TAPAUSSELOSTUS Minna Hyvärinen, Tytti Raudaskoski, Aydin Tekay ja Riitta Herva Vatsaonteloraskaus on diagnostinen haaste Kohdunulkoinen raskaus on tavallinen syy raskauden keskeytymiseen. Vatsaonteloraskaus on erittäin harvinainen kohdunulkoisen raskauden muoto: sen esiintyvyys on 2 6/100 000 raskautta kohden. Se on edelleen harvinaisuutensa vuoksi diagnostinen haaste lääkäreille parantuneista kuvantamismenetelmistä huolimatta. Suomessa ei ole tietääksemme aikaisemmin julkaistu kuvausta vatsaonteloraskaudesta, jossa sikiö on kehittynyt normaalisti ja syntynyt elävänä. Kuvaamme tapauksen, jossa vatsaonteloraskaus todettiin 30. raskausviikolla magneettitutkimuksella. Terve tyttövauva syntyi laparotomiateitse raskausviikolla 30 + 3. 2448 Kohdunulkoinen eli ektooppinen raskaus on tavallinen syy raskauden keskeytymiseen ja voi johtaa gynekologiseen hätätilanteeseen (Gurel ym. 2007). Kohdunulkoisessa raskaudessa hedelmöittynyt munasolu voi kiinnittyä minne tahansa kohtuontelon ulkopuolelle. Suomessa kohdunulkoisen raskauden esiintyvyys on 84 tapausta sataatuhatta 15 44-vuotiasta naista kohti vuodessa, ja osuus kaikista raskauksista on vain 2 % (Kohdunulkoinen raskaus: Käypä hoito suositus 2008), ja näistä ras kauksista 95 % sijaitsee munanjohtimessa. Muita mahdollisia paikkoja ovat munasarja, kohdunkaula, keisarileikkauksen kohtuarpi ja vatsaontelo (Walker 2007). Vatsaonteloraskaus, jossa sikiö ja istukka sijaitsevat vapaassa vatsaontelossa, on erittäin harvinainen. Sen osuus kaikista kohdunulkoisista raskauksista on alle 1 %. Vatsaonteloraskauksien osuus kaikista raskauksista on 1/15 000 40 000 (Mäkinen 2004, Ylikorkala ja Kauppila 2004). Taulukossa 1 esitetään kaikki vuosina 1990 2007 elävän lapsen syntymään johtaneet vatsaonteloraskaudet. Valtaosassa kohdunulkoisista raskauksista on todettavissa jokin riskitekijä, kuten infektion tai kirurgisen toimenpiteen aiheuttama munanjohdinvaurio, hedelmättömyys ja sen hoidot, korkea ikä tai tupakointi (Tay ym. 2000, Walker 2007). Aikaisemman kohdunulkoisen raskauden merkitys riskitekijänä on vähentynyt alkuvaiheen parantuneen diagnostiikan ja säästävien toimenpiteiden kuten salpingostomian (munanjohtimen avauksen) ansiosta (Walker 2007). Hedelmöittyneen munasolun kiinnittymistä vatsaonteloon näyttäisivät edistävän kierukan käyttö, endometrioosi vatsakalvolla, Ashermanin syndrooma ja aiempi kohdunulkoinen raskaus (Goldman ym. 1988, Siegle ja Jack 2006). Koeputkihedelmöityksellä alkaneissa raskauk sissa on kuvattu esiintyneen useita heterotooppisia raskauksia, jossa käynnistyy samanaikaisesti sekä kohdunsisäinen että kohdun ulkoinen ja jopa vatsaonteloraskaus (Knop man ym. 2007, Shojai ym. 2007). Suuri osa raportoiduista vatsaonteloraskauksista onkin ilmennyt yhdessä kohdunsisäisen raskauden kanssa. Vaikka heterotooppisen raskauden todennäköisyys lisääntyy kerralla siirrettyjen alkioiden lukumäärän kasvaessa, tällainen raskaus on mahdollinen myös kahden alkion siirrossa. Tämän vuoksi koeputkihedelmöityksen jälkeen tulisi suorittaa huolellinen kaikututkimus alkuraskaudessa ektooppisen raskauden pois sulkemiseksi. Tyypilliset kohdunulkoisen raskauden oireet vatsakivut (69 %:lla) ja verenvuoto (45 %:lla) alkavat 6 10 viikon amenorrean Duodecim 2009;125:2448 51
Taulukko. Elävän lapsen syntymään johtaneet abdominaaliset raskaudet eri aineistoissa vuosina 1990 2007. Aineisto Raskauden kesto (viikkoa) Lapsen sukupuoli Syntymäpaino (g) Lapsen kehitys Diagnoosin ajankohta (viikolla) Diagnoosiin viitannut tutkimus Badria ym. 2003 38 tyttö 2750 normaali 38 Bassil ym. 1991 1 34 kaksosraskaus normaali 21 Brasso 1991 täysiaikainen poika 3650 normaali Cotter 2004 32 22 KK + MK Faller ym. 2006 täysiaikainen Hall ym. 1996 2 36 2120 luiden kehityshäiriöitä 20 MK + KK Hamdan ym. 1991 täysiaikainen normaali sektiossa Lenglet 2006 3 32 + 4 tyttö, kaksosraskaus 1890 normaali 24 + 6 KK + MK (II lapsi 1 950) Ludwig ym. 1999 4 38 + 5 poika, kaksosraskaus normaali Old 1994 Roberts 2006 35 Sapuri 1997 35 Varma ym. 2003 5 35 tyttö 1930 normaali sektiossa Mahi 2002 37 tyttö 2400 normaali UÄ Oma potilaamme 2009 30 + 3 tyttö 1380 normaali 30 MK KK = kaikukuvaus MK = magneettikuvaus 1 Keinohedelmöitys, kaksosraskaus todettiin vk:lla 22 ja päädyttiin seuraamaan tilannetta sairaalassa. Suunniteltu leikkaus tehtiin raskausviikolla 34 2 Lapsella todettiin molemmin puolin jalkaterän ja nilkan epämuodostumat, oikean olkapään fleksio-kontraktuura, oikean lonkan subluksaatio, oikean polven ekstensio-kontraktuura ja patellan puuttuminen. Fysioterapia koettiin hyödylliseksi, mutta myöhempää tietoa lapsen kehityksestä ei ole. 3 Keinohedelmöitys, kyseessä kaksosraskaus, jossa toinen sikiö sijaitsi kohdussa ja toinen vatsaontelossa 4 Kaksosraskaus, kohdunsisäinen sikiö syntyi alakautta täysiaikaisena, paino 3000 g. Potilaalle tehtiin ensimmäinen kaikututkimus vk:lla 38 + 1, jolloin todettiin abdominaalinen raskaus. Diagnoosi tarkentui laparotomiassa, sikiön iäksi arvioitiin h38 + 5. 5 Abdominaalinen raskaus todettiin sektiossa raskausviikolla 35. jälkeen (Walker 2007). Oirekirjo vaihtelee kuitenkin oireettomasta lähes sokkiin (Kohdunulkoinen raskaus: Käypä hoito suositus 2008). Vatsaonteloraskauden tavallisin oire on vatsakipu. Mikäli raskaus etenee toiselle tai kolmannelle kolmannekselle, synnyttäjä voi tuntea sikiön liikkeet poikkeavan ylhäällä. Kliinisessä tutkimuksessa sikiö sijaitsee epätavallisen korkealla ja sikiön sydänäänet löytyvät korkealta epigastriumista. Oman potilaamme tapauksessa ensimmäinen epäily syntyi juuri palpaatiossa sikiön korkean sijainnin perusteella. Kohdunkaulan raskaudenaikaiset muutokset voivat puuttua (Zeck ym. 2007), ja usein lapsivesi todetaan niukaksi tai puuttuvaksi (Zhang ym. 2007). Oma potilas Potilaamme on 39-vuotias nainen, joka hakeutui tutkimuksiin yliopistolliseen sairaalaan primaarisen hedelmättömyyden takia. Häneltä oli aiemmin poistettu vasen munasarja ja munanjohdin dermoidikasvaimen vuoksi. Tutkimuksissa todettiin oikeassa munasarjassa endometriooma. Se poistettiin laparoskooppisesti, ja samalla poltettiin endometrioosipesäke peritoneumin pinnalta läheltä virtsarakkoa. Munanjohtimien ruiskutuksessa väriaine purkautui kohdun vasemmasta sarvesta vatsaonteloon. Oikea munanjohdin ei ollut auki. Potilaalle tehtiin yhteensä viisi koeputkihedelmöitystä ja useita tuore- ja pakastealkion siirtoja. Ras kaus käynnistyi viimein viidennen stimulaation ja mikrohedelmöityksen jälkeen kahden alkion tuoresiirrosta. Hedelmättömyyspoliklinikan kaikututkimukset tehtiin raskausviikoilla 6, 9 ja 12. Potilas 2449 Vatsaonteloraskaus
TAPAUSSELOSTUS Kuva 1. Kaikututkimus viikolta 9. Alkio näkyy kalvopussissa, jonka suhdetta kohdunkaulaan ei nähdä. Kuva 2. Magneettitutkimus. Sikiö on kohdun yläja ulkopuolella. Kohtu on suurentunut. a = aivot, k = kohtu. 2450 osallistui avoterveydenhuollon rakennekaikututkimukseen. Kaikissa tutkimuksissa tilannetta pidettiin normaalina (kuva 1). Potilas lähetettiin neuvolasta äitiyspoliklinikkaan vatsakipujen vuoksi raskausviikolla 26. Hän kuvasi kivun olevan koliikkimaista ja se tuntui vasemmassa suoliluukuopassa. Kliinisessä tutkimuksessa ei todettu poikkeavaa. Kaikukuvauslöydöksen perusteella sikiö kasvoi hyvin ja istukan mainittiin olevan kohdun takaseinässä. Potilas kotiutettiin. Hän hakeutui synnyttäjien päivystykseen uudelleen voimistuneiden kipujen vuoksi viikolla 28 + 4. Kivut paikantuivat nyt enemmän ylävatsaan, ja potilaalle oli ilmaantunut myös närästystä ja ylävatsan poltetta. Kliinisessä tutkimuksessa ei todettu poikkeavaa. Kaikukuvauksessa todettiin vedetön kohtu, ja sikiö oli poikkitilassa ja kasvoi hiukan keskikäyrän alapuolella. Lapsivedenmeno suljettiin pois emättimen ph-testillä. Kipujen arveltiin olevan suolistoperäisiä ja potilas otettiin osastoseurantaan. Lievästi suurentuneen CRP-arvon vuoksi aloitettiin antibioottihoito, ja pitoisuus alkoi pienentyä. Kipuja hoidettiin parasetamolilla ja parasetamoli-kodeiinivalmisteella. Seurannan aikana potilaalle tehtiin myös vaginaalinen kaikututkimus. Tutkimuksen tehneen lääkärin merkintöjen mukaan näkymää oli hankala hahmottaa. Kohdunkaulan pituus, istukan alareuna ja sen sijainti suhteessa kohdunkaulan sisäsuuhun näkyivät epäselvästi. Kahden viikon osastoseurannan ja useiden kliinisten ja kaikututkimusten jälkeen kiinnittyi ensi kerran huomio siihen, että sikiö tuntui palpaatiossa epätavallisen korkealla suhteessa siihen, että kohtu oli vedetön. Potilas ohjattiin sikiötutkimusyksikköön, jossa epäily abdominaalisesta raskaudesta heräsi ensimmäisen kerran, koska kohdun seinämää oli kaikututkimuksessa hankala erottaa sikiön ja äidin vatsanpeitteiden välissä. Abdominaalisen raskauden diagnoosi varmistettiin magneettitutkimuksessa (kuva 2). Raskausviikkoja oli tässä vaiheessa 30 + 3. Synnyttäjälle päädyttiin tekemään laparotomia embolisaatiovalmiudessa. Radiologi asetti ennen toimenpidettä molemmin puolin embolisaatiokatetrit lonkkavaltimoihin. Verisuonikirurgi oli mukana leikkauksessa. Verenvuotoon valmistauduttiin punasoluvarauksin ja pesurein. Laparotomiassa autettiin alakeskiviillosta ulos äidin ylävatsasta vapaasta vatsaontelosta vatsapaidan muodostamasta pesästä hyväkuntoinen tyttö. Lapsen syntymäpaino oli 1 380 g, ja hän sai Apgarin pisteitä 5 7. Lapsen synnyttyä todettiin kohdun takapinnan peittyvän repaleiseen vuotavaan istukkakudokseen, joka alkoi vuotaa runsaasti. Tässä vaiheessa embolisaatiokatetrien pallot täytettiin. Kohtu ja sen kyljessä kiinni ollut istukka poistettiin yhdessä repaleisen vatsapaidan kanssa. Fossa Douglasiin, vasempaan parametriokudokseen ja sigmasuoleen jäi turpeaa, vuotelevaa istukkapetiä, jonka hemostaasi saatiin vähitellen luotua ylimääräisten ompeleiden, polton, kuumien liinojen ja kudosliiman avulla. Kokonaisvuoto leikkauksen aikana oli 6 500 ml. Poistettua kohtua tarkasteltaessa havaittiin sen olevan ehjä. Kohtuontelo oli pieni. Patologin tutkimuksessa todettiin kohdun sisällä hyvin kehittynyt desiduakerros. Istukka kiinnittyi kohdun takapintaan. Äiti toipui leikkauksesta ilman komplikaatioita ja kotiutettiin hyväkuntoisena seitsemäntenä leikkauksenjälkeisenä päivänä. Synnytyksen jälkitarkastuksessa hän oli toipunut ja terve. Lapsi hoidettiin ennenaikaisuuden vuoksi lastenosastolla, josta hänet kotiutettiin lähellä raskauden laskettua aikaa terveenä. Äiti imetti noin kolme kuukautta. Lapsi kävi keskosen jälkitarkastuksissa ja todettiin kahden vuoden M. Hyvärinen ym.
iässä neurologisesti terveeksi. Nykyisin hän on normaalissa neuvolaseurannassa. Pohdinta Potilaallamme oli useita kohdunulkoisen raskauden riskitekijöitä: aikaisempaan leikkaukseen mahdollisesti liittynyt munanjohdinvaurio, hedelmättömyys ja useita koeputkihedelmöityksiä. Endometrioosi on saattanut edesauttaa vatsaonteloraskauden kehittymistä. Alkio on todennäköisesti kulkeutunut vasemman kohdunsarven vauriokohdan kautta vapaaseen vatsaonteloon jo alkionsiirtovaiheessa ja mahdollisesti kiinnittynyt endometrioosipesäkkeeseen. Vatsaonteloraskaus on harvinaisuutensa vuoksi parantuneista kuvantamismenetelmistä huolimatta edelleen diagnostinen haaste lääkäreille. Pitämällä mielessä vatsaonteloraskauden mahdollisuus voidaan diagnoosiin päästä sovittamalla yhteen kliiniset ja kaikukuvauslöydökset. Potilaamme tapauksessa diagnoosi varmistettiin vielä magneettikuvauksella. Vatsaonteloraskaus hoidetaan leikkauksella. Oman potilaamme tapauksessa sikiö oli onneksi saavuttanut jo elinkykyisyyden diagnoosivaiheessa. KIRJALLISUUTTA Goldman GA, Dicker D, Ovadia J. Primary abdominal pregnancy: can artificial abortion, endometriosis and IUD be etiological factors? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988;27:139 43. Gurel S, Sarikaya B, Gurel K, Akata D. Role of sonography in the diagnosis of ectopic pregnancy. J Clin Ultrasound 2007;35:509 17. Knopman et al, 2007 Kohdunulkoinen raskaus. [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2008 [2.4.2008]. kaypahoito.fi. Mäkinen J. Kohdunulkoinen raskaus. Kirjassa: Lääkärin käsikirja. 7. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2004, s. 916 8. Shojai R, Chaumoitre K, Chau C, Panuel M, Boubli L, d Ercole C. Advanced combined abdominal and intrauterine pregnancy: a case report. Fetal Diagn Ther 2007;22:128 30. Siegle JC, Jack RE. Heterotopic pregnancy after 2 prior ectopic pregnancies: a case report. J Reprod Med 2006;51:729 32. Tay JI, Moore J, Walker JJ. Ectopic pregnancy. BMJ 2000;320:916. Walker JJ. Ectopic Pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2007;50:89 99. Ylikorkala O, Kauppila A. Naistentaudit ja synnytykset. Helsinki: Duodecim 2004. Zeck W, Kelters I, Winter R, Lang U, Petru E. Lessons learned from four advanced abdominal pregnancies at an East African Health Center. J Perinat Med 2007;35:278 81. Zhang J, Li F, Sheng Q. Full-term abdominal pregnancy: a case report and review of the literature. Gynecol Obstet Invest 2007;65:139 41. MINNA HYVÄRINEN, LK TYTTI RAUDASKOSKI, LT, perinatologi, osastonylilääkäri AYDIN TEKAY, LT, perinatologi, osastonylilääkäri OYS:n synnytys- ja naistentautien klinikka PL 24, 90029 OYS RIITTA HERVA, dosentti, patologi, erikoislääkäri OYS:n patologian laitos Summary Abdominal pregnancy Abdominal pregnancy is a rare form of ectopic pregnancy with potentially life-threatening complications both to mother and the fetus. Due to infrequency of abdominal pregnancy, it is often unsuspected and remains a diagnostic challenge despite improvements in imaging techniques. We report a case of advanced abdominal pregnancy after in vitro -fertilization. The diagnosis was made by magnetic resonance imaging (MRI) at 30 weeks gestation, and a healthy baby was successfully delivered by laparotomy. The mother and the baby survived without any long-term complications. 2451 Vatsaonteloraskaus
Sidonnaisuudet 2452 Minna Hyvärinen: ei sidonnaisuuksia Tytti Raudaskoski: Ulkomaan kongressimatkoja terveydenhuollon tai lääkealan yritysten rahoittamana (Sonar Oy ja Ferring Oy). Aydin Tekay: ei sidonnaisuuksia Riitta Herva: ei sidonnaisuuksia