Käypä hoito -suositus Keskeinen viesti Lasten lievät päänsäryt edellyttävät harvoin lisätutkimuksia tai hoitoa. Ongelmalliset ja toistuvat päänsäryt vaativat lääkärin tutkimuksen etiologian selvittämiseksi ja hoidon suunnittelemiseksi. Lasten migreenikohtausten ja migreenityyppisten päänsärkyjen hoitoon sopivat hyvin parasetamoli ja ibuprofeeni. Triptaaneja on tutkittu lapsilla vähemmän kuin aikuisilla, eikä niiden tehosta ole riittävää näyttöä lukuun ottamatta sumatriptaaninenäsuihketta. Tavoite ja kohderyhmät Suosituksen tavoitteena on esittää lasten toistuvan ongelmallisen päänsäryn kohtaus- ja estohoidon näyttöön perustuvat vaihtoehdot. Suositus on tarkoitettu päänsärkypotilaita hoitaville yleis- ja erikoislääkäreille ja soveltuvin osin muullekin terveydenhuollon henkilöstölle sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Esiintyvyys Satunnaiset päänsäryt ovat yleisiä lapsilla, ja niitä esiintyy jo pikkulapsilla [1]. Toistuvia päänsärkyjä (vähintään kerran kuukaudessa) esiintyy noin 5 10 %:lla [2,3] koulunsa aloittavista suomalaislapsista ja migreeniä 3 6 %:lla [2,3]. Jännityspäänsäryn esiintyvyyttä tässä iässä ei tiedetä tarkasti. Päänsärkyjen esiintyvyys lisääntyy iän myötä [2,4,5], tytöillä murrosiästä lähtien enemmän kuin pojilla [1-6](B). Yli kymmenvuotiaiden ryhmässä elämää haittaavan toistuvan päänsäryn esiintyvyys on pojilla noin 25 % ja tytöillä 35 % [2,4] ja migreenin esiintyvyys on 8 15 % pojilla ja 10 25 % tytöillä [2,5,6]. Migreenitaipumus on vahvasti perinnöllinen [7]. Jännityspäänsärky on 12-vuotiailla lapsilla yhtä yleinen kuin migreeni [6]. Samalla lapsella voi esiintyä monentyyppistä päänsärkyä; esimerkiksi migreeniä sairastavilla esiintyy usein myös jännityspäänsärkyjä. Viimeaikaisten tutkimusten mukaan näyttää siltä, että lasten päänsäryt ovat lisääntyneet vuosien kuluessa [3,8]. Päänsärkytaipumus säilyy usein läpi koko iän [9,10](B). Noin 60 % henkilöistä, joilla on esiintynyt migreeniä lapsuusiässä, sairastaa sitä myös aikuisena [9]. Tuoreen suomalaisen tutkimuksen mukaan 78 % niistä, joilla ilmeni seitsenvuotiaana päänsärkyä, oli kärsinyt siitä myös 22 vuoden iässä [10]. Syyt Päänsärky on yleisoire, jonka takana voi olla lukuisia syitä. Migreeni ja jännityspäänsärky ovat lasten yleisimmät niin sanotut primaarit, ei-elimelliset päänsäryt. Niitäkin voivat laukaista erilaiset elimelliset tekijät. Elimellinen päänsärky saattaa olla seurausta esimerkiksi pään alueen infektiosta, allergisesta nuhasta tai yleissairaudesta taikka olla metabolisen häiriön, lääkkeiden tai nautintoaineiden aiheuttamaa. Myös ongelma tukielimissä, purentavirhe tai niskaan kohdistunut vamma voi aiheuttaa päänsärkyä. Harvinaisia mutta vakavia aiheuttajia 1592
ovat kallonsisäisen paineen nousu ja aivoverenkierron häiriö (taulukko 1). Diagnoosi. Päänsäryn selvittelyssä tärkeimmät tiedot saadaan vanhempien ja lapsen haastattelusta sekä lapsen tutkimuksesta, johon kuuluu yleistutkimuksen lisäksi neurologinen tutkimus. Nämä antavat viitteitä mahdollisista elimellisistä päänsäryn syistä ja auttavat päättämään, tarvitaanko lisätutkimuksia. Anamneesissa oleellisia ovat päänsäryn luonne, siihen liittyvät muut oireet ja laukaisevat tekijät. Lasten primaaristen päänsärkyjen diagnostiikka perustuu tyypillisiin oireisiin ja muiden syiden pois sulkemiseen. Kansainvälinen päänsärkyseura (International Headache Society) on julkaissut kaikkia päänsärkyjä koskevan luokituksen vuonna 1988 [11]. Lasten migreenin diagnosoimisessa käytetään samoja kriteereitä (taulukko 2) kuin aikuisillakin, paitsi että alle 15-vuotiaiden migreenikohtaukset ovat kestoltaan lyhyempiä (2 48 tuntia) kuin aikuisilla ja niihin lasketaan mukaan uni, johon migreenikohtaus usein päättyy etenkin pienillä lapsilla. Lasten migreenin diagnoosi on poissulkudiagnoosi ja sen varmistaminen vaatii riittävän pitkän seuranta-ajan, yleensä noin puoli vuotta. Migreenikohtausten välillä kliinisen ja neurologisen tilan täytyy olla normaali. Migreenikohtauksen voivat laukaista myös vilkkuvat tai kirkkaat valot, hajut, paasto ja valvominen [12], mikä saattaa tulla anamneesissa esille. Noin puolella migreeniä potevista lapsista esiintyy auraoireita ainakin joskus päänsärkykohtauksen yhteydessä. Aura on tavallisesti visuaalinen tai sensorinen (näkökenttäpuutos tai kuviot näkökentässä, puutumisen tai pistelyn tunne, usein etenevä). Pitkittyneet (yli tunti) tai harvinaisemmat auraoireet (motorinen heikkous, puheen tuoton tai ymmärtämisen vaikeus tai niin sanotun basilaarimigreenin oireet, kuten ataksia, huimaus, dysartria ja sekavuus) vaativat aina lisätutkimuksia erikoissairaanhoidossa ja muiden syiden kuten epilepsian ja aivoinfarktin pois sulkemista. Migreenin ekvivalenteiksi kutsutaan oireyhtymiä, joiden oletetaan ennakoivan migreenin puhkeamista myöhemmin tai liittyvän migreenin patogeneesiin. Niihin lasketaan kansainväli- Taulukko 1. Lasten päänsäryn syitä. Primaariset Migreeni Jännityspäänsärky Sarjoittainen päänsärky (harvinainen lapsilla, ks. [13]) Sekundaariset Psykososiaaliset Koulukiusaaminen Oppimisvaikeudet Perhetilanne Elimelliset Piilokarsastus ja taittoviat Purentavirheet Pään ja niskan alueen vammojen jälkitilat Sinuiitti ja muut pään alueen infektiot tai tulehdukset Kohonnut kallonsisäinen paine Epilepsiakohtaus Obstruktiivinen uniapnea (kuorsaus) Verenpaine (harvinainen) Yleissairaudet, muun muassa anemia ja aineenvaihduntahäiriöt Elämäntapoihin liittyvät Liian vähäinen yöuni Väärät ruokailutottumukset Päihteiden käyttö Muut Lääkkeet: hormonit, jotkin epilepsialääkkeet, teofylliini Häkämyrkytys Taulukko 2. Lasten migreenin diagnostiset kriteerit (Headache Classification Committee 1988). Migreeni ilman auraa Vähintään viisi kohtausta, jotka täyttävät seuraavat kriteerit: 1. Kohtaukset kestävät 2 48 tuntia jälkiuni mukaan luettuna 2. Vähintään kaksi seuraavista: Sykkivä särky Toispuolinen särky Kohtalainen tai kova särky, joka estää normaalia toimintaa Päänsäryn paheneminen fyysisen aktiivisuuden vaikutuksesta 3. Vähintään yksi seuraavista: Pahoinvointi tai oksentelu Valonarkuus ja ääniherkkyys Migreeni, johon liittyy aura Vähintään kaksi kohtausta, joihin pätee ainakin kolme seuraavista: Aivojen paikallisesta toimintahäiriöstä kertova auraoire Auran kesto yli neljä minuuttia tai kaksi tai useampia peräkkäisiä auraoireita Auran kesto alle tunti Auraa seuraa päänsärky alle tunnissa sen luokituksen kriteereiden [11] mukaan lapsuusiän hyvänlaatuinen kohtauksittainen huimaus ja kohtauksittainen puolta vaihtava lapsuuden toispuolihalvaus. Muita tähän ryhmään 1593
kuuluvia, mutta epätäsmällisemmin määriteltyjä oireyhtymiä ovat toistuvat vatsakivut, syklinen oksentelu, kohtauksittainen kuumeilu ja kohtauksittaiset raajasäryt. Migreenin ekvivalentin diagnoosi edellyttää aina muiden mahdollisten sairauksien pois sulkemista ja seurantaa [11]. Jännityspäänsärky on lievää tai kohtalaista, tasaista ja usein puristavaa, eikä siihen liity pahoinvointia tai samanaikaista valo- ja ääniherkkyyttä (vrt. [13], migreenin ja jännityspäänsäryn erotustaulukko). Jännityspäänsäryn syntyä ei tunneta tarkasti. Osa jännityspäänsäryistä liittyy poikkeavaan lihasjännitykseen pään alueella, psyykkisiin tekijöihin tai purentaelimen toimintahäiriöön. Migreeniä ja jännityspäänsärkyä on joskus vaikea erottaa toisistaan, etenkin jos päänsärkyjä esiintyy tiheästi. Mikään yksittäisistä päänsäryn ominaisuuksista ei yksinään kuitenkaan vahvista tai sulje pois tiettyä päänsärkydiagnoosia. Sekä migreeni- että jännityspäänsärkykohtauksen laukaisijana voi olla stressi migreenissä myös stressin laukeaminen ja pahentuneen päänsärkykohtaustilanteen taustalla saattavat olla muun muassa vaikeudet koulussa, toverisuhteissa tai perhetilanteessa. Psykogeenisesta päänsärystä voidaan puhua silloin, kun häiriön pääasiallinen ylläpitäjä on psyykkinen tekijä, jonka poistuminen lopettaa myös päänsäryt kokonaan. Psyykkisten tekijöiden laukaisema päänsärky jatkuu useimmiten päivästä toiseen samanlaisena ja on luonteeltaan epämääräistä. Anamneesin ja toiminnallisen haitan välillä on usein huomattava epäsuhta. Psyykkisten tekijöiden laukaisema päänsärky ei häiritse tavallista toimintaa yhtä paljon kuin migreeni tai jännityspäänsärky, mutta itse psyykkiset ongelmat, kuten masennus, koulupelko ja univaikeudet, voivat olla vaikeita ja hoitoa vaativia. Lapsilla depressio esiintyy usein yhdessä ahdistuneisuuden, koulupelon ja käytöshäiriön kanssa. Kliininen tutkimus. Normaalin pediatrisen yleistutkimuksen (infektioiden ja yleissairauksien pois sulkeminen) lisäksi tunnustellaan niska-hartiaseudun ja pään alueen lihakset ja kaularanka sekä tarkastetaan ryhti ja purenta. Kasvutiedot, erityisesti päänympärys, on piirrettävä kasvukäyrälle, puberteettistatus on tarkistettava ja verenpaine mitattava. Neurologisen tutkimuksen sisältö riippuu lapsen iästä, mutta siihen kuuluu aina arvio karkea- ja hienomotoriikasta, puolieroista, tasapainosta ja koordinaatiosta, aivohermojen toiminnasta, aistitoiminnoista ja kokonaiskehityksen kulusta. Näöntarkkuuden, näkökenttien ja silmänpohjien tutkiminen kuuluu myös päänsärkypotilaan kliiniseen tutkimukseen. Jatkotutkimukset Krooninen tai toistuva päiväaikainen ei-paheneva päänsärky muuten hyvin voivan lapsen ainoana oireena ei viittaa aivokasvaimeen [14,15] (C), ja tällaisen potilaan etiologiset tutkimukset voidaan tehdä ensisijaisesti perusterveydenhuollossa. Akuutin päänsäryn selvittelyssä yleiset infektiosairaudet (esimerkiksi sinuiitti) ja harvinaisemmat mutta vakavat infektiot (kuten meningiitti ja enkefaliitti) on suljettava pois. Voimakas, yleisvointia heikentävä ja hoitoon reagoimaton päänsärky edellyttää päivystysluonteisia tutkimuksia, oireiden vakavuuden perusteella erikoissairaanhoidossa. Poikkeava neurologinen tila, kasvu tai kehitys sekä kohonneeseen kallonsisäiseen paineeseen tai aivokasvaimeen viittaavat oireet tai löydökset (aamuinen tai yöllinen päänsärky tai pahoinvointi, päänsärky uutena, pahenevana tai tihentyvänä oireena, päänsäryn paheneminen yskiessä ja asennon muutoksissa ja päänsäryn luonteen muutos) edellyttävät jatkotutkimuksia erikoissairaanhoidossa, tilanteen mukaan jopa päivystystutkimuksia. Myös akuutin päähän kohdistuneen tapaturman jälkeinen voimakas päänsärky tulisi selvittää päivystysluonteisesti erikoissairaanhoidossa kallonsisäisen verenvuodon pois sulkemiseksi. Neuroradiologisen tutkimuksen aiheet on esitetty taulukossa 3. Toistuva päänsärky on ensimmäisinä elinvuosina harvinainen, joten kynnyksen aivojen kuvantamiseen tulee tällöin olla matala. Tietokonetomografia on usein riittävä päivystystutkimus; sillä saadaan tietoa mahdollisesta kohonneesta kallonsisäisestä paineesta, aivoabsessista, aivokasvaimesta tai kallonsisäi- 1594
sestä verenvuodosta. On kuitenkin huomattava, että tietokonetomografia ei aina kerro, onko aivopaine noussut, mutta se antaa viitteitä tästä. Kuvantamistutkimuksista magneettikuvaus on tietokonetomografiaa tarkempi menetelmä, mutta siihen ei ole usein mahdollisuutta. EEG ei ole rutiinitutkimus päänsärkyjen diagnostiikassa [16](C). Tämä tutkimus tehdään, jos päänsäryn syyksi epäillään epileptisiä oireita. Migreenipotilailla esiintyy esimerkiksi vilkkuvaloärsykkeeseen liittyviä EEG-poikkeavuuksia, jotka eivät kuitenkaan ole niin spesifisiä, että migreeni voitaisiin niiden perusteella diagnosoida tai sulkea pois [16]. Lapsen päänsäryn selvittelyssä laboratoriotutkimusten tarve määräytyy yksilöllisesti. Selvä virhepurenta ja palpaatiokipu purentalihaksistossa edellyttävät hammaslääkärin tutkimuksia. Jännityspäänsäryn hoito Lasten jännityspäänsäryn hoidosta on olemassa hyvin vähän näyttöön perustuvaa tietoa. Kontrolloiduissa tutkimuksissa biopalautehoidolla ja rentoutuksella on saatu parhaat tulokset [2,17-22](B). Suomessa biopalautehoitoja ei ole juuri saatavilla. Fysioterapeutin antamat rentoutus- ja venyttelyohjeet sekä ohjaus väärien työasentojen korjaamiseksi voivat vähentää jännityspäänsärkyoireita. Lasten migreenin oireenmukainen lääkehoito (akuuttihoito) Lasten migreenin hoitoon kuuluvat ärsyttävien tekijöiden välttäminen ja lepo kuten aikuisillakin. Lasten migreeniin liittyvä voimakas kipu [23,24] ja liitännäisoireet, kuten auraan liittyvä näköhäiriö, ovat merkittäviä haittoja. Lasten migreenikohtauksen lääkehoito on usein tarpeellista, ja lääkettä tulee antaa heti oireiden alussa riittävän suuri annos. Uusi annos voidaan antaa tarvittaessa kahden tunnin kuluttua, mutta suositellut vuorokausiannokset on pidettävä mielessä. Poretabletit ja liuokset imeytyvät jonkin verran nopeammin kuin kovat tabletit. Parasetamoli (15 mg/kg, enintään 60 mg/kg/vrk) ja ibuprofeeni (10 mg/kg, enintään 40 mg/kg/vrk) Taulukko 3. Seikat, jotka aiheellistavat aivojen kuvantamisen lasten päänsäryn diagnostiikassa. Alle viiden vuoden ikä Päänsärkyä tai oksentelua tai molempia esiintyy öisin tai aamuisin Päänsäryn yhteydessä esiintyy tajunnanhäiriöitä Fyysinen ponnistus tai yskiminen pahentaa voimakkaasti päänsärkyä Paheneva tai hoitoresistentti päänsärky Lapsen luonne tai käytös muuttuu Poikkeava somaattinen kasvu Päänkasvu kiihtyy Poikkeavia neurologisia löydöksiä tai poikkeava kehitys suun kautta annettuina ovat tehokkaita lasten migreenikohtausten hoidossa [25](B). Parasetamolin vaikutus alkaa nopeammin kuin ibuprofeenin, mutta ibuprofeeni lopettaa migreenikohtauksen kaksi kertaa todennäköisemmin kuin parasetamoli [25]. Peräpuikkoja voidaan kokeilla, jos oksentelu haittaa lääkkeen antoa, mutta lääke imeytyy niistä hitaasti. Parasetamoli sopii kaikenikäisille lapsille ja ibuprofeeni yli yksivuotiaille (taulukko 4). Tulehduskipulääkkeet eivät sovellu tiheästi uusivan päänsäryn eivätkä kohtauskierteen hoitoon. Tulehduskipulääkkeiden ja erityisesti kofeiinia tai kodeiinia sisältävien yhdistelmävalmisteiden liiallinen ja etenkin liian tiheä käyttö voi lisätä päänsäryn esiintymistä (särkylääkepäänsärky). Lapsi saattaa tarvita jopa osastohoitoa päästäkseen eroon lääkekierteestä. Salisylaatteja tulee välttää virus- ja kuumetautien aikaisissa migreenikohtauksissa Reyen syndrooman riskin vuoksi (vaikea, usein kuolemaan johtava maksakooma) [26]. Muita steroideihin kuulumattomia tulehduskipulääkkeitä kuin ibuprofeenia ei ole tutkittu lasten migreenissä. Sumatriptaani on pelkästään migreenin hoitoon tarkoitettu lääke. Se on serotoniini 1 -reseptorin agonisti, jonka vaikutusmekanismia ei tunneta tarkasti. Sumatriptaani supistaa aivoverisuonia ja estää kolmoishermon toimintaa. Se tehoaa sekä kohtauksen alussa että myöhemmin, mutta sitä ei saa käyttää migreeniauran aikana, jolloin verisuonet ovat vielä supistuneet. 1595
Taulukko 4. Lasten migreenin hoidossa käytettäviä lääkkeitä. Kohtausten hoito Kerta-annos Suurin annos Lyhin antoväli Valmistemuoto (mg/kg) (mg/kg/vrk) (h) Kipulääke Ibuprofeeni 10 20 40 2 mikstuura porerakeet tabletti depottabletti Parasetamoli 10 15 60 2 mikstuura poretabletti tabletti Pahoinvointilääke Metoklopramidi 0,15 0,30 0,5 1,0 4 mikstuura tabletti Metoklopramidi 0,10 0,3 4 injektioneste (im./iv.) Proklooriperatsiini 0,10 0,30 0,4 0,5 4 tabletti Estohoito (mg/kg/vrk) Propranololi 0,5 2 2 (max 160 mg/vrk) 6 8 tabletti depottabletti Papaveriini 1,5 5 10 mg/kg/vrk (max 300 mg/vrk) 8 12 tabletti (erityisluvalla) Sumatriptaaninenäsuihke vaikuttaa lupaavimmalta lasten ja nuorten migreenilääkkeeltä [12,27-30](B), ja se on rekisteröity 12-vuotiaiden ja sitä vanhempien lasten migreenin hoitoon. Sumatriptaanitablettien teho lasten vaikeahoitoisiin migreenikohtauksiin on ollut vähäisempi kuin aikuistutkimuksissa, eikä eroa lumeeseen nähden ole todettu [27]. Yhden avoimen tutkimuksen [28] hyvästä tuloksesta huolimatta subkutaanista injektiomuotoa ei suositella lasten migreenin hoitoon, koska näin annettavaa sumatriptaania on saatavana vain yhtä aikuisille tarkoitettua annoskokoa. Kokemukset muista uusista triptaaneista lasten ja nuorten hoidossa ovat hyvin vähäiset [31]. Triptaaneja ei pidä käyttää hemiplegisen, basilaarisen tai oftalmoplegisen migreenin hoitoon. Kipulääkkeen varhainen anto näyttäisi vähentävän myös migreenikohtauksen aikaista pahoinvointia. Pahoinvoinnin hillitsemiseen voidaan käyttää tarvittaessa metoklopramidia annoksin 0,1 0,3 mg/kg. Toisena vaihtoehtona on väsyttävämpi proklooriperatsiini (0,1 0,3 mg/ kg) (taulukko 4). Molemmat lääkkeet voivat aiheuttaa rajuja ekstrapyramidaalisia ja dystonisia oireita, jotka häviävät lääkkeen poistuessa elimistöstä. Lasten päänsäryn lääkkeetön hoito. Lasten migreenin ja muun päänsäryn hoidossa on varmistuttava siitä, että lapsen ateriarytmi (etenkin aamupalan osalta) ja unirytmi ovat säännölliset ja että lapsi nukkuu ja liikkuu riittävästi fyysisen kunnon ylläpitämiseksi. Silmien suojaaminen kirkkaalta valolta etenkin kesäaikaan, vesillä ja lumisessa ympäristössä on muistettava migreenikohtausten ehkäisemiseksi. Migreenin lääkkeettömiä hoitoja koskevassa meta-analyysissa [2,17-22](B) arvioitiin erikseen vertailuryhmän sisältäneet ja muut tutkimukset. Biopalautehoito on analyysin mukaan vähintään yhtä tehokasta kuin lääkehoito lasten migreenin ehkäisyssä ja siitä näyttäisi olevan apua myös jännityspäänsäryn hoidossa. Se on yksi biobehavioraalisen hoidon muoto. Siinä harjoitellaan ruumiin toimintojen (esimerkiksi lihasjänteyden ja ruumiin lämpötilan) tietoista säätelyä välittömän palautteen avulla. Muita biobehavioraalisia menetelmiä ovat rentoutushoidot ja 1596
käyttäytymiseen vaikuttavat hoidot. Edellä mainitun meta-analyysin jälkeen ilmestyneissä tutkimuksissa saadut tulokset ovat olleet samansuuntaisia [17]. Yhdessä tutkimuksessa itsehypnoosin todettiin olevan propranololia tehokkaampi [18]. Akupunktuurin tehoa on selvitetty yhdessä tutkimuksessa. Siinä migreenikohtauksia vähensivät ja kipua lievittivät enemmän orvasketeen pistetyt akupunktuurineulat kuin marrasketeen pistetyt lumeneulat [32]. Silmälasien linssien värin vaikutusta on tutkittu yhdessä tutkimuksessa, ja siinä ruusunpunaiset linssit vähensivät migreenikohtausten määrää verrattuna sinisiin linsseihin mutta värillä ei ollut vaikutusta kohtausten pituuteen tai vaikeuteen [33]. Lasten migreenin profylaktinen lääkehoito. Jos lapsen migreenikohtaukset ovat vaikeita ja esiintyvät tiheästi (useita kertoja kuukaudessa) voidaan joutua aloittamaan estohoito. Mikään lääke ei ole kuitenkaan osoittautunut kiistattoman tehokkaaksi lasten migreenin estohoidossa [19]. Propranololin [34,35], klonidiniinin [36], papaveriinin [37], pitsotifeenin [38], flunaritsiinin [39-41], nimodipiinin [42] ja tratsodonin [43] tehoa on selvitetty kliinisissä lääketutkimuksissa. Aikuisten migreenin estohoidossa beetasalpaajista (propranololi, metoprololi, atenololi, bisoprololi, timololi) on osoitettu olevan hyötyä [13]. Lasten osalta tulokset propranololin käytöstä ovat ristiriitaisia [34,35](C), mutta siitä huolimatta ensisijainen estolääke on propranololi. Seitsenvuotiaille ja sitä vanhemmille annos on 0,5 2 mg/kg/vrk, enintään 160 mg/vrk (taulukko 4). Verenpaine ja EKG tulee tarkistaa ennen propranololilääkityksen aloittamista, koska lääke saattaa laskea verenpainetta ja harventaa sykettä. Sykevaihtelun väheneminen voi heikentää rasituksensietoa, minkä vuoksi urheilua harrastavien propranololilääkitys kannattaa aloittaa pienillä annoksilla (0,5 1 mg/kg/vrk). Propranololin haittavaikutuksista on muistettava myös hypoglykemia ja astman paheneminen. Papaveriini on erityisluvalla saatava lääke. Yhden kontrolloidun tutkimuksen perusteella [37](C) siitä voi olla hyötyä migreenin estossa. Tärkein kliininen haittavaikutus on punastumisoire. Valproaatti on ollut tehokas aikuisten migreenin estossa, mutta sen vaikutusta lasten migreeniin ei ole riittävästi selvitetty [44,45]. Amitriptyliiniä käytetään lasten migreenin estoon lähinnä Yhdysvalloissa. Sen vaikutus tunnetaan kroonisen kivun hoidossa ainakin aikuisilla, mutta tehoa lasten migreenin estossa ei ole kunnolla tutkittu [46,47](C), [48]. Viimeistään puolen vuoden kuluttua profylaktisen lääkehoidon aloittamisesta kannattaa pitää tauko. Ennen estolääkehoidon aloitusta on syytä kertoa vanhemmille ja lapselle tarjolla olevien lääkkeiden haittavaikutuksista ja pohtia yhdessä lääkkeen valintaa ja hoidon yksilöllistä suunnittelua. Hoidon porrastus Päänsärystä kärsivän lapsen perustutkimukset tehdään avoterveydenhuollossa. Niihin kuuluvat tarkka anamneesi, jossa selvitetään päänsäryn äkillisyys tai kroonisuus ja vaikeusaste, sekä kliininen tutkimus. Päänsäryn diagnostiikassa on perusterveydenhuollossa suljettava pois sinuiitit sekä hammas- ja silmäperäiset syyt. Selvä virhepurenta ja palpaatiokipu purentalihaksistossa edellyttävät hammaslääkärin tutkimuksia. Päänsäryn psyykkisten syiden taustatekijöiden alkuselvittely kuuluu avoterveydenhuoltoon, esimerkiksi kouluterveydenhoitajille ja -lääkäreille. Akuutin voimakkaan päänsäryn tutkimuksissa on tärkeää sulkea pois keskushermostoinfektiot, kasvaimet ja verenvuodot. Niitä epäiltäessä tarvitaan erityistason sairaanhoitoa [49]. Neuroradiologisten kuvantamistutkimusten tarve edellyttää lapsen lähettämistä keskussairaalaan (taulukko 3). Suurin osa päänsärkyä sairastavista lapsista tulee hoitaa perusterveydenhuollossa. Aivojen kuvantamista vaativat ja vaikeat krooniset päänsärkytapaukset, joissa tavalliset päänsärkylääkkeet eivät tehoa, edellyttävät potilaan lähettämistä erikoissairaanhoitoon. Päänsäryn ehkäisy on tärkeää. Avainasemassa ovat neuvoloiden ja koulujen terveydenhoitajat, joiden tehtävänä 1597
on löytää päänsärystä kärsivät lapset ja ohjata heidät hoitoon. Oppimisvaikeuksien, koulukiusaamisen ja perheen sisäisten ristiriitojen toteaminen onnistuu parhaiten avoterveydenhuollon puolella. Päänsäryn selvittelyyn pitää varata aikaa, ja myös seuranta tulee järjestää. Kirjallisuutta 1. Sillanpää M ym. Cephalalgia 1991;11:239-42. 2. Sillanpää M. Headache 1983;23:15-9. 3. Sillanpää M ym. Headache 1996;36:466-70. 4. Carlsson J. Acta Paediatr 1996;85:692-6. 5. Abu-Arefeh I ym. Br Med J 1994:309:765-9. 6. Anttila P ym. Cephalalgia 2002;22:401-8. 7. Rasmussen BK ym. Cephalalgia 1992;12:221-8. 8. Stang PE ym. Neurology 1992;42:1657-62. 9. Bille B. Cephalalgia 1997;17:488-91. 10. Aromaa M ym. J Headache Pain 2000;1:11-5. 11. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Cephalalgia 1988;8(Suppl 7):1-96. 12. Ueberall MA ym. Neurology 1999;52:1507-10. 13. Suomen Neurologinen Yhdistys ry. Käypä hoito -suositus. Migreenin hoito. Duodecim 2002;118:1200-9. 14. Tal Y, Dunn HG, Chrichton JU. Acta Paediatr Scand 1984;73:55-9. 15. Rossi LN ym. Childs Nerv Syst 1989;5:307-9. 16. Schoenen J. Funct Neurol 1992;7:191-204. 17. Labbe EE. Headache 1995;35:10-3. 18. Olness K ym. Pediatrics 1987;79:593-7. 19. Hermann C ym. Pain 1995;60:239-55. 20. Larsson B ym. Pain 1986;25:325-36. 21. Larsson B ym. Headache 1990;30:665-71. 22. Bussone G ym. Cephalalgia 1998;18:463-7. 23. Mortimer MJ ym. Cephalalgia 1992;12: 238-43. 24. Hämäläinen ML ym. Eur J Neur 1996;3:528-32. 25. Hämäläinen ML ym. Neurology 1997;48:103-7. 26. Linnemann CC Jr ym. Am J Epidemiol 1975;101:517-26. 27. Hämäläinen ML ym. Neurology 1997;48: 1100-3. 28. Linder SL. Headache 1996;36:419-22. 29. Winner P ym. Pediatrics 2000;106:989-97. 30. Ahonen K, Rantala H, Hämäläinen ML, Hoppu K. Nasal sumatriptan is effective in the treatment of migraine attacks in children - a randomized trial (submitted). 31. Winner P ym. Headache 2002;42:49-55. 32. Pintov S ym. Pediatr Neurol 1997;17:129-33. 33. Good PA ym. Headache 1991;31:533-6. 34. Ludvigsson J. Acta Neurol Scand 1974;50:109-15. 35. Forsythe WI ym. Dev Med Child Neurol 1984;26:737-41. 36. Sillanpää M. Headache 1977;17:28-31. 37. Sillanpää M ym. Acta Paediatr Scand 1978;67:209-12. 38. Gillies D ym. Eur Neurol 1986;25:32-5. 39. Sorge F ym. Cephalalgia 1988;8:1-6. 40. Pothmann R. Monatsschr Kinderheilkd 1987;135:646-9. 41. Lütschg J ym. Schweiz Med Wochensch 1990;120:1731-6. 42. Battistella PA ym. Headache 1990;30:264-8. 43. Battistella PA ym. Headache 1993;33:36-9. 44. Pakalrus A ym. J Child Neurol 2001;16:731-4. 45. Serdaroglu G ym. Headache 2002;42:819-22. 46. Sorge F ym. Acta Neurol 1982;4:362-7. 47. Hershey AD ym. Headache 2000;40:539-49. 48. Igarashi M ym. J Pediatr 1992;120:653-7. 49. Dunn D ym. Decision making in child neurology. Toronto, Philadelphia 1987;7-12. SUOMEN LASTENNEUROLOGINEN YHDISTYS RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja MIRJA HÄMÄLÄINEN, LT, lastenneurologian erikoislääkäri Lasten ja nuorten sairaala, HYKS Jäsenet MATTI KOIVIKKO, dosentti, lastenneurologian ylilääkäri TAYS:n lastenneurologinen yksikkö LIISA METSÄHONKALA, dosentti, lastenneurologian erikoislääkäri TYKS:n lastenneurologinen yksikkö HEIKKI RANTALA, dosentti, lastenneurologi, osastonylilääkäri Lasten ja nuorten sairaala, OYS RAILI RIIKONEN, lastenneurologian professori KYS:n lastenklinikka MATTI PIETIKÄINEN, LL, lastentautien erikoislääkäri Kuopion kaupungin sosiaali- ja terveyskeskus ILONA AUTTI-RÄMÖ, LKT, lastenneurologian erikoislääkäri Lasten ja nuorten sairaala, HYKS (Käypä hoito -toimittaja) 1598