VTI milloin epäilen, miten tutkin? Hysa, Alueellinen sairaalahygieniapäivä 26.4.2017 Anni Taipale LT, osastonlääkäri Hyvinkään terveyskeskussairaala
Yleistä virtsatieinfektioista 2. yleisimpiä lääkärin hoitoon johtavia infektioita - Yli 65-vuotiaiden infektioista n. 1/4 Suomessa avohoidossa n. 250 000 /v. ja sairaalassa n. 20 000 /v. Iäkkäiden laitospotilaiden antibiooteista 1/3 1/2 :ssa indikaationa VTI
VTI:n synty ja aiheuttajat Bakteeri nousee virtsaputken kautta virtsarakkoon välilihan alueelta - Harvoin leviäminen veren kautta Yleisin bakteeri naisilla Escherichia coli, jopa 80% - Muita aiheuttajia Staphylococcus saprophyticus, enterokokit, klebsiellat, Pseudomonas, Proteus - Miehillä proteukset, enterokokit, koagulaasinegatiiviset stafylokokit - Sairaalasyntyisissä infektioissa laajempi aiheuttajakirjo
VTI altistavia tekijöitä Limakalvojen heikentynyt kunto Sukupuoliyhdyntä Häiriöt virtsanjohdinten toiminnassa Eturauhasen liikakasvu Virtsarakon tyhjenemistä heikentävät sairaudet ja tilat - Esim. DM, aivotapahtuman jälkitila, edennyt muistisairaus, neurologiset sairaudet, selkäydinvammat Virtsarakon katetrointi Virtsateihin kohdistuvat toimenpiteet
Kystiitti - virtsarakon tulehdus VTI:n jaottelua Pyelonefriitti - virtsanjohtimen, munuaisaltaan tai munuaisen tulehdus Oireeton bakteriuria toistuvasti todettu bakteerikasvu (> 10 5 ) ilman VTI-oireita Komplisoitunut VTI virtsaelinten toiminnassa tai rakenteessa poikkeavuus, raskaus, immunosuppressio, epätavallinen patogeeni, miehen VTI
Oireeton bakteriuria Melko yleistä naisilla 2,7 % 15-24 v. 9,7 % yli 65 v. jopa 50 % yli 80 v. Miehillä esiintyvyys kasvaa iän myötä Iäkkäillä kotona asuvilla 10 % Laitoshoidossa 15-35 % Sairaalassa 30 % Etsitään ja hoidetaan vain raskaana olevilta
VTI:n oireet Rakkotason infektioon viittaavat: tihentynyt virtsaamistarve, kirvely virtsatessa, virtsaamispakko, uutena oireena ilmenevä virtsainkontinenssi - Yksi tyyppioire VTI:n todennäköisyys 50 %; oireyhdistelmä yli 90 % todennäköisyys Munuaistason infektioon viittaavat: selkä- tai kylkikipu, kuume yli 38, vilunväristykset, pahoinvointi/oksentelu, CRP > 40 - Vanhuksilla pelkkä yt-lasku, pahoinvointi, sekavuus Miehillä voi liittyä lisäkiveksen tai eturauhasen tulehdus
VTI:n diagnoosi 18-65 vuotiaan naisen yksittäinen, tyyppioireinen rakkotason infektio voidaan diagnosoida ja hoitaa empiirisesti ilman lab.kokeita, jos ei epäilyä gyn. tai sptaudista Aina muutoin kliiniset oireet + virtsaviljely - Jos epätyypilliset oireet, voidaan päivystystilanteessa käyttää tukena virtsan kemiallista seulontaa tai partikkelilaskentaa Virtsanäytteen tulkinnassa huomioitava näytteen laatu, näytteenoton onnistuminen, oikea säilytys ja kuljetus
Iäkkään VTI VTI-oireettoman laitospotilaan kuumeilu: 10 %:ssa taustalla VTI VTI-oireettoman kestokatetroidun laitospotilaan kuumeilu: VTI 30 %:lla Vanhuksen kastelu tai pahanhajuinen virtsa ei yksin esiintyessään yleensä viittaa infektioon Oireeton bakteriuria ja pyuria sekä epätyypilliset VTI-oireet yleisiä oirekokonaisuuden merkitys korostuu diagnostiikassa - Viljely suositellaan otettavaksi vain, jos VTI-hoitoa suunnitellaan aloitettavaksi kliinisten löydösten perusteella Hoivakotiasukkailla U Leuk ja Nitr -positiivisuus ei riitä VTIdiagnoosiin, mutta -negatiivisuus riittää VTI:n poissulkuun Oireettoman bakteriurian hoito ei vähennä kastelua, kuolleisuutta tai oireisen VTI:n esiintyvyyttä
Kestokatetripotilaan VTI Katetripotilailla VTI-riski 10-kertainen Yli puolella kestokatetripotilaista U Leuk + 30 vrk kuluessa lähes kaikilla katetripotilailla bakteriuria Laitoshoidossa olevan kestokatetripotilaan kuumeilun syynä VTI 30 %:ssa VTI-diagnoosi oireiden ja viljelyn perusteella - Myös Kandidaa etsitään ja hoidetaan vain, jos selvät oireet Jos VTI hoidetaan, katetrin poisto/vaihto
Virtsanäytteen otto Keskisuihkunäyte: rakkoaika 4 h (jos oireet sallivat); puhtaus! - Myös suolirakosta, jonka potilas kykenee itse tyhjentämään - Tarvittaessa kertakatetroimalla Kestokatetri: katetripussin letkun näytteenottokalvon kautta (tai sen puuttuessa neulalla letkusta) - Suoraan katetrista, jos näyte otetaan heti katetrin vaihtamisen jälkeen - Sulkuaika (1/2-) 3-4 h ennen näytteenottoa Toistokatetrointi: katetrin kautta keskisuihkuvirtsasta Pyelostooma: puhtaan katetripussin hanasta, pussin vaihdon yhteydessä (tai < 2 h sen jälkeen) - Pyelostoomakatetria ei saa sulkea! - Jos molemminpuolinen pyelostomia, molemmista erilliset näytteet Brickerin rakosta näyte kertakatetrilla
Virtsanäytteen lab.lähete Merkitään todellinen rakkoaika, näytteenottoaika ja tapa Laboratorioilla omat tarkemmat ohjeistuksensa
Virtsanäytteen säilytys U- KemSeul (lisäaineeton putki) - 8 h huoneenlämmössä - 1 vrk jääkaapissa U- Solut (BD säilöntäaineellinen) - 1 vrk huoneenlämmössä - 3 vrk jääkaapissa - Tavallisessa muoviputkessa ½ h (20 C) tai 4 h (jääkaappi) U- BaktVi ja U- BaktEVi (BD säilöntäaineellinen) - 1 vrk huoneenlämmössä - 2 vrk jääkaapissa - Ilman säilöntäainetta jäähdytys ½ h kuluessa, säilyy jääkaapissa 1 vrk
U KemSeul Päivystys- ja vieritutkimus, tukee diagnostiikkaa VTI:n diagnostiikassa Leuk ja Nitr keskeisiä - Viljelyllä osoitettuun 10 3 kasvuun verrattuna sensitiivisyys 50-60% ja spesifisyys 80-90% eli negatiivinen löydös ei riitä poissulkemaan, mutta positiivinen löydös kohtalaisen luotettava Positiivinen U Nitr osoittaa bakteriurian > 10 5 (lähinnä koliformit sauvat, esim. E. coli) - Nitriittitesti ei osoita esim. entero- ja stafylokokkeja, eikä toimi jos ruokavaliossa ei nitraatteja Virhelähteitä: antibiootit (kefalosporiinit), makroskooppinen hematuria, virtsan suuri C-vitamiinipitoisuus
U Solut Koneellinen virtsan solujen erittelylaskenta - Kemiallista seulaa tarkempi - Tukee diagnostiikassa Sisältää: leukosyytit, erytrosyytit, epiteelisolut, lieriöt, bakteerit - VTI-diagnostiikan kannalta Leuk ja Bakt keskeiset - Lieriöt viittaavat munuaissairauteen (pyelonefriitti) Leukosytoosi puuttuu, jos potilaalla neutropenia! Havaitsee bakteriurian vähintään luokkaa 10 4 - Pienempikin kasvu voi olla merkitsevä, jolloin testin herkkyys ei riittävä Partikkelit hajoavat kuljetuksen aikana, jos näytteen säilytys puutteellinen
Virtsan leukosytoosi, Stix vs. Solut U KemSeul U Solut (x 10 6) - alle 20 + 20-70 ++ 70-200 +++ yli 200
Virtsaviljely Aiheellinen aina VTI-diagnostiikassa, ellei kyseessä 18-65 vuotiaan naisen tyyppioireinen, yksittäinen VTI Vastauksena yleensä 1-2 uropatogeeniä Jos useita bakteereita eikä patogeeniä pystytä erottamaan sekafloora ; uusi näyte tarpeen U BaktEVi eli virtsan erikoisviljely havaitsee harvinaisempia ja pieninä määrinä esiintyviä patogeenejä; ei rutiinikäyttöön Virhelähteitä: kontaminaatio, vähäinen kasvu lyhyen rakkoajan vuoksi
VTI:n hoitoperiaatteita Oireetonta bakteriuriaa ei etsitä eikä hoideta, ellei potilas ole raskaana tai seurannassa urologiseen toimenpiteeseen liittyen Muita kuin 18-65 vuotiaiden naisten tyypillisiä VTI-oireita ei pitäisi hoitaa ilman virtsanäytettä - Antibiootin voi aloittaa empiirisesti PLV:n oton jälkeen PLV-löydös tulee suhteuttaa oirekuvaan ja näytteenottoon liittyviin teknisiin seikkoihin Virtsan päivystystestejä voi käyttää tukena diagnostiikassa, jos epäselvä tilanne - Iäkkäillä positiivisuus ei yksin vahvista, mutta negatiivisuus poissulkee VTI:n Katetrit tulee poistaa tai vaihtaa
VTI:n ehkäisystä Antibioottiestohoidon indikaationa vähintään 3 infektiota /v. - Ei kestokatetripotilaille - Ei inkontinenteille, vaippoja käyttäville laitospotilaille - Kesto 6-12 kk Katetroinnin keston minimoiminen, ohjeiden mukainen katetrien käsittely Paikallisestrogeeni, karpalomehu
Yhteenveto Oireeton bakteriuria on yleistä iäkkäillä, eikä sitä pidä etsiä tai hoitaa Virtsan kemiallisen seulan leukosyytti- tai nitriittipositiivisuus ei yksin vanhuksella osoita VTI:ta, mutta negatiivisuus riittää poissulkuun VTI-diagnoosin tule iäkkäillä perustua oireiden ja virtsaviljelyn kokonaisuuteen sekä muiden syiden poissulkuun
Kiitos!