Hanna Soini, Hannele Kotilainen, Harri Marttila, Jane Marttila, Risto Pietikäinen, Eeva Ruotsalainen, Pieter Smit, Kirsi Valve, Tuula Vasankari ja Outi Lyytikäinen JOHDANTO. Tuberkuloositapausten määrä on vähentynyt Suomessa tasaisesti. Samalla maahanmuuttajien tapaukset ovat lisääntyneet. Taudin muuttuessa harvinaisemmaksi tuberkuloosia ei välttämättä tunnisteta ajoissa, mikä saattaa johtaa laajoihin altistumistilanteisiin. MENETELMÄT. Kuvaamme neljä eri puolilla Suomea vuosina 2012 2014 tapahtunutta tuberkuloosijoukkoaltistusta, joissa kaikissa indeksitapauksena oli suuren tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maasta kotoisin oleva nuori. TULOKSET. Neljässä tapausselostuksessa tuberkuloosille altistui yhteensä yli 900 henkilöä. Altistukset tapahtuivat kouluissa ja sairaalassa. Altistuneiden tutkimuksiin osallistui useita eri terveydenhuollon toimijoita, mikä vaikeutti selvitysten koordinaatiota. Kolmessa altistustilanteessa indeksipotilaalla oli lääke resistentti tuberkuloosi, ja näistä yksi oli monilääkeresistentti. PÄÄTELMÄT. Tuberkuloositapaukset johtivat laajoihin jäljitys- ja torjuntatoimiin, jotka olisivat olleet estettävissä, mikäli tuberkuloosin oireet olisi tunnistettu aikaisemmin. Tuberkuloosin mahdollisuus pitää muistaa, erityisesti tutkittaessa suuren tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maista tulevia maahanmuuttajia ja heidän lähipiiriään. M aailman terveysjärjestön WHO:n arvion mukaan yhdeksän miljoonaa ihmistä sairastuu vuosittain tuberkuloosiin ja EU:n alueella todetaan lähes 70 000 uutta tautitapausta (1,2) (KUVA 1). Suomi on kuulunut vuodesta 2000 lähtien pienen tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maihin (alle 10 ta paus ta/100 000 asukasta), ja vuonna 2014 uusia tapauksia oli 260 (5/100 000 asukasta). Vaikka yli puolet Suomen tuberkuloositapauksista todetaan edelleen yli 60-vuotiailla suomalaissyntyisillä henkilöillä, on ulkomaalaissyntyisillä ilmenneiden tapausten määrä lisääntynyt noin 30 %:iin. Myös potilaiden keski-ikä on laskenut, vuonna 2014 se oli 56 vuotta (3). Tuberkuloosia sairastavista maahanmuuttajista valtaosa on alle 45-vuotiaita: lapsia, nuoria ja aikuisia, jotka ovat koulussa ja työelämässä. Tuberkuloosi ei tartu helposti. Vain kolmasosa niistä, jotka ovat olleet tartuttavaa tuberkuloosia sairastavan kanssa läheisessä kontaktissa, saa tartunnan, ja näistä vain pieni osa eli 10 % sairastuu tuberkuloosiin koko elinikänsä aikana. Tuberkuloosin tärkeimpiä riskiryhmiä Suomessa ovat yli 75-vuotiaat, päihdeongelmaiset ja sosiaalisesti syrjäytyneet, maahanmuuttajat suuren tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maista, immuunipuutteiset henkilöt sekä työssään tuberkuloosille altistuvat (4,5). Tuberkuloosi on yleisvaarallinen tartuntatauti, ja jokainen tartuntavaarallinen tuberkuloositapaus (yskösvärjäyspositiivinen tai kavernoottinen keuhkotuberkuloosi) käynnistää kontaktiselvityksen. Tavoitteena on löytää tuberkuloosille altistuneet henkilöt ja mahdolliset uudet tautitapaukset sekä katkaista tartuntaketjut. Tutkimusten mukaan kontaktijäljitys on hyödyllistä ja kustannustehokasta (6,7). Nykyisen kontaktiselvitysohjeen mukaan altistuneiksi katsotaan samassa taloudessa asuvat tai toistuvasti (yhteensä yli kahdeksan tuntia) samassa huonetilassa oleskelleet henkilöt. Altistuneille tehdään oirekysely ja kliininen tarkastus, ja heistä otetaan keuhkokuva sekä vuoden kuluttua altistumisesta seurantakuva. Alle 16-vuotiaille ja immuunipuutteisille altis- Duodecim 2016;132:654 60 654 Toimitus suosittelee erityisesti opiskelijoille
KUVA 1. Tuberkuloosin ilmaantuvuus maailmassa vuonna 2013. Arvioitu tuberkuloosin ilmaantuvuus (100 000 henkilöä kohti) 0 9,9 300 499 10 19 500 20 49 Ei tiedossa 50 124 Tietoa ei 125 299 käytettävissä tuneille tehdään myös IGRA-testi (interferon gamma release assay), ja latentin tuberkuloosin hoitoa harkitaan IGRA-positiivisille (8). THL:n tartuntatautirekisteriin ilmoitetaan kaikki kliinisesti tai mikrobiologisesti todetut tuberkuloositapaukset, mutta latentteja tapauksia tai tuberkuloosille altistumista ei rekisteröidä valtakunnallisesti. Lisäksi terveydenhuollossa ja pikkulasten hoitotehtävissä työskentelevän henkilön pitää esittää työnantajalle selvitys siitä, että hän ei sairasta tartuttavaa tuberkuloosia. Suomessa yhä harvempi lääkäri kohtaa vastaanotollaan tuberkuloosipotilaita, eikä tauti tule helposti mieleen. Kuvaamme neljä joukkoaltistusta, jotka tapahtuivat vuosien 2012 2014 aikana eri puolilla Suomea. Kaikille tilanteille oli yhteistä, että tartunnanlähteenä oli ulkomaalaissyntyinen nuori, joka oli kotoisin maasta, jossa tuberkuloosin ilmaantuvuus on suuri. Menetelmät Kustakin lähdökistä (indeksipotilaasta) ja altistustilanteesta (tapaukset 1 4) kerättiin seuraavat tiedot: milloin ja mistä henkilö oli tullut Suomeen, mahdollinen saapumisvaiheen tuberkuloosiseulonta, miten ja milloin tuberkuloosi todettiin, altistuneiden henkilöiden lukumäärä ja altistuksen tyyppi, altistuneille tehdyt tutkimukset ja niiden tulokset, altistuneiden hoito ja seuranta sekä miten kontaktiselvitykset tehtiin. Maahanmuuttajalla tarkoitetaan henkilöä, jonka syntymämaa on muu kuin Suomi. Interferoni gamman vapautumista mittaava IGRA-testi on verinäytteestä tehtävä koe, jolla todetaan immuunivaste tuberkuloosia aiheuttavaa Mycobacterium tuberculosis bakteeria vastaan. Latentti tuberkuloosi-infektio on tilanne, jossa henkilö 655
on saanut M. tuberculosis tartunnan, mutta hän on oireeton. Monilääkeresistentti tuberkuloosi tarkoittaa tuberkuloosibakteerin resistenssiä vähintään isoniatsidille ja rifampisiinille. Tulokset Tapaus 1. Afrikkalaissyntyinen 17-vuotias poika (B) oli muuttanut Suomeen 2002, ja hän aloitti koulun syksyllä 2012. Hänet kutsuttiin terveystarkastukseen noin kahden viikon kuluttua koulun alkamisesta. Tarkastuksessa todettiin, että hänet oli nimetty lähikontaktiksi jo keväällä 2012 käynnissä olleessa tuberkuloosikontaktiselvityksessä, mutta häntä ei lukuisista yrityksistä huolimatta ollut tavoitettu tutkimuksiin. Tartunnanlähteenä oli ollut pojan sukulainen (A), jolla oli todettu tartuntavaarallinen tuberkuloosi helmikuussa 2012. B:llä todettiin yskösvärjäyspositiivinen, kavernoottinen keuhkotuberkuloosi syyskuussa 2012. Hänen katsottiin olleen tartuttava ainakin edellisten kolmen kuukauden ajan, ja hänellä oli hyvin laaja sosiaalinen verkosto (KUVA 2). Kevään 2013 aikana tartunnanjäljityksessä todettiin samassa koulussa neljä muuta tapausta (C, E, H, I) ja toisessa koulussa kaksi tapausta (D, G). Kolme tapausta löytyi B:n lähipiiristä (K, L, N). M. tuberculosis kantojen genotyypityksellä todettiin lisäksi kolmen muun tapauksen, joita ei ollut nimetty kontaktiselvityksessä, kuuluvan samaan rypääseen. Yksi tapaus oli biologista lääkitystä saava tyttö (F). Kahden muun genotyyppisesti varmistetun tapauksen epidemiologista yhteyttä muihin tapauksiin ei pystytty varmistamaan. Toinen heistä oli 18-vuotias poika (M) ja toinen 32-vuotias mies (J). Syksyllä 2013 todettiin tuberkuloosi B:n sukulaisella, joka asuu toisella paikkakunnalla. Keväällä 2014 todettiin toistaiseksi viimeisin epide miaan kuuluva tapaus, 27-vuotias mies. Kontaktiselvityksissä tutkittiin kaikkiaan lähes 700 henkilöä ja todettiin yhteensä 16 epidemiaan liittyvää tuberkuloositapausta. Viljelypositiivisilla tapauksilla samaan rypääseen kuuluminen varmistettiin genotyypityksellä ja koko genomin sekvensoinnilla. IGRA-testillä tutkittiin 257 alle 35-vuotiasta lähikontaktia, ja heistä 60 (23 %) oli IGRA-positiivisia (KUVA 2). Kaikille IGRApositiivisille henkilöille tarjottiin latentin tuberkuloosin hoitoa. Neljällä IGRA-positiivisella kontaktilla, jotka oli lähetetty keuhkoklinikkaan latentin tuberkuloosin hoidon aloitusta varten, todettiin kliininen tauti (9). Kuusi tuberkuloosiin sairastunutta nuorta kertoi polttaneensa kannabista, mikä oli saattanut lisätä tuberkuloositartunnan todennäköisyyttä. Nuorten päihdekyselyyn liitettiin tuberkuloosia koskevia kysymyksiä, ja alueen lääkäreille annettiin lisäkoulutusta tuberkuloosista. Tuberkuloosista tiedotettiin aktiivisesti sekä kouluissa että tiedotusvälineissä. Tapaus 2. Baltialainen 27-vuotias nainen muutti Suomeen 2013 ja aloitti tammikuussa 2014 työt sairaalassa. Hänelle ei tehty tulovaiheessa työterveystarkastusta, sillä lyhytkestoisiin sijaisuuksiin otetut eivät kuulu terveystarkastuksien piiriin. Alkuvuodesta 2014 alkoivat sairauden oireet: painon tunne rintakehällä sekä tykytystä, heikotusta ja huimausta, mutta missään vaiheessa ei esiintynyt yskää. Maaliskuun lopussa hänet lähetettiin työterveyshuollon kautta keuhkokuvaan, jossa näkyi tulehduksellinen muutos. Toukokuussa tehtiin keuhkojen tietokonetomografia (TT), jossa havaittiin tuberkuloosiin sopivia muutoksia. Indusoimalla kerätyt yskös näytteet olivat heikosti värjäyspositiivisia, ja geenimonistuksessa todettiin rifampisiinille herkkä M. tuberculosis. Myöhemmin selvisi, että M. tuberculosis kanta oli resistentti isoniatsidille. Potilaan tartuntavaarallisuus arvioitiin vähäiseksi, koska hänellä ei ollut yskää ja yskösnäytteetkin saatiin vain indusoidusti, joten kontaktiselvitystoimet rajattiin alkamaan maaliskuun alusta. Lähikontakteista tutkittiin ystäväperhe, jossa oli 3- ja 5-vuotiaat calmetterokottamattomat lapset. Sairaalassa merkittävästi altistuneiksi luokiteltiin osastolla työskennelleet 18 lääkäriä, 34 hoitajaa, neljä sairaalahuoltajaa, kaksi sihteeriä, fysioterapeutti ja sairaalan suomen kielen opettaja. Potilaita ei katsottu lähikontakteiksi. Altistuneita oli yhteensä 66. Kaikille sairaalassa altistuneille työntekijöille lähetettiin kirjallinen tiedote, ja osastolla pidettiin tiedotustilaisuus. Altistuneet työntekijät täyttivät altistumiskysely kaavakkeen, joka lähetettiin työterveyshuoltoon. Työterveyshuolto järjesti keuhkokuvauksen ja tarvittaessa lääkärintarkastuksen. Kunnan tartunta tauti viranomainen tutki ystäväperheen. Toistaiseksi tiedossa ei ole tästä tilanteesta syntyneitä sekundaaritapauksia. Tapaus 3. Kaksikymmentäseitsemänvuotias mies saapui vuonna 2008 Kaukoidästä Suomeen. Hän aloitti opiskelun vuoden 2014 alussa. Marraskuun 2013 alusta alkaen hänellä oli yskää, nuhaa ja pitkittynyttä kuumeilua. Tammikuussa 2014 keuhkokuvassa näkyi oikealla hilusseudussa tiivistymää. Yskösnäytteet olivat värjäyspositiivisia, ja geenimonistuksessa todettiin rifampisiinille herkkä M. tuberculosis. Myöhemmin M. tuberculosis kanta osoittautui resistentiksi isoniatsidille. Potilaan arvioitiin olleen tartuttava marraskuun 2013 alusta alkaen. Koulussa altistuneiksi luokiteltiin 30 oppilasta, 11 opettajaa ja kymmenen siivoojaa. Muita altistuneita olivat kuusi ystävää, 24 työkaveria sekä kolme henkilöä, jotka olivat osallistuneet samalle leirille. Altistuneita oli yhteensä 84. Työntekijät tutkittiin työterveyshuollossa, ja muut altistuneet ohjattiin omille terveysasemilleen tutkimuksiin. THL välitti tiedot leirillä altistuneille ulkomaalaisille. Altistuneiden joukosta ei löytynyt uusia tautitapauksia, mutta kahdelle altistuneelle suositeltiin latentin tuberkuloosin hoitoa heidän immunosuppressiivisen lääkityksensä vuoksi. Toinen heistä hoi H. Soini ym. 656
K F A B D G H L H E I C J KUVA 2. Tuberkuloosiepidemia ja nuorten sosiaalinen verkosto (tapaus 1). Neljätoista tuberkuloositapausta on nimetty kirjaimin A N toteamisjärjestyksessä. Oranssi pallo = tuberkuloosi tapaus, sininen = IGRA-positiivinen lähikontakti, vaaleansininen = IGRA-negatiivinen lähikontakti. M dettiin ja toinen kieltäytyi hoidosta haittavaikutusten ja muiden lääkkeiden yhteisvaikutusriskin vuoksi. Kaupungin epidemiologi vastasi altistuneiden tutkimusten koordinoimisesta ja yhteydenpidosta työterveyshuoltoon. Epidemiologi piti oppilaitoksessa tiedotustilaisuuden ja laati tiedotteen kaupungille ja oppilaitokselle. Tapaus 4. Afrikkalaissyntyinen 12-vuotias tyttö oli muuttanut perheensä kanssa Suomeen 2011. Yksivuotiaana tytön keuhkotuberkuloosia oli hoidettu isoniatsidilla ja rifampisiinilla hänen kotimaassaan, mutta Suomeen tullessaan tyttö oli oireeton ja hänen keuhkokuvansa oli siisti. Tyttö alkoi yskiä joulukuun 2013 alussa. Hän kävi kolme kertaa terveyskeskuksessa: ensimmäisellä kerralla hän sai yskänlääkettä ja toisella amoksisilliinia poskiontelotulehdukseen. Kolmannen lääkärikäynnin jälkeen otettiin keuhkokuva, jonka perusteella epäiltiin tuberkuloosia, ja potilas lähettiin tammikuun 2014 lopussa keskussairaalaan jatkotutkimuksiin (kuukausi ensimmäisen lääkärikäynnin jälkeen). Keuhkojen TT:ssä todettiin tuberkuloosiin sopivat muutokset. Indusoimalla kerätyt yskösnäytteet olivat värjäyspositiivisia, ja geenimonistuksessa todettiin isoniatsidille ja rifampisiinille resistentti M. tuberculosis. Myöhemmin lääkeherkkyysmäärityksissä todettiin resistenssi myös streptomysiinille, ja varmistui, että potilaalla oli monilääkeresistentti tuberkuloosi. Altistuneiksi lähikontakteiksi määriteltiin potilaan perhe (kahdeksan henkeä), luokkatoverit (26 lasta), kummiluokkalaiset (21 lasta) sekä toisessa koulussa oman äidinkielen kieliryhmässä altistuneet (21 lasta ja kaksi aikuista). Lisäksi lähikontakteiksi määritettiin koulun henkilökunnan 15 jäsentä, vaikka kaikkien osalta kahdeksan tunnin altistumisaika ei välttämättä täyttynyt, sekä neljä alle viisivuotiasta lasta. Altistuneita oli yhteensä 96. Ensimmäisessä oirekyselyssä tai keuhkokuvassa kellään ei ollut oireita tai poikkeavaa löydöstä. Sen sijaan kahdella lapsella oli positiivinen IGRA-tulos. Koska sisarukset olivat kotoisin suuren tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maasta ja toisen heistä tuberkuloosia oli ennen Suomeen muuttoa hoidettukin, pidettiin todennäköisenä, että IGRA-positiivisuus oli seurausta ennen Suomeen muuttoa tapahtuneesta altistuksesta. Lisäksi jo ensimmäisissä IGRA-seulonnoissa todettiin kaksi hivenen suurentunutta arvoa, jotka varmistuivat toisella IGRA-testillä negatiivisiksi. Kolmen kuukauden kuluttua tehdyt lasten ja luokanopettajan IGRA-testit olivat ne 657
gatiiviset, eikä kuuden ja 12 kuukauden kuluttua tehdyissä keuhkokuvauksissa todettu poikkeavaa. Koska kyseessä oli monilääkeresistentti tuberkuloosi, altistuneiden seuranta jatkuu kahteen vuoteen asti. Koska kyse oli lapsipotilaasta, etsittiin myös tartunnanlähdettä. Kaikki potilaan lähikontaktit olivat oireettomia, eikä tartuttajaa näistä löytynyt. M. tuberculosis kannan genotyypin perusteella katsottiin, että kyseessä oli aiemmin sairastetun ja hoidetun tuberkuloosin reaktivaatio. Pohdinta Ydinasiat Tuberkuloosin oireita ja löydöksiä ei terveydenhuollossa aina tunnisteta ajoissa, mikä viivästyttää hoidon aloitusta ja saattaa johtaa laajoihin altistumistilanteisiin. Lisääntynyt maahanmuutto suuren tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maista ja suomalaisten lisääntynyt oleskelu näissä maissa vaikuttavat jatkossakin Suomen tuberkuloositilanteeseen. Tuberkuloosin mahdollisuus pitää muistaa maahanmuuttajien ja heidän lähipiirinsä kohdalla. Terveydenhuollon henkilökunnan koulutus tuberkuloosista on edelleen tarpeen. Suomessa tietoisuus tuberkuloosista on vähentynyt, kun tapauksia ilmaantuu harvemmin. Kuvaamissamme neljässä tilanteessa tuberkuloosille altistui yhteensä yli 900 henkilöä. Toistaiseksi vain ensimmäisessä tartunnanjäljityksessä on löytynyt uusia sairastuneita. Kolmessa tilanteessa potilaiden hengitystieoireita tai keuhkokuvan löydöksiä ei viiveettä tunnistettu tuberkuloosin aiheuttamiksi, vaikka potilas oli kotoisin suuren tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maasta. Tuberkuloosin mahdollisuus pitää muistaa näistä maista muuttavia ja heidän lähipiiriään tutkittaessa. Yhdessä tilanteessa diagnoosi puolestaan viivästyi siksi, että potilasta ei tavoitettu tutkimuksiin. Koska altistuneiden oireettomien tutkimukset ovat vapaaehtoisia, pitäisi heille entistä paremmin kyetä perustelemaan, miksi tarkastuksiin osallistuminen on tärkeää. Tässä terveydenhuollon henkilökunnan koulutus tuberkuloosista on avainasemassa. WHO suosittelee, että vähäisen tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maissa latentin tuberkuloosin diagnostiikka ja hoito laajennettaisiin koskemaan kaikkia tuberkuloosille altistuneita (10). Valtakunnallinen tuberkuloosin torjunnan asiantuntijaryhmä päivittää Suomenkin kontaktiselvitysohjeita. IGRA-testin käyttöä ja latentin tuberkuloosin hoitoa suositeltaneen mahdollisesti myös nuorille aikuisille, jotta voitaisiin estää uudet tautitapaukset ja tartunnat. Ensimmäisessä tapauksessa tästä saatiin hyviä kokemuksia, kun varsinaisia tautitapauksiakin löydettiin varhaisessa vaiheessa. Tämä epidemia osoitti myös, että nuorilla on usein hyvin laaja sosiaalinen verkosto, tutkittavia on paljon eikä kontakteja aina osata tai haluta nimetä esimerkiksi huumeyhteyksien takia, mikä tekee tartunnanjäljityksestä entistäkin haastavampaa. Suomessa maahanmuuttajien tuberkuloositapauksista yli 90 % todetaan suuren tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maista saapuvilla henkilöillä. Eniten tapauksia on todettu vuosina 1995 2013 Somaliasta, entisen Neuvostoliiton alueelta, Vietnamista ja Thaimaasta muuttaneilla (11). Sosiaali- ja terveysministeriö suosittelee tuberkuloosiseulontaa kaikille suuren tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maista tuleville maahanmuuttajille (12). Tämä ei välttämättä ole kustannustehokasta, koska vain osa tautitapauksista havaitaan seulonnoissa (6,7). Siksi seulonnan yhteydessä annettava informaatio tuberkuloosin oireista ja hoitoon hakeutumisesta on tärkeää. Lisäksi tuberkuloositartunnan riski voi toistua, sillä maahanmuuttajat vierailevat usein entisissä kotimaissaan (13,14). Neljässä tapauksessamme lähdökki oli saapunut Suomeen useita vuosia ennen tuberkuloosidiagnoosia, ja ainakin yhdessä tartunta oli saatu Suomessa. Maahanmuuttajilla on merkittävästi suurentunut sairastumisriski kahden ensimmäisen vuoden ajan maahantulon jälkeen, ja riski säilyy suurempana kuin kantaväestön vielä myöhemminkin (15). On maahanmuuttajan- H. Soini ym. 658
kin etu, että hoito aloitetaan mahdollisimman pian. Maahanmuuttajilla todetaan usein myös keuhkojen ulkopuolista tuberkuloosia, joka ei ole tarttuvaa. Maahanmuuttajajärjestöt voitaisiinkin ottaa paremmin mukaan tuberkuloosin torjuntatyöhön. Ulkomaalaissyntyisillä potilailla lääkeresistentin tuberkuloosin riski on suurempi kuin suomalaissyntyisillä (16). Kuvaamastamme neljästä altistustilanteesta kahdessa taudinaiheuttaja oli resistentti isoniatsidille ja yhdessä kyseessä oli monilääkeresistentti tuberkuloosi. Lääkeresistenssi vaikeuttaa sekä varsinaisen että latentin taudin hoitoa. Monilääkeresistenteissä tuberkuloositapauksissa altistuneiden tutkimuksia jatketaan kaksi vuotta, mikä lisää työtä ja kustannuksia (17). Laajemmissa altistustilanteissa altistuneita tutkii ja hoitaa usein monta eri toimijaa (perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito ja työterveyshuolto), mikä asettaa haasteita yhteistyölle ja tiedonkululle. Tutkimusten koordinaation päävastuu on kunnan tartuntataudeista vastaavalla lääkärillä yhteistyössä sairaanhoitopiirin kanssa. Erittäin tärkeä rooli on asiaan perehtyneellä tartuntatauti- tai tuberkuloosihoitajalla. Epidemiaselvitystä varten voidaan tarvittaessa koota asiantuntijaryhmä, jossa kaikki toimijat ja THL ovat edustettuina. Lopuksi Tieto tartuttavan tuberkuloositapauksen löytymisestä esimerkiksi koulussa aiheuttaa luonnollisesti huolta sekä altistuneiden itsensä että vanhempien, opettajien ja muun henkilökunnan joukossa. Tilanteesta on syytä tiedottaa mahdollisimman nopeasti ja avoimesti. Tiedotteet altistuneille ja medialle on hyvä julkaista samaan aikaan ja miettiä valmiiksi, kuka vastaa puheluihin ja muihin tiedusteluihin. Tiedottamisessa on hyvä korostaa, että tuberkuloosi ei tartu helposti. Yleistä tietoa tuberkuloosista terveydenhuollon henkilöstölle, väestölle ja medialle löytyy esimerkiksi Terveysportista (www.terveysportti.fi), www.tuberkuloosi.fi-sivustolta ja THL:n Infektiotaudit-sivustolta (www. thl.fi/infektiotaudit). Lisääntynyt maahanmuutto suuren tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maista sekä toisaalta suomalaisten lisääntynyt työskentely ja matkailu näissä maissa vaikuttavat jatkossakin Suomen tuberkuloositilanteeseen. Terveydenhuollon henkilökunnan kouluttaminen tuberkuloosin tuntemiseksi on edelleen tarpeen. * * * Kiitämme kaikkia tuberkuloosipotilaiden hoitoon ja tartunnanjäljitykseen osallistuneita. HANNA SOINI, FT, dosentti, johtava asiantuntija THL, Infektiotaudit-osasto HANNELE KOTILAINEN, LT, ylilääkäri, tartuntataudeista vastaava infektiolääkäri Helsingin kaupunki, epidemiologinen toiminta HARRI MARTTILA, LT, infektiosairauksien erikoislääkäri VSSHP, sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikkö JANE MARTTILA, LT, ylilääkäri Turun kaupunki, infektioiden torjuntayksikkö RISTO PIETIKÄINEN, LL, ylilääkäri Kymenlaakson sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä, infektiosairaudet ja sairaalahygienia EEVA RUOTSALAINEN, LT, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri HUS, infektiosairauksien klinikka PIETER SMIT, PhD, vieraileva tutkija THL, Infektiotaudit-osasto KIRSI VALVE, LL, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri Tays, TA1, sisätautien vastuualue, infektioyksikkö TUULA VASANKARI, LT, dosentti, pääsihteeri Filha ry OUTI LYYTIKÄINEN, LT, dosentti, tutkimusprofessori THL, Infektiotaudit-osasto SIDONNAISUUDET Hanna Soini: Ei sidonnaisuuksia Hannele Kotilainen: Ei sidonnaisuuksia Harri Marttila: Matkakorvaus (Filha ry), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Astellas, Pfizer, Astra Zeneca, MSD), luentopalkkio (MSD, Orion, Pfizer, Novartis, Diversey) Jane Marttila: Ei sidonnaisuuksia Risto Pietikäinen: Ei sidonnaisuuksia Eeva Ruotsalainen: Ei sidonnaisuuksia Pieter Smit: Ei sidonnaisuuksia Kirsi Valve: Asiantuntijapalkkio (Filha ry), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Gilead Sciences, Pfizer, MSD) Tuula Vasankari: Asiantuntijapalkkio (Lääkärilehti) Outi Lyytikäinen: Ei sidonnaisuuksia 659
KIRJALLISUUTTA 1. Global tuberculosis report 2014. WHO 2014. http://apps.who.int/iris/bitstre am/10665/137094/1/9789241564809_ eng.pdf. 2. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2015: surveillance report. European Centre for Disease Prevention and Control/WHO 2015. http://ecdc.europa. eu/en/publications/pages/publications. aspx. 3. Jaakola S, Lyytikäinen O, Huusko S, ym, toim. Tartuntataudit Suomessa 2014. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen raportteja 11/2015. www.julkari.fi/handle/10024/126263. 4. Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2013: tuberkuloosin ehkäisyn, hoidon ja seurannan suositukset. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2013:12. http:// stm.fi/julkaisu?pubid=10024/110431. 5. Anttila VJ, Forss-Latvala L, Ruotsalainen E, ym. Tuberkuloosi tarttuu sairaalassa ja ruumiinavaussalissa terveydenhuollon henkilökunnan epidemia. Duodecim 2013;129:528 35. 6. Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. WHO 2013. www.who.int/tb/tbscreening/ en/. 7. Dasgupta K, Menzies D. Cost-effectiveness of tuberculosis control strategies among immigrants and refugees. Eur Respir J 2005;25:1107 16. 8. Ruutu P, Vasankari T, Rajalahti I, ym. Suositus tuberkuloosin kontaktiselvityksen toteuttamiseksi. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen suosituksia 2/2011 [päivitetty 10.4.2012]. www.julkari.fi/ handle/10024/80303. 9. Smit PW, Vasankari T, Aaltonen H, ym. Enhanced tuberculosis outbreak investigation using whole genome sequencing and IGRA. Eur Respir J 2015;45:276 9. 10. Guidelines on the management of latent tuberculosis infection. WHO 2015. www. who.int/tb/publications/ltbi_document_page/en/. 11. Räisänen PE, Soini H, Vasankari T, ym. Tuberculosis in immigrants in Finland, 1995-2013. Epidemiol Infect 2016;144:425 33. 12. Keuhkotuberkuloosin varhainen toteaminen: ohje maahanmuuttajien terveystarkastuksesta. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2014:8. www.julkari.fi/ handle/10024/116270. 13. Kranzer K, Afnan-Holmes H, Tomlin K, ym. The benefits to communities and individuals of screening for active tuberculosis disease: a systematic review. Int J Tuberc Lung Dis 2013;17:432 46. 14. Arshad S, Bavan L, Gajari K, Paget SN, Baussano I. Active screening at entry for tuberculosis among new immigrants: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2010;35:1336 45. 15. Lillebaek T, Andersen AB, Dirksen A, Smith E, Skovgaard LT, Kok-Jensen A. Persistent high incidence of tuberculosis in immigrants in a low-incidence country. Emerg Infect Dis 2002;8:679 84. 16. Vasankari T, Soini H, Liippo K, Ruutu P. MDR-TB in Finland still rare despite the situation in our neighbouring countries. Clin Respir J 2012;6:35 9. 17. Soini H, Vasankari T. Monilääkeresistentti tuberkuloosi. Duodecim 2014;130:1599 605. SUMMARY Recognize tuberculosis prevent outbreak INTRODUCTION. The number of tuberculosis cases in Finland has decreased. Cases among immigrants have, however, increased, and the disease may not be recognized early enough. METHODS. We describe four group exposures to tuberculosis that occurred in Finland, the index patient coming from a country with a high incidence rate of tuberculosis. RESULTS. Over 900 persons were exposed to tuberculosis. Coordination of the surveys was hampered by the fact that several healthcare operators participated in the study. Three index patients had drug-resistant tuberculosis, one of which was multidrug resistant. CONCLUSIONS. Extensive operations of tracking and prevention could have been avoided, if the symptoms would have been recognized earlier. 660