halunnut oireettomana hoitoa. Keuhkosairauksien poliklinikalle jatkotutkimuksiin lähetettyjen työntekijöiden joukosta ei todettu yhtään aktiivista tuberkuloosia. Muut indeksipotilaan kanssa samassa huoneessa olleet potilaat kartoitettiin, heidät listattiin altistuneiksi ja heille tehtiin kontaktisel- V-P. Anttila ym.
vitykset. Altistuneille potilaille ei ole ilmaantunut uusia tuberkuloositartuntoja. Pohdinta Kuvaamamme työperäisen tuberkuloosiepidemian lähteeksi osoittautui tuberkuloottiseen vatsakalvontulehdukseen menehtynyt potilas. Indeksipotilaan elinaikana tuberkuloosia ei missään vaiheessa osattu epäillä, vaikka jälkikäteen katsottuna kuvantamis-, leikkaus- ja ruumiinavauslöydökset olivat epätyypillisiä epäillylle syöpätaudille. Todennäköisesti potilaan tartuttavuus johtui aktiivisesta tuberkuloottisesta vatsakalvontulehduksesta, johon liittyi leikkausten aikana ja ensimmäisen leikkauksen jälkeen runsas peritoneaalinesteen eritys sulkematta jätetystä vatsaontelosta. On mahdollista, että tartuntoja tapahtui myös, kun potilasta hoidettiin teho-osastolla ali paine imulla. Peritoneaalineste kerätään alipaineimulla suljettuun järjestelmään, eikä potilaalta ollut enää raportoitu peritoneaalinesteen vuotoja. Lisäksi tartuntoja oli saattanut tapahtua potilaan hengityskonehoidon aikana, koska ruumiinavausnäytteissä keuhkoista voitiin jälkikäteen osoittaa haponkestäviä sauvoja. Tätä vastaan puhuu kuitenkin se, että potilaalla ei missään vaiheessa ollut keuhkojen kuvantamistutkimuksissa (tietokonetomografia tai natiivikuva) aktiiviseen tuberkuloosiin sopivia löydöksiä. Infektion leviämisen keuhkoihin arveltiin olleen ns. loppuvaiheen tapahtuma. Kahden tuberkuloositartunnan voitiin osoittaa syntyneen ruumiinavauksen yhteydessä. Patologian toimintaan liittyy työperäisten tuberkuloositartuntojen riski (Ojajärvi ym. 1973, Templeton ym. 1995). Tartunta on saattanut syntyä itse ruumiinavauksessa, jonka useissa vaiheissa voi tapahtua eritteiden aerosolimuodostusta. Indeksipotilaan ruumiinavauksen aikoihin salit pestiin painepesurilla ennen seuraavaa päivää. Painepesurin käyttöön liittyy runsas aerosolimuodostus ja siten myös riski tuberkuloosibakteereja sisältävien eritteiden aerosolisoitumiseen. Tämän epidemian havaitsemisen jälkeen painepesurin käyttö ruumiinavaussalin puhdistuksessa kiellettiin. YDINASIAT 88Diagnosoimattomaan tuberkuloosiin, erityisesti hengitysteiden tuberkuloosiin, liittyy tartuntavaara. 88Tartuntavaara liittyy muihinkin tuberkuloosin muotoihin, jos bakteeria sisältävien eritteiden käsittelyssä syntyy aerosoleja. 88Pienenkin epäilyn tai epätyypillisen taudinkuvan myötä on syytä ottaa tuberkuloosibakteerin viljely, värjäys ja nukleiinihapon osoitus. Tartunnanlähteen etsiminen oli vaikeaa, koska indeksipotilasta hoitaneet lääkärit eivät epäilleet tuberkuloottista vatsaontelon tulehdusta. Tuberkuloosia ei myöskään epäilty ruumiinavauksessa tai tarkasteltaessa ruumiinavausnäytteitä mikroskooppisesti. Potilaan elinaikana ei tehty yhtään mykobakteeriviljelyä tai erikoisvärjäystä tuberkuloosibakteerin löytämiseksi. Indeksipotilaan jäljitys onnistui tarkistamalla yhden määräaikaisen työntekijän työsuhteen aikana ruumiinavaukseen kyseiseltä osastolta tulleet vainajat. Lopullinen varmistus onnistui, kun tuberkuloosibakteerin tunnistamiseen käytettiin nukleiinihapon osoitusta PCR-tekniikalla. Tutkimusten perusteella tuberkuloosibakteerin tunnistaminen deparafinoiduista kudosnäytteistä onnistuu PCR-tekniikalla ja kokeneiden patologian ja mikrobiologian laboratorioiden yhteistyöllä varsin hyvin (Schewe ym. 2005). Toistaiseksi viisi työntekijää on sairastunut tuberkuloosiin yli kahden vuoden seurantamme aikana. Heistä kolme oli lääkäreitä, yksi sairaanhoitaja ja yksi ruumiinavaussalin työntekijä. Tässä epidemiassa itämisajat sekundaaristen tapausten toteamiseen ovat olleet 5 12 kuukautta. Alankomaalaiset tutkijat ovat osoittaneet molekyyligeneettisillä menetelmillä, että 15 vuoden seurannassa sekundaaritapauksista 45 % tulee ilmi ensimmäisen vuoden aikana, 62 % kahden ja 83 % viiden vuoden kuluessa (Borgdorff ym. 2011). Valtakunnallisessa tuberkuloosiohjelmassa (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006) on arvioitu, 533 Tuberkuloosi tarttuu sairaalassa ja ruumiinavaussalissa terveydenhuollon henkilökunnan epidemia
TAPAUSSELOSTUS että altistuneista noin 30 % saa tartunnan altistustilanteessa ja kahden vuoden aikana heistä sairastuu 5 % ja sen jälkeen myöhemmin toiset 5 %. Valtaosa (90 %) tartunnan saaneista ei koskaan saa oireista tautia vaan tuberkuloosibakteeri jää elimistöön ja aiheuttaa immunologisen reaktion, jota voidaan arvioida muun muassa Mantoux n kokeella tai IGRA-testillä. Koska sairastumisia voi tulla vielä pitkänkin itämisajan jälkeen, altistuneille tulee kertoa tuberkuloosin oireet: yskä yli kolmen viikon ajan, kuumeilu, yskösten lisääntyminen, veriyskä, yöhikoilu ja laihtuminen. Keuhkojen natiiviröntgenkuvaus otetaan herkästi, mikäli altistuneella esiintyy näitä oireita. Tässä epidemiassa kuvattu altistustilanne ja sen aiheuttamat toimet eivät ole poikkeuksellisia. Jos viiden sairastuneen altistuneen luvut syötetään valtakunnallisessa tuberkuloosiohjelmassa (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006) esitettyyn kaavioon, päästään yli 300:n altistuneen määrään, joka vastaa varsin hyvin tämänkin epidemian todellisuutta. Epidemiaselvitys on edellyttänyt työterveyshuollon merkittävää panosta altistuneiden kliinisen tutkimisen ja röntgenkuvausten osalta. Altistuneista työntekijöistä vielä 3 5:n arvioidaan vastaisuudessa sairastuvan oireiseen tuberkuloosi-infektioon (Borgdorff ym. 2011). Sairastuneilla työntekijöillä tuberkuloosi on ammattitauti. Lopuksi Hoitavan lääkärin kannattaa olla herkkä diagnosoimaan tuberkuloosi, ottaa vähäisessäkin epäilyssä mikrobiologiset näytteet taudin toteamiseksi ja varmistaa se, että potilaan kanssa tekemisissä oleva henkilökunta on asianmukaisesti suojautunut mahdolliselta tuberkuloositartunnalta. Varhainen diagnoosi on potilaan etu ja vähentää niin työntekijöiden kuin muidenkin tämän kanssa kontaktiin joutu vien henkilöiden tuberkuloositartunnan riskiä. Oma kokemuksemme osoitti, että tuberkuloosi tarttuu 2010-luvullakin. Veli-Jukka Anttila, LT, dosentti, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, osastonylilääkäri HYKS:n infektiosairauksien klinikka Leena Forss-Latvala, LL, työterveyshuollon ja yleislääketieteen erikoislääkäri, johtava työterveyslääkäri HUS-Työterveys Eeva Ruotsalainen, LT, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri HUS Epidemiologinen yksikkö, Infektiosairauksien klinikka Maria Laari, LL, patologian ja oikeuslääketieteen erikoislääkäri HUSLAB, Meilahden patologian laboratoriot Pekka Saarelainen, LL, keuhkosairauksien erikoislääkäri, osastonlääkäri HYKS:n keuhkosairauksien klinikka Tuija Kerttula, LT, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri, radiologiaan erikoistuva lääkäri HUS-kuvantaminen Jussi Eskola, LT, dosentti, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri HUSLAB, mykobakteriologian yksikkö sidonnaisuudet Veli-Jukka Anttila: Luentopalkkio (Astellas, Filha, Leo Pharma, MSD, Pfizer, Ratiopharma), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Astellas, MSD, Pfizer) Leena Forss-Latvala: Ei sidonnaisuuksia Eeva Ruotsalainen: Ei sidonnaisuuksia Maria Laari: Ei sidonnaisuuksia Pekka Saarelainen: Ei sidonnaisuuksia Tuija Kerttula: Ei sidonnaisuuksia Jussi Eskola: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Pfizer) 534 V-P. Anttila ym.
Kirjallisuutta Behr MA, Warren SA, Salamon H, ym. Transmission of Mycobacterium tuberculosis from patients smear negative for acid-fast bacilli. Lancet 1999;353:444 9. Borgdorff MW, Sebek M, Geskus RB, ym. The incubation period distribution of tuberculosis estimated with a molecular epidemiological approach. Int J Epidemiol 2011;40:964 70. Ojajärvi J, Teppo L, Brander E. Patologien alttius sairastua tuberkuloosiin. Duodecim 1973;89:825 30. Raitio M, Helenius H, Tala E. Is the risk of occupational tuberculosis higher for young health care workers? Int J Tuberc Lung Dis 2003:7;556 62. Schewe C, Goldmann T, Grosser M, ym. Inter-laboratory validation of PCRbased detection of Mycobacterium tuberculosis in formalin-fixed, paraffinembedded tissues. Virchows Arch 2005; 447:573 85. Sosiaali- ja terveysministeriö. Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2006. Yliopistopaino, Helsinki 2006. Templeton GL, Illing LAM, Young L, ym. The risk for transmission of Mycobacterium tuberculosis at the bedside and during autopsy. Ann Intern Med 1995;122:922 5. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Suositus tuberkuloosin kontaktiselvityksen toteuttamiseksi. http://www.thl.fi/thl- client/pdfs/7f089f81-1376-474b-ad99-8604e69f966c Tostmann A, Kik SV, Kalisvaart NA, ym. Tuberculosis transmission by patients with smear-negative pulmonary tuberculosis in a large cohort in the Netherlands. Clin Infect Dis 2008;47: 1135 42. Summary Tuberculosis is transmitted in hospital and autopsy room an epidemic in healthcare personnel We describe an epidemic of tuberculosis of occupational origin in five healthcare workers, which originated from a patient with tuberculous peritonitis. The source of the infection was not revealed until one year after the patient s death. Over 300 workers were exposed to tuberculosis. Up-to-date microbiological molecular technology was applied to the investigation of the infection among the exposed workers. This was the first time that an electronic reporting system for biological exposures was utilized for the investigation of an epidemic. Within this epidemic it is assumed that another five workers will develop a symptomatic tuberculosis infection during their lifetime. 535