Mekaaninen trombektomia akuutin aivoverenkierron häiriön hoidossa

Juha-Pekka Pienimäki, Jyrki Ollikainen, Veikko Kähärä, Janne Seppänen ja Heikki Numminen KATSAUS Mekaaninen trombektomia akuutin aivoverenkierron häiriön hoidossa Keskeisenä tavoitteena aivoinfarktin akuuttihoidossa on rajoittaa infarktin kokoa avaamalla tukkeutunut valtimo nopeasti ja pysyvästi eli aikaansaamalla rekanalisaatio. Alteplaasin laskimonsisäiseen antoon perustuvan liuotushoidon (IV-tPA) kehittäminen ja laaja käyttöönotto oli vuosituhannen vaihteen läpimurto. Kyseessä on edelleen ainoa virallisen hyväksynnän saanut rekanalisaatiomenetelmä akuutin iskeemisen aivoverenkierron häiriön hoidossa. IV-tPA on tehokkaimmillaan pienehköjen ja keskisuurten aivovaltimoveritulppien eli trombien hoidossa. Suurten valtimoiden rekanalisaatio saavutetaan selvästi harvemmin. Käypä hoito -suosituksen mukaan valtimonsisäistä liuotushoitoa (IA-tPA) ja mekaanista trombin poistoa eli trombektomiaa (MT) voidaan harkita, jos IV-tPA jää tehottomaksi tai jos se on vasta-aiheinen (Aivoinfarkti: Käypä hoito suositus 2011). On kuitenkin tilanteita, joissa IV-tPA:n odotettavissa oleva teho on niin vaatimaton, että MT tulisi huomioida osana hoitostrategiaa. Aivovaltimon akuutti tukos aiheuttaa syvän iskemian, jonka alueella solujen energiatalous romahtaa. Tätä seuraa minuuteissa neuronien nekroottinen solukuolema. Infarktiydintä ympäröi osittaisen iskemian alue eli niin sanottu puolivarjo (penumbra), jossa neuronit kuolevat lähitunteina. Kookkaassa infarktissa vaurio laajenee eri mekanismeilla useiden vuorokausien ajan. Ääritapauksessa vaurioon liittyvä massavaikutus johtaa kallonsisäisen paineen nousuun ja aivojen verenkierron loppumiseen. Tapahtumasarja on itseään vahvistava (Lo ym. 2003). Paras ellei ainoa keino sen pysäyttämiseksi on kudoksen verenkierron palauttaminen eli reperfuusio, joka edellyttää varhaista rekanalisaatiota. Tukkeutuneen suonen avautuminen onkin tärkein aivoinfarktin ennusteeseen korreloiva tekijä, johon voidaan vaikuttaa hoidolla (Rha ja Saver 2007, Bhatia ym. 2010). Trombin verihiutale- ja fibriinipitoisuudet kuitenkin kasvavat ajan myötä, mikä tekee sen vastustuskykyisemmäksi paitsi elimistön tuottamalle alteplaasille, myös rekanalisaatiohoidoille. Noin joka neljäs aivovaltimotukos rekanalisoituu itsestään vuorokauden kuluessa, usein kuitenkin vasta silloin, kun puolivarjo on jo menetetty (Moftakhar ym. 2013). Aivovaltimoiden välillä on kollateraaliyhteyksiä Willisin valtimokehän (circulus Willisi) ja piaalisten valtimoyhteyksien kautta (Liebeskind 2003). Nämä kollateraaliyhteydet vaihtelevat huomattavasti yksilöiden välillä. Valtimotukoksessa hyvä kollateraalikierto voi ylläpitää pitkäänkin laajaa, pelastettavissa olevaa puolivarjoa. Jos kollateraalikierto on vähäistä tai jos sitä ei ole lainkaan, koko suonitusalueen korjautumaton vaurio voi syntyä jo kymmenissä minuuteissa. Esimerkiksi keskimmäisen aivovaltimon (MCA) piaaliset kollateraaliyhteydet etummaisen (ACA) ja takimmaisen aivovaltimon (PCA) kanssa saattavat mahdollistaa suonitusalueen pelastamisen vielä huomattavasti IV-tPA:n 4,5 tunnin aikaikkunan jälkeen ( Jovin ym. 2011). Kallonpohjavaltimon (BA) tyven tukoksessa virtaus Willisin valtimokehästä tukoksen distaalipuolelle voi pitää aivorunkoaluetta tilapäisesti elävänä. Toisaalta koko BA:n käsittävässä trombissa aivorunkoinfarktin kehittyminen on nopeaa, koska BA:n keskiosasta aivorunkoon lähtevillä valtimoilla (ns. perforantit) ei ole kollateraaleja. Äkillisen BA-trombin aiheuttama luonnollinen kuolleisuus lähenteleekin 90 %:a (Brandt ym. 1996). 1173 Duodecim 2013;129:1173 80

KATSAUS 1174 Kuvantaminen Taulukko 1. Oireet ja löydökset, joiden yhteydessä suoritetaan natiivi-tt:n lisäksi TTA, etukierron oireistossa myös TTP. Etukierto Takakierto Ilman varjoainetta tehtävä tietokonetomografia eli natiivi-tt osoittaa IV-tPA:lle vasta-aiheena olevat jo kehittyneet laajat infarktialueet ja vuodot. Valtimon trombi näkyy usein natiivi-tt:ssä aivovaltimon tihentymänä (esim. MCA:n tapauksessa dense media sign, DMS). Useimmissa Suomen päivystyspisteissä on käytössä TT-laite, jolla saadaan alle millimetrin leikepaksuuksia. Näistä ohuista leikkeistä rakennetaan usein laskennallisesti paksummat (5 10 mm) summaatiokuvat. Mahdollista MCA:n trombia natiivi-tt:stä arvioitaessa on huomioitava, että MCA on tavallisesti paksuudeltaan selvästi alle 5 mm. Siten aivovaltimon tihentymä usein häviää summaatiossa tapahtuvan keskiarvoistuksen myötä. Ohuempia summaatioleikkeitä käytettäessä voidaan aivovaltimon tihentymä nähdä luotettavammin ja trombin koosta saadaan vastaava arvio kuin TT-angiografiassa (TTA) (Riedel ym. 2010). Mikäli natiivi-tt:ssä havaitaan aivovaltimon tihentymä tai potilaan oireisto viittaa suuren etukierron valtimon tai BA:n trombiin (TAULUKKO 1), tehdään varjoainetehosteinen kaula- ja aivovaltimoiden TT. Etukierron häiriöön viittaavien oirekuvien yhteydessä on syytä tehdä lisäksi TT-perfuusiokuvaus (TTP). Aortan kaarelta kuvattu TTA havainnollistaa kaula- ja aivovaltimoiden anatomian, mahdolliset stenoosit ja kaula- tai aivovaltimon tukoksen. Lisäksi saadaan käsitys kollateraaliverkoston toimivuudesta tarkastelemalla sen ruokkiman puolivarjon alueen valtimoiden varjoainetäyttöä. TTP:ssä koko iskemia-alueen veren virtausnopeus (CBF, cerebral blood flow) hidastuu ja varjoaineen kudoksen läpikulkuun kuluva aika (MTT, mean transit time) pitenee. Jo menetettyä infarktiydintä kuvaa aivokudoksen verimäärän (CBV, cerebral blood volume) väheneminen. CBF- ja MTT-karttojen ja CBVkartan erotus kuvaa verenkierron palautumisen myötä mahdollisesti pelastuvaa aluetta eli puolivarjoa. Penumbran olemassaolo on epäsuora osoitus toimivasta kollateraaliverenkierrosta. Suuri puolivarjo korreloi saavutettavissa olevaan hyvään kliiniseen hoitovasteeseen, mikäli rekanalisaatio ja reperfuusio saavutetaan. Akuutin aivoverenkierron häiriön kuvantamisessa käytämme TT:tä sen nopean sovellettavuuden vuoksi. Verisuonten tila sekä infarktiytimen ja puolivarjon suhteellinen osuus voidaan selvittää myös aivojen magneettikuvauksella (MK), joka on erityisesti aivorungon kuvantamisessa TT:tä tarkempi. Sen käyttö on kuitenkin hitaampaa, ja lisäksi se edellyttää potilaalta yhteistyökykyisyyttä. Nämä seikat rajoittavat MK:n hyödyntämistä. IV-trombolyysi Natiivi-TT:ssä havaitaan aivovaltimon tihentymä (tyypillisesti DMS) NIHSS 8 (keskivaikea tai tätä vakavampi hemipareesioireisto) Vauriopuolen arteria carotiksen dissektoituman oireet tai löydökset IV-tPA:n vasta-aihe, kuten oireet herätessä ( wake up stroke ) Arteria vertebraliksen dissektoituman oireet BA-trombin oireet Lyhenteet, ks. lyhennelaatikko IV-tPA:n etuja ovat nopeus ja sovellettavuus myös aluesairaalatasolla (Tatlisumak ym. 2009). Rekanalisaatio saavutetaan 30 40 %:lla potilaista (Rha ym. 2007). Lisäksi osa potilaista hyötyy hoidosta, vaikka rekanalisaatiota ei tapahdukaan (Kablau ym. 2012). IV-tPA:n teho on kääntäen verrannollinen trombin massaan ja pituuteen. Distaalisissa aivovaltimoissa rekanalisaation todennäköisyys on noin 75 % (Fischer ym. 2005). Suonen avautumisen todennäköisyys sisemmän kaulavaltimon (ICA) tukoksessa on alle 10 % ja MCA:n tukoksessa 20 30 % (Bhatia ym. 2010). Mikäli MCA:n trombin pituus on yli 8 mm, suoni ei käytännössä rekanalisoidu IV-tPA:lla (Riedel ym. 2011). Sama koskee kaksoisleesiota, jossa MCA:n trombin lisäksi myös ICA:ssa on trombi tai tiukka stenoosi (Dababneh ym. 2012). Sairasen ym. (2011) tutkimuksessa J.-P. Pienimäki ym.

BA.n tukoksessa rekanalisaatio onnistui IVtPA:lla ja hepariinilla noin 50 %:lla kaikista hoidetuista potilaista. Mikäli trombi käsitti pelkän BA:n huipun, suoni rekanalisoitui lähes 90 %:n todennäköisyydellä. Mekaaninen trombektomia MT on IV-tPA:ta hitaammin toteutettava ja Suomessa vain yliopistosairaaloissa tarjolla oleva rekanalisaatiohoito. Tässä lehdessä julkaistiin vuonna 2008 pieni sarja, jossa MT:hen turvauduttiin, kun muut hoidot olivat vasta-aiheisia tai tehottomia. Kirjoittajat toivat esiin mahdollisuuden käyttää MT:tä primaarihoitona aivovaltimoiden proksimaalisissa tukoksissa (Bogoslovsky ym. 2008). Nykyisillä välineillä rekanalisaation todennäköisyys on 80 90 % (Davalos ym. 2012, Nogueira ym. 2012a, Saver ym. 2012, Broussalis ym. 2013). Oireisen aivoverenvuodon riski on samaa luokkaa kuin IV-tPA:ssa (Davalos ym. 2012). Satunnaistettuja tutkimuksia MT:stä ei ole. Näyttö MT:n tehosta ja turvallisuudesta perustuu tapaus-verrokkitutkimuksiin ja tapausselostussarjoihin. Viimeaikaisista sarjoista on saatu varsin lupaavia tuloksia proksimaalisten valtimoiden tukoksissa. Etenevässä sarjassa rekanalisaatio saavutettiin 84 %:lla potilaista. Kolmen kuukauden kuluttua toimenpiteestä omatoimisia oli MCA:n tukoksissa 70 %, ICA:n tukoksissa 43 % ja BA:n tukoksissa 44 % potilaista. Kuolleisuus kolmen kuukauden jälkeen oli 0 %, 14 % ja 25 % (Costalat ym. 2011). Toisessa tutkimuksessa viive todetusta oireettomuudesta trombektomiaan oli vähintään kahdeksan tuntia (mediaani 12 h). Esimerkiksi nukkumaan mennessä oireettomien potilaiden oireet havaittiin heräämisen yhteydessä. Rekanalisaatio saavutettiin 74 %:lla, ja omatoimisten osuus kolmen kuukauden kuluttua oli 45 %. ( Jovin ym. 2011). Siltahoito: IV-trombolyysin ja mekaanisen trombektomian yhdistäminen Vaikka IV-tPA:n teho proksimaalisten suonten trombooseissa on vaatimaton, osa suonista LYHENTEET ACA = etummainen aivovaltimo BA = kallonpohjavaltimo, basilaariarteria CBV = cerebral blood volume MCA = keskimmäinen aivovaltimo DMS = dense media sign ICA = sisempi kaulavaltimo IV-tPA = laskimonsisäinen liuotushoito MT = mekaaninen trombektomia MTT = mean transit time NIHSS = National Institute of Health Stroke Scale PCA = takimmainen aivovaltimo TTA = tietokonetomografia-angiografia TTP = TT-perfuusiokuvaus kuitenkin rekanalisoituu (Bhatia ym. 2010). MT:n ja täysiannoksisenkaan (0,9 mg/kg) IV-tPA:n yhdistämiseen ei liity merkittävää oireisen aivoverenvuodon riskin lisääntymistä verrattuna pelkän IV-tPA:n käyttöön (Nogueira ym. 2012b). Nopea hoidon aloitus IVtPA:lla ennen hitaammin toteutettavissa olevaa MT:tä saattaa parantaa rekanalisaation ja hyvän toipumisen todennäköisyyttä lisäämättä kuitenkaan komplikaatioriskiä (Davalos ym. 2012, Mazighi ym. 2012). MT-evaluaation toteutus TAYS:ssa Ennakkotieto välitetään neurointerventioradiologille ja anestesiaryhmälle mahdollisesti jo kentältä tulevan ilmoituksen perusteella. Useimmiten epäily proksimaalisesta trombista syntyy kuitenkin vasta kliinisen tutkimuksen ja natiivi-tt:n perusteella (TAULUKKO 1). IV-tPA aloitetaan heti natiivi-tt:n jälkeen, mikäli vasta-aiheita ei ole. Tämän jälkeen tehdään TTA ja TTP-sarjat. Jos näiden perusteella on oletettavaa, että IV-tPA ei todennäköisesti johda rekanalisaatioon ja etukierron puolivarjo on vähintään 20 % koko vaurioalueesta (TAULUKKO 2), käynnistetään MT. IV-tPAinfuusiota jatketaan reisivaltimon punktioon saakka. 1175 Mekaaninen trombektomia akuutin aivoverenkierron häiriön hoidossa

KATSAUS Taulukko 2. Radiologiset löydökset, joiden yhteydessä jatketaan MT:n välitöntä valmistelua. Kyseeseen tulevat myös eri tukostyyppien yhdistelmät, kuten T-trombi (ICA:n huipusta etummaiseen ja keskimmäiseen aivovaltimoon jatkuva trombi) tai ICA-MCA-kaksoisleesio (myös a. carotiksen dissektoituman yhteydessä). TT-angiografia TT-perfuusiokuvaus Puolivarjo 20 % koko leesiosta Ei edellytetä ICA:n trombi MCA:n M1-segmentin (keskimmäisen aivovaltimon tyvi) trombi IV-tPA vasta-aiheinen, mutta trombi katetrin ulottuvilla Dominoivan nikamavaltimon trombi BA:n keskiosan tai koko BA:n trombi 1176 Lyhenteet, ks. lyhennelaatikko. BA:n huipun trombin rekanalisoitumisen todennäköisyys IV-tPA:lla on ilmeisesti muita proksimaalisia trombeja parempi. BA:n tyven tromboosissa radiologisesti todettava hyvä kollateraalikierto Willisin valtimokehästä voi antaa lisäaikaa. Näissä tilanteissa aloitamme hoidon IV-tPA:lla. Mikäli kliinistä vastetta ei ilmene noin 40 minuutissa, teemme diagnostisen angiografian MT-valmiudessa. BA:n keskiosan käsittävä trombi sulkee aivorunkoa suonittavat valtimot (perforantit). Koko BA:n tai sen keskiosan käsittävässä tromboosissa käynnistämme MT:n heti IV-tPA:n aloituksen jälkeen. BA:n trombissa hoitoon liitetään aina hepariinibolus ja infuusio. Hepariinin antoa pyritään jatkamaan myös MT:n aikana. MT-evaluaatio suoritetaan samoin periaattein myös potilaille, joille IV-tPA on vastaaiheinen, esimerkiksi herätessä havaitun oireiston tai antikoagulaatiohoidosta johtuvan vuotoherkkyyden vuoksi. Mikäli keskussairaalassa epäillään IVtPA:han todennäköisesti huonosti reagoivaa trombia, kuvat siirretään meille ja keskussairaalan päivystäjä konsultoi TAYS:n neurologia. Jos natiivi-tt:ssä havaitaan esimerkiksi keskimmäisen aivovaltimon tihentymä, TTA lähettävässä sairaalassa ei ole välttämätön. Jos vasta-aiheita ei ole, IV-tPA aloitetaan heti, ja se saa jatkua potilaan painon mukaisesti siirron aikana. Kaikki siirtoa hidastava toiminta minimoidaan. Kun potilas saapuu TAYS:aan, hänelle tehdään natiivi-tt, TTA ja TTP. Hoitoa jatketaan MT:llä, mikäli edellytykset täyttyvät (TAULUKKO 2). Anestesialääkäri ja hoitaja ovat aina mukana MT:ssä. Anestesiatiimi huolehtii hemodynamiikasta ja riittävästä sedaatiosta. Mitä yhteistyökykyisempi potilas on, sitä kevyempi anestesia tulee kyseeseen. Pyrimme välttämään yleisanestesiaa, koska tuolloin MT:n käynnistämiseen kuluu enemmän aikaa. Yleisanestesian aloitukseen liittyy myös riski verenpaineen hetkellisestä laskusta, joka voi häiritä puolivarjoa ylläpitävien kollateraaliyhteyksien verenkiertoa ja nopeuttaa infarktin kehittymistä ( John ym. 2013). Kevyen anestesian etuna on lisäksi mahdollisuus toteuttaa välitön jatkohoito heräämön sijasta aivoverenkiertohäiriöyksikössä. Tekninen suoritus MT tehdään nivusvaltimoyhteyden kautta. Kuvauskatetri viedään ohjainkatetrin tukemana suoraan TTA:n perusteella valittuun valtimoon (ICA tai nikamavaltimo) tukoksen proksimaalipuolelle. Kuvauskatetrin tilalle vaihdetaan trombin varmistavan kuvauksen jälkeen mikrokatetri, jolla ohjainkatetrin tukemana kanavoidaan paikantunut trombi. Mikrokatetrin kautta trombin alueelle avataan MT:ssä käytettävä toimenpidestentti (stentretriever). Sen voidaan antaa pureutua trombiin noin viiden minuutin ajan. Tämän jälkeen verenkierto hoidettavassa valtimossa pysäytetään ohjainkatetrin päässä olevan sulkupallon avulla. Tämä ehkäisee sen, etteivät trombia vetäessä siitä irtoavat pienet kappaleet karkaa virtauksen mukana distaalisempiin valtimoihin. Avattu stentti vedetään tasaisen varovasti ohjainkatetriin ja samalla imetään ohjainkatetrin sivukanavasta trombihyytymää pois verenkierrosta. Sulkupallo avataan ja virtaus suo- J.-P. Pienimäki ym.

neen palautetaan. Lopuksi tarkistetaan hoidon tulos. Toimenpide voidaan toistaa tarvittaessa useamman kerran. MT-stenttien lisäksi komplikaatioiden hoidossa tarvittavien välineiden tulee olla tuttuja. Mekaanisia aivosuonten trombektomioita tuleekin tehdä vain yksiköissä, joissa aivosuonten toimenpiteet ovat rutiinia ja joissa niitä varten suunnitellut välineet, kuten PTA-pallot, stentit ja koilit, ovat tarvittaessa saatavilla. Jatkohoito YDINASIAT 88Aivoinfarktin akuuttihoidon tärkein kohde on valtimotukoksen aiheuttava trombi. 88Mekaaninen trombektomia on tehokas hoito suurten aivoihin verta tuovien valtimoiden trombooseissa. 88Paras tulos saavutetaan, kun trombektomia toteutetaan nopeasti; hyvä kollateraalikierto voi kuitenkin venyttää aikaikkunaa. Immobilisaation sekä verenpaine- ja glukoosiarvojen suhteen noudatetaan IV-tPA-hoidon ohjeistusta. Statiinilääkitys aloitetaan kaikille, tarvittaessa nenä-mahaletkulla. Pelkän mekaanisen trombektomian jälkeen vuotoriski on vähäinen ja aggregaatiota vähentävän lääkkeen anto tai antikoagulaatio voidaan tarvittaessa aloittaa välittömästi, ellei aivoverenvuotoa tai laajaa korjautumatonta parenkyymivauriota ole todettu. Seuranta-TT:n tulkinnassa on otettava huomioon, että infarktialueella havaitaan usein hemorragista transformaatiota tai aivoparenkyymin vuotoa (ICH) muistuttava varjoainekertymä. MT:n yhteydessä varjoainetta voi päästä myös suonten ulkopuolelle lukinkalvonalaiseen tilaan (SA-tilaan), mikä antaa vaikutelman SA-vuodosta. Mekaaninen trombektomia TAYS:ssa Käytämme nykyään yksinomaan trombin poistoon muokattuja toimenpidestenttejä (stent-retriever). Pysyvä stentti jätetään valtimoon vain silloin, jos riittävää verenkiertoa ei muuten pystytä turvaamaan. Tuolloin po- Potilastapaus Lievää verenpainetautia sairastava 49-vuotias nainen oli käynyt illalla nukkumaan normaalivointisena. Aamuyöstä aviomies oli havahtunut vaimon levottomuuteen. Naisen oikea puoli oli ollut heikko, eikä hän kyennyt puhumaan. Kaksi tuntia myöhemmin TAYS:n ensiavussa naisella todettiin vahva oikeanpuoleinen hemipareesi ja täydellinen afasia. Pään natiivi-tt (KUVA 1a) oli normaali. Perfuusiokuvaus paljasti laajan häiriön vasemman MCA:n kierrossa (KUVA 1C) mutta ainoastaan pienen korjautumattoman vaurion alueen (KUVA 1D). Potilaalla oli siis hyvin laaja puolivarjo. Vasemman MCA:n tyvessä oli TTA:ssa näkyvä trombin aiheuttamaksi sopiva tukos. Koska potilaan oireiden alkua ei voitu ajoittaa alle 4,5 tunnin päähän, IV-tPA oli vasta-aiheinen. Naisella oli niin sanottu wake up stroke, jolloin potilaalla on herätessään akuutin aivoverenkierron häiriön oireet. Nainen siirrettiin radiologian yksikön toimenpidehuoneeseen, jossa noin tunti sairaalaan saapumisen jälkeen tehdyssä varjoainekuvauksessa varmistui vasemman MCA:n tyven trombi (KUVA 2a). ACA:n ja MCA:n välillä näkyi runsas kollateraalivirtaus. Tukkiva trombi saatiin pois MT:llä, ja MCA:n kierto onnistuttiin palautumaan normaaliksi (KUVA 2B). Potilaan oireet korjaantuivat nopeasti. Vain muutaman tunnin kuluttua aamukierrolla naisella ilmeni vähäistä sanojen löytämisen vai keutta ja lievää oikean raajaparin kömpelyyttä. Ennen kotiuttamista otetussa pään TT:ssä (KUVA 1B) näkyy rajoittunut infarktialue, joka vastasi tulovaiheen TTP:tä. Trombin aiheuttajaksi sopi verisuonikuvauksissa näkyvä vasemman ICA:n tyven dissektoituma, jonka tausta jäi tuntemattomaksi. Potilas jatkoi omatoimisesti sairaalassa hoitoannoksella aloitettua lääkitystä pienimolekyylisellä hepariinilla, ja antikoagulaatio varfariinilla toteutettiin avohoidossa. 1177 Mekaaninen trombektomia akuutin aivoverenkierron häiriön hoidossa

KATSAUS A B C D KUVA 1. Pään natiivi-tt tulovaiheessa (A) ja seurantavaiheessa (B). Perfuusiokuvauksen MTT-kartta osoittaa koko vasemman MCA:n kierron perfuusiohäiriön (C, nuolenpäät). CBV-kartassa näkyy vain vähäinen jo vaurioitunut alue (D, katkoviiva), jonka voi todeta kehittyneenä infarktina myös seurantanatiivi-tt:ssä (B, katkoviiva). Lyhenteet, ks. lyhennelaatikko. 1178 tilaalle joudutaan aloittamaan stenttitromboosin ehkäisemiseksi ainakin ASA- ja klopidogreelilääkitys, mikä lisää aivoverenvuodon riskiä. TAYS:ssa MT on uuden sukupolven välineillä tehty noin 60 potilaalle. Määrät ovat kasvaneet vuosittain yli 10 %. Muutamalle MT-ehdokkaalle valtimonsisäinen hoito jäi diagnostiseksi angiografiaksi, koska siinä ei enää todettu hoidettavaa tukosta. Vuonna 2011 MT toteutettiin 27 potilaalle. Valtaosalla (74 %) heistä oli etukierron trombi. NIHSS:n mediaani ennen toimenpidettä oli 16; tämä tarkoittaa keskivaikeaa tai vaikeaa oireistoa. Hieman alle puolet (13) sai ennen MT:tä IV-tPA:n. Esteitä IV-tPA:n käytölle olivat systeeminen vuotoriski (antikoagulaatiohoidon vuoksi), heräämisen yhteydessä havaittu oireisto tai muu aikaikkunan ylittyminen. Kolmen kuukauden kuluttua toimenpiteestä 21 % hoidetuista oli omatoimisia (mrs 1 2). Potilaista 26 %:lla haitta oli keskivaikea (mrs 3), eli he selvisivät kotona toisen henkilön avun turvin. Laitoshoitoa vaativa kohtalaisen vaikea tai vaikea haitta (mrs 4) oli 13 %:lla. Kolmen kuukauden seurannassa kuoli 17 % potilaista. J.-P. Pienimäki ym.

A B KUVA 2. MT:n yhteydessä tehty varjoainekuvaus (A) varmistaa MCA:n tyven tukkivan trombin (nuoli). MCA:n suonitusalueelle tulee hyvä kollateraalikierto (ympyröity) ACA:n haarojen kautta (nuolenpäät). MT:n jälkeen (B) MCA on haaroineen avoin ja vedenjakaja-alue on siirtynyt normaalille alueelle (katkoviiva). Lyhenteet, ks. lyhennelaatikko. Lopuksi Iskeemisen aivoverenkierron häiriön hoidon ensimmäinen kohde on valtimon tukkiva trombi. Rekanalisaatio parantaa ennustetta, jos puolivarjoa on jäljellä. IV-tPA on tehokas pienehköjen aivovaltimoiden trombooseissa. Suurimassaiset, proksimaaliset trombit ovat useimmiten IV-tPA:lle resistenttejä. Niissä rekanalisaatio saavutetaan useimmissa tapauksissa mekaanisella trombektomialla. Hoitostrategia perustuu analyysiin trombin paikasta, kollateraalikierrosta sekä puolivarjosta. Etukierron penumbra voidaan arvioida TT:llä, mutta takakierron osalta on tyydyttävä oletukseen puolivarjon olemassaolosta. Myös takakierron penumbran todentamiseen soveltuvan MK:n käyttöä rajoittaa tutkimuksen hitaus. Paras tulos saavutetaan mahdollisimman varhaisella rekanalisaatiolla. Hyvän kollateraalikierron ansiosta puolivarjo voi kuitenkin säilyä pitkään, minkä ansiosta rekanalisaatiosta on hyötyä merkittävästi yli IV-tPA:n 4,5 tunnin aikaikkunan. Mekaaninen trombektomia on sairaalassamme vakiintunut osaksi aivoinfarktin hoitostrategiaa. JUHA-PEKKA PIENIMÄKI, LL, radiologian erikoislääkäri PSHP Kuvantamiskeskus, radiologian yksikkö JYRKI OLLIKAINEN, LL, neurologian erikoislääkäri, AVH-yksikön vastuulääkäri, TAYS Neuroalat ja kuntoutus JANNE SEPPÄNEN, LL, radiologian erikoislääkäri VEIKKO KÄHÄRÄ, neuroradiologian dosentti, osastonylilääkäri PSHP Kuvantamiskeskus, radiologian yksikkö HEIKKI NUMMINEN, dosentti, ylilääkäri TAYS Neuroalat ja kuntoutus Sidonnaisuudet Juha-Pekka Pienimäki: Ei sidonnaisuuksia Heikki Numminen: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista Veikko Kähärä: Ei sidonnaisuuksia Janne Markus Seppänen: Ei sidonnaisuuksia Jyrki Ollikainen: Ei sidonnaisuuksia 1179 Mekaaninen trombektomia akuutin aivoverenkierron häiriön hoidossa

KATSAUS KIRJALLISUUTTA Aivoinfarkti. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2006 [päivitetty 11.1.2011]. www.kaypahoito.fi Bhatia R, Hill, M, Shobha N, ym. Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke: real-world experience and a call for action. Stroke 2010;41:2254 8. Bogoslovsky T, Häppölä O, Tatlisumak T, ym. Mekaaninen rekanalisaatio akuutin aivovaltimotukoksen yhteydessä. Duodecim 2008;124:291 8. Brandt T, von Kummer R, Müller- Küppers M, Hacke W. Thrombolytic therapy of acute basilar artery occlusion. Variables affecting recanalization and outcome. Stroke 1996;27:875-81. Broussalis E, Trinka E, Hitzl W, Wallner A, Chroust V, Killer-Oberpfalzer M. Comparison of stent-retriever devices versus the Merci retriever for endovascular treatment of acute stroke. AJNR Am J Neuroradiol 2013;34:366 72. Costalat V, Machi P, Lobotesis K, ym. Rescue, combined, and stand-alone thrombectomy in the management of large vessel occlusion stroke using the solitaire device: a prospective 50-patient single-center study: timing, safety, and efficacy. Stroke 2011;42:1929 35. Dababneh H, Guerrero WR, Khanna A, Hoh BL, Mocco J. Management of tandem occlusion stroke with endovascular therapy. Neurosurg Focus 2012;32:E16. Davalos A, Pereira VM, Chapot R, Bonafe A, Andersson T, Gralla J. Retrospective multicenter study of solitaire fr for revascularization in the treatment of acute ischemic stroke. Stroke 2012;43:2699 705. Fischer U, Arnold M, Nedeltchev K, ym. NIHSS score and arteriographic findings in acute ischemic stroke. Stroke 2005;36:2121 5. John N, Mitchell P, Dowling R, Yan B. Is general anaesthesia preferable to conscious sedation in the treatment of acute ischaemic stroke with intraarterial mechanical thrombectomy? A review of the literature. Neuroradiology 2013;55:93 100. Jovin TG, Liebeskind DS, Gupta R, ym. Imaging-based endovascular therapy for acute ischemic stroke due to proximal intracranial anterior circulation occlusion treated beyond 8 hours from time last seen well: retrospective multicenter analysis of 237 consecutive patients. Stroke 2011;42:2206 11. Kablau M, Alonso A, Hennerici MG, Fatar M. Treatment with tpa predicts better outcome even if MCA occlusion persists. Int J Stroke, julkaistu verkossa 20.2.2012. Liebeskind DS. Collateral circulation. Stroke 2003;34:2279 84. Lo EH, Dalkara T, Moskowitz MA. Mechanisms, challenges and opportunities in stroke. Nat Rev Neurosci 2003; 4:399 415. Mazighi M, Meseguer E, Labreuche J, Amarenco P. Bridging therapy in acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Stroke 2012;43:1302 8. Moftakhar P, English JD, Cooke DL, ym. Density of thrombus on admission CT predicts revascularization efficacy in large vessel occlusion acute ischemic stroke. Stroke 2013;44:243 5. Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R. Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet 2012(a);380:1231 40. Nogueira RG, Yoo AJ, Masrur S, ym. Safety of full-dose intravenous recombinant tissue plasminogen activator followed by multimodal endovascular therapy for acute ischemic stroke. J Neurointerv Surg 2012(b), julkaistu verkossa 15.6. Rha JH, Saver JL. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a meta-analysis. Stroke 2007 Mar;38:967 73. Riedel CH, Jensen U, Rohr A, ym. Assessment of thrombus in acute middle cerebral artery occlusion using thin-slice nonenhanced Computed Tomography reconstructions. Stroke 2010;41:1659 64. Riedel CH, Zimmermann P, Jensen- Kondering U, Stingele R, Deuschl G, Jansen O. The importance of size: successful recanalization by intravenous thrombolysis in acute anterior stroke depends on thrombus length. Stroke 2011;42:1775 7. Sairanen T, Strbian D, Soinne L, ym. Intravenous thrombolysis of basilar artery occlusion: predictors of recanalization and outcome. Stroke 2011;48:2175 9. Saver JL, Jahan R, Levy EI. Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet 2012;380:1241 9. Tatlisumak T, Soinila S, Kaste M. Telestroke networking offers multiple benefits beyond thrombolysis. Cerebrovasc Dis 2009;27:21 7. Summary Mechanical thrombectomy in the treatment of acute disturbance of cerebral circulation An essential aim of acute treatment of brain infarction is to restrict the size of the infarct by rapid and permanent recanalization of the obstructed artery. Thrombolytic therapy based on intravenous administration of alteplas (IV-tPA) exhibits the highest efficacy in the treatment of cerebral artery thrombi that are fairly small or intermediate in size. Intra-arterial thrombolysis (IAtPA) and mechanical thrombectomy can be considered, if IV-tPA turns out to be ineffective or is contraindicated. In situations where the expected effect of IV-tPA:n is modest per se, mechanical thrombectomy should be taken into account as part of the therapeutic strategy. 1180 J.-P. Pienimäki ym.