Aivoinfarkti Aivoinfarkti ensimmäiset kuusi tuntia Perttu J. Lindsberg, Risto O. Roine, Markku Kuisma ja Markku Kaste Aivosolujen peruuttamaton tuhoutuminen alkaa jo aivoiskemian kestettyä puolesta yhteen tuntiin, mutta sen lopulliseen laajuuteen ja potilaan ennusteeseen voidaan vaikuttaa muutaman seuraavan tunnin aikana ensihoidon ja akuuttisairaalahoidon ennalta sovitulla ja hyvin koordinoidulla hoitolinjalla. Trombolyysi alteplaasilla ensimmäisten kolmen tunnin aikana oireiden alkamisen jälkeen on viimein yleistymässä Euroopassa, ja se tulisi ottaa harkitusti käyttöön maamme kaikissa keskussairaalapiireissä. Yksi suurimmista esteistä tehokkaan akuuttihoidon toteuttamisessa on viivästynyt sairaalaan tulo. Siitä kärsivät kaikki potilaat, eivät pelkästään trombolyysihoidon ulkopuolelle jäävät. Aivoinfarktin hoito toteutuu maassamme nykyään sangen vaihtelevasti. Se on syytä organisoida valtakunnallisesti uudelleen nykyaikaisten periaatteiden mukaisesti. Mitä aivoissa tapahtuu kudos- ja solutasolla sen jälkeen, kun iso aivoverisuoni tyypillisessä tapauksessa keskimmäinen aivovaltimo (MCA, ns. media-infarkti) tukkeutuu verihyytymän takia? Iskeemisen soluvaurion tiedetään riippuvan paljolti iskemian kestosta ja moniin siihen liittyviin soluprosesseihin pystytään vaikuttamaan lääkkeillä ja hoito-olosuhteilla. Niinpä potilaat tulisi ohjata akuuttisairaalaan heti aivoinfarktin ensioireitten alettua, otaksuttiinpa kyseessä olevan TIA, aivoinfarkti tai aivoverenvuoto. Soluprosessien aikataulua ei kuitenkaan osata päätellä tarkasti; yksilöllisesti vaikuttavia tekijöitä ovat mm. tukoksen paikka, kollateraalikierron vahvuus, verisuonten tila ja mahdolliset muut sairaudet, kuten diabetes. Seuraavassa on esitetty rinnan aivojen ja muun elimistön prosesseja ja niiden aikataulun sanelemat akuuttihoidon linjaukset. Esitys on viritetty ajatellen esimerkinomaisesti potilasta, joka päätyy päivystyspoliklinikkaan trombolyysihoidon sallivassa ajassa (alle kolme tuntia oireiden alusta). Nopeasta diagnostiikasta ja hoidosta hyötyvät kuitenkin myös trombolyysiin soveltumattomat potilaat. Ensimmäinen tunti Aivosolujen näkökulma. Aivokudoksen peruuttamatonta tuhoutumista tapahtuu tyypillisesti perforanttien päätevaltimoiden suonittamien tyvitumakkeiden alueella jo 0,5 1 tunnissa, jos aivoverenkierto heikkenee arvoa 12 ml/100 g/min vähäisemmäksi (kuva 1 A, välitön nekroosi). Solukuoleman mekanismeina ovat tällöin energiametabolian pysähtyminen, ionipitoisuuseroja ylläpitävien ja energiasta riippuvaisten ionipumppujen sekä kalvopotentiaalin ja soluhomeostaasin muiden tekijöiden ylläpidon loppuminen. Tällaisessa vaikeassa iskemiassa syntyvä nekroosialue suurenee vääjäämättä iskemian laajuuden mukaan, ellei verenkiertoa pystytä nopeasti palauttamaan veritulpan liuottamisella tai kollateraaliverenkierron avulla. Iskemia aktivoi luke- Duodecim 2002;118:2531 9 2531
mattomia välittömän vasteen geenejä ja tuman transkriptiotekijöitä, mutta proteiinisynteesi on pysähtynyt, eikä vastetta synny. Potilaan näkökulma. Ensimmäisen tunnin aikana potilas on yleensä vasta etsiytymässä johonkin päivystyspaikkaan, jos hän mieltää sairastuneensa vakavasti. Useissa tutkimuksissa on osoitettu, että ihmisten tiedot aivohalvauksesta ovat puutteellisia. Sairastuneista vain neljäsosa tulkitsee oireensa aivohalvauksen aiheuttamaksi, ja tämäkään ei korreloi varhaiseen hoitoon hakeutumiseen (Williams ym. 1997). Koska aivoinfarktiin liittyy usein toimintakyvyttömyyden ohella myös oireiden puutteellinen tiedostaminen, asuinkumppanien käsitys oireiden taustasta on avainasemassa. Yksin asuvilla ongelma voi olla ylipääsemätön. Varsinkin yksin asumisen on todettu viivästyttävän hoitoon hakeutumista (Fogelholm ym. 1996). Lindsbergin ym. aineistossa (2002) trombolyysihoitoon päätyneistä potilaista kaksi kolmasosaa oli kuitenkin sairastuessaan kotonaan. Kymmenen prosenttia sairastui työpaikalla ja viisi prosenttia matkalla. Vain harva aivohalvauspotilaan kanssa tekemisiin joutuvista sivullisista tietää olevansa sattumoisin kriittinen elementti tapahtumaketjussa, jonka jokainen lenkki vaikuttaa sairauskohtauksen saaneen henkilön pian pysyvästi menettämien aivosolujen määrään. Yhdysvaltalaisista vain noin 50 % tietää, että halvauksen syy on aivoissa. Vähintään yhden aivohalvauksen oireen tunnisti 57 % vastaajista kyselytutkimuksessa, jonka otanta oli 2 642 henkilöä ja vastausosuus 71 % (Pancioli ym. 1998). Tässä vaiheessa tärkein toimenpide olisi nopea yhteydenotto hätäkeskukseen (puh. 112) ja siirtyminen akuuttisairaalan päivystyspoliklinikkaan. Hätäkeskuksen näkökulma. Aivoinfarktin hoidon muututtua huomattavasti entistä akuutimmaksi on ensihoitopalvelun rooli korostunut kanavana, jonka kautta potilaat saadaan nopeasti neurologiseen arvioon. Vuonna 1993 Yhdysvalloissa tehdyssä pilottitutkimuksessa havaittiin, että ambulanssilla saapuneet potilaat olivat sairaalassa arvioitavana huomattavasti aiemmin (viive oireiden alusta 2,7 tuntia) kuin ne, jotka ottivat ensin yhteyttä omalääkäriin (viive 6,3 tuntia) tai sairaalaan (viive 4,5 tuntia) (Barsan ym. 1993). Kulttuurieroista huolimatta Jyväskylässä tehdyssä tutkimuksessa todettiin samaan aikaan vastaava ilmiö (Fogelholm 1996). Lukuisat tutkimukset ovat vahvistaneet, sen että soitto yleiseen hätänumeroon, sairaankuljettajien tekemä tilannearvio ja ambulanssikuljetus nopeuttavat erittäin merkitsevästi potilaan tuloa kiireelliseen neurologiseen arvioon. Ennakkoilmoitus vastaanottavaan sairaalaan avaa potilaalle katkeamattoman hoitoketjun ja pienentää sairaalansisäisiä viiveitä. Hätäkeskuspäivystäjät ja sairaankuljettajat pystyvät tunnistamaan aivohalvauksen klassiset oireet suhteellisen hyvin, mutta lopullinen diagnoosi on mahdollista tehdä vasta sairaalassa. Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa 52 % hätäkeskuspäivystäjien ja 72 % sairaankuljettajien aivohalvaukseksi epäilemistä tiloista osoittautui aivohalvaukseksi tai TIA:ksi (Kothari ym. 1995). Erityistä kriteeristöä noudattamalla sairaankuljettajien olisi ollut mahdollista saada jopa 90 % iskeemisistä halvauksista nopean arvion piiriin (Kidwell ym. 1998). 1990-luvun lopulla Helsingin hätäkeskus ja ensihoitoyksikkö kehittivät yhteistyössä HYKS:n neuroklinikan kanssa akuuteille aivohalvauspotilaille palvelulinjan. Hätäkeskuksessa riskin arviointi perustuu oireiden alkamisajankohtaan, yläraajojen motoriikkaan ja puheentuottokykyyn. Sairaankuljettajat testaavat lisäksi alaraajojen motoriikan ja kasvolihasten toiminnan. Malli haravoi hyvin klassiset taudinkuvat, mutta epätyypillisin oirein ilmenevät tapaukset sekä osa pikkuaivo- ja aivorunkoinfarkteista eivät jää seulaan. 1 6 tuntia Aivosolujen näkökulma. Koska iskemia-alueen syvimmin vaurioitunut ydin on joka tapauksessa mennyttä ilman suonen rekanalisaatiota, varsinainen taistelu iskemia-alueella sijaitsevien aivotoimintojen pelastamiseksi käydään seuraavien tuntien (1 6) kuluessa kollateraalikiertoa saavilla kortikaalisilla ja subkortikaalisilla aivoalueilla (kuva 1 A ja B). Heiss ym. (1998) arvioivat PET-tutkimuksen ja kudosperfuusiokartan avulla aivohalvauksen alkuvaiheessa (alle kolme tuntia) niiden perfuusioltaan toisistaan 2532 P. J. Lindsberg ym.
Kuva 1. Koronaalitason kuvat tyypillisen aivoinfarktin (tukos keskimmäisen aivovaltimon tyvessä) alueelta, nopeasti nekroosiin etenevältä syvältä kudosalueelta (perforanttisuonten alue) ja kollateraalikierron avulla sinnittelevältä kortikaalisemmalta kudosalueelta, jolla perfuusio turvaisi vielä solujen eloon jäämisen, jos veritulppa saataisiin auki. A) Ensimmäinen tunti. Syvimmin iskeeminen ydin sijaitsee useimmiten perforanttien päätevaltimoiden suonittamien tyvitumakkeiden (linssitumake, häntätumake) alueella. Verenpaine kohoaa suojareaktiona ja edistää kollateraalivirtauksen syntymistä ei-iskeemisiltä aivoalueilta iskeemisen alueen reunavyöhykkeelle. Suurin osa iskeemisestä alueesta on vielä pelastettavissa, mutta vain harva potilas on tässä vaiheessa ehtinyt hoitoon. B) 1 6 tunnin kuluttua. Sinisellä merkitty kriittisen iskemian alue (harmaassa aivoaineessa alle 12 ml / 100g / min., vastaa noin 50 %:n perfuusiotasoa) nekrotisoituu seuraavien tuntien kuluessa kokonaisuudessaan. Liilalla merkitty ns. iskeeminen puolivarjo on lievemmin iskeeminen (12 18 ml / 100g / min., vastaa 50 70 %:n perfuusiotasoa) mutta nekrotisoituu myös, jos perfuusiota ei saada palautumaan esimerkiksi trombolyysillä tai kollateraalivirtauksella. Vihreällä on merkitty iskemia-alueen reunalla oleva vyöhyke, jossa vallitseva lievä hypoperfuusio (yli 18 ml / 100g / min., vastaa yli 70 %:n perfuusiotasoa) ei sinänsä riitä aiheuttamaan kudostuhoa mutta joka kärsii sekundaaristen sytotoksisten kudosprosessien vaikutuksesta ja sulautuu lopulta kudostuhon alueeseen. Tämä alue ja iskeeminen puolivarjo ovat neuroprotektiivisten lääkeaineiden vaikutuskohteita. Eri tavoin hypoperfusoituneiden kudosalueitten suhteelliset osuudet on otettu Heissin ym. (1998) mukaan. poikkeavien alueiden suhteelliset osuudet, jotka lopulta infarktoituvat. Noin 70 % lopullisesta infarktitilavuudesta oli kriittisen iskemian (alle 50 % normaalista) aiheuttamaa. Hypoperfusoitunut ns. iskeeminen puolivarjo muodosti noin 18 % infarktitilavuudesta. Alun perin vain lievästi iskeeminen hypoperfuusioalue, joka kuitenkin sekundaaristen sytotoksisten prosessien vaikutuksesta sulautuu nekroosiin, kattoi puolestaan noin 12 %. Onnistuneella trombolyysillä pelastettavissa oleva kudosalue, johon perfuusio voidaan palauttaa, on siis mittava. Tätä taustaa vasten on ymmärrettävää, miksi monenlaisista akuuttivaiheessa kokeilluista lääkityksistä vain trombolyyttinen rtpa on tähän mennessä osoittautunut tehokkaaksi toisin kuin kaikki sekundaarista vauriota vähentävät neuroprotektiiviset lääkkeet, joiden vaikutus ei perustu perfuusion korjaantumiseen. Sekundaarista aivokudostuhoa edistävät sangen monentyyppiset kudos- ja solutason prosessit. Eniten tutkittu näistä on ns. eksitotoksinen neuronituho. Iskeemiset neuronit depolarisoituvat tuottamalla anaerobisesti energiaa glukoosista, jolloin vapautuu kudosta happamoittavan laktaatin ohella suuria määriä kiihdyttävää neurotransmitteria glutamaattia. Tämä levittää ympäristöönsä synapsivälitteisesti neuronimembraaniaktivaatiota lisäten metabolisella mekanismilla tapahtuvaa solukuolemaa. Glutamaatti sitoutuu postsynaptisesti ns. NMDA-, AMPAja metabotrooppisiin reseptorikomplekseihin, jotka aktivoituessaan päästävät lävitsensä solun sisään kalsiumia ja natriumia. Tällöin stimuloituu monia rinnakkain eteneviä solunsisäisiä biokemiallisia tapahtumakaskadeja, jotka johtavat solukuolemaan nekroottisella tai apoptoottisella mekanismilla. Aivoinfarkti ensimmäiset kuusi tuntia 2533
Iskeemisen ytimen reunavyöhykkeellä on todettavissa verenkierron ja verisuonten sisäkalvon endoteelisoluissa kulminoituvia tapahtumia, joita on koe-eläimillä tutkittu eniten iskemiareperfuusiomalleissa ja joita nimitetään reperfuusiovaurioksi. Iskemian jatkuttua tähän pisteeseen asti perfuusion palautuminen ei enää olekaan pelkästään myönteistä, vaan muuntuneen endoteelin interaktio veren normaalien komponenttien (esim. verihiutaleet, valkosolut, fibrinogeeni) kanssa edistää sekundaarista aivokudosvauriota lisäten tulehdusreaktiota soluinfiltraation ja tulehduksen välittäjäainesynteesin (sytokiinit, mm. tuumorinekroositekijä ja interleukiinit) muodossa (del Zoppo ym. 2000, Sairanen 2001). Verisuonten permeabiliteetti kasvaa, mikä johtaa pahenevaan kudosturvotukseen. Kapillaarikierto huononee ja neutrofiileista vapautuu proteolyyttisiä entsyymejä, vapaita radikaaleja ja inflammatorisia eikosanoideja. Solukalvot hajoavat, mitä lisää myös membraanilipidien peroksidaatio varsinkin kudoksessa, joka pääsee kosketuksiin hapekkaan veren kanssa. Vapaita radikaaleja syntyy paitsi endoteelin ja leukosyyttien interaktiossa myös itse hermokudoksessa mm. typpioksidin (NO) muodostuessa iskeemisissä neuroneissa. Neuronaalinen NO on erotettava endoteliaalisesta NO:sta, joka on iskemian aikana suojaava, vasodilataatiota ylläpitävä tekijä. Akuuttihoidon näkökulma. Keskimäärin neljä potilasta kymmenestä on Suomen oloissa tämän vaiheen aikana saapunut päivystävän akuuttisairaalan poliklinikkaan (Fogelholm ym. 1996). Akuuttihoidon tavoitteena on varmistaa diagnoosi, rekanalisoida valtimotukos, rajoittaa syntyvän infarktin kokoa sekä aloittaa määrätietoisesti aivoödeeman, residiivi-infarktin ja komplikaatioiden estoon tähtäävät toimenpiteet. Oleellista on päivystyksellisen hoidon standardointi ja pysyvät hoito-ohjeet, jotka on liitettävä virtaviivaistetun hoitoprosessin (kuva 2) kiinteäksi osaksi ja joiden on oltava kaikkien hoitoon osallistuvien tiedossa. Hyvin organisoitu tehokas akuuttihoito luo pohjan sairaalakuolleisuuden pienentämiselle ja parantaa omatoimiseksi toipumisen todennäköisyyttä. Ensihoito muualla kuin sairaalassa. Ensihoitoa vaativat elintoimintojen häiriöt ovat aivoinfarktissa harvinaisempia kuin aivokudoksen sisäisissä vuodoissa. Ainakin toistaiseksi ensihoito muualla kuin sairaalassa on oireenmukaista. Tavallisimmat ongelmat, jotka ensihoitovaiheen aikana tulisi pystyä ehkäisemään ja tarvittaessa hoitamaan, ovat hypoksia, hypoventilaatio ja aspiraatio. Potilaalle annetaan happea naamarilla, jos pulssioksimetrilla mitattu veren happikyllästeisyys on alle 95 %. Jos potilaan tajunta on selvästi heikentynyt, hänet tulee intuboida anestesiassa tai sedaatiossa ja hengitys kontrolloida palkeella tai kenttäkäyttöön soveltuvalla hengityslaitteella. Näin pyritään ehkäisemään aspiraatio ja veren hiilidioksidiosapaineen noususta aiheutuva kallonsisäisen paineen kohoaminen. Ventilaatio säädetään siten, että kapnometrilla mitattu loppu-uloshengityksen hiilidioksidiosapaine on noin 4,5 kpa. Intuboidulle potilaalle laitetaan nenä-mahaletku viimeistään päivystyspoliklinikassa. Tapaamishetkellä edelleen oireileville tulee asettaa laskimokanyyli ja aloittaa infuusio joko fysiologisella keittosuolalla tai Ringer-tyyppisellä liuoksella. Verenpaineen kohoaminen on elimistön suojamekanismi riittävän aivoverenkierron turvaamiseksi, eikä verenpainetta tulekaan ensihoidon aikana laskea. Sairaalahoito. Vitaalitoiminnot tarkistetaan ja varmistetaan heti poliklinikalle saapumisen jälkeen. Tajunnan taso ja optimaalinen ventilaatiomuoto arvioidaan uudelleen, ja asetetaan pulssioksimetri ja verenpaineanturi. Tajunnan tason, toispuolioireiston vaikeusasteen ja muitten neurologisten kliinisten merkkien tutkiminen ja seuraaminen toteutetaan objektiivisimmin nopeakäyttöisten standardoitujen tutkimuspatterien avulla (esim. Scandinavian Stroke Scale ja National Institutes of Health Stroke Scale). Kliiniseen tutkimukseen ja omaisten haastatteluun ei pidä kuluttaa tässä vaiheessa paljoa aikaa, yleensä kymmenen minuuttia riittää. Potilaalta otetaan myös rutiinimaiset laboratorionäytteet, jotka on mainittu tuoreessa akuuttihoito-ohjeessa (Roine ym. 2001). Diagnoosi. Myös aivoinfarktissa diagnoosi on hoidon kulmakivi, ja se tulee aina varmistaa heti. Jos oirekuva viittaa aivoverenkierron häi- 2534 P. J. Lindsberg ym.
riöön, on ensimmäisen puolen tunnin kuluessa suoritettava pään kuvantamistutkimus, jollaiseksi käytännössä useimmiten riittää tietokonetomografia (TT) ilman varjoainetta. Sen vuoksi akuuttihoito on organisoitava siten, että potilailla on pääsy pään kuvaukseen vuorokauden ympäri. Valikoiduille potilaille suoritetaan myös verisuonten tilan ja mahdollisen tukoksen osoittava magneetti- tai TT-angiografia. Joissakin keskuksissa on lisäksi mahdollisuus transkraniaaliseen dopplertutkimukseen (TCD), jolla voidaan varmistaa verisuonen tukos tai rekanalisaatio. Aivoperfuusiotutkimukset, kuten TT- ja magneettiperfuusiokuvaukset ovat niin ikään yleistymässä, koska niillä pystytään erottamaan jo tuhoutunut alue ja vailla riittävää perfuusiota oleva alue (mismatch), joka edustaa vielä pelastettavissa olevaa ns. puolivarjovyöhykettä. Aivoiskemian radiologisista tutkimuksista on julkaistu hiljattain tässä lehdessä katsausartikkeli (Halavaara ym. 2001). Trombolyysi rtpa:lla (kudosplasminogeenin aktivaattori, 0,9 mg/kg) ensimmäisten kolmen tunnin aikana on hoitokäytäntönä jo Pohjois- Amerikassa, Australiassa, Saksassa ja muuallakin Euroopassa useissa aivohalvauksen hoitoon perehtyneissä keskuksissa. Vastikään Euroopan laajuisesti vahvistettu indikaatio lisännee trombolyysin käyttöä entisestään. Kokemukset hemisfääri-infarktin trombolyysihoidosta Helsingissä ovat rohkaisevia: 75 hoidetun potilaan joukossa 46 (61 %) oli kolmen kuukauden kuluttua omatoimisia ja neljä (5 %) oli kuollut (Lindsberg ym. 2002). Nämä ovat tähän mennessä parhaat tästä hoitomuodosta raportoidut tulokset. Hoito vaatii kuitenkin erityistä asiantuntemusta mm. potilaiden valinnassa ja erityisesti pään TT-tutkimuksen tulkinnassa vuodon Onko tajunta alentunut? Onko toispuoleista lihasheikkoutta? Roikkuuko suupieli? Onko puhehäiriöitä? Kuva 2. Kaavio virtaviivaistetusta hoitomallista, joka on laadittu Helsingin kaupungin ensihoitoyksikön ja HYKS:n neurologian klinikan yhteistyönä. Aivoinfarkti ensimmäiset kuusi tuntia 2535
poissulkemiseksi ja varhaisten infarktin merkkien laajuuden arvioimiseksi (von Kummer 1998, von Kummer ym. 2001). Hoito suunnataan potilaille, jotka ovat ennestään omatoimisia ja joilla ei ole vasta-aiheita r-tpa:n käytölle (syöpä, antikoagulanttihoito). Sekä hemisfääri-infarktin että kallonpohjavaltimon tukoksen saaneet potilaat soveltuvat liuotushoitoon, mutta jälkimmäisessä vaaditaan angiografian tai magneettiangiografian tukema löydös täydellisestä tai lähes täydellisestä tukoksesta. Oleellista trombolyysihoidon käyttöönotossa on harkittu eteneminen ja tukeutuminen alkuvaiheessa kokeneempaan keskukseen (meillä lähinnä Helsinki) esimerkiksi koulutustilaisuuksien tai lyhyitten perehdytykseen tarkoitettujen työskentelyjaksojen avulla. Trombolyysin käytännön toteutuksessa viittaamme aiemmin julkaistuihin yksityiskohtaisempiin ohjeisiin (Adams ym. 1996, Lindsberg ym. 1998, Roine ym. 2001). Verenpaine on kohonnut valtaosalla potilaista. Kyseessä on suojamekanismi, joka pyrkii lisäämään aivojen perfuusiopainetta ja ylläpitämään kollateraalikiertoa. Verenpainetta ei tule alentaa lääkkeillä, sillä sen on havaittu olevan yhteydessä huonoon ennusteeseen (Jörgensen ym. 1994, Ahmed ym. 2001). Myös Helsingissä trombolyysihoitoa saaneilla laskimoon annettu verenpainelääkitys näyttää olevan yhteydessä huonoon ennusteeseen (Lindsberg ym. 2002), mutta trombolyysihoitoon valittavilla verenpaineen tulee olla matalampi, enintään 185/110 mmhg (Adams ym. 1996). Labetalolin vaihtoehtoina ovat kaptopriili ja enalapriili (oraalinen) sekä glyseryylinitraatti ja nitroprussidi (infuusio) (Hacke ym. 2000). Käytettävissä olevista verenpainelääkkeistä labetalolin katsotaan kuitenkin häiritsevän vähiten aivoverenkierron itsesäätelyä, ja se on suositeltavin tapauksissa, joissa lääkehoidolta ei voida välttyä (Adams ym. 1996, Hacke ym. 2000). Eurooppalaisten aivohalvauksen asiantuntijaorganisaatioiden ja neurologisten organisaatioiden (EUSI, ESC, ENS, EFNS) hyväksymä suositus verenpaineen ylärajasta infarktitapauksissa on 220/120 140 mmhg (Hacke ym. 2000). Noin viidesosa akuuteista aivohalvauksista johtuu aivoverenvuodosta, jota tulee hoitaa mm. verenpaineen suhteen erilaisten periaatteiden mukaan vuodon minimoimiseksi. Jo tämän yksinkertaisen seikan takia on päivänselvää, että vitaalitoimintojen varmistamisen, potilaan tutkimisen ja laboratorionäytteiden ottamisen jälkeen ensimmäisten 15 minuutin aikana on saatava suoritetuksi pään tietokonetomografia diagnostiikan ja jatkohoidon pohjaksi (kuva 2, hoitokaavio). Veren glukoosipitoisuus on akuuttivaiheessa suurentunut valtaosalla potilaista. Nykykäsityksen mukaan sitä tulisi tarvittaessa pienentää lyhytvaikutteisella insuliinilla. Eläinkokeissa insuliinin anto on vähentänyt infarktin kokoa ja vaikutus on ollut riippuvainen glukoosipitoisuuden pienenemästä (Hamilton ym. 1995). Missään akuuttihoidon vaiheessa ei ole dokumentoitua hypoglykemiaa lukuun ottamatta syytä antaa glukoosia infuusionesteessä. Diabetes ja suurentunut glukoosipitoisuus on monissa aivoinfarktin akuuttihoidon tutkimuksissa havaittu huonoon ennusteeseen tai hemorragisiin aivomuutoksiin assosioituviksi tekijöiksi (Candelise ym. 1985, Mankovsky ym. 1996, Demchuk ym. 1999) Veren suurentuneen glukoosipitoisuuden katsotaan kiihdyttävän laktaatin tuottoa ja kudoksen asidoosia. Akuutti stressireaktio ja glukoosin mobilisaatio varastorasvasta on varmasti tärkein syy akuutisti suurentuneeseen verenglukoosiarvoon. Glukoosin ja ennusteen välisestä riippuvuudesta on kuitenkin ristiriitaisia käsityksiä. Aiheesta on käynnistynyt kontrolloitu tutkimus. Antitromboottinen hoito. Laskimotrombien ehkäisyyn annetaan lyhytketjuista heparinoidia subkutaanisesti. Laskimonsisäisestä antitromboottisesta hoidosta (hepariini, lyhytketjuiset heparinoidit) on laajaan käyttöön nähden niukasti tutkimustietoa. Se tulee kyseeseen lähinnä tapauksissa, joissa epäillään valtimotromboosin etenemistä, tiukkaa kaulavaltimoahtaumaa, tiuhaan toistuvia embolioita tai TIA-oireita. Myös kaulavaltimon dissektoitumassa ja kallonpohjavaltimon tai kallonsisäisten laskimojen tromboosissa aloitetaan heti hepariini-infuusio. Retrombooseissa, varsinkin kallonpohjavaltimon tukoksissa, voi lisäksi tulla kyseeseen verihiutaleitten aggregaatiota tehokkaasti estävä absiksimabiinfuusio (glykoproteiini IIa/IIIb -antagonisti). 2536 P. J. Lindsberg ym.
Nesteytys. Suuri osa aivoinfarktipotilaista dehydroituu nopeasti jo sairastumishetkellä tai sen jälkeen. Dehydraatio saattaa heikentää hemodynamiikkaa ja vähentää aivoverenkierron perfuusiopainetta. Sairaalassa varmistetaan, että nesteinfuusio on aloitettu, ja varotaan keuhkoödeeman kehittymistä. Lämpötila. Eläinkokeissa on saatu vakuuttavat todisteet lämpötilan ja kudostuhon laajuuden välisestä korrelaatiosta ja hypotermian on yhtäpitävästi osoitettu vähentävän aiheutetun aivoinfarktin kokoa (Busto ja Ginsberg 1998). Kliiniset tutkimukset ovat edenneet siihen vaiheeseen, että globaalin aivoiskemian (sydämenpysähdys) Hoitotoimien varmistaminen edellyttää, että potilas on taudin akuuttihoitoon perehtyneessä päivystyspoliklinikassa. hoitoon on tulossa vastikään julkaistujen läpimurtotutkimusten pohjalta viilennys (alle 34 asteeseen) ensimmäisen vuorokauden aikana (Bernard ym. 2002, The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group 2002). Vastaava näyttö puuttuu vielä fokaalisen aivoinfarktin osalta, mutta kansainväliset monikeskustutkimukset on aloitettu. Nykyinen hoitokäytäntö on alentaa kohonnutta lämpötilaa (yli 37,5 astetta) esimerkiksi parasetamolilla (1 g suoneen). Edellä mainittujen hoitotoimien varmistaminen edellyttää, että potilas on taudin akuuttihoitoon perehtyneessä päivystyspoliklinikassa, jossa ensimmäinen hoitava lääkäri tuntee aivoiskemiaa pahentavat systeemimuuttujat ja kudostuhoa lisäävät patofysiologiset prosessit. Diagnostiset toimenpiteet tulee saattaa loppuun heti, jotta esimerkiksi trombolyysipäätös tehdään viimeistään tunnin kuluessa potilaan saapumisesta tai aneurysmaattisen aivoverenvuodon saanut potilas voidaan saattaa pikaiseen neurokirurgiseen hoitoon (kuva 2). Meilahden sairaalassa tämä ajattelu on johtanut neuropäivystysyksikön perustamiseen, joka toteutuu päivystyspoliklinikan aloitetun kokonaisuudistuksen yhteydessä. Se merkitsee kaikkien akuuttien, pysyvään aivosoluvaurioon johtavien aivosairauksien (iskemia, verenvuodot, status epilepticus) hoidon virtaviivaistumista yhtenäiseksi toimintalinjaksi. Yksikön toiminnassa keskeistä on pään kuvausten, verisuonitutkimusten ja laboratoriotutkimusten välitön saatavuus ja tulkinta. Parhaassa tapauksessa potilas siirtyy ensimmäisten 3 12 tunnin kuluessa jo jatkohoitoon aivohalvausyksikköön. Perusterveydenhuollon näkökulma. Vaikka edellä kuvattujen oiretunnistuksen ja hätäkeskusyhteydenoton tarkoituksena on kiidättää akuutit aivoinfarktit sairaalahoitoon, ei aukottomaan toimintaan missään oloissa voida päästä. Kuten edellä on todettu, Helsingissäkin käytössä olevan toimintamalli seuloo klassiset taudinkuvat, mutta epätyypilliset ohjataan tai ohjautuvat useimmiten terveyskeskus- ja perusterveydenhuollon toimijoiden vastuulle. Näillä potilailla saattaa kuitenkin olla iskeemisiä aivo-oireita, esimerkiksi posteriorisen verenkierron, pikkuaivojen ja aivorungon tasolta. Näihin usein myös intensiteetiltään lievempiin mutta äkillisiin oireisiin kuuluvat mm. toispuoleiset parestesiat, kaksoiskuvat, näkökenttäpuutokset, tasapainon ylläpidon ja liikkeitten koordinaation häiriöt. Jos terveyskeskuksessa todetaan, että potilaalla on esimerkiksi äkillinen näkökenttäpuutos yhdistyneenä toispuoleiseen tuntohäiriöön, voidaan perustellusti epäillä aivoinfaktia ja lähettää potilas päivystysluonteisesti sairaalan poliklinikkaan. Yksityiskohtaisemmin tämäntyyppisten oireiden tulkinnassa aivoinfarktidiagnoosiksi viittaamme tuoreeseen neurologian oppikirjan kappaleeseen (Kaste ym. 2001). Yhtä kiireellisesti on meneteltävä, jos potilaalla on ollut jo ohimennyt, todennäköisesti TIA:ksi jäävä oirekuva, kuten hiljattain on tässä lehdessä kirjoitettu (Hillbom 2001). Perusterveydenhuollolla on tämän vastuualueen ohella tärkeä rooli paitsi aivoinfarktin primaari- ja sekundaariprevention toteuttajana, myös maallikoille ja potilaille suunnattavan oireiden tunnistamista ja hoitoon hakeutumista koskevan perustiedon jakajana. Kaikilla terveydenhuoltojärjestelmämme toimijoilla on oltava samat periaatteet. Aivoinfarkti ensimmäiset kuusi tuntia 2537
Pohdinta ja katsaus tulevaisuuteen Aivohalvausta on sairastuneen itsensä usein vaikea tunnistaa, ja oleellista on, että myös potilaan kanssa tekemisissä olevat henkilöt mieltävät tapahtuman hätätilanteeksi. Väestön tietoisuutta aivohalvauksesta onkin systemaattisesti ja pitkäjänteisesti lisättävä. Ihmisten tulisi pystyä tunnistamaan nopeasti aivohalvaukseen viittaavat klassiset oireet (raajojen toispuolinen lihasheikkous tai halvaus tai puheen tuoton häiriö) ja osata soittaa yleiseen hätänumeroon 112 viimeistään 30 minuutin kuluessa oireiden alusta. Myös lieväoireisissa tapauksissa tulee toimia nopeasti. Suurin este aivoinfarktin tehokkaan akuuttihoidon toteutumiselle maassamme on viive hoitoontulossa. Osasyinä tähän ovat hoidon alueellinen organisointi ja akuuttihoidon paikalliset linjaukset. Tästä ei ole olemassa valtakunnallisia ohjeita, ja läheskään kaikissa maamme keskussairaalapiireissä aivoinfarkti ei ole ensihoitoyksiköiden prioriteettilistoilla edes määritetty kiireellisesti hoidettavaksi. Kunhan nämä asiat on korjattu maamme kaikissa osissa ja aivoinfarktin akuuttihoito on saatettu vastaamaan edellä linjattuja periaatteita, on mahdollista vaikuttaa viiveeseen valtakunnallisilla kampanjoilla. Yhdysvalloissa toteutettiin 1990-luvun puolivälissä ennen suurta trombolyysitutkimusta kohdennettu mediakampanja. Sen havaittiin korjanneen oleellisesti hoitoontuloviivettä niin, että 39 % potilaista saapui sairaalaan jopa vain 90 minuutin kuluessa ja 59 % kolmen tunnin kuluessa oireitten alkamisesta (National Stroke Association, www.stroke.org/pages/acute_ timeto.cfm?category=all). Meilläkin olisi syytä ryhtyä toimiin aivohalvauksen tunnistamisen ja hoitoontulon varhentamiseksi, jotta mahdollisimman moni potilas pääsisi osalliseksi ensi tuntien asiantuntevasta arviosta ja hoidosta. Mitä tulevaisuudella on tarjolla aivosoluja ajatellen? Tuoreessa muistissa olevat pettymykset ensimmäisen sukupolven neuroprotektiivisten lääkkeitten kliinisessä kehittelyssä merkitsevät sitä, että trombolyysi ja aivohalvausyksikköhoito ovat toistaiseksi ainoat näyttöön perustuvat akuuttivaiheen hoitomuodot. Toisaalta kaikki hoitokäytännöt eivät edes vaadi kontrolloitua tutkimusnäyttöä. Esimerkiksi välitöntä ensihoitoa ei voida ajatella verrattavan myöhennettyyn hoitoon. Luultavasti neuroprotektiivisten akuuttilääkitysten kehittelyssä tapahtuu aikanaan läpimurto. Ei-lääkkeellisistä monen mekanismin kautta vaikuttavista hoitomuodoista ehkä lupaavin on hypotermia. Sitä koskevien monikeskustutkimusten tuloksia odotellaan lähivuosina. Aivoinfarktin patofysiologian monimutkaisten ja toisiinsa nivoutuvien solutason prosessien alati lisääntyvä tutkimustieto on myös avannut uusia»terapeuttisia ikkunoita», joista tärkeämmiksi muodostunee aivokudoksen plastisuuden ja menetettyjä toimintoja kompensoivien muutosten kuten eloonjääneiden hermopäätteiden uudelleen verkottumisen ja kenties neurogeneesin stimulointi (Lindsberg ym. 2000). Myös akuuttivaiheessa on syytä pitää mielessä näkökulma tähän lääkehoidon kohteena vähiten tutkittuun terapeuttiseen ikkunaan, joka alkaa samanaikaisesti fokaali-iskemian kanssa sitä ympäröivässä kudoksessa ja on pitkään avoinna solujen säilyttäessä kykynsä toteuttaa geeniekspression mukaisia vasteita. Kirjallisuutta Adams HP Jr., Brott TG, Furlan AJ, ym. Guidelines for Thrombolytic Therapy for Acute Stroke: A Supplement to the Guidelines for the Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke 1996;27:1711 8. Ahmed N, Nasman P, Wahlgren NG. Effect of intravenous nimodipine on blood pressure and outcome after acute stroke. Stroke 2000; 31:1250 5. Barsan W, Brott T, Broderick j, Haley E, Levy D, Marler J. Time of hospital presentation in patients with acute stroke. Arch Intern Med 1993; 153:2558 61. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, Smith K. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. NEJM 2002;346:557 63. Busto R, Ginsberg MD The influence of altered brain temperature in cerebral ischemia. Kirjassa: Ginsberg M, Bogousslavsky J, toim. Cerebrovascular disease. Pathophysiology, diagnosis, and management. Volume I. Blackwell Science, Malden, MA, 1998, s. 287 307. Candelise L, Landi G, Orazio EN, Boccardi E. Prognostic significance of hyperglycemia in acute stroke. Arch Neurol 1985;42:661 3. Demchuk AM, Morgenstern LB, Krieger DW, ym. Serum glucose level and diabetes predict tissue plasminogen activator-related intracerebral hemorrhage in acute ischemic stroke. Stroke 1999; 30:34 9. Fogelholm R, Murros K, Rissanen A, Ilmavirta M. Factors delaying hospital admission after acute stroke. Stroke 1996;27:398 400. 2538 P. J. Lindsberg ym.
Hacke W, Kaste M, Fieschi C, ym. Randomised double-blind placebocontrolled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Lancet 1998;352: 1245 51. Hacke W, Kaste M, Olsen TS, Orgogozo JM, Bogousslavsky J. European Stroke Initiative: recommendations for stroke management. Organisation of stroke care. J Neurol 2000;247:732 48. Halavaara J, Valanne L, Roine RO. Akuutin aivoinfarktin kuvantaminen. Duodecim 2001;117:2025 34. Hamilton MG, Tranmer BI, Auer RN. Insulin reduction of cerebral infarction due to transient focal ischemia. J Neurosurg 1995;82: 262 8. Hillbom M. Meneekö TIA ohi? Duodecim 2001;117:1777 8. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. NEJM 2002;346:549 56. Jorgensen HS. Nakayama H. Raaschou HO. Olsen TS. Effect of blood pressure and diabetes on stroke in progression. Lancet 1994;344: 156 9. Kaste M, Hernesniemi J, Järvinen A, Kotila M, Lindsberg PJ, Palomäki H, Roine RO, Sivenius J. Aivoverenkiertohäiriöt. Kirjassa: Soinila S, Kaste M, Launes J, Somer H, toim. Neurologia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s. 247 99. Kidwell C, Saver J, Schubert G, Eckstein S, Starkman S. Design and retrospective analysis of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS). Prehosp Emerg Care 1998;2:267 73. Kothari R, Barsan W, Brott T, Broderick J, Ashbrock S. Frequency and accuracy of prehospital diagnosis of acute stroke. Stroke 1995; 26:937 41. von Kummer R. Effect of training in reading CT scans on patient selection for ECASS II. Neurology 1998;51 Suppl 3:S50 S52. von Kummer R, Bourquain H, Bastianello S, ym. Early prediction of irreversible brain damage after ischemic stroke at CT. Radiology 2001;219:95 100. Lindsberg PJ, Soinne L, Roine RO, ym. Community-based thrombolytic therapy of acute ischemic stroke in Helsinki. Kokousabstrakti: J Cerebrovasc Dis 2002;13 Suppl 3:53. Lindsberg PJ, Roine RO, Lappalainen, K, Paananen T, Lamminen A, Kaste M. Kallonpohjavaltimon tukoksen trombolyysihoito. Duodecim 1998;114:889 97. Lindsberg PJ, Roine RO, Tatlisumak T, Sairanen T, Kaste M. The future of stroke therapy. Neurol. Clin 2000;19:495 810. Mankovsky BN, Metzger BE, Molitch ME, Biller J. Cerebrovascular disorders in patients with diabetes mellitus. J Diabetes Complications 1996;10:228 42. The NINDS rt-pa Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581 7. Pancioli A, Broderick J, Kothari R, ym. Public perception of stroke warning signs and knowledge of potential risk factors. JAMA 1998;279:1288 92. Roine RO, Lindsberg PJ, Kaste M. Kirjassa: Luomanmäki K, Elonen E, Vuoristo M, toim. Meilahden Akuuttihoito-opas. 9. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2001, s. 272 80. Sairanen T. Mediators of inflammation in cerebral ischemia: roles of cytokine and cyclooxygenase-2 activation. Väitöskirja. Helsingin yliopisto, 2001. Williams L, Bruno A, Rouch D, Marriott D. Stroke patients knowledge of stroke. Influence on time to presentation. Stroke 1997;28:912 5. del Zoppo G, Ginis I, Hallenbeck JM, Iadecola C, Wang X, Feuerstein GZ. Inflammation and stroke: putative role for cytokines, adhesion molecules and inos in brain response to ischemia. Brain Pathol 2000;10:95 112. PERTTU J. LINDSBERG, dosentti, akatemiatutkija, osastonylilääkäri perttu.lindsberg@hus.fi Biomedicum Helsinki HYKS:n neurologian klinikka PL 340, 00290 Helsinki RISTO O. ROINE, dosentti, osastonylilääkäri MARKKU KASTE, professori, vastaava ylilääkäri HYKS:n neurologian klinikka PL 340, 00029 HUS MARKKU KUISMA, LT, osastonlääkäri HYKS:n ensihoitoyksikkö PL 199, 00099 Helsingin kaupunki Aivoinfarkti ensimmäiset kuusi tuntia 2539