Monialaisen yhteistyön ABC Toimintamalli sosiaali - ja terveydenhuollon asiakastyöhön paljon tukea tarvitsevien tai useita palveluita käyttävien asiakkaiden kanssa
Kolpeneen palvelukeskuksen kuntayhtymä LÄNSI-POHJAN SAIRAANHOITOPIIRI Kainuun sote
Toimintamallin käyttäjälle Tämä toimintamalli on tarkoitettu sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille, jotka työssään kohtaavat moniammatillisen tuen tarpeessa olevia tai useita eri palveluita käyttäviä asiakkaita. Malli edistää asiakkaan yksilöllisen tarpeen mukaista ohjausta avun piiriin, yhteistyön tarpeen tunnistamista, arviointia, suunnittelua ja toteutusta. Yhteistyöskentely aloitetaan pääsääntöisesti asiakkaan suostumuksella. Asiakasta kannustetaan osallistumaan voimavarojensa mukaisesti oman tilanteensa arviointiin, palvelujensa ja hoitonsa suunnitteluun, toteutukseen ja seurantaan. Hoito ja palvelu toteutetaan yhteisymmärryksessä asiakkaan arvoja ja kulttuuritaustaa kunnioittaen sekä kielelliset oikeudet huomioiden. Moniammatillista työskentelyä voidaan hyödyntää yhteisen asiakassuunnitelman laadinnassa. Kokemusten perusteella yhteinen suunnitelma selkeyttää työnjakoa, suunnitelman seurantaa ja vastuuta. Toimintamallin vaiheiden taustalla on sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntö, joka velvoittaa eri ammattilaisia yhteistyöhön. Toimintamalli on kehitetty Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen Paljon tukea tarvitsevat Paljon palveluita käyttäväthankkeessa, joka oli osa toiminnallista sote-integraatio (KASTE) hankekokonaisuutta. Hanke koostui neljästä toiminnallisesta osakokonaisuudesta (Lappi, Länsi-Pohja, Keski-Pohjanmaa ja Kainuu). Asiakasryhmänä olivat työikäiset henkilöt, joilla oli tuen tarvetta tai eri palveluiden käyttöä sosiaali- ja terveydenhuollossa. Saamelaiserityisyysosiossa asiakasryhmä oli laajempi. Kehittäminen pohjautui aiemmin tehtyihin selvityksiin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden käytöstä. Länsi-Pohjan toiminnallisessa osakokonaisuudessa tehdyssä paljon palveluita tarvitsevien palvelunkäytön loppuraportissa (2015) todettiin, että eniten palveluita käyttävän 10% kustannukset kattavat 75% kaikista tarkasteltavista sote-kustannuksista. Samansuuntainen tulos on tullut esille myös muualla Suomessa tehdyissä selvityksissä. Toimintamallia voidaan soveltaa ja päivittää eri alueilla sosiaali- ja terveydenhuollon muuttuvassa toimintaympäristössä. Päivitystyössä on tärkeää olla mukana prosessin käytännön työntekijöitä ja asiakkaita. Näin saadaan esille arkityön muutokset ja mallin kehittämistarpeet, asiakkaiden näkökulma sekä kulttuuriset erityispiirteet. Paljon tukea tarvitsevat - Paljon palveluita käyttävät - hankkeen työntekijät, Helttunen Erja, hankesuunnittelija, Kainuun toiminnallinen osakokonaisuus Kukkohovi Sari, hanketyöntekijä, Keski-Pohjanmaan toiminnallinen osakokonaisuus Magga Kristiina, hanketyöntekijä, Lapin toiminnallinen osakokonaisuus, Saamelaiserityisyysosio Pippola Anu, hanketyöntekijä, Keski-Pohjamaan toiminnallinen osakokonaisuus Savelius-Koski Eija, kehittäjäsosiaalityöntekijä, Lapin toiminnallinen osakokonaisuus Wiens Varpu, suunnittelija, Länsi-Pohjan toiminnallinen osakokonaisuus
Sisällys Toimintamallin käyttäjälle Sisällys Liitteet: Hankeosioiden toimintamallit Yhteinen asiakassuunnitelma A Monialaisen yhteistyön ABC 5 Tunnista ja toimi 6 Tunnusmerkit 6 Rohkeasti puheeksi 6 Yhteydenotto 6 Herätteet 7 B C Arvioi 8 Asiakkaan suostumuksella verkosto koolle 8 Erilaiset menetelmät 8 Yhteinen näkemys 8 Suunnittele ja toteuta 9 Yhteisen asiakassuunnitelman laatiminen 9 Koordinointi ja vastuutyöntekijät 9 Yhteenveto toimintamallista 10 Loppusanat 11 Lisätietoa hankkeesta 12
Monialaisen yhteistyön ABC A B C Tunnista ja toimi Tunnusmerkit Rohkeasti puheeksi Yhteydenotto Herätteet Arvioi Asiakkaan suostumuksella verkosto koolle Erilaiset menetelmät Yhteinen näkemys Suunnittele ja toteuta Yhteisen asiakassuunnitelman laatiminen Koordinointi ja vastuutyöntekijät Kuka hyötyy? Toimintamallista hyötyvät moniammatillista tukea tarvitsevat, paljon palveluita käyttävät sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisasiakkaat sekä heidän työntekijänsä. Miksi? Toimintamalli antaa tietoa varhaiseen tunnistamiseen, ennaltaehkäisyyn, puheeksi ottamiseen sekä palveluiden yhteissuunnitteluun. Lainsäädäntö antaa työntekijöille mahdollisuuden ja myös velvoittaa yhteistyön tekemiseen. Milloin? Kun asiakas tarvitsee sosiaali- ja terveydenhuollon eri toimijoiden palveluita ja yhteistyön koordinointia. Osalliset? Asiakas, hänen läheisverkostonsa sekä sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijät, mukana voivat olla myös muut asiakkaan kanssa työskentelevät tahot. Tavoite? Toimintamallin avulla tunnistetaan asiakkaan tuen ja palveluiden tarve sekä muodostetaan yhteinen näkemys. Toimintamalli selkeyttää työntekijöiden ja asiakkaan välistä työnjakoa ja vastuuta. 5
Tunnista ja toimi Tunnusmerkit Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön tarve voidaan tunnistaa asiakaskohtaamisten yhteydessä. Tilanteessa on tärkeää asiakkaan kuulluksi tuleminen, tilanteen todeksi ottaminen ja asian eteenpäin vieminen. Työntekijällä voi herätä huoli tai riittämättömyyden tunne asiakkaan elämäntilanteesta. Hän huomaa, että oman työskentelyn rinnalle tarvitaan myös muita sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia arvioimaan tilannetta ja suunnittelemaan palveluita. Tarpeenmukaisesti asiakkaalle voidaan varata pidempi vastaanottoaika keskusteluun asioiden läpikäymistä varten. Rohkeasti puheeksi Asian puheeksiotto voi olla jännittävä tilanne, jota helpottaa ystävällinen ja lämmin, mutta napakka lähestyminen. Asiakkaalle olisi hyvä antaa aikaa tilanteen ymmärtämiseen ja joskus voi olla tarpeen tarjota useampia mahdollisuuksia yhteistyön aloittamiseen. Ympäristön olisi hyvä olla sellainen, jossa voi keskustella luottamuksellisesti. A Yhteydenotto Mikäli ohjaus ja neuvonta eivät riitä, tuetaan asiakasta/potilasta tekemällä yhteydenotto sosiaalihuoltoon/terveydenhuoltoon tuen ja palveluiden tarpeen arvioimiseksi ja yhteistyön käynnistämiseksi. Yhteydenotto sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten välillä tehdään pääsääntöisesti asiakkaan suostumuksella. Ilman suostumusta ilmoitus tehdään vain laissa erikseen säädetyissä tilanteissa. Ajan tasalla olevat yhteystiedot, toimintatavat ja käytännöt mahdollistavat yhteydenottojen sujuvuuden ammattilaisten välillä. Esimerkiksi yhteinen palveluohjauskeskus voi toimia linkkinä sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden välillä. Riittävät työskentelyvaltuudet sekä asiakas-/potilasrekisterien käyttöoikeudet mahdollistavat koordinoivan työn ja asian ohjautumisen oikealle työntekijälle. 6
Herätteet Yhteisen tuen tarvetta voidaan tunnistaa esimerkiksi seuraavien tekijöiden perusteella: 1. terveydenhuollossa sosiaalisen tuen tarve voi tulla ilmi huolena kotona pärjäämisestä, arjen hallinnasta, taloudellisesta tai perheen tilanteesta 2. sosiaalihuollossa terveyspalveluiden tarve voi tulla ilmi erilaisina terveydellisinä ongelmina, arjessa selviytymisen haasteina, työkyvyttömyytenä ja kuntoutustarpeena? Asiakkaan tilanteesta herää huoli ja riittämättömyyden tunne A Asiakkaan elämässä on ollut tai on kriisitilanne, tilanne on jumiutunut 3. tunnusmerkkejä yhteisen työskentelyn tarpeesta voivat olla myös toistuvat peruuttamattomat ajat tai keskeytymiset, runsaat yhteydenotot tai kontaktit ilman selkeää syytä, mutta myös kykenemättömyys avun hakemiseen tai sen tarpeen näkemiseen Epäily riippuvuuskäyttäytymisestä, toistuva reseptien uusiminen, yli 7 lääkettä Asiakkaan elämäntilanne on haastava eri asioiden vuoksi (pitkittynyt työttömyys, talous, ihmissuhteet, asuminen, opiskelu, sairauslomat, turvattomuus, unettomuus) Koettu terveys on heikko Toistuvia asiointeja eri pisteissä, peruuttamattomia aikoja joiden syy on epäselvä Pitkäaikaissairaus, joka ei ole hoitotasapainossa. Useita eri diagnooseja 7
Arvioi Asiakkaan suostumuksella verkosto koolle Asiakkaan suostumuksella aloitetaan verkoston koolle kutsuminen ja asiakasta tavataan yksilöllisen tarpeen mukaan. Asiakkaalle voidaan tarjota hänelle tärkeiden henkilöiden ja ammattilaisten mukaantuloa verkostoon. Suostumuksen perusteella tiedonvaihto on luontevaa ja välitöntä. Yleensä pitkäaikainen ja luottamuksellinen suhde auttaa asiakkaan asioiden menestyksellistä etenemistä. B Erilaiset menetelmät Arviointia tehdään asiakkaan tarpeiden mukaisesti hyödyntämällä erilaisia menetelmiä. Apuna voivat olla esimerkiksi omahoitolomake, elämäntilanteen selvittämisen ympyrä sekä yksiköiden omat tilannekartoituslomakkeet. Asiakkaan oman näkökulman esille tuonti on keskiössä. Yhteinen näkemys Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä tiivistetään liittämällä arviointiin keskeiset työntekijät ja osalliset. Arvioinnissa korostetaan asiakkaan ja läheisten kokemusta sekä työntekijöiden arvioita palveluiden ja tuen tarpeesta. Yhteisen näkemyksen löytyminen arvioinnissa on keskeistä. 8
Suunnittele ja toteuta Yhteisen asiakassuunnitelman laatiminen Asiakassuunnitelma tehdään yhdessä asiakkaan ja verkoston kanssa. Jokaisen osallistujan tulee valmistautua huolellisesti tapaamiseen. Suunnitelmaan kootaan kokonaistilanne ja muodostetaan yhteinen ymmärrys tuen ja palveluiden tarpeesta. Tavoitteena on, että asiakas käyttää palveluita suunnitelman mukaisesti ja koordinoidusti. Suunnitelmaa tehdessä on keskeistä huomioida, että se on asiakkaan näkökulmasta ymmärrettävä ja arjen konkreettisiin tilanteisiin kiinnittynyt. Sopiva määrä osallistujia verkostotapaamisissa on enintään 5-6 henkilöä. Yhteinen asiakassuunnitelma tarkistetaan sovitusti määräajoin, asiakkaan tilanteen muuttuessa ja vähintään kerran vuodessa. Asiakkaalle olisi hyvä antaa joustavuutta aikatauluihin, mutta myös määräaikoja. Koordinointi ja vastuutyöntekijät Yhteinen asiakassuunnitelma toimii palvelukokonaisuutta koossapitävänä elementtinä. Kaikkien osallisten vastuut määritetään suunnitelmassa selkeästi, sovitaan vastuutyöntekijästä sekä suunnitelman seurannasta. Kun kokonaistilanne on kaikille osapuolille hahmottunut ja yhteinen ymmärrys löytynyt, voivat kaikki sitoutua suunnitelmaan sovitusti. Kun asiakas tarvitsee sekä sosiaali- että terveydenhuollon palveluja, on tärkeä nimetä yhteistyötä tekevät vastuutyöntekijät, jotka kulkevat asiakkaan rinnalla koko prosessin ajan pitäen kokonaisuutta hallussa. Tätä suosittelevat sekä asiakkaat että ammattilaiset. Vastuutyöntekijä huolehtii: C että asiakkaalta on saatu suostumus tiedonvaihtoon monialaisessa yhteistyössä että verkosto kootaan yhteisen asiakassuunnitelman laatimista varten että verkoston osallistujat valmistautuvat yhteiseen tapaamiseen yhteisen asiakassuunnitelman kirjaamisesta asiakastietojärjestelmään ja varmistaa, että asiakassuunnitelma on kaikilla suunnitelmaan osallistuneilla tahoilla tiedossa ja käytettävissä suunnitelman toteutumisen seurannasta ja verkoston uudelleen kokoamisesta 9
Yhteenveto toimintamallista? Tunnista ja toimi Tunnistetaan useita eri palveluita käyttävä tai tukea tarvitseva asiakas Otetaan puheeksi ja kysytään suostumus EI MOTIVOIDAAN EI KYLLÄ Arvioi Verkoston koolle kutsuminen Asiakkaan tilanteen arviointi eri menetelmin Yhteisen näkemyksen muodostuminen Suunnittele ja toteuta Tehdään yhteydenotto Asiakkaan oma arviointi Jatkaa saman palvelun piirissä, tehdään ilmoitus tuen/palveluiden tarpeesta Yhteisen asiakassuunnitelman laatiminen Suunnitelman toteuttaminen, vastuiden määrittely ja koordinointi Vastuutyöntekijöiden nimeäminen DOKUMENTOINTI Arviointi ja palaute / asiakas saa tarvitsemansa tuen / palveluiden päättäminen 10
Loppusanat Toimintamallin yhteenveto voidaan nähdä ydinprosessina sosiaali - ja terveydenhuollon asiakastyöhön tukea tarvitsevien tai useita palveluita käyttävien asiakkaiden kanssa. Malli on muodostettu toiminnallisten osakokonaisuuksien yhteistyönä, jossa on hyödynnetty työpajoja, pilotointeja, aikaisempaa tutkittua tietoa sekä kehittämistyötä. Osakokonaisuuksien mallit sekä yhteinen asiakassuunnitelma löytyvät liitteistä. Moniammatillisten tiimien, kokemusasiantuntijoiden ja kehittäjäasiakkaiden näkemykset on sisällytetty toimintamalliin. Heidän kokemustensa mukaan asiakkaan tilanteeseen useimmiten vaikuttavat myönteisesti kuulluksi tuleminen ja luottamuksellinen suhde työntekijään, moniammatillinen työ, yhteinen asiakassuunnitelma sekä asiakkaalle nimetty vastuutyöntekijä tai työpari. Mallin mukainen työskentely mahdollistaa varhaisen tunnistamisen, asiakkaan osallistamisen, palveluiden koordinoinnin sekä työntekijöiden välisen suunnitelmallisen yhteistyön. Toivottavasti toimintamallista on teille apua asiakastyöhön tukea tarvitsevien tai useita palveluita käyttävien asiakkaiden kanssa työskentelyssä, oikea-aikaisten palveluiden arvioinnissa, suunnittelussa ja toteutuksessa. Menestystä toivottaen, hanketyöntekijät
Lisätietoa hankkeesta www.sosiaalikollega.fi/hankkeet/paljon-tukea-tarvitsevat www.sosiaalikollega.fi/mallit/sdk_yhteisen_asiakkaan_tukeminen www.sosiaalikollega.fi/hankkeet/paljon-tukea-tarvitsevat/lappi/saamelainen-hoiva-ja-palveluohjausmalli-kehitteilla-paljon-tukeatarvitseville/view http://soite.fi/sivu/paljon_tukea_tarvitsevat www.lpshp.fi/fi/kehittaminen-ja-koulutus/ajankohtaiset-hankkeet/paljon-tukea-tarvitsevat.html www.lpshp.fi/media/files/laura2.avi www.lpshp.fi/media/files/nhg_lpshp_loppuraportti.pdf https://sote.kainuu.fi/paljon-tukea-tarvitsevat-paljon-palveluita-kayttavat www.innokyla.fi/web/verkosto1803119 12
Kainuun toiminnallinen osakokonaisuus Kainuun malli - paljon tukea tarvitsevan prosessi Palvelun tarpeen arviointi SOSIAALI- PALVELUT ASIAKAS Heräte Sosiaalipalvelut arvio asiakkaan palvelun tarpeen Ohjautuu joko sosiaalipalveluihin tai terveyspalveluihin Onko asiakkaalla tarve monialaisen yhteistyön tukeen EI Palvelut tarpeen mukaisesti. Laaditaan tarvittaessa asiakassuunnitelma. Päivystys Työskentely alkaa asiakkaan suostumuksella Monialainen yhteistyö Luodaan yhteinen asiakassuunnitelma (sote) Nimetään vastuutyöntekijät Tehdään tarvittavat selvitykset (ESY) Asiakkaan tilanteen kartoitus Asiakassuunnitelma Yhteisen suunnitelman toteutus, arviointi ja päivitys sovitusti tai tarpeen mukaan Koordinointi ja vastuutyöntekijät Tyytyväinen asiakas TERVEYS- PALVELUT Triage hoitaja arvioi potilaan hoidontarpeen; ohjaa joko kiireelliseen tai kiirettömään hoitoon/palveluun Ajanvarausvastaanotto HoSu Asiakas+vastuuhenkilöt sos / terv. Yhteisen asiakassuunnitelman päivitys ja tarkistus Heräte Palvelun tarpeen arviointi DOKUMENTOINTI
Keski-Pohjanmaan toiminnallinen osakokonaisuus Paljon tukea tarvitsevien tai useita palveluita käyttävien sote-asiakkaiden palveluprosessi SOSIAALI- PALVELUT PALVELUOHJAUS- KESKUS ASIAKAS PALVELUOHJAUS- KESKUS TERVEYS- PALVELUT Arvioidaan asiakkaan tilanne ja tunnistetaan yhteistyön tarve Arvioidaan asiakkaan tilanne ja tunnistetaan yhteistyön tarve Kyseessä vain sosiaalihuollon palvelut Asiakas itse tai ohjattuna hakeutuu palvelun piiriin Kyseessä vain terveydenhuollon palvelut Asiakkaan asia käsitellään normaalien käytäntöjen mukaan ja tarvittaessa laaditaan asiakassuunnitelma Yhteistyön tarve tunnistettu Yhteistyön tarve tunnistettu Hoidetaan asiakkaan asiat normaalien käytäntöjen mukaan ja tarvittaessa laaditaan hoitosuunnitelma Puheeksiotto asiakkaan kanssa ja yhteydenotto suostumuksella terveydenhuoltoon Puheeksiotto asiakkaan kanssa ja yhteydenotto suostumuksella sosiaalihuoltoon Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisen suunnitelman laatiminen monialaisena yhteistyönä Yhteisen suunnitelman toteuttaminen ja päivittäminen sovitusti ja tarvittaessa Sosiaali- ja terveydenhuollon monialaisen yhteistyön tarve päättyy
Saamelainen palveluohjauspolku Saamenkieliset sähköiset palvelut Norja Ruotsi Kehittäjäasiakkaat Osaamisen vahvistaminen Oikeat palvelut oikeaan aikaan SOTEtraineri Rajayhteistyö Asiakaspalaute Tiedottaminen Saamelaisten palveluiden tarve PALVELUJEN KEHITTÄMINEN SEURANTA JA ARVIOINTI Kolmannen sektorin palvelut ja muut toimijat Kuka ottaa yhteyttä? PALVELUJEN TARPEIDEN TUNNISTAMINEN PALVELUIDEN TOTEUTTAMISEN KOORDINOINTI Missä vaiheessa? Sujuva hoitoja palveluketju Kokonaistilanne PALVELU- TARPEIDEN ARVIOINTI PALVELUIDEN SUUNNITTELU Tulkkaus ja etätulkkaus OMAISET JA TUKIVERKOSTO Ketä mukana? Kielelliset ja kulttuuriset erityispiirteet Etäpalvelut
Lapin toiminnallinen osakokonaisuus Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyömalli monia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita tarvitseville ASIAKKAAN / POTILAAN TUEN TARPEEN JA MONIEN PALVELUIDEN KÄYTÖN TUNNISTAMINEN SOSIAALI- JA TERVEYDEN HUOLLOSSA Lainsäädäntö ASIAKKAALTA SUOSTUMUS TIEDONVAIHTOON SOVITTU TOIMINTATAPA YHTEISTYÖN ALOITTAMISEKSI ARVIOINNIT HOIDON TUEN JA PALVELUIDEN TARPEESTA - Verkoston koolle kutsuminen - LÄHEISVERKOSTO - asiakkaan oma- / itsearviointi - Ammatilliset arvioinnit Tietojärjestelmät YHTEISEN (SOTE) ASIAKAS- SUUNNITELMAN LAATIMINEN - Suunnitelmaan kootaan kokonaistilanne - Yhteinen ja koostettu näkemys - VASTUUNJAKO SELKEÄSTI - Suunnitelma tiedossa kaikilla osallisilla YHTEISEN ASIAKAS- SUUNNITELMAN TOTEUTTAMINEN - Sovittujen toimenpiteiden toteuttaminen - TIEDONKULUSTA HUOLEHTIMINEN - SUUNNITELMAN SEURANTA JA ARVIOINTI - Muutoksen tunnistaminen - Verkoston kokoaminen - Suunnitelman/ sopimuksen tarkistaminen OMATYÖNTEKIJÄ / VASTUUTYÖNTEKIJÄ
myys, talous, ihmissuhteet, asuminen, opiskelu, sairauslomat, turvattomuus, unetto- Länsi-Pohjan toiminnallinen osakokonaisuus Paljon tukea tarvitsevan / palveluilta käyttävän mielenterveys- ja riippuvuusasiakkaan alueellinen palvelumalli Asiakkaan palvelujen ja tuen kokonaisuudesta tulee koordinoitua ja tarpeita vastaava. Mahdollistaa myös varhaisen tunnistamisen ja interventiot. NHG raportti 28.10.2015 Länsi-Pohja Paljon palveluita tarvitsevien palvelunkäyttö: Kallein 10 % asukkaista muodostaa noin 74 % kustannuksista Asiakkaan yhteydenotto so-te palveluun Asiakas tunnistetaan Paljon tukea tarvitseva/ palveluita käyttävä? Asiakkaan tilanteesta herää huoli ja riittämättömyyden tunne Epäily riippuvuuskäyttäytymisestä, toistuva reseptien uusiminen, yli 7 lääkettä Toistuvia asiointeja eri pisteissä, peruuttamattomia aikoja joiden syy on epäselvä. Asiakkaan elämässä on ollut tai on kriisitilanne, tilanne on jumiutunut Asiakkaan elämäntilanne on haastava eri asioiden vuoksi (pitkittynyt työttömus) Koettu terveys on heikko. Pitkäaikaissauraus. Useita eri diagnooseja, jotka eivät hoitotasapainossa. Herätteet apuna tunnistamisessa kouluterveydenhoitajat koulukuraattorit etsivä nuorisotyö Akuuttiklinikka Ensihoito Havaitaan yhteydenoton kriteerit -> Otetaan puheeksi Keskustelu asiakkaan kanssa ilmoituksesta -> SUOSTUMUS Kunnan oma toimipiste (esim. pikapoli päivystys, mtt, kotihoito, neuvola) Otetaan puheeksi Suostumus Kuntien omat toiminnanohjaukset (esim. hvo45, omahoitajat, hosut) Uusi aika? Asiakasvastaava? Tekee yhteydenoton asiakkaasta sosiaalitoimeen (VIRTU sähköinen yhteydenottolomake tuen tarpeen arvioimiseksi tai muu) Kirjaus yhteydentotosta omaan järjestelmään Yhteydenotto tuen tarpeen arvioimiseksi (VIRTU yhteydenottolomake tai puhelimitse tai muu sovittu tapa) Kirjaus Kunnan sosiaalityöntekijä Ottaa yhteyttä asiakkaaseen ja varaa ajan + konsultaatio tarpeenmukaisesti Asiakaslähtöisyys Tehdään arviointia tuen ja palveluiden tarpeesta / palveluiden ja tukitoimien tarjoamiseksi Asiakkaan suostumuksella Kokoaa moniammatillisen tiimin Varataan uusia aikoja Konsultaatiot Palveluiden ja hoidon toteutus ja koordinointi Osalle asiakkaista asiakaslähtöisesti tehdään yhteinen asiakassuunnitelma nimetään vastuutyöntekijä /omatyöntekijä työpari Arviointi Käyntimäärät Kokemuksellisuus Toteutuminen Konsultaatio tai pyydetään tiimin mukaan Sosiaalityöntekijä/mielenterveystyöntekijät/päihdetyöntekijät/psyk.esh/ kokemusasiantuntijat/järjestöt (järjestöjen palveluohjaus)/ muu tärkeä
Yhteinen asiakassuunnitelma
Yhteinen asiakassuunnitelma
Monialaisen yhteistyön ABC