NAISTEN YMPÄRILEIKKAUS JA SYNNYTYSONGELMAT

NAISTEN YMPÄRILEIKKAUS JA SYNNYTYSONGELMAT Arman Robleh ja Deqa Osman Päättötyö Kevät 1999 Diakonia-ammattikorkeakoulu Alppikadun yksikkö

33 PÄÄTTÖTYÖNTIIVISTELMÄ DIAKONIA-AMMATTIKORKEAKOULU ALPPIKADUN YKSIKKÖ Tekijät: Amran Robleh ja Deqa Osman Työn nimi: Naisten ympärileikkaus ja synnytysongelmat Koulutusohjelma: Sosiaali- ja kasvatusalan ammattikorkeakoulututkinto Työn laji: päättötyö Aika: toukokuu 1999 Sivumäärä: Liitteet: 5 Tiivistelmä: Päättötyömme tavoitteena on tuottaa sellaista kulttuurista tietoa mitä suomalaiset terveydenhoitajat voivat hyödyntää työskennellessään synnytyksessä ympärileikatujen naisten kanssa. Valitsimme aiheen koska se on erittäin ajankohtainen ja tärkeä. Tutkimuksessa pyritään selvittämään ovatko ympärileikatut naiset Suomessa pystynet sopeutumaan suomalaisten raskaus- ja synnytyskäytäntöön. Käytimme tutkimusmenetelmänä teemahaastattelua. Siinä oli ennalta määrätyty teema-alueet, jotka käytiin haastattelussa läpi. Haastattelimme somaliäitejä ja tutkimusaineisto analysoitiin käyttäen sisällön analyysiä. Tutkimuksen teoreettisessa osassa selvitetään ympärileikkauksen haittoja synnytyksessä ja empiirisessä osassa selvitetään somali-äitien kokemuksia ja käsityksiä suomalaisesta terveydenhuollosta. Somali-äidit olivat tyytyväisiä suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään. Heillä oli myönteisiä kokemuksia synnytyssairaalasta ja neuvolasta. He olivat saaneet työntekijöiltä tukea odotuksen ja synnytyksen aikana. Somali-äidit eivät kokeneet kielteistä suhtautumista siksi, että he olivat ympärileikattuja. Tutkimuksessa selvisi, että Suomessa asuvien somalinaisten keskuudessa ympärileikkaus on hiljalleen muuttumassa. Avainsanat: Naiset, ympärileikkaus, synnytysongelmat Säilytyspaikka: Helsingin Diakonia-ammattikorkeakoulun kirjasto

SISÄLLYS 1. JOHDANTO 1 2. NAISTEN YMPÄRILEIKKAUS.2 2.1 Ympärileikkaustyypit ja tavat..2 2.2 Missä ja miksi tehdään ympärileikkauksia 2 2.3 Ympärileikkaus Somaliassa 5 2.4 Tilanne Suomessa 6 2.5 Lainsäädännöstä..7 3. YMPÄRILEIKKAUKSEN HAITAT..8 3.1 Fyysiset haitat.8 3.2 Psyykkiset haitat.10 3.3 Seksuaaliset ongelmat.10 4. SYNNYTYS JA YMPÄRILEIKKAUS.11 4.1 Synnytykseen valmistautuminen.11 4.2 Synnytyksen vaiheet.12 4.3 Synnytysongelmat.14 4.4 Fyysinen ja psyykkinen toipuminen..16 5. TUTKIMUKSEN TOTEUTUS.17 5.1 Aikaisemmat tutkimukset..17 5.2 Tutkimustavoitteet ja tutkimusongelmat 17 5.3 Tutkimusmenetelmät...18 5.3.1 Teemahaastattelu 18 5.4 Kohderyhmä 19 5.5 Aineistoanalyysi..20 5.6 Tutkimuksen luotettavuus...21 5.7 Tutkimuksen eettisyys.22

6. TUTKIMUSTULOKSET 23 6.1 Ympärileikkaukseen liittyviä muistoja. 23 6.2 Yleiset ongelmat 24 6.2.1 Yhdyntä. 24 6.3 Ongelmat raskauden ja synnytyksen aikana.. 25 6.4 Suomalaisen terveydenhuollon kohtaaminen. 27 6.5 Tyttöjen ympärileikkaaminen. 27 7. POHDINTA. 29 LÄHTEET LIITTEET

Ja jos saan puhua hääyöstäni: olin odottanut hyväilyjä, helliä suudelmia, läheisyyttä ja rakkautta. Ei, ei ikinä! Minua odottikin kipu, kärsimys ja suru. Makaan häävuoteellani vaikerrellen kuin haavoitettu eläin, Naisellisten ruskien uhrina. Aamunkoitteessa pilkkaaminen odotti minua. Äitini julisti: kyllä, hän on neitsyt. Kun pelko saa minusta otteen, Kun suuttumus valtaa mieleni. Kun vihasta tulee kumppanini, Silloin saan naisellisen neuvon. Sehän on vain naisellista tuskaa. Ja minulle sanotaan, naiselliset tuskat katoavat Kuin kaikki naiselliset asiat. Matka jatkuu, tai taistelu jatkuu, kuten modernit historioitsijat sanovat. Kun avioliiton sidos kypsyy, kun alistun ja suruni väistyy, mahani alkaa muistuttamaan ilmapalloa. Onnen häivähdys, toivo, uusi lapsi, uusi elämä! Mutta uusi elämä vaarantaa omani. Lapseni syntymä merkitsee kuolemaa ja tuhoa minulle! Näitä kolmea isoäitini kutsui naiselliseksi suruksi. Hän sanoi, että ympärileikkauksen päivä, hääyö ja lapsen syntymä Ovat naisten surujen kolmikko. Kun synnytys käynnistyy, Huudan apua silvotun lihani repeytyessä. Ei armoa, työnnä! He sanovat. Se on vain naisellista tuskaa! Ja nyt vetoan teihin: Vetoan vuoksi rakkauden kadotetun, unelmien rikkoutuneiden, vuoksi oikeuden elää Kokonaisena, koskemattomana ihmisenä. Vetoan kaikkiin rauhaa rakastaviin ihmisiin, antakaa tukenne ja ohentakaa kätenne Näille viattomille tytöille, jotka eivät mitään pahaa ole tehneet. Jotka vanhemmilleen kuuliaisina osaavat vain hymyillä. Johdattakaa heidät rakkauden maailmaan, ei naisellisten murheiden maailmaan. (Dahabo Ali muse 1994)

1. JOHDANTO Haluamme tehdä päättötyön ympärileikattujen naisten raskauden ja synnytyksen ongelmista. Niitä ei ole paljon tutkittu aikaisemmin. Aihe on mielestämme ajankohtainen, koska Suomeen on tullut viime vuosina paljon ympärileikattuja naisia pakolaisten myötä. Naisten ympärileikkaamisen perinne elää vahvana vielä tänä päivänä kymmenissä maissa, lähinnä Afrikassa, mutta myös osissa Aasiaa, sekä Euroopassa ja Yhdysvalloissa pakolaisten keskuudessa. Kaikista näistä maista syystä tai toisesta Suomeen tulevat tytöt ja naiset ovat mahdollisia kätilön ja terveydenhuollon asiakkaita. On tärkeä huomioida ympärileikattujen naisten erityistarpeet raskaudessa ja synnytyksessä, koska Suomi muuttuu koko ajan monikulttuurisemmaksi ja kansainvälisemmäksi. Terveydenhuollon työntekijöinä tulemme varmasti kohtaamaan ympärileikattuja naisia sairaanhoitajina ja terveydenhoitajina. Jotta pystyisimme suhtautumaan oikein ympärileikatuihin naisiin ja heidän terveysongelmiinsa, tarvitsemme tietoa heidän taustastaan. Jos meillä on tietoa, voimme asiakaspalvelutilanteissa ymmärtää toisiamme paremmin. Tieto vähentää ennakkoluuloja. Vieraista kulttuureista olevien ihmisten käyttäytymistä on usein vaikea ymmärtää ja mielestämme olisi hyvä antaa myös koulutusta sairaanhoitaja- ja terveydenhoitajaopiskelijoille. Tarpeellista olisi myös tuottaa jonkinlainen tietopaketti ympärileikkauksen synnytyksen yhteydessä aiheuttamista terveydellisistä haitoista. Saadun tiedon avulla voidaan kehittää terveydenhoitajan ja kätilön työtä lisäämällä tietoisuutta ja ymmärrystä ympärileikkauksesta.

2 2. NAISTEN YMPÄRILEIKKAUS 2.1 Ympärileikkaustyypit ja tavat Lääketieteen näkökulmasta ympärileikkaus voidaan luokitella neljään eri ryhmään: 1. Rituaalinen ympärileikkaus: klitoriksen haavoittaminen muutamaan Veripisaran vuodattamiseksi neulalla pistämällä tai nipistämällä. Se aiheuttaa kipua, mutta ei ole varsinaista silpomista. Itse klitorista ja sen huppua ei poisteta lainkaan. 2. Sunna (Arabiaksi perinne): suoritetaan poistamalla klitoriksen huppu, klitorista ei poisteta Tätä toimenpidettä verrataan miesten ympärileikkaukseen. 3. Excisio (Arabiaksi khefad): suoritetaan poistamalla kokonaan tai osittain pienet häpyhuulet ja klitoris kokonaan, mutta isot häpyhuulet säästetään. 4. Infibulaatio (Faraoninen): suoritetaan poistamalla klitoris, pienet häpyhuulet ja isot häpyhuulet. Vulvan reunat ommellaan kiinni joko silkki- tai katguttilangalla, perinteisesti akasian piikeillä. Virtsaamista ja kuukautisveren poistumista varten jätetään pikkusormen pään kokoinen aukko. Tämä on kaikkein radikaalein ja terveydellisesti haitallisin ympärileikkaustapa. Tämä leikkausmuoto on tyypillinen Somaliassa. (Mulki, Mölsä 36/1994, 14)

3 Leikkaustapoja on monia vaihdellen eri etnisten ryhmien tavoista ja toisaalta samankin etnisen ryhmän sisällä riippuen vanhempien päätöksestä siitä, miten suuri osa sukupuolielimistä on tarpeellista poistaa. Leikkauksen suorittaa tavallisesti vanha, lukutaidoton maalaisnainen, joka on oppinut taitonsa kokemuksen kautta. Useimmiten leikkaajat ovat perinteisiä kyläkätilöitä, jotka ansaitsevat elantonsa synnytyksissä avustamisella ja ympärileikkausten tekemisellä. Leikkausvälineenä käytetään ympärileikkaukseen tarkoitettua erityistä instrumenttia, partakoneen terää, saksia tai terävää lasinkappaletta. Instrumentit ovat tavallisesti steriloimattomia ja tulehdukset ovat tavallisia jälkiseurauksia. Naisten sukuelinten silpominen voi pahimmillaan johtaa kuolemaan. Operaation yhteydessä tyttö kärsii kovaa kipua ja hän voi joutua sokkiin. Myös muut elimet voivat vahingoittua. Vakavia infektioita voi ilmaantua ja likaisten instrumenttien välityksellä saattaa levitä HIV. Nykyisin operaatioita tehdään myös sairaaloissa tai koulutetun lääkintähenkilöstön toimesta kodeissa. Tällöin leikkaus tehdään aseptisesti ja paikallisanestesiaa käyttäen. (Hakola 1993, 18-22). 2.2 Missä ja miksi tehdään ympärileikkauksia? Naisten ympärileikkaus on laajimmin levinnyt Afrikan mantereella, missä se on käytössä 28 maassa. Nämä maat muodostavat laajan alueen idästä länteen käsittäen mm. Tansanian, Kenian, Somalian, Etiopian, Sudanin, Egyptin, Malin, Nigerian, Senegalin ja Sierra Leonen. Sen yleisyydestä ei Aasiassa ole tarkkaa tietoa, mutta varmuudella tuo julma tapa on käytössä Indonesiassa, Sri Lankassa, Malesiassa, Omaniassa, Yhdistyneissä Arabiemiirikunnissa ja Jemenissä. Lähes 80 miljoonalle naiselle maailmassa on tehty ympärileikkaus. Naisten ympärileikkausta suoritetaan neljällä eri tavalla. Näistä vakavin on infibulaatio eli Faraon ympärileikkaus.

4 Arvioidaan, että edelleen15 % naisten ympärileikkauksista Afrikassa on juuri faraonisia. Etiopiassa tyttövauvat leikataan kahdeksantena päivän syntymän jälkeen, Somaliassa, Sudanissa ja Egyptissä tavallisin leikkausikä on 5-10 -vuotiaana. Ympärileikkaus tehdään yleensä aikaisin aamulla jossakin erityisessä paikassa (Hakola 1993, 18 ja Nuori lääkäri 9/1998, 61). Ympärileikkaus oli laajalle levinnyt jo ennen Islamin syntyä. Monissa islamilaisissa maissa uskotaan ympärileikkaamattoman naisen olevan uskonnollisessa mielessä epäpuhdas. Naisten ympärileikkaukselle ei kuitenkaan ole selviä uskonnollisia perusteita ja sitä harjoittavat kuuluvat eri uskontokuntiin. Koraanissa ei sanota, että tytöt pitäisi leikata, mutta Sunna (=Profeetan tapa tai mitä hän sanoi), kehottaa että miehet ympärileikataan. Miesten ympärileikkaaminen on tavallisemmin uskontoon liittyvä asia. Se voidaan tehdä myös lääketieteellisistä tai puhtaudellisista syistä. Ympärileikkauksessa miehen esinahka poistetaan ja haavan parannuttua se ei aiheuta miehelle minkäänlaista kipua. Ympärileikkausta perustellaan myös psyko-seksuaalisilla syillä: klitoris koetaan aggressiivisena elimenä, joka uhkaa miestä. Klitoriksen katsotaan myös edustavan maskuliinisuutta. Sen poistaminen korostaa naiseutta ja sukupuolieroja. Klitoriksen poiston uskotaan myös vähentävän naiselle tyypillistä yliseksuaalisuutta. Ympärileikkausta pidetään samalla takeena naisen neitsyydestä ja edellytyksenä avioliitolle. Ympärileikkauksen sosiologiset perustelut selittävät käytäntöä initiaatioriittinä, siirtymisenä aikuisuuteen. Esim. Kenian kikujuilla ympärileikkaus on merkittävä seremonia, johon liittyvät mm. erityiset laulut ja tanssit sekä tyttöjen eristäminen omaan majaansa. Monissa yhteisöissä seremoniallisuus on kuitenkin kadonnut. Ympärileikkaukseen on liitetty myös hygieenisiä ja esteettisiä näkökulmia. Esim. Egyptissä, Sudanissa, Somaliassa ja Etiopiassa naisen sukupuolielimiä pidetään likaisina. Infibulaation jälkeen ihosta tulee pehmeä ja nainen koetaan puhtaammaksi. Naisen sukupuolielimet saatetaan myös kokea ympärileikkaamattomina rumina (Dorkenoo, Elworthy 1992, 12-14).

5 2.3 Ympärileikkaus Somaliassa Yleensä tyttöjen ympärileikkaus oli naisten asia. Äidit tai suvun naiset huolehtivat järjestelyistä, tytön motivoinnista sekä leikkauksen jälkeisestä hoidosta. Usein tytön isä ei ole leikkauksen ajankohtana kotiseudullaan. Suuri osa Somaliassa on infubuloitu eli faraonityypin ympärileikkauksia. Somaliassa tyttöjen infubulaatiolla on suuri sosiaalinen ja kulttuurinen merkitys. Tärkeintä oli neitsyyden säilyttäminen avioliittoon saakka. Usein rikkaat ihmiset, jotka asuvat kaupungeissa, kutsuvat leikkaajan kotiin. Leikkaajana voi tällöin toimia lääkäri tai kätilö. Mutta maaseudulla leikkauksen suorittaa tavallisesti lukutaidoton nainen, joka on oppinut toimenpiteen vain kokemuksen kautta. Somaliassa ympärileikkausten uskotaan eriytyvän muinaisilta egyptiläisiltä. Sen tarkoitus oli suojata tytön neitsyyttä vähentämällä seksuaalista halua ja estämällä penetraatio. Aluksi maatalousyhteisöissä ympärileikkauksella haluttiin hallita naisen seksuaalisuutta ja maagisia voimia. Paimentolaisyhteisöissä sille tuli taloudellinen arvo, kun naisista tuli omaisuutta siinä kuin karjastakin, neitsyydestä tuli tavaramerkki ja naimattomista naisista myyntivaltti (Mölsä 1994, 9-10). Ympärileikkausten estäminen otettiin esille vasta perustetun Somalian naisten demokraattisen järjestön (SWDO)kokouksessa 1977. Naisten järjestön toiminnan tuloksena 1978 asetettiin komitea faraonisen leikkauksen poistamiseksi. Tiedottaminen ja lakien valvonta on ollut heikkoa. Naisten ympärileikkaus ei loppunut kiellosta huolimatta. Faraoniset leikkaukset kyllä vähenivät. Valituksen ansiosta ne on korvattu lievemmillä muodoilla Excisiolla ja Sunnalla, eteenkin kaupungeissa Sunnan suosio on ollut kasvamaan päin. (Mölsä 1994, 9-10.)

6 2.4 Tilanne Suomessa Suomessa ei tiettävästi ole tehty ympärileikkauksia. Suomeen tullessaan tytöt on yleensä jo ympärileikattu, koska perheet tietävät, että Suomessa toimenpide on rikoslain nojalla kielletty, ja siksi Suomessa tehdystä ympärileikkauksesta on tehtävä rikosilmoitus. Sosiaaliviraston työryhmä on Mölsän tavoin pitänyt tärkeänä ympärileikkausikäisten tyttöjen määrän selvittämistä. Ympärileikkaustilanteen tarkistaminen voitaisiin ehkä lisätä maahantuloon liittyviin terveystarkastuksiin. Äitiys- ja lastenneuvolan, kouluterveydenhuollon, päivähoidon, sosiaalityön ja kotipalvelun henkilöstöä tulisi kouluttaa ennaltaehkäisemään, havaitsemaan ja hoitamaan ympärileikattuja naisia. Terveydenhoitajat voivat perehtyä tähän asiaan. He voivat hankkia lisäkoulutusta, jota järjestävät nykyisin kunnat ja Helsingin avoin yliopisto. Hoitohenkilökunnan täydennyskoulutusta tulisi kuitenkin kehittää. Terveydenhoitajat voivat aktiivisesti osallistua ympärileikkauksien ehkäisyyn ja seurantaan (Mölsä haastattelu 28.2.99, Helsinki). Helsingin kaupungin sosiaaliviraston vuonna 1995 kokoaman Tyttöjen ympärileikkausasiat -työryhmän muistion mukaan tulisi tukea naisryhmien muodostamista. Sosiaalivirasto aikoo muistion toimenpide-ehdotusten mukaan myötävaikuttaa valtakunnallisen tiedotusmateriaalin aikaansaamiseen. Se aikoo myös esittää ulkomaalaisasiain neuvottelukunnalle yhteistyötä ympärileikkausasioihin liittyen pääkaupunkiseutujen kuntien kesken.myös yhteyksiä somalialaisten uskonnollisiin johtajiin aiotaan luoda (Maikkula, 1995). Myös Mölsän mukaan Suomessa on paneuduttava valistustoimintaan ja kehitettävä kuntien yhteistyötä. Hän mainitsi haastattelussa mm. seuraavanlaisia seikkoja: a) Lasten vanhempien valistaminen on ensisijaista. b) Pitää tutkia edelleen vanhempien mielipiteitä. Miesten kantaa tähän asiaan. 1) Haluavatko he mennä naimisiin ei leikatun somalitytön kanssa? 2) Mitä mieltä he ovat defibulaatiosta?

7 3) Minkälaista tietoa heillä on ympärileikkauksen terveysongelmasta jne. c) Lasten valistaminen koulussa. Ympärileikkauksen ja silvonnan haitat, joilta he voisivat suojautua. d) Uskonnollisten johtajien kanta tulisi selittää (tutkia). Koska tärkein syy silpomisen jatkumiselle on uskonnollinen vakaumus. Sen jälkeen heitä tulisi valistaa. Suomessa pitäisi kehittää oma ohjelma tämän ongelman hoitamiseksi. Koska tämä vaatii erityisosaamista, se ei onnistu ilman molemman kulttuurin edustajien yhteistyötä. Malleja on paljon. Esim. Göteborg- tai Englannin malli. Mielestäni tämä asia pitäisi hoitaa keskitetysti ja pitkäjänteisesti, koska tämä perinne on ikivanha ja sen hävittäminen vaatii aikaa. Lääkäri Mulki Mölsä kuvaa ympärileikkauksen tilannetta Suomessa seuraavasti: Tällä hetkellä tuntuu siltä, että Suomessa nämä ongelmat hoidetaan näkymättömästi. Niin kauan kun ei ole tapausta emme osaa suhtautua, tai ei osata ottaa kantaa. Asia ei ole kenenkään vastuulla. Valtio sysää ongelman kunnille, jotka kamppailevat laman kourissa (taloudelliset vaikeudet), joten ne hoitavat omien kansalaisten ongelmat ensin. Pienen vähemmistön ongelmat eivät kiinnosta. Vastuu siirtyy pelkästään vanhemmille, jolla on sopeutumisvaikeuksia. Ympärileikkaus ei ollut ongelma Somaliassa. Suomessa maahanmuuttajanaiset tarvitsevat tukea ja ymmärtämistä toisiltaan ja ympäröivältä yhteiskunnalta, että tämä perinne ei jatkuisi myös täällä. (Mulki Mölsä, lääketieteen lisensiaatti, haastattelu 28.2.99, Helsinki). 2.5 Lain säädännöstä Amberla kirjoitti lehtiartikkelissaan, että naisten ympärileikkaus lievimmässäkin muodossa täyttää rikoslain törkeän pahoinpitelyn tunnusmerkit (liite 3-5).

8 Henkilö, joka tietää törkeän pahoinpitelyn olevan hankkeilla, eikä ajoissa, kun rikos vielä olisi estettävissä tee siitä asianmukaista ilmoitusta, on tuomittava törkeän rikoksen ilmoittamatta jättämisestä sakkoihin tai vankeuteen. Salassapitovelvollisuus väistyy vasta, jos on kysymyksessä rikos, josta saattaa seuraa vankeutta kuusi vuotta tai ankarampi rangaistus, maksimi on 10 vuotta. Terveydenhuoltohenkilöstön ja viranomaisten olisi ensisijaisesti tiedotettava esimerkiksi Somaleita lainsäädännöstä, jotta väärinkäytöksiä ei tapahtuisi. Informaatio ja työnohjaus ammattilaisille ovat edellytyksenä sille, että he ovat valmiita kohtaamaan ongelman, kykenevät auttamaan ja tukemaan jo ympärileikkauksen läpikäynyttä naista sekä vaikuttamaan tavasta luopumisen puolesta. (Amberla 1993, 15) 3. YMPÄRILEIKKAUKSEN HAITAT 3.1 Fyysiset haitat Ympärileikkauksesta aiheutuvat fyysiset seuraukset ovat yksilöllisiä, mutta usein niiden vakavuus riippuu hygieenisistä oloista, leikkauksen suorittajan taidosta, tarkkuudesta, näkökyvystä, iästä ja valoista, käytettyjen instrumenttien terävyydestä ja steriiliydestä sekä lapsen paikallaan pysymisestä operaation aikana. (Puukka, 1992, 3-4, Mölsä 1994,15.) Yleisimmät välittömät haitat ovat paikalliset infektiot, virtsaretentio ja septikemia. Virtsaongelmat ovat yleisimpiä ensimmäisen kolmen päivän aikana, jolloin virtsan valuminen aralle leikkauspinnalle aiheuttaa kipua ja tytöt yrittävät välttää virtsaamista. Lisäksi ihon kappaleet, verihyytymät tai ompeleet voivat aiheuttaa virtsaputken tukkeutumista ja retentiota. Välittömät infektiot, pahimmassa tapauksessa sepsis ja tetanus ovat yleisin seuraus huonosta hygieniasta. Leikkaajan taitamattomuudesta johtuen saattaa vahingoittua myös peräsuolen sulkijalihas ja Bartholinen rauhaset. Myös runsas verenvuoto, kipu ja pelko sekä näistä johtuva sokki voivat johtaa kuolemaan. (Hakola 1993, 24, Mölsä 1994, 15.)

9 Virtsausongelmat ovat yleinen ja toistuva pitkäaikainen vaiva. Virtsatie- ja munuaisinfektiot saattavat aiheuttaa virtsakiviä. Vesikovaginaalisten fistelien takia saattaa esiintyä virtsan jatkuvaa valumista ja virtsan pidätyskyvyttömyyttä, kun taas toisaalta virtsausaika saattaa virtsan hitaan valumisen takia olla useita kymmeniä minuutteja. Liian pieneksi jätetty aukko voi aiheuttaa virtsan retentiota ja takaisin virtsausta. (Puukka 1992, 3-4, Hakola 1993, 26, Mölsä 1994, 16.) Erittäin voimakkaat kuukautiskivut ovat ympärileikattujen tyttöjen ja naisten yleinen ongelma. Tiedetään tapauksia, joissa kuukautisveri ei ole liian pieneksi jätetyn aukon vuoksi päässyt poistumaan lainkaan. Vatsan seudun turpoamisen takia naisen on uskottu olevan raskaana ja hänet on surmattu perheen maineen säilyttämiseksi. Emättimeen jäänyt kuukautisveri saattaa muodostaa kiviä, jotka voivat kaivaa fisteleitä emättimen ja virtsaputken tai emättimen ja peräsuolen välille. Näiden vuoksi nainen kärsii inkontinenssista virtsan tai ulosteen poistuessa emättimen kautta (Puukka 1992, 3-4, Hakola 1993, 25, Mölsä 1994, 16). Leikatun klitoriksen seutuun kehittyy helposti kystia ja paiseita, joista yleisin on dermoidikysta.se muodostuu jos kiinni ommellun leikkaushaavan sisälle jää irtonaisia ihon osia. Dermoidikysta voi kasvaa lapsen pään kokoiseksi. Kystat voivat tulehtuessaan muuttua kivuliaiksi absesseiksi. Ympärileikkausarpeen voi sen tulehtuessa muodostua keloidiarpia, jotka saattavat olla sietämättömän tuntoherkkiä. Useita tyttöjä voidaan leikata samalla veitsellä peränjälkeen, jolloin veren välityksellä tarttuvien tautien kuten hepatiitit ja HIV tartuntariski on ilmeinen (Hakola 1993, 26, Mölsä 1994, 16). Kohtuun kertyvä veri saattaa aiheuttaa vakavia tulehduksia. Krooniseksi muuttuneet kohdun ja sen sivuelinten tulehdukset voivat johtaa hedelmättömyyteen tukkiessaan munajohtimet. Keloidiarvet, kystat ja klitorishermon neurinooma saattavat tehdä yhdynnän mahdottomaksi ja siten estää raskaaksi tulemisen. Varhaisien ympärileikkauksien aiheuttamiin psyykkisiin traumoihin liittyvä vaginismus ja yhdyntäkivut voivat myös estää yhdynnän. (Hakola, 1993, 27.)

10 3.2 Psyykkiset haitat Psyykkiset ja fyysiset seuraamukset ovat vaikeita erotella. Väkivaltaisen toimenpiteen aiheuttamat vaikutukset lapsen emotionaaliseen kehitykseen ovat merkittävät. Pelko ja kauhu kivusta, nöyryytys ja petetyksi tuleminen eivät voi olla vaikuttamatta negatiivisesti. Aiheuttaessaan seksuaalisuuden ongelmia ympärileikkaus hajottaa monen avioparin muuten tasapainoista suhdetta. Ja siten välillisesti tuottaa mielenterveydellisiä ja sosiaalisia ongelmia perheen aikuisille ja lapsille. Toisaalta tilanteeseen liittyy lupauksia uusista vaatteista, aikuiseksi tuleminen tai jokin muu arvo, joka antaa tunteen samanlaiseksi tulemisesta. Tiiviissä yhteisöllä ympärileikkaamattomaksi jääminen voi olla henkisesti raskaampi asia. Ympärileikkauksen psyykkistä traumaattisuutta vähentää sen sosiaalinen hyväksyttävyys. (Abdi 1991) 3.3 Seksuaaliset ongelmat Infubiloitaessa naiselta poistetaan seksuaaliselle mielihyvälle välttämättömiä hermoja. Klitoris on naisen erogeenisintä aluetta ja monet tutkijat ovat sitä mieltä, että ilman klitorista naisen on mahdotonta saada orgasmia. Mitä nuorempana klitoris poistetaan, sitä suurempi on vahinko, sillä lapsena ja nuorena saadut masturbaatiokokemukset ovat tärkeitä oman kehon ja seksuaalisuuden tuntemisen kannalta. Kerran poistettua klitorista ja sen erogeenistä herkkyyttä ei voida kirurgisesti korjata. Sunna- ja excisio operaatiot eivät johda täydelliseen frigidiyteen kuten infubulaatio. Klitoriksen lisäksi isot ja pienet häpyhuulet sekä emättimen ulkosuun reunat ovat tuntoherkkiä alueita. Näiden stimulaation kautta saattaa nainen, jolta on klitoris poistettu kyetä nauttimaan yhdynnästä. Toisen ihmisen läheisyyden tuottamaa psyykkistä nautinnon kokemiseen vaikuttaa myös se onko kumppani itse valitsema vai järjestetty. (Hakola 1993, 30, Tukia 1993, 10-11.) Avioliiton seksuaalielämän käynnistäminen voi kestää viikkoja.. Tuoreen aviomiehen on todistettava viriiliytensä suorittamalla vaimon avaaminen eli defibulaatio olemalla yhdynnässä hänen kanssaan.

11 Toivottomia yrityksiä voidaan jatkaa viikkoja. Nainen voidaan avata myös kirurgisesti. Avaamisen jälkeen on yhdyttävä viikkoja aktiivisesti, jotta emättimen haava ei umpeutuisi. Yleensä defibulaatiossa ammattiapuun turvautuminen on harvinaista, sillä sitä pidetään häpeällisenä. Ei ole myöskään harvinaista, että ongelmien kanssa kamppaileva aviopari päätyy anaaliyhdyntään. Miehen kohdalla kova sosiaalinen paine voi ajaa yrittämään mahdotonta ja toistuvista tuskallisista yrityksistä voi olla seurauksena peniksen kipeytyminen ja sairaalassa käynti penisruhjeiden vuoksi. (Hurskainen 1993, 3, Tukia 1993, 11, Mölsä 1994, 34.) 4. SYNNYTYS JA YMPÄRILEIKKAUS 4.1 Synnytykseen valmistautuminen Synnytysvalmennus tapahtuu neuvoloissa ryhmämuotoisena ohjauksena. Valmennus ajoittuu, mikäli mahdollista 26.-38. raskausviikolle. Ryhmämuotoisen synnytysvalmennuksen tavoitteena on valmentaa tulevia vanhempia synnytykseen ja tukea vanhemmuuteen kasvamisessa. Antaa tietoa synnytykseen liittyvistä asioista ja niiden soveltamisesta synnytystilanteeseen. Tarkoituksena on vähentää pelkoa ja jännitystä sekä ennalta ehkäistä synnytyskipua. Useimmissa sairaaloissa isä voi osallistua synnytykseen. Tukihenkilönä voi olla myös joku muu omainen tai ystävä. Yhtenä osana on tutustuminen synnytyssairaalaan sen hoitotapoihin sekä tutustuminen henkilökunnan edustajiin. Tärkeintä olisi saavuttaa myönteinen suhtautuminen synnytykseen luonnollisena perhetapahtumana (Synnytysvalmennus osana perhevalmennusta 1983, 3). Synnytyskivun on todettu osittain olevan kulttuuriimme kuuluva opetuksen ja asenteiden muovaama hankittu ominaisuus. Kipua aiheuttaviin ärsykkeisiin ei valmennuksella voida vaikuttaa sen sijaan kivun kokemisen muut osatekijät ovat psyykkisesti säädeltävissä.

12 (Synnytysvalmennus osana perhevalmennus 1983, 7-8.) Käytössä olevan menetelmän avulla synnytyksestä pyritään tekemään äidille mahdollisimman myönteinen elämys. Äidin tulisi aktiivisesti osallistua tapahtumaan sen kaikissa vaiheissa niin, että hän pystyisi synnyttämään mahdollisimman hallitusti ja lapsi syntyisi turvallisesti. Valmennuksessa pyritään siihen, että äiti tietää ja ymmärtää synnytykseen kulun ja osaa soveltaa tiedot käytäntöön. Perhekeskeisyys ja vanhemmuuteen kasvaminen ovat olennaisia valmennuksessa. (Eskola, Hytönen, Komulainen 1999, 61.) 4.2 Synnytyksen vaiheet Synnytyksellä tarkoitetaan kohdunsuun avautumista ja sikiön, istukan ja kalvojen poistumista kohtuontelosta ympäristöön. Synnytys jaetaan kolmeen vaiheeseen: avautumisvaihe, ponnistusvaihe ja jälkivaihe. Ensisynnyttäjän synnytys kestää keskimäärin 10-14 tuntia, uudelleen synnyttäjällä 6-10 tuntia. (Eskola & Hytönen 1997, 307.) Avautumisvaiheen kesto lasketaan yleensä säännöllisten, 10 minuutin välein toistuvien supistusten alkamisesta kohdunsuun täydelliseen aukeamiseen eli 10 senttimetriin. Kätilö tutkii kohdunsuun tilaa ja lapsen asemaa synnytyskanavassa noin kahden tunnin välein ja tarpeen mukaan. Yleensä avautumisvaiheen alkupuolella supistukset tulevat harvemmin, noin viiden minuutin välein ja kestävät noin 30 sekuntia. Synnytyksen edetessä supistukset tihenevät ja pitenevät. (Eskola ym. 1997, 308-309, Stakes 1995, 26.) Kun kohdun suu on täysin auki, alkaa ponnistusvaihe. Tämä vaihe alkaa edellisen vaiheen päättymisestä ja loppuu lapsen syntymään. Kun äiti saa ponnistusluvan on yhden supistuksen aikana ponnistettava 3-5 kertaa välillä nopeasti hengittäen. Kun lapsen pää alkaa painaa välilihaa ja venyttää sitä, tehdään usein, varsinkin ensisynnyttäjälle paikallispuudutuksessa välilihan leikkaus.

13 Se estää kudosten repeämisen. Usein tässä vaiheessa kätilö kehottaa synnyttäjää lopettamaan ponnistamisen hetkeksi, jotta hän voi varovaisesti auttaa lapsen pään synnytyskanavasta. Tämän jälkeen autetaan lapsen hartiat kumpikin erikseen, jolloin äiti saa taas hiukan ponnistaa. Lopuksi autetaan koko lapsi. Ponnistusvaihe kestää ensisynnyttäjillä yleensä noin 20-30 minuuttia, uudelleen synnyttäjillä vain noin 10 minuuttia. (Stakes 1995, 26 ja Eskola ym. 1997, 307.) Jälkeisvaihe alkaa lapsen synnyttyä ja päättyy jälkeisten eli istukan napanuoran ja kalvojen syntymiseen. Jälkeisvaihe kestää normaalisti muutamasta minuutista puoleen tuntiin. Synnytyskokemus on hyvin kokonaisvaltainen elämys, jonka lapsen syntyminen äidissä herättää. Se on äidin subjektiivinen kokemus, raskauden ja äitiyden kulminaatiokohta. Lapsi on synnytyksessä todellisempi kuin koskaan. Synnytyskokemuksen on tulkittu heijastavan myös sitä, miten nainen kokee äitiytensä ja miten hän on onnistunut työstämään raskauteen liittyvät kehitystehtävänsä. (EMT) Psykoanalyyttisen teorian mukaan raskaus on yksi naisen elämän keskeinen käännekohta, kehityskriisi. Se miten nainen elää tämän vaiheen vaikuttaa hänen oman persoonallisuutensa kehitykseen ja luo pohjaa hänen suhtautumisellaan tulevaan lapseen. Synnytys heijastaa juuri tuon kriisivaiheen työskentelyä. Ristiriitaiset tunteet liittyvät jokaisen naisen äidiksi tulemiseen. Se, miten äiti voi kohdata oman tunteensa ja käsitellä niitä tai se, miten hän pyrkii vapautumaan tunteistaan, vaikuttaa sekä äidin kokemuksiin ja perhesuhteisiin että synnytykseen. (EMT) Synnytyshuoneen henkilökunta vaikuttaa omalla toiminnallaan synnytyskokemukseen. Äitien ja isien arvioita synnytyshuoneen henkilökunnan tavasta suhtautua heihin ja käsitellä heitä. En olisi enää yksin jaksanut, jollei ihana kätilö olisi tukenut ja opastanut minua koko ajan. (Eskola 1993, 123, Nieminen ym. 1983, 67, 72, 83.)

14 Heti lapsen synnyttyä äidille annetaan kohtua supistava pistos istukan irtoamiseksi ja veren vuotojen ehkäisemiseksi. Supistukset irrottavat istukan noin 5-10 minuutissa. Istukka poistetaan napanuorasta kevyesti vetämällä tai kohdun päältä painamalla. Kätilö tarkastaa jälkeiset, ettei paloja niistä ole jäänyt kohtuun. Välilihan leikkaushaava ja mahdolliset repeämät ommellaan paikallispuudutuksessa. Äiti ja lapsi saavat olla synnytyssalissa tarkkailtavana noin kaksi tuntia synnytyksen jälkeen, jonka jälkeen heidät siirretään osastolle. (Eskola ym. 1993, 127-128.) Kokemukset ovat kokijoilleen tosia. Samasta tilanteesta voi muodostua hyvin erilainen kuva. Nainen käy kokemustaan läpi vielä pitkään synnytyksen jälkeen ja se muuttuu ajan myötä. Kokemuksia kuvaavat synnytyskertomukset ovat osa naisten kulttuuria. Näillä he välittävät toisilleen synnytykseen toimintamallejaan. Jos äiti kokee synnytyksen positiiviseksi j onnistuneeksi tapahtumaksi, tämä tunne estää hänen selviytymistään myöhemmin. Päinvastaisessa tapauksessa negatiivisten tunteiden käsittelyyn kuluu energiaa, ja nainen saattaa koko elämänsä tuntea itsensä epäonnistuneeksi synnyttäjäksi. Lisäksi synnytyskokemukseen vaikuttavat suhtautuminen omaan naisellisuuteen, perhevalmennuksessa saadut tiedot, taidot ja asenteet, äidin reagointi kipuun, kivunlievitystä koskevat odotukset ja sen onnistuminen, miehen tai tukihenkilön läsnäolo sekä vastasyntyneen vointi. (Hartikainen ym. 1994, 261, 262.) 4.3 Synnytysongelmat Haastatellessamme M. Mölsää hän selvitti meille joitakin yleisimpiä ympärileikkaukseen liittyviä ongelmia synnytyksessä ja raskaudessa. Ympärileikattu vulva on menettänyt joustokykynsä. Tämä voi viivästyttää synnytyksen ponnistusvaihetta. Tämä lisää lapsen hapenpuutetta, jonka seurauksen voi olla aivovaurio tai kuolema tai hätäsektio.

15 Ympärileikkaus on tutkitusti syypää äidin synnytyskuolemaan. Se aiheuttaa synnytysrepeämiin liittyvää verenhukkaa, sokki ja kuolema. Myös äidin emätin ja kohdunkaula voivat vaurioitua. Lisäksi ympärileikkaus nostaa infektioriskiä. Äiti- ja lapsikuolleisuus tyttöjen ympärileikkausta harjoittavissa maissa on korkeinta maailmassa. UNISEF 1994 (Äidin kuolema/100 000 synnytystä). Ympärileikatuille naisille on vaikea tehdä sisätutkimuksia. Varsinaisia synnytysongelmia tulee ponnistusvaiheessa joustamattoman arpikudoksen vuoksi. Ponnistusvaihe pitkittyy lisäten lapsen hapenpuutteesta aiheutuvan aivovaurion ja menehtymisen riskiä. Myös äidin henki on vaarassa. Yleisin synnytyskomplikaatio on sisäisistä repeämistä johtuvista verenvuodoista. (Abdalla 1983, 26-27, Dorkeena Elwarthy 1992, 22, Koso-Thomas 1990, 55-56, Rushwan 1990, 24). Emättimen ja virtsaputken tai emättimen ja peräsuolen välille syntyvä fisteli, joka aiheutuu paineesta ponnistuksen aikana, aiheuttaa ongelmia seuraavissa raskauksissa, koska emättimestä tihkuu virtsaa kohtuun. (EMT) Inkontinenssivaiva on kiusallinen ja aiheuttaa sosiaalisia ongelmia naiselle. Ympärileikatun naisenkatetrointi on vaikeaa, koska virtsaputken suu ei ole näkyvissä. (EMT) Infibulaatioarpi on aina avattava ja sen lisäksi on tehtävä tarpeeksi iso episiotomia. Yleensä infibiloidut naiset tulevat raskaaksi infibuloituna ja sen takia he pelkäävät usein synnyttämistä olosuhteissa, joissa kätilöt ja lääkärit eivät ole tottuneet avustamaan ympärileikattuja synnyttäjiä. Pahojen repeämien vaara onkin todellinen, jos auttajalla ei ole kokemusta ympärileikkauksen synnytykseen tuomista erityisongelmista. (EMT) Ammatillista apua defibulaation tekemiseen tulisi aktiivisesti tarjota. Neuvolan terveydenhoitajan vastaanotolla olisi hyvä mainita, että sairaalassa tehty arven avaaminen ennen raskautta helpottaisi gynekologista tutkimusta ja näytteenottoa,

16 virtsaaminen on helpompaa ja nopeampaa, tulehdusriskit, synnytyksen vaarat vähenevät ja yhdyntä tulee kivuttomaksi. (Hakola 1993 26, 27.) 4.4 Fyysinen ja psyykkinen toipuminen synnytyksen jälkeen Synnytys on sekä fyysisesti että psyykkisesti rasittava tapahtuma. Äiti on synnytyksen jälkeen levon tarpeessa. Kuitenkin jo noin kahden tunnin jälkeen synnytyksestä on syytä lähteä liikkeelle, jotta verenkierto paranee, suolen ja virtsarakon toiminta helpottuvat, veritulppien muodostuminen estyy sekä fyysinen ja psyykkinen aktiviteetti lisääntyvät. (Saarikoski 1994, 179.) Äidin mielentila synnytyksen jälkeen on herkkä ja pienetkin asiat voivat aiheuttaa masentuneisuutta ja itkunpuuskia. Lapsen vointi aiheuttaa herkästi huolestuneisuutta. Psyykkisen herkistymisen taustalla on valtava steroidien määrän väheneminen istukan poistumisen jälkeen. Kolmantena - viidentenä päivänä synnytyksestä mieli on herkimmillään ja itku voi tulla ilman selvää syyyhteyttä. Synnytys on huipentuma naisen elämässä ja siihen kuuluu myös psyyken voimakas reagointi.(saarikoski 1994, 179.) Lapsivuodeaikana tulehdusriski on infibuoidulla naisella suurempi kuin leikkaamattomilla. Näin on etenkin mikäli infibulaatio on ommeltu jälleen tiukasi kiinni. Yleensä Somaliassa nainen on erikoisasemassa 40 vuorokautta synnytyksen jälkeen. Tämä aika on tarkoitettu synnytyksestä toipumiseen. Nainen ei lähde ulos. Hoidossa auttaa joku toinen nainen, yleensä sukulainen. Lapsivuodeaikana naisella on erikoisruokavalio. Se koostuu mm. maksasta, vuodenlihasta ja ruoista, jotka sisältävät runsaasti vitamiineja.

17 5. TUTKIMUKSEN TOTEUTUS 5.1 Aikaisemmat tutkimukset Päivi Hakola (1993) on tutkinut naisten ympärileikkauksen tuomia uusia terveyskasvatuksellisia haasteita Suomessa. Lähinnä terveydenhuollolle suunnatussa osassa afrikkalaista kulttuuria on tutkimuksessa pohdittu taloudellisten, esteettisten, moraalisten ja uskonnollisten asioiden kannalta, joiden varassa perinne sitkeästi elää. (Hakola 1993). Tutkimuksen näkökulma on ollut humaani ja empaattinen. Tutkimustuloksen mukaan terveydenhuollon ympärileikatun naisen kohtaaminen voi olla vaikeaa. Kommunikaation esteenä on osaltaan terveydenhuollon omat tunteet, torjuntaa pelkoa ja ehkä raivoakin. Mulki Mölsä (1994) on tutkinut tyttöjen ympärileikkauksen hoitoa ja ehkäisyä Suomessa. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää somalityttöjen ympärileikkausten aiheuttamat terveysongelmat sekä miten hoitaa ympärileikattuja naisia. Tutkimuksessa on myös selvitetty ympärileikkauksen yleisyyttä ja mielipiteitä sen tarpeellisuudesta. Tutkimuksen tulosten mukaan kaikki tutkimuksessa mukana olleet 130 naista olivat tyytyväisiä ympärileikkaukseensa sekä pitivät sit tarpeellisena myös omille tyttärilleen (Mölsä 1994 6,8). 5.2 Tutkimustavoitteet ja tutkimusongelmat Omassa tutkimuksessamme naisten ympärileikkauksista ja synnytysongelmista tavoitteena on tuottaa sellaista kulttuurista tietoa mitä suomalaiset terveydenhoitajat voivat hyödyntää työskennellessään ympärileikattujen naisten kanssa. Tavoitteena on myös selvittää naisten ympärileikkauksen aiheuttamia haittoja synnytyksille. Synnytykset ovat erityisen kriittisiä ympärileikatuille naisille. Suomessa on paljon ympärileikattuja naisia pakolaisten, siirtolaisten ja muiden maahanmuuttajien saapumisen myötä Tutkimuksessamme pyritään myös

18 selvittämään ovatko Somaliasta saapuneet ympärileikatut naiset Suomessa pystyneet sopeutumaan suomalaisten raskaus- ja synnytyskäytäntöön. Tutkimusongelmat ovat: 1. Minkälaisia kokemuksia on Somalinaisilla ympärileikkauksesta? 2. Minkälaisia ongelmia ympärileikatuilla naisilla liittyy raskauteen ja synnytykseen? 3. Mitkä ovat Somalinaisten kokemukset suomalaisesta raskaus- ja synnytyskäytännöstä? 5.3 Tutkimusmenetelmä 5.3.1 Teemahaastattelu Tutkimusmenetelmänä olemme käyttäneet teemahaastattelua. Teemahaastattelu on puolistrukturoitu haastattelu, joka sopii erinomaisesti käytettäväksi kun tutkimuksen kohteena ovat emotionaalisesti arat aiheet ja kun halutaan selvittää heikosti tiedostettuja seikkoja ja kun tutkitaan ilmiöitä, joista haasteltavat eivät päivittäin ole tottuneet keskustelemaan. Esim. arvostuksistaan, aikomuksistaan ja ihanteistaan. (Hirsijärvi, Hurme 1985, 35.) Haastattelunmenetelmän ominaispiirteitä seuraavasti: 1. Tiedetään, että haastateltavat ovat kokeneet tietyn tilanteen. 2. Tutkittavan ilmiön oletettavasti tärkeitä osia, rakenteita, prosesseja ja kokonaisuutta on alustavasti selvitetty. 3. On päädytty tiettyihin oletuksiin tilanteen määräävien piirteiden seurauksista siinä mukana olleille. 4. Kehitetään haastattelurunko ja suunnataan haastattelu tutkittavien henkilöiden subjektiivisiin kokemuksiin tilanteista, jotka tutkija on ennalta analysoinut. (Hirsijärvi, Hurme 1985, 35-36.).

19 Haastateltavien tulee saada tuoda esille kaikki haluamansa näkökohdat, jolloin haastattelusta tulee mahdollisimman laaja-alainen. Haastateltavien reaktioiden tulisi olla mahdollisimman spesifisiä ja ominaisia. (Hirsijärvi, Hurme 1985, 36.) Haastattelun tulisi auttaa haastateltavia kuvaamaan ilmiön tunnepitoisia, asenteellisia ja arvoituksellisia merkityksiä, mikä antaisi haastattelulle syvyyttä. Samalla tulisi selvittää missä määrin haastateltava on paneutunut ilmiöön. Haastateltavien ominaisuudet ja aikaisemmat kokemukset olisi selvitettävä, koska ne määräävät niitä merkityksiä, joita he ilmiöille antavat. (Hirsijärvi, Hurme 1985, 36.) Teemahaastattelussa aihepiirit teema-alueet ovat tiedossa, mutta strukturoidulle haastattelulle omainen kysymysten tarkka järjestys ja muoto puuttuu. Teemaalueluettelo perustuu teoreettisten pääkäsitteiden spesifioituihin (eriteltyihin) alakäsitteisiin. Teema-alueet ovat väljiä. Ne toimivat haastattelutilanteessa muistilistana ja tarpeellisena keskustelua ohjaavana kiintopisteenä. Niiden pohjalta keskustelua voi syventää, jolloin ilmiöön sisältyy moninainen rikkaus paljastuu. Kysymykset ovat arvonnaisia ja ne jaetaan tosiasiakysymyksiin ja mielipidekysymyksiin. (Hirsijärvi, Hurme 1985, 36, 41-42.) Teemahaastattelulla on myös haittoja. Se on epätaloudellinen menetelmä koska haastateltavien määrä on teemahaastattelussa melko pieni ja kustannukset yksikköä kohden ovat suurehko. Työmäärä analyysivaiheessa on suuri ja edellyttää tutkijan suurta paneutumista ilmiöön.(hirsijärvi, Hurme 1985, 35.) 5.4 Kohderyhmä Kohderyhmänämme olivat ainoastaan somalialaiset naiset, koska meidän oli vaikea löytää muiden maiden ympärileikattuja naisia. Haastattelimme siis Somalinaisia, joille on tehty faraonin ympärileikkaus, ja jotka ovat synnyttäneet lapsia. Tutkittavat olivat 22, 24, 28, 30, 31 ja 34 vuoden ikäisiä ja äidit olivat avioliitossa. Kaksi äideistä oli ensisynnyttäjää, yhdellä neljäs, kahdella viides ja

20 yhdellä kuudes synnytys. Yksi äiti oli synnyttänyt 4 lasta Somaliassa ja muut synnytykset olivat tutkimushetkellä tapahtuneet Suomessa. Äidit olivat asuneet Suomessa 4-9 vuotta. Kaikki haastateltavamme olivat käyneet peruskoulun ja lisäksi kaksi äitiä oli käynyt lukion Somaliassa. Kolme äitiä oli suorittanut Suomessa lähihoitajan ammattitutkinnon. Yksi äiti oli käynyt lukion ja kaksi äitiä olivat kotirouvia. Haastateltavat olivat meille tuttuja jo ennestään ja heihin otimme yhteyttä soittamalla ja sopimalla haastatteluajankohdan. Kaikki naiset asuvat pääkaupunkiseudulla. Tutkimustuloksissa olevien suorien lainauksien perässä on suojakoodi ilmoittamassa kenen äidin lainaus on siihen otettu. Me haastattelimme 3 henkilöä Deqan kodissa ja 3 henkilöä haastattelimme heidän kotonaan somalikielellä. Nauhoitimme sekä käänsimme haastattelut suomenkielelle. Haastattelut kestivät 40-60 minuuttia. 5.5 Aineistoanalyysi Kvalitatiivisessa tutkimuksessa voidaan käyttää sisällön analyysiä. Se on menetelmä, jonka avulla tehdään valideja päätelmiä aineistosta ja joka auttaa tutkittavien tapahtumien, kohteiden ja ilmiöiden ymmärtämisessä. (Pietilä 1973). Analyysivaihe koetaan usein aikaa vieväksi ja tuskalliseksi prosessiksi. Tutkimusaineisto analysoitiin. Sisällön analyysi aloitettiin mahdollisimman pian keruuvaiheen jälkeen. Tällöin aineisto on vielä tuore ja inspiroi tutkijaa (Hirsijärvi ja Hurme 1995, 108). Kävimme kysymykset läpi kohta kohdalta ja jokaisesta vastauksesta alleviivasimme tärkeimmät käsitteet. Sen jälkeen kokosimme teemat, joiden pohjalta kirjoitimme analyysin tuottamat tulokset.

21 5.6 Tutkimuksen luotettavuus Sisällön validius taataan riittävällä kysymysten ja lisäkysymysten määrällä. Haastattelijoista aiheutuvat virheet minimoidaan käyttämällä samoja haastattelijoita, jolloin esimerkiksi kysymysten omaksunta on sama. Tutkittavan joukon tunteminen ja riittävä haastattelujen määrä on luotettavuuden kannalta tärkeää. Aika, jonka tutkija viettää haastateltavan parissa on myös tärkeä tekijä. Mitä enemmän aikaa on, sitä paremmin tutkija pystyy tulkitsemaan tutkittaviensa merkityksiä. Tulokset ja todellisuus vastaavat hyvin toisiaan. Koska todellisuuden moniilmeisyys tulee esiin teemahaastattelussa, haastateltavien todelliset ajatukset ja kokemukset tulevat hyvin esiin. Teoreettista viitekehystä vastaavien muuttujien muodostaminen ja haastateltavien maailman kuvan tavoittaminen on olennaista menetelmän luotettavuuden kannalta. (Hirsijärvi ja Hurme 1985, 128-130.) Laadullisen tutkimusprosessin arviointi kohdentuu koko tutkimusprosessiin, sen eri aiheisiin ja raportointiin. Se ei noudata tarkkoja sääntöjä, koska jokainen tutkimus on ainutkertainen ja tilannesidonnainen. Luotettavuuden tarkastelu alkaa tutkimustehtävän tarkastelusta ja siitä, antaako tutkimusaineisto vastauksen tutkimuskysymykseen tai onko tutkimustehtävä ollut mahdollista ratkaista halutun aineiston avulla. Laadullinen tutkimus on pätevä jos sillä saadaan tietoa siitä ilmiöstä, josta oli tarkoituskin saada tietoa.(krause ja Kiikkola 1996, 67-70.) Tämän tutkimuksen luotettavuutta lisäävät seuraavat seikat: yhteinen kieli, yhteinen kulttuuritausta ja sama sukupuoli. Kaikki tutkimukseen osallistuneet kuusi Somalinaista ovat asuneet Suomessa jo melko pitkään. Koska haastateltujen naisten koulutustaso on melko korkea ja osa naisista on opiskellut Sosiaali- ja terveydenhuoltoalalla, nämä tekijät vaikuttavat varmasti heidän mielipiteisiinsä naisten ympärileikkauksesta. Tutkimustuloksia ei voi myöskään yleistää, koska otos naisten ympärileikkauksesta on ollut niin pieni.

22 Lisäksi haastateltavat ovat olleet meille tuttuja jo ennestään, mikä on helpottanut arkaluonteisiin kysymyksiin vastaamista. Haastatteluilmapiiri oli mielestäni avoin. Äidit suostuivat mielellään haastateltaviksi ja vastasivat kysymyksiin luontevasti. Haastatteluihin käytetty aika oli mielestäni riittävä. 5.7 Tutkimuksen eettisyys Aluksi kerroimme, että kyseessä on päättötyömme. Työhön ei tule mitään sellaisia tietoja, mistä haastateltavat voisi tunnistaa. Haastattelunauhat hävitetään tutkimuksen valmistuttua. Valitessamme tutkimusjoukkoa huomioimme tutkimuksen tekoon liittyvät eettiset seikat. Tutkittaville on selkeästi ilmaistava, että tutkimukseen osallistuminen on vapaaehtoista ja että tutkittavilla on mahdollisuus kieltäytyä tutkimuksesta tutkimuksen missä vaiheessa tahansa (Wilson 1989). Tähän tutkimukseen osallistuneet naiset olivat halukkaita osallistumaan. Granforsin mukaan tutkijan tiedon saanti on suuresti riippuvainen mahdollisimman syvän luottamuksen luomisesta tutkijoiden ja haastateltavien välille. Havaintojen tekoon perustuvassa tutkimuksessa eettiset ongelmat keskittyvät lähinnä siihen kysymykseen, miten pitkälle tutkija on oikeutettu tunkeutumaan ihmisen yksityiselämään. (Grönfors 1982, 193-194). Tämä meidän tutkimuksemme käsitteli naisten ympärileikkausta, joka on hyvin arka ja intiimi aihe. Koimme kuitenkin saavuttaneemme luottamuksellisen suhteen jokaiseen haastateltavaan.

23 6. TUTKIMUSTULOKSET 6.1Ýmpärileikkaukseen liittyviä muistoja Jokainen kuudesta äidistä oli infubuloitu eli hänelle oli suoritettu faraonistyyppinen leikkaus 7-8 vuotiaana. Leikkaus tapahtui viidellä äidillä kotona, yhdellä sairaalassa ja yhden äidin leikkaaja oli lukutaidoton henkilö ja loput leikkaajat olivat lääkäreitä ja kätilöitä. Viidelle äidille oli käytetty paikallispuudutusta, yhdelle naiselle ei leikkaaja ollut käyttänyt puudutusta. Kaikille äideille tehtiin ympärileikkaus jossakin kaupungissa Somaliassa. vanha täti odotteli pöydän ääressä leikkaamista. Hänellä oli veitsi (sakiin) kädessä. Hän sanoi: ei satu toimenpide tapahtui ilman puudutusta pahinta oli kun hän tuli tarkastamaan haavan. onko leikkaus onnistunut? mutta hän sanoi, ettei haava mennyt kiinni kunnolla jouduin uudestaan leikkaukseen (3) olin odottanut, että minut ympärileikataan, mutta leikkauksen jälkeen oli kauheaa kipua, virtsakirvelyä ja vaikeaa muistan, että olin pissannut potalle ja jalat piti olla aina suorina koska en saanut jalkoja koukkuun tai pysynyt seisomaan. Yöllä sidottiin jalat yhteen, ettei leikkaushaava avautuisi en muista tarkkaan, viikkoja olin maannut patjalla, koska ympärileikatut tytöt eivät saa nukkua sängyssä, koska se on pehmeä ettei haava aukeaisi (2) leikkauksen aikana vahvat naapurinrouvat pitivät kiinni käsistä ja jaloista, vaikka puudutettiin silti kun puudutuksen vaikutus lakkasi tuntui kipua virtsauskirvelyt hmmm kirvellyt paljon pissaa tullut tippoina aaa joka tippa aaa!!! (5)

24 6.2 Yleiset ongelmat 6.2.1 Yhdyntä Kaikki haastateltavat olivat kokeneet ennen yhdyntää virtsaamisvaikeuksia, kuukautiskipuja josta seuraa pahoinvointia, ruokahaluttomuutta, suoliston ja alavatsan vaivoja. Kuukautisvuodon aikana joutuu syömään noin purkillisen kipulääkettä. Lisäksi viideltä haastateltavista oli jouduttu ensimmäisen synnytyksen yhteydessä avaamaan infibulaatioarpi. oli kova kipu hääyöstäni lähtien Kolmen viikon aikana en pystynyt kävelemään kunnolla koska leikkausarpi hankaantui (1) en nauttinut ensimmäisessä yhdynnässä, päinvastoin oli kovaa kipua ja kärsimystä (3) ensimmäinen yhdyntä oli kovaa kipua, en kestänyt yhdyntää kivun vuoksi joten mieheni ja minä lähdimme sairaalaan avaamaan (4) aluksi oli kauheaa ja melkein sokki, jatkui kuukausia mutta synnytyksen jälkeen yhdyntä ja kuukautiskivut helpottivat (6) Aikaisemmat tutkimustulokset väittävät, että on melkein mahdotonta saada orgasmia jos naiselle on tehty faraoninen ympärileikkaus. Meidän haastateltavamme kuitenkin sanovat, että jokainen heistä kokee tulleensa tyydytetyksi yhdynnässä ja he ovat kokeneet orgasmin. Kyllä nautin ja saan orgasmin (1) Jumala loi, että mies ja nainen nauttivat seksistään (5) Tarkoittaen että hän tai nainen ja mies luonnostaan nauttii seksistä.

25 6.3 Ongelmat raskauden ja synnytyksen aikana Selvitimme, ettei ympärileikkaus aiheuta mitään ongelmia raskauden aikana. Yleisiä raskaudelle tyypillisiä oireita äidit kokevat ruumiillisia että psyykkisiä muutoksia esimerkiksi rintojen aristamista, väsymystä, pahoinvointia, ärtymystä sekä mielialojen vaihtelua. Gynekologisissa tutkimuksissa viisi äitiä koki kivuliaana ensimmäisen raskauden aikana. Lääkärit eivät tiedä miten kipeä se on he työntävät vaan sormen (1) Yksi haastateltavista sanoi, että hän tuli raskaaksi ennen avausleikkausta. Hän koki voimakasta kipua sisätutkimuksessa koska ei olut avattu. Hänelle oli tehty keisarinleikkaus koska hänellä on pieni lantio, eikä siksi pystynyt synnyttämään normaalisti. Nyt synnytyksen jälkeen hän aikoo tehdä avausleikkauksen eli defibulaatin. Kaikki haastateltavat olivat käyneet perhevalmennuskurssin, jonka tarkoituksena on valmentaa tulevia vanhempia synnytykseen ja tukea vanhemmuuteen kasvamisessa. Kaikki äidit olivat tyytyväisiä, että he saavat valmennusta. Somaliassa ei yleensä ole perhevalmennuskursseja, vaan äidit ja naapurinrouvat kertoivat omia synnytyskokemuksiaan ja synnytykseen liittyviä tapahtumia. Lisäksi kaksi äitiä toivoisivat lisää käytännön harjoittelua esimerkiksi asento- ja rentoutusharjoituksia. Yhden äidin mielestä synnytysvalmennuksessa annettu kuva synnytyksestä ei vastannut hänen synnytyskokemuksiaan. Teoreettisesti oli eri vaihtoehtoja eri asentoihin synnytyksessä, mutta käytäntö oli erilaista. Neuvolassa näytetyllä videolla oli tilanne niin rauhallinen, mutta synnytyssairaalassa ei ollut näin. Viisi haastateltavaa oli tullut raskaaksi ennen avausleikkausta, yksi avausleikkauksen jälkeen. Jos ympärileikattu nainen on Islam-uskoinen hänelle voi olla tärkeää, että synnytystä avustava kätilö ja lääkäri ovat naisia. Hänellä on vaikeaa, lähes

26 mahdotonta näyttää vartalonsa intiimialueita muille kuin aviomiehelleen. Yksi haastateltava, joka käyttää huntua ja peittää kasvonsa kertoo, että hän on synnyttänyt täällä ja kätilönä oli mies. Nainen ei halunnut riisua ja ottaa kasvosuojustaan uskonnon ja kulttuurin takia mieskätilön läsnäollessa. Synnytyksessä hänellä oli vaikea hengittää kasvot peitettynä. Hän olisi halunnut mieluummin naiskätilön, mutta se ei ollut silloin mahdollista. synnytyksessä oli vaikeaa. En pystynyt hengittämään olin hengittänyt raskaasti. Pyysin naiskätilöä, mutta se ei ollut mahdollista, hän ei ollut työvuorossa (5) Somaliassa synnyttäneet äidit pääsevät synnytyksen jälkeen kotiin ellei komplikaatioita ole tullut. Ainoastaan leikatut äidit jäävät sairaalaan pitemmäksi aikaa. Suomessa synnyttäminen on paljon turvallisempaa ja huomattavasti korkeatasoisempaa. Lapsikuolleisuus on pienempi kuin Somaliassa. Yleensä Somaliassa miehet eivät osallistu synnytykseen. Syyksi sanottiin, että se on naisten asia. Somaliassa naisella oli oma tukiverkosto, joka täällä Suomessa puuttuu. Siksi isän on hoidettava sekä naista että lapsia. Täällä Suomessa isät osallistuvat sekä synnytysvalmennukseen että synnytykseen. Haastatelluista yhden äidin mielestä ei ole hyvä että mies osallistuu synnytykseen. ensimmäisessä synnytyksessäni Somaliassa oli äitini mukana synnytyssairaalassa. Äitini pyysi kätilöä, että hän infibuloi minut uudestaan. Minä en pystynyt kieltäytymään koska kunnioitin äitini mielipidettä, mutta kun hän lähti katsomaan vauvaa, sanoin hiljaisella äänellä: ei tarvitse ommella uudestaan, mutta pyysin että asia pysyisi salassa, eli siitä ei saa kertoa äidilleni (6)

27 6.4 Suomalaisen terveydenhuollon kohtaaminen Kaikki äidit olivat tyytyväisiä Suomen terveydenhuoltoon. Ongelmia ei tullut paljoa esille. Joskus oli ollut kommunikaatiovaikeuksia. Kysyttiin miten äidit haluaisivat suomalaisen terveydenhuoltojärjestelmän välittävän tietoa ympärileikkauksen aiheuttamista ongelmista raskauden ja synnytyksen aikana. Äidit katsoivat, ettei tarvitse lisää tietoa koska se on heille tuttua. Sen sijaan he toivoisivat, että suomalaiselle terveydenhuoltohenkilöstölle kerrottaisiin enemmän ympärileikattujen naisten synnytyksestä kun synnytyksen avustajana on kokematon kätilö, joka ei koskaan ole nähnyt tai synnyttänyt ympärileikattua naista voi tulla ongelmia. Vaikka tähän asti ympärileikattuja naisia on hoidettu erinomaisesti pätevien ja kokeneiden kätilöiden avulla. 6.5 Tyttöjen ympärileikkaaminen Vertaillessamme Mölsän tutkimustuloksia omiin tutkimustuloksiimme havaitsimme huomattavan eron naisten mielipiteissä ympärileikkausta kohtaan. Mölsä on haastatellut 130 naista. Hänen haastateltavansa olivat sekä koulutettuja että kouluttamattomia. Meillä oli haastateltavina 6 naista, jotka kaikki olivat koulutettuja. Mölsän tutkimus on tehty vuonna 1994, jolloin äidit olivat asuneet Suomessa vasta vähän aikaa ja he halusivat säilyttää vanhat kulttuuritraditionsa. Silloin äidit eivät vielä ymmärtäneet ympärileikkauksen haittoja koska se oli ollut yleinen tapa Somaliassa. Nykyään äidit ovat saaneet koulutusta ja valistusta ja he ovat samalla ymmärtäneet, että ympärileikkauksesta ei ole mitään hyötyä. Suomessa ei myöskään ole sellaista kulttuuripainetta ympärileikkauksen puolesta, joka Somaliassa olisi ollut. Päinvastoin kuin Mölsän tutkimuksessa kaikki meidän haastattelemamme naiset olivat valmiita luopumaan vanhasta kulttuurista, joka tuli Egyptistä. Kaikki äidit kokivat faraonin ympärileikkauksen aiheuttavan fyysisiä vaivoja, eivätkä halunneet tyttäriensä kokevan samaa. He sanoivat, että ympärileikkaus ei ole