Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Päivitetty 28.11.2012 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma Oireenmukaista hoitoa tulee antaa kaikille kuoleville potilaille, kuten kuoleville syöpäpotilaille keuhkoahtaumatautia [1, 2] tai sydämen vajaatoimintaa sairastaville [3] dementia-, MS- ja ALS-potilaille [4, 5] muita eteneviä hermo-lihastauteja ja munuais- tai maksatautia sairastaville [6, 7]. Oireita lievittävä lääkehoito on osa kuolevan potilaan hoitoa. Elämän loppuvaiheen hoidossa tulee paneutua potilaan psykologisiin, sosiaalisiin, maailmankatsomuksellisiin ja hengellisiin tarpeisiin. Hoitoon liittyy kysymyksiä ihmisarvosta ja oikeudenmukaisuudesta. Kuolevan potilaan hoidosta huolehtiminen kuuluu kaikille terveydenhuollon tasoille. Kaikkien lääkärien tulee hallita oireita lievittävän hoidon perusteet ja tarvittaessa konsultoida vaativammasta hoidosta. Sosiaali- ja terveysministeriön Syöpäsuunnitelman (2010 2020) mukaan hoito tulisi järjestää siten, että jokainen syöpäpotilas saisi tarpeidensa mukaista oireiden ja saattohoitoa hoito- tai asuinpaikastaan riippumatta. Erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa toimii kolmiportainen oireenmukaisen ja saattohoidon työnjako. Hoidon tulisi olla saatavilla vastaavalla tavalla järjestettynä myös muissa diagnoosiryhmissä. Oireet, niiden vaikeusaste ja haitta tulee selvittää. Oirediagnostiikassa voidaan käyttää apuvälineenä kyselylomakkeita [8, 9]. Fyysisten ja psyykkisten oireiden diagnostiikan laiminlyönti tai heikko tuntemus saattaa johtaa potilaan vaivojen alihoitoon tai liian voimaperäisten ja väärin ajoitettujen hoitojen käyttöön. Oireenmukaisen hoidon liian myöhäinen aloittaminen saattaa lisätä potilaan kärsimyksiä ja johtaa jopa ennenaikaiseen kuolemaan. Saattohoidon kesto ja luonne poikkeavat toisistaan eri tautiryhmissä [10]. Kuolevan potilaan suonensisäinen nesteytys tai suonensisäinen ravitsemus ei yleensä ole aiheellista saattohoidossa. Antibioottihoito ei paranna kuolevan potilaan elinaikaennustetta, mutta se voi lievittää oireita. Delirium on kuolevilla potilailla yleinen oire, ja sitä tulee ehkäistä ja hoitaa. Hoitovastetta tulee seurata aktiivisesti. Korkea ikä ja dementia eivät ole oireita lievittävän hoidon esteitä. Kuolevan potilaan hoidosta tulee karsia myös aiemmin käytössä olleita ja elämän lopulla tarpeettomiksi käyneitä lääkityksiä (kolesteroli-, verenpainelääkitys yms.) haitallisten yhteisvaikutusten vähentämiseksi. Joidenkin tässä suosituksessa mainittujen lääkkeiden käyttöaiheet tai annokset poikkeavat myyntiluvissa mainituista. 2 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
Johdanto Palliatiiviseen eli oireita lievittävään hoitoon siirtyminen tai saattohoidon aloittaminen ovat tärkeitä hoitopäätöksiä [11]. Potilaan elämänlaatuun vaikuttavat edenneessä sairaudessa oireiden lisäksi potilaan ikä, suorituskyky, jäljellä oleva elinaika ja se, millaista hoitoa voidaan tarjota [12]. Potilaalle tulee kertoa hoitopäätösten perusteista ja seuraamuksista, ja hänellä tulee olla mahdollisuus osallistua päätösten tekoon (ks. artikkeli Hoitotahto käytännön ohjeita www.terveyskirjasto.fi). Hoitolinjaukset tulee tehdä yhteisymmärryksessä potilaan ja hänen läheistensä kanssa [11, 13] Hoitokeskustelujen sisältö ja päätökset tulee kirjata sairauskertomukseen. Päätöksenteossa tulee kunnioittaa potilaan itsemääräämisoikeutta siten kuin potilaan asemaa ja oikeuksia koskeva lainsäädäntö edellyttää (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/17.8.1992, ks. www.finlex.fi). Liian myöhään tehty hoitolinjaus (saattohoitopäätös) haittaa potilaan autonomian toteutumista, oireiden lievitystä ja hänen omaistensa mahdollisuutta valmistautua lähestyvään kuolemaan. Oireenmukaisen hoidon tarpeen arvioidaan kasvavan Euroopassa 20 % seuraavan 10 15 vuoden aikana sekä syöpäpotilaiden että muiden potilaiden osalta. Arviolta kaksi kolmasosaa kuolevista syöpäpotilasta tarvitsee elämänsä 2 3 viimeisen kuukauden aikana erikoistunutta oireenmukaista kotihoitoa ja joka kolmas saattohoitoa viimeisten elinviikkojensa aikana. Oireenmukaista hoitoa voidaan kehittää huomattavasti nykyisilläkin voimavaroilla, kun huolehditaan koulutuksesta ja toiminnan organisoinnista. Perusterveydenhuollon osaamista ja konsultaatiomahdollisuuksia tulee vahvistaa oireenmukaisessa ja saattohoidossa. Yhteistyötä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon kanssa tulee lisätä, mutta toisaalta tulee huolehtia siitä, että perusterveydenhuoltoon siirretään vain sellaisia potilaita, joita on tarkoituksenmukaisinta hoitaa siellä. Eri sairaanhoitopiirien erityispiirteet on huomioitava tarkoituksenmukaisimman hoitopaikan määrittelyssä. Suosituksessa keskeistä on sairauden ja lähestyvän kuoleman aiheuttamien oireiden ja niistä johtuvan kärsimyksen lievitys potilailla, joiden kuolemaan johtavan perustaudin etenemiseen ei voida enää vaikuttaa hoidolla. Oman kuolemansa kohtaaminen aiheuttaa usein eksistentiaalista kärsimystä, jonka piirteitä ovat merkityksettömyyden tai arvottomuuden tunne, kokemus taakkana ja toisista riippuvaisena olemisesta, kuolemanpelko tai paniikki, toive kuoleman jouduttamisesta ja eristäytyneisyys. Erotusdiagnostisesti tulee erottaa tilat, joissa lääkehoidolla on mahdollista vaikuttaa oireen perussyyhyn (depressio, delirium, ahdistuneisuus) [14]. Tavallisimpia syöpään kuolevien potilaiden oireita heidän viimeisen elinvuotensa aikana ovat uupumus, heikkous, laihtuminen, kipu, hengenahdistus, yskä, ummetus, ahdistuneisuus ja masennus [15]. Potilaiden halu kuolla liittyy usein kipuun, masennukseen, anoreksia-kakeksiaan ja suorituskyvyn heikkenemiseen [16]. Tietyssä sairauden vaiheessa syöpään spesifisesti vaikuttavat hoidot eivät enää vaikuta syövän etenemiseen mutta saattavat heikentää haittavaikutustensa vuoksi elämänlaatua, jolloin on tarkoituksenmukaista asteittain siirtyä oireenmukaiseen (palliatiiviseen) hoitolinjaukseen. Vaikeiden oireiden hoidossa tarvitaan yleensä oireenmukaisen hoidon erityisosaamista ja konsultaatioita. Suuriin kaupunkeihin ja kuntayhtymiin tulee perustaa saattohoitoyksiköitä. Potilaiden oireet muuttuvat ajan mittaan. Samat oireet, jotka saattoivat vaivata diagnoosin aikaan, eivät välttämättä häiritse potilasta kuoleman lähestyessä [17]. Ummetus on yleinen oire. Jopa 80 % opioideja käyttävistä saattohoitopotilasta kärsii ummetuksesta. Ummetusta tulee aktiivisesti sekä ehkäistä että hoitaa. 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 Viimeisten elinviikkojen aikana hengenahdistuksesta kärsii eri tutkimusten mukaan 45 70 % potilaista ja 28 %:llä dyspnea on vähintään keskivaikeaa [18]. Kipu on yleinen oire monissa kuolemaan johtavissa sairauksissa. Kipua esiintyy loppuvaiheen syövässä 35 96 %:lla, aidsissa 63 80 %:lla, sydänsairauksissa 41 77 %:lla, keuhkoahtaumataudissa 34 77 %:lla ja munuaissairauksissa 47 50 %:lla [19]. Kuolevan vanhuspotilaan kipu on usein alihoidettua [20 22] B. Kivun arviointi (haittaavuus, määrä, tyyppi, sijainti, esiintymisaika, kokeillut lääkkeet) on hyvän hoidon perusedellytys. Kuolevan potilaan kivun hoidossa käytetään ensisijaisesti vahvoja opioideja. Tarvittaessa tulee vaihtaa antoreittiä ja käyttää muita erikoismenetelmiä. Opioideja voidaan käyttää kivun hoidon lisäksi hengenahdistuksen lievittämiseen. Aiheen rajaus Suosituksessa keskitytään haittaavien oireiden ja kärsimyksen lievittämiseen potilailla, joiden kuolemaan johtavan perustaudin etenemiseen ei enää voida vaikuttaa hoidolla. Suosituksessa keskitytään oireiden lääkehoitoon. Suositusta varten ei ole tehty näytönasteen arviointia lääkkeettömistä hoidoista ja vuorovaikutuksesta, jotka ovat merkittävä osa kuolevan potilaan hoitoa. Suosituksessa käsitellään neste- ja ravitsemushoidon sekä hapen annon hyödyllisyyttä kuolevan potilaan hoidossa. Suositus koskee potilaita, joiden ennuste on lyhyt ja lähestyvä kuolema ennakoitavissa jollakin tarkkuudella. Lähestyvän kuoleman havaitsemisessa tai palliatiivisen hoidon oikean aloittamisajankohdan määrittelemisessä voidaan käyttää esimerkiksi seuraavia kriteereitä [23, 24]: Et yllättyisi, jos potilaasi kuolisi seuraavien 6 12 kuukauden aikana. Kroonisesti sairaalla potilaalla on ollut jatkuvaa suorituskyvyn heikkenemistä, progressiivista painon laskua tai kaksi tai useampia suunnittelemattomia sairaalahoitojaksoja vuoden aikana. Tautikohtaiset indikaattorit: * sydänsairaus (NYHA IV, hengenahdistus tai rintakipu minimaalisessa rasituksessa, jatkuva oireilu optimaalisesta lääkityksestä huolimatta, munuaisten vajaatoiminta [GFR < 30], systolinen paine < 100, sydänperäinen kakeksia) * hengitystiesairaus (vaikea obstruktio tai restriktio, pitkäkestoisen happihoidon kriteerit täyttävä hypoksemia, hengenahdistus levossa tai jo hyvin pienessä rasituksessa, jatkuva oireilu optimaalisesta lääkityksestä huolimatta, oireinen sydämen vajaatoiminta, BMI < 21, lisääntyneet päivystyskäynnit pahenemisvaiheiden vuoksi) * vaikean vaiheen dementia (kykenemättömyys kävellä, pukeutua tai syödä ilman runsasta apua, lisääntyvä nielemisvaikeus, toistuvat infektiot tai aspiraatiot, virtsan- ja ulosteenpidätyskyvyttömyys) * syöpä (suorituskyvyn heikkeneminen levinneen taudin tai lisäsairauksien vuoksi, jatkuva oireilu optimaalisesta lääkityksestä huolimatta tai potilaan liiallinen hauraus onkologisiin hoitoihin) * neurologiset sairaudet (progressiivinen heikkeneminen fyysisesti tai kognitiivisesti huolimatta optimaalisesta hoidosta, vaikeasti hallittavat kompleksit oireet, puheongelmat, progressiivinen dysfagia, toistuvat aspiraatiopneumoniat, hengitysvaikeudet) * vaikea munuaisten vajaatoiminta (GFR < 15), monisairaus ja lisääntyvät oireet (munuaissiirteen pettämisen jälkeen ei suunnitella dialyysin aloittamista) * maksasairaudet (edennyt kirroosi, johon liittyy komplikaatioita, runsas askites, hepaattinen enkefalopatia, he- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
Kohderyhmä patorenaalinen oireyhtymä, bakteeriperitoniitti, seerumin albumiini < 25, suurentunut INR/pieni TT). Suosituksen kohderyhmänä ovat kaikki kuolevien aikuispotilaiden parissa työskentelevät lääkärit ja muut työntekijät. Suositus koskee parantumatonta tautia sairastavien aikuisten oireenmukaista hoitoa tilanteessa, jossa tautiin suuntautuva hoito on osoittautunut tehottomaksi tai potilaalle liian raskaaksi. Suositus koskee kaikkia diagnoosiryhmiä [1 7]. Kymmenen tärkeintä kuolemaan johtavien sairauksien ryhmää vauraissa maissa ovat iskeeminen sydänsairaus, aivoverenkierron sairaudet, dementia, keuhkojen alueen syövät, alahengitystieinfektiot, keuhkoahtaumatauti, paksusuolisyöpä, diabetes, rintasyöpä ja mahasyöpä [25]. Määritelmät Palliatiivinen hoito on potilaan aktiivista kokonaisvaltaista hoitoa, jota annetaan, kun parantavan hoidon mahdollisuuksia ei enää ole. Kun hoitoja lopetetaan tai jätetään aloittamatta, arvioidaan niiden hyöty potilaan elämänlaadun kannalta (tehohoito, ravitsemushoito ja nesteytys, kajoamaton ventilaatio). Aiemmin hyödyllisenä aloitettu hoito tulee lopettaa, jos sen katsotaan pitkittävän potilaan kärsimystä ja hankaloittavan potilaan rauhallista kuolemista. Palliatiivisen hoidon päämääränä on potilaan ja hänen läheistensä mahdollisimman hyvä elämänlaatu. Palliatiivinen hoito pyrkii helpottamaan potilaan elämää. Kuolemaa pidetään normaalina tapahtumana. Saattohoito eroaa palliatiivisesta hoidosta siten, että palliatiivisella hoidolla tarkoitetaan parantumattomasti sairaiden pidempiaikaisempaa oireenmukaista hoitoa. Oireiden arvioinnissa on tärkeää muistaa oireiden subjektiivisuus. Potilaan ilmaisemat kokemukset oireista ovat oireiden hoidon lähtökohta. Saattohoito ajoittuu lähemmäksi todennäköistä kuolinhetkeä. Palliatiivinen hoito saattaa kestää jopa vuosia, kun taas saattohoito kestää yleensä muutamia viikkoja tai enintään kuukausia. Lyhennettä DNR (do not resuscitate) tai muuta lyhyttä merkintää elvytyskiellosta (DnaR, do not attempt to resuscitate) ei tule käyttää saattohoidon aloittamista ilmaisevana merkintänä. Saattohoidosta tulee tehdä selkeä hoitolinjaus, joka merkitään sairauskertomukseen tarkasti ja kokonaan. Hoitolinjausta tehtäessä on usein syytä järjestää hoitoneuvottelu, jossa myös potilaan läheisillä on mahdollisuus olla mukana. Suositukseen liittyviä termejä on koottu sähköiseen tausta-aineistoon. Saattohoidon akuuttitilanteita Kallonsisäisen paineen nousu Kallonsisäisen paineen nousu voi johtua primaarista aivokasvaimesta tai metastaaseista. Tavallisimmat oireet ovat päänsärky, hemipareesi, kognitiiviset häiriöt, kouristukset, pahoinvointi, oksentelu ja tajunnantason lasku. Ensihoitona annetaan kortisonia (deksametasoni 3 10 mg 3 i.v., s.c. tai p.o.) laskemaan kallonsisäistä painetta. Jos potilas on kouristanut, aloitetaan antiepileptinen lääkitys ja annetaan tarvittaessa bentsodiatsepiinia. Kortisonihoidon aloittamisen jälkeen aivometastaasien hoitona on kokoaivosädehoito (1 2 viikon hoitona). Se lievittää oireita valtaosalla potilaista. Sädehoito edellyttää yhteistoimintaa. Kuolemassa olevalle potilaalle sädehoitoa ei enää suositella. Selkäydinkompressio Levinnyttä syöpää sairastavista noin 5 %:lle kehittyy selkäydinkompressio. Ensisijaisia aiheuttajia ovat rinta-, keuhko- ja eturau- 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 1. Pahoinvoinnin mahdollisia syitä, joita hoitamalla pahoinvointia voidaan lievittää ainakin osittain [36]. Syy Infektio Kohonnut kallonsisäinen paine Mahaärsytys tai -haavauma Ummetus Hyperkalsemia Lääkkeet Solunsalpaaja- tai sädehoito Runsas askites Ahdistuneisuus Yskä ja limaisuus Vaikea kipu Hoito antibiootit, suun sammaksen hoito kortikosteroidi, syklitsiini PPI-lääkitys, tulehduslääkkeen käytön lopetus laksatiivi, suolen tyhjentäminen, metyylinaltreksoni opioidiummetuksessa bisfosfonaatit, kortikosteroidit, nesteytys lääkityksen lopetus, vaihto tai annoksen pienentäminen (Huom.! Opioidipahoinvointi lievittyy usein 3 4 päivän kuluttua lääkityksen aloituksesta) pahoinvoinnin estolääkitys askiteksen poisto informointi, rauhoittaminen, anksiolyytit (loratsepami) yskänärsytyksen lievittäminen lääkityksin (kodeiini, morfiini), glykopyrolaatti, erdosteiini kivun lievitys 6 hassyöpä sekä munuaissyöpä ja myelooma. Useimmiten kyseessä on rintanikama (70 %) ja harvemmin lanne- (20 %) tai kaulanikama (10 %). Oireita ovat selkäkipu, raajojen motorinen heikkous, tuntopuutokset ja sfinkteritonuksen heikkous. Hoidon aloituksella on aina kiire. Ensiapuna aloitetaan suuriannoksinen deksametasonihoito (10 20 mg 3 p.o. tai i.v.). Sädehoito tulee aloittaa päivystysluontoisesti. Pahanlaatuinen hyperkalsemia Hyperkalsemiaa esiintyy rintasyövässä 20 %:lla, keuhko- ja munuaissyövässä 10 15 %:lla, myeloomassa 10 30 %:lla ja leukemioissa ja lymfoomissa 10 %:lla potilaista. Hyperkalsemia aiheuttaa häiriötä ruoansulatuskanavan (huonovointisuus, oksentelu, ummetus, vatsakivut), munuaisten (jano, polyuria) ja keskushermoston toiminnassa (väsymys, lihasheikkoutta, tokkuraisuus ja sekavuus). Dehydraation korjaaminen ja seerumin kalsiumpitoisuuden pienentäminen lääkkein (bisfosfonaatit) helpottavat merkitsevästi oireita [26]. Virtsaumpi (virtsaretentio) Virtsaummen syynä voi olla lääkitys (muun muassa opioidit, trisykliset masennuslääkkeet, antikolinergisesti vaikuttavat lääkeaineet), eturauhasen liikakasvu tai eturauhassyöpä. Hoitona on katetrointi tai suprapubinen kystostomia. Myös kuolemassa olevan potilaan virtsaumpi tulee laukaista. Verivirtsaisuus Virtsarakon ja eturauhasen syövät ja kaikki virtsarakkoon infiltroivat syövät saattavat aiheuttaa tihkuvuotoa rakkoon. Sädehoito vähentää tihkuvuotoa. Traneksaamihappo saattaa aiheuttaa hyytymiä ja rakkotamponaation. Hyytymien poisto voi vaatia endoskooppisen tyhjennyksen. Maha-suolikanavan oireet Pahoinvointi Parantumattomasti sairaista 30 %:lla esiintyy loppuvaiheessa oksentelua ja jopa 60 %:lla pahoinvointia [27]. Pahoinvointia voidaan lievittää hoitamalla sen syytä (taulukko 1) ja käyttämällä pahoinvointilääkitystä (taulukko 2). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
Taulukko 2. Pahoinvointilääkkeet, niiden annokset ja antoreitit; suositukset etiologian mukaan. Suositeltu pahoinvointilääke Annos/vrk ja antoreitti Etiologia Huomioitavaa Metoklopramidi 10 30 mg 3 p.o., p.r., s.c. 10 20 mg 3 i.v. Mahalaukun hidastunut tyhjeneminen, solunsalpaaja- tai sädehoito, etiologialtaan epäselvä pahoinvointi Annosta pienennettävä munuaisten ja maksan vajaatoiminnassa Ei suolitukospotilaille (voi aiheuttaa prokineettisenä koliikkikipuja) Haloperidoli 0,5 2 mg 2 3 p.o., s.c., i.m., i.v. (ad 10 15 mg/vrk) Opioidien ja muiden lääkkeiden aiheuttama pahoinvointi esim. opioidien aloituksen ja annosnostojen yhteydessä, suolitukos Ekstrapyramidaaliset haittavaikutukset ja rigiditeetti etenkin vanhuksilla Syklitsiini 25 50 mg 3 p.o. Liike- ja asentopahoinvointi, kohonnut kallonsisäinen paine, etiologialtaan epäselvä pahoinvointi Deksametasoni 1,5 5 mg 1 4 p.o., i.m., i.v. Kohonnut kallonsisäinen paine, solunsalpaajien aiheuttama pahoinvointi, suolitukos Kortisonihoidon haittavaikutukset: veren glukoosipitoisuuden suureneminen, vatsaärsytys Pitkäaikainen kortikosteroidihoito lopetettava annosta hitaasti pienentäen Skopolamiini 1 mg/3 vrk t.d. Suolitukos, vatsakalvon ärsytys, limaisuus Loratsepaami 0,5 2 mg 1 3 p.o. Ahdistuneisuus, paniikki Granisetroni 1 mg 2 tai 2 mg 1 p.o., 3 mg 1 2 i.v. Akuutti solunsalpaajien tai sädehoidon aiheuttama pahoinvointi Haittavaikutuksina päänsärky ja ummetus Ondansetroni 8 mg 2 p.o., 16 mg 1 p.r., 8 mg 1 3 i.v. Ks. edeltä Ks. edeltä Palonosetroni 250 µg 1 i.v. Ks. edeltä, kerta-annoksena ennen solunsalpaajaa Levomepromatsiini 5 10 mg 1 2 p.o. Tukilääkkeeksi, opioidipahoinvointi, unettomuus Vaikutusaika 5 vuorokautta Ei Parkinson-potilaille p.o. = suun kautta p.r. = peräsuoleen t.d. = laastarina s.c. = ihon alle i.m. = lihakseen i.v. = laskimoon Haloperidoli saattaa olla hyödyllinen parantumattomasti sairaiden pahoinvoinnin hoidossa, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu [28] D. Munuaisten vajaatoiminnassa annosta ei tarvitse pienentää [27]. Metoklopramidi salpaa serotoniinireseptoreita ja lisää mahan motiliteettia ohutsuoleen asti [29]. Metoklopramidi näyttää olevan tehokas syöpäpotilaan kroonisen pahoinvoinnin ja oksentelun hoidossa [29 32] C. Potilailla, joilla on kohtalainen tai vaikea munuaisten tai maksan vajaatoiminta, metoklopramidiannosta tulee pienentää puoleen suositusannoksesta [27]. 5-HT 3 -reseptorin salpaajista (esim. granisetroni, tropisetroni, ondansetroni) saattaa 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 olla hyötyä syöpäpotilaan kroonisen pahoinvoinnin hoidossa [31, 33] C. Ne ovat erityisen tehokkaita solunsalpaaja- ja sädehoidon aiheuttamassa akuutissa pahoinvoinnissa, ja niistä on usein hyötyä myös suolitukospotilaille ja munuaisten vajaatoiminnassa. Muihin lääkkeisiin reagoimaton pahoinvointi saattaa reagoida suotuisasti pelkkään 5-HT 3 -reseptoriantagonistiin tai sen ja muun pahoinvointilääkkeen yhdistelmään. 5-HT 3 -reseptoriantagonisteilla on kuvattu olevan synergistisiä vaikutuksia haloperidolin ja deksametasonin kanssa vaikeahoitoisessa pahoinvoinnissa [34]. Haittavaikutuksia ovat päänsärky, ummetus ja huimaus. Kortisonin yhdistäminen muuhun pahoinvointilääkitykseen etenkin metoklopramidiin on joissakin tilanteissa tuonut synergiaetua. Ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä siitä, onko deksametasonin lisäämisestä metoklopramidin rinnalle hyötyä parantumattomasti sairaiden pahoinvoinnin hoidossa [35] D. Ummetus Ummetuksella tarkoitetaan harventunutta ulostamista (alle kolme ulostuskertaa viikossa), jolloin ulostemassa on kovaa, ulostaminen vaikeutunutta ja maha-suolikanavan läpimenoaika on yli viisi vuorokautta [37]. Arviolta noin puolet palliatiivisessa hoidossa olevista potilaista kärsii ummetuksesta [38]. Potilas voi kärsiä ummetuksesta, vaikkei hän söisi paljon, koska ulostetta muodostuu maha-suolikanavan eritteistä, suolen epiteelisoluista ja bakteerimassasta [39]. Nykyinen tutkimusnäyttö ei riitä tukemaan minkään yksittäisen laksatiivin tai yhdistelmän käyttöä palliatiivisessa hoidossa olevilla [40] D. Makrogoli (polyetyleeniglykoli) on todettu laktuloosia paremmin siedetyksi [41]. Suositeltavinta on käyttää pehmittävän laksatiivin (esim. makrogoli tai laktuloosi) ja suolta stimuloivan laksatiivin (esim. senna tai natriumpikosulfaatti) yhdistelmää. Molempien annosta suurennetaan tarpeen mukaan. Bulkkilaksatiiveja ei suositella palliatiivisessa tai saattohoidossa olevien potilaiden ummetuksen hoitoon suolen vetovaikeuksien ja vähäisen nesteytyksen vuoksi [37, 42]. Opioidien aiheuttamaa ummetusta voidaan laukaista ihon alle annosteltavalla metyylinaltreksonibromidilla, jos laksatiiveilla ei ole saavutettu riittävää hoitovastetta [40] A. Oksikodonin ja naloksonin yhdistelmävalmistetta on käytetty kroonisen kivun hoidossa ensisijaisesti hyvänlaatuisissa sairauksissa. Valmisteella on mahdollista estää opioidien aiheuttamaa ummetusta, mutta tällöin saattohoidossa valmisteen käyttöä rajoittavat yhdistelmävalmisteen enimmäisannos, vasta-aiheisuus kohtalaisessa tai vaikeassa maksan vajaatoiminnassa ja lääkkeeltä toistaiseksi puuttuva erityiskorvattavuus [43]. Ripuli Ripuli on saattohoitopotilailla huomattavasti harvinaisempi oire kuin ummetus [44]. Saattohoitokodeissa olevilla ripulin esiintyvyydeksi on arvioitu 5 10 %. Aids-potilaista lähes joka toinen kärsii ripulista [45]. Ripuli saattaa liittyä annettuihin syöpähoitoihin. Tavallisia ripulin aiheuttajia ovat ummetuslääkkeet, osittainen suolitukos (ohivirtausripuli) tai imeytymishäiriöt ja infektiot. Palliatiivisessa hoidossa yleisin ripulilääke on loperamidi. Loperamidi vähentää suolen peristaltiikkaa ja eritystä. Se myös lisää peräaukon sulkijalihasten jänteyttä ja ulosteenpidätyskykyä. Vakavassa koliitissa tai infektioripulissa loperamidia tulee käyttää varovaisesti, sillä ulosteen kerääntyminen suolistoon saattaa johtaa toksisen megakoolonin kehittymiseen. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
Oktreotidi ja somatostatiini vähentävät kroonista ripulia [46] C. Oktreotidi pidentää läpikulkuaikaa ja vähentää nesteiden erittymistä jejunumissa ja ileumissa. Oktreotidia voidaan antaa ihon alle joko boluksina kolmeen vuorokausiannokseen jaettuna tai jatkuvana infuusiona (aloitusannos 150 µg/vrk, suurennetaan ad 600 mg/vrk). Paras näyttö oktreotidin tehosta on saatu solunsalpaajahoidon aiheuttamassa ripulissa. Myös aids- ja saattohoitopotilailla oktreotidia voidaan kokeilla. Oktreotidia on käytetty myös enterokutaanisten fisteleiden hoidossa. Ripulilääkkeet lienevät tehokkaita vetisen ulosteen aiheuttaman pidätyskyvyttömyyden hoidossa [47] C. Haiman vajaatoiminnassa rasvaripulia voidaan lievittää haimaentsyymivalmisteilla (pankreatiini) ja sappihappojen aiheuttamaa ripulia sappihappoja sitovalla kolestyramiinilla (4 g 1 4/vrk). Suolitukos Pahanlaatuisessa suolitukoksessa kyseessä on useimmiten suolen ontelon joko osittainen tai täydellinen tukkeutuminen tai suolen seinämän pareesista johtuva tyhjennysliikkeen puuttuminen. Suolitukoksen oireita ovat runsas oksentelu (70 100 %) sekä jatkuvat ja koliikkimaiset vatsakivut (70 90 %) [48, 49]. Suolistotukoksen hoito riippuu potilaan yleistilasta, ja se vaatii yleensä kirurgin arvion (operaatio/stenttaus). Suolitukoksen kirurgisen hoidon ehdottomia vasta-aiheita ovat seuraavat [50]: Jo ennen suolisto-oireiden ilmaantumista on arvioitu, että potilas kuolee lähiaikoina. Potilas kieltäytyy leikkauksesta. Potilas ei ole leikkaus- tai anestesiakelpoinen. Suhteellisia vasta-aiheita suuren leikkausriskin vuoksi ovat esimerkiksi peritoneaalikarsinoosi massiivinen askitesmuodostus suolitukos usealla tasolla kakeksia tai aliravitsemus. Pahanlaatuisen leikkauskelvottoman suolitukoksen konservatiivisena hoitona käytetään antisekretorisen lääkkeen (somatostatiini tai antikolinergi), opioidin ja antiemeetin yhdistelmää [49, 51] C, (taulukko 3). Oktreotidi vähentää antikolinergeja (glykopyrrolaatti) tehokkaammin ja nopeammin pahoinvointia ja oksentelua pahanlaatuisessa leikkauskelvottomassa suolitukoksessa [52 55] B. Oktreotidi vähentää oksentelua vuorokaudessa, kun taas antikolinergin teho tulee keskimäärin kolmessa vuorokaudessa. Kortikosteroidit saattavat olla hyödyllisiä pahanlaatuisen leikkauskelvottoman suolitukoksen konservatiivisessa hoidossa [56] C. Lääkehoito aloitetaan kertainjektioina tai jatkuvana infuusiona ihon alle tai suoneen (taulukko 3), [48, 57]. Ellei päivittäistä oksentelua saada rauhoittumaan lääkehoidolla, mikä on todennäköistä etenkin korkeissa tukoksissa, suositellaan pitempiaikaiseen käyttöön ennemmin perkutaanista endoskooppista gastrostoomaa (PEG-letkua). Jos PEG-letku ei sovi tai sen käyttö ei ole mahdollista, lyhytkestoisessa hoidossa voidaan käyttää nenä-mahaletkua suolen sisällön tyhjentämiseksi ja oksentelun lopettamiseksi [48, 57]. Kun oksentelu on rauhoittunut, potilas voi juoda nesteitä (500 1 000 ml/vrk) ja syödä helposti sulavaa ruokaa pieninä annoksina. Nielemisvaikeudet Nielemisvaikeus voi liittyä neurologisiin häiriöihin, kakeksiaan, limakalvovaurioihin (esim. sammas tai herpes) tai pään ja kaulan alueen tai ruokatorven kasvaimiin. Tukkiva kasvain aiheuttaa usein vaikeuksia niellä kiinteää ruokaa. Hermo-lihashäiriö hankaloittaa myös nesteiden nielemistä. Tällöin ruuan konsistenssin muuttamisesta voi olla apua (esim. muunnellun perunatärkkelyksen avulla). Nielemisvaikeuksia tutkittaessa pyritään syynmukaiseen hoitoon [58]. 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 3. Suolitukoksen lääkehoito. Lääke Aloitusannos/vrk Antotapa Enimmäisannos/ vrk Käyttöaihe Vaihe 1 Morfiini (tai muu vahva opioidi annosesimerkit morfiinista) 20 30 mg (potilaalle, joka ei ole aikaisemmin käyttänyt opioideja) s.c., i.v. jatkuvana infuusiona Suurennetaan annosta 25 30 % edellisestä vuorokausiannoksesta ilman ylärajaa. Lisäkipulääke voidaan antaa eri ihonalaisesta kanyylista tai i.v./i.m. boluksina. Kipu Haloperidoli 1 5 mg s.c., i.v. jatkuvana infuusiona Oktreotidi 100 150 µg s.c./i.v. jatkuvana infuusiona tai 50 µg 3 s.c./i.v.- boluksina 10 mg Pahoinvointi TAI 600 (900) µg Lisääntynyt mahasuolikanavan eritys, pahoinvointi ja oksentelu Hyoskiinibutyylibromidi TAI 40 mg s.c. jatkuvana infuusiona 100 (120) mg Lisääntynyt mahasuolikanavan eritys, koliikkikivut Glykopyrrolaatti 0,4 0,6 mg s.c. jatkuvana infuusiona tai 0,2 mg 2 3 s.c./i.m./i.v.- boluksina 1,2 mg Lisääntynyt mahasuolikanavan eritys, koliikkikivut Vaihe 2 (jos ei vastetta vaiheessa 1) Lisätään deksametasoni tai metyyliprednisolonia Jos lääkitys aloitettu hyoskiinibutyylibromidilla tai glykopyrrolaatilla, vaihdetaan oktreotidiin 16 mg 40 240 mg s.c., i.v. jatkuvana infuusiona tai jaettuna boluksiin Tukoksen laukaisemiseksi, pahoinvointi Lisääntynyt mahasuolikanavan eritys, pahoinvointi ja oksentelu Vaihe 3 (jos ei vastetta vaiheessa 2) Suurennetaan morfiiniannosta Suurennetaan morfiiniannosta. Koliikkikivuissa, jos lääkitys aloitettu oktreotidilla, lääkitykseen liitetään antikolinergi (hyoskiinibutyylibromidi, glykopyrolaatti) tai oktreotidi vaihdetaan kokonaan antikolinergiin Kipu Kipu 10 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
Tehostetaan pahoinvoinnin estolääkitystä (esimerkiksi proklooriperatsiini, levomepromatsiini, skopolamiini, 5-HT 3 - antagonistit) Perkutaaninen endoskooppinen gastrostooma (PEG) Pahoinvointi Lääkehoitoon reagoimaton oksentelu (etenkin korkeat tukokset) * p.o. = suun kautta * p.r. = peräsuoleen * t.d. = laastarina * s.c. = ihon alle * i.m. = lihakseen * i.v. = laskimoon Ellei potilas saa riittävästi ravintoa ja nesteitä suun kautta, ruokatorven kasvaimen aiheuttamaa nielemisvaikeutta voidaan lievittää ruokatorveen asennettavalla stentillä (nopea ja pitkäkestoinen vaste) [59] tai muulla endoskooppisella hoidolla (laajennus, laserointi; nopea mutta lyhytkestoinen vaste) tai sädehoidolla (hidas vaste) [60]. Ellei nielemistä muutoin saada helpotetuksi, harkitaan syöttögastrostoomaa (PEG). Syljeneritystä voidaan vähentää antikolinergisilla lääkkeillä (glykopyrrolaatti ja skopolamiini) tai lääkkeillä, joilla on antikolinergisia vaikutuksia (esim. trisykliset masennuslääkkeet). Saattohoitopotilaat eivät yleensä hyödy lisäravinnosta eivätkä nesteytyksestä (Ks. kohta Kuivuminen). Hyvä yleishoito, syljen erityksen vähentäminen ja janon tunteen vähentäminen jääpaloja imeskelemällä ja huulia kostuttamalla lievittävät oireita hyvin. Suun oireet (suun kuivuminen, suun kipu, suun infektiot) Suun kuivuminen Tunne suun kuivuudesta (kserostomia) liittyy usein syljen tuotannon vähenemiseen. Tavallisimpia syitä ovat lääkkeet (opioidit, antikolinergit tai antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet, diureetit). Loppuvaiheen syöpäpotilaan suun kuivuuden hoidossa syljen tuotantoa stimuloivilla hoidoilla (purukumi, pilokarpiinitabletit) tai tekosyljellä saattaa olla vaikutusta, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu [61, 62] D. Suun kostutuksesta ja hygieniasta tulee huolehtia. Suun limakalvojen sieni-infektio saattaa ilmetä suun kuivuuden tunteena. Suun kipu Kylmät juomat ja jääpalojen imeskely voivat helpottaa suun kipua. Suun limakalvon paikallispuudutukseen voidaan käyttää 2-prosenttista lidokaiinigeeliä. Aftoihin ja suun limakalvorikkoutumien hoitoon voidaan käyttää paikallisantiseptejä (klorheksidiini), suun limakalvoja suojaavaa geeliä tai steroidisuspensiota. Paikalliseen kipuun voidaan käyttää myös morfiinisuuvettä ja morfiinigeeliä [63]. Suun infektiot Suun sieni-, virus- tai bakteeri-infektio hoidetaan aiheuttajan mukaan näiden hoitoon käytettävillä lääkkeillä. Sienilääkkeillä on runsaasti yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden (erityisesti varfariinin) kanssa, mikä tulee huomioida potilaan hoidossa. Suun infektion hoitona voidaan käyttää myös ex tempore -reseptillä määrättävää kolmoisgeeliä tai neloisgeeliä. 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 Askites Maksakirroosi on yleisin askiteksen aiheuttaja. Pahanlaatuisen askiteksen aiheuttajana on yleensä maksan tai vatsakalvon (peritoneaalikarsinoosi) etäpesäkkeet. Oireina ovat vatsan kasvu, täyttymisen tunne, pahoinvointi, oksentelu, suolen vetovaikeudet ja hengenahdistus. Dreneeraus tai kertapunktio on tehokas tapa helpottaa askiteksen aiheuttamaa hengenahdistusta ja epämukavuutta silloin, kun nesteen määrä on suuri [64, 65]. Syövän aiheuttaman askiteksen hoidossa albumiinikorvaushoidosta ei ole näyttöä, mutta maksakirroosipotilailla se saattaa olla hyödyllistä. Diureetit [65, 66] Ensisijaisesti käytetään spironolaktonia (aloitusannos 100 mg, suurennetaan ad 200( 400) mg/vrk). Furosemidia (40 80 160 mg/vrk) käytetään spironolaktonin rinnalla diureesin alulle saamiseen. Diureettien käyttöön liittyy huonokuntoisilla kuolevilla potilailla suuri hypovolemian ja elektrolyyttihäiriöiden riski. Diureetit saattavat vähentää myös pahanlaatuisen askiteksen muodostusta, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu [64 66] D. Diureeteista saattaa olla apua, kun askites on maksametastaaseista ja niistä johtuvasta portaalihypertensiosta johtuvaa [64, 66] D. Tiuhaan uusiutuvassa askiiteksessa etiologiasta huolimatta valtaosa (yli 90 %) potilaista ei hyödy diureeteista [64, 65]. Diureettien vaikutus saattohoitopotilaan askiteksen hoidossa on usein lyhytaikainen [64]. Raajaturvotus (lymfödeema) Edennyttä syöpää sairastavilla raajaturvotus on useimmiten seurausta lymfavirtauksen estymisestä tai hypoproteinemiasta (matala S-Alb). Samanaikaisesti potilaalla voi olla myös laskimoperäistä turvotusta. Ihon rasvaus infektioiden välttämiseksi ja kivun hoito ovat keskeisiä. Fysioterapeuttisilla keinoilla (lymfahieronta, lymfasidokset) on saatu kontrolloimattomissa tutkimuksissa positiivisia tuloksia [67]. Lääkehoidon teho lymfaperäiseen ja hypoproteinemiasta johtuvaan raajaturvotukseen on vähäinen. Laskimoperäinen nestekertymä reagoi diureettihoitoon paremmin. Diureeteilla saadaan helpotusta toisinaan myös lymfaturvotuksesta kärsivän potilaan turvotuksen aiheuttamaan raajan kiristysoireeseen [68]. Diureetteja tulee annostella alkuun samanaikaisesti: sekä furosemidia (20 80 mg/vrk) että spironolaktonia (25 200 mg/vrk), jos vasta-aiheita (elektrolyyttihäiriöt, matala verenpaine) ei ole. Jos raajaturvotus ei lievity 3 4 vuorokaudessa, diureettilääkehoito lopetetaan. Paikallisen kasvaimen tukkiessa imuteitä voidaan joskus myös harkita sädehoitoa. Kuivuminen (dehydraatio) Kuivumisen yleisimmät syyt ovat nesteiden menetys (esim. oksentelu, ripuli, kuume, diureetit) tai niiden riittämätön saanti, jolloin nesteytys saattaa olla tarpeen potilaan oireiden lievittämiseksi. Saattohoitopotilaan kuivuminen voi johtua myös kiertävän nestetilavuuden siirtymisestä interstitiaalitilaan, jolloin nesteytys ei paranna potilaan yleistilaa [69]. Nesteytyksen ei ole havaittu lievittävän elämän loppuvaiheen deliriumia, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu edelleen [70, 71]. Potilaan janontunteen ja dehydraatiota kuvaavien laboratoriolöydösten välillä on hyvin heikko yhteys [72]. Parenteraalinen nestehoito ei lievittäne kuolevan potilaan janontunnetta [69, 72 74] C. Limakalvojen kosteudessa on havaittu eroa nesteytettyjen hyväksi, joskin lisääntynyt nesteretentio on koettu saavutettua hyötyä suuremmaksi haitaksi [73]. Janontunnetta voidaan lievittää kostuttamalla suuta. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
Kuihtuminen ja ruokahaluttomuus (kakeksia-anoreksia) Kakeksia-anoreksialla tarkoitetaan metabolista oireyhtymää, jota kuvastaa etenevä tahaton laihtuminen (primaari kakeksia) tai ravinnon vähyydestä johtuva laihtuminen (sekundaari kakeksia). Loppuvaiheessa yli 80 % potilaista kärsii kakeksiasta [75]. Loppuvaiheen syöpää tai vaikean vaiheen dementiaa sairastavien ravitsemushoito ei parantane elämänlaatua eikä lisää elinaikaa [76, 77] D. Megesteroliasetaatilla on vaikutusta loppuvaiheen ruokahaluttomuuden hoidossa [75, 78 83] A. Megesteroliasetaatilla on saatu lisätyksi ruokahalua ja painoa, mutta painon lisäys on kohdistunut rasvakudokseen eikä lihaskudokseen [80]. Megesteroliasetaatti ja deksametasoni lisäävät ruokahalua yhtä paljon [79]. Deksametasonia (3 6 mg/vrk suun kautta) voidaan kokeilla ruokahaluttomuuden lyhytaikaiseen hoitoon (vaikutuksen kesto alle kaksi kuukautta) [84 86]. Deksametasonilla on kortikosteroideille tyypillisiä haittavaikutuksia, ja megesteroliasetaatin käyttöön on liittynyt enemmän laskimotukoksia [79]. Ruokahalun lisäämistä vaikuttamalla hypotalamukseen (greliini) tai sytokiinijärjestelmään (etanerseptiini) on tutkittu, mutta selkeää ruokahalun lisääntymistä ei havaittu [87, 88]. Väsymysoireyhtymä (fatigue) Väsymysoireyhtymällä tarkoitetaan tilaa, johon liittyvät suorituskyvyn heikkeneminen, energian vähyys, heikkous, väsyneisyys, uneliaisuus, motivaation puute, kyllästyneisyys ja apatia [89]. Syöpään liittyvä väsymysoireyhtymä eroaa muusta väsymyksestä siinä, ettei se lievity levolla. Edennyttä syöpää sairastavista 60 90 % kärsii väsymysoireyhtymästä. Hoidettavat syyt, kuten anemia, metaboliset häiriöt, kilpirauhasen vajaatoiminta ja infektio, on erotettava varsinaisesta väsymysoireyhtymästä. Syövän edenneisyys ei näyttäisi korreloivan väsymysoireyhtymän vaikeuteen. Sen sijaan yhteys koettuun masennukseen ja ahdistuneisuuteen näyttäisi olevan olemassa. Steroideilla on kliinisen kokemuksen mukaan vaikutusta osalle potilaista, joten hoitokokeilu deksametasoniannoksella 3 6 mg/vrk voi olla aiheellista. Loppuvaiheen syöpää sairastavilla väsymysoireyhtymän hoidossa psykostimulantti modafiniililla on ilmeisesti vaikutusta [90 94] B. Modafiniilin teho näyttää olevan parempi vaikeassa väsymysoireyhtymässä [94]. Edennyttä syöpää sairastavilla, joiden oirekuvaan kuuluvat astenia ja masennus, modafiniililla näyttäisi olevan tehoa 200 mg:n vuorokausiannoksella [68]. Verituotteiden käyttö Verensiirrot saattavat vähentää saattohoitopotilaiden anemiaan liittyviä oireita lyhytaikaisesti [95]. Vaikutus väsymykseen ja hengenahdistukseen häviää parissa viikossa, vaikka hemoglobiinitaso pysyisikin. Tromboosien hoito ja profylaksia Tromboosiprofylaksiaa voidaan harkita potilaille, joilla on reversiibeli akuutti tromboembolisille komplikaatioille altistava tapahtuma [96]. Kuolevien potilaiden hoidossa tromboosiprofylaksian rutiinimaista käyttöä ei suositella. Sairaalaan otetuille palliatiivisille potilaille voitaneen harkita antitromboottista profylaksiaa, kun sairaalaan ottamisen syyn arvioidaan olevan reversiibeli akuutti tapahtuma, mutta kuoleman lähestyessä antitromboottinen profylaksia ja hoito voidaan lopettaa samalla, kun kiinnitetään huomiota mahdollisesta tromboemboliasta johtuvien oireiden hyvään hoitoon [96 102] D. Pidempikestoisessa hoidossa pienimoleku- 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 4. Hikan lääkehoito. Lääke Annos/vrk Huomioitavaa Baklofeeni 5 10 mg 3 suun kautta Eniten näyttöä tehosta Klooripromatsiini Metoklopramidi 12,5 25 mg 1 2 suun kautta tai lihakseen 10 20 mg 3 suun kautta tai 5 10 mg 2 3 laskimoon Maha-suolikanavaperäisessä hikassa suositeltava Omepratsoli 20 mg 2 suun kautta Maha-suolikanavaperäisessä hikassa suositeltava Nifedipiini 10 mg 1 3 suun kautta Gabapentiini 300 mg 3 suun kautta Haloperidoli 1 2 mg 2 3 suun kautta tai 1 2 mg lihakseen Raportoitu vain yksittäistapauksia Karbamatsepiini (100) 200 mg 3 suun kautta Raportoitu vain yksittäistapauksia Fenytoiini 100 (200) mg 3 suun kautta Raportoitu vain yksittäistapauksia Amitriptyliini 25 75 mg suun kautta iltaisin Raportoitu vain yksittäistapauksia 14 laariset hepariinit vähensivät oraalisia antikoagulantteja paremmin tromboembolisia tapahtumia mutta elinajassa ei havaittu eroja. Hengitystieoireet Hikka Hikalla tarkoitetaan pallean äkillistä tahdosta riippumatonta kouristusta, johon liittyy ääniraon sulkeutuminen. Saattohoitopotilailla yleisin hikan syy on pallean ärsytys (mahan venyttyminen, hepatomegalia, kasvainmassa, askites), metaboliset syyt (uremia, hypokalemia tai hyponatremia), infektio tai keskushermostoperäinen syy (kasvaimet). Myös osa lääkkeistä, kuten barbituraatit, metyylidopa, metyyliprednisoloni tai deksametasoni, voivat altistaa hikalle. Ohimenevä hikka ei yleensä vaadi toimenpiteitä, mutta pitkittynyt hikka on kiusallinen ja hoitoa vaativa oire. Pitkittyneen hikan lääkehoito saattaa olla hyödyllistä, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu [103 109] D. Pitkittyneen hikan lääkehoitoa kuvataan taulukossa 4. Yskä ja veriyskä Pitkälle edenneissä taudeissa yskästä kärsii noin 50 60 % keuhkoahtaumapotilaista, 60 80 % keuhkosyöpäpotilaista ja yli 80 % keuhkofibroosipotilaista [110 113]. Tehokkain oireiden lievitys saavutetaan, jos voidaan hoitaa yskän syitä. Mahdollisia yskän syitä ovat muun muassa obstruktiivinen keuhkosairaus, hengitystieinfektio, hengitysteiden tuumori, aspiraatio, gastroesofageaalinen refluksi, keuhkoödeema ja pleuran ärsytys. Opioidit saattavat lievittää yskää [114, 115]. Annoksina käytetään samoja annoksia kuin hengenahdistuksen hoidossa. Antikolinergisin lääkkein (glykopyrrolaatti inhaloituna/s.c. tai i.v. 0,2 0,6 mg/vrk) voidaan vähentää runsaita hengitystie-eritteitä ja pyrkiä lievittämään kuolemassa olevan potilaan hengityksen korinaa (death rattle) [116]. Sitkeään limaisuuteen voi olla apua mukolyyteistä (esim. erdosteiini) tai keittosuolainhalaatioista. Veriyskää esiintyy noin 20 40 %:lla keuhkosyöpäpotilaista ja joskus myös muissa syövissä [110, 117]. Sädehoito lievittää keuhkosyövän aiheuttamia paikallisoireita (veriyskä, yskä, rintakehän kipu ja hengenahdistus) [118, Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
119] B. Veriyskä lievittyy 70 90 %:lla potilaista. Myös kertasädehoito on tehokasta [119]. Veriyskän lääkehoitona on kliinisen kokemuksen perusteella käytetty traneksaamihappoa (1g 3 p.o.). Massiivinen verenvuoto hengitysteihin (ns. verensyöksy) on harvinaista mutta mahdollista (esim. suuriin suoniin kasvavassa keuhkosyövässä). Kuolemassa oleva potilas kannattaa tällaisessa tilanteessa yleensä sedatoida (ks. kohta Palliatiivinen sedaatio). Hengenahdistus (dyspnea) Pitkälle edenneissä taudeissa hengenahdistuksesta kärsii noin 90 95 % keuhkoahtaumatautia, 60 % sydämen vajaatoimintaa, 45 90 % keuhkosyöpää ja 30 70 % muuta syöpää sairastavista [19, 110, 120]. Hengenahdistuksen syynä voivat olla hengitystieobstruktio (muun muassa keuhkoahtaumatauti, ahtauttava tuumori) hengitystilavuuden pienentyminen (esim. pleuraneste, tuumorikompressio, askites, keuhkoleikkauksen jälkitila) keuhkokudoksen ongelma (esim. fibroosi, sädereaktio, keuhkoödeema) verenkierron ongelma (esim. keuhkoveritulppa, sydämen vajaatoiminta, yläonttolaskimon ahtauma) hengityslihasheikkous (esim. ALS, kakeksia, väsymysoireyhtymä) psyykkiset tekijät (esim. ahdistuneisuus) muut syyt (esim. anemia, asidoosi). Hengenahdistusta aiheuttava pleuraneste kannattaa poistaa punktoimalla tai dreenillä. Poiston jälkeen pahanlaatuinen pleuranesteily yleensä uusiutuu alle kuukaudessa [121]. Potilailla, joiden eliniänennuste on pidempi, tulee siten harkita tunneloidun pleuradreenin asettamista tai pleurodeesiä laittamalla talkkia pleuratilaan [121, 122]. Saattohoitovaiheessa toistetut punktiot tai tavanomainen pleuradreeni on usein riittävä hoito. Sädehoito lievittää keuhkosyövän aiheuttamia paikallisoireita (veriyskä, yskä, rintakehän kipu ja hengenahdistus) [118, 119] B. Hengenahdistus lievittyy noin joka toisella [119]. Tuumorin ahtauttaman yläonttolaskimon aiheuttamia oireita (esim. hengenahdistus) voidaan lievittää sädehoidolla. Hoitona voi kliinisen kokemuksen mukaan käyttää kortisonia (esim. deksametasoni 9 30 mg/ vrk) [123]. Tuumorin aiheuttamaa ilmatieahtaumaa voidaan hoitaa endoskooppisilla tekniikoilla (esim. diatermia, laserhoidot ja stentit) tai sädehoidolla [124]. Ks. Käypä hoito -suositus Keuhkosyöpä. Opioidien käyttö ilmeisesti vähentää parantumattomasti sairaiden hengenahdistusta [125 128] B. Kaikkia vahvoja opioideja voidaan käyttää ekvianalgeettisen taulukon 5 mukaisin annoksin, vaikka morfiinista on eniten tutkimusnäyttöä. Aiemmin opioidia käyttämättömälle voidaan antaa lyhytvaikutteista opioidia (esim. 2,5 10 mg morfiinia tai 2,5 10 mg oksikodonia) suun kautta 4 tunnin välein ja lisäksi tarvittaessa 1 2 tunnin välein. Kerta-annosta suurennetaan tarvittaessa 25 50 % kerrallaan. Jos potilas saa jo opioidia, sen annosta suurennetaan 25 50 % kerrallaan, kunnes hengenahdistus on saatu hallintaan tai ilmenee haittavaikutuksia. Ajoittaisessa hengenahdistuksessa on mielekästä käyttää lyhytvaikutteista opioidia tarpeen mukaan. Hoidon voi myös aloittaa pitkävaikutteisella opioidilla (aloittamalla esim. 10 20 mg:lla morfiinia vuorokaudessa ja suurentamalla annosta tarvittaessa) [127, 128]. Jos potilaalla on akuutti vaikea hengenahdistus tai hän ei voi niellä, opioidi (esim. 2 10 mg morfiinia) annostellaan laskimoon 5 10 minuutin välein tai ihon alle 15 20 minuutin välein, kunnes tilanne helpottuu. Hoitoa jatketaan joko toistuvin kerta-annoksin tai jatkuvana infuusiona (ks. myös taulukko 6). Kontrolloidut tutkimukset eivät tue inhaloitavan opioidin käyttöä hengenahdistuksen hoitona [126]. 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 5. Opioidien ekvianalgeettiset annokset. Lähde [148]. Morfiini PO (mg/vrk) Hydromorfiini PO (mg/ vrk) Oksikodoni PO(mg/vrk) Fentanyylilaastari (mcg/h) 60 134 12 26 40 89 25 135 179 27 35 90 119 37,5 180 224 36 44 120 149 50 225 269 45 53 150 179 62,5 270 314 54 62 180 209 75 315 404 63 80 210 269 100 405 494 81 98 270 329 125 495 584 99 116 330 389 150 585 674 117 134 390 449 175 675 764 135 152 450 509 200 765 854 153 170 510 569 225 855 944 171 188 570 629 250 945 1034 189 206 630 689 275 1035 1124 207 224 690 749 300 Taulukko 6. Vahvojen opioidien aloitusannoksia opioideja aikaisemmin käyttämättömillä potilailla. Vanhuksilla ja heikkokuntoisilla annosta pienennetään 30 50 %. Opioidien annos on aina sovitettava yksilöllisesti. Aloitusannokset ja ekvipotentit annossuhteet eri opioidien kesken ja antoreittiä vaihdettaessa ovat vain suuntaa antavia. Opioidi Lyhytvaikutteinen valmiste (kertaannos, joka annetaan tarvittaessa 4 6 tunnin välein) Pitkävaikutteinen säännöllisesti annettava valmiste/vrk Parenteraalinen anto (kertaannos) Parenteraalinen jatkuva anto/vrk Morfiini 10 20 mg suun kautta 60 mg suun kautta 4 6 mg laskimoon tai 5 10 mg ihon alle 30 mg laskimoon tai ihon alle Oksikodoni 5 15 mg suun kautta 40 mg suun kautta 3 4 mg laskimoon tai 5 10 mg ihon alle 20 mg laskimoon tai ihon alle Metadoni Ei käytetä 10 15 mg suun kautta Fentanyylilaastari 1) Ei käytetä 12 25 µg/h 1) Vain stabiiliin kipuun; ei yleensä aloituslääke Ei käytetä Ei käytetä 16 Merkittävän hengitysvajauksen riski on erittäin vähäinen, kun opioideja annostellaan vain sen verran kuin hengenahdistuksen lievittämiseksi on tarpeen [125, 129]. Jos kuitenkin opioidin anto johtaa hengitysvajaukseen, sitä voidaan hoitaa pienillä naloksoniannoksilla (0,1 0,2 mg). Bentsodiatsepiinien hyödystä hengenahdistuksen palliatiivisessa hoidossa ei ole selvää tutkimusnäyttöä, mutta kliinisen kokemuksen perusteella niiden käyttöä yksin tai yhdessä opioidien kanssa voi harkita, jos muut keinot eivät tuo riittävää apua [130 132] C. Annoksina on käytetty esimerkiksi 0,5 1 mg loratsepaamia tai 2,5 5 mg midatso- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
laamia 1 3 kertaa vuorokaudessa [110, 131]. Happi ei lievitä ilmavirtaa paremmin hengenahdistusta, jos potilaalla ei esiinny hypoksiaa [133 135] A. Sekä ilmavirta että happi saattavat kuitenkin hieman lievittää hengenahdistusta [133, 135 137] C. Happihoito saattaa myös helpottaa oireita sellaisella pitkälle edenneestä vaikeasta sairaudesta kärsivällä, jolla esiintyy hypoksiaa [138 140]. Äkillisessä hengitysvajauksessa kajoamaton (noninvasiivinen) ventilaatio (NIV) lievittää hengenahdistusta ja voi auttaa potilasta vielä selviämään tilapäisestä pahenemisvaiheesta myös palliatiivisen hoidon vaiheessa [141, 142], ks. Käypä hoito -suositus Hengitysvajaus (äkillinen) [143]. NIV:llä tulee kuitenkin saavuttaa oirehyötyä eikä aiheettomasti pitkittää kuolinprosessia. Palliatiivisen NIV:n tavoitteet ja tarve tulisi määrittää etukäteen [144, 145]. Pitkäaikainen NIV kotona pidentää elinaikaa, vähentää hengitysvajauksen oireita ja parantaa elämänlaatua motoneuronitaudissa (ALS). Lisäksi se saattaa helpottaa joidenkuiden keuhkoahtaumatautipotilaiden oireita [146, 147]. Kipu Kipu on yleinen oire monissa kuolemaan johtavissa sairauksissa. Sitä esiintyy loppuvaiheen syövässä 35 96 %:lla, aidsissa 63 80 %:lla, sydänsairauksissa 41 77 %:lla, keuhkoahtaumataudissa 34 77 %:lla ja munuaissairauksissa 47 50 %:lla [19]. Läpilyöntikipua esiintyy 70 80 %:lla edennyttä syöpää sairastavista [149]. Läpilyöntikipu näyttää olevan yleistä myös muilla kuin syöpää sairastavilla loppuvaiheen potilailla (63 % potilaista) [150]. Kivun säännöllinen arviointi ja kirjaaminen on hyvän hoidon perusedellytys. Kivusta tulee kirjata sen voimakkuus (numeerinen tai sanallinen asteikko), haittaavuus (vaikutus toimintakykyyn, mielialaan, liikkumiseen ja nukkumiseen) laatu ja mekanismi, sijainti, esiintymisaika, läpilyöntikivun esiintyminen, käytössä olevat lääkkeet ja niiden teho sekä haittavaikutukset. Hyvä tapa arvioida peruslääkkeen riittävyyttä on seurata kivun voimakkuutta sekä läpilyöntikipulääkkeen kulutusta vuorokausittain. Parasetamoli on peruslääke lievään kipuun. Tulehduskipulääkettä voi käyttää parasetamolin vaihtoehtona huomioiden tavanomaiset haittavaikutukset ja vasta-aiheet. Ks. lisätietoja Tulehduskipulääkkeet Käypä hoito -suosituksesta. Parasetamolin yhdistäminen vahvaan opioidiin ei lievittäne kipua tehokkaammin kuin opioidi yksinään [151 153] D. Jos potilas kuitenkin kokee hyötyvänsä parasetamolista, sitä tulee käyttää opioidin rinnalla säännöllisenä tai tarvittavana lääkityksenä. Tulehduskipulääkkeet ovat tehokkaita luustometastaasien aiheuttamassa kivussa. Syöpäkivun hoito WHO:n portaiden mukaan on tehokasta suurimmalla osalla syöpäpotilaista [154 158] A. WHO:n portaiden mukaan lääkitys valitaan kivun voimakkuuden mukaan ja opioidilääkitykseen liitetään mukaan non-opioidilääke [159, 160]. Miedon opioidin yhdistäminen tulehduskipulääkkeeseen tai parasetamoliin saattaa lievittää kipua tehokkaammin kuin tulehduskipulääke tai parasetamoli yksinään [161] C. WHO:n portaiden mukaisesta syöpäkivun hoidosta voitaneen tarvittaessa poiketa siirtymällä käyttämään suoraan vahvoja opioideja [162] B, [163]. Jos kipu on voimakasta, voidaan opioidilääkitys aloittaa suoraan vahvalla opioidilla ja liittää mukaan sopiva non-opioidilääke: parasetamoli tai tulehduskipulääke ja harkinnan mukaan neuropaattisen kivun lääke (katso alla). Opioidit Vahvat opioidit ovat tehokkaita syövän aiheuttaman kivun hoidossa [164 168] A. Opioidit ovat ilmeisesti tehokkaita myös muun kuin syöpään liittyvän pitkäaikaisen kivun hoidossa [169 171] B. Opioidiannos on aina titrattava potilaskohtaisesti. Aikaisemmin vahvoja 17
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 opioideja käyttämättömien potilaiden aloitusannoksia esitetään taulukossa 6. Annosta suurennetaan vastetta seuraten esim. 30 % kerrallaan [172, 173]. Vanhuspotilaiden hoidossa on noudatettava varovaisuutta käyttämällä pienempiä aloitusannoksia (esim. morfiinin ja oksikodonin aloitusannoksena 20 mg/ vrk pitkävaikutteista valmistetta) [174]. Kivunhoidon aloitukseen suositetaan suun kautta otettavia valmisteita, ellei siihen ole vasta-aiheita. Eri opioidien keskinäisestä paremmuudesta pitkäaikaisen kivun hoidossa ei ole näyttöä. Hyötyosuus vaihtelee opioideittain (oksikodonilla vakaampi kuin morfiinilla). Opioidien yhdistäminen saattaa toisinaan olla hyödyllistä (etenkin metadonin liittäminen). Konsultoi asiasta kivun hoitoon perehtynyttä lääkäriä. Laastarilla annosteltava fentanyyli sopii stabiiliin kipuun [175]. Lääkkeen vaikutus alkaa 12 17 tunnin kuluttua laastarin liimaamisesta. Laastari vaihdetaan 72 tunnin välein (osalla potilaista 48 tunnin välein). Laastarin poiston jälkeen sen analgeettinen vaikutus jatkuu vielä 12 17 tuntia. Suun kautta annettavan morfiinin ja laastarilla annosteltavan fentanyylin annosten konversiosuhde on 100:1 (esim. 30 90 mg/vrk:n morfiiniannos vastaa 25 µg/h:n fentanyyliannosta ja 91 150 mg/vrk:n morfiiniannos 50 µg/h:n fentanyyliannosta) [176]. Imeytyminen laastarista saattaa kakektisilla potilailla usein olla heikentynyt, jolloin on harkittava muita reittejä. Suun kautta otettava metadoni on teholtaan morfiinin veroinen syöpäkivun hoidossa. Koska metadonilla on farmakokineettisiä erityispiirteitä, muista vahvoista opioideista poikkeava annosvaste ja useita yhteisvaikutusmahdollisuuksia muiden lääkkeiden kanssa, sen käyttö vaatii kokemusta [177]. Läpilyöntikivun hoito Opiodit ovat tehokkaita syöpäpotilaan läpilyöntikivun hoidossa [178, 179] A. Opioidilääkitystä saavan potilaan läpilyöntikivun hoidossa tulee käyttää lyhytvaikutteista opioidia [178, 180]. Läpilyöntikipulääke valitaan vaikutuksen alun ja keston mukaan. Lyhytvaikutteiset morfiini-, oksikodoni- ja hydromorfoonivalmisteet alkavat vaikuttaa noin 30 45 minuutissa, ja niiden vaikutus kestää noin 4 5 tuntia. Fentanyylivalmisteet alkavat vaikuttaa 5 10 minuutissa, ja niiden vaikutus kestää noin tunnin. Tutkimuksissa ei ole voitu osoittaa annossuhdetta säännöllisesti annostellun opioidin ja läpilyöntikipulääkkeen välillä. Kliinisen kokemuksen mukaan morfiinin ja oksikodonin läpilyöntikivun lievittämiseen tarvittava annos on 1/6 1/8 opioidin säännöllisestä vuorokausiannoksesta. Nopeavaikutteisilla fentanyylivalmisteilla kivun lievitys saavutetaan nopeammin, mutta niillä ei ole määriteltyä annossuhdetta säännölliseen vuorokausiannokseen nähden. Neuropaattinen kipu Neuropaattisen kivun hoidossa opioidit ovat tehokkaita [169 171] B. HIV-infektioon liittyvä neuropaattinen kipu ei lievity amitriptyliinillä eikä gabapentiinillä. Kapsaisiini ja lamotrigiini taas saattavat lievittää HIV-potilaiden neuropaattista kipua [181]. Trisyklisten masennuslääkkeiden (amitriptyliini ja nortriptyliini, aloitusannos 10 25 mg iltaisin, suurennetaan ad 100 mg 2 3 vuorokausiannokseen jaettuna) ohella ensisijaislääkkeitä neuropaattisen kivun hoidossa [182] ovat gabapentiini (aloitusannos 300 mg 2/vrk, suurennetaan asteittain ad 1 200 mg 3/vrk) ja pregabaliini (aloitusannos 25 75 mg 1 2/vrk, suurennetaan potilaan sietokyvyn mukaan asteittain ad 300 mg 2/ vrk) [182 184]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
* Suurilla annoksilla trisykliset masennuslääkkeet ovat huonosti siedettyjä kuolevilla potilailla. Opioidihoitoon yhdistetty gabapentinoidi tai trisyklinen antidepressantti ilmeisesti lievittää syövästä johtuvaa neuropaattista kipua tehokkaammin kuin opioidi yksinään [183, 185 191] B. Muusta kuin syövästä johtuvassa neuropaattisessa kivussa (esim. diabeettinen neuropatia, postherpeettinen neuralgia, sentraaliset neuropatiat) tehokkaita lääkkeitä ovat gabapentiini [192], pregabaliini [193], trisykliset masennuslääkkeet, venlaflaksiini [189] ja duloksetiini [194]. Myös tramadolilla (100 400 mg/vrk) on esitetty olevan vaikutusta neuropaattiseen kipuun [195]. Vaikean kivun hoito Ketamiini saattaa vähentää opioidin tarvetta syöpäkipupotilailla [196, 197] D. Ketamiinia on saatavissa muuhun kuin sairaalakäyttöön vain Lääkelaitoksen luvalla. Spinaaliset opioidit ovat todennäköisesti tehokkaita niillä syöpäkipupotilailla, joiden kipu ei ole muilla keinoin hallittavissa [198 203] C. Opioidin vaihto voi tehostaa kivunhoitoa ja vähentää sivuoireita [204 208] C. Erityisesti vaihto metadoniin saattaa olla hyödyllinen vaikeissa kiputiloissa. Konsultoi kivun hoitoon perehtynyttä lääkäriä näistä hoitomuodoista. Kipulääkkeiden haittavaikutuksia on seurattava ja hoidettava aktiivisesti. Pitkäaikaisessa käytössä tulehduskipulääkkeen tai opioidin käyttöön yksinään saattaa liittyä yhtä paljon haittavaikutuksia kuin niiden yhteiskäyttöön [161, 209] D. Lääkkeisiin liittyvien haittavaikutusten ja yhteisvaikutusten riskiä kasvattavat ikääntyminen, perussairaudet, polyfarmasia, dehydraatio ja ravitsemushäiriöt. Kipulääkkeiden tavallisia haittavaikutuksia ummetusta, pahoinvointia ja suun kuivumista (distigmiini ja paikallishoidot) voidaan hoitaa lääkkeellisesti. Muilta osin kipulääkkeiden haittoja voidaan vähentää huolellisella annostitrauksella, annosta vähentämällä (erityisesti opioiditarpeen vähentäminen käyttämällä rinnalla muita kipulääkkeitä), tarvittaessa lääkettä tai antoreittiä vaihtamalla. Tavallisia haittavaikutuksia on esitetty sähköisessä taustaaineistossa. Joitakin kivuliaita tiloja voidaan hoitaa myös ei-analgeettisilla lääkkeillä: Steroidit vähentävät kallonsisäisen paineen noususta ja hermopinteestä johtuvaa kipua vähentämällä kudosturvotusta. Lisäksi ne lievittävät viskeraalista kipua (maksakapselin venytys). Lihasrelaksantit (baklofeeni, bentsodiatsepiinit) saattavat helpottaa lihasspasmeja. Antikolinergit saattavat lievittää sileän lihaksen (suoli, rakko) spasmeja (hyoskiinibutyylibromidi). Kalsiumkanavan salpaajat (nifedipiini) saattavat helpottaa esimerkiksi ruokatorven spasmia ja tenesmikipua. Onkologiset hoidot kivun lievityksessä Sädehoito lievittää luustopesäkkeiden aiheuttamaa kipua 80 %:lla potilaista. Kertasädehoito lievittää kipua yhtä tehokkaasti kuin pidempikestoinen sädehoito [210] A. Sädehoito voidaan usein uusia turvallisesti. Uusintasädehoito ilmeisesti lievittää luustoetäpesäkkeiden aiheuttamaa kipua tehokkaasti [211, 212] B. Radioisotooppihoito ilmeisesti vähentää jonkin verran luustometastaasikipua [213] B, [214, 215]. Skleroottisten luustopesäkkeiden, kuten eturauhassyövän, hoidossa voidaan ulkoisen sädehoidon vaihtoehtona käyttää samarium-radioisotooppihoitoa (153 samarium ) etenkin laajalti luustoon levinneessä syövässä. Sen teho on ulkoisen sädehoidon kaltainen mutta kattaa koko luuston. Bisfosfonaattien luustokipuja lievittävä teho on ilmeisesti heikko [216 218] B, ja niiden vaste ilmaantuu hitaasti kuukausien kuluessa. 19
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 Luustoetäpesäkkeiden hoidossa bisfosfonaattien käyttöä jatketaan niin kauan kuin potilaan yleistila sen sallii. Saattohoitovaiheessa bisfosfonaattihoidon aloittamisesta tai jatkamisesta luustokipujen hoidossa ei ole hyötyä. Kalsitoniini lievittää tehokkaasti akuutin osteoporoottisen kompressiomurtuman aiheuttamaa kipua, muttei kroonista kipua [219] B. Luustoetäpesäkkeiden aiheuttamassa kroonisessa kivussa kalsitoniinista ei liene hyötyä [220] C. Kutina Kutinaa esiintyy 5 12 %:lla kuolevista potilaista. Kutina voidaan jakaa iholähtöiseen, neuropaattiseen, neurogeeniseen ja psykogeeniseen kutinaan [67]. Yleistynyt kutina voi olla syöpään liittyvä paraneoplastinen ilmiö. Hoito tulisi kohdistaa perussyyhyn, mutta se ei kohderyhmässä useinkaan ole mahdollista. Loppuvaiheen potilaiden kutina on monisyistä. Lääkehoidolla voitaneen vaikuttaa siihen, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu [221 225] D. Kuolevan potilaan kutinan syynä voi olla kuiva iho (kseroosi), jolloin oireen hoitona on ihon rasvaus ja ihon vesipesujen harventaminen. Paikallishoitona 1-prosenttinen mentoliliuos tai 2,5-prosenttinen lidokaiiniliuos tai -geeli saattaa helpottaa hetkellisesti. Myös paikallista kortisonivoidetta voidaan käyttää. Sappistaasin ja siihen liittyvän kutinan hoitona voidaan käyttää sappiteiden dreneerausta. Kutina ei kuitenkaan korreloi bilirubiinitasoon. Kolestyramiini ei auta erityisen hyvin kolestaattisessa kutinassa. Edennyttä tautia sairastavilla kutina on harvoin histamiinivälitteistä, joten antihistamiineista on varsin vähän hyötyä. Gabapentiini tai pregabaliini saattavat helpottaa neuropaattista kutinaa. Paroksetiinilla (5 10 mg/vrk) ja mirtatsapiinilla (7,5 mg yöksi) saattaa olla vaikutusta serotoniinivälitteisessä kutinassa (kolestaattinen, renaalinen, opioidien aiheuttama). Opioidit aiheuttavat kutinaa etenkin spinaalisesti annosteltuna. 5-HT 3 -antagonisteilla saattaa olla vaikutusta opioidikutinaan. Spinaaliseen annosteluun lisätty bupivakaiini saattaa vähentää spinaalisesti annostellun morfiinin aiheuttamaa kutinaa. Opiodiantagonistit naloksoni ja naltreksoni saattavat vähentää opioidien aiheuttamaa kutinaa. Opioidiantagonistien avusta kutinaan on tapausselosteita, joissa 8 12 mg:n ihon alle annettavilla metyylinaltreksoniannoksilla saattaa olla vaikutusta kutinaan. Jos opioidiantagonistin käyttö ei ole mahdollista, voidaan kokeilla opioidirotaatiota. Muut iho-oireet Yleisimmät haavatyypit ovat etäpesäkkeeseen liittyvä haavauma, painehaavauma, arteriaperäinen haavauma ja trauman jälkeinen haava (kaatuminen, ihon repeytyminen). Syöpätauteihin liittyvät haavaumat (pahanlaatuiset haavat) eivät yleensä parane kuolevilla potilailla. Haavoihin liittyy usein (kahdella kolmasosalla potilaista) kipua, ulkonäköhaittoja, eritystä, pahaa hajua, kutinaa ja verenvuotoa [226]. Kipu saattaa vaatia systeemistä opioidilääkitystä [227]. Haavakipu on sekamuotoista nosiseptiivista ja neuropaattista kipua. Paikallisopioidina voidaan käyttää morfiini- tai metadonigeeliä tai metadonipulveria [228]. Morfiinigeeli: 20 mg morfiini-injektioliuosta sekoitetaan 16 g:aan karboksimetyyliselluloosaa, propyleeniglykolia ja vettä sisältävää geeliä. Geeli levitetään kivuliaalle haava-alueelle (5 10 ml) ja laitetaan haavataitos päälle. Geeliä annostellaan 1 3 kertaa vuorokaudessa. Allodyniaa (heikko, normaalisti kipua aiheuttamaton ärsyke aiheuttaa kivun) voidaan hoitaa neuropaattisen kivun hoidossa käytettävillä lääkkeillä tai paikallisesti lidoka- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä