1 Tavoitteena työllistyminen - Yhteiset toimintatavat ja menetelmät asiakkaiden ja ammattilaisten käytössä Lappalainen Kirsi, Työterveyslaitos, Kuopio, 70032 TYÖTERVEYSLAITOS +358438240689, kirsi.lappalainen@ttl.fi Mattila-Holappa Pauliina, Työterveyslaitos, Helsinki, PL 18, 00032 TYÖTERVEYSLAITOS, +358438244041 pauliina.mattila-holappa@ttl.fi Yli-Kaitala Kirsi, Työterveyslaitos, Helsinki, PL 18, 00032 +358438248585 kirsi.yli-kaitala@ttl.fi TYÖTERVEYSLAITOS, Hult Marja, Työterveyslaitos, Helsinki, PL 18, 00032 TYÖTERVEYSLAITOS, +358503537612 marja.hult@ttl.fi Räsänen Kimmo, Itä-Suomen yliopisto, Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö, Työterveyshuolto, PL 1627, 70211 Kuopio, +358407700606 kimmo.rasanen@uef.fi Työttömien terveyspalvelujen sisällön ja rakenteen kehittäminen (TTP) Avainsanat: työttömyys, työttömät, terveyspalvelut, avosairaanhoito, erikoissairaanhoito 1. Johdanto Pitkäaikaistyöttömät kuuluvat pienituloisten ryhmään, joka käyttää suurempituloisia ja työterveyshuollon piirissä olevia vähemmän lääkäripalveluja. Tyydyttymätöntä palveluntarvetta syntyy useiden sosioekonomisten ja persoonaan liittyvien tekijöiden vaikutuksesta. Henkilö saattaa olla tietämätön, että hänellä on hoitoa vaativa terveysongelma tai hän saattaa ongelman havaitessaan valita olla menemättä hoitoon. Taloudelliset syyt estävät hoitoon hakeutumista tai suunniteltu hoito osoittautuu liian kalliiksi, jolloin terveysongelma jää hoitamatta (Manderbacka, ym. 2012, 4 12). Palveluntarve jää tyydyttymättä myös silloin, kun henkilö ei mielestään saa oikeaa hoitoa ongelmaansa (Allin, 2006, 178 193) Myös heikentynyt terveys lisää kokemusta tyydyttymättömästä palveluntarpeesta (Manderbacka, ym. 2012, 4 12). Åhsin ja Westerligin (2006, 178 193) mukaan psyykkisistä oireista kärsivillä työttömillä onkin eniten tyydyttymätöntä palveluntarvetta. Myös työterveyshuollon piiristä pois joutuminen vähentää lääkärikäyntejä ja yleensä kuntoutustoimenpiteet ovat olleet pitkäaikaistyöttömien kohdalla vähäisiä (Heponiemi, ym. 2008.) Tämän tutkimuksen tavoitteena on kuvata Party-hankealueella avosairaanhoidon ja erikoissairaanhoidon palvelujen käyttöä henkilöillä, jotka olivat 1.1.2016 olleet työttöminä vähintään 300 päivää. Lisäksi tavoitteena oli kuvata heidän näkemyksiään terveyspalveluista. 2. Aineisto ja menetelmät Tutkimuksen aineisto kerättiin Työterveyslaitoksen koordinoimassa Työttömien terveyspalvelujen sisällön ja rakenteen kehittäminen (TTP) hankkeessa (TTP-hanke, 2017). Hanke on osa Euroopan sosiaalirahaston rahoittamaa Party - Parempaa työ ja toimintakykyä -hankekokonaisuutta, joka toteutetaan vuosina 2015 2018 Rauman, Turun, Salon, Someron,
2 Euran ja Eurajoen kunnissa (Party-hanke, 2017) Tutkimus sisälsi rekisteritutkimuksen sekä asiakashaastatteluja. Rekisteritutkimukseen poimittiin suhteellisella otannalla 500 henkilön otos niiden henkilöiden joukosta, jotka asuivat kehittämishankkeeseen osallistuvissa kunnissa ja olivat olleet vähintään 300 päivää työttöminä 1.1.2016. Näitä henkilöitä oli kaikkiaan 13583. Otannassa tutkimukseen otokseen sisältyneet henkilöiden kohdalta pyydettiin Eläketurvakeskuksen (ETK) ansaintarekisterin ja eläkerekisterin, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) Avohilmon ja Hilmon tiedot (THL, 2015 & Hilmo, 2015). Avohilmo sisälsi tutkimukseen valikoituneiden henkilöiden avosairaanhoidon käyntitiedot ja Hilmo erikoissairaanhoidon käyntitiedot ajalla 1.1.2012 31.12.2015. Näiden rekisteriaineistojen avulla tarkasteltiin edeltävän neljän vuoden aikana tutkittavien erikoissairaanhoidon ja avoterveydenhuollon palvelujen käyttöä sekä ristiintaulukoitiin niitä työttömyys- ja ansaintajaksoihin verraten. Tilastollisessa analyysissä käytettiin SAS for Windows 9.2 ohjelmaa. Käytössä olivat kuvaileva analyysi, suorat jakaumat ja ristiintaulukointi. Tutkimuksen hyväksyi Työterveyslaitoksen eettinen toimikunta vuonna 2015. Teemahaastatteluiden tavoitteena oli kartoittaa pitkäaikaistyöttömien näkemyksiä terveyspalveluista ja niiden kehittämistarpeista. Teemahaastatteluihin valikoitui 20 hankkeeseen osallistunutta asiakasta. Aineiston analysoinnissa käytettiin sisällön analyysiä. Aineisto koodattiin Atlas.ti analyysiohjelmalla. 3. Taustatietoa eläketurvakeskuksen aineistosta Tutkimukseen valikoituneiden 500 henkilön joukossa 1.1.2016 työmarkkinatuella oli 55,8 %, ansioon suhtautetulla päivärahalla 35,4 % ja työttömyysturvan peruspäivärahalla 8,9 %. Edellä luokiteltuja palkattomia etuusjaksoja oli yhteensä 3338 ajanjaksolla 1.1.2012 31.12.2015. Työmarkkinatuella ja ansioon suhteutetulla päivärahalla olevista 55 % oli miehiä ja työttömyysturvan peruspäivärahalla olevista 52 % oli naisia. Vuosina 2012 2015 Kelan sairauspäivärahalla oli ollut 104 henkilöä. Heistä 55 % oli miehiä ja 32,7, % yli 55-vuotiaita. Vuosina 2012 2015 Kelan ja työeläkelakien mukaisella kuntoutusrahalla oli 24 henkilöä. Heitä oli eniten 35 44-vuotiaitten ikäryhmässä. Ansaintarekisterissä ansaintajaksoja vuosina 2012 2015 oli 1423, joista 44 % oli työntekijän eläkelain puitteissa, 39 % kunnallisen eläkelain puitteissa, 11 % valtion eläkelain puitteessa ja 6 % muissa eläkelain puitteissa. 4. Perusterveydenhuollon avohoidon palvelujen käyttö Perusterveydenhuollon avohoidon hoitoilmoitusten (Avohilmo) perusteella neljäsosa pitkäaikaistyöttömistä ei ollut käyttänyt avoterveydenhuollon palveluja lainkaan tarkasteluajanjaksolla 1.1.2012 31.12.2015 (n=500). Keskimäärin vastaanottokäyntejä oli pitkäaikaistyöttömillä 7,3 vuoden aikana. Neljäsosa oli käyttänyt palveluja 10 kertaa tai useammin neljän vuoden aikana. Naisilla käyntejä oli miehiä useammin 10 tai enemmän (52 % naisista) ja miehillä vastaavasti ilmeni useammin palvelujen käyttämättömyyttä (76 % miehistä).
3 Avohilmossa oli ICPC2 ja ICD10 diagnoosimerkintä (n= 14654) 58 %:ssa käynneistä. Merkintöjen yleisyys oli lisääntynyt hiukan vuosi vuodelta. Tutkimusjakson (2012 2015) aikana pitkäaikaistyöttömillä mielenterveysongelmat oli yleisin diagnoosimerkintä avoterveydenhuollossa (20 %). Toiseksi yleisin diagnoosimerkintä oli tuki- ja liikuntaelimistöön liittyvät sairaudet (14 %) ja kolmanneksi yleisin diagnoosimerkintä oli yleiset ja epämääräiset oireet (12 %). Neljäntenä ruuansulatuselinten sairaudet (11 %) ja viidentenä oli hengityselinten sairaudet (7 % ). Molempia diagnoosimerkintöjä käytettiin tarkastelujaksolla avoterveydenhuollon yksiköissä vaihtelevasti. *Diagnoosiluokitus: Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt ICPC2/ICD10, tuki- ja liikuntaelimistön ja sidekudosten sairaudet ICPC2/ICD10, yleiset ja epämääräiset ICPC2, ruuansulatuselinten sairaudet ICPC2/ICD10, hengityselinten sairaudet ICPC2/ICD10 Kuvio 4. Avohoidon käynnit diagnoosiluokituksen mukaan vuosina 2012 2012 Perusterveydenhuollon avohoidossa n. 20 %:lla henkilöistä oli mielenterveysperusteinen (Falkuinen) diagnoosimerkintä. Työttömyyden kestoa tarkasteltaessa alle 500 pv työttömänä olleista oli 4 %:lla F- alkuinen diagnoosimerkintä, 500 99 päivää työttömänä olleista 11 %:lla ja yli 1000 pv olleilla 2 %:lla. 5. Erikoissairaanhoidon palvelujen käyttö Kaksi kolmasosaa ei ollut käyttänyt erikoissairaanhoidon palveluja ja yksi kolmasosaa oli käyttänyt palveluja 10 tai >10 käyntiä tarkasteluajanjaksona vuosina 2012 2015. Keskimäärin käyntejä oli 2,3 vuodessa. Myös sairaalakäyntien osalta eniten käyttöä oli naisten ryhmässä (55 %) ja vähiten käyttämättömyyttä miesten ryhmässä (60 %). Kun erikoisairaanhoitokäyntejä tarkasteltiin työttömyyden keston mukaan, havaittiin että kaikkein pisimpään työttömänä olleet olivat käyttäneet vähiten erikoissairaanhoidon palveluja.
4 Alle 500 päivää työttömänä olleista 24 %: lla oli käyntejä, 500 999 päivää työttömänä olleista 35 %:lla oli käyntejä ja yli 1000 päivää työttömänä olleista 10 %:lla eri erikoissairaanhoitokäyntejä. Useimmiten käytetty erikoisala oli psykiatria (32 %). Seuraavaksi yleisimpiä erikoisaloja olivat sisätaudit (6 %), yleislääketiede (5 %) ja syöpätaudit (5 %). Vuonna 2014 syöpätautien erikoisalalla oli 112 käyntiä kun taas vuonna 2015 tapauksia oli miltei puolet vähemmän (55). Psykiatrisen erikoisalan hoitoon tulon käyntimäärät olivat toisin päin: vuonna 2015 käyntejä oli 175 ja vuonna 2014 taas 46. Ristiintaulukoitaessa ETK:n ja Hilmon aineistoa, palvelujen käyttöä oli eniten kuntoutusrahaa saaneiden ryhmässä (24 hlöä). Heistä kaikki olivat käyttäneet avosairaanhoidon ja erikoissairaanhoidon palveluja. 6. Haastatteluaineisto Tulokset esitetään terveydenhuollon asiakaskokemusten ja kehittämisajatusten näkökulmasta. Haastateltujen ikä 20 61 v, joista miehiä oli 8. Yksinasuvia oli 11, avio- tai avoliitossa olevia oli 6, kaksi haastatelluista asui muun perheen kanssa ja yhden henkilön taustasta ei ollut tietoa. Yksi asiakas otti esille sen, ettei hänelle oltu tehty työkyvyn kartoitusta vaikka hän koki, että se olisi tarpeellinen. Yksi asiakas toi esille palvelun räätälöinnin tarpeellisuuden. Alla on siitä sitaatti. Tietysti se olis hyvä räätälöidä ihan henkilökohtasen henkilön mukaan että ei mitään, ketään jotaki henkilöö, (-) kaikki ei ihan tarvi samoja palveluja ku toiset ja, et se on ihan henkilön mukaan sovitta(en niitä) {Mies, 53]. Kehittämisajatuksina nousi esille halu asioida saman henkilön kanssa, ettei eri kontakteissa tarvitsisi aloittaa omien asioiden kertomista alusta alkaen. Myös yksilöllistä, räätälöityä palvelua toivottiin. Esille nousi myös toive, että kaikki asiakkaat otettaisiin vastaan tasaarvoisena että ajanvaraus olisi helpompaa. Ajanvaraus sai kritiikkiä siitä, että aikoja on vaikea saada. Myös tiedonkulkuun viranomaisten välillä toivottiin helpotusta siten, että eri viranomaisilla olisi samat tiedot käytettävissä.party-hanke sai paljon positiivista palautetta, koska siellä ihminen huomioitiin kokonaisvaltaisesti ja hän saa tarvitsemaansa palvelua. 7. Pohdinta Avosairaanhoidon palvelujen käytön osalta havaittiin, ettei neljäsosa pitkäaikaistyöttömistä ollut käyttänyt palveluja lainkaan vuosien 2012-2015 välillä. Pitkäaikaistyöttömillä, jotka olivat käyttäneet avoterveydenhuollon palveluja, oli käyntejä kuitenkin enemmän kuin muulla työikäisellä väestöllä. Tämä voi kuvastaa palvelun tarvetta, mutta tulos ei kerro sitä, saako asiakas tarvitsemansa hoidon. Käyntimäärät eivät ole välttämättä suhteessa palvelutarpeen toteutumiseen. Yli 1000 päivää työttömänä olleilla oli vähiten käyntejä sekä avohoidossa että erikoissairaanhoidossa. Pitkäaikaistyöttömillä oli harvoin kuntoutusjaksoja, sillä kuntoutusrahaa oli maksettu vain 24 henkilölle. Avosairaanhoidon käyntisyissä pitkäaikaistyöttömillä painottuvat muuhun väestöön verrattuna mielenterveyden häiriöihin liittyvät käynnit. Tietoa puuttui paljon varsinkin avoterveydenhuollon diagnoosimerkinnöistä, mutta tulokset ovat kuitenkin hyvin suunta
5 antavia ja yhteneväisiä aikaisemman tutkimustiedon valossa. Tutkimuksessa on todettu aiemmin, että pitkäaikaistyöttömillä on paljon hoitamattomia mielenterveysongelmia (Kerätär & Karjalainen, 2010, 3683 3690). Erikoissairaanhoidon käyntejä oli eniten psykiatrian erikoisalalla. Myös koko väestössä psykiatrian erikoisalalla on eniten erikoissairaanhoidon avohoitokäyntejä, seuraavaksi yleisimmin käytettyjä ovat sisätaudit ja kirurgia. Asiakkaiden omat kokemukset terveyspalveluista olivat melko myönteisiä, mutta palvelutarpeen tyydyttymättömyyttä tuli esille muutamassa haastattelussa. Kaikki haastatteluun osallistuneet olivat käyttäneet terveydenhuollon palveluja lähiaikoina. Teemahaastattelujen tuloksiin saattaa osaltaan vaikuttaa se, että haastatteluihin valikoituivat vapaaehtoiset henkilöt. Tämä todennäköisesti ohjasi valintaa henkilöihin, jotka kokivat voimavaransa riittäviksi haastatteluun tulemiseen ja karsi terveydentilaltaan tai voimavaroiltaan heikompia osallistujia. Pitkäaikaistyöttömien terveydenhuollon käyttöä verrattuna koko väestöön tai työssäkäyviin voidaan verrata vain suuntaa-antavasti, koska perusterveydenhuollon, työterveyshuollon ja yksityisten palveluntarjoajien käyntitiedot eivät kirjaudu samaan järjestelmään. Huomiota tulee kiinnittää työttömien terveyttä edistävien palvelujen saatavuuteen sekä palvelutarpeen tunnistamiseen työllistymisen esteitä purkaessa. Kirjallisuus Allin S, Grignon M, Le Grand J. (2010) Subjective unmet need and utilization of health care services in Canada: What are the equity implications? Soc Sci Med (70), 465 472. Heponiemi, T., Wahlström, M., Elovainio, M., Sinervo, T., Aalto, A.-M. & Keskimäki, I. (2008) Katsaus työttömyyden ja terveyden välisiin yhteyksiin. Työ- ja elinkeinoministeriön julkaisuja. Työ ja yrittäjyys 14. HILMO Sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitus. Määrittelyt ja ohjeistus. (2015) http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/116908/hilmoohjekirja%202015.pdf?sequence=1 Luettu 1.9.2017 Kerätär R & Karjalainen V. Pitkäaikaistyöttömillä on runsaasti hoitamattomia mielenterveyshäiriöitä. Suom Lääkärilehti (45), 3683 3690. Manderbacka K, Muuri A, Keskimäki I, Kaikkonen R, Elovainio M. (2012) Mitä tyydyttymätön palveluntarve kertoo terveyspalvelujen saatavuudesta? Sosiaalilääketieteen Aikakauslehti (49), 4 12. Party-hanke.(2017) https://www.rauma.fi/kaupunki-ja-hallinto/hankkeet/party-hanke/# Luettu 23.10.2017 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. (THL). Raportit. (2015) https://www.thl.fi/fi/tilastot/tiedonkeruut/perusterveydenhuollon-avohoidon-hoitoilmoitusavohilmo/raporti Luettu 1.9.2017 Åhs AMH & Westerling R. (2006) Health care utilization among persons who are unemployed or outside the labour force. Health Policy 2006:78:178-193. TTP-hanke.(2017) https://www.ttl.fi/tutkimushanke/tyottomien-terveyspalvelujen-sisallonrakenteen-kehittaminen-party-osahanke/ Luettu 23.10.2017